I° Convegno Regionale AIFI-SLIMET

Il Fisioterapista ed il Medicodi Medicina

Generale:attualità e prospettive future

Genova, 1 Febbraio 2014

Dr.M.Malatesta

MMG.-Spec Ortopedico -Tutor

I° Convegno Regionale AIFI-SLIMET

Il Fisioterapista ed il Medico di Medicina Generale:attualità e prospettive future Genova, 1 Febbraio 2014

Dr.M.Malatesta MMG.Spec Ortopedico Tutor

Il PAZIENTE CON LOMBALGIA

G.L.O.B.E. Gruppo di Lavoro di Ortopedia basata sulle Prove di Efficacia

Nei paesi industrializzati la lombalgia è un fenomeno

epidemico nella popolazione adulta (M:F=1:1)

Dopo le affezioni acute dell'apparato respiratorio, è la causa

più comune di visita dal Medico di famiglia (ogni giorno un

MMG presta assistenza a 2-3 pazienti con LBP)

E’ la seconda causa di assenza dal lavoro e comporta

richieste di visite mediche ed indagini diagnostiche spesso

inappropriate

Anche se non è una malattia, il LBP è una delle cause

principali di disabilità

ACUTA

(meno di 6 settimane)

Prevalenza: 70% nei paesi

industrializzati

Prevalenza annuale :15-45%

Incidenza nell’adulto: 5% ogni anno

Picco di prevalenza: tra i 35 e i 55

anni

Auto-limitantesi, con un tasso di

guarigione del 90% entro le 6

settimane

Nel 2-7% evolve in cronica

European Guidelines for the management of acute non-specific LBP in primary care, COST B13 Working Group 2004

European Guidelines for the management of chronic non-specific LBP in primary care, COST B13 Working Group 2004

CRONICA

(più di 12 settimane)

Prevalenza: media del 23%, massima del 84%

Prevalenza del dolore persistente: 15% degli adulti, 27% degli anziani

DETERMINANTI EPIDEMIOLOGICI

Recentemente modelli genetici e bio-meccanici hanno contribuito alla comprensione dello sviluppo della lombalgia.

La prevalenza aumenta con l'età MA la relazione tra età e LBP non è lineare coinvolgimento di fattori multipli.

A causa dei diversi fattori eziologici e della diffusione tra gruppi diversi di popolazione, la letteratura disponibile non è omogenea, ma spesso contraddittoria.

DETERMINANTI EPIDEMIOLOGICI (1)

INDIVIDUALI

VERSO la CRONICIZZAZIONE

Età Sesso Tabagismo Condizioni generali

PSICOSOCIALI Stress Atteggiamento vs dolore Depressione

LAVORATIVI Lavori manuali Mansioni monotone Scarsa soddisfazione Basso supporto sociale Turni di notte Vibrazioni

Obesità/ Sedentarietà Disabilità/ Pregressi traumi Livello culturale

Somatizzazione Ansia/ Depressione Distress/ Paura del dolore

Disoccupazione Assenza di mansioni leggere

Mal di schiena ovvero

LOMBALGIA

Lombalgia: dolore ad insorgenza acuta, subentrante che si estende dal margine inferiore dell'arcata costale alle pieghe glutee inferiori con irradiazione mai inferiore alla coscia.

Se c’è irradiazione: •Lombosciatalgia: Interessamento delle radici nervose con estensione del dolore al di sotto del ginocchio, a sede laterale della coscia e posteriore della gamba(L5S1) •Lombocruralgia: dolore esteso alla superficie anteriore della coscia e faccia mediale della gamba(L4). Con interessamento radicolare frequentemente la zona lombare non manifesta dolore

Criterio Temporale:

< 1 mese => acuta

1-3 mesi => subacuta

> 3 mesi => cronica

ETÀ la probabilità di soffrire di lombalgia aumenta gradatamente con

l’avanzare degli anni.

SESSO maschi e femmine presentano rischi simili di contrarre una

lombalgia fino ai 60 anni, successivamente le donne presentano rischi più alti (maggiore incidenza osteoporosi).

ANTROPOMETRIA

rischio maggiore esiste per le persone OBESE e quelle ALTE. (aumento incidenza e peggiore prognosi)

FATTORI DI RISCHIO INDIVIDUALI

FATTORI DI RISCHIO FISICI

• Forma fisica scadente (tono muscolare) • Dismetabolismo (artrite reumatoide)

Scoliosi (soprattutto scoliosi gravi, non trattate) Fumo di sigaretta (su base ischemico-

metabolica)

Disallineamento temporo mandibolare : lo ioide è il punto cruciale di collegamento nelle catene muscolari da cui dipende la postura

Alterazioni forma del piede: Ruolo della muscolatura del piede sul mantenimento della corretta postura

…. E LO SPORT ?

• L’ iperutilizzo articolare fa male se praticato in modo troppo intenso, o poco e male

• L’agonismo deve essere considerato una vera e propria attività lavorativa…

FATTORI DI RISCHIO LAVORATIVI

• Lavori troppo sedentari (es. autista) e/o posture scorrette e prolungate (es. tacchi, lavoratori a videoterminali)

Lavori gravosi: Lavori fisicamente pesanti che richiedono ripetute flessioni del tronco o il mantenimento prolungato di posizioni in flessione

Vibrazioni del corpo protratte (utilizzo di strumenti a percussione, es. trapano,martello pneumatico)

• Per di più si è visto che i soggetti che percepiscono il lavoro svolto come noioso, ripetitivo, monotono e insoddisfacente hanno maggiori probabilità di soffrire di lombalgia

FATTORI DI RISCHIO PSICOSOCIALI

Scarse relazioni umane Insoddisfazione lavorativa

Disagio emotivo

Clima (ambienti umidi)

… ANCORA QUALCHE NUMERO PER CONCLUDERE

• Dopo un primo episodio di lombalgia acuta il 40%-60% degli episodi recidiva spesso in maniera meno intensa

• Il 10% delle lombalgie acute cronicizza in forme

sub- acute se i dolori persistono 3-6 mesi, forme croniche oltre i 6 mesi. Di queste solo il 10% guarisce.

Inquadramento del paziente

• Il MDS è una delle cause più frequenti di accesso diretto allo studio del MMG.

E’ il disturbo osteoarticolare più frequente: l’80%

della popolazione nel corso della vita incorre almeno in un episodio di lombalgia (50% adulti in età lavorativa)

Fondamentale un corretto inquadramento del

dolore.

“Interrogare” sul Dolore!

Che tipo di dolore è? (Gravativo, lancinante, urente..)

Da quando è insorto? (durata)

Dove è localizzato? Dove si irradia? (regione lombare, coscia, gamba )

Cosa aumenta o peggiora il dolore? (clino- e ortostatismo, sollevare pesi, starnutire, tosse, etc.)

Quando si presenta nel corso della giornata (diurno, notturno, costante)?

Si modifica nell'arco della giornata? (diurno, notturno, costante)

Definire il dolore:cosa chiedere? • Quali sono i sintomi (dolore, debolezza,

intorpidimento, rigidità)? • Quando è iniziato ? Come è(ingravescente,

acuto, cronico)? • Dov’ è localizzato (in sede lombare, glutea, dorso-

lombare)? Uni o bi-laterale? Irradiato? • Qualità del dolore ( urente, lancinante, gravativo,

colico, crampiforme)? • Quando si presenta nel corso della giornata

(diurno, notturno, costante)?

• Varia in base alla posizione assunta (clino, ortostatismo o da seduto)?

• Il dolore aumenta se starnutisce o tossisce?

• Ha avuto un trauma di recente?

• Riesce a sollevare un peso e di che entità?

• Sono associati sintomi neurologici (parestesie, debolezza, ipoestesie, claudicatio, disturbi sfinterici)?

• Presenta impotenza funzionale?

• Presenta rigidità mattutina?

Altri dati importanti

• Età

• Tipologia lavorativa

• Attività fisica

• Risposta ad eventuali precedenti trattamenti

ATTIVITA’

LAVORATIVA

e FISICA

ETA’

ATTIVITA’

LAVORATIVA

e FISICA

FdR PSICO-SOCIALI

Aumento del rischio di sviluppare dolore

cronico e disabilità a lungo termine

ETA’

Take Home Messages

• L’anamnesi risulta utile solo per indirizzare l’iter diagnostico verso una causa grave (red flag) o extraspinale. In altri casi non ci sono livelli di prova sufficienti.

• Il punto chiave dell’anamnesi ruota attorno al “dolore”.

• L’utilizzo di “scale del dolore” possono essere un valido strumento, ma limitato.

Un cenno sulle scale del dolore

Come ci orientiamo? • La lombalgia acuta è rappresentata da dolore, con presenza o meno di

limitazione funzionale, avvertito fra il margine inferiore dell’arcata costale e le pieghe glutee inferiori, con possibile irradiazione posteriore alla coscia ma non oltre il ginocchio Ha una durata inferiore a 4 settimane.

• La lombosciatalgia (radicolopatia) è rappresentata da una lombalgia con irradiazione dolorosa al di sotto del ginocchio (interessamento di L5 o S1, in oltre il 90% dei casi)

• la lombocruralgia (dolore irradiato alla faccia anteriore della coscia) è dovuta ad interessamento delle radici lombari più alte, più spesso L3 e L4. Il dolore all’arto può essere presente anche in assenza di dolore lombare.

• Si parla di MDS subacuto quando la sintomatologia, anche in forma attenuata, si protrae oltre il mese fino a 3 mesi.

• Se i sintomi si protraggono oltre 3 mesi si parla di lombalgia o di lombosciatalgia cronica;

• si definisce ricorrente quando gli episodi acuti si ripresentano dopo un periodo di benessere.

…”Dottore mi aiuti.......da alcuni giorni ho un mal dischiena

terribile!!!!”….

Le metodiche di diagnostica per immagine non sono utili nella diagnosi della

lombalgia acuta (< 4 – 6 settimane)

..a meno che non si sospettino..

RED FLAGS

Sospetta frattura

Sospetta infezione Sospetta spondiloartrite Sospetta neoplasia Sospetta stenosi del canale vertebrale Sospetta S. della cauda equina Sospetto aneurisma dell’aorta addominale Sospetta patologia extraspinale

I° Convegno Regionale AIFI-SLIMET

Il Fisioterapista ed il Medico di Medicina Generale:attualità e prospettive future Genova, 1 Febbraio 2014

Dr.M.Malatesta MMG.Spec Ortopedico Tutor

• Il MMG nei confronti del paziente con LPB

• Può assume due atteggiamenti :

• 1- SUPERFICIALE

• 2-PROFESSIONALE

SUPERFICIALE

Dunque lei ha mal di schiena le prescrivo una visita :

ORTOPEDICA FISIATRICA REUMATOLOGICA

Oppure vada dal : FISIOTERAPISTA OSTEOPATA

PROFESSIONALE

• Detto di quanta importanza rivesta l’ANAMNESI

• E’ altresì opportuno effettuare una accurata visita al paziente

• Indagandone: Andatura Postura

• Implicazioni radicolari

• Riflessi e sensibilità

• Rigidità-contratture muscolari

• 80%-90% delle lombalgie non è correlabile a una causa definita

• Scarsa corrispondenza tra sintomi ed esami strumentali.

I fattori di rischio si suddividono in:

INDIVIDUALI FISICI

PSICOSOCIALI LAVORATIVI

Quali sono le armi a nostra disposizione?

RADIOGRAFIA LOMBO-SACRALE

a) Non raccomandata di routine nel dolore lombare acuto

b) Non indicata nella valutazione del dolore cronico lombare in assenza di red flags

L’Rx lombo-sacrale è indicato in:

- lombalgia/lombosciatalgia tronca

- sospetta spondilite anchilosante infiammatoria

- diagnosi di sospetta frattura o crollo vertebrale

Vantaggi:

I. Idonea rappresentazione della morfologia e della struttura trabecolare dell’osso e dei rapporti articolari

II. Identificazione delle calcificazioni

III. Basso costo

IV. Alta disponibilità nelle strutture provinciali

Svantaggi:

I. Irradiazione

II. Imaging monoplanare

III. Mancata visualizzazione diretta delle componenti molli e dei versamenti

IV. Non dimostrazione delle “patologie occulte dell’osso” (pat. midollare, contusioni ossee, algodistrofie)

RISONANZA MAGNETICA

Le linee guida sul mal di schiena indicano che, nel corso del primo

mese di sintomatologia dolorosa, in assenza di red flags NON è

raccomandata l’effettuazione di RM come esame di routine ..

Teniamo sempre in considerazione: Sovradiagnosi Impatto sul pz (“senso di malattia”) Costi

Vantaggi:

I. Rappresentazione simultanea dell’osso e dei tessuti molli

II. Rappresentazione diretta delle componenti molli

III. Eccellente visualizzazione della pat. midollare e dell’edema spongiosale di qualsiasi natura

IV. Imaging multiplanare

V. Assenza di irradiazione

Svantaggi:

I. Limitata informazione sulla trabecolatura dell’osso

II. No visualizzazione piccole calcificazioni

III. Artefatti da materiale ferromagnetico

IV. Tempi tecnici di esecuzione lunghi

V. Alto costo

VI. Limitazioni di accesso all’esame

TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA

Vantaggi:

I. Rappresentazione simultanea dell’osso e dei tessuti molli

II. Valutazione tomografica (per singolo strato dell’osso) e densitometrica

III. Imaging multiplanare con idonea rappresentazione dei rapporti

IV. Visualizzazioni delle calcificazioni anche di minuta entità.

V. Buona disponibilità nelle strutture provinciali

Svantaggi:

I. Irradiazione

II. Mancata visualizzazione dell’edema midollare

III. Alto costo

ECOGRAFIA

Esame di I istanza, nello studio dei muscoli e

dei tendini, nel sospetto di:

lesioni traumatiche

lesioni da sovrauso

lesioni infiammatorio-degenerative

NB. Non è in grado di documentare lesioni di “basso grado” in fase acuta, nei riguardi delle quali la RM è la metodica principe!!

I° Convegno Regionale AIFI-SLIMET Il Fisioterapista ed il Medico di Medicina Generale:attualità e prospettive future

Genova, 1 Febbraio 2014 Dr.M.Malatesta

MMG.Spec Ortopedico Tutor

•TRATTAMENTO

Nel low back pain il riposo a letto, tradizionalmente considerato uno dei cardini della terapia del dolore alla schiena, sembra invece di scarsa utilità in base agli studi più recenti.

Il primo interesse del paziente è l'attenuazione del dolore e a questo scopo molti sono i farmaci efficaci. La maggior parte delle linee guida concorda sul fatto che tutti i dolori alla schiena richiedono un tentativo di terapia conservativa per almeno un mese.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO NELLA LOMBALGIA ASPECIFICA ACUTA

Sono più efficaci del placebo nel controllare il dolore. Diversi tipi di FANS confrontati tra loro risultano ugualmente efficaci. Non sono superiori agli analgesici. Possono avere gravi effetti collaterali, in particolare se assunti in dosi elevate e negli anziani (nefropatia, gastropatia, interazioni con altri farmaci). Sono meno efficaci nel dolore radicolare. Spesso indicata la gastroprotezione con IPP.

I FANS sono efficaci e possono essere utilizzati nella lombalgia acuta dopo aver attentamente valutato la presenza di controindicazioni e di possibili effetti collaterali (fdr A).

Ottimo farmaco è l’acido acetil salicilico: Flectadol 1000mg

Hanno minori effetti indesiderati dei FANS, ma durata altrettanto limitata di trattamento.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO NELLA LOMBALGIA ASPECIFICA ACUTA

3. ANALGESICI (PARACETAMOLO, TRAMADOLO)

Non ci sono studi che confrontino gli analgesici con il placebo. Gli analgesici sembrano equivalenti ai FANS nel controllare il dolore. Il paracetamolo è da considerarsi il farmaco di prima scelta per i minimi effetti collaterali (fdr A). Per la maggior incidenza di effetti collaterali si sconsiglia l’associazione del paracetamolo con gli oppioidi (fdr A). Il Tapentadolo (Palexia) è un nuovo oppioide con ridotti effetti collaterali rispetto agli altri.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO NELLA LOMBALGIA ASPECIFICA ACUTA

4. STEROIDI PER VIA SISTEMICA

Non ci sono studi che ne valutino l’efficacia.

Pur in assenza di prove scientifiche se ne raccomanda l’uso nelle forme con

interessamento radicolare, tale uso va limitato a brevi periodi per ridurre il

rischio di effetti collaterali (fdr D).

5. MIORILASSANTI

Gli studi che confrontano i miorilassanti con i FANS nella riduzione del dolore

danno risultati contrastanti. Non ci sono confronti col paracetamolo.

Alcuni, come tiocolchicoside ed eperisone, sono di prima scelta e con minimi

effetti indesiderati; altri (benzodiazepine, derivati degli antistaminici e altri

farmaci sedativi) sono utilizzabili come seconda scelta poiché possono avere

effetti collaterali importanti, tra cui sonnolenza, vertigini e dipendenza fisica

anche dopo somministrazioni brevi (1 settimana) (fdr A).

CONCLUSIONI

È importante non sottostimare la gravità di una patologia lombare.

Quadri con dolore minimo possono avere una maggiore tendenza a cronicizzare.

È importante utilizzare i farmaci alla dose minima efficace per poter eventualmente incrementare i dosaggi in caso di recrudescenza della sintomatologia.

Se entro un mese non si ha una risoluzione o un miglioramento effettivo del quadro clinico è indicato un ulteriore approfondimento diagnostico.

Per ottenere risultati a lungo termine è importante la prevenzione che si basa sul corretto controllo posturale nelle attività di vita e di lavoro

I° Convegno Regionale AIFI-SLIMET

Il Fisioterapista ed il Medico di Medicina Generale:attualità e prospettive future Genova, 1 Febbraio 2014

Dr.M.Malatesta MMG.Spec Ortopedico Tutor