I Disturbi Respiratori del Sonno nel soggetto · PDF file4 Dott. Francesco Peverini...

Dott. Francesco Peverini

I Disturbi Respiratori del Sonno

nel soggetto adulto

1 27 Maggio 2010

Dott. Francesco Peverini2

CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI NEL SONNO DELL’ADULTO

27 Maggio 2010 2



I PRINCIPALI DISTURBI RESPIRATORI DEL SONNORoncopatia - Russamento

Sindrome da aumentata resistenza delle vie aeree superiori (UARS)Sindrome delle Apnee Notturne

• Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS)• Sindrome delle Apnee Centrali del Sonno (CSAS)• Respiro di Cheyne Stokes (CSR)

Sindrome da Ipoventilazione Centrale Congenita (CCHS)

Sindrome da Ipoventilazione dell’ Obeso (o Sindrome Obesità – ipoventilazione) (OHS)

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La Sindrome delle Apnee Notturne è un’ importante quadro clinico di tipo cardiorespiratorio e neurologico.

E’ caratterizzata da pause o interruzioni della normale attività ventilatoria durante il sonno notturno (profondo - REM) e da russamento.

Questa condizione, tuttavia, è considerata ancora oggi non patologica dalla maggior parte dei pazienti e dei medici, o semplicemente, per chi convive con il russatore, un “fastidio” di tipo acustico.

P.A. ♂♂ aa. 39 B.M.I. 34


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P.A. ♂♂ aa. 39 B.M.I. 34


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C O M P L IC A N Z E N E U R O L O G IC H E

A n s ia D e p re s s io n e In c id e n ti s tra d a li In c id e n ti s u l la v o ro D e f a illa n c e s a ttitu d in a li T IA IC T U S C E R E B R I



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C O M P L IC A N Z E C A R D IO VA S C O L A R I

A ritm ie c a rd ia c h e Ip e rte n s io n e a rte rio s a Ip e rte n s io n e d e l c irc o lo p o lm o n a re C a rd io m e g a lia In s u f f ic ie n za v e n tric o la re s in is tra In s u f f ic ie n za v e n tric o la re d e s tra A u m e n ta ta in c id e n za d i IM A M o rte im p ro v v is a



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SDB

Sleep Breathing Disorders



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I PRINCIPALI DISTURBI RESPIRATORI DEL SONNORoncopatia - RussamentoSindrome da aumentata resistenza delle vie aeree superiori (UARS - Upper Airway Resistance Syndrome)Sindrome delle Apnee Notturne




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RUSSAMENTO19-37% della popolazioneAtti respiratori stabili caratterizzati da aumento dello sforzo inspiratorio ed aumento della pressione negativa endotoracica, provocati da una subostruzione delle prime vie aeree; il rumore caratteristico è provocato da una vibrazione del palato molle.

Il russamento può protrarsi per l’intera durata del sonno ed è favorito dalla posizione supina.

Non sono presenti alterazioni della macro o microstruttura del sonno, né sintomi diurni.

E’ la condizione preclinica della Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno.

Non è chiaro se la semplice roncopatia abbia relazioni con lo stato di salute, tuttavia, semplici russatori sottoposti a CPAP evidenziano una riduzione della sonnolenza valutata con ESS.

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UARS (Upper Airway Resistance Syndrome): Sindrome da aumentata resistenza delle vie aeree superiori

Russamento associato a disturbi respiratori notturni e/o diurni ma senza apnee, ipossiemia o ipercapnia.

Sonnolenza diurna con o senza anomalie ai test di sonnolenza (MSLT)

FLOW LIMITATION (Limitazione di flusso)

Maggiormente evidenziabile con manometria esofagea.

Arousals sincroni con il picco pressorio alla ME.



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I PRINCIPALI DISTURBI RESPIRATORI DEL SONNORoncopatia





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In 1956 Burwell and colleagues reported an obese patient with heart failure and respiratory acidosis who was also extremely sleepy. Because this patient reminded them of the picturesque character Joe, the sleepy, red-faced, fat boy from Charles Dickens book, ”The Posthumous Papers of the Pickwick Club (1837)” they called this syndrome the Pickwckian Syndrome.

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ON CALL SLEEP

NORMAL SLEEP

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D.S.R. ♂♂ aa. 59B.M.I. 29,9


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Il grado d i os truzione delle vie aeree può es s ere d i varia entità, m anifes tandos i con d ifferenti eventi res p iratori:

L ’A p nea (os truzione com p leta) viene definita com e la ces s azione interm ittente d el flus s o res p iratorio d urante il s onno, d i durata non inferiore ai 10 s econdi, as s ociata a d es aturazione os s iem oglob inica. P ers is tono m ovim enti res p iratori toracic i e/o ad d om inali.

L ’Ip opnea (os truzione p arziale) è una rid uzione d i alm eno il 50% d el flus s o res p iratorio , con identiche caratteris tiche d i d es aturazione.



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P erché un evento res p iratorio pos s a es s ere cons id erato tale, d eve avere d urata > 10 s ec .

C om e ind ice d i gravità viene utilizzato il rap p orto A p nee-Ip opnee-L im itazioni d i flus s o /O ra (definito R D I : R es p iratory D is ord er Ind ex), che s e > 10 (10 fas i/ora), id entifica un d is turb o res p iratorio del s onno d i tipo ap noico.

Il R es p iratory E ffort R elated A rous al (R E R A ) è una lim itazione del flus s o res p iratorio con p rogres s ivo increm ento d ello s forzo res p iratorio e contes tuale arous al a livello elettroencefalografico.



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O S T R U T TIVE (p iù d iffus e) ces s azione d el flus s o con m antenim ento d el lavoro res p iratorio

(as incronis m o m ovim enti torace ed ad d om e)

C E N T R A L I ces s azione d el flus s o e d el lavoro res p iratorio d i torace ed ad d om e

M IS T E ap nee centrali s eguite d a una com p onente os truttiva



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Il palato m olle, l’ugola e la lingua a ripos o.

Il s oggetto è in pos izione eretta.



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P aziente in pos izione s upina: s ono evidenti i m olteplic i livelli d i os truzione caratteris tic i della S indrom e delle A pnee N otturne



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IN C ID E N Z A9% P opolazione M as chile4% P opolazione F emminile

E Z IO L O G IAO bes ità, diabete mellito, s indrome dis metabolica, ipotiroidis mo, broncopatie croniche, ateros cleros i cerebrale, alterazioni mandibolari, dis morfis mi e/o os truzioni delle prime vie aeree, riduzione proges terone, alcool, fumo, prolas s o del palato molle, megalia dell’ugola, aumentata circonferenza del collo, ipertrofia adenoidale e tons illare



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In cond izioni fis io logiche, l’aum ento d elle res is tenze faringee d urante il s onno è dovuta alla d im inuzione d ell’area d i s ezione del faringe, com e cons eguenza d ell’ip otonia d el m us colo genio -glos s o e d el tens ore d el velo p alatino.

L a res is tenza d el faringe p as s a cos ì nel s oggetto norm ale da 1-2 cm H 2O / L / s ec . d urante la veglia, a c irca 5-10 cm H 2O / L / s ec . durante il s onno.

In p res enza d i cond izioni che d eterm inano il rus s am ento, ovvero la vib razione d el p alato m olle contro le s trutture d el faringe e d ella b as e d ella lingua, s i verifica un ulteriore aum ento delle res is tenze faringee, che p os s ono raggiungere valori fino a 50 cm H 2O / L / s ec .



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S IN TO M A TO L O G IA

R e s p iro ru m o ro s o – ru s s a m e n to (ro n c o p a tia ) S o n n o le n z a d iu rn a F a c i le s ta n c a b i li tà S e n s a z io n e d i s o n n o n o n ri s to ra to re C a m b ia m e n ti n e llo s ti le d i v i ta C e f a le a m a ttu tin a D im in u z io n e d e l g ra d o d i a tte n z io n e e d i c o n c e n tra z io n e (a d e s e m p io s u l la v o ro ) Irri ta b i li tà - p e g g io ra m e n to d e l to n o d e ll ’ u m o re M o f ic a z io n i d e lla V is e d e lla L ib id o D e f a i lla n c e s a ttitu d in a li Inc id enti S trad ali Inc id enti L avorativi



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C O M P L IC A N Z E N E U R O L O G IC H E

A n s ia D e p re s s io n e In c id e n ti s tra d a li In c id e n ti s u l la v o ro D e f a illa n c e s a ttitu d in a li T IA IC T U S C E R E B R I



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C O M P L IC A N Z E C A R D IO VA S C O L A R I

Aritmie cardiache - Bradicardia, blocco AV, F.A. Ipertensione arteriosa Ipertensione del circolo polmonare Insufficienza ventricolare sinistra Insufficienza ventricolare destra Cuore polmonare cronico Aumentata incidenza di ICTUS CEREBRI ed

INFARTO MIOCARDICO Morte improvvisa

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Attivazione Orto-Simpatica Vascocostrizione Tachicardia Aumento catecolamine circolanti

Disfunzione Endoteliale Aumentati livelli di Endotelina possono contribuire a sostenere la vasocostrizione

perifericaStress Ossidativo Vascolare

Produzione di radicali liberi per danno da ipossia-reossigenazioneInfiammazione

Aumento PCRAumentata attività protrombotica

Fattore VIIc, Fibrinogeno, attività piastrinica, viscosità ematica

Condizioni intermedie che contribuiscono all’inizio ed alla progressione della patologia cardiovascolare nella

Sindrome delle Apnee Notturne




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CEFALEA STROKE ANGINA, DOLORE TORACICO IPERTENSIONE ENURESI DISPNEA PAROSSISTICA

NOTTURNA INSUFFICIENZA CARDIACA

DESTRA E SINISTRA ARITMIE NOTTURNE SONNOLENZA DIURNA INABILITÀ SOCIALE E

LAVORATIVA INCIDENTI AUTOMOBILISTICI

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Vene extratoraciche

ARIAAMBIENTE

Pressioneintratoracica

D V

Ptmaortica

Ptmvenosa

polmoni

± ±±

±

±

±

± ± ±

±

±

±± ±

3

Vene intratoracichePericardio

Aorta intratoracica

Arterie extratoraciche

Parete toracica

Set

to

VD VS

EFFETTI DEGLI SFORZI RESPIRATORI SU CUORE E VASI INTRATORACICI

RESPIRO TRANQUILLO

LA DIAGNOSI POLISONNOGRAFICA: ANALISI E SIGNIFICATO NELLA PRATICA CLINICA

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Al diminuire della pressione intratoracica

Ptm

Pressionetransmurale

(Ptm= Piv - Pev)



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VS

LO SFORZO INSPIRATORIO TIPICO DELLAAPNEA DETERMINA IL FORMARSI DI

PRESSIONE INTRATORACICA NEGATIVA

arterie extratoraciche

Paretetoracica

vene intratoraciche aorta intratoracica

polmoni

---

-

-

-

-

-

-

---

Ptmvenosa

Ptmaortica

Setto

zona di collassodelle vene extra-toraciche se P intratoracica

VD

ritorno

venos

o

congestionepolmonare

post- carico

VS

xx

VS

APNEA

AD AS





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A s c o lta re c o n a tte n z io n e la s in to m a to lo g ia ri f e rita d a l p a z ie n te (a n a m n e s i ), riv o lg e n d o o p p o rtu n e d o m a n d e s u lla p re s e n za o m e n o d i ro n c o p a tia , s u l s o n n o in g e n e ra le , s u c o m p a rs a d i s o n n o le n za d iu rn a o d e f ic it d i a tte n z io n e .

U tile la p re s e n za d e l p a rtn e r, c h e ta lv o lta è i l s o lo a d a c c o rg e rs i d e ll’ e s is te n za d e lle a p n e e .

R a c c o m a n d a to , d a a lc u n i a n n i , i l te s t p e r la v a lu ta z io n e d i ris c h io d i a p n e e n o ttu rn e (S c a la d i E p w o rth ) o a ltri te s t s p e c if ic i .



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ON CALL SLEEP

NORMAL SLEEP

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Insonnia:

difficoltà ad iniziare o a mantenere il sonno o nella sensazione di sonno non ristoratore, che compromette il funzionamento diurno.

Ipersonnia:

tendenza ad addormentarsi durante il giorno in luoghi e tempi inappropriati, associati a fatica, incapacità a concentrarsi, compromissione delle performance psicomotorie.

Disturbi del ritmo circadiano del sonno:

incapacità a dormire e a rimanere svegli nei periodi appropriati.

Parasonnie :

movimenti o comportamenti anormali durante il sonno.



Bisogno di sonno medio: 7 - 8 ore

Normale struttura del sonno 5% stadio 1 NREM 50% stadio 2 NREM 15-25% stadi 3 e 4 NREM (“slow wave sleep”) 25% REM

Sonnellini

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NREM REM Regular Irregular

Regular Irregular Regular Variable Preserved Absent

Reduced Increased Same as W Depressed

Physiologic VariableHeart rate

Respiratory rate

Blood pressure

Skeletal muscle tone

Brain O2 consumption

Response to CO2

Response to O2

NREM vs. REM Sleep

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EPWORTH SLEEPINESS SCALE (ESS)

ADAPTED FROM: JOHNS MW. SLEEP. 1991; ADLER ET AL, MOV DISORD 2003

ESS

MEA

N SC

ORE

17.5 17.9

16

9.2

5.9

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

NARCOLEPSY IDIOPATHICHYPERSOMNIA

SEVERE OSA( RDI=49.5)

PERIODIC LIMBMOVEMENT SYNDROME(PLMS)

NORMAL SUBJECTS

NORMAL SUBJECTS(2–10)

16.9

PARKINSON’S DISEASE

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CASI CLINICI

Paziente A : sig. DSR

Sesso maschile anni 59Statura cm 190Peso kg. 108B.M.I. = 29.9 Kg/m2

Quadro Clinico:

RoncopatiaSonnolenza diurnaIpertensione arteriosa in terapia con ACE inibitoriCirconferenza collo > 43 cmMegalia dell’ugola


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I - LA DIAGNOSI DI OSAS NON PUÒ PRESCINDERE DA UNA VALUTAZIONE STRUMENTALE PER L'INTERA DURATA DELLA NOTTEEvidenza A Consenso A

II - PRIMA DI AVVIARE UN PAZIENTE CON SOSPETTO DI OSAS AL PERCORSO DIAGNOSTICO STRUMENTALE DEBBONO ESSERE RICERCATI I SEGUENTI SINTOMI E SEGNI:Evidenza A Consenso A

Sintomi1 Russamento abituale (tutte le notti) e persistente (da almeno 6 mesi)2 Pause respiratorie nel sonno riferite dal partner10Risvegli con sensazione di soffocamento in soggetto russatore (non necessariamente abituale) 11Sonnolenza diurna

SegniA BMI >29B Circonferenza collo >43 cm (M) o 41 cm (F)C Dismorfismi cranio-facciali ed anomalie oro-faringee (tutte quelle situazioni anatomiche che determinano una riduzione del calibro delle prime vie aeree)


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IIa - IL PERCORSO DIAGNOSTICO STRUMENTALE È INDICATO PER I PAZIENTI CHE PRESENTANO:Evidenza B Consenso A

A Russamento abituale e persistente da solo o con altri sintomi o segniB Almeno 2 degli altri sintomi, diversi dal russamento abituale e persistente pause respiratorie + risvegli con soffocamento

o pause respiratorie + sonnolenza diurna o risvegli con soffocamento + sonnolenza diurna

C La presenza di un sintomo diverso dal russamento abituale e persistente + almeno 2 segniD La presenza di un sintomo diverso dal russamento abituale e persistente + almeno un segno in soggetti in cui il russamento non è accertabile (il paziente dorme solo).

Paziente A : sig. DSR

Sesso maschile anni 59Statura cm 190Peso kg. 108B.M.I. = 29.9 Kg/m2

Quadro clinico:

RoncopatiaSonnolenza diurnaIpertensione arteriosa in terapia con ACE inibitoriCirconferenza collo > 43 cmMegalia dell’ugola

1 sintomo Roncopatia

3 segni Circonferenza colloB.M.I. > 29Megalia dell’ ugola

Evidenza B Consenso A


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LOC

ROC

27 Maggio 2010 63

D.S.R. ♂♂ aa. 59 B.M.I. 29,9


27 Maggio 2010 64

D.S.R. ♂♂ aa. 59 B.M.I. 29,9


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D.S.R. ♂♂ aa. 59B.M.I. 29,9


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5 minuti

D.S.R. ♂♂ aa. 59B.M.I. 29,9


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NEL LUGLIO 2007 L’AMERICAN ACADEMY SLEEP MEDICINE HA CODIFICATO LE REGOLE PER LA LETTURA E LA REFERTAZIONE DEGLI ESAMI POLIGRAFICI DEL SONNO E DEGLI EVENTI AD ESSO CORRELATI.

SI TRATTA DELLA PRIMA REVISIONE DAL 1968 AL MANUALE DI RECHTSHAFFEN & KALES SULLE REGOLE DI SCORING DEL SONNO.

DAL LUGLIO 2008, QUESTE REGOLE, IN PARTICOLARE QUELLE LEGATE ALLE METODICHE POLISONNOGRAFICHE ED AI CRITERI DIAGNOSTICI DEGLI EVENTI RESPIRATORI, SONO UTILIZZATE ANCHE IN ITALIA.


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AASM SCORING MANUAL 2007

APNEA - definizione

6. EVENTI RESPIRATORI CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO > 90 %

8. PER ALMENO IL 90 % DELL’EVENTO STESSO

10.PER UNA DURATA MAGGIORE DI 10 SECONDI

12. DESATURAZIONE DI O2 E/O AROUSALS EEG NON NECESSARI


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CLASSIFICAZIONE DELL’ APNEAin base allo sforzo respiratorio

8. OSTRUTTIVA sostenuta da sforzo inspiratorio toraco-addominale

10. CENTRALE lo sforzo inspiratorio è assente; cessazione del flusso con mantenuta pervietà delle alte vie respiratorie.E’ associata prevalentemente al respiro periodico di Cheyne-Stokes nello scompenso cardiaco cronico.

• MISTA lo sforzo inspiratorio inizialmente assente, si manifesta alla fine dell’evento


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APNEA OSTRUTTIVA

Flusso aereo

Movimento respiratorio dell’ addome

Movimento respiratorio del torace


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APNEA OSTRUTTIVA

Paradoxical motion


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APNEE OSTRUTTIVE


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APNEA CENTRALE

Movimento respiratorio dell’addome


Flusso aereo

APNEA CENTRALE

Movimento respiratorio dell’addome


Flusso aereo


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APNEA CENTRALE

Absent Effort


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APNEE CENTRALI


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10 Secondi

APNEA MISTA


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IPOPNEA - 1° CRITERIO

5. ATTI RESPIRATORI CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO >= 30 % +

• DESATURAZIONE DI O2 >= 4%PER ALMENO IL 90% DELL’EVENTO

• DURATA MAGGIORE O UGUALE A 10 SECONDI

4. AROUSALS EEG NON NECESSARIO


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IPOPNEA - 2° CRITERIO

1. ATTI RESPIRATORI CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO >= 50 % +

6. DESATURAZIONE DI O2 >= 3%PER ALMENO IL 90% DELL’EVENTO

OPPURE


4. CON AROUSALS EEG


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SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE

Desaturazione >= 4%

Reduced Airflow

Snoring

10 Secondi IPOPNEA


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R.E.R.A. - respiratory effort-related arousals

7. SEQUENZA DI ATTI RESPIRATORI CON AUMENTO PROGRESSIVO DELLO SFORZO INSPIRATORIO CHE TERMINA CON UN AROUSALS

2. CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO < 30 %

• NON DESATURAZIONE DI O2



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R.E.R.A.

Flow Limitation Arousal

10 Secondi


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D.S.R. ♂♂ aa. 59 B.M.I. 29,9


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D.S.R. ♂♂ aa. 59 B.M.I. 29,9


27 Maggio 2010 84

D.S.R. ♂♂ aa. 59 B.M.I. 29,9


27 Maggio 2010 85

D.S.R. ♂♂ aa. 59 B.M.I. 29,9


27 Maggio 2010 86

D.S.R. ♂♂ aa. 59 B.M.I. 29,9


27 Maggio 2010 87

D.S.R. ♂♂ aa. 59 B.M.I. 29,9


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Sindrome delle Apnee Notturne - ADULTO

CRITERI DIAGNOSTICI A.A.S.M. 2007

PER FARE DIAGNOSI DI SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE OSTRUTTIVE E’ NECESSARIO:

Almeno uno dei seguenti sintomi:

Sonnolenza diurna, stanchezza, sonno non riposante o insonnia Risvegli con sensazione di respiro bloccato, tosse o fame d’aria Forte russamento e/o pause respiratorie nel sonno riferite dal partner

RDI (apnee + ipopnee + RERA / ora sonno) = > 5

Disturbo respiratorio nel Sonno, non altrimenti spiegato da altre patologie del Sonno, patologie Mediche o Neurologiche, farmaci.

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Sindrome delle Apnee Notturne - ADULTO

CRITERI DIAGNOSTICI A.A.S.M. 1999Sleep 1999, 22(5):667-690

In base al disturbo respiratorio:

OSAS lieve RDI > 5 < 15moderata RDI > 15 < 30grave RDI > 30

RDI = RERA + Apnea + Hypopnea


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INDICE DI APNEA + IPOPNEA - APNEA HYPOPNEA INDEX - AHI Numero di apnee + ipopnee per ora di sonno

AHI centrale – AHI ostruttivo

INDICE DI DISTURBO RESPIRATORIO NEL SONNO – RESPIRATORY DISORDER INDEX - RDI

Numero di apnee + ipopnee + R.E.R.A. per ora di sonno

INDICE DI EVENTI DI DESATURAZIONE DI O2 – OXYGEN DESATURATION INDEX - ODI

Numero di eventi di desaturazione di O2 > 3 – 4 % per ora di sonno

27 Maggio 2010 91


D.S.R. ♂♂ aa. 59 B.M.I. 29,9

Apnee + Ipopnee = 398 episodi

AHI = 55,12 episodi/oraRDI = 58,86 episodi/ora-----------------------------------------------Desaturazioni = 392 episodi

ODI = 54,29 episodi/ora


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30 sec.


27 Maggio 2010 93

P.A. ♂♂ aa. 39 B.M.I. 34


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RESPIRO DI CHEYNE – STOKES

6. FLUTTUAZIONE CICLICA DEL RESPIRO CON ASPETTO “CRESCENDO-DECRESCENDO”

• ALMENO 3 CICLI CONSECUTIVI

3. DURATA ALMENO 10 MINUTIOPPURE

>= 5 APNEE CENTRALI PER ORA DI SONNO


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1. Risposta paradossa alla CPAP

Sviluppo di Apnee Centrali

definite COMPLEX APNEA

• Disturbi respiratori posizione dipendenti

• Apnee di tipo Misto

Disturbi respiratori non definiti (SDB) (15%)


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“Complex Sleep Apnea”

1. Dernaika: Chest; July 2007, p 81-87 2. Lehman: Journal of Clinical Sleep Medicine; August 2007, p 462 – 466.3. Morgenhaler: Sleep; September 2006, p 1203 – 1209.

La Complex Sleep Apnea è una particolare forma di apnea in cui apnee centrali persistono o emergono

durante trattamento di eventi ostruttivi con CPAP o BIPAP.


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CSR – CSA( < 5%)


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La classificazione internazionale dei disordini del Sonno, descrive varie entità raggruppate sotto il termine Apnee Centrali.

Queste includono:

l’ apnea centrale primaria nel sonno,

il respiro periodico di Cheyne-Stokes (CSB),

la respirazione periodica in altitudine,

l’ apnea centrale dovuta a circostanze mediche non Cheyne-Stokes

l’apnea centrale a droghe o a sostanze farmacologicamente attive.

L’ apnea centrale dell’ infanzia è esclusa da questa discussione.


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Dott. Francesco Peverini101© American Academy of Sleep Medicine

American Academy of Sleep Medicine

Primary Sleep Disorders(sleep apnea, etc)

Fragmented Sleep(phone calls)

Circadian Rhythm

Disruption(rotating shifts)

Insufficient Sleep(on call sleep loss)

EXCESSIVE DAYTIME SLEEPINESS

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I medici sanno relativamente poco circa il bisogno di sonno e la sua fisiologia.

Non esiste un “drug test” per la sonnolenza. La maggior parte dei programmi formativi non

riconosce e non richiama l’attenzione sul problema della sonnolenza nel mondo medico.

La coltura medica afferma: Il sonno è “facoltativo„ (e siete un imbranato se ne avete bisogno).

Meno sonno = medico più zelante

27 Maggio 2010 102


Mito:

“Le Conferenze noiose o pomeridiane “mi fanno dormire”.

Fatto:

Fattori ambientali (situazione, temperatura ambiente, bassi livelli di luce, etc) possono smascherare ma NON CAUSARE SONNOLENZA

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• Surgery: 20% more errors and 14% more time required to perform simulated laparoscopy post-call (two studies) Taffinder et al, 1998; Grantcharov et al, 2001

• Internal Medicine: efficiency and accuracy of ECG interpretation impaired in sleep-deprived internsLingenfelser et al, 1994

• Pediatrics: time required to place an intra-arterial line increased significantly in sleep-deprived Storer et al, 1989

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Dott. Francesco Peverini105 27 Maggio 2010 105

Disturbi Respiratori nel Sonno: percorso diagnostico – terapeutico

Effects of Continuous Positive Airway Pressure on Cardiovascular Risk Profile in Patients With Severe Obstructive Sleep Apnea and Metabolic Syndrome Zuzana Dorkova, MD, Darina Petrasova, PhD, Angela Molcanyiova, MD, Marcela Popovnakova, MD, and Ruzena Tkacova, MD, PhD*

Chest. 2008 Oct;134(4):686-92

http://chestjournal.chestpubs.org/search?author1=Darina+Petrasova&sortspec=date&submit=Submit

http://chestjournal.chestpubs.org/search?author1=Angela+Molcanyiova&sortspec=date&submit=Submit

http://chestjournal.chestpubs.org/search?author1=Marcela+Popovnakova&sortspec=date&submit=Submit

http://chestjournal.chestpubs.org/search?author1=Ruzena+Tkacova&sortspec=date&submit=Submit

http://chestjournal.chestpubs.org/search?author1=Zuzana+Dorkova&sortspec=date&submit=Submit

Javaheri et al, JAAC,2007

27 Maggio 2010 106



Sleep-Disordered Breathing and Mortality: A ProspectiveCohort StudyNaresh M. Punjabi

PLoS Medicine www.plosmedicine.org 1 August 2009 Volume 6


I PRINCIPALI DISTURBI RESPIRATORI DEL SONNORoncopatia





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Yaggi H et al. N Engl J Med 2005;353:2034-2041

27 Maggio 2010 109


62 pz con FE < 35%, NYHA II-III

P Lanfranchi et al, Circulation 1999; 99:1435

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Sindrome delle Apnee Notturne - ADULTO CRITERI DIAGNOSTICI A.A.S.M. 2007

PER FARE DIAGNOSI DI SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE OSTRUTTIVE E’ NECESSARIO:

Almeno uno dei seguenti sintomi:

Sonnolenza diurna *, stanchezza, sonno non riposante o insonnia

Risvegli con sensazione di soffocamento o sussulto inspiratorio o tosse

Forte russamento e/o pause respiratorie nel sonno riferite dal partner

+ RDI (apnee + ipopnee + RERA / ora sonno) => 5

*Disturbo respiratorio nel Sonno, non altrimenti spiegato da altre patologie del Sonno, patologie Mediche o Neurologiche, farmaci.



TERAPIA COMPORTAMENTALE

Calo ponderale - raggiungimento di BMI < 25

Esercizio fisico

Fisioterapia respiratoria

Terapia posizionale

Astensione da alcoolici e sedativi prima di dormire



FINALITA’ DEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO

Disostruzione vie aeree Manovre meccaniche per la mobilizzazione delle secrezioni (drenaggio autogeno e drenaggio posturale)

PEP mask

Rafforzamento e riequilibrio della muscolatura respiratoria

Allungamenti, rieducazione posturale



FINALITA’ DEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO

Breathing retraining

Manovre assistite per la meccanica respiratoria Mobilità ed elasticità gabbia toracica Sincronismo toraco-addominale Attivazione muscoli accessori

Allenamento all’esercizioRieducazione motoria arti inferiori e deambulazioneAllenamento con cicloergometro, cyclette, tapis roullant

Intervento educazionaleEsercizio fisico, igiene respiratoria, strategie per l’autocontrollo della dispnea, utilizzo di sussidi a

domicilio (es. bottiglietta con resistenza)



DISPOSITIVI ORALI

Migliorano la pervietà delle vie aeree superiori incrementando lo spazio respiratorio ed impedendo la collassabilità delle strutture

5MRA - Mandibular repositioning appliances6TRD - Tongue retaining devices

INDICAZIONE IN PAZIENTI CON OSAS MODERATA •Che non rispondono alla CPAP•Preferiscono OAs alla CPAP•Non sono candidati appropriati alla CPAP

QUESTO TRATTAMENTO PREVEDE CHE VENGA RAGGIUNTO:•Normalizzazione AHI•Normalizzazione ODI



Sleep. 2008 August 1; 31(8): 1071–1078.



A. Kaplan-Meier estimates of the probability of survival (shown with y-axis truncated at 50% survival) according to sleep disordered breathing severity (n = 1522); long-rank test for differences in survival by SDB category: P < 0.00001.

B. Kaplan-Meier estimates of the probability of survival (shown with y-axis truncated at 50% survival) according to untreated* sleep-disordered breathing category; *participants who had used CPAP were excluded (n = 1396); long-rank test for differences in survival by SDB category: P < 0.00001.

Kaplan-Meier estimates of survival probability according to sleep-disordered breathing severity for A) Total sample and B) Sample excluding 126 CPAP treated participants.



L’USO DELLA CPAP È INDICATO:

nei pazienti con RDI > 30, a prescindere dai sintomi (rischio cardiovascolare)

nei pazienti con RDI 5-30 + sintomi: • eccessiva sonnolenza diurna o insonnia• alterazioni cognitive • disordini dell’umore• documentata malattia cardiovascolare

IL TRATTAMENTO CON CPAP NON È INDICATO:

in pazienti asintomatici senza malattia cardiovascolare con OSA lieve alla polisonnografia notturna



(PTM) = transmural upper airway pressure



Potential Benefits of CPAP Treatment for OSAS

3.Increased subjective and objective alertness4.Decreased risk for cardiac disease and stroke5.Decreased risk of developing hypertension6.Improved neurobehavioral outcomes in cognitive processing, memory, learning, sustained attention and executive function7.Improved mood8.Improved functional outcomes9.Decreased nocturia10.Decreased risk of sleepiness related accidents

Low Adherence

DepressionClaustrophobia or mask intoleranceNasal stuffiness or irritationIncreased frequency of nocturnal voiding

High Adherence

Treatment initiated at younger ageEducation about risks of untreated OSAEducation about potential benefits of CPAP treatmentEarly evaluation of CPAP adherence and potential problemsIndividualized interventions to address barriers to adherence

Sleep Med Rev. 2007 April ; 11(2): 99–111



L’USO DELLA BIPAP È INDICATO SE:

CPAP poco tollerata (per es. difficoltà con la maschera nasale, o intolleranza alla pressione positiva)

OSAS + malattie restrittive, BPCO, ipoventilazione notturna

CPAP BIPAP:Non evidenza di aumento della compliance al trattamento

Consensus statement (Chest 1999; 115; 863-866)



Qual è la differenza tra BIPAP e CPAP? Nel primo caso abbiamo una Pressione di Supporto (PSV = pressure support ventilation) che interviene all’inizio dello sforzo inspiratorio spontaneo del paziente. Viene fornito dal ventilatore un supporto di pressione positiva costante prefissata superiore a quella atmosferica ( 2-20 cmH2O) con erogazione di un flusso ad alta velocità. Ciò impedisce al paziente di compiere un lavoro respiratorio se non per la piccola quota necessaria per innescare il trigger della macchina.

Nell’ambito della PSV si è sviluppato un altro modello di ventilazione la BIPAP, ventilazione a due livelli di pressione positiva, che consente la possibilità di fornire due livelli di pressione (PSV = IPAP - EPAP), uno durante l’inspirazione (IPAP = inspiratory positive airway pressure) equivalente alla pressione di supporto, l’altro durante l’espirazione (EPAP = expiratory positive airway pressure) .

L’unità inizia a fornire pressione positiva inspiratoria (IPAP) in risposta ad uno sforzo inspiratorio spontaneo e passa a fornire pressione espiratoria (EPAP) durante la fase d’espirazione.



Obesity hypoventilation syndromeLaila Al Dabal, Ahmed S. BaHammamAnnals of Thoracic Medicine - Vol 4, Issue 2, April-June 2009

LA GRAVITA’ DELL’OSAS

ELEMENTI DA CONSIDERARE

RDI

Tempo di sonno con SaO2 > 90%

Effetto della posizione

Comorbidità ipertensione arteriosa non controllata patologia cardio e cerebrovascolare sindrome metabolica patologie respiratorie

Tipo di professione (ad esempio guidatore professionale, medico)

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ELEMENTI DA CONSIDERARE – indicatori di SaO2

SaO2 media della notte

Media dei picchi minimi di desaturazione

SaO2 minima raggiunta nel corso della notte

Tempo di sonno con SaO2 < 80 % - < 90 %

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Sonnolenza

Lieve: assopimento in situazioni di Relax

Moderata: assopimento in situazioni che richiedono attenzione

Severa: assopimento in situazioni di stimolazione

ESS > 15 (10)

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Paziente n. 1

RDI = 25

Media Nadir SaO2 = 76 %CT 90 = 15 %ESS = 18Pregresso Stroke ischemicoIpertensioneObesità

OSAS severa

Paziente n. 2

RDI = 25

Media Nadir SaO2 = 88 %CT 90 = 1 %ESS = 6

Nessuna comorbidità

OSAS moderata

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FINALITA’ DELLE LINEE GUIDA

1. Diffusione della buona pratica roncochirurgica

2. Miglioramento qualitativo dei percorsi roncochirurgici

3. Maggiore omogeneità delle condotte

4. Razionalizzazione dei costi diagnostici e terapeutici

5. Documento condiviso ufficiale societario cui fare riferimento (ipotesi di malpractice)

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SCOPO DELLA RONCOCHIRURGIA

Russamento semplice:Eliminare o ridurre significativamente il rumore modificando la conformazione o la rigidità del palato molle

OSAS:Prevenire o minimizzare il collasso inspiratorio delle vie aeree superiori, attraverso l’ablazione di eccedenze tissutali, la stabilizzazione delle pareti.

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SCOPO DELLA RONCOCHIRURGIA

RAZIONALE

Identificazione delle sedi di ostruzione

Valutazione dei parametri cardiorespiratori ed ipnologici

Proposta di procedura

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VALUTAZIONE DEL SUCCESSO

• Non ulteriori necessità di terapia medica o chirurgica

• Riduzione del RDI > 50 %• Riduzione del RDI < 20 eventi/h• Riduzione della sonnolenza diurna

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INTERNISTA

CARDIOLOGO

ECG DINAMICO HOLTER

ECOCARDIOGRAFIAECO-

COLORDOPPLER

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA

PACEMAKER

GASTROENTEROLOGO

E G D S pH

metria

CHIRURGIA BARIATRICA

PNEUMOLOGO

SPIROMETRIA6 m WALKING

TEST

ALLERGOLOGO

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

NEUROLOGO

PSICHIATRA

E E G - EMGTEST

PSICODIAGNOSTICI

PSICOLOGO

OTORINOLARINGOIATRA

CHIRURGO MAXILLO FACCIALE

PROTOCOLLI DIAGNOSTICI

LINEE GUIDA TERAPEUTICHE

PROTOCOLLO DI STANFORD

FASE I E II

ENDOCRINOLOGO

DIABETOLOGO

NUTRIZIONISTA

RADIOLOGIA

LABORATORIO ANALISI

EQUIPE

LA GESTIONE CLINICA DEL PAZIENTE CON OSAS

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I Disturbi Respiratori del Sonno nel soggetto · PDF file4 Dott. Francesco Peverini...

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