I anno Corso di Laurea in fisioterapiaI anno Corso di Laurea in fisioterapia

MALATTIE DELL’APPARATO MALATTIE DELL’APPARATO LOCOMOTORE LOCOMOTORE

Università degli Studi di SienaDipartimento di Scienze Radiologiche, Ortopedico-Riabilitative ed

Otorinolaringoiatriche

Clinica Ortopedica e Traumatologica

Direttore: Prof. P. Ferrata

Fratture: generalitàFratture: generalità

Dr.CRAINZ EdoardoDr.CRAINZ Edoardo

Contusione

Lesione traumatica prodotta dalla violenta compressione di un agente esterno sulla superficie del corpo, oppure dall’urto del corpo spinto contro un ostacolo

Trauma a bassa energia: lesione del sottocute con le sue terminazioni vascolari e nervose

Trauma ad alta energia: lesione del sottocute + masse muscolari, vasi ematici, tronchi nervosi

Trauma a bassa energia

Ecchimosi: stravaso ematico modesto con infiltrazione del tessuto sottocutaneo

Ematoma: stravaso emorragico con tendenza ad infiltrare i tessuti e raccogliersi in cavità accidentali

Classificazione di Dupuytren

Grado I: Rottura dei capillari cutanei e sottocutanei con lievi emorragie interstiziali (ecchimosi)

Grado II: Rottura dei vasi più importanti con raccolta di sangue in focolai e cavità (ematomi)

Grado III-IV: Gravi lesioni a carico dei vasi arteriosi e venosi e delle masse muscolari, che non tendono alla guarigione ma alla necrosi

Sintomatologia

La cute si presenta iperemica ed arrossata, raramente ischemica. L’ecchimosi si evidenzia rapidamente (poche ore) nelle contusioni lievi con rottura dei vasi superficiali, più tardivamente (3-4 giorni) se l’insulto interessa i tessuti più profondi.Il dolore è immediato, di variabile intensità in rapporto alla sede ed alla intensità del trauma. Sollievo dopo qualche ora.Il rialzo termico, non sempre presente, è a carattere immediato o tardivo. Il primo dovuto a reazione nervosa riflessa, il secondo dovuto a reazione contro i prodotti riassorbiti dallo stravaso ematico.

Terapia

Forme lievi: Borsa del ghiaccio, FANS

Forme gravi: Drenaggio della raccolta ematica, bendaggio compressivo, riposo, arto in scarico

Traumi ad alta energiaLesioni traumatiche dei muscoli

Gamma di lesioni che vanno dalla infiltrazione ematica del muscolo alla frammentazione e necrosi di alcuni fasci muscolari

Sintomatologia: Dolore locale, difficoltà alla contrazione del muscolo interessato

Terapia: Riposo, borsa del ghiaccio, FANS,ciclo di FKT

Complicanze

Miosite ossificante post traumatica: ossificazione intramuscolare che si verifica dopo un trauma, dovuta a metaplasia del tessuto connettivale proveniente dall’organizzazione dall’ ematoma

Ernia muscolare: fuoriuscita del muscolo dalla lesione della fascia

Rigidità: escursione articolare ridotta, dovuta al non uso dell’articolazione rimasta immobilizzata per la sintomtologia dolorosa o per fenomeni aderenziali tra i piani di scorrimento interfasciali

DistorsioniInsieme delle lesioni capsulo-legamentose determinate da un movimento fisiologico forzato oppure da un escursione articolare abnorme, che si traduce nella perdita parziale e temporanea dei rapporti di superfici articolari contigue, contrarimente a quanto si osserva nelle lussazioni dove la dislocazione è permanente

Sedi più colpite: A)Tibio-peroneo-astragalica B) Ginocchio C) Radiocarpica D) Gomito E) Spalla F) Metacarpo-falangee G) Interfalangee

Anatomia PatologicaDistorsioni lievi: Rappresentate da semplice distensione dei legamenti o della capsula, da lacerazioni parcellari di alcuni fasci fibrosi, etc.

Distorsioni gravi: Sono comprese le rotture a tutto spessore di uno o più legamenti,le loro disinserzioni con eventuale strappamento della corticale ossea sulla quale si inseriscono, le lesioni capsulari, etc.

Sintomatologia-Dolore nei punti di inserzione o sul decorso dei legamenti interessati, suscitato dalla digitopressione o dalle sollecitazioni-Tumefazione dell’articolazione, per emartro o per infiltrazione nei tessuti molli periarticolari-Eventuali segni di lassità articolare, in dipendenza alla lacerazione completa di uno o più legamenti

ComplicazioniDistorsioni lievi: Benigna

Distorsioni gravi: Lassità articolare, traumi distorsivi recidivanti, alterazioni artrosiche

Terapia- Riposo- Borsa del ghiaccio- FANS- Immobilizzazione- FKT

Generalità sulle fratture degli arti

Generalità Sulle Fratture

Frattura: Interruzione della continuità di un osso di origine: - traumatica (intensità della sollecitazione

esterna > resistenza osso)

- patologica (è la diminuita resistenza

dell’osso la causa della frattura)

- chirurgica (interruzione provocata a

scopo terapeutico)

PATOGENESI

Fratture per trauma diretto: interruzione nel punto di applicazione dell’ agente traumatizzante

Fratture per trauma indiretto: interruzione a distanza dal punto di applicazione della forza

Meccanismo delle fratture

• Traumatismo diretto• Fratture trasversali, comminute.

• Contusioni, lesioni delle parti molli

• Traumatismo indiretto• Torsione

• Fratture spiroidi

Fratture trasversali

Spostamento

• Angolazione

• Rotazione

• Traslazione

• Sovrapposizione

Frattura metafisaria bassa delle 2 ossa della gamba

molto scomposta

Fratture trasversali

Frattura diafisaria a farfalla

FRATTURE PER TRAUMA INDIRETTO

A) Fratture per flessione

B) Fratture per torsione

C) Fratture per compressione

D) Fratture per strappamento

Fratture spiroidi da torsione

Tratto di frattura ± lungo - deformazione in rotazione

Fratture spiroidi da torsione

La deformazione è importante.

I frammenti possono minacciare la pelle

Fratture a due livelli

Fratture meta-epifisarie

Fratture meta-epifisarie

Deformazioni delle fratture

Deformazioni delle fratture

Fratture articolari

SINTOMATOLOGIA DELLE FRATTURE

A) Soggettivi: dolore, impotenza funzionale.

B) Oggettivi: deformità della regione, stravaso sanguigno, mobilità preternaturale, crepitio.

DIAGNOSI

A) Anamnesi

B) Sintomatologia

C) Esame Rx in AP ed LL

ANATOMIA PATOLOGICASede delle fratture nelle ossa lunghe

A) Fratture diafisarieB) Fratture metafisarieC) Fratture epifisarie

ANATOMIA PATOLOGICA

Fratture complete: Interruzione completa del diametro dell’osso

Fratture incomplete: Interruzione parziale del diametro dell’osso

FRATTURE COMPLETE

A) Fratture trasversali

B) Fratture oblique

C) Fratture spiroidi

D) Fratture complesse

E) Fratture comminute

FRATTURE COMPLETE

Fratture composte: I frammenti di frattura restano a mutuo contatto o addirittura compenetrati tra loro

Fratture scomposte: I frammenti di

frattura hanno subito

uno spostamento

FRATTURE SCOMPOSTEA) Spostamento

trasversale “ad latus”

B) Spostamento longitudinale “ad longitudinem”

C) Spostamento angolare “ad axim”

D) Spostamento rotatorio “ad peripheriam

FRATTURE INCOMPLETE

A) A legno verde

B) Infrazioni

C) Infossamenti

Classificazione AO delle ossa lunghe

FRATTURE ESPOSTEComunicazione con l’esterno del focolaio di frattura

in seguito alla lesione dei comuni tegumenti.

Tale comunicazione si può verificare con due meccanismi diversi:

A) È l’agente vulnerante che tagliando, contundendo o penetrando nei tessuti molli raggiunge l’osso e lo frattura.

B) Sono i frammenti della frattura che perforano i comuni tegumenti dal dentro in fuori.

TIPO I Trauma a bassa energia con minimo danno dei tessuti molli e piccola ferita (< 1cm); lieve comminuzione.

TIPO II Trauma a media energia con danno dei tessuti molli e lacerazione tra 1 e 10 cm; moderata comminuzione.

TIPO IIIA Traumi ad alta energia con ampia lacerazione dei tessuti molli o flaps, ma sufficiente copertura ossea.

TIPO IIIB Ampia perdita di sostanza.TIPO IIIC Lesioni vascolari che necessitano la riparazione

per la sopravvivenza dell’arto.

FRATTURE ESPOSTEClassificazione di Gustilo

GRADO O Nessuna lesione delle parti molli.

GRADO 1 Abrasione o contusione superficiale.

GRADO 2 Abrasione profonda e contaminata con danno contusivo della cute e dei muscoli.

GRADO 3 Estesa contusione o schiacciamento della cute o dei muscoli.

Classificazione di Tscherne

FRATTURE CHIUSE CON LESIONE DEI TESSUTI MOLLI

Esposizione cutanea

– dall’interno all’esterno– dall’esterno all’interno– 3 stadiRischio settico alto

Fratture esposte

Classificazione di Gustilo

Classificazione di TscherneClassificazione di Tscherne

Abrasione o contusione superficiale.Abrasione o contusione superficiale.

Grado 1Grado 1

Abrasione profonda e contaminata Abrasione profonda e contaminata con danno contusivo della cute e dei muscoli.con danno contusivo della cute e dei muscoli.

Grado 2Grado 2

Estesa contusione o Estesa contusione o schiacciamento della cute o dei muscoli.schiacciamento della cute o dei muscoli.

Grado 3Grado 3

Nessuna lesione delle parti molli.Nessuna lesione delle parti molli.

Grado 0Grado 0

Complicanze vascolari

Palpazione del polso

Doppler o arteriografia:Sezione, compressione, dissezione dell ’intima

Arterie distali Grossi tronchi arteriosi

CALLO OSSEO NORMALE

SEQUENZA DI GUARIGIONE DELLA FRATTURA

5 STADI:

•Ematoma e processo infiammatorio

•Angiogenesi e condrogenesi

•Calcificazione della cartilagine

•Rimozione della cartilagine

•Formazione di osso

Rimodellamento osseo

Stadio 1: L’ematoma - La reazione infiammatoria

(dal primo al 20° giorno)

• Ogni focolaio di frattura viene invaso da un ematoma

• Questo ematoma si traforma rapidamente e si organizza con la comparsa di nuovi vasi provenienti dai tessuti sani circostanti

• L’ematoma viene sostituito a poco a poco da tessuto fibroso vascolarizzato. La proliferazione cellulare è già intensa 24 ore dopo il trauma

• I monconi ossei sono devitalizzati per molti millimetri

Stadio 2: Il callo di congiunzione

(Dal 20° al 30°)

• Il focolaio di frattura acquisisce a poco a poco una certa stabilità grazie allo sviluppo del callo fibroso: si "invischia".

• La mobilità diminuisce, le fibre collagene sono rimpiazzate da sali minerali che si depositano. Il tessuto fibro-vascolare presenta una metaplasia cartilaginea e poi ossea che definisce il callo primario.

• L'apporto vascolare aumenta la tensione d'ossigeno responsabile della transformazione dei condrociti periferici in osteociti. Inoltre compaiono degli osteoclasti che cominciano a riassorbire le estremità ossee devitalizzate.

• Nello stesso tempo, ha inizio un’attività identica nel midollo.

Consolidamento osseo: il callo

Il callo osseo si sviluppa anche in caso di spostamento, a condizione che sia di modesta

entità

TERAPIA DELLE FRATTUREE’ costituita da due fasi fondamentali:

A) Riduzione (correzione della scomposizione dei frammenti ossei)

B) Contenzione (finalizzata ad evitare movimenti reciproci dei frammenti ossei durante la consolidazione)

E’ divisa in : 1) Cruenta (chirurgica) 2) Incruenta (conservativa)

TERAPIA INCRUENTARiduzione: si effettua esercitando sul frammento distale una trazione che tende ad allineare i frammenti, mentre sul frammento prossimale agisce una forza di intensità uguale ma in senso opposto (controtrazione)

Riduzione rapida ed estemporanea

Riduzione continua e graduale(trazione transcheletrica)

TERAPIA INCRUENTAContenzione con app. gessato

Caratteristiche generali : A) Immobilizzazione delle articolazioni a monte ed a valle del focolaio di frattura B) Modellamento in corrispondenza delle salienze ossee C) Adeguata solidità

Brachio-metacarpale

Antibrachio-metacarpale Femoro-

podalicoGinocchiera Stivaletto

Confezione d’una doccia gessata semplice

Confezione d’un gesso circolare

Fratture senza deformazione

Confezione d’una doccia gessata semplice

Confezione di un gesso circolare

Gambaletto da carico Gesso articolato

Trattamento ortopedico delle fratture

Trazione su lettino ortopedico

Trattamento d’attesa Raramente trattamento definitivo

Trazione verticale (allo zenith) per le fratture della diafisi del femore

Trazione a pelle o skintraction (bambini)

Riduzione manuale della deformazione ed apparecchio gessato

Fratture scomposte

Precauzioni - sorveglianza del gesso

R estR estI ce I ce C ompressionC ompressionE levationE levation

Flittene da gesso

Prevenire la sindrome di Volkmann

Deformazione acquisite• Flessione del polso

• Iperestensione delle MF

• Flessione delle IFF

Retrazione ischemica dei flessoriSintomi:

Dolori all’avambraccio

Parestesie alle dita

Edema

METODI DI OSTEOSINTESI

OSTEOSINTESI DINAMICA

OSTEOSINTESI RIGIDA

Generatori endomidollari di forza (osteosintesi dinamiche interne centro-midollari), applicazione di placche semirigide (osteosintesi dinamiche interne periferiche), montaggi di fissazione esterna (osteosintesi dinamica esterna).

Il processo riparativo avviene attraverso la callificazione periostale a manicotto apposizionale

Viti e placche a compressione (osteosintesi rigida interna periferica), chiodi bloccati (osteosintesi rigida centromidollare), fissatori esterni in compressione (osteosintesi rigida esterna).

La giunzione ottenuta è di tipo endosseo, per ossificazione diretta haversiana.

Opzioni terapeutiche• Fissatore esterno: rapidità di applicazione

ridottissima invasività chirurgica

stabilizzazione della frattura non sempre adeguata

• Chiodo endomidollare: buona stabilizzazione della frattura

ridotta invasività chirurgica

alesaggio ??

• Placca a compressione: buona stabilizzazione della frattura

alta invasività chirurgica

Complicanze precoci

• Esposizione cutanea

• Lesione vascolare

• Lesione nervosa

• Embolia grassosa

• Infezione

• Lesione nervosa

• Embolia grassosa

• Infezione

Complicanze precoci

Infezione da germi anaerobi

Gangrena gassosa

• Callo vizioso

• Pseudartrosi

• Algodistrofia

Complicanze tardive

Algodistofia post-traumatica

Dopo trattamento chirurgico

Dopo gesso

Osteoporosi

Consolidamento vizioso

Consolidamento vizioso

Callo vizioso in varo del terzo distale della tibia

Eterometria degli arti

Consolidamento vizioso

• Callo vizioso in varo ed in recurvato

Consolidamento vizioso

• Callo vizioso in rotazione

Consolidamento vizioso

Consolidamento vizioso

Valgo

Recurvato

Rotazione

Consolidamento vizioso

Valgo

Sovrapposizione

Rotazione

Esempio di correzione di un callo vizioso complesso del femore

RIABILITAZIONE In gesso: A) Sollecitare movimento attivo delle

articolazioni libere dal gesso

B ) Contrazione di muscoli inclusi nel

gesso

Dopo rimozione gesso: A) Elettrostimolazioni e massaggi (aumento del tono e trofismo muscolare) B) Contrazione muscolare contro gravità e resistenza C) Mobilizzazione articolare attiva e passiva

Con l’osteosintesi inizio precoce della riabilitazione