Dott.ssa Claudia Ciabatta

Psicologa Psicoterapeuta

Dr.ssa Francesca Barbanera

Neuropsichiatra infantile

U.O.S. Neuropsichiatria infantile

Psicologia clinica dell’età evolutiva

Responsabile: Dr. Angiolo Pierini

Bambini con difficoltà comportamentali

Compromissione

funzionale

Descrizione

qualitativa

Neurosviluppo

Durata

Intensità

Frequenza

Contesti

Aspetti

Emotivo

relazionali

Bambini con difficoltà comportamentali

Inquadramento diagnostico

• Disturbo del comportamento

• Disturbi del neurosviluppo con diff. comportamentali secondarie

• Dist. del comportamento con difficoltà di apprendimento ed emotivo relazionali secondarie

• Disturbo del comportamento in comorbidità con altri disturbi del neurosviluppo e/o psicopatologici

Bambini con difficoltà comportamentali

Dist. del neurosviluppo

•Disabilità intellettiva

•Disturbo linguaggio

•Disturbo apprendimento

•ADHD

•Disturbi dello Spettro

autistico

Dist. pscicopatologici:

•Disturbi del comportamento

•Disturbi dell’ umore

•Dist. Ansia

•Disturbi psicotici

•…

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO

disregolazione emotiva e comportamentale

violazione dei diritti degli altri

attivazione di condotte in contrasto con norme sociali e con le figure che rappresentano l’autorità

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO

Comportamenti esternalizzanti

Dimensione temperamentale

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO

• Bambini in età prescolare, scolare, preadolescenziale, adolescenziale

• Prevalenza maggiore nel sesso maschile

• Tra i disturbi che più frequentemente richiedono una consultazione nei Servizi NPI

• Problematiche di adattamento a contesti scolastici e sociali

• Talvolta contesti familiari multiproblematici

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO

Individuazione

precoce

Intervento precoce

multimodale

Ripercussioni

positive sulla

famiglia

Prognosi

migliore

Adattamento

ai contesti di

vita

INTERVENTO MULTIMODALE

• Intervento pscicoeducativo nei contesti di vita

• Interventi terapeutico-riabilitativi:

tecniche e strategie cognitivo-comportamentali

• Interventi psicoterapeutici soprattutto nelle fasi precoci sugli elementi emotivi-relazionali associati

• Intervento farmacologico

Dist. del comportamento

Principali sistemi di classificazione

ICD.10

-Dist.condotta:

•Dist. Oppositivo-provocatorio

•Dist. Condotta con ridotta

socializzazione

•Dist. Condotta con normale

socializzazione

-Dist. misti della condotta e della

sfera emozionale

DSM-5

-Disturbi da comportamento

dirompente, del controllo degli

impulsi e della condotta:

•Dist. Oppositivo-provocatorio

•Dist. della condotta

•Dist. Esplosivo intermittente -Dist. da disgregolazione

dell’umore dirompente

DISTURBO OPPOSITIVO-PROVOCATORIO • Modalità di comportamento marcatamente e persistentemente

negativista, ostile e provocatoria (almeno 6 mesi)

• Tendenza a sfidare frequentemente e attivamente le richieste o le regole degli adulti e infastidire deliberatamente le altre persone

• Facile irritabilità, ridotta tolleranza alla frustrazione, eccessiva suscettibilità personale

• Presenza di condotte vendicative

• La qualità e l’intensità dei comportamenti disfunzionali si discosta significativamente dal comportamento di un bambino della stessa età, genere e contesto culturale di riferimento

• Sono assenti gravi atti antisociali o aggressivi che violano la legge o i diritti degli altri

DISTURBO OPPOSITIVO-PROVOCATORIO

Lieve: solo in un contesto

Moderato: in almeno due contesti

Grave: in tre o più contesti

DISTURBO OPPOSITIVO-PROVOCATORIO

Può prevalere la componente:

•Emozionale: > irritabilità, ipersensibilità alle frustrazioni, eccessiva suscettibilità personale

•Comportamentale: condotte vendicative soprattutto nei confronti dei coetanei

DISTURBO OPPOSITIVO-PROVOCATORIO

• Può manifestarsi sin dai primi anni di vita

• Significativa interferenza nelle strategie di adattamento e funzionamento affettivo-relazionale

• Fattore di rischio per l’evoluzione verso quadri psicopatologici nelle età successive

DISTURBO DELLA CONDOTTA

• Comportamento ripetitivo e persistente con violazione dei diritti fondamentali degli altri oppure delle principali norme o regole sociali appropriate all’età

• Da 12 mesi, almeno 3 comportamenti:

a) Aggressione a persone e animali (minacce, usare armi, crudele fisicamente verso persone e/o animali)

b) Distruzione della proprietà (appiccare il fuoco)

c) Frode o furto (raggirare gli altri, furto nei negozi)

d) Gravi violazioni di regole (fughe da casa anche di notte)

e) Compromissione significativa del funzionamento sociale e scolastico

DISTURBO DELLA CONDOTTA

• Esordio infantile ( < 10 anni) maggiore persistenza dei sintomi in età adulta; precoce instabilità e disfunzionalità familiare; più spesso associati a caratteristiche temperamentali e a profili cognitivi specifici e vulnerabilità genetica.

• Ad esordio pre e adolescenziale ( > 10 anni) più correlato a fattori di rischio ambientali che motivano un apprendimento sociale negativo (gruppo pari dissociali)

DISTURBO DELLA CONDOTTA sottotipo “emozioni prosociali limitate”

(tratto calloso anaemozionale)

• Caratteristiche cliniche gravi

• Fattori di rischio genetici

• Correlati neurobiologici e neurobiochimici

• Specifici aspetti neuro cognitivi

• Condotte aggressive di tipo proattivo/predatorio (dominio o sopraffazione dell’altro)

• >deficit delle capacità di processazione emozionale e empatia

• Frequente sviluppo di altri disturbi psicopatologici

• Resistenza ai trattamenti farmacologici e non

• Possibile evoluzione in Disturbo antisociale di personalità

DISTURBO DELLA CONDOTTA sottotipo “emozioni prosociali limitate”

(tratto calloso anaemozionale)

• Almeno due caratteristiche per almeno 12 mesi in diversi contesti e relazioni

• Caratteristiche:

scarso rimorso o scarso senso di colpa

Freddezza scarsa empatia

Non si preoccupa delle proprie prestazioni in ambito scolastico e lavorativo

Superficiale e anaffettivo

DISTURBO DELLA CONDOTTA

(tratti CU lievi o assenti)

• Bambini e ragazzi con tratti CU più bassi hanno spesso un’emotività negativa, più problemi internalizzanti e difficoltà nella regolazione della rabbia

• Temperamento molto irritabile

• Disturbo oppositivo provocatorio nell’infanzia e disturbo della condotta in età adolescenziale e adulta

DISTURBO ESPLOSIVO INTERMITTENTE

• Espressioni estreme di rabbia impulsiva incontrollabili, sproporzionate rispetto allo stimolo vissuto come provocazione

• Aggressioni verbali o fisiche a persone animali proprietà senza conseguenza in media 2 volte a settimana per 3 mesi

• 3 accessi comportamentali che implicano danneggiamento o distruzione di proprietà e/o aggressione fisica con lesioni, in un periodo di 12 mesi

• Non c’è premeditazione, sono reazioni impulsive

• Età minima di 6 anni

• Tali reazioni non sono spiegate da un altro disturbo mentale

Comorbidità:

• ADHD:

• Disturbo oppositivo provocatorio (circa 40%)

• Disturbo della condotta (circa il 15%)

• Disturbi dell’apprendimento

• Disturbi d’ansia

• Disturbi dell’umore

Comorbidità:

• Comorbidità molto frequente con il

Disturbo da deficit attentivo e iperattività(ADHD)

• Frequentemente l’ADHD precede la successiva insorgenza di un Dist. del comportamento

(DOP-D.Condotta) determinando talvolta quadri comportamentali più gravi

(> compromissione funzionale)

Decorso del Disturbo – Deficit psicosociale

Sintomi nucleari

Inattenzione Iperattività Impulsività

Comorbidità psichiatriche Disturbi dirompenti del

comportamento (disturbo della condotta e disturbo oppositivo-provocatorio)

Disturbi di ansia e di umore

+

Deficit funzionali Sé Bassa autostima Incidenti e danni fisici Fumo / abuso di sostanze Delinquenza Scuola/ lavoro Difficoltà accademiche/

risultati insoddisfacenti Difficoltà lavorative Casa Stress familiare Difficoltà come genitori Società Scarse relazioni interpersonali Deficit di socializzazione Difficoltà relazionali

+

ICD-10 (HKD)

Disturbo dell‘attività e dell‘attenzione Inattenzione Iperattività Impulsività

Disturbo Ipercinetico della condotta

Disturbo della Condotta

DSM-5 (ADHD)

ADHD: tipo combinato Inattenzione Iperattività/Impuslività +

ADHD: prevalentemente di Tipo inattentivo Inattenzione

ADHD: prevalentemente di tipo iperattivo/ impulsivo

Iperattività/Impuslività

Differenza tra i criteri diagnostici del DSM-5 e ICD-10

DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’

• Disturbo del neurosviluppo • Esordio precoce nell’infanzia • Eziopatogenesi multifattoriale • Elevata ereditabilità • Associato ad anomalie

neurobiologiche

ADHD: caratteristiche

Età pre-scolare

•Elevata impulsività

•Disregolazione emotiva e

comportamentale

Età scolare

•Disattenzione

•Iperattività

•Diff. Pianificazione

•Disregolazione emotivo-Comp.

Adolescenza •Disattenzione

•Diff. pianificazione

•Riduz. Impulsività

•Diff. Emotivo-relazionali

Strategie comportamentali Il comportamento avviene all’interno di un ambiente.

• Divenire “buoni osservatori” dei comportamenti dei vari membri del gruppo classe(insegnanti-allievi) e dell’interazione reciproca cambiamento

• Agire sull’antecedente e sulla conseguenza

Analisi del comportamento:

antecedente

comportamento

conseguenza

Una precisa analisi delle situazioni

Antecedente: ciò che accade prima di un comportamento.

Descrivere le azioni del bambino e di chi ha interagito con lui

Comportamento: descrivere le azioni del bambino.

Conseguenza: cosa accade dopo il comportamento. Descrivere come reagiscono il bambino e gli altri(insegnanti-pari) RINFORZI

Una precisa analisi delle situazioni

EE

Esercitazione!!

TIPOLOGIA COMPORTAMENTO PROBLEMA

ANTECEDENTE

COMPORTAMENTO

CONSEGUENZE

Antecedente

Dalla possibilità di reagire ad un comportamento alla capacità di prevedere la condotta del bambino

Divenire abili nel riconoscere un determinato antecedente

agire d’anticipo

contenere le manifestazioni negative nelle fasi iniziali

Antecedente (strategie)

Strutturazione dell’ambiente e delle attività

Pianificazione(problem solving)

Prevedibilità: attività programmate e “routinarie”

Esplicitare con chiarezza ed in forma positiva i comportamenti attesi durante lo svolgimento delle attività

Dare indicazioni semplici e brevi, con eventuali supporti visivi e temporali, tenendo conto dei tempi di attenzione dell’allievo

Antecedente(strategie)

Antecedente Comportamento negativo

Problem solving: agire di anticipo e con un piano

• L’insegnante funge da modello nell’utilizzo del piano di soluzione.

• Identificato l’antecedente si inizia a formulare un piano di azione insieme al bambino per affrontare la situazione utilizzando le autoistruzioni e seguendo i 5 passi.

• Uno stile di pensiero per affrontare qualsiasi situazione, che gli allievi apprenderanno come una abitudine.

• Necessario gratificare e rinforzare l’impegno e i tentativi dell’allievo nell’uso di questa strategia.

Problem solving: Piano di soluzione

1) Qual è esattamente il problema?

2) Penso tutte le soluzioni possibili

3) Considero con attenzione le alternative

4)Formulo un piano dettagliato

5)Verifica dell’esecuzione: piano e obiettivo

Comportamento Non tutti i comportamenti negativi sono ugualmente gravi

Lievemente negativi: comportamenti disturbanti

(es. protestare per ogni divieto; essere dispettosi con i compagni)

Moderatamente negativi: comportamenti che si ripetono che riguardano la trasgressione delle regole

Gravemente negativi: azioni che possono causare danno fisico o morale a persone e cose.

Comportamento

COMPORTAMENTI LIEVI

COMPORTAMENTI MODERATI

COMPORTAMENTI GRAVI

Conseguenza Rinforzo positivo: conseguenza piacevole che segue un

comportamento e aumenterà la probabilità che si ripresenti

Rinforzo negativo: conseguenza spiacevole che riduce la probabilità che si ripeta quel comportamento a cui viene applicata (costo della risposta)

I rinforzi positivi e negativi ad un determinato comportamento vanno comunicati precedentemente al bambino

CONTRATTO

sistema a gettoni

Rinforzo positivo: Token economy sistema a punti

Bambini meno sensibili verso gli elogi sociali e l’attenzione da parte degli adulti, necessitano di programmi di rinforzo che li possano aiutare ad apprendere comportamenti più adeguati

• Stabilire mete raggiungibili in quel periodo dal bambino

• Considerare i comportamenti positivi emergenti e rinforzarli per stabilizzarli

Sistema a gettoni Bambini di età compresa tra i 4 e i 7 anni

Sistema a gettoni approccio organizzato, sistematico ed equo nella gestione del comportamento

Gettone viene poi scambiato con una attività piacevole per il bambino, un privilegio.

• Si costruisce un contenitore per mettere i gettoni, tenuto dall’insegnante

• Si scelgono con il bambino le attività “target”

• L’insegnante stabilisce il quantitativo di ricompensa per ogni attività “target”

• Stabilire i premi corrispettivi ai gettoni a breve-medio-lungo termine

Sistema a punti Età > 8 anni

Si usano i punti come rinforzo

Es. Si può usare un block notes come se fosse un “libretto degli assegni”: creare 5 colonne(data-breve annotazione sul comportamento-quantità di punti guadagnati-quantità punti spesi per un’attività di ricompensa-saldo)

Il sistema a punti è simile a quello a gettoni, la differenza che per i punti si prevedono in maggiore quantità rispetto ai gettoni.

Rinforzi positivi Piano di rinforzo per azioni positive nuove

Comportamento

Mete parziali

Rinforzi Dopo quanto tempo si cambia meta

Conseguenza: c. lievemente negativi

Ignorare “SEMPRE” i comportamenti lievemente negativi

1) Inizialmente > frequenza del comportamento

2) Estinzione del comportamento

Fornire all’allievo modalità adeguate

ad es. per esprimere i suoi bisogni, fare delle richieste e per tollerare una eventuale risposta negativa alle sue richieste.

Conseguenza: c. moderatamente negativi

Costo della risposta: a. Perdita di un privilegio o di un premio promesso o di

un’attività piacevole “pagare pegno” “es. infrazione codice della

strada”

• Pegno proporzionato alla gravità dell’azione

• Stabilito il costo della risposta è necessario che l’insegnante rispetti quanto stabilito.

• Fornire modalità di comportamento adeguate alternative a quelle messe in atto.

Conseguenza: c. gravemente negativi

Costo della risposta:

b. sottoponendo l’allievo a una situazione che si è constatata per lui

spiacevole(punizione) oppure nota di demerito, sospensione.

-evitare toni aggressivi nel comunicare la punizione

-cercare di individuare e rinforzare appena possibile un comportamento positivo

• Fornire modalità di comportamento adeguate alternative a quelle messe in atto.

Insegnamento mediato da pari

Cooperative learning

Tutoring

Peer teaching

• Rispondono ai bisogni di allievi con funzionamento scolastico differente.

• Raggiungimento di un apprendimento più efficace

• Ricadute positive sugli aspetti relazionali e psicologici di tutto il gruppo classe

Cooperative learning • Apprendimento in piccoli gruppi

• Aiuto reciproco

• Corresponsabilità in un reciproco percorso

• Sviluppo di abilità e competenze sociali

L’insegnante svolge la funzione di facilitatore ed organizzatore delle attività:

• Strutturazione degli ambienti di apprendimento

• Facilita un clima relazionale positivo

• Stimola il problem solving di gruppo

Tutoring Si affidano ad un allievo specifiche responsabilità di tipo

educativo e didattico nei confronti di un altro alllievo

Peer teaching Realizzazione di compiti didattici a studenti che sono alla pari

come livello di apprendimento.

• Piccoli gruppi e discussione fino ad arrivare alla formulazione di una ipotesi di risoluzione

• Confronto delle varie ipotesi tra i gruppi

• Definizione scritta delle varie ipotesi emerse dopo il confronto

Benessere psicologico

e

migliore apprendimento

Strategie

metacognitive

Insegnamento

mediato

da pari

Strategie

comportamentali

Assessment funzionale