IDENTIFICAZIONE DEI

CRITERI PER LE LESIONI

INFETTE (Biofilm, riconoscimento dei segni e sintomi

locali di infezione)

MARIO ANTONINI

Infermiere Stomaterapista/ esperto Wound Care – Ambulatorio Stomie e Lesioni Cutanee Croniche – Azienda U.S.L. 11 Empoli (FI)

GAETANO MILITELLO

Infermiere Stomaterapista/ esperto Wound Care – Ambulatorio Stomie – Azienda U.S.L. 4 Prato

LRI = Infezione delle basse vie respiratorie

6%

PNE = Polmoniti 33%

UTI = Infezione delle vie Urinarie

18%

BSI = Batteriemie e Fungemie

13%

SSI = Infezioni del Sito Chirurgico

15%

Altre 15%

LRI = Infezione delle basse vie respiratorie

PNE = Polmoniti

UTI = Infezione delle vie Urinarie

BSI = Batteriemie e Fungemie

SSI = Infezioni del Sito Chirurgico

Altre

EPIDEMIOLOGIA

FATTORI DI RISCHIO

IL RISCHIO DI INFEZIONE DELLA FERITA AUMENTA CON:

Qualsiasi fattore che debiliti il paziente, comprometta la resistenza immunitaria o riduca l’irrorazione dei tessuti, ad esempio:

• Comorbilità – diabete mellito, immunocompromissione, ipossia/scarsa irrorazione dei tessuti dovuta ad anemia o malattia arteriosa/cardiaca/respiratoria. Insufficienza renale, neoplasia, artrite reumatoide, obesità, malnutrizione.

• Farmaci – corticosteroidi, agenti citotossici, immunosoppressori.

• Fattori psicosociali – ricovero in ospedale/casa di cura, scarsa igiene personale, stile di vita poco sano.

Determinate caratteristiche della ferita oppure bassi standard di igiene nella cura della ferita:

CARATTERISTICHE DELLA FERITA CHE POSSONO AUMENTARE IL RISCHIO DI INFEZIONE

FERITE ACUTE FERITE CRONICHE

Intervento chirurgico contaminato

Tessuto necrotico o corpo estraneo

Procedura operatoria di lunga durata

Lunga durata

Trauma con trattamento ritardato

Grandi dimensioni e/o profondità

Tessuto necrotico o corpo estraneo

Localizzazione anatomica nei pressi di un sito potenzialmente contaminante (es. zona anale)

CONTAMINAZIONE

Tutte le ferite possono acquisire microrganismi. In assenza di idonee condizioni nutritive e fisiche per ciascuna specie microbica, o in caso di incapacità di evadere le difese dell’ospite, esse non si riprodurranno e non potranno persistere, e quindi la loro presenza è soltanto temporanea e la guarigione della ferita non risulterà ritardata.

COLONIZZAZIONE

Le specie microbiche crescono e si riproducono con successo, ma non provocano danni nell’ospite e non provocano l’infezione della ferita.

INFEZIONE

La crescita, la proliferazione e la penetrazione nei tessuti dell’ospite provoca lesioni cellulari e reazioni immunologiche manifeste nell’ospite. La guarigione della ferita è interrotta. Fattori locali possono fare aumentare il rischio di infezione.

COLONIZZAZIONE CRITICA

Condizione in cui la carica

batterica raggiunge un livello

in cui interferisce con la

guarigione, ma non produce i

classici segni e sintomi di

infezione.

- Fase di passaggio dalla

colonizzazione all’infezione

- Transizione verso una

persistenza batterica /

infiammazione cronica

WOUND INFECTION CONTINUUM

La diagnosi di COLONIZZAZIONE CRITICA1 è fatta in base a due principali segni:

• Cessazione nella progressione verso la guarigione (nonostante la ferita riceva ciò che è considerato

una terapia efficace);

• Assenza di cellulite.

Altri segni a sostegno di questa definizione sono:

• Tasso di essudato presente sulla ferita;

• Odore anormale;

• Variazione nel colore dell’essudato (spesso macchie verdi/blu);

• Eccessivo tessuto di granulazione (discolorazione, rosso opaco/rosso brillante);

• Letto della ferita pallido, edematoso che non appare granuleggiante;

• > del dolore.

1. Kingsley A. “The Wound Infection Continuum and its Application to Clinical Practice”. Ostomy Wound Manage. 2003 Jul;49(7A Suppl):1-7.

WOUND INFECTION CONTINUUM

INFEZIONE

IL POTENZIALE DEI BATTERI DI CAUSARE EFFETTI NOCIVI DIPENDE DA:

1. Capacità del sistema immunitario del paziente di combattere i batteri (resistenza dell’ospite).

2. Numero di batteri introdotti – più il numero è elevato, più è probabile che superino le difese immunitarie dell’ospite

3. Tipo di batteri introdotti:

• Alcuni batteri possono avere un potenziale patogeno (virulenza) maggiore di altri, ed essere perciò capaci di causare malattie anche se presenti in numero relativamente basso.

• Batteri residenti senza conseguenze negative in una parte del corpo possono provocare malattia se trasferiti altrove.

Traslocazione Batterica

Quorum Sensing Biofilm

INFEZIONE

PROGRESSIONE VERSO L’INFEZIONE

• TRASLOCAZIONE BATTERICA: è definita come il passaggio di BATTERI dal

tratto GASTROINTESTINALE verso siti EXTRA-INTESTINALI STERILI, come ad

esempio il COMPLESSO DEI LINFONODI MESENTERICI, Fegato, Milza, Reni e

Torrente Ematico2.

2. Berg RD, Garlington AW. “Translocation of certain indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to the mesenteric lymph

nodes and other organs in a gnotobiotic mouse model”. Infect Immun 1979; 23:403-11.

TRASLOCAZIONE BATTERICA

TRASLOCAZIONE BATTERICA

1. La Traslocazione Batterica si verifica negli umani.

2. Prevalenza del 15% nella chirurgia d’elezione; più frequentemente nei pazienti con occlusione intestinale e immunocompromessi

3. La Traslocazione Batterica è associata con un incremento dell’incidenza delle complicanze settiche.

4. Associazione tra flora batterica intestinale e infezioni nosocomiali (Apparato Gastro-Intestinale come riserva di batteri ed endotossine).

3Sedman PC, MacFie J, Sagar P et al.

(1994) “The prevalence of gut

translocation in humans”.

Gastroenterology, 107, 643-649.

4MacFie J, O’Boyle CJ, Mitchell CJ et al. (1999)

“Gut origin of sepsis: a prospective study

investigating associations between

bacterial translocation, gastric microflora

and septic morbidity”. Gut, 45, 223-228.

5Emori TG, Gaynes RP (1993) “An overview of nosocomial

infections, including the role of the microbiology laboratory” Clin

Microbiol Rev, 6, 428-444.

6Marschall JC, Christou NV, Meakins JL (1993) “The gastrointestinal tract; the undrained abscess of multiple

organ failure”. Ann Surg, 218, 111.119.

TRASLOCAZIONE BATTERICA

MECCANISMI

Traslocazione Batterica7

Eccessiva crescita della flora batterica

intestinale

Fame (nulla x os) Malnutrizione proteica Occlusione intestinale …..

Immunodeficienza

Immunosoppressori Leucemia Limfoma Shock emorragico

Incremento della permeabilità intestinale

Lesione termica Shock emorragico …..

7. Berg RD “Mechanism promoting bacterial translocation from the gastrointestinal tract”.

LA NUTRIZIONE ENTERALE IN CHIRURGIA

Apply tube feeding in patients in whom early oral nutrition cannot be initiated, with special regard to those8:

• Undergoing major head and neck or gastrointestinal surgery for cancer

• In whom oral intake will be inadequate (<60%) for more than 10 days

Placement of a needle catheter jejunostomy or naso-jejunal tube is recommended for all candidates for TF undergoing major abdominal surgery.

8BIBLIOGRAFIA: A. Weimann, M. Braga, L. Harsanyi, A. Laviano, O. Ljungqvist, P. Soeters, K.W. Jauch, M. Kemen, J.M. Hiesmayr, T. Horbach, E.R. Kuse,

K.H. Vestweber “ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation”. Elsevier, Clinical Nutrition 2006, 25,

224-244.

ALIMENTAZIONE IN CHIRURGIA GASTRO-INTESTINALE

“NIL BY MOUTH9”

• Prevenire nausea e vomito nel post-operatorio

• Protezione dell’anastomosi chirurgica

• Il digiuno diminuisce la quantità di Collagene presente nella ferita anastomotica

ALIMENTAZIONE PRECOCE

• Il piccolo intestino recupera le sue funzioni dopo 4-8 ore

• L’alimentazione entro le 24 ore è tollerata e gli alimenti vengono assorbiti

• L’alimentazione aumenta la forza ed il deposito di collagene nella ferita anastomotica

• L’alimentazione Enterale è associata ad un miglioramento della guarigione delle ferite

• L’alimentazione Enterale precoce riduce la frequenza delle setticemie

9. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. “Early enteral feeding versus ‘Nil by mouth’ after gastrointestinal surgery: systematic

review and meta-analysis of controlled trials”. BMJ 2001; 323: 1-5.

FUNZIONE DEL TRATTO GASTROINTESTINALE

Il tratto GastroIntestinale è anche un organo immunologico e metabolico che serve come barriera contro gli organismi e gli antigeni che vivono al suo interno10.

La concentrazione batterica all’interno del Cieco è di 1012 organismi per millilitro di feci.

Il sangue portale e i linfonodi mesenterici solitamente sono sterili.

10. BIBLIOGRAFIA: MacFie J “Current status of bacterial translocation as a cause of surgical sepsis”. British Medical Bullettin 2004; 71:

1-11.

L’Apparato Gastro-Intestinale è anche un organo

metabolico ed immunologico che serve come una

barriera contro gli organismi e gli antigeni che vivono

nel suo interno11.

La concentrazione batterica all’interno del cieco

raggiunge la cifra di 1012 organismi per millilitro di feci.

Sangue portale e linfonodi mesenterici sono solitamente

sterili e questo sottolinea l’efficacia della barriera

intestinale.

11. BIBLIOGRAFIA: MACFIE J. “Current status of bacterial translocation as a cause of surgical sepsis”. British Medical Bullettin 2004; 71:

1-11.

FUNZIONE DEL TRATTO GASTROINTESTINALE

Cellule Umane Agenti Patogeni

10 100

1 : 10

RAPPORTO AGENTI PATOGENI/CELLULE UMANE

CHIRURGIA

Il confezionamento di una DIGIUNOSTOMIA in ambito

operatorio consente una ripresa precoce DELL’ALIMENTAZIONE

ENTERALE in pazienti che non saranno in grado di alimentarsi

per un lungo periodo dopo la Chirurgia addominale (es. HIPEC

CHEMIOIPERTERMIA INTRAPERITONEALE INTRAOPERATORIA).

Il supporto nutrizionale per via enterale è preferibile rispetto a quello parenterale

perché:

Rispetta la fisiologia mantenendo l’integrità anatomo-funzionale della mucosa intestinale, prevenendone l’atrofia e stimolando la risposta

immunitaria

(TRASLOCAZIONE BATTERICA)

Permette una migliore utilizzazione dei nutrienti e una maggiore sicurezza di

somministrazione rispetto alla nutrizione parenterale totale (NPT)

ALIMENTAZIONE

FERITE CHIRURGICHE

Fattori che possono influenzare oppure ritardare la guarigione delle

ferite chirurgiche12

• Essiccazione

• Infezione/carica batterica

• Macerazione

• Necrosi

• Pressione

• Trauma

• Edema

Modi con i quali la Malnutrizione influenza negativamente il processo

di guarigione2

• Incrementa i rischi di infezione

• Prolunga la fase infiammatoria impedendo la guarigione

12. BIBLIOGRAFIA: Nancy L. Kondracki “Nutrition Implications for Postsurgical Wound Healing”. Ostomy Wound Management, Febbraio

2012.

E’ un sistema di regolazione trascrizionale dipendente dalla densità cellulare, ovvero un meccanismo che molte

cellule batteriche della stessa specie utilizzano per comunicare tra di loro. Questo meccanismo viene attivato

quanto la concentrazione di molecola segnale all'interno di cellule della popolazione batterica è alta. In questo modo la molecola si legherà all'attivatore trascrizionale, che a

sua volta attiverà o reprimerà una serie di geni, determinando l'attivazione o lo spegnimento di vie

metaboliche o processi cellulari specifici13.

QUORUM SENSING

13. Spoering AL, Gilmore MS “Quorum Sensing and DNA release in bacterial biofilms”. Current opinion in microbiology, Elsevier 2006, 9:

133-137

QUORUM SENSING

Quorum

Sensing14

Virulenza

Colonizzazione

(interazione

con l’ospite)

Cellula

Batterica

Biofilm

(formazione)

14. Thomas CM, Nielsen KM “Mechanism of, and barriers to, horizontal gene transfer between bacteria”. Focus on horizontal gene

transef review. Volume 3. Settembre 2005.

• Il BIOFILM è meglio descritto come un derivato

microbico, caratterizzato da una comunità sessile di

cellule irreversibilmente attaccate ad un substrato, ad

una interfaccia oppure tra loro, immerse in una matrice

di Sostanza Polimerica Extracellulare (EPS) che loro

stessi hanno prodotto. Le cellule del Biofilm esibiscono

un fenotipo alterato con riguardo al tasso di crescita ed

al gene trascrizionale quando si confronta con le loro

libere controparti15.

• I Biofilms proteggono i microrganismi dalle

perturbazioni esterne, permettendo la comunicazione

tra microbi e maggiore virulenza.

BIOFILM

15. Rodney MD, Costerton JW “Biofilms: survival mechanism of clinically relevant microrganisms”. Clinical Microbiology Reviews, April

2002.

BIOFILM

16. Gristina AG, Price JL, Hobgood CD, Webb LX, Costerton JW “Bacterial colonization of percutaneous sutures”. Surgery , Luglio1985. 98 (1):

12-9.

I Biofilms sono stati scoperti in ferite chirurgiche guarite quando 15 suture sono

state esaminate da un microscopio a scansione elettronica, ed i batteri racchiusi nella matrice

extracellulare sono stati osservati attaccati alla superficie intradermica della sutura16.

Gli organismi unicellulari solitamente mostrano due distinte

modalità di comportamento.

1. La prima è la familiare forma fluttuante, o

PLANCTONICA, nella quale le cellule separate fluttuano

o nuotano indipendentemente in un supporto liquido.

2. La seconda è lo stato AGGREGATO, o sessile, in cui le

cellule sono strettamente vincolate e fermamente

attaccate l'una all'altra ed anche, di solito, ad una

superficie solida.

La modifica del comportamento è attivata da un meccanismo

di comunicazione chimica che differisce tra le specie (Quorum

Sensing). Alcune specie, ad esempio, possono produrre segnali

di "quiescenza", che inducono le cellule planctoniche

circostanti al cambiamento verso lo stato sessile, attraverso

una differente espressione dei geni della cellula.

BIOFILM

• La formazione di un biofilm inizia con l'ancoraggio di

microrganismi liberamente fluttuanti ad una superficie. I primi

"coloni" aderiscono alla superficie inizialmente attraverso deboli

e reversibili.

• Se i batteri colonizzatori non sono immediatamente separati dalla

superficie, possono ancorarsi più stabilmente utilizzando

molecole di adesione cellulare, come i PILI.

• I primi colonizzatori facilitano l'arrivo di altre cellule mettendo a

disposizione diversi siti di ADESIONE CELLULARE e iniziano a

costruire la matrice che permette l'integrità del biofilm. Alcune

specie non sono in grado di attaccarsi autonomamente ad una

superficie, ma spesso riescono ad ancorarsi alla matrice o ai

colonizzatori precedenti. Una volta che la colonizzazione ha avuto

inizio il biofilm cresce tramite divisioni cellulari e integrazione di

batteri esterni, anche di altre specie.

BIOFILM

BIOFILM E LESIONI CRONICHE

Alcuni studi hanno dimostrato che nei biofilms delle lesioni croniche, i batteri

sono aggregati in una matrice extracellulare nella forma di microcolonie

con alcuni microrganismi planctonici evidenti17.

17. Kirketerp-Moller K, Jensen P, Fazli M, Madsen KG, Pedersen J, Moser C, Tolker-Nielsen T, Hoiby N, Givskov M, Bjarnsholt T. “Distribution,

organisation, and Ecology of bacteriain Chronic Wounds”. Journal of Clinical Microbiology, Agosto 2008, p. 2717-2722.

La presenza di capsule

protegge i batteri dalla

distruzione mediata da

Fagociti o

dall’attivazione del

complemento.

Pseudomonas Aeruginosa

Klebsiella Pneumoniae

Pseudomonas Aeruginosa

Escherichia Coli

La presenza

dei Pili

permette

l’adesione alle

cellule

bersaglio

(primo passo

del processo

di infezione).

Stafilococco Aureus

Streptococco I componenti Polisaccaridici

facilitano l’adesione alle cellule

bersaglio

VIRULENZA E PATOGENICITA’

• L’INFEZIONE è stata definita come l’acquisizione di un microbo da parte di un

ospite, per distinguerla dalla malattia, che è la manifestazione clinica di un danno

derivante dall’interazione ospite-patogeno.

PATOGENICITA’: capacità del microrganismo di provocare una malattia

VIRULENZA: capacità del microrganismo di provocare effetti nocivi nell’ospite

• Trovare un ospite suscettibile

• Accesso a un tessuto bersaglio idoneo

• Evadere i meccanismi di difesa

L’INFEZIONE

1. Nutrizione Enterale

(nulla x os)

Catetere Vescicale

Protesi Biologica

Catetere Venoso

Centrale

2. Traslocazione

Batterica

3. Quorum Sensing

4. Biofilm

INFEZIONE

INFE

ZIO

NE

INFEZIONE

FERITE ACUTE P.es. ferite chirurgiche o traumatiche, oppure ustioni

Infezione localizzata Infezione in progressione

Segni e sintomi classici:

-Insorgenza o aumento del dolore

-Eritema

-Calore localizzato

-Essudato purulento

Piressia – nelle ferite chirurgiche di solito da 5 a 7

giorni dopo l’intervento

Guarigione ritardata (o bloccata)

Ascesso

Cattivo odore

Come per l’infezione localizzata e in più

Ulteriore propagazione dell’eritema

Linfangite

Crepitus nei tessuti molli

Degenerazione/deiscenza della ferita

Note

Ustioni – anche rigetto dell’innesto cutaneo; nelle ustioni a tutto spessore il dolore non è sempre una

caratteristica dell’infezione.

Ferite profonde – indurimento, estensione della ferita, inspiegabile aumento della conta dei leucociti o segni di

sepsi possono essere indizi di infezione profonda di una ferita (cioè subfasciale).

Pazienti immunocompromessi – segni e sintomi possono essere alterati e meno evidenti

INFEZIONE

FERITE CRONICHE P.es. ulcere del piede diabetico, ulcere venose degli arti inferiori, ulcere arteriose degli arti inferiori o del piede, o ulcere da pressione

Infezione localizzata Infezione in progressione

Insorgenza, aumento o variazione del dolore

Guarigione ritardata (o bloccata)

Edema perilesionale

Tessuto di granulazione sanguinante o friabile (facilmente

lesionabile)

Caratteristico cattivo odore o cambiamento nell’odore

Discolorazione del letto della ferita

Essudato in aumento, alterato o purulento

Indurimento

Pocketing

Bridging

Come per l’infezione localizzata ed in più:

Degenerazione della ferita

Eritema che parte dal margine della ferita

Crepitus, calore, indurimento o discolorazione che si propagano

nell’area perilesionale

Linfangite

Malessere o altro peggioramento aspecifico delle condizioni

generali del paziente

Note

In pazienti immunocompromessi e/o con neuropatia motoria o sensoriale, segni e sintomi possono essere alterati e meno evidenti. Ad

esempio nei pazienti diabetici con ulcera infetta al piede e neuropatia periferica il dolore può non essere molto pronunciato.

Ulcere arteriose – ulcere originariamente asciutte possono divenire bagnate in corso di infezione.

Bisogna tenere presente che nel piede diabetico l’infiammazione non è necessariamente un segno di infezione, e potrebbe invece essere

associata ad esempio all’artropatia di Charcot.

INFEZIONE SISTEMICA

INFEZ

ION

E SISTEM

ICA

Sepsi – infezione documentata con piressia o ipotermia, tachicardia, tachipnea,

aumento o calo della conta dei leucociti

Sepsi grave – sepsi e disfunzione multiorganica

Shock settico – sepsi ed ipotermia malgrado adeguato ripristino del volume

circolante

Morte

N.B.: Prima di concludere che l’infezione sistemica è correlata all’infezione della

ferita, è necessario escludere che esistano altri possibili siti di infezione.

DIAGNOSTICA

INDICAZIONI PER IL PRELIEVO DI CAMPIONI PER ANALISI MICROBIOLOGICHE DALLA FERITA

Ferite acute con segni di infezione1

Ferite croniche con segni di infezione2 in propagazione o sistemica1

Ferite croniche infette che non hanno risposto al trattamento o mostrano di deteriorarsi malgrado un

trattamento antimicrobico adeguato

Se richiesto dal protocollo locale di monitoraggio per microrganismi farmacoresistenti 1In pazienti che mostrano segni di sepsi sono importanti le colture ematiche, e andrebbero prese in

considerazione anche colture di campioni provenienti da altri probabili siti di infezione 2Considerare anche ad alto rischio le ferite croniche con segni di infezione localizzata, p. es. guarigione

ritardata (o bloccata), in pazienti che soffrono di diabete mellito o arteropatia periferica, o che prendono

farmaci immunosoppressori o cortisonici

DIAGNOSTICA

PRELIEVO

Tamponamento della ferita

Ago-aspirazione

Biopsia

Esame fuorviante; identificazione di microrganismi colonizzanti la superficie invece di patogeni.

Tecnica di LEVINE. Pr

oced

ure

inva

sive

Evitare di interpretare un referto microbiologico isolatamente – considerare sempre il contesto formato dal paziente e dalla ferita e, nel caso, consultare un microbiologo o uno specialista di malattie infettive

TRATTAMENTO

Non è stato ancora chiarito quali siano il metodo e l’agente più indicati per la pulizia delle ferite infette. Tuttavia, per contribuire a ridurre la carica batterica della ferita può essere opportuno usare con giudizio

l’irrigazione con soluzione antisettica (a temperatura corporea)

In determinate circostanze, e specialmente nelle ferite chirurgiche, può bastare l’aggiunta di misure di controllo dell’infezione, oltre a pulizia, debridement e drenaggio, per riportare la carica batterica ad un livello

che permetta la guarigione

Generalmente andrebbe evitato l’uso topico di antibiotici nella gestione delle ferite infette, per minimizzare il rischio di allergia e lo sviluppo di

resistenze batteriche

Nella cura delle ferite infette gli antibiotici topici vanno usati solo in determinate circostanze e solo da parte di medici esperti (p. es. il

metronidazolo topico può essere usato per il trattamento del cattivo odore nelle ferite neoplastiche)

US NATIONAL RESEARCH COUNCIL GROUP IN 1964

• CLASSE 1 / PULITE: ferite operatorie non infette in cui non è presente infiammazione ed in cui non c’è apertura

del tratto respiratorio, alimentare, genitale, urinario non infetto. In aggiunta, le ferite pulite sono chiuse per

prima intenzione e, se necessario, sono drenate con drenaggi a circuito chiuso. Le ferite da incisione chirurgica

seguenti a trauma non penetrante dovrebbero essere incluse in questa categoria se soddisfano i criteri.

• CLASSE II / PULITE CONTAMINATE: ferite operatorie in cui c’è apertura del tratto respiratorio,alimentare,

genitale o urinario in condizioni controllate e senza contaminazione rilevante. Specificatamente, interventi che

interessano il tratto biliare, l’appendice, la vagina, e l’orofaringe sono inclusi in questa categoria, qualora non

ci sia evidenza di infezione o di importanti errori della tecnica operatoria.

• CLASSE III / CONTAMINATE: ferite traumatiche recenti. In aggiunta, sono inclusi in questa categoria interventi

con rilevante interruzione della sterilità (es. massaggio cardiaco a cuore aperto) o importante perdita dal

tratto gastrointestinale, e quando si riscontra un’infiammazione acuta, non purulenta

• Classe IV / sporche-infette: ferite traumatiche non recenti con presenza di tessuto ritenuto devitalizzato

ed interventi che includono infezioni cliniche in atto o visceri perforati. Questa definizione suggerisce che i

microrganismi che causano l’infezione postoperatoria erano presenti nel campo operatorio prima

dell’intervento.

CLASSIFICAZIONE DELLE INFEZIONI

CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC ATLANTA)

• SSI INCISIONALI SUPERFICIALI: Infezione che si verifica entro i 30

giorni successivi all’intervento e riguarda solo il tessuto cutaneo

o sottocutaneo dell’incisione.

• SSI INCISIONALI PROFONDE: Infezione che si verifica entro 30

giorni dall’intervento (se non viene lasciata in situ una protesi) o

entro 1 anno (se è stata posizionata una protesi e l’infezione

appare correlata con l‘intervento) e coinvolge i tessuti molli

sottostanti l’incisione (es. fasce e piani muscolari).

• SSI DI ORGANO/AREA: Infezione che si manifestata entro 30

giorni dall’intervento (se nessuna protesi è stata posizionata) o

entro 1 anno (se è stata posizionata una protesi e l’infezione

appare correlata con l’intervento) e interessa la regione

anatomica (es. organi o aree) al di fuori dell’incisione, che è stata

aperta o manipolata durante l’intervento.

CLASSIFICAZIONE DELLE INFEZIONI

Definizioni soggettive delle

ferite infette hanno portato

allo sviluppo di due sistemi

di classificazione delle

ferite.

• ASEPSIS

• Southampton Wound

Assessment Scale

CLASSIFICAZIONE DELLE INFEZIONI

Il SWAS è utilizzato per la sorveglianza in comunità

delle complicanze della ferita chirurgica per gli

interventi di ernia inguinale.

Per l’analisi, le ferite sono state riclassificate in

quattro categorie di complicanze:

• Guarigione normale.

• Complicanza minore.

• Infezione della ferita (ferite graduate IV o V, o

ferite trattate con antibiotici dopo la

dimissione dall’Ospedale, indipendentemente

dalla classificazione della ferite assegnata

dall’infermiere).

• Ematoma (ferita o ematoma scrotale che

richiede aspirazione o evacuazione).

GRADO ASPETTO DELLA FERITA

0 Normale guarigione

I Normale guarigione con lieve livido o eritema

A Livido (piccola estensione)

B Livido (consistente estensione)

C Lieve eritema

II Eritema e altri segni d’infiammazione

A In un punto circoscritto

B Intorno alla sutura

C Lungo la ferita

D Intorno alla ferita

III Fuoriuscita di essudato sieroso o siero ematico

A In un punto circoscritto (<2 cm)

B Lungo la ferita (>2 cm)

C Grande volume di essudato sieroso o siero ematico

D Fuoriuscita prolungata (>3 giorni)

IV Complicanze maggiorn: pus

A In un punto circoscritto (< 2 cm)

B Lungo la ferita (> 2 cm)

V Infezione profonda o severa della ferita con o senza separazione dei

tessuti (deiscenza). Necessità di aspirazione dell’ematoma.

SOUTHAMPTON WOUND ASSESSMENT SCALE

Per calcolare lo score bisogna osservare la eventuale presenza sulla ferita di essudato sieroso, eritema,

essudato purulento o deiscenza e valutare per ciascuno di questi segni la proporzione di ferita interessata

durante i primi sette giorni dopo l’intervento.

Per calcolare il punteggio ASEPSIS globale si sommano i punti totalizzati nella prima settimana

postoperatoria, con i punti relativi ad eventuali altre condizioni indicative di infezione della ferita

chirurgica (somministrazione di antibiotici per trattare l’infezione, drenaggio di pus in anestesia locale,

isolamento batterico, prolungamento dell’ospedalizzazione) che si manifestino nei primi 15 giorni dopo

l’intervento.

In base al punteggio globale ASESPIS si possono individuare le seguenti categorie:

• 0-10 = guarigione soddisfacente

• 11- 20 = disturbo di guarigione

• 21-30 = infezione minore della ferita

• 31-40 = infezione moderata della ferita

• > 40 = infezione severa della ferita

ASEPSIS

Passaggio 1 - Punteggio ASEPSIS relativo all’osservazione della ferita durante la prima settimana.

1° medicazione. Data 2° medicazione. Data

Eseguito campione per esame colturale? Si No Eseguito campione per esame colturale? Si No

Caratteri ferita Proporzioni ferita interessata Caratteri

ferita

Proporzioni ferita interessata

0 <20 20-39 40-59 60-79 >80 0 <20 20-39 40-59 60-79 >80

Essudato sieroso 0 1 2 3 4 5 Essudato

sieroso

0 1 2 3 4 5

Eritema 0 1 2 3 4 5 Eritema 0 1 2 3 4 5

Essudato purulento 0 2 4 6 8 10 Essudato

purulento

0 2 4 6 8 10

Deiscenza 0 2 4 6 8 10 Deiscenza 0 2 4 6 8 10

Il punteggio relativo all’osservazione della ferita va calcolato nella maniera seguente:

Punteggio totale 1° settimana x 5 = ASEPSIS Score

Numero medicazioni

9 (3 + 6, punteggio totale 1° settimana) x 5 = 22,5

2 (Numero medicazioni)

18. Regione Emilia Romagna. “Sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico”. Aprile 2006.

ASEPSIS – MODALITÀ DI CALCOLO18

Passaggio 2 – Al punteggio calcolato in base all’osservazione/medicazione, vanno, dopo 15 giorni di

follow-up, sommati gli eventuali punti aggiuntivi relativi alle seguenti osservazioni:

PUNTI ADDIZIONALI ALL’ASEPSIS SCORE

Se antibiotici per infezione della ferita (10 punti) 10

Se drenaggio di pus in anestesia locale (5 punti) 0

Se isolamento batterico (10 punti) 0

Se prolungamento della degenza per oltre 14 giorni (5 punti) 0

ASEPSIS WOUND SCORE calcolato al settimo giorno dall’intervento 23

TOTALE punteggio 33

ASEPSIS – MODALITÀ DI CALCOLO1

CATEGORIA DI INFEZIONE IN BASE ALL’ASEPSIS

In base al punteggio globale ASEPSIS si possono individuare le seguenti categorie:

0 – 12 Guarigione soddisfacente

11 – 20 Disturbo di guarigione

21 – 30 Infezione minore della ferita

31 – 40 Infezione moderata della ferita

40 Infezione severa della ferita

Il punteggio totale è di 33 e la ferita viene classificata come “Infezione moderata della ferita”.

ASEPSIS – MODALITÀ DI CALCOLO1

Definizione – sviluppato per la prima volta negli anni ’50, è un metodo pratico per sviluppare un parere

concorde sulla base di una risposta di gruppo di esperti.

FERITE ACUTE - PRIMARIE

CRITERIO PUNTEGGIO MEDIO

Cellulite 8 o 9

Pus/ascesso

Ritardata guarigione

6 o 7

Eritema + indurimento

Essudato ematico purulento

Cattivo odore

Essudato sieroso/purulento

Degenerazione/espansione della ferita

> della temperatura cutanea locale

4 o 5

Edema

Essudato sieroso con eritema

Gonfiore con > del volume dell’essudato

Dolore/irritazione inattesi

FERITE ACUTE SECONDARIE

CRITERIO PUNTEGGIO MEDIO

Cellulite 8 o 9

Pus/ascesso

Ritardata guarigione

6 o 7

Eritema + indurimento

Essudato ematico purulento

Aumentato volume di essudato

Maleodore

Pocketing

Essudato sieroso purulento

Degenerazione/espansione della ferita

Discolorazione

4 o 5

Tessuto di granulazione friabile con facilità di

sanguinamento

> Temperatura cutanea locale

Edema

Dolore/infiammazione inattesi

METODO DELFI

• I criteri ‘cellulite’ e ‘pus/ascesso’ sono stati identificati dallo studio Delfi come i più importanti

e possono essere considerati come diagnostici di un’infezione.

• La CELLULITE è definita come una ‘infezione diffusa della cute e dei tessuti sottocutanei,

caratterizzata da dolore locale, irritazione, edema ed eritema’.

• Un ERITEMA DI GRADO SEVERO può essere definito come un arrossamento doloroso diffuso intorno

ad una ferita.

0

5

10

15

20

25

30

Cellulite/eritema

Secrezione purulenta

• L’identificazione del tasso di infezione dipende dai

criteri utilizzati4.

4. Ayliff GAJ, Brightwell KM, Collins BJ, et al. Surveys of hospital infection in the Birmingham region. J Hygiene (Cambridge). 1977;79:299–314.

METODO DELFI

PRINCIPI GENERALI

E’ importante riconoscere quando il normale processo infiammatorio diviene anormale e quando questo dipende da un’infezione

Il livello del sospetto deve aumentare in caso di presenza di più di un indicatore d’infezione

La presenza di pus in qualsiasi forma è un indicatore immediato d’infezione, sebbene questo possa essere difficile da identificare

Nel caso in cui una ferita non guarisce o vi sia qualche problema nel normale processo di guarigione, è necessario indagare più a fondo

Per definire un’infezione usare strumenti validati (es. la definizione CDC)

PRINCIPI PRATICI

Qualsiasi arrossamento/infiammazione intorno ad una ferita, che dura più giorni deve destare preoccupazione, specialmente se la cute infiammata risulta più calda della cute dell’area circostante e dolente al tatto

Un dolore che insorge o aumenta nell’area della ferita in associazione con altri segni di infiammazione/eritema diversi giorni dopo un intervento chirurgico deve destare preoccupazione

Qualsiasi essudato dalla ferita 48 ore dopo un intervento chirurgico richiede ulteriori indagini. Un essudato

dall’odore sgradevole è un chiaro indicatore d’infezione. Un essudato provocato da un’infezione è più frequente 5

10 giorni dopo un intervento chirurgico

Prima di diagnosticare un’infezione è necessario escludere altre cause che possono disturbare il normale processo di guarigione (es una sutura mal eseguita etc.)

E’ necessario applicare in maniera coerente qualsiasi sistema o strumento di valutazione a punteggio

RIEPILOGO

STADIO 1: POCHI SEGNI SOTTILI DI INFEZIONE (LEGGERO ODORE, DOLORE O ESSUDATO). La guarigione progredisce normalmente

STADIO 2: AUMENTANO I SEGNI DI INFEZIONE (AUMENTO DELL’ODORE, DEL DOLORE O DELL’ESSUDATO). La guarigione non progredisce più normalmente

STADIO 3: SEGNI MANIFESTI DI INFEZIONE LOCALIZZATA (SECREZIONE DI PUS, GONFIORE, DOLORE, ERITEMA E CALORE

LOCALIZZATO).

Evidenza dell'interessamento del tessuto circostante, la ferita acquista un aspetto malsano o in deterioramento (cellulite, linfangite o cancrena)

STADIO 4: SEGNI MANIFESTI DI INFEZIONE LOCALIZZATA E SEGNI DI INFEZIONE GENERALE (PIRESSIA ED AUMENTO DEI GLOBULI BIANCHI). Possibile evidenza di interessamento del tessuto circostante che può tradursi in sepsi e insufficienza organica e mettere a repentaglio la vita del paziente

METODO DELFI

Caesaris Magati ... De rara medicatione vulnerum

seu, De vulneribus rarò tractandis, libri duo : in quibus nova

traditur methodus qua felicissime ac citius quam alio quovis

modo sanantur vulnera : quaecunque praeterea ad veram &

perfectam eorum curationem attinent diligenter excutiuntur: haec

autem duplici quaestione I. Utrum melius sit vulnera quotidie

solvere ac procurare, an pluribus interjectis diebus; II. Utrum

turundarum, & penicillorum usus in curatione vulnerum sit

necessarius : accessit Joannis Baptistae Magati Tractatus, quo

rara vulnerum curatio contra Sennertum defenditur : cum triplici

indice capitum, quaestionum & rerum omnium memorabilium : et

cum praefatione Friderici Christiani Cregut ... --

MEDICATIO RARA

• La medicazione rara è un “vecchio/nuovo” concetto della

riparazione tessutale

• Per metterla in pratica dobbiamo ben conoscere il “linguaggio”

delle lesioni

• Dobbiamo sfruttare le tecnologie oggi esistenti che ci

consentono di attuare con successo i due enunciati

CONCLUSIONI