Disturbi respiratori del sonno: epidemiologia, diagnosi e ...
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UniversitUniversitàà degli Studi di Perugiadegli Studi di PerugiaMedicina del Lavoro, Malattie Respiratorie e Tossicologia Medicina del Lavoro, Malattie Respiratorie e Tossicologia
Professionali e AmbientaliProfessionali e AmbientaliDirettore Prof. Giuseppe Direttore Prof. Giuseppe AbbrittiAbbritti
DisturbiDisturbi respiratorirespiratori del del sonnosonno: : epidemiologiaepidemiologia, , diagnosidiagnosi e e terapiaterapia
Maria Patrizia Maria Patrizia AccattoliAccattoli
Bomarzo (VT), 27 maggio 2009Bomarzo (VT), 27 maggio 2009Parma, 9 ottobre 2009Parma, 9 ottobre 2009 1
Medicina del Lavoro, Malattie Respiratorie e Tossicologia - Perugia
Disturbi Respiratori del Sonno - SDR
Peggioramento del quadro funzionale in patologie preesistenti
BPCO, asma, interstiziopatie polmonari
Patologie neuromuscolari e della gabbia toracica
Obesità
Comparsa di disturbi respiratori che si estrinsecano solodurante il sonno
Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS)
Apnee centrali (Cheyne-Stokes,…)
Ipoventilazione alveolare centrale2
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Perché il Medico del Lavoro
dovrebbe essere
interessato all’OSAS?
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Prevalenza Prevalenza delldell’’OSASOSASPopolazione in etPopolazione in etàà lavorativa: lavorativa: 2% (femmine) 2% (femmine) -- 4% (maschi)4% (maschi)
Maschi di etMaschi di etàà compresa tra compresa tra 40 e 59 anni: 440 e 59 anni: 4--8%
Young Young etet al., N al., N EnglEngl J J MedMed, 1993, 1993
8%BixlerBixler etet al., Am J al., Am J RespirRespir CritCrit Care Care MedMed, 1998, 1998
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APNEE APNEE DIDI TIPO OSTRUTTIVOTIPO OSTRUTTIVO
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Principali fattori di rischio
Obesità
Circonferenza del collo• >43 cm (M)• >41 cm (F)
Sesso maschile
Età (40-60 anni)
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Fattori di rischio
Ipertrofia adenotonsillareMicrognazia - retrognazia
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ALTRI FATTORI ALTRI FATTORI DIDI RISCHIORISCHIO
FamiliaritFamiliaritàà
IpotiroidismoIpotiroidismo
AcromegaliaAcromegalia
FumoFumo
Alcool, farmaciAlcool, farmaci
……8
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Sintomi NotturniSintomi NotturniRussamentoRussamento intensointenso
SonnoSonno non non riposanteriposante
ApneeApnee riferiteriferite daldalpartner partner
RipetutiRipetuti risveglirisvegli con con sensazionesensazione didisoffocamentosoffocamento ((chokingchoking))
NicturiaNicturia
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Sintomi DiurniSintomi DiurniEccessivaEccessiva sonnolenzasonnolenza diurnadiurna
CefaleaCefalea ((mattutinamattutina), ), AsteniaAstenia
RiduzioneRiduzione memoriamemoria, difficolt, difficoltààdi concentrazione, rallentamento di concentrazione, rallentamento tempi di reazione, decadimento tempi di reazione, decadimento funzioni funzioni psicocognitivepsicocognitive
DepressioneDepressione, , irritabilitirritabilitàà
DisfunzioneDisfunzione erettileerettile, , riduzioneriduzionedelladella libidolibido
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40%40%Coronaropatia Coronaropatia Scompenso Scompenso AritmieAritmie
50%50%Sindrome Sindrome MetabolicaMetabolica
60%60%Ipertensione Ipertensione arteriosa arteriosa sistemicasistemica
30%30%Cerebropatia Cerebropatia VascolareVascolare
OSASOSAS
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60% degli OSAS sono ipertesi 60% degli OSAS sono ipertesi
30% degli ipertesi sono OSAS30% degli ipertesi sono OSAS
LL’’ipertensione resistente ai farmaci ipertensione resistente ai farmaci (ipertensione refrattaria a 3 o + (ipertensione refrattaria a 3 o + farmaci combinati) farmaci combinati) èè sostenuta sostenuta nellnell’’83% dei casi da OSAS83% dei casi da OSAS
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Lo Sleep Heart Studyha dimostrato che
l’OSAS è associata allo Scompenso Cardiaco
più di Ipertensione Arteriosa Malattia Coronarica
Stroke15
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L’incidenza degli eventi cardiovascolari fatali e non
fatali aumenta con l’aumentare della gravità della forma di
OSAS. L’uso della ventilazione meccanica con CPAP riporta
l’incidenza ai livelli presentati dai controlli sani
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DayDay––NightNight Pattern Pattern ofof SuddenSudden Death in Death in ObstructiveObstructive SleepSleep ApneaApnea
GamiGami AS AS etet al.,al.,N N EnglEngl J J MedMed.. 2005;352:12062005;352:1206--14 14
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I soggetti affetti da OSAS presentano un aumento della mortalità per cause cardiache durante le ore comprese tra le
24 e le 5 del mattino
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PROTOCOLLO DIAGNOSTICOPROTOCOLLO DIAGNOSTICO
Anamnesi Anamnesi -- Esame obiettivoEsame obiettivo
Studio del sonnoStudio del sonno
Accertamenti integrativiAccertamenti integrativi
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AnamnesiAnamnesiSintomi chiave per la diagnosiSintomi chiave per la diagnosi
Russamento
Apnee riferite dal partner
Eccessiva sonnolenza diurna
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SCALA DELLA SONNOLENZA SCALA DELLA SONNOLENZA EPWORTH SLEEPINESS SCALE (ESS)EPWORTH SLEEPINESS SCALE (ESS)
1. Seduto a leggere 0 1 2 32. Guardando la televisione 0 1 2 33. Seduto al cinema, a teatro, ad una riunione 0 1 2 34. Passeggero in auto/treno, da almeno un’ora 0 1 2 35. Sdraiato a riposare 0 1 2 36. Seduto, conversando con qualcuno 0 1 2 37. Seduto tranquillamente dopo un pasto
(senza aver consumato alcolici) 0 1 2 38. Alla guida di un’auto, bloccato nel traffico 0 1 2 3
0= mai 1=raramente 2=talvolta 3=spesso
ESS >10 = eccessiva sonnolenza diurna
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Esame obiettivoEsame obiettivo
ObesitObesitàà: : BMI >30 kg/mBMI >30 kg/m22
Distribuzione adipeDistribuzione adipe:: collo >43cm (M) >41cm (F)collo >43cm (M) >41cm (F)
Ostruzioni VASOstruzioni VAS:: ipertrofia tessuti molli faringeiipertrofia tessuti molli faringei
Anomalie Anomalie craniofacialicraniofaciali:: micrognaziamicrognazia,,retrognaziaretrognazia, , acromegaliaacromegalia
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La scala di Mallampati è un indicatore del grado di
ostruzione faringea in condizioni basali, in veglia. I soggetti che appartengono alla classe III e
IV andranno più facilmente incontro al collabimento delle
pareti faringee durante il sonno24
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Scala di Scala di MallampatiMallampati
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Nessun quadro clinico è sufficientemente
specifico per OSAS
Sempre necessario lo Studio del Sonno!
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INDAGINI STRUMENTALI
1.1. PolisonnografiaPolisonnografiaIn laboratorioIn laboratorioPortatilePortatile
2.2. Monitoraggio cardiorespiratorioMonitoraggio cardiorespiratorioRidotto (4 canali)Ridotto (4 canali)Completo (8 canali)Completo (8 canali)
3.3. SaturimetriaSaturimetria (non raccomandata)(non raccomandata)27
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Linee guida di procedura Linee guida di procedura diagnostica nelldiagnostica nell’’OSASOSAS
AIMSAIMS--AIPOAIPO
Associazione Italiana Medicina del SonnoAssociazione Italiana Medicina del Sonno
Associazione Italiana Pneumologi OspedalieriAssociazione Italiana Pneumologi Ospedalieri
20012001
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MONITORAGGIO MONITORAGGIO CARDIORESPIRATORIOCARDIORESPIRATORIO
Flusso aereo oro-nasale
Saturazione ossiemoglobinica
Russamento
Frequenza cardiaca
Movimenti toracici
Movimenti addominali
Posizione e movimenti corporei Posizione e movimenti corporei
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Tracciato notturnoTracciato notturno
Indice Indice apneaapnea--ipopneaipopnea (AHI) = 71/h(AHI) = 71/hMedicina del Lavoro, Malattie Respiratorie e Tossicologia - Perugia
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Nella diapositiva precedente èriportato un esempio di
tracciato notturno in cui si notano il russamento, le apnee e gli episodi di desaturazioneossiemoglobinica che seguono
ciascuna apnea
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Definizioni di Apnea e Definizioni di Apnea e IpopneaIpopneaApneaApneaAssenza di flusso oronasale per almeno 10 sec Assenza di flusso oronasale per almeno 10 sec associata a associata a desaturazionedesaturazione di Odi O22 uguale/superiore uguale/superiore al 4%al 4%
Ostruttiva: presenza di movimenti Ostruttiva: presenza di movimenti toracoaddominalitoracoaddominaliCentrale: assenza di movimenti Centrale: assenza di movimenti toracoaddominalitoracoaddominali
IpopneaIpopneaRiduzione del flusso oronasale superiore al 50% Riduzione del flusso oronasale superiore al 50% per almeno 10 sec associata a per almeno 10 sec associata a desaturazionedesaturazione di Odi O22uguale/superiore al 4% uguale/superiore al 4%
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PolisonnografiaPolisonnografiaMonitoraggio
cardio-respiratorio
+
Stadi del sonno +
Parametri opzionali
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La La polisonnografiapolisonnografia notturna notturna in laboratorio per la diagnosi in laboratorio per la diagnosi di OSAS di OSAS èè obbligatoria solo obbligatoria solo nei casi risultati dubbi dopo nei casi risultati dubbi dopo monitoraggio cardiomonitoraggio cardio--respiratorio respiratorio o o polisonnografiapolisonnografia portatileportatile
La La polisonnografiapolisonnografia in laboratorio in laboratorio èè il il GoldGold Standard diagnosticoStandard diagnostico
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Sintomi e segni tipici
Studio del Sonno Patologico
Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno
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Accertamenti Accertamenti integrativiintegrativi
Valutazione Valutazione pneumologicapneumologica
(spirometria, EGA, (spirometria, EGA, 6MWT, 6MWT, RxRx torace)torace)
Valutazione Valutazione endocrinologicaendocrinologica
Valutazione ORLValutazione ORL((rinomanometriarinomanometria, , fibrolaringoscopiafibrolaringoscopia, , sleepsleep endoscopyendoscopy))
RX cranio RX cranio cefalometriacefalometria
Valutazione Valutazione nutrizionalenutrizionale
Valutazione Valutazione cardiologica cardiologica
(ECG, (ECG, ecocuoreecocuore))
Studio Studio comorbiditcomorbiditàà//complicanzecomplicanze
Valutazione Valutazione odontoiatricaodontoiatrica Gastroscopia Gastroscopia
pHpH--metriametria
Valutazione Valutazione neurologicaneurologica36
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Valutazione pneumologicaSpirometria
NormaleDifetto ventilatorioostruttivo, restrittivo, mistoAspetto dentellato della curva F-V
Emogasanalisi arteriosa4,3% ipercapnia diurna6,5% ipossiemia diurna
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Valutazione ORLValutazione ORLPer tutti:Per tutti:
Scala di Scala di MallampatiMallampatiVideoVideo--endoscopiaendoscopia dei distretti orodei distretti oro--nasale e ipofaringeo con fibre ottichenasale e ipofaringeo con fibre otticheManovra di Manovra di MullerMullerRinomanometriaRinomanometria
Per casi selezionati:Per casi selezionati:SleepSleep endoscopyendoscopy
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RxRx cefalometriacefalometria•• SAP: spazio aereo SAP: spazio aereo posteriore (posteriore (vnvn >11 mm)>11 mm)
•• Angolo SNA: sella Angolo SNA: sella turcicaturcica--nasonaso--mascellaremascellare
•• Angolo SNB:sella Angolo SNB:sella turcicaturcica--nasonaso--mandibolamandibola
•• Angolo ANB: differenza Angolo ANB: differenza tra i due precedentitra i due precedenti
•• Distanza osso ioide Distanza osso ioide –– piano piano mandibolaremandibolare
SAP <7 predittivo per OSAS severaSAP <7 predittivo per OSAS severa39
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Terapia dell’OSASVentilazione meccanica
Misure comportamentali
Apparecchi ortodontici
Terapia chirurgica
Terapia farmacologica?40
TerapiaTerapia didi elezioneelezioneContinousContinous Positive Airways Pressure (CPAP)Positive Airways Pressure (CPAP)
Titolazione Titolazione della CPAPdella CPAP
(individuazione della (individuazione della pressione che pressione che
corregge il disturbo)corregge il disturbo)
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Il gold standard terapeutico per l’OSAS è la ventilazione
meccanica a pressione positiva con CPAP; la pressione necessaria per il singolo soggetto va individuata in
laboratorio e tale procedura si chiama “titolazione della CPAP”
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Metodi per la Titolazione della CPAPMetodi per la Titolazione della CPAPTitolazione manuale con Titolazione manuale con polisonnografiapolisonnografia standard standard (preferibile in quanto pi(preferibile in quanto piùù accurato)accurato)
Titolazione nel corso di Titolazione nel corso di polisonnografiapolisonnografia ““splitsplit--nightnight””
Titolazione diurnaTitolazione diurna
Titolazione con Titolazione con autoauto--cPAPcPAP
Formule predittiveFormule predittive
Altri: Altri: Titolazione Titolazione ““arbitrariaarbitraria””Pressione Pressione ““adattativaadattativa””
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Effetti Collaterali Effetti Collaterali della ventilazione meccanicadella ventilazione meccanica
ComuniComuniAbrasioni cutanee, ulcerazioni del nasoAbrasioni cutanee, ulcerazioni del nasoSenso di soffocamento Senso di soffocamento Irritazioni oculari e congiuntiviteIrritazioni oculari e congiuntiviteCongestione nasale, xerostomiaCongestione nasale, xerostomiaAerofagia Aerofagia ……
RariRariEpistassiEpistassiSinusitiSinusitiInfezioni orecchio medio Infezioni orecchio medio ……
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Effetti della Terapia a Lungo Termine Effetti della Terapia a Lungo Termine con CPAP nellcon CPAP nell’’OSASOSAS
Riduzione del numero di apnee/Riduzione del numero di apnee/ipopneeipopneeRiduzione del numero di risvegliRiduzione del numero di risvegliRiduzione del Riduzione del russamentorussamentoMiglioramento della Miglioramento della saturimetriasaturimetria notturnanotturnaMiglioramento della struttura del sonnoMiglioramento della struttura del sonno
Riduzione della sonnolenza e di Riduzione della sonnolenza e di tutti gli altri sintomi diurnitutti gli altri sintomi diurniMiglioramento delle funzioni Miglioramento delle funzioni psicocognitivepsicocognitive
Riduzione della pressione Riduzione della pressione arteriosa notturna e diurnaarteriosa notturna e diurnaMiglioramento delle funzioni Miglioramento delle funzioni emodinamiche cardiopolmonariemodinamiche cardiopolmonari
Riduzione mortalitRiduzione mortalitàà??45
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MISURE COMPORTAMENTALIMISURE COMPORTAMENTALIRiduzione del pesoRiduzione del peso
Abolizione del fumoAbolizione del fumo
Evitare una vita sedentariaEvitare una vita sedentaria
Evitare pasti serali abbondantiEvitare pasti serali abbondanti
Evitare lEvitare l’’uso di farmaci uso di farmaci ipoinducentiipoinducenti
Evitare lEvitare l’’assunzione di alcoolici assunzione di alcoolici (specie dopo cena)(specie dopo cena)
Evitare la posizione supina nel Evitare la posizione supina nel sonnosonno
Curare le allergie delle vie Curare le allergie delle vie aereeaeree
Trattare il reflusso Trattare il reflusso gastroesofageogastroesofageo
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TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE OSAS
Trova indicazione qualora: Trova indicazione qualora:
la terapia conservativa non la terapia conservativa non èèaccettataaccettata
esistono ostruzioni anatomiche esistono ostruzioni anatomiche documentatedocumentate
non si prevedono complicanze non si prevedono complicanze chirurgichechirurgiche
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TRATTAMENTO CHIRUGICO – PROTOCOLLO STANFORD
Fase IFase I
UPPP + GAHM + sospensione ioideaUPPP + GAHM + sospensione ioidea
Dopo 6 mesi se insuccessoDopo 6 mesi se insuccesso
Resezione base linguaResezione base lingua
Se insuccesso Se insuccesso –– Fase IIFase II
MMA Avanzamento MMA Avanzamento bimascellarebimascellare
UPPP UPPP UvulopalatoUvulopalato
faringofaringoplasticaplastica
GAHMGAHMAvanzamento Avanzamento genioglosso + genioglosso + sospensione sospensione
lingualelinguale
Fase I : successo tra il 40 e lFase I : successo tra il 40 e l’’80% 80% -- Fase II successo = 95%Fase II successo = 95%La causa piLa causa piùù comune di insuccesso comune di insuccesso èè ll’’undertreatmentundertreatment
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SUCCESSI CHIRURGICIPercentuali variabili da 42 a 77%Percentuali variabili da 42 a 77%
I pazienti piI pazienti piùù gravi sono quelli che gravi sono quelli che migliorano menomigliorano meno
La valutazione va fatta a distanza (piLa valutazione va fatta a distanza (piùùtempo passa pitempo passa piùù il risultato peggiora)il risultato peggiora)
Gli interventi piGli interventi piùù complessi sono quelli complessi sono quelli pipiùù incoraggiantiincoraggianti
Importante lImportante l’’esperienza del chirurgoesperienza del chirurgo49
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Gli interventi di chirurgia maxillo-facciale (come l’avanzamento
bimandibolare) sono i più efficaci, perché permettono di aumentare
stabilmente lo spazio aereo posteriore faringeo, ma sono
interventi impegnativi abitualmente riservati a pochi casi selezionati
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INQUADRAMENTO ODONTOIATRICOINQUADRAMENTO ODONTOIATRICO
In alternativa allIn alternativa all’’intervento chirurgico si intervento chirurgico si può pensare di applicare degli può pensare di applicare degli oraloral--devicesdevicesodontoiatrici da indossare durante la notteodontoiatrici da indossare durante la notte
PerchPerchéé questo sia possibile non ci devono questo sia possibile non ci devono essere malattie del parodonto e non devono essere malattie del parodonto e non devono mancare dentimancare denti
Allo specialista servono:Allo specialista servono:1.1. RxRx ortopanoramicaortopanoramica2.2. cefalometria su teleradiografia cefalometria su teleradiografia
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I propulsori mandibolari si applicano durante il sonno e, spostando la
mandibola in avanti, determinano un aumento dello spazio aereo
posteriore faringeo
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Terapia chirurgica bariatrica
Per il trattamento dell’obesità
severa
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Terapia OSAS lieveTerapia OSAS lieve--moderatamoderataAHI 5AHI 5--19/ ora19/ ora
Sintomi?Sintomi?e/o e/o
patologie cardiovascolari?patologie cardiovascolari?e/o e/o
attivitattivitàà lavorativa rischiosa?lavorativa rischiosa?
Consigli Consigli igienicoigienico--dieteticidietetici ee
CPAPCPAPNoNo SiSi
Consigli Consigli igienicoigienico--dieteticidietetici++
FollowFollow--up annuale o al bisognoup annuale o al bisogno+/+/--
OralOral devicesdevices/Chirurgia ORL/Chirurgia ORL
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Terapia OSAS Terapia OSAS mediomedio--gravegraveAHI >20/ oraAHI >20/ ora
CPAP e CPAP e Consigli Consigli igienicoigienico--dieteticidietetici
CPAP tollerata?CPAP tollerata?
SiSiNoNo
ContinuareContinuare•• OralOral devicesdevices/Chirurgia ORL/Chirurgia ORL•• Chirurgia Chirurgia
maxillofacciale/maxillofacciale/bariatricabariatrica Sonnolenza residua?Sonnolenza residua?
FollowFollow--up a 1up a 1--3, 6, 12 mesi3, 6, 12 mesipoi annuale + al bisognopoi annuale + al bisogno
NoNo SiSi
ModafinilModafinil57
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OSAS E LAVORO
InfortuniInfortuni
?
PerformancePerformance
?? ?
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L’OSAS (sia perché comporta sonnolenza diurna, difficoltà di
concentrazione, rallentamento dei riflessi e dell’ideazione, difficoltà
mnesiche, ecc sia perché favorisce la comparsa di patologie cardiovascolari
e metaboliche) ha un impatto negativo sulle performances
lavorative e aumenta la probabilitàche si verifichino infortuni sul lavoro
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Lavoratori con sonnolenzaLavoratori con sonnolenza
DifficoltDifficoltàà nellnell’’esecuzione delle esecuzione delle proprie mansioniproprie mansioni
eeAumentata probabilitAumentata probabilitàà che si che si
verifichi un infortunioverifichi un infortunio60
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I lavoratori affetti da russamento e eccessiva sonnolenza diurna (EDS), sia operai che impiegati, mostrano
un numero medio di infortuni lavorativi all’anno superiore ai lavoratori senza questi sintomi
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RoleRole ofof snoringsnoring and daytime and daytime sleepinesssleepinessin in occupationaloccupational accidentsaccidents
LindbergLindberg etet al., AJRCCM, 2001al., AJRCCM, 2001
0
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
0,06
Controlli(n=706)
Russatori+EDS(n=51)
Controlli(n=671)
Russatori+EDS(n=57)
Info
rtun
i/an
no
p<0.05
p<0.01
ImpiegatiImpiegati
OperaiOperai
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I lavoratori che presentano russamento hanno una probabilità di avere sonnolenza aumentata di 17
volte rispetto ai controlli mentre nei lavoratori affetti da OSAS
conclamata tale probabilità sale a ben 37 volte. Analogamente i
russatori e gli OSAS hanno maggiore probabilità di avere difficoltà di
concentrazione, di imparare compiti nuovi, di eseguire compiti monotoni
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OSAS e performance lavorativaOSAS e performance lavorativa
ControlliControlli RussatoriRussatori OSASOSASn = 223 n = 223 n = 289 n = 289 n = 62n = 62
OROR OROR
a)a) SonnolenzaSonnolenza 1.01.0 1717 3737
b)b) DifficoltDifficoltàà nel:nel:
concentrarsi concentrarsi 1.01.0 3.13.1 7.57.5
imparare compiti nuovi imparare compiti nuovi 1.01.0 6.76.7 9.19.1
eseguire compiti monotonieseguire compiti monotoni 1.01.0 5.0 5.0 2020
UlfbergUlfberg etet al., al., ChestChest, 1996, 199664
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OSAS OSAS Fattore di rischio per: Fattore di rischio per:
••Alterazioni della Alterazioni della performance lavorativaperformance lavorativa
••Infortuni lavorativiInfortuni lavorativi65
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Medico del Lavoro e OSASMedico del Lavoro e OSAS
Il Medico del Lavoro occupa un ruolo strategico per:
a) prevenzione e diagnosiprecoce
b) monitoraggio del trattamentoc) informazione-formazione
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Il Medico del LavoroIl Medico del LavoroEntra in tutte le realtEntra in tutte le realtàà produttiveproduttive
Controlla lo stato di salute di gruppi di lavoratoriControlla lo stato di salute di gruppi di lavoratori
Sottopone a controllo soggetti nella fascia di etSottopone a controllo soggetti nella fascia di etààin cui la prevalenza dellin cui la prevalenza dell’’OSAS OSAS èè pipiùù elevataelevata
Sottopone a visita anche soggetti che ritengono di Sottopone a visita anche soggetti che ritengono di non avere motivi per recarsi da un mediconon avere motivi per recarsi da un medico
Raccoglie informazioni dai colleghi di lavoro Raccoglie informazioni dai colleghi di lavoro
Rivede periodicamente lo stesso lavoratoreRivede periodicamente lo stesso lavoratore67
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Medico del Lavoro e OSASMedico del Lavoro e OSASGestione delle Gestione delle ComorbilitComorbilitààSindrome metabolicaSindrome metabolicaCoronaropatiaCoronaropatiaScompenso cardiacoScompenso cardiacoIpertensione arteriosa sistemicaIpertensione arteriosa sistemicaVasculopatiaVasculopatia cerebralecerebrale
IdoneitIdoneitàà al lavoro al lavoro ““difficilidifficili””Reinserimento al lavoro di pazienti con patologie Reinserimento al lavoro di pazienti con patologie cronichecroniche
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Lo statement congiunto dell’ACCP, dell’ACOEM e del NSF raccomanda tutta una serie di azioni nel corso della sorveglianza sanitaria degli
autotrasportatori e indica i comportamenti da tenere in caso di
OSAS certa o sospetta
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Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale
Linee GuidaAttività di autotrasporto merci
(in elaborazione)
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