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Sapienza Università di Roma

Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile

Unità Complessa di Gastroenterologia e Epatologia Pediatrica

www.gastropediatriaroma.it

(Dir. Prof. Salvatore Cucchiara)

DIARREA ACUTA, DIARREA CRONICA, DIARREA PROTRATTA

IL CASO DI GIORGIO….

Marina Aloi e Salvatore Cucchiara

Giorgio 7 anni: storia di diarrea cronica

Dopo episodio di gastroenterite, il bambino ha cominciato a presentare 3-4scariche al giorno di feci semiformate, senza sangue ne muco e flatulenza.

In anamnesi, bambino in terapia con IPP da 1 anno per MRGE

Esame obiettivo:

Altezza cm 121 (50° centile) – Peso Kg 22,200 (25°-50° centile)

ADDOME: trattabile, no anse tese tumefatte, no dolore, no resistenza

NO SEGNI SISTEMICI – principali organi o apparati indenni

LIEVE IPEREMIA ANALE (no fissure)

Ansia parentale – Piccolo “molto disturbato” dall’intervento continuo dei genitori

Madre: estremamente presente – padre assente (in disparte)

Ultime settimane: dieta “in bianco”, pochissimo olio d’oliva e altri condimenti; pasta

in bianco, carne cotta al vapore, no verdure, no legumi, no proteine del lattevaccino, no soia (assume cosiddetto latte di riso !)

Risultato: quadro immodificato

Giorgio anni 7: storia di diarrea cronica - Valutazione del Pediatra

INDAGINI

1. SCREENING CELIACHIA

IgA sieriche, Anti-Transglutaminasi, Anti-Endomisio, AGA

Deamidati IgG e IgA

2. Esame chimico-fisico delle feci: INUTILE !!!

3. CALPROTECTINA feci:

esame

inappropriato

4. Esame Parassitologico Nella norma

5. Coprocoltura Nella norma

6. Ecografia addome ? Nella norma

50 mcg/g

VISITA SPECIALISTICA, decisa dai genitori, contro il parere del PdF

Indagini bioumorali estese:

Funzionalità epatica, VES, PCR, Emocromo, indagini nutrizionali

pANCA, cANCA, ASCA, ripetizione markers della celiachia

Ripetizione ecografia anse ileali: si conferma assenza di segni di

infiammazione transmurale

?

Viene proposta colonscopia: i genitori sono restii – il PdF è

nettamente contrario

Non verrà eseguita !!!

Giorgio anni 7: storia di diarrea cronica - Valutazione del Pediatra

Ipotesi: SINDROME

DELL’INTESTINO IRRITABILE, da

sospetta DISBIOSI INTESTINALE

(post-enteritica)

Breath test H2

con glucosio

per diagnosi di

contaminazione

batterica del

tenue

Trial empirico con

Rifaximina 30

mg/kg/die per 2

settimane, seguito

da probiotico

multistrain (LB +

BB)

MIGLIORAMENTO STABILE

Giorgio anni 7: storia di diarrea cronica - Sindrome Intestino Irritabile

Si poteva diagnosticare prima ? Su base clinica ?

SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE: criteri diagnostici di ROMA III

Disturbi o dolori addominali da almeno 2 mesi associato a 2 delle caratteristiche

seguenti:

a. Migliorano con la defecazione

b. Si associano a cambio della frequenza delle evacuazioni

c. Si associano a cambio della forma ed aspetto delle feci

Assenza di infiammazione ed alterazioni anatomiche o malattia metabolica o

tumorale.

Non è una diagnosi di esclusione!!!

SEGNI DI ALLARME PER DISORDINE CRONICO GI NON FUNZIONALE:

1. Perdita di peso e di velocità di crescita; ritardo puberale

2. Diarrea cronica (specie durante il sonno)

3. Vomito cronico

4. Dolore notturno; dolore addominale a destra, quadrante superiore o

inferiore

5. Sangue nelle feci

6. Febbre

7. Artrite

8. Storia familiare di IBD o malattia celiaca

9. Fissurazioni perianali, fistole

150 pazienti con disturbi gastrointestinali; 94/150 (63%) avevano overgrowth batterico (40% SIBO, 26%

SIFO e 34% SIBO/SIFO) valutati con aspirato duodenale. Disturbi motilità presenti nel 53% dei pazienti,

valutati con manometria antro-duodeno-digiunale.

Jacobs C, et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1103–1111

Sapienza Università di Roma

Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile

Unità Complessa di Gastroenterologia e Epatologia Pediatrica

www.gastropediatriaroma.it

(Dir. Prof. Salvatore Cucchiara)

Ripercorrere le Linee Guida: presentazione di

algoritmi e protocolliMarina Aloi


DEFINIZIONI

DIARREA ACUTA (< 7 giorni)

DIARREA PROLUNGATA (≥ 7 e < 14 giorni)

DIARREA PROTRATTA O CRONICA (≥ 14 GIORNI)

DIARREA INTRATTABILE (“UNTREATABLE” ,“UNTRACTABLE”)

Gastroenterology 2010;139:1156–1164; JPGN 2008; 47:260-265

• 0.5-2 episodi/anno/bambini < 3 aa in

Europa

• 2-3 milioni di morti/anno (nel mondo)

• 1.800.000 bambini morti/ anno

(600.000 da Rotavirus)

• 250.000/anno ospedalizzazioni (US)

• Diarrea del viaggiatore: > 40% dei

viaggiatori (zone endemiche)

• Prevalenza: 2-7% (US); 3-20% dei

bambini nel mondo (WHO)

• Deficit di lattasi: 50% adulti in

Italia

• Diarrea iatrogena: 15% dei casi di

diarrea “idiopatica”

• 350.000.000 USD/anno persi solo

in giornate lavorative

UNICEF/WHO. Why children are still dying and what can be done.

Geneva: WHO Press 2009; pp 1-68

EPIDEMIOLOGIA

DIARREA ACUTA DIARREA CRONICA

Acute gastroenteritis in children. Elliot EJ . BMJ 2007;334;35-40

DIARREA ACUTA: CAUSE PRINCIPALI

STAGIONALITA’

AGENTE STAGIONE

Rotavirus Inverno

Virus di Norwalk Tutto l’anno

Adenovirus Astrovirus

Tutto l’anno (soprattutto estate) Tutto l’anno (soprattutto inverno)

QUESITI

E’ NECESSARIO VISITARE IL PAZIENTE?

IL BAMBINO E’ DISIDRATATO?

E’ NECESSARIO IL RICOVERO?

COME REIDRATARE IL PAZIENTE ?

COME INTERVENIRE SULLA DIETA ?

QUALI FARMACI SOMMINISTRARE ?

APPROCCIO AL LATTANTE CON DIARREA ACUTA

Un triage telefonico è appropriato nella gestione di una gastroenterite non

complicata o per valutare la necessità di visitare il bambino.

Indicazioni a visitare il paziente:

1.Età < 2 mesi (forza dell’evidenza III, grado di raccomandazione C)

2.Malattia cronica sottostante (D)

3.Vomito persistente (III, C)

4.Diarrea importante (>8 episodi/die) (III, C)

5.Riportati segni di disidratazione da parte della famiglia (D)

Quali sono gli indicatori della necessità di una visita

medica?

European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European

Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the

management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. Guarino A, et

al. JPGN 2014;59:132-152

La migliore misura della disidratazione è la percentuale di perdita di

peso; i 3 migliori segni clinici sono: tempo di riempimento capillare

allungato, turgore cutaneo e pattern respiratorio anormali




al. JPGN 2014;59:132-152

1. Shock

2. Disidratazione severa (>9% del peso)

3. Segni neurologici

4. Vomito incoercibile o biliare

5. Sospetta patologia chirurgica

6. Fallimento della reidratazione orale

7. Incapacità della famiglia a gestire il problema.

INDICAZIONI AL RICOVERO




al. JPGN 2014;59:132-152

Spandorfer PR, et al. Pediatrics 2005; Hartling L, et al. Cochrane Database Syst Rev 2006; Hahn S, et al.

Cochrane Database Syst Rev 20020; Guarino A, et al. JPGN 2014

• Le ORS sono la terapia ideale nella prevenzione e nel

trattamento della disidratazione.

• Se l’apporto orale è inadeguato è possibile utilizzare un

sondino naso-gastrico.

• In alternativa può essere utilizzata la via endovenosa, tenendo

presente che le vie orali ed ev sono ugualmente efficaci nel

trattamento della disidratazione lieve-moderata ma che la via ev

è più costosa in quanto richiede ospedalizzazione ed è gravata

da alcuni rischi (squilibri elettrolitici da inadeguata

preparazione, infiltrazione nella sede della cannula, ecc….)

REIDRATAZIONE ORALE O EV?

Elliott EJ. BMJ 2007;334;35-40; Guarino A. JPGN 2014; 59:132-152

• I bambini devono tornare alla loro dieta abituale (incluso il

latte) appena ritorna l’appetito.

• La rialimentazione precoce riduce la durata della diarrea.

• I cibi contenenti alti quantitativi di zuccheri semplici (succhi

di frutta, cola etc..) avendo un alta osmolarità possono

esacerbare la diarrea e quindi vanno evitati.

• Nel bambino allattato al seno l’allattamento non deve

essere sospeso, ma supplementato con ORS.

E L’ALIMENTAZIONE?

I probiotici sono “supplementi alimentari, contenenti microorganismi

viventi che migliorano l’equilibrio microbiologico dell’ospite e hanno

- per questo fatto - effetti benefici sulla salute” (Gut 1991;32:439-442)

PROBIOTICI NELLA DIARREA ACUTA

La somministrazione di alcuni ceppi di probiotici (in aggiunta alla ORS)

riduce la durata dell’ospedalizzazione e può essere considerata nei

bambini con gastroenterite acuta (forza evidenza, grado B)

• Ci sono solo scarse evidenze sull’efficacia dei probiotici nel ridurre la

durata della diarrea.

• Lactobacillus rhamnosus GG e S. boulardii ceppi più studiati.




al. JPGN 2014;59:132-152

Guarino A, et al. J Clin Gastroenterol 2015;49:37–45

SOLO IN POCHISSIME CONDIZIONI!

• Nessun sintomo permette di differenziare sicuramente una

gastroenterite batterica da una virale.

• La presenza di febbre elevata, sangue nelle feci, dolore addominale,

segni neurologici, suggeriscono un’eziologia batterica.

• Vomito e sintomi respiratori sono più frequenti nelle forme virali.

• Nessuna indagine di laboratorio dovrebbe essere fatta routinariamente

nel bambino con gastroenterite.

• Una terapia antibiotica dovrebbe essere cominciata solo per specifici

patogeni e sulla base del germe identificato o dell’epidemiologia locale.

ANTIMICROBICI NELLA DIARREA ACUTA

Wiegering V, et al. Int J Infect Dis 2011;15:401-7; Kaiser P, et al. Eur J Pediatr 2012;171:337-45;

Guarino A, et al. JPGN 2014; 59:132-152

FARMACI NELLA DIARREA ACUTA

Il racecadotril può essere considerato nella gestione del bambino con

gastroenterite acuta (II,B)

La diosmectite può essere considerata nella gestione del bambino con

gastroenterite acuta (II,B)

Lo zinco può essere utile in paesi in via di sviluppo, in bambini >6 mesi;

nelle zone dove il deficit di zinco è raro non c’è indicazione ad usarlo (I,A).

L’ondansetron può essere efficace in bambini con vomito legato alla

gastroenterite; tuttavia sono necessari ulteriori studi di sicurezza (II,B);

altri emetici non andrebbero utilizzati.




al. JPGN 2014;59:132-152

Gordon M, et al. Arch Dis Child 2016;101:234–240

ESPGHAN/ESPID Evidence-Based Guidelines for the

Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe

1. La severità della gastroenterite è legata all’eziologia, più che all’età, e il rotavirus è

responsabile dei casi più severi.

2. La disidratazione è il principale quadro clinico della gastroenterite e riflette la

severità. Perdita di peso, tempo di riempimento cpaillare prolungato, turgore cutaneo,

pattern respiratorio alterato sono I principali predittori di disidratazione.

3. L’ospedalizzazione dovrebbe essere riservata a bambini che richiedono procedure

non eseguibili a domicilio, in particolare la reidratazione endovenosa.

4. Indagini microbiologiche non sono generalmente necessarie.

5. La reidratazione è il trattamento chiave. Soluzioni orali a ridotta osmolarità

dovrebbero essere usate e offerte ad libitum.

6. L’alimentazione normale dovrebbe continuare subito dopo la reidratazione. Latti a

normale contenuto di lattosio sono appropriate nella vasta maggioranza dei casi.

7. I farmaci non sono di solito necessari; tuttavia alcuni probiotici possono ridurre la

durata della diarrea.

8. La terapia antibiotica non è generalmente consigliata.

Guarino A, et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2008; 46:619–621

DIARREA ACUTA, DIARREA CRONICA, DIARREA

PROTRATTA

CHRONIC DIARRHEA IN CHILDREN. Guarino A, Lo Vecchio A, Berni Canani R.

ANAMNESI

Familiarità, esordio, pattern, durata,

viaggi

Caratteristiche delle feci

Dolori addominali, perdita di peso, altri

sintomi. Diarrea iatrogena

VALUTAZIONE CLINICA Curva di crescita (peso/altezza),

generale, cute, addome, segni di patologia sistemica. Red flags

ESAMI DI LABORATORIO

DI I LIVELLO

Emocromo, stato nutrizionale,

elettroliti, indici di flogosi, screening

celiachia

ESAMI FECALICalprotectina, (Gap osmotico)

Esami fecali aggiuntivi (se sospetto):

steatocrito, α1-AT, coprocolture, esame

parassitologico, sangue occulto +/-

DIARREA SECRETORIA

DIARREA OSMOTICA

DIARREA INFIAMMATORIA

DIARREA GRASSA

APPROCCIO AL BAMBINO CON DIARREA PERSISTENTE

RED FLAGS NEL BAMBINO CON DIARREA CRONICA

Presenza di muco e sangue,

con dolori addominali, premiti, tenesmo

RITARDO DI CRESCITA PONDERALE E/O LINEARE, non

spiegato, specie se associato a segni bioumorali di

malnutrizione o di attività

Diarrea cronica non spiegata, anche senza muco e sangue,

specie se ad insorgenza notturna e associata a segni

bioumorali di malnutrizione o di attività

Dolore addominale importante, invalidante, specie se

associato a malnutrizione, insorgenza notturna, e associato a

segni bioumorali di malnutrizione o di attività

I segni e sintomi precedenti in associazione a manifestazioni

extraintestinali (epatopatia cronica, artrite, uveite,

eritema nodoso, pioderma gangrenoso)

Na +

K +

Cl -

Bicabonati/anioniorganici

Sostanze osmotiche non misurate

mm

ol/L

0

300

150

ELETTROLITI FECALI E GAP OSMOTICO

DIARREA SECRETORIA

Quasi tutta l’attività osmotica del

contenuto fecale è determinata dagli

elettroliti

(2 × ([Na+] + [K+] = ~ 290 mmol/L)

DIARREA OSMOTICA:

Gli elettroliti contribuiscono in minima

parte all’osmolarità fecale

CAUSE

ENTEROTOSSINE BATTERICHE: V. cholerae, E. coli enterotossigeno,

Shigella, Salmonella, Campylobacter, Pseudomonas, Y. Enterocolitica,

Clostridium, Cryptosporidium

ENTEROTOSSINE VIRALI: proteina nonstrutturale 4 (NSP4) del Rotavirus,

HIV Tat

ORMONI: VIP, gastrina, secretina, acetilcolina, serotonina, FT3 e FT4

FATTORI ENDOGENI: istamina, IL-1beta e 8, CCK, acidi biliari

LASSATIVI NON OSMOTICI, DROGHE E VELENI

DIARREA SECRETORIA

Rara, sia diurna che notturna, indipendente dall’alimentazione, evacuazioni frequenti

ed abbondanti

CAUSE

MALASSORBIMENTO/MALDIGESTIONE (carboidrati, grassi, proteine)

ACCELERATO TRANSITO INTESTINALE (eccessiva alimentazione, diarrea

aspecifica del lattante, sindrome dell’intestino irritabile)

INFEZIONI (batteriche, virali, parassitarie, sovracrescita batterica dell’intestino

tenue, opportunisti nel paziente immunocompromesso)

PROCESSI INFIAMMATORI NON INFETTIVI DEL TENUE O DEL COLON

(ipersensibilità alle PLV, gastroenterite eosinofila, celiachia, IBD, colite

microscopica)

FARMACI o SOSTANZE OSMOTICAMENTE ATTIVE (lassativi, antiacidi

contenenti magnesio, citotossici, antibiotici, sorbitolo)

DIARREA OSMOTICA

Frequente, in genere diurna, dipendente dall’alimentazione, evacuazioni in genere

meno frequenti ed abbondanti

CAUSE

SINDROMI DA MALASSORBIMENTO (patologie della mucosa, sindrome

dell’intestino corto, diarrea postresezione)

INSUFFICIENZA PANCREATICA (fibrosi cistica, pancreatite cronica, sindrome di

Shwachman-Diamond)

DEFICIT ACIDI BILIARI

DIARREA GRASSA

Evacuazione di feci chiare, maleodoronati, untuose per malassorbimento degli

acidi grassi

CAUSE

INFEZIONI (batteriche, virali, parassitarie)

INFIAMMAZIONI NON INFETTIVE DEL TENUE E DEL COLON (ipersesnsibilità

alle PLV, gastroenterite eosinofila, porpora di Schonlein-Henoch, LES, IBD, colite

microcopica, colite linfocitica)

INCONTINENZA FECALE STIPSI

DIARREA INFIAMMATORIA

Presenza di sangue e muco nelle feci secondaria a processi infiammatori intestinali

con infltrazione e distruzione della mucosa

ALGORITMO DIAGNOSTICO

Guarino A, et al. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2012

DIARREA CRONICA NON-SPECIFICA




Indagini non invasive

1. fecali (calprotectina,

alfa-1 AT, steatocrito,

elastasi, sangue occulto)

2. ematiche (parametri

nutrizionali ed

infiammatori)

Dati tratti dai registri delle IBD pediatriche dimostrano che circa il 54% dei

bambini con CU ed il 21% dei bambini con MC lieve-moderata presentano

normali valori di emoglobina, VES e PCR alla diagnosi

Normal blood tests do not exclude the diagnosis of IBD

Fecal calprotectin (FC) is superior to any blood marker for

detection of intestinal inflammation (EL2, RGC)

Il livello di CF alla diagnosi è superiore ai markers sierici nell’identificare un

processo infiammatorio intestinale ed è utile nella diagnosi differenziale tra

IBD e patologie gastrointestinali di natura non infiammatoria

Meta-analysis of FC for suspected pediatric IBD including 394 IBD patients and 321 non-

IBD controls demonstrated pooled sensitivity and specificity for the diagnostic utility of FC of

0.978 (95% confidence interval 0.947–0.996) and 0.682 (95% confidence interval 0.502–

0.863), respectively

Henderson P, at al. Am J Gastroenterol 2012; 107:941–949

Faecal Calprotectin for Screening of Patients with Suspected

Inflammatory Bowel Disease: Diagnostic Meta-Analysis

Causes of Abnormal Results for Faecal Calprotectin Other than

Inflammatory Bowel Disease

BMJ 2010; 341:3369

Infections

Giardia Lamblia

Bacterial Dysentery

Viral gastroenteritis (untreated)

Helicobacter Pylori Gastritis

Drugs

Non steroidal anti-inflammatory drugs

Proton Pump Inhibitor

Malignancies

Colorectal cancer

Gastric carcinoma

Intestina lymphoma

Food Allergy (untreated) disease

Other gastrointestinal diseases

Gastro-oesophageal reflux disease

Cystic fibrosis

Coeliac disease (untreated)

Diverticular disease

Protein losing enteropathy

Colrectal adenoma

Juvenile polyp

Autoimmune enteropathy

Microscopic colitis

Liver cirrhosis

Young age (< 5 years)

Ultrasonography is a valuable screening tool in the preliminary

diagnostic workup of pediatric patients with suspected IBD, but

should be complemented by more sensitive imaging of the small

bowel [EL3, RGC]

VANTAGGI

Priva di radiazioni ionizzanti

Non-invasiva e ben tollerata dal paziente

Basso costo

Diffusa sul territorio

Immediato riscontro clinico

Possibilità di studiare morfologia e struttura della

parete intestinale e la presenza di alterazioni

extra-parietali

BWT: Diagnosi Differenziale

APPENDICITE ACUTAInteressamento appendicolare in circa il 20%

dei pz con MC

COLITE INFETTIVAYersinia, Campylobacter, Salmonella, Shigella.

Infezioni virali: CMV

ADENOMESENTERITEIspessimento mesentere, linfoadenomegalia,

versamento tra le anse

PATOLOGIE NEOPLASTICHE

Linfoma: ispessimento transmurale

asimmetrico, perdita stratificazione,,

vascolarizzazione aumentata

IPERPLASIA LINFOIDEBWT intermedio, in genere ai limiti superiori

della norma, linfoadenomegalia mesenterica

PORPORA DI SHONLEIN-HENOCH

BWT secondario ad edema, può riguardare il

duodeno, digiuno, ileo.

Importante iperemia della sottomucosa.

Complicanze: invaginazione e perforazione

ISPESSIMENTO DI PARETE: NON È SEMPRE CROHN

ECOGRAFIA INTESTINALE: LIMITI

Operatore-dipendente

Impossibilità di visualizzare l’intestino nella sua interezza

Bassa sensibilità per le lesioni digiunali

Sottostima l’estensione di malattia

FP: Ispessimento di parete compatibile anche con altre patologie

FN: pazienti obesi, pazienti con lesioni mucose superficiali

Combined use of noninvasive tests is useful in the diagnostic approach to a child

with suspected inflammatory bowel disease. Berni Canani R et al. J Ped

Gastroenterol Nutr 2006;42:9-15

45 children with symptoms of IBD

underwent clinical, laboratory

(ASCA IgA and IgG, pANCA IgG,

fecal calprotectin), transabdominal

ultrasonography measurement of

bowel thickness


Guarino A, et al. Best Practice & Research Clinical

Gastroenterology 2012

IL RAZIONALE DI COPROCOLTURA E PARASSITOLOGICO….

Chacku KA, et al. Inflamm Bowel Dis 2016

APPROCCIO TERAPEUTICO

1. SUPPORTO GENERALE

- reidratazione

2. RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE

- adeguato intake calorico (>50% delle raccomandazioni per sesso ed

età): eventualmente aumentare densità calorica

- se steatorrea: trigliceridi a media catena

- supplementazione di micronutrienti e vitamine

- nutrizione enterale con sondino NG o gastrostomia o parenterale

- diete di esclusione (senza lattosio in tutti i bambini con diarrea cronica)

3. TERAPIA SPECIFICA

4. ANTIDIARROICI

5. NUTRIZIONE PARENTERALE (trapianto intestinale)

Lee K. Intest Res 2015;13:306-312

DIARREA INTRATTABILE DEL LATTANTE: definizione

• entità eterogenea con eziologie differenti

• diarrea acquosa profusa (>100 ml/Kg/die)

• esordio precoce

• in alcune forme alterazioni istologiche intestinali persistenti

• decorso prolungato malgrado terapie immunosoppressive

• può essere sindromica

• necessità di supporto nutrizionale parenterale

e enterale di lunga durata e trapianto intestinale

DIARREA PROTRATTA DEL LATTANTE

DIARREA PROTRATTA DEL LATTANTE

• Risponde al riposo intestinale e/o

alla alimentazione enterale

• Di solito si risolve dopo settimane di

alimentazione parenterale o enterale

Cause più comuni:

deficit immunologico specifico

sensibilizzazione a proteine alimentari

infezione severa gastrointestinale

(Philip M. Sherman et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2004;38:16-26)

MALATTIA DA INCLUSIONE DEI MICROVILLI. A: atrofia dei villi con cripte relativamente corte. B: Alta

magnificazione, citoplasma apicale vacuolato. C: colorazione PAS+va del citoplasma apicale degli

enterociti, normale colorazione delle cellule goblet. D: immunoistochimica per la villina, con colorazione

patchy lineare della membrana del brush border e occasionali strutture circolari intracitoplasmatiche

A B

C D

A

C

B

D

“Tufting enteropathy”. A: atrofia dei villi, moderata ipertrofia delle cripte, modesto infiltrato

infiammatorio intestinale. B: “tufts” epiteliali a maggiore ingrandimento. C: PAS, colorazione patchy

della membrana di superficie senza positività intracitoplasmatica. D: microscopia elettronica di

enterociti di superficie che mostrano normali microvilli del brush border, il nucleo cellulare e organelli

citoplasmatici ben conservati.

“Enteropatia autoimmune”. A: biopsia

digiunale ottenuta da un bambino con

enteropatia autoimmune che mostra atrofia

totale dei villi, iperplasia delle cripte, marcato

infiltrato mononucleato nella lamina propria

(ematossilina eosina). B. Superficie ed epitelio

delle cripte con numerosi linfociti

intraepiteliali (alta magnificazione, E & E

x200). C: Immunoistochimica con anticorpi

anti-CD3 mostra numerose cellule CD3 +

infiltranti sia la superficie che l’epitelio delle

cripte.

APPROCCIO AL LATTANTE CON DIARREA PERSISTENTE

• Accurata anamnesi gravidica e perinatale.

• Valutazione stato nutrizionale e segni di

disidratazione.

• Avvio infusione liquidi ed elettroliti per via parenterale

• Valutazione elettroliti fecali

• EGDS

• AVVIO AD UN CENTRO DI TERZO LIVELLO!

RACCOMANDAZIONI DA PORTARE A CASA



PROTRATTA

1. UN TRIAGE TELEFONICO E’ APPROPRIATO NELLA

MAGGIORPARTE DEI CASI

2. REIDRATAZIONE PER OS…SEMPRE!

3. NO A DIETE INAPPROPRIATE…NON SERVONO A NIENTE!

4. PROBIOTICI…. PROBABILMENTE SI, MA SELEZIONANDO I

CEPPI

5. INDAGINI AGGIUNTIVE….QUASI MAI!

6. FARMACI…. QUASI MAI!

7. RICOVERO OSPEDALIERO SOLO PER REIDRATAZIONE

EV!


PROTRATTA

1. NEONATO CON DIARREA PROTRATTA… SEMPRE

PERICOLOSO!

2. ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO SPESSO SUFFICIENTI

(POI CONVINCERE I GENITORI E’ UN’ALTRA COSA!)

3. NO A DIETE DA FAME!

4. LA DIETA NON FUNZIONA….. PROBABILMENTE LA

DIAGNOSI E’ SBAGLIATA!

5. INDAGINI NON INVASIVE SPESSO ORIENTATIVE (CALPRO

+ ECO)

6. CALPRO INUTILE NEL PRIMO ANNO DI VITA

7. ECO IN CENTRI COMPETENTI NELLO STUDIO

DELL’INTESTINO

Grazie…..

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