Il calcolatore di bolo per gestire

in autonomia la terapia insulinica

in un paziente diabetico con

leucemia

Presentazione del caso (1)

• Il Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) ha dimostrato che il

buon controllo glicometabolico e la riduzione delle ipoglicemie

diminuiscono il rischio per complicanze microangiopatiche nel diabete

mellito di tipo 1 e, per raggiungere questi obiettivi, l’autocontrollo della

glicemia è l’arma più efficace come dimostrato da altri studi.

• Solo con un attento e costante monitoraggio della glicemia si può

individuare la terapia insulinica più appropriata e personalizzata per il

singolo paziente. Difatti, per normalizzare la glicemia e ridurre il rischio di

ipoglicemia, è pratica clinica ampiamente condivisa consigliare al paziente

diabetico di tipo 1 di misurare la glicemia prima di ogni iniezione di insulina

in modo tale da aggiustarne il dosaggio in base al valore della glicemia

misurata, al contenuto dei carboidrati del pasto e all’attività fisica svolta.

Presentazione del caso (2)

• Pertanto, l’autocontrollo della glicemia è considerato una componente

essenziale nell’autogestione quotidiana di questi pazienti (1-2). Tale

evidenza è verosimilmente trasferibile anche al diabetico di tipo 2

insulino-trattato.

• Premesso ciò, avere a disposizione uno strumento avanzato, dotato di un

calcolatore di bolo, che sia in grado di suggerire la quantità di insulina da

iniettare è, decisamente, di grande aiuto.

• Il caso clinico qui presentato è quello di un persona con diabete di tipo 2

che, per necessità, ha dovuto adottare una terapia insulinica basal-bolus.

• Uomo, diabetico dal 2008, 38 anni, coniugato, due figli, agricoltore.

Anamnesi e indagini diagnostiche (1)

Anamnesi familiare

•Padre affetto da ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, deceduto a 68 per ictus

•Madre affetta da diabete mellito di tipo 2 in trattamento con metformina

Anamnesi personale

•Non fumatore

•Non beve alcolici

•Sovrappeso postpuberale, ha seguito con scarsa compliance diete ipocaloriche

•Attività fisica media

•Glicemia a digiuno 151 mg/dl e 141 mg/dl eseguite nei giorni precedenti alla prima visita

Anamnesi e indagini diagnostiche (2)

Esame obiettivo all’esordio•Peso 90 kg, altezza 171 cm, BMI 30,8 kg/m2

•Circonferenza vita 101 cm

•PA 120/85 mmHg, Fc 82 bpm

•Non soffi cardiaci né vascolari; polsi periferici presenti. Niente di patologico da segnalare

Esami ematochimici all’esordio•HbA1c 6,9%

•Colesterolo tot. 192 mg/dl, HDL 46 mg/dl, trigliceridi 145 mg/dl, LDL 117 mg/dl

•Creatininemia 0,9 mg/dl

•ALT 23 UI, AST 18 UI

•Restanti esami nella norma

Diagnosi: diabete mellito di tipo 2.

• Viene prescritta la seguente terapia:

– correzione degli errori alimentari, con dieta da 1800 cal/die ricca in fibre e alimenti a basso indice glicemico;

– aumento graduale dell’attività fisica: passeggiata di 45 minuti a passo svelto, 3-4 volte a settimana;

– metformina 1000 mg, 1 cp dopo pranzo e cena.

• A 4 mesi dall’inizio della terapia tutti i parametri erano significativamente migliorati (peso 84 kg; PA 120/75; glicemia a digiuno 95 mg/dl; CT 162 mg/dl; HDL 48 mg/dl; TG 101 mg/dl; LDL 94 mg/dl; HbA1c 6,1%).

• Complicanze croniche clinicamente silenti:– esame fondo oculare: no segni di retinopatia;

– microalbuminuria (A/C): 11,5 mg/mmol;

– ECG: ritmo sinusale, frequenza 82 b/min;

– pressioni distali: dx 1,01, sn 0,95;

– test per neuropatia: ROT, pallestesia, filamento, BTBV e ortostatismo nella norma.

Proposte terapeutiche (1)

Proposte terapeutiche (2)

• Fino a giugno 2012, il paziente è tornato a controllo ogni 6 mesi, riportando

compenso glicemico ottimo e stabile (HbA1c compresa tra 5,9 e 6,4%) e non

ha sviluppato alcuna complicanza cronica.

• A ottobre 2012 chiede di anticipare il controllo periodico. Alla visita riferisce

che, da circa 4 settimane, gli è stata diagnosticata una “leucemia acuta

promielocitica” e che, da 2 settimane, è in trattamento chemioterapico

secondo lo schema “GIMEMA AIDA 2000”, che prevede anche l’uso

periodico di prednisone a dose variabile.

• All’esame obiettivo appare notevolmente dimagrito, riferisce astenia,

esibisce controlli a domicilio della glicemia decisamente pessimi (250/350

mg/dl) e HbA1c 10,5%, controlli effettuati su consiglio dell’ematologo che lo

segue.

Proposte terapeutiche (3)

• Si propone una dieta da 2200 kcal in sei pasti. In particolare, si educa il

paziente a rispettare gli spuntini previsti tra i pasti principali e a scegliere

pasti a uguale contenuto di carboidrati.

• Si sostituisce la metformina con terapia insulinica basal-bolus (analogo

rapido: 6 UI a colazione, 10 UI a pranzo, 10 UI a cena; analogo basale: 20

UI bedtime) e si danno istruzioni su somministrazione dell’insulina,

autocontrollo della glicemia e gestione delle ipoglicemie.

• Dopo una settimana, il paziente torna a controllo mostrando profili glicemici

accettabili. Riferisce che date le sue condizioni precarie e i continui controlli

presso il centro di Ematologia, trova difficoltoso rispettare gli appuntamenti

presso il nostro CAD e chiede di essere istruito per poter gestire in

autonomia il diabete.

Proposte terapeutiche (4)

• Si raccomanda al paziente di aderire con maggiore attenzione alla terapia

nutrizionale prescritta, mantenendo costante il contenuto in carboidrati dei

pasti, e di praticare l’autocontrollo in maniera intensiva (almeno 5 glicemie

al giorno).

• Gli viene proposto, e quindi istruito all’uso, un nuovo glucometro con

calcolatore di bolo per migliorare l’autogestione della terapia insulinica in

particolare in relazione ai livelli di glicemia riscontrati prima dell’iniezione

della stessa.

Misuratore con calcolatore di bolo

Vengono scelte le seguenti impostazioni:

• inserimento delle unità di insulina rapida ai pasti principali;

• correzione della glicemia entro un intervallo compreso tra 100 e 140 mg;

• fattore di correzione = 50 mg;

• durata dell'insulina = 4 h;

• uso della funzione insulina attiva.

Follow-up

• Si invita il paziente a ritornare dopo un mese per eventuali correzioni della

terapia insulinica ma, in realtà, nei mesi successivi, egli sistematicamente

disdice telefonicamente gli appuntamenti e si giustifica dicendo che i valori

delle glicemie sono ottimi e che il suo principale pensiero rimane la lotta

contro la leucemia di cui soffre.

• A maggio 2013, finalmente, torna a controllo. Il suo umore e il suo aspetto

fisico sono migliorati e riferisce che la leucemia è in remissione. Mostra

esami ematochimici eccellenti e profili glicemici accettabili (slide successiva).

• Esami ematochimici:

– HbA1c 6,7%;

– glicemia a digiuno 114 mg/dl;

– restanti esami nella norma.

Discussione

• Il caso presentato è molto particolare: il paziente in questione era

fortemente motivato a effettuare l’autocontrollo, a iniettare le dosi di insulina

suggerite dallo strumento, in particolare, a rispettare la dieta prescritta, al

fine di non aggravare le sue condizioni fisiche già precarie.

• Certamente è impensabile prescrivere uno strumento avanzato senza

adeguata educazione e senza un costante supporto da parte del

diabetologo di riferimento, ma i vantaggi dello stesso sono estremamente

evidenti.

Conclusioni

• L’utilizzo del misuratore con calcolatore di bolo ha consentito al paziente di

adeguare la terapia insulinica ai livelli di glicemia rilevati a domicilio –

peraltro, in un periodo caratterizzato da un’estrema variabilità glicemica,

causata dall’uso periodico di cortisone previsto dallo schema

chemioterapico per la cura della leucemia – raggiungendo, così, una

maggiore sicurezza personale nell’autogestione del trattamento, ottenendo

profili glicemici accettabili, un’efficace prevenzione delle ipoglicemie e

riducendo, altresì, gli errori legati al calcolo delle dosi di insulina da

praticare.

• In altre parole, il reflettometro in questione è stato un valido alleato nella

gestione della terapia insulinica sia per la titolazione nelle fasi iniziali sia

per la personalizzazione nei mesi successivi.

Bibliografia

1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of

intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term

complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-

86.

2. Consensus Autocontrollo SID-AMD. “Raccomandazioni per l'autocontrollo della

glicemia nel paziente diabetico”: http://www.aemmedi.it/files/Linee-

guida_Raccomandazioni/2013/RACCOMANDAZIONI%20%20PER%20L%27AUT

OCONTROLLO-signed.pdf