Introduzione

La pseudoartrosi rappresenta una gra-ve complicazione delle fratture del-

lo scafoide carpale che raggiunge un’in-cidenza del 55%, indipendentementedal tipo di trattamento della frattura,quando si verifica un allontanamentodei frammenti maggiore di 1 mm (Da-bezis, 1982). Conseguenza del persiste-re di una mancata consolidazione è il

progressivo instaurarsi di alterati rap-porti anatomici tra le ossa del carpo equindi un’anomala cinematica carpale.Ciò conduce alla degenerazione artrosi-ca che può culminare con il collasso delcarpo definito dagli anglosassoni conl’acronimo SNAC (scaphoid nonunionadvanced collapce).

La maggior parte degli interventichirurgici proposti mirano prevalente-mente alla consolidazione dei frammen-

Rivista di Patologia dell’Apparato Locomotore Vol. VI – Fasc. 1/2 – 2007 27

Il trattamento della pseudoartrosi di scafoidecarpale con innesto a cuneo e fissazione interna:valutazione clinica e radiografica a medio termine

Treatment of scaphoid pseudoarthrosis with bonewedge graft and internal fixation: medium termclinical and radiographic evaluation

1 U. O. Chirurgia della Mano, Policlinico G. B. Rossi, Verona.2 Università di Roma “Tor Vergata”- Facoltà di Medicina - Dipartimento di Chirurgia-Corso di Lau-

rea in Scienze Motorie.3 Università di Roma “Tor Vergata”- Facoltà di Medicina - Dipartimento di Chirurgia-U.O. di Orto-

pedia e Traumatologia.

ATZEI A.1, MONTELEONE G.2, PISTILLO P.3

Riassunto

Un gruppo di 10 pazienti affetti da pseudoar-trosi di scafoide trattato con innesto osseo volare acuneo e fissazione interna è stato valutato clinica-mente e radiograficamente verificando i rapportiarticolari intracarpali. Il controllo a media distan-za, follow up medio 33,8 mesi, evidenzia la con-solidazione dei frammenti e un buon risultato cli-nico e funzionale in tutti i casi. Le misurazioni ef-fettuate sui radiogrammi nelle proiezioni standardmostrano soddisfacenti ripristino e mantenimentodei fisiologici rapporti articolari carpali.

Parole chiave: pseudoartrosi dello scafoide car-pale, innesto osseo, fissazione interna.

Summary

Ten patients diagnosed with scaphoidpseudoarthrois underwent palmar wedge bonegraft and internal fixation. Clinical and radi-ographic evaluation of the carpal joint relation-ships was performed. Follow up at a median of33.8 months showed healing of the fracturenonunion with good clinical and functional re-sults in all cases. Measurements performed onstandard Xrays revealed satisfactory restorationand maintenance of the physiologic carpal jointrelationship.

Key words: scaphoid non-union, bone graft,internal fixation.

Fin.: Ric. Scient. Ateneo 2007

ti, mentre sembra essere di fondamenta-le importanza, per prevenire un’evolu-zione degenerativa gravemente invali-dante, ripristinare l’asse dello scafoide ecorreggere dismorfismi del carpo qualila deformità “a gobba” dello scafoide ela dorsalizzazione del semilunare(deformità in DISI acronimo per dorsalintercalated segment instability) che siassociano alle pseudoartrosi di lungadurata.

Fernandez nel ’84, introducendo unostudio preoperatorio basato sul polsocontrolaterale e un approccio chirurgicovolare, modifica una tecnica proposta inprecedenza da Fisk (1980) che prevedel’impiego di un cuneo corticospongiosoper colmare la perdita di sostanza vola-re e ripristinare la fisiologica morfolo-gia dello scafoide. SuccessivamenteCooney et al. (1988) elaborano la proce-dura osteosintetizzando i frammenti e ilcuneo con una vite cannulata.

Scopo di questo lavoro è di illustrareed analizzare i risultati a medio terminedi una tecnica di trattamento delle pseu-doatrosi dello scafoide carpale basatasulla ricostruzione con un innesto osseoa cuneo ed osteosintesi con vite cannu-lata previo riposizionamento correttodel semilunare. Tale tecnica, si proponedi ristabilire i fisiologici rapporti artico-lari dello scafoide e mira a prevenireevoluzioni devastanti come il collassocarpale.

Presupposti fisiopatologici della rico-struzione dello scafoide con innestoosseo a cuneo

Gli obbiettivi del trattamento dellapseudoatrosi dello scafoide sono di rag-giungere la consolidazione, ripristinarel’anatomia e preservare la cinematicadel carpo.

Consideriamo le pseudoartrosi con

unione fibrosa e con deformità inizialedescritte da Herbert (1996), forme chedeterminano una deformità variabilesulle quali intervenire.

L’analisi della disposizione spazialedei frammenti inoltre, ha messo in evi-denza come il frammento prossimaletende a orientarsi in estensione, devia-zione radiale e supinazione; (Belsole etal., 1991). Il frammento distale, al con-trario, si comporta in relazione alla sededella linea di frattura: si osserva unascomposizione volare nelle frattureprossimali al bordo dorsale della crestadello scafoide (pseudoartrosi “volare”)e una scomposizione dorsale nelle frat-ture distali a questo (pseudoatrosi “dor-sale”) (Nakamura et al., 1991). Loscafoide tende ad orientarsi in flessionecausando una limitazione dell’estensio-ne del polso (Burgess, 1987).

Moritomo et al. (2000) osservanocome nelle pseudoartrosi di tipo volares’instaura una deformità a “gobba” del-lo scafoide, la frequente e precoce rota-zione dorsale del semilunare (DISI) eduna caratteristica degenerazione artrosi-ca tra stiloide radiale e frammento pros-simale; al contrario la pseudoartrosi ditipo dorsale si associa molto più rara-mente e tardivamente alla deformitàsummenzionata del semilunare, mentreproduce un’artrosi precoce a carico del-la porzione posteriore dell’articolazioneradio-scafoidea.

Gli stessi autori attribuiscono un ruo-lo importante, nel determinismo del tipodi scomposizione, al legamento inter-carpico dorsale (inserito esattamente incorrispondenza dell’apice della crestascafoidea) e al legamento interosseoscafolunato (inserito appena prossima-mente al precedente): questi legamentipotrebbero limitare lo spostamento vo-lare del frammento distale quando la ri-ma di frattura è prossimale alla loro in-serzione sullo scafoide.

28 ATZEI A., MONTELEONE G., PISTILLO P.

Una perdita di volume osseo in sedevolare, variabile dal 6 al 15% del totale(calcolata rispetto allo scafoide contro-laterale), si associa a tutte le pseudoa-trosi.

L’innesto a cuneo eseguito in con-temporanea all’osteosintesi con vitecannulata consente di colmare la perditadi volume osseo volare, ripristinare il fi-siologico angolo intrascafoideo (nor-malmente 32-46° - Amadio et al. 1989)e correggere la deformità a gobba che li-mita l’estensione del polso ed è fre-quentemente associata alla rotazionedorsale del semilunare, quindi alla basedi un’instabilità che culmina con il col-lasso carpale. L’accesso volare consen-te, in questi casi, di preservare i lega-menti dorsali con la loro azione stabiliz-zante.

Pazienti e Metodi

Si è valutato un gruppo di 10 pazien-ti (7 maschi e 3 femmine) di età, al mo-mento dell’intervento, compresa tra 27e 55 anni (età media 42 anni), trattaticon la tecnica di innesto a cuneo volaree fissazione interna. Tutti i casi erano le-sioni monolaterali: 8 riguardavano loscafoide destro e 2 lo scafoide sinistro. Isoggetti con anamnesi positiva per pre-cedenti trattamenti chirurgici sono statiesclusi.

Il controllo a distanza è stato effet-tuato dopo un periodo medio di 33,8mesi (minimo 13 massimo 56).

È stato eseguito un controllo radio-grafico del polso nelle proiezioni stan-dard ed una valutazione clinica basatasulla scheda a punti di Mayo WristScore. Si è valutata la forza mediantedinamometro Jamar e l’articolarità.

Sulle radiografie, sono stati calcola-ti e confrontati con i corrispondentipreoperatori i valori di rapporti, angoli

carpali e lunghezze: rapporto altezzacarpo/lunghezza capitato, angolo intra-scafoideo, lunghezza dello scafoide(sulla proiezione anteroposteriore), an-golo scafo-lunare e radio-lunare, capi-to-lunare (sulla proiezione laterale).

Si riportano il metodo di misurazio-ne e i punti di repere radiografici (Gilu-la et al. 2002) eseguita calcolando lamedia aritmetica del valore assegnato aciascuna misurazione da tre osservatoridifferenti (dei quali uno esterno allastruttura):

Altezza del carpo: sul piano antero-po-steriore, la distanza dalla base del terzometacarpo alla linea subcondrale sclero-tica della superficie articolare radiale di-stale.

Lunghezza del capitato: sul piano an-tero-posteriore, la distanza tra il puntodi intersezione delle faccette articolaridel capitato per il secondo e il terzometacarpo e l’osso subcondrale dellacorticale prossimale lungo la linea chepassa attraverso il centro della testa delcapitato.

Rapporto carpo/capitato: (valore nor-male rapporto altezza carpo/lunghezzacapitato 1,57± 0,05).

Angolo intrascafoideo: sul piano ante-ro-posteriore, è l’angolo tra le perpendi-colari alle superfici articolari prossima-le e distale sul piano antero-posteriore(valore normale + 40°).

Angolo scafo-lunare: sul piano sagit-tale, corrisponde all’angolo tra la li-nea perpendicolare a quella tracciatatra gli apici del corno posteriore edanteriore del semilunare e la linea tan-gente il polo prossimale dello scafoidee il suo tubercolo palmare (valore nor-male 30° - 60°).

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Angolo capito-lunare: sul piano sagit-tale, si misura tra l’asse del capitato el’asse del semilunare perpendicolare al-la linea tangente agli apici dei suoi cor-ni (valore normale <+30°).

Angolo radio-lunare: sul piano sagitta-le, è l’angolo tra l’asse del semilunareottenuto tracciando la perpendicolare al-la tangente del corno anteriore e poste-riore del semilunare e l’asse del radio(valore normale 0-10°).

Lunghezza dello scafoide: sul pianoantero-posteriore tra gli apici oppostisull'asse maggiore.

Tecnica chirurgica

Incisione cutanea curvilinea centratasulla proiezione cutanea dello scafoide 2cm prossimale alla stilode radiale, un cmdistale al tubercolo dello scafoide. Si re-perta il tendine del flessore radiale delcarpo lateralmente al quale si approfon-

disce l’incisione. La capsula palmare e illegamento radio-scafo-capitato sono in-cisi longitudinalmente. Estendendo di-stalmente l’incisione si espone lo scafoi-de con la metà prossimale del trapezio; siiperestende il polso e con un filo di Kir-schner percutaneo si immobilizza in que-sta posizione il semilunare, in modo daripristinare i suoi rapporti con le altre os-sa del carpo (quindi correggendo ladeformità in DISI). Si preleva un cuneodi osso tricorticale dal sito donatore del-l’ala iliaca controlaterale. Tale sede con-sente di ottenere un prelievo geometrica-mente adatto al volume di perdita di so-stanza ossea che si vuole colmare. Le di-mensioni sono scelte in base alle misura-zioni effettuate sulla radiografia del pol-so controlaterale. L’innesto è modellatoin modo da adattarlo al difetto delloscafoide. Si diastasano i frammenti chevengono curettati. Si inserisce il cuneo diosseo (Figura 1). Si esegue l’osteosintesicon vite cannulata sotto controllo scopi-co. Si applica un tutore per il pollice per2 settimane.

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FIGURA 1Fasi intraoperatorie: A) esposizione dell’articolazione scafo-trapezoidale;

B) adattamento dell’innesto.

RisultatiNella totalità dei casi esaminati non si

sono evidenziati segni radiografici riferi-bili a mancata consolidazione; confronta-ta con l’arto controlaterale sano la forza

nella presa, è stata mediamente di entitàpari al 87%; l’articolarità su tutti i piani èrisultata mediamente il 90% della contro-laterale e il dolore assente o presente solodopo intenso sforzo (tabella 1).

La valutazione radiografica ha evi-denziato solo un caso di incremento im-portante di evoluzione del processo ar-trosico a carico del carpo. La misura delrapporto carpo/capitato si è lievementeincrementata in media di 0,08 (5%).L’angolo intrascafoideo si è sempre ri-dotto in media di 19° pari al 56%. L’an-golo scafo-lunare è risultato sempre nel-

l’ambito dei valori fisiologici con unariduzione media di 9° pari al 15%. L’an-golo radio-lunare è risultato sempre≤10° ridotto mediamente di 6° (53%).L’angolo capito-lunare è sempre risulta-to ridotto rispetto all’esame radiograficopreoperatorio eccetto due casi, doveperò il valore rimane nell’intervallo fi-siologico (tabella 2).

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TABELLA 1 - Valutazione clinica

TABELLA 2 - Valutazione radiografica

Discussione

L’interpretazione e la comparazionedei risultati, presenti in letteratura, relati-vi al trattamento della pseudoartrosi discafoide sono particolarmente difficolto-se in quanto sono numerose le variabili ingioco e non tutte vengono prese in consi-derazione nelle casistiche pubblicate.Particolare importanza assumono l'orien-tamento e il tipo di frattura, le differenzedei tempi di persistenza della pseudoar-trosi, lo stato dell'articolazione del carpoal momento del trattamento. Molti autoririportano le percentuali di consolidazionee i risultati clinici e funzionali, ma nondescrivono se e come sono state correttele deformità dello scafoide e del semilu-nare quando presenti.

Il tempo intercorso tra la frattura ini-ziale e il trattamento della pseudoartrosiè ormai riconosciuto come un fattoreprognostico negativo.

Mancano inoltre, fatta eccezione perle casistiche che riguardano tecnicheclassiche come quella dell'innesto osseodi Russe (Stark et al., 1987; Jiranek etal., 1992), controlli a lungo termine. Inquesti studi sono generalmente riportatealte percentuali di consolidazione.

Recentemente minore valore diagno-stico e prognostico si attribuisce all’an-golo scafo-lunare, mentre notevole im-portanza si attribuisce all’angolo capito-lunare, la misurazione del quale è utileper stabilire la presenza e l’entità delladeformità dorsale del semilunare (Gilu-la et al., 2002): tale deformità è stretta-mente correlata con una rapida evolu-zione degenerativa artrosica del carpo(Belsole et al., 1991; Moritomo et al.,2000).

Dal punto di vista clinico e funziona-le i risultati del nostro studio sono so-vrapponibili a quelli di altre casistichepresenti in letteratura che utilizzano me-

todiche simili alla nostra (Tsuyuguchi etal., 1995; Eggli et al., 2002); al contra-rio, risultati funzionali meno brillanti acarico della forza e dell’articolaritàsembrano essere ottenuti nei controlli adistanza di pazienti trattati con la tecni-ca dell’innesto secondo Matti-Russe(Stark et al., 1987; Jiranek et al., 1992).

Ciò può essere imputato al permane-re di una deformità dello scafoide che,come asserito da Burgess (1987), puòcausare una limitazione dell’estensione,ma sopratutto ai prolungati tempi di im-mobilizzazione postoperatoria che que-ste procedure comportano. L’osteosinte-si con la vite cannulata invece, assicuraun’ottima stabilità consentendo una pre-coce mobilizzazione, rispetto alle tecni-che che non prevedono fissazione inter-na o che affiancano all’innesto mezzi disintesi meno stabilizzanti come i fili diKirschner (Takami et al., 2000).

Le misurazioni radiografiche rileva-no, in tutti i casi, una correzione delledeformità del carpo con miglioramentodegli angoli considerati indici progno-stici negativi, un lieve ma costante in-cremento del rapporto carpo/capitatoche indica un arresto del meccanismodannoso innescato dalla frattura prima edalla pseudoartrosi poi (Figura 2). Unsolo caso presenta un aggravamento si-gnificativo della patologia artrosica.

Numerosi interrogativi riguardo i pro-cessi correlati alla degenerazione artrosi-ca del carpo in esito a pseudoartrosi discafoide devono essere risolti. Per me-glio comparare i dati delle diverse casi-stiche, è auspicabile la stesura di un pro-tocollo oggettivo di valutazione dei rap-porti anatomici pre- e postoperatori delcarpo. Il metodo basato sulle misurazionieseguite sui radiogrammi, se adottatocon canoni univoci e su casistiche consi-stenti, può rappresentare a nostro avvisouno strumento di verifica efficace.

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FIGURA 2I.B.: esame radiografico preoperatorio (a sinistra) e a 41 mesi (a destra) dall’intervento

con rappresentazione degli angoli intrascafoideo e scafo-lunare.

45°

20°

90°

65°

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