AstragaloCondrogenesi autologa indotta da matrice

Lesioni cartilaginee dell'astragalo

La Condrogenesi Autologa Indotta da Matrice, in breve AMIC®, è un’innovativa tecnica biologica sviluppata da Geistlich Surgery per il trattamento di lesioni condrali e osteocondrali traumatiche. Questa eccezionale procedura a singolo step, che si è aff ermata come terapia di prima linea, combina le microfratture all’applicazione di Chondro-Gide®, una matrice di collagene suino di tipo I/III.

Il principio funzionale delle microfratture è basato sul rilascio, da parte dell'osso subcondrale, di cellule staminalimesenchimali multipotenti, citochine e fattori di crescita. Il coagulo formatosi in seguito all'emorragia viene rico-perto, e quindi stabilizzato, dalla matrice Chondro-Gide® e dalla colla di fi brina. Chondro-Gide® costituisce unastruttura di supporto [13] idonea a favorire la diff erenziazione condrogenica delle cellule staminali mesenchimali e,in combinazione con la colla di fi brina, stimola i condrociti ad aumentare la deposizione di proteoglicani [14].

Per le lesioni osteocondrali, è necessario ricorrere ad una ricostruzione ossea dopo la rimozione dell'osso scleroticoper ricreare un tessuto osseo vitale e un'articolazione funzionale. Sia per il ginocchio che per l'astragalo, la metodica AMIC® presenta risultati clinici equiparabili a quelli dell'impianto di condrociti autologhi e supporta la formazione da parte dell'organismo di tessuti di riparazione cartilaginei funzionali.

AMIC® – Condrogenesi autologa indotta da matrice

58% lesioni posteromediali42% lesioni anterolaterali

Le lesioni cartilaginee dell’astragalo sono difetti focali della cartilagine articolare, in cui possono risultare compromessi anche la lamina subcondrale e il sottostante osso subcondrale [1]. Questi difetti osteocondrali si generano principal-mente come conseguenza di distorsioni acute e croniche della caviglia, di microtraumi ripetuti dovuti a instabilità cronica o malallineamento della parte posteriore del piede [2–5]. Il dolore persistente dovuto al carico sull'articolazione tibio-tarsica limita gravemente l'attività dei pazienti sul lavoro e nel tempo libero. La terapia dipende dall'entità,dalla classifi cazione del difetto e dall'età del paziente [6–8].

Le microfratture sono consigliate come terapia di prima linea solo per difetti della misura massima di 1,5 cm2 [6, 9, 10]. L’AMIC® rappresenta un'opzione chirurgica per lesioni condrali sintomatiche di maggiori dimensioni (Outerbridge di grado da III a IV) e osteocondrali (Berndt & Harty di grado da III a V) [11, 12].

Localizzazione comune dei difetti osteocondrali [4]

AMIC® – Condrogenesi autologa in

58% lesioni posteromediali42% lesioni anterolaterali

Le microfratture sono consigliate come terapia di prima linea solo per difetti dellaL’AMIC® rappresenta un'opzione chirurgica per lesioni condrali sintomatiche di mda III a IV) e osteocondrali (Berndt & Harty di grado da III a V) [11, 12].

Localizzazione comune dei difetti osteocondrali [4]

> Tecnica chirurgica a step singolo mini-invasiva per il trattamento di lesioni condrali e osteocondrali superiori a 1 cm2

> Basata sulle microfratture, aff ermata come terapia di prima linea

> Protezione naturale del coagulo ottenuto grazie alla struttura doppio strato diChondro-Gide®, unica nel suo genere

> Netta riduzione del discomfort, anche dopo la ripresa dell'attività sportiva

> Risultati clinici promettenti

> Tecnica chirurgica diretta ed economica

> La matrice di collagene naturale leader per la rigenerazione della cartilagine

> Eccezionale struttura a doppio strato che protegge e stabilizza il coagulo di sangue

> Ottima capacità di riempimento dei difetti

> Elevata stabilità strutturale

> Previene le emorragie intra-articolari

> Promuove la migrazione e l'adesione delle cellule staminali

> Chondro-Gide® infl uenza positivamente la condrogenesi delle cellule staminali

> Facile manipolazione

> Pronto per l'uso, può essere applicata ad hoc

AMIC® – Vantaggi

Chondro-Gide® – Vantaggi

Specifi che di Chondro-Gide®

Il collagene è la principale proteina strutturale del tessuto connettivo e una componente importante della cartilagine articolare. Chondro-Gide® è costituita da collagene di tipo I e III. Viene prodotta con un processo brevettato, che consente di ottenere un’eccezionale matrice a doppio strato (Figura 1) con un lato compatto e uno poroso.

Lo strato compatto (Figura 2) consta di una superfi cie compatta con funzione di barriera cellulare, in quanto impedisce che le cellule staminali mesenchimali diff ondano nella cavità articolare proteggendole quindi da sollecitazioni meccaniche. Il lato poroso (Figura 3) della matrice è formato da fi bre di collagene libere, che favoriscono la penetrazione e l’adesione cellulare. La disposizione delle fi bre conferisce un’elevata resistenza alla trazione e allo strappo, per cui è possibile fi ssare Chondro-Gide® con colla di fi brina o punti di sutura.

Essendo prodotta con collagene suino, Chondro-Gide® viene riassorbita naturalmente. Collagenasi, gelatinasie proteinasi sono responsabili della scomposizione in oligopeptidi e infi ne in singoli aminoacidi.

Sicurezza e QualitàIl processo produttivo brevettato di Chondro-Gide® prevede numerose fasi prima di ottenere l’eccezionale struttura a doppio strato. I processi standardizzati in condizioni ambientali asettiche, con rigorosi controlli intermedi e fi nali, garantiscono un prodotto naturale di elevata qualità. Test di sicurezza sulla biocompatibilità conformi alle norme internazionali dimostrano che tutti i possibili elementi che causano una risposta locale o sistemica indesiderata vengono eliminati durante il processo di produzione. Il potenziale immunogenico della matrice viene quindi ridotto al minimo.

Chondro-Gide® è un prodotto a marchio CE idoneo per difetti cartilaginei che vengono trattati con impianto di condrociti autologhi (ACI) o con tecniche di stimolazione del midollo osseo (AMIC®).

Chondro-Gide® – Matrice di collagene a doppio strato

Figura 1: Eccezionale struttura a doppio strato di Chondro-Gide® (100x)

Figura 2: Superfi cie compatta con funzione di barriera cellulare (SEM 1500x)

Figura 3: Superfi cie porosa, con proprietàadesive nei confronti delle cellule (SEM 1500x)

La tecnica chirurgica illustrata di seguito utilizza come esempio una lesione osteocondrale posteromediale.Caso clinico del Prof. Dr. med. Dr. phil. Victor Valderrabano, Clinica Universitaria, Basilea, Svizzera.

Indicazioni> Lesioni condrali e osteocondrali

> Difetti focali di origine traumatica

> Cartilagine circostante integra

> Lesione > 1,0 cm2

> Età del paziente tra 18 e 55 anni

> Lesioni osteocondrali associate a ricostruzione ossea

> Correzione di patologie associate: malallineamento e instabilità dei legamenti

> Procedura primaria e di revisione

Nota: E' importante correggere le patologie concomitanti, quali instabilità articolari o malallineamento osseo, oltre alla ricostruzione ossea e condrale.

Criteri di esclusione> Artropatie metaboliche

> Kissing lesions (difetti corrispondenti)

> Difetti importanti non ricostruibili

> Malallineamenti assiali non correggibili

> Malattie sistemiche croniche di natura infi ammatoria

> Obesità (BMI > 30)

Tecnica chirurgica AMIC® per l'astragalo

Diagnostica per immaginiLe immagini radiografi che e la risonanza magnetica (RM) sono essenziali per l’indagine diagnostica.Si può eseguire facoltativamente una SPECT/CT.

Articolazione tibio-tarsica sinistra con valgismo e avampiede in leggera abduzione con distinta sublussazione talonavicolare. La correzione è stata eff ettuata con un'osteotomia di allungamento del calcagno.

Radiografi a

Si esegue una radiografi a conven-zionale in ortostasi per valutare le deformità scheletriche.

Nota: A seconda della proiezione, la lesione osteocondrale normalmente non è osservabile nelle radiografi e non contrastate.

RM

La RM favorisce la visualizzazione del difetto condrale o osteocondrale e la diagnosi di patologie concomi-tanti dei tessuti molli.

Nota: L'entità della lesione può essere sopravvalutata nella RM se è presente un edema osseo concomi-tante.

SPECT/CT

La SPECT/CT opzionale mostra le dimensioni della lesione ossea con più precisione della RM. Inoltre si possono valutare l'entità dell'attivi-tà scintigrafi ca e la correttezza anatomica della posizione.

Sequenza sagittale T2 con forte enhancement ed edema osseo nella regione della lesione osteocondrale.

Sequenza coronale T1 per confermare l'instabi-lità dei legamenti mediali e laterali. E' stata ese-guita una ricostruzione dei legamenti mediali e laterali per correggere l'instabilità rotazionale.

Lesione osteocondrale sull'astragalo posteromediale ed entità della lesione ossea.

Tecnica chirurgica

Posizione

L'AMIC® viene eseguita in anestesia generale o spinale in posizione supina, con laccio emostatico alla coscia e gamba coperta, perfetta-mente mobile. La gamba è posizio-nata sospesa per l'artroscopia diagnostica.

Artroscopia

Si esegue l’artroscopia iniziale per valutare l’instabilità del legamentoe per localizzare e determinare la dimensione delle lesioni osteo-condrali.

Nota: Si raccomanda l'uso di un artroscopio Ø 2,7 mm standard con ottica da 30° e soluzione elettrolitica isotonica come fl uido artroscopico..

Difetto condrale posteromediale mostrato tramite accesso anterocentrale standard.

Accesso

Si utilizza un accesso anteromediale o anterolaterale a seconda della posizione del difetto.

Nota: Per un accesso migliore alle lesioni postero-mediali si raccoman-da un accesso obliquo con osteoto-mia mediale del malleolo.

Debridement della lesione

osteocondrale

Rimuovere con bisturi e curette la cartilagine danneggiata e instabile e l'osso sclerotico sotto il difetto condrale. Rimuovere con curette ogni cisti ossea e asportare completamente il contenuto fi broso mucoide. I bordi della cartilagine sana devono essere stabili e verticali.

Microfratture

Perforare l'area sclerotica alla base della lesione mediante un alesatore affi lato, dalla periferia della lesione verso il centro, a intervalli di 2-4 mm. Rimuovere accuratamente il tessuto residuo e verifi care l'adeguatezza del sanguinamento subcondrale.

Nota: Si può eseguire la perforazio-ne dell'area sclerotica mediante fresatura per via anterograda con raff reddamento adeguato.

Cartilagine danneggiata e instabile.

Microfratture con un alesatore affi lato. Osso subcondrale perforato.

Curettage dell'osso sclerotico.

Artrotomia anteromediale con osteotomia del malleolo mediale.

Ricostruzione del difetto osseo mediante osso autologo.

Ricostruzione ossea

Il difetto osseo viene ricostruito fi no alla lamella ossea subcondrale con osso autologo prelevato dalla cresta iliaca.

Nota: In alternativa è possibile impiegare anche Orthoss® come sostituito osseo naturale.

Preparazione di Chondro-Gide®

Eseguire una presa d'impronta precisa del difetto utilizzando il foglio sterile in alluminio. Poichè l'articolazione tibio-tarsica richiede grande precisione, si raccomanda di tagliare la matrice a umido, perchè il materiale aumenta di volume di circa il 10 – 15% dopo l'imbibizione. Eseguire una presa d'impronta precisa del

difetto. Taglio della matrice Chondro-Gide® .

Applicazione della colla di fi brina sulla ricostruzione ossea.

Fissaggio di Chondro-Gide®

Applicare una comune colla di fi brina (preferibilmente Tissucol, Baxter) direttamente sulla ricostru-zione ossea e incollare Chondro-Gide® sul difetto rivolgendo la superfi cie fi brosa verso l'osso.

Controllare la stabilità della posizione della matrice muovendo per 10 volte l'articolazione in estensione plantare e fl essione dorsale.

Nota: Per prevenire la delaminazio-ne, verifi care che la matrice non si sovrapponga al bordo del tessuto cartilagineo adiacente.

Osteosintesi

Dopo il trattamento della lesione osteocondrale, riposizionare con precisione il malleolo mediale con due viti da 3,5 mm, suturando poi l'incisione a strati.

Chondro-Gide® incollato.

Osteosintesi di precisione con due viti da 3,5 mm.

Monitoraggio radiografi co con convertitore di immagini.

Correzione dei fattori

biomeccanici

Si raccomanda di correggere i fattori biomeccanici patologici associati subito dopo la procedura AMIC®:

Instabilità cronica: ricostruzione dei legamenti (per es. mediale, laterale o combinati)

Malallineamento:osteotomia correttiva (per es. sopramalleolare, talare o calcaneare)

10

8

6

4

2

0Radiografi a prima Radiografi a dopo 6 settimane 3 mesi 6 mesi 12 mesidell’intervento l’intervento

Fase infi ammatoria adattativa

Carico parziale Carico completo

Fisioterapia Sport a basso impatto* Ripresa dell'attività sportiva

Scal

a an

alog

ica

visi

va (V

AS)

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olor

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* Per esempio, nuoto e bicicletta [fonte: V. Valderrabano]

Trattamento postoperatorio

Si raccomanda di esegure una profi lassi antitrombotica con eparina a basso peso molecolare fi no all'appoggiocompleto del peso. Si possono somministrare antinfi ammatori non steroidei come analgesici. Un'elevazionesuffi ciente dell’arto e la crioterapia sono importanti. Per il trattamento post-operatorio si può utilizzare, a secondadel caso specifi co, una terapia fi sica addizionale (stimolazione muscolare o elettroterapia).

Dopo l’intervento si stabilizza il piede con un’ortesi funzionale. Il range del movimento è limitato a 20° con un carico parziale di max. 20 kg per 6 settimane oppure 8-10 settimane nel caso in cui sia avvenuta contemporaneamente la ricostruzione dei legamenti.

Successivamente si può iniziare una fi sioterapia specifi ca per la cartilagine, entro il range di movimento permesso, sotto la guida di fi sioterapisti esperti. Nel corso della terapia si aumenta progressivamente il carico fi no a raggiungere il carico completo.

La fi sioterapia include la riattivazione muscolare isometrica ed esercizi a catena cinetica chiusa per potenziare estabilizzare l’articolazione tibio-tarsica e la muscolatura della parte inferiore della gamba. L'incremento del carico è causa di una fase infi ammatoria di adattamento in cui i pazienti lamentano spesso un aumento del livello di dolore.

Dopo 3 mesi è possibile iniziare attività sportive leggere, quali ad esempio bicicletta e nuoto. Si riacquista una completa idoneità alle attività sportive non prima di sei mesi. Per la transizione alla fase di carico successiva bisogna attendere che la fase precedente sia stata superata senza problemi.

Si raccomanda una dieta bilanciata durante tutto questo periodo. La rigenerazione del tessuto cartilagineo è favorita da un'assunzione adeguata di fl uidi (min. 3 litri al giorno) e di vitamina C e dall'astensione da alcol e fumo.

Da fase post-operatoria a 6 settimane * Da 6 settimane a 3 mesi Da 3 a 6 mesi Dopo 6 mesi

Carico del peso

Max. 20 kg Aumento progressi-vo del carico fi no al 100%

Totale Totale

Mobilizza-zione

Ortesi con limitazione a 20°Passiva –> Assistita –> Attiva

Nessuna limitazione

Range di movimento completoFisioterapia specifi caper la cartilagine

Nessunalimitazione

Nessunalimitazione

Fisioterapia e sport

Nessuno sportImmobilizzazioneDrenaggio linfatico manualeElettroterapia

Nessuno sportFisioterapia

Attività sportive leggere (per es. nuoto, bicicletta)

Ripresa com-pleta dell'atti-vità sportiva

* da 8 a 10 settimane con ricostruzione contestuale dei legamenti

Gamma prodotti

N. art. Descrizione

30890.3 Chondro-Gide® Matrice di collagene a doppio strato 20 x 30 mm

30915.5 Chondro-Gide® Matrice di collagene a doppio strato 30 x 40 mm

30939.9 Chondro-Gide® Matrice di collagene a doppio strato 40 x 50 mm

Unitamente a Chondro-Gide® viene fornito un foglio sterile in

alluminio

N. art. Descrizione

30869.1 Orthoss® 3 g Granuli di osso spongioso 2 – 4 mm Volume circa 8 cm3

30865.1 Orthoss® 5 g Granuli di osso spongioso 1 – 2 mm Volume circa 13 cm3

30870.7 Orthoss® 7 g Granuli di osso spongioso 2 – 4 mm Volume circa 20 cm3

Chondro-Gide® matrice di collagene a doppio strato 30 x 40 mm

Bibliografi a

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