I DISTURBI COGNITIVI NEIQUADRI PSICOPATOLOGICI

Dr. Gasparini Federico

Laboratorio di NeuropsicologiaDipartimento Neuro-MotorioUnità Operativa di Neurologia

Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia

Bologna, 24 Gennaio 2009

Con la collaborazione di:

Enrico Ghidoni Caterina Barletta Rodolfi Annamaria Sangiorgi Laura Torricelli

Chi siamoChi siamo Un laboratorio di neuropsicologia non siUn laboratorio di neuropsicologia non si

improvvisaimprovvisa

Le competenze si costruiscono col tempoLe competenze si costruiscono col tempo

Metodologia rigorosa e flessibileMetodologia rigorosa e flessibile

Basi culturali neurologiche e psicologicheBasi culturali neurologiche e psicologiche

Iter formativo interdisciplinare e complessoIter formativo interdisciplinare e complesso

Il Nostro LaboratorioIl Nostro Laboratorio In attività presso U.O. Neurologia dal 1990In attività presso U.O. Neurologia dal 1990

Circa 350 valutazioni di tipo esteso/annoCirca 350 valutazioni di tipo esteso/anno (65% utenti esterni) (65% utenti esterni)

Circa 450 visite ambulatoriali/annoCirca 450 visite ambulatoriali/anno

Operatori:Operatori: 2 medici neurologi ; 2 psicologi a2 medici neurologi ; 2 psicologi atempo pieno; 1 logoterapista (4 ore); 1tempo pieno; 1 logoterapista (4 ore); 1psicologo consulente (4 ore); tirocinanti epsicologo consulente (4 ore); tirocinanti efrequentatorifrequentatori

Il Nostro Laboratorio:Il Nostro Laboratorio:casisticacasistica

50% Demenze e situazioni correlate50% Demenze e situazioni correlate

20% Esiti di traumi, ictus e altre lesioni20% Esiti di traumi, ictus e altre lesioniacquisiteacquisite

15% Disturbi Cognitivi Soggettivi15% Disturbi Cognitivi Soggettivi

5% Disturbi cognitivi in psicopatologie5% Disturbi cognitivi in psicopatologie

10% Ritardo mentale e Disturbi di10% Ritardo mentale e Disturbi diapprendimento adultiapprendimento adulti

Piano dell’Esposizione

Disturbi Cognitivi Soggettivi

Disturbi Cognitivi nelle diverse formepsicopatologiche

Pseudodemenza Depressiva

Amnesie Psicogene

La qualità dell’errore cognitivo Errori cognitivi nella normalità:

(Reason, 1990)1. Slips2. Lapses3. Mistakes rule-based4. Mistakes knowledge-based

Contingenti, “context-bond” Non preoccupano Non hanno importanti

ripercussioni socio-relazionali Non sono rilevabili dai test

psicometrici

Errori cognitivi di derivazioneneurologica:

Quasi sistematici, “context-free” Preoccupano a seconda

dell’insight del paziente Hanno importanti ripercussioni a

livello socio-relazionale efunzionale

Sono spesso rilevabili con testpsicometrici

Errori cognitivi nelle formepsicopatologiche sono variabili aseconda del tipo e gravità dellapsicopatologia

Disturbo Cognitivo Soggettivo

Si definisce Disturbo Cognitivo Soggettivo la condizioneclinica in cui il paziente lamenta disturbi cognitivi(solitamente di memoria) che non sono oggettivabilitramite test psicometrici.

Subjective Memory Complaint Memory Complaint Subjective Cognitive Complaint Cognitive Complaint

Oggettivo e SoggettivoQuattro condizioni possibili:

• Il paziente lamenta disturbi cognitivi che sono oggettivati a livellotestistico(Soggettivo » Oggettivo)

• Il paziente lamenta disturbi cognitivi che non sono oggettivati(Soggettivo » Soggettivo)

• Il paziente non lamenta disturbi cognitivi, che vengono oggettivati(n-Soggettivo » Oggettivo)

• Il paziente non lamenta disturbi cognitivi e non vengono oggettivati(n-Soggettivo » n-Oggettivo)

Limiti

La scelta degli strumenti psicometrici adottati

La diversa sensibilità degli strumenti

I pregiudizi dell’osservatore

I limiti del dato quantitativo

L’integrazione con l’analisi di processo

Sistema emotivo-affettivo e cognizione

Alcune psicopatologie determinano deficit cognitivioggettivi.

Alcune psicopatologie non determinano deficitcognitivi oggettivi.

Il fatto che un disturbo cognitivo riferito dal soggettonon sia oggettivabile non implica che non esista.

Il fatto che un disturbo cognitivo sia oggettivabile nonimplica che esista realmente (malingering).

Statistiche

Nel nostro Laboratorio di Neuropsicologia diReggio Emilia dal Gennaio 2005 al Dicembre2007 sono state formulate 122 diagnosi diDisturbo Soggettivo su un totale di 824 pazienti.

La percentuale è del 15%.

Il 57,3% è costituito da femmine, il 42,7% damaschi.

Tassonomia DS

Depressione Bipolare Depressione Ansia Ansia e Depressione Depressione Maggiore Disturbo Ossessivo Compulsivo Disturbo di Personalità Disturbo Psicotico

Ipocondria Nevroticismo Disadattamento Esistenziale Disagio Relazionale Problemi di Coppia

Iperattività Sovraccarico Cognitivo Stress Lavorativo Care-giving continuativo

Ischemia Cerebrale Encefalopatia Vascolare Epilessia Parkinson Sclerosi Multipla Malingering Psicopatologico Dolore Cronico Stress Post-Traumatico (TBI) Abuso Etilico

Nessun disturbo apparente

Valutazione neuropsicologica nel sospettodi un Disturbo Cognitivo Soggettivo

Anamnesi Medica

Anamnesi Neuropsicologicacon il paziente

Anamnesi Neuropsicologicacon un famigliare

Rivermead Test

Eventuali altri test sulla basedel disturbo riferito dalpaziente

Consigliabili test di WorkingMemory

Scale Affettivo-Comportamentali

Scale Funzionali

Domande Chiave Quanti anni ha il paziente? Chi è l’inviante? Ci sono disturbi neurologici? Ci sono condizioni mediche

che potrebbero spiegare undisturbo cognitivo?

C’è una familiarità per disturbicognitivi?

Da quanto tempo tali disturbivengono avvertiti dalpaziente?

Di che tipo sono? Come si evolvono nel tempo? In che contesto si verificano? Hanno un impatto nella vita

quotidiana? Creano disagio psicologico? C’è un riscontro da parte dei

famigliari? Com’è la situazione

psicologico-esistenziale delpaziente?

C’è una storiapsicopatologica alle spalle?

Perché non trascurare ilDisturbo Soggettivo

La presenza di un Disturbo Soggettivo di Memoria è correlabile al rischio diun futuro declino cognitivo.

(Glodzik-Sobanska e coll.; Dement. Geriatr. Cogn. Disorder, 2007)

Il Disturbo Soggettivo di Memoria può essere la prima manifestazione di unafutura demenza in soggetti giovani senza depressione.

(Jessen F. e coll.; Psychol. Med., 2007)

Il Disturbo Soggettivo di Memoria predice la possibilità di sviluppo didemenza dopo 5 anni. Tuttavia la proporzione di pazienti che evolvono indemenza è piccola, e il Disturbo Soggettivo di Memoria da solo è un criterioinadeguato da utilizzare come fattore predittivo di demenza.

(Montgomery e coll., Int. Journ. Geriatr. Psych., 2002)

Disturbo Soggettivo, Depressione eVolumetria Cerebrale I pazienti con Disturbo Soggettivo di Memoria associato a depressione e

normale performance cognitive hanno un volume dell’ippocampo sx e delgiro paraippocampale sx inferiore ai controlli.

(Wiesje M. e coll., J. Neurol., 2004)

I pazienti con Disturbo Soggettivo di Memoria associato a depressione e anormali performance cognitive hanno un volume ippocampale dx inferioreai controlli.

(Armin von Gunten e coll., Eur. Psych., 2003)

Il Disturbo Soggettivo di Memoria nei pazienti depressi non evolvefrequentemente in demenza, ma le anomalie volumetriche dell’ippocampoe dell’amigdala riscontrati in questi pazienti potrebbero essere fattoriesplicativi dei sintomi cognitivi ed affettivi riportati dai pazienti.

(Von Gunten e coll, J. Neuropshy. Clin. Neurosc., 2000)

Disturbo Soggettivo,Ansia e Depressione/1 Il Disturbo Soggettivo di Memoria è correlato più con l’intensità dei sintomi

depressivi che con la performance cognitiva ai test psicometrici.(Minett TS. E coll.; Int. J. Geriatr. Psychiatry, 2007)

I pazienti con Disturbo Soggettivo di Memoria si differenziano dai pazienti MCIsu queste variabili: età più giovane, più alto livello scolare, più alti livellisintomatologici di ansia e depressione.

(Sinforani e coll.; Arch. Gerontol. Geriatr., 2007)

Nei pazienti con Depressione Maggiore c’è uno scarto statisticamentesignificativo tra la percezione soggettiva di gravità di disturbo cognitivo (in unascala di autovalutazione) e il rendimento cognitivo effettivo a test psicometrici.

(Lahr e coll., Cognitive Neuropsychiatry, 2007)

L’ansia e la depressione sono associati a Disturbo Soggettivo di Memoria.Studio Longitudinale.

(Mol e coll., Int. J. Geriatric Psyhc., 2006)

Disturbo Soggettivo,Ansia e Depressione/2 In uno studio di 200 soggetti normali non è stata trovata correlazione tra Disturbo

Soggettivo di Memoria e performance cognitive; esiste una correlazione invece conil livello dei sintomi ansiosi.

(Derouesnè e coll., Psychol. Neurops. Vieil., 2004)

Il Disturbo Soggettivo di Memoria si riscontra spesso in famigliari di pazientiaffetti da demenza come conseguenza di una maggiore allerta e preoccupazioneipocondriaca.

(Heun e coll., Dement. Geritr. Cogn. Disord., 2003)

Il Disturbo Soggettivo di Memoria solitamente declina se si allevia la depressione.(Antikainen e coll., Eur. Arch. Psychiatr. Clin. Neurosc., 2001)

Il Disturbo Soggettivo di Memoria riflette disordini depressivi e una moltitudine dialtri disturbi affettivi; tali disturbi a volte possono generare deficit cognitivi.

(Riedel-Heller e coll., Z Geront. Geriatr., 2000)

Disturbo Soggettivo,Ansia e Depressione/3 I pazienti con Disturbo Soggettivo di Memoria (N=607) hanno il seguente

profilo: basso livello di scolarità, basso rendimento mnesico, basso livellointellettivo, più alti livelli di depressione, più alti livelli di nevroticismo, piùalta propensione agli stereotipi sociali, più bassa capacità autocritica.

(Kliegel e coll., Eur. J. Aging, 2005)

Pazienti depressi hanno disturbi cognitivi soggettivi non correlabili con laperformance a test psicometrici. Tali disturbi soggettivi sembrerebberoriflettere problemi di concentrazione, attenzione o strategici, che si esplicitanosolo nel contesto della quotidianità ma non in una condizione controllata dalaboratorio.

(Wearden e coll., Jou. Psychosomatic Res., 1996)

Il Disturbo Soggettivo di Memoria è correlato a disturbi medici fisici e adisturbi psicoaffettivi di varia eziologia (ansia, depressione, nevroticismo…).Tali dati vengono da uno studio longitudinale su 3805 partecipanti senzadeficit cognitivi.

(Comijs e coll., Journ. Affectiv. Disord., 2002)

Disturbi CognitiviDisturbi Cognitivi e Psicopatologiae Psicopatologia

SchizofreniaSchizofrenia

Disturbo BipolareDisturbo Bipolare

Disturbo OssessivoDisturbo OssessivoCompulsivoCompulsivo

DepressioneDepressione

Disturbi diDisturbi diSSomomatizzazioneatizzazione

PsuedodemenzaPsuedodemenzaDepressivaDepressiva

Amnesia Amnesia PsicogenaPsicogena

Schizofrenia 1 Dilatazione ventricolare

(Suddath, 1989).

Atrofia frontale e temporo-mesiale+nucleisottocorticali (Jernigan,1991).

Non tutti i pazientischizofrenici presentanoanomalieneuroanatomiche(Weinberger, 1998).

Disfunzione circuitalefronto-sottocorticale?

Sindrome Disesecutiva

1. Flessibilità cognitiva2. Pianificazione strategica3. Stima cognitiva e

ragionamento finalizzato4. Problem Solving5. Goal-Directed Behaviour

Schizofrenia 2 Molti studi dimostrano

che i disturbi esecutivifrontali non sono:

1. Iatrogeni delle terapiefarmacologiche correnti(Everett, 2001)

2. Derivanti da problemi dicompliance del paziente(Goldman, 1994)

I disturbi cognitivi sonosolitamente associati alleforme schizofreniche conprevalenza di sintominegativi (Mahurin, 1998)

Positive and NegativeSyndrome Scale (PANSS)

Sintomi negativi(inattenzione, mutacismo,apatia…) tipici delledemenze fronto-temporali odi danni frontali mesialisottocorticali

Schizofrenia 3 Bassa performance al WCST

con perseverazioni associata aridotta perfusione DLPFC(Goldberg, 1987; Liu, 2002)

Problemi di Working Memory(es. TMT e Digit Span Inverso)non correlabili al Q.I. (Conklin,2000)

Perseverazioni di qualità eintensità simile ai pazientifrontali neurologici (Levin,1984; Perry, 1998)

Disturbi di Memoria Episodicaad eziologia disesecutiva

Disturbi di inibizione e di filtrodinamico delle informazioniirrilevanti (May, 1995)

Effetto Stroop presente(Robertson, 2003)

Basso livello di fluenzalessicale strategica - scarsoclustering (Giovannetti, 2003)

Problemi di shifting strategico(Maron, 2004)

Ipotesi del Sensory GatingDisease

Disturbo Bipolare• Anomalie anatomo-funzionali dei

lobi frontali e temporali (Haldane,2004)

• Ridotta sostanza grigia nelle zoneventrali frontali (Drevets, 1997)

• Ridotta sostanza bianca frontalebilaterale (Sharma, 2003…)

• Lieve dilatazione ventricolare(Strakowsky, 2002)

• Studi degli ultimi 10 anni e nondefinitivi.

• Ipotesi di una anomalia fronto-sottocorticale.

• Studi di neuroimagingfunzionale evidenzianoanomalie metaboliche eperfusionali in diverse aree(Baxter, 1985; Stoll, 2000;Strakowsy, 2002)

• Ipotesi di alterazioni di unnetwork biochimico?

• Probabilmente non è unasindrome unitaria.

Depressione Bipolare 2• Esisitono casi di Mania

Secondaria - Maniac-LikeState

• SovradossaggiDopaminergici neiparkinsoniani

• Incremento Noradrenalina

• Gafoor, 2003• Lesioni Emisferiche DX• OFC e Lobo Temporale

Anteriore dx• Caudato, Talamo,

Peritalamo

• Blumberg, 2002

1. Anomalie endocrine2. Neoplasie fronto-temporali dx3. Disturbi metabolici4. Infezioni sistemiche5. Disturbi cerebrovascolari6. Casi di neurotossicità7. Traumi cranici frontali8. Stati avanzati delle demenze9. Danni OFC+T-P dx10. Cadasil11. Epilessia Temporale dx12. FTD13. Huntinghton14. Creuzfeldt-Jakob

Depressione Bipolare 3• Nella fase

maniacale sonopresenti sintomicomportamentalipositivi frontali:

1. Disinibizione2. Grandiosità3. Loquacità4. Distraibilità5. Iperfagia6. Iperattività7. Ipersessualità

• Disturbi Cognitivi(Malhi, 2004; Quraishi,2002):

1. Scarso set-shifting2. Ridotta fluenza lessicale3. Difficoltà di

pianificazione4. Rallentamento e/o

disorganizzazione deiprocessi attentivi

5. Disturbi di memoriadisesecutivi

Depressione Bipolare• Nei pazienti bipolari si riscontrano gravi deficit di Working Memory che

potrebbero riflettere il disfunzionamento delle aree neuroanatomiche frontali.(Adler e coll, Bipolar Disorder, 2004)

• Deficit di rievocazione verbale differita sono associati al distrubo depressivo,mentre deficit di encoding verbale sono associati al disturbo maniacale.

(Fleck e coll., Bipolar Disorder, 2003)

• I pazienti affetti da depressione bipolare, soprattutto quando malati da moltotempo e da età giovanile, mostrano livelli maggiori di disturbo cogntivosoggettivo associati a minori punteggi in test di memoria, attenzione efunzioni esecutive.

(Martinez-Aran e coll., Psychother. Psychosom. 2005)

• Deficit di memoria episodica in pazienti con distrubo bipolare riflettonoproblemi nell’uso di strategie di memorizzazione adeguate al compito.

(Deckersbach e coll., Bipolar Disorder, 2004)

Disturbo Ossessivo-Compulsivo

Il DOC può esserepresente in alcunepatologie neurologicheassociate a disfunzionefronto-sottocorticale.

Parkinsonismi,Huntinghton, C-J,Trauma Cranico,Demenze Fronto-Temporali, Ischemie edEmorragie sottocorticali

DOC:

Ossessioni: pensieri dicontaminazione, dubbireiterativi, impulsiaggressivi, ideazionisessuali…

Compulsioni: lavarsi lemani, atti mentali…

Insight buono o scarso.

Esistono diverse tipologie dipazienti: washers, checkers,ruminators, accumulators…

Comorbidità DOC e disturbipsichiatrici

Personalità Evitante 30%Personalità Dipendente 10-20%Personalità Istrionica 5-25%Personalità Schizotipica 15%Personalità Oss-Comp. 6%Schizofrenia 12%

Depressione, Distimia 30-50%Fobie 47%Fobia Sociale 18%Distrubi Alimentari 17%Panico 12-14%Alcolismo 14%

DSM-IV-R Asse IIDSM-IV-R Asse I

DOC 12% remissione

spontanea

40-60% scompaionodopo psicoterapiacombinata con terapiafarmacologica (SSRI)

I restanti casi resistono

Le terapie antiderpessiveriducono i DOC

Iperattività OFC, CGA e delnucleo caudato (Molina,1995)

Alta eterogeneità dei quadrimetabolici e perfusionali aseconda del tipo di DOC(Saxena, 2000)

Forse il DOC non è un’entitànosografica unitaria

Terapie NCH che creanodisconnessioni fronto-sottocorticali o vanno adinfluenzare l’attività dei nucleisottocorticali (ad. Es DeepBrain Stimulation)

D.O.C.

Pazienti affetti da DOC hanno performance di memoria visuo-spaziale, di fleunza lessicale, di velocità attentiva e perseverazioni piùfrequenti che nei soggetti normali. Tale pattern cognitivo potrebberiflettere una disfunzione nelle aree cerebrali implicate in tali compiti.

(Kiu Sik Roh e coll., Psychiatry and Clinical Neurosciences, 2005)

Pazienti affetti da DOC mostrano deficit visuo-costruttivi e di fluenzalessicale; tali dati rifletterebbero una disfunzione del circuito ventro-fronto-striatale.

(Boldrini e coll., Acta Psych. Scand., 2004)

DepressioneRidotta sostanzagrigia frontale:

1. Dorsolaterale 7%2. Orbito-frontale 32%3. Fronto-mediale 19%4. Ippocampo 10%(Coffey, 1993; Bremmer, 2002;

Lacerda, 2004…)

Ridottometabolismo eperfusione OFC

Pensare a cose tristiinduce soggetti nondepressi adipermetabolismo frontale.

Risentimento emotivo epensieri ricorrentipossono ridurre lospazio della WM conconseguenti disturbi dimemoria.

(Drevets, Raichle e coll.1995,1992,1998)

DepressioneDisturbi di Memoria diLavoro (Boone, 1992e 1995)

Disturbi dipianificazionestrategicadell’attenzione(Merriam, 1999)

Disturbi esecutivi (ilrendimento del WCSTcorrela con la gravitàdepressiva)(Herrmann, 2004)

Distinzione tra Apatia eDepressione

Depressione secondariaa danni neurologici(stroke)

Intreccio tra depressioneorganica e psicologica

La depressione puòessere il primo sintomodi una demenza

Amigdala ed Ippocampo

L’amigdala è situata nel lobo temporale mediale,adiacente alla porzione anteriore dell’ippocampo.

L’amgidala modula l’attività ippocampale in mododa determinare indelebili ricordi.

(Le Doux, 1991-1996); (McGaugh 1992)

Un forte arousal e stress cronico possono inibire lafunzionalità ippocampale a causa deiglicocorticoidi con il loro effetto inibitorioippocampale.

(Sapolsky 1992)

Disturbi di Somatizzazione Disturbo Somatoforme

Pazienti con diversi dolori fisicipresenti da diversi anni, checompaiono prima dei 30 annid’età, e sono invalidanti a livellosocio-relazionale e personale

4 sintomi di dolore in almeno 4aree somatiche

2 sintomi gastro-intestinali 1 sintomo sessuale 1 sintomo pseudo-neurologico

(tra cui il disturbo cognitivo)

Non c’è malingering Non vi sono spiegazioni

mediche oggettive

Altre forme disomatizzazione:

1. Ipocondria2. Isteria3. Sindrome psot-concussiva4. Sindrome fatica cronica5. Condizione ansioso-

depressiva6. …….

Disturbi di Somatizzazione Lamberty, 2007

La maggior parte deisoggetti con disturbosomatoforme o disturbi disomatizzazione accede allestrutture mediche in modooccasionale o ricorrente

Medico curante Pronto Soccorso Reumatologia Neurologia Radiografia

Incidenza del 15% nellapopolazione

Il 20-30% dei sintomineurologici non hannospiegazione oggettiva

Disturbi ansioso-depressivi odi personalità

MMPI-2: scala Isteria edell’Ipocondria elevate

Esistono diverse sottoscaleche permettono dievidenziare amplificazionisoggettive e disturbi somatici

Disturbi di Somatizzazione

In caso di disturbi cognitivi da proabilesomatizzazione, la valutazione neuropsicologica puòessere utile.

Soggetti affetti da malattie sistemiche tendono perdiversi motivi a lamentare disturbi della sferacognitiva.

Pseudo-demenza depressiva

Nell’anziano depressione e demenzacostituiscono un continuum di possibili

estrinsecazioni cliniche

Emery, Oxman, 1992

Depressione maggiore senza demenza depressiva

Demenza depressiva

Demenzadegenerativasenza depressione Depressione

nella demenza degenerativa

Comorbilitàindipendente di

demenza degenerativae depressione

Associazione tra Demenzae Depressione

1. Depressione che si presenta comedemenza (pseudodemenza depressiva)

2. Demenza che si presenta comedepressione (pseudodepressione)

3. Depressione con demenza secondaria(Dementia Syndrome of depression)

4. Demenza con depressione secondaria(Depressive Syndrome of Dementia)

Feinberg, Goodmaann, 1984

Pseudodemenza (MADDEN, 1952; KILOH, 1961)

•Quadro di deficit cognitivo secondario alla presenzadi un disturbo depressivo.

• Tendono a essere compromesse sia la memoria abreve sia quella a lungo termine probabilmente acausa delle turbe attentive.

• Confabulazioni, afasia ed agnosia sonoinvariabilmente assenti così come alterazioniintellettive, dell’orientamento e del ragionamentoastratto.

• Generalmente i pz si lamentano in maniera esplicitadella loro perdita di memoria o di altri deficit cognitivi.

Quadro Clinico

Inizio Progressione Durata esordio Storia psichiatrica Stress recenti Coscienza deficit Cognitivi Esame stato mentale Test neuropsicologici

Demenza

Spesso insidioso Lenta, insidiosa Lungo Non comuni Non comune Declino progressivo

Pseudodemenza

Acuto / subacuto Rapida Breve Comuni Comune Variabile

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEMENZA-PSEUDODEMENZA(1)

Quadro Clinico

Disorientamento Spaziotemporale Deficit memoria Attenzione/ Riconoscimento Modificazioni affettive Risposta terapia antidepressiva

Demenza

Comune Comuni Errori falso allarme Apatia, emozioni superficiali Miglioramento depressione

Pseudodemenza

Assente Comune/amnesia Selettiva Errori omissione Depressione comune Miglioramento depressione / sintomi comportamentali

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEMENZA-PSEUDODEMENZA (2)

AMNESIE PSICOGENE

Amnesie specifichesituazionali

• Amnesia per il crimine

• Post Traumatic Stress Disorder

• A. per abusi sessuali infantili

Amnesia per il crimine

• Molto frequente (20-50%) soprattutto perdelitti passionali compiuti in stato diestrema emotività, verso familiari

• Tv. associato ad abuso di alcol e droghe;psicosi, delirio paranoico

• Raramente disturbo organico (epilessia,ipoglicemia, parasonnie)

• Problema della simulazione• Si verifica anche nelle vittime e nei

testimoni di un delitto

Post Traumatic StressDisorder

• L’amnesia (di varia entità) riguardoall’evento traumatico spesso siaccompagna a fenomeni positivi

• Pensieri intrusivi e flashback relativiall’evento

• Reazioni di evitamento e di allarme

Abusi sessuali infantili

• L’amnesia e la reminiscenza di talieventi sono oggetto di notevolicontroversie riguardo a distorsione eamplificazione

A. Funzionali nonpatologiche

• Amnesia infantile

• Amnesia per i sogni

• Amnesia post-ipnosi

A. psicogena globale /Fuga/A. retrograda funzionale

• Perdita improvvisa di tutti i ricordi autobiografici edella identità personale con periodo di wandering(fuga) di ore/giorni

• Gap amnesico per la fuga al momento delrecupero

• Insorge dopo una situazione di forte stressemotivo (es. conflitto di coppia, problemifinanziari), talora come sostituto del suicidio

• Intreccio con fattori organici es. traumi cranici

Dopo una crisi dicoppia, Agatha Christiescompare da casa il 3dicembre 1926;ricercata in tutto ilpaese, viene ritrovatadopo 10 gg in un hotel amolti Km di distanza,registrata con in nomedell’amante del marito.

A.psicogena globale /Fuga/…quadro neuropsicologico:

• Grave deficit autobiografico retrogrado• Possibilità di “isole”

• La m. anterograda può essere conservata, lievementedanneggiata o anche notevole deficitaria ai testformali di apprendimento

• M. semantica (non personale) di solito conservata• M. procedurale e implicita di solito conservata

• Possibilità di accesso implicito alle informazioni es.recuperi casuali per cues esterni; risposteelettrodermiche significative per stimoli nonriconosciuti

A.psicogena globale /Fuga/…quadro neuropsicologico:

• La fuga attraversa diverse fasi:• 1) wandering senza coscienza della perdita di

memoria• 2) coscienza della perdita di memoria e di

identità• 3) recupero dell’identità e della memoria

• Durante la fuga la m. anterograda funziona,ma al momento della risoluzione spessocompare una lacuna per il periodo

A.psicogena globale /Fuga/…quadro neuropsicologico:

• La risoluzione dell’amnesia avviene in modi etempi assai variabili: shrinkage come nella TGA ePTA, oppure riemergenza a isole o blocchi

• Possibilità di riemergenza improvvisa per fattoriesterni casuali: eventi stressanti, eventi analoghiall’evento precipitante dell’amnesia, stimoliambientali significativi o casuali

• L’amnesia retrograda (o prevalentementeretrograda) può essere anche di origine organica:lesioni traumatiche, da encefalite erpetica, daischemia etc.

A. psicogena focale (a.retrograda focale o pura)

• Quadro clinico come nella a. globale, mal’apprendimento anterogrado è conservatonei test; l’identità personale è di solitoconservata o persa per un periodo moltobreve; non c’è fuga

• C’è continuità con la forma globale: molticasi con caratteristiche non distintive, econfusione nosografica in letteratura

A. psicogena focale (a.retrograda focale o pura)

• Possibilità di fattori organici: es. trauma cranicolieve, senza perdita di coscienza e senza lesioniagli esami strumentali

• Spesso c’è una storia di problemi psicologici

• Talvolta il deficit è ristretto a eventi o periodispecifici della vita personale (amnesiadissociativa)

• Possibilità di simulazione

Disturbo di personalità multipla(disturbo dissociativo di identità)

• C’é amnesia asimmetrica tra le diverseidentità: ogni identità personale puòessere amnesica per tutte le altre o soloper alcune; una identità può anche avereaccesso ai ricordi di tutte le altre

• Sono conservati effetti di memoriaimplicita fra le diverse identità(trasferimento di apprendimenti,facilitazioni, priming)

Meccanismi

• Deficit del recupero (retrieval) coninteressamento dissociato (m. retrograda vsanterograda): necessario ipotizzare unariorganizzazione funzionale del processo diretrieval.

• Il processo di retrieval è fortemente influenzatodai valori del sé e da fattori psicosociali

• Il “blocco mnesico” è mediato da fattori stressantiche inducono modificazioni ormonali e dineurotrasmettitori, con effetti su amigdala eippocampo

Meccanismi

• In termini psicologici: lo stress psicologicodetermina divisione/dissociazione traflussi di coscienza paralleli: sonoimplicitamente in causa le teorie di Janet eFreud

• Manca un adeguato livello di descrizioneche integri la causalità psicogena e imeccanismi neurofisiopatologici.

Esame della memoriaautobiografica

• Test di Crovitz Schiffman

• Tecnica di esame formulata da Galton (1879) peresaminare i contenuti mentali utilizzando parolestimolo

• Utilizzata come prova di M.A da Crovitz eSchiffman (1970-1974) e da altri autori:

• Rievocare un ricordo personale in risposta ad unostimolo verbale

• Standardizzazione italiana con 60 parole(Ghidoni et al. 1994)