Gravidanza: modiﬁchemetaboliche, ﬁsiologiche e … · 2014. 1. 10. · La gravidanza è uno...

Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrien9

Prof.ssa Maria Antonia Fusco

Primario emerito di Dietologia e Nutrizione

Azienda Ospedaliera S.Camillo-‐Forlanini

Master Universitario di primo livello in “SCIENZA DELL’ALIMENTAZIONE E DIETETICA APPLICATA”

La gravidanza è uno stato dinamico anabolico consistente in una serie di

piccoli continui fisiologici cambiamenti che modificano il metabolismo dei

nutrienti, contemporaneamente alla risposta dell’organismo della donna,

finalizzati all’ottimale crescita del feto.

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1. Modificazioni metaboliche in gravidanza

Gravidanza: modifiche metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco


•  La prima metà della gravidanza è principalmente un tempo di preparazione per le necessità della rapida crescita fetale che avviene più tardivamente.

•  Il metabolismo materno cambia attraverso la produzione di ormoni come la gonadotropina corionica, il lattogeno placentare, estrogeni e progesterone capaci di influenzare il metabolismo dei nutrienti.

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Le principali modificazioni metaboliche si possono riassumere in una riduzione della sensibilità

insulinica, un aumento della risposta beta cellulare ed in una modificazione dei livelli circolanti dei lipidi.

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1.1 Metabolismo glicidico

cortisolo, estrogeni, progesterone

Aumento

Attivazione

lipogenesi e deposito di tessuto adiposo

Produzione Insulina

Prime fasi della gravidanza

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Metabolismo glicidico nella gravidanza avanzata

insulino-resistenza

azione periferica ridotta del 50 al 70% rispetto alle donne non in gravidanza

Progressivo aum

ento

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Gestazione e tolleranza glicidica

risposta insulinica indotta dagli alimenti con

modesta alterazione della tolleranza glicidica

Progressivo aumento

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Cambiamenti nella risposta delle Beta-cellule avvengono parallelamente alla crescita dell’unità feto-placentare e la sua elaborazione di ormoni -  somatotropina umana corionica (HCS)‏ -  progesterone -  cortisolo -  prolattina

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Gestazione e tolleranza glicidica

Insulinoresistenza

L’insulino resistenza induce importanti modificazioni nelle concentrazioni post prandiali dei carburanti metabolici -  Glucosio -  VLDL -  aminoacidi

L’insulino resistenza è utile al fine di deviare i

nutrienti ingeriti con i pasti verso il feto

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Summary of potential mechanisms for insulin resistance in skeletal muscle during late pregnancy in

human gestational diabetes. The pathway for insulin stimulation of glucose transport in muscle involves

activation of the insulin receptor protein, which docks IRS-1 and IRS-2 and phosphorylates these

proteins on tyrosine residues (pY). IRS-1 recruits the p85 regulatory subunit of PI 3-kinase (p85-

p110), resulting in phosphorylation of membrane-bound phospholipids at the 3' position (phosphoinositol-3,4,5-phosphate [PIP3]). Production of PIP3 is required for activation of Akt and

signaling for GLUT4 translocation

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•  Dopo un iniziale decremento nelle prime 8 settimane di gestazione si verifica un progressivo incremento nei trigliceridi, ac. grassi, colesterolo e fosfolipidi.

•  L’elevata concentrazione di estrogeni e l’insulino resistenza sembrano i principali responsabili di questi avvenimenti.

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1.2 Metabolismo lipidico


Metabolismo lipidico nelle prime otto settimane

progressivo decremento nei trigliceridi, ac. grassi, colesterolo e fosfolipidi

in seguito progressivo incremento degli stessi valori sotto l’azione di insulina ed estrogeni tesi alla

formazione delle membrane (acidi grassi) e degli steroidi (colesterolo)‏

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Modifiche del Metabolismo dei lipidi

•  ACCUMULO del tessuto adiposo materno nelle prime fasi della gravidanza.

•  MOBILIZZAZIONE del tessuto adiposo nelle fasi tardive.

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Metabolismo lipidico nelle prime fasi della gravidanza

aumentate concentrazioni di estrogeni progestinici e l’insulina

deposizione di grassi e inibizione lipolisi

lipolisi e mobilizzazione lipidi fonte di energia per la madre;

glucosio e gli aminoacidi riservati di più al feto.

HCS

Nelle fasi più tardive

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In gravidanza (Sullivan et al) l’ossidazione post prandiale dei grassi è ridotta rispetto a donne non gravide o in menopausa

(più efficiente stoccaggio dei lipidi).

Ovvi vantaggi biologici

(la massa adiposa sembra possa essere regolata dalla situazione estrogenica)‏

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Mean (±SE) basal (A) and postprandial (B) lipid oxidation (ox) in the pregnant, premenopausal, and postmenopausal subjects.*, P < 0.04 postmenopausal vs. pregnant and premenopausal; #, P = 0.0001 pregnant vs. postmenopausal; P < 0.04 premenopausal vs. pregnant and postmenopausal.

O'Sullivan, A. J. et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4951-4956

Copyright ©2001 The Endocrine Society

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La massima ritenzione di azoto necessaria per lo sviluppo dei tessuti fetali si raggiunge pienamente nelle ultime fasi

della gravidanza, come dimostra la diminuzione dell’escrezione di urea.

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1.3 Metabolismo proteico


Nitrogen intake, losses, and retention in early pregnant (10-20 wk), late pregnant (30-40 wk), and nonpregnant women1

Nitrogen source

Early pregnant n=6

Late pregnant n=4

Nonpregnant n=6

Intake 12.03 ± 0.24 12.19 ± 0.04 11.88 ± 0.46

Fecal 0.25 0.09 0.64 ± 0.09

Urinary 10.52 ± 1.15a 0.97b 10.56 ± 0.09a

Integumental 0.14 ± 0.04 0.06 0.12

Retention 0.56 ± 0.88a 2.10 ± 0.74b 0.28a

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FIGURE 1. Mean (± SD) ratio of [15N-15N]urea to [14N-14N]urea above baseline, representing urinary excretion over 48 h of a dose of [15N-15N]urea in 25 women in mid pregnancy.

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Rates of urea synthesis (•) and blood urea nitrogen concentration ( ) of 6 pregnant women studied longitudinally through pregnancy, compared with 7 nonpregnant women. After subjects fasted overnight, urea kinetics were quantified after a prime constant-rate infusion of a [15N2]urea tracer.

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III trim

del 45% sintesi urea e del 25% AA plasmatici (sintesi nuovi tessuti?)‏

Dimostrata una correlazione tra l’aumentata ossidazione degli aminoacidi nel terzo semestre

ed il minor peso alla nascita

diminuzione

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Una riduzione progressiva nell’ossidazione degli

AA dalla metà della gravidanza alla fine di essa

potrebbe riflettere l’effettiva conservazione

degli AA e dell’azoto, con una spartizione

preferenziale verso un netto deposito

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La gravidanza impone un aumento delle necessità energetiche da: –  aumento dei tessuti materni –  aumento del MB –  incremento sforzo per attività fisica –  crescita placenta e feto La stima del costo energetico totale 800000 kcal diviso per i giorni di gravidanza (circa 240) = incremento calorico ~300 kcal/die nelle donne normopeso.

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1.4 Metabolismo energetico


Total energy expenditure for the cumulative increase in basal metabolic rate (BMR), fat mass gain, and fat-free

mass (FFM) gain during pregnancy in 10 healthy,

normal weight women. Total energy cost: 434 ± 132 MJ ( ± SD of

the 10 subjects); theoretical energy cost: 336

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La grande variabilità nella spesa energetica durante la gravidanza rende difficile stendere

degli standard per il fabbisogno energetico.

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Nel 1966 il Williams’Obstetrics, un prestigioso “textbook” recitava:

Excessive weight gain in pregnancy is highly undesiderable for several reasons; it is essential to curtail the increment in gain to 25 Ib (12.5 kg) at most or preferably 15 Ib (6.8 Kg)

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2. Modificazioni ponderali


Nel 1999 una revisione sistematica ha mostrato peraltro che l’aumento di peso entro i limiti raccomandati era associato con,

i migliori risultati, in termini di peso alla nascita per il feto e di complicazioni da parto e ritenzione di peso

post-partum per la madre.

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Studies reporting pregnancy weight gain and birth weight by the range of years in which the data were collected.

These crude data clearly show that after

weight-gain recommendations were liberalized, there was

an increase in the means of both

pregnancy weight gain and infant birth weight.

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Incremento di peso corporeo raccomandato in gravidanza

BMI pre gravidico (Kg/m2)

Aumento di peso auspicabile kg

I° trimestre kg

II° e III° trimestre (kg/settimana)

Sottopeso

< 18.5

12.5-18

2.3

0.49

Normopeso

18.5-25

11.5-16

1.6

0.44

Sottopeso

> 25

7.0-11.5

0.9

0.30

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Un aumento di peso di 12.5 kg = normale consiste

•  25% feto,

•  5% placenta,

•  6% al liquido amniotico

•  25 % all'aumento del volume plasmatico e del liquido extracellulare

•  10% aumento di volume utero e mammelle

•  30% aumento del tessuto adiposo materno (circa 3.5 kg)

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•  Il grasso materno si deposita principalmente tra la 10°e la 30° settimana prima che la domanda fetale energetica arrivi al picco.

•  Circa 3.3 kg di grasso materno è deposto apportando una riserva energetica di circa 30000 kcal; il rimanente 0.5 g è depositato nel feto.

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La gravidanza è un fenoneno biologico che interessa tutto l'organismo e comporta una serie di modificazioni a carico della donna che riguardano:

1. la cute e l'apparato muscolo-scheletrico

2. l'apparato respiratorio

3. il sistema cardiocircolatorio 4. il sistema emocoagulativo

5. l'apparato genitourinario 6. l'apparato gastrointestinale

7. il sistema endocrino

8. il sistema nervoso centrale

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3. Modificazioni fisiologiche

A livello cutaneo aumenta la pigmentazione. Possono svilupparsi macchie sul volto, il cosiddetto cloasma,

o una linea pignentata detta linea nigra che dal pube va all'ombelico.

L'area del capezzolo si irrobustisce in preparazione all'allattamento e aumenta la deposizione di melanina.

Si verifica lo stiramento dello strato di collagene della cute a livello mammario e addominale.

In alcune donne le aree di massimo stiramento si assottigliano ed appaiono delle linee rosse, le “smagliature”.

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3.1 Cute ed apparato muscolo-scheletrico


La quantità di aria inspirata non è modificata nella prima metà della gravidanza.

Dalla ventesima settimana circa l'utero sospinge in alto il diaframma e le escursioni respiratorie sono rese più difficili; ne consegue un

aumento della profondità dei singoli atti respiratori, che portano ad episodi di dispnea o affanno, specie sotto sforzo, e tale situazione

si intensifica verso le ultime settimane.

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3.2 Apparato respiratorio


Gravidanza: modificazioni metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti M. A. Fusco

L'apparato cardiocircolatorio deve sostenere un lavoro maggiore e questo si realizza in un aumento della gittata cardiaca.

I battiti cardiaci aumentano fino a raggiungere il 10-20% in più rispetto

alla norma passando quindi da 65-80 a 85-105 battiti per minuto.

La gittata cardiaca raggiunge il suo massimo alla 30-34ma settimana (40% in più)‏

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3.2 Apparato cardiocircolatorio


Man mano che l'utero aumenta di volume il diaframma si alza facendo ruotare il cuore lungo il

suo asse antero-posteriore.

Potranno così essere avvertite delle aritmie e più raramente degli attacchi di tachicardia.

Alla fine del primo trimestre la pressione arteriosa si abbassa (la massima diminuisce di circa 10

mmHg e la minima di circa 20 mmHg) per tornare ai valori iniziali nelle ultime settimane.

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•  Aumento del volume plasmatico efficace

•  Incremento relativo del plasma rispetto alla componente corpuscolare

•  Diminuzione dell’ematocrito

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•  Aumento della gittata cardiaca (40-50%)‏ •  Aumento del flusso renale plasmatico (75%)‏ •  Aumento del filtrato glomerulare renale (50%)‏ •  Incremento dell’attività del SRA •  Riduzione dell'azotemia, della creatininemia e dell'uricemia

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•  Riduzione delle resistenze vascolari •  Circolazione utero-placentare •  Aumentata produzione di sostanze vasodilatatrici

[PGI2 e EDRF/NO] •  Resistenza all’Angiotensina II •  Diminuzione della pressione arteriosa

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Aumento del volume plasmatico del 35-40%, ossia 1000-1500ml in più rispetto al valore pregravidico con un

aumento della massa dei globuli rossi di circa il 30%: questo comporta una diluizione che si evidenzia con una

relativa anemia e spiega la fisiologica anemia in gravidanza anche con valori dell'emoglobina intorno a 11g/dl (al di sotto di questi valori l'anemia è reale e di

solito è dovuta a carenza di ferro)‏.

40

Il sistema emocoagulativo



•  Riduzione della creatininemia e dell'azotemia

•  Aumento del tasso del colesterolo (fino al 30% rispetto ai valori normali)‏

41

Il sistema emocoagulativo



L’alimentazione durante il perodo gestazionale non si discosta molto da quella dei periodi normali, tuttavia saranno

necessarie nei diversi mesi piccole variazioni quantitative di alcuni nutrienti.

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4. Pianificazione della dieta

IMC Pregravidanza (kg/m2)

< 18,5

12.5-18

90.800 (380)

365 (1.53)

365 (1.53)

IMC Pregravidanza (kg/m2) Aumento di peso auspicabile (kg) Stima del fabbisogno supplementare per tutta l a gravidanza(kcal)

Metabolismo basale Riserve materne di grassi

Altri tessuti materni Feto

Fabbisogno energetico totale teorico Fabbisogno supplementare giornaliero Raccomandazione pratica di assunzione supplementare se accompagnata da dimi- nuita attività fisica

41.800 (175) 35.800 (150) 4.800 (20) 8.400 (35)

< 18,5-25

11.5-16

74.100 (310)

300 (1.26)

150 (0.63)

35.800 (150) 26.300 (110) 3.600 (15) 8.400 (35)

> 25

6-11.5

49.000 (205)

200 (0.83)

100 (0.42)

23.900 (100) 14.300 (60) 2.400 (10) 8.400 (35)

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RIPARTIZIONE DEI NUTRIENTI

•  50-55% carboidrati complessi e fibre

•  20% proteine

•  30-35% lipidi

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Distribuzione delle Calorie Giornaliere

Pasti o spuntini % Kcal Prima colazione 10-15 Spuntino 5-10 Pranzo 20-30 Spuntino 5-10 Cena 20-30 Spuntino serale 5-10

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•  Assicurare una nutrizione adeguata al feto

•  Preparare l’organismo materno al parto e alla lattazione

•  Raggiungere e mantenere un peso corporeo adeguato

•  Prevenire le complicanze mediche della gravidanza

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Caffeina ed alcool

Sia la caffeina che l’alcool attraversano la placenta, per cui in dose eccessiva possono provocare danni al feto. Anche se non ci sono molti

studi da cui far derivare il livello massimo di alcool da consumare, in gravidanza si consiglia l’astensione dal consumo

di qualsiasi bevanda alcolica.

Per quanto riguarda la caffeina non andrebbe superata la dose di 300 mg/die. Va ricordato che, oltre che nel caffè, la caffeina è

contenuta nel tè, nella cola ed in altre bevande.

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Dolcificanti

La Food and Drug Administration (FDA) ha recentemente approvato l’uso in gravidanza dell’aspartame, della saccarina, dell’acesulfame

e del sucralosio in moderate quantità.

Per i dolcificanti naturali quali fruttosio o polialcoli va ricordato l’effetto lassativo di questi ultimi ed il fatto che devono essere

considerati nella stima del consumo energetico giornaliero.

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49

5. Fabbisogni Nutrizionali

I carboidrati rappresentano la principale fonte di energia anche in

gravidanza; il loro apporto, fornito prevalentemente da polisaccaridi, dovrà essere pari al 50-55%

dell’energia totale giornaliera.

Inoltre nella scelta degli alimenti è utile privilegiare cibi a basso indice glicemico, preferendo pertanto alimenti come la pasta, i

legumi, l’orzo, il riso parboiled, ecc.

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5.1 Carboidrati e fibre


La dieta dovrà prevedere un apporto di fibre di circa 30 grammi al giorno, prevalentemente di tipo idrosolubile.

Deve pertanto essere consigliato il consumo di frutta e ortaggi.

Per ridurre la quota di zuccheri a rapido assorbimento

andrebbe limitato il consumo di bibite e dolci.

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5.1 Carboidrati e fibre


Come l'aumento ponderale, anche l'entità dell'apporto calorico dipende dalle condizioni

della madre all'inizio della gravidanza

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5.2 Calorie


Fabbisogno energetico in gravidanza

In funzione della struttura corporea*

*La classificazione in base al BMI proposta in Italia dai LARN non è esattamente sovrapponibile a quella attualmente più diffusa, adottata in USA dalla National Accademy of Science

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Categoria BMI BMI Kcal/die (LARN) (NAS)

SoHopeso < 18.5 < 19.8 40 Normopeso 18.5-‐25.0 19.8-‐26.0 30 Sovrappeso > 25.0 > 26.0 24

5.2 Calorie


La richiesta proteica aumenta in gravidanza. Due terzi delle proteine devono essere di alta qualità

(valore biologico superiore a 70). L'incremento giornaliero consigliabile è di 9 grammi al giorno

(LARN rev. 1986-87) pari a circa 1,2 g/kg di peso ideale.

È bene differenziare le gestanti adulte da quelle al di sotto dei 18 anni. Per queste ultime bisogna tenere conto anche della quota relativa allo

sviluppo ancora in corso e passare a 1,5 g/kg di peso ideale.

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5.3 Proteine


L'apporto lipidico deve corrispondere al 25-30% delle calorie totali. Gli acidi grassi essenziali (AGE) devono

coprire il 2% delle calorie giornaliere. In termini di peso: circa 6 grammi di AGE al giorno, suddivisi tra la serie ω-6

ed ω-3 (5 g di ω-6 ed 1 g di ω-3)‏

ω-‐6 ω-‐3 Alimen9

Acido linolenico Olio di soia, olio di mais

Acido linolenico

Olio di soia, olio di mais

Acido arachidonico Grassi animali

Acido eicosapentaenoico Pesce azzurro

Acido docosaesaenoico Pesce azzurro

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5.4 Lipidi

Calcio: il neonato sano alla nascita contiene almeno 30 g di calcio. La gestante ha bisogno di 1200 mg di calcio al giorno. Le fonti migliori di calcio sono I prodotti caseari in quanto forniscono anche vitamina D, proteine ad alto valore biologico ed altri minerali. L'assunzione di calcio deve essere associata in ugual misura a quella di fosforo.

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5.5 Minerali


Ferro: durante la gravidanza il bilancio del ferro deriva dalla somma dei fabbisogni basali della gestante, dall'incremento legato all’aumento del volume sanguigno, dalle necessità del feto e della funzionalità placentare, dalle riserve necessarie al neonato nel primo trimestre di vita. Nel corso della gravidanza la capacità di assorbire ferro aumenta e cessano le perdite di ferro dovute alle mestruazioni. Questi due meccanismi di compenso non sono in grado tuttavia di coprire i fabbisogni che salgono a 30 mg al giorno fin dal primo trimestre. Di fatto, oltre ad un’alimentazione ricca di ferro, sono consigliati supplementi.

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5.5 Minerali


Iodio: l'aumento del metabolismo basale nel corso della gravidanza comportano aumentati fabbisogni di iodio. Sale iodato ogni giorno, pesce di mare, crostacei e nolluschi con frequenza.

Sodio: la restizione di sodio è indicata solo in gravizanza a rischio (ipertensione, ritenzione idrica con edemi, gestosi)‏

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5.5 Minerali


Acido folico: è importante fornire questa vitamina con verdura a foglia e frutta. Un supplemento farmacologico di 400 microgrammi è indicato per la protezione contro 2 malformazioni fetali molto gravi: spina bifida ed encefalia. Vitamina B6 e B1: Svolgono fondamentale nel metabolismo proteico, il loro fabbisogno aumenta a 1,3 milligrammi la prima ed a 2,2 microgrammi la seconda.

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5.6 Vitamine


Vitamina A: contenuta in frutta e verdura dai volori intensi (colori molto scuri e tutte le gradazioni dal rosso al giallo).‏ In genere un adeguato apporto di questi alimenti è sufficiente a coprire gli aumentati fabbisogni. Vitamina D: Una integrazione di 10 microgrammi al giorno è consigliata poichè gli apporti alimentarie l'esposizione al sole non sono sufficienti a coprire l'aumento dei fabbisogni

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5.6 Vitamine


RIASSUMENDO... SALI E VITAMINE Folati (40µg/die) - Espandono il volume plasmatico materno e sono necessari per lo sviluppo dei tessuti fetali, diminuiscono il rischio di malformazioni neurologiche. Ferro (30mg/die) - Sostiene l’aumentata eritropoiesi materna; una supplementazione di ferro a basse dosi è raccomandata durante il secondo e terzo trimestre. Calcio/Vitamina D (1200mg 10µg/die) - Necessari per sviluppo osseo fetale; supplementazione necessaria per mantenere l’integrità ossea materna.

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5.6 Vitamine


Maternal complications

Obesity Reviews 2007; 8 (6):515-523.

–  Hypertension –  Pre-eclampsia –  Venous thromboembolism –  Gestational diabetes mellitus –  Higher incidence of

induction of labour –  Emergency caesarean section –  Anaesthetic problems –  Genital tract infections –  Urinary tract infections –  Wound infections –  Lactation problem

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6. Obesità e gravidanza


–  Non trascurabili sono anche le frequenti complicazioni fetali in caso di obesità materna e la percentuale di bambini che necessitano di cure intensive è 3.5 volte maggiore in caso di obesità materna.

–  Il 70% delle donne obese con diabete gestazionale sviluppa diabete di tipo 2 entro 15 anni dal parto comparato con il 30% delle donne magre.

–  Da non sottovalutare l’aumento dei costi di eventuali ospedalizzazioni .

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–  Studi epidemiologici hanno mostrato una chiara associazione tra

peso materno pre-gravidico e outcomes alla nascita –  La percentuale di donne in sovrappeso varia grandemente nei

vari paesi a seconda del tipo di studio effettuato e dei cut-off utilizzati dal 18.5 al 38.3%.

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Hospital cost of pregnancy follow-up and delivery In overweight mothers (Am J Clin Nutr 2000)

Overweight women Control women

Age 29.0 ± 5.5 29.0 ± 5.5

Parity 1.0 ± 1.1 1.0 ± 1.1

Pregravid BMI 30.3 ± 4.02 20.8 ± 1.73

Daytime hospitalization

2.33 ± 2.60 0.60 ± 1.43

Cost of prenatal care 4.46 ± 5.97 0.89 ± 1.81

Total cost 11.89 ± 7.29 7.46 ± 3.16

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Perinatal complications

Obesity Reviews 2007; 8 (6): 515-523.

•  Intrauterine death •  Birth weight above the 90th centile •  Congenital anomalies

1. Cardiovascular defects

2. Renal defects

3. Neural tube defects

•  Neonatal hypoglycaemia •  Higher risk of adult obesity •  Meconium aspiration •  Higher risk of induction of labour •  Higher risk of failed trial of labour after

caesarean section •  Birth injuries •  Shoulder dystocia

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–  Bambini nati da donne obese sembrano aumentare più rapidamente di peso dopo la nascita e nella prima infanzia (meccanismi non ancora ben chiari);

–  le donne in gravidanza con un BMI pregravidico normale dovrebbero assumere una dieta con un contenuto calorico pari a 30-35 kcal/kg/die;

–  non c'è accordo per le donne con obesità pregravidica.

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Una modesta restrizione calorica (circa il 30% in meno del fabbisogno stimato) migliora il controllo glicemico,

l'insulino-resistenza e può diminuire l'eccessivo aumento di peso specie con alimenti a basso indice glicemico

(Metwall et al 2007)‏

Esistono tuttavia alcune segnalazioni (Kramer '92, Cochrane review 2003) inerenti potenziali effetti dannosi

sullo sviluppo del feto.

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In quasi tutti gli studi che riferiscono di una riduzione del peso neonatale a causa di limitazioni dietetiche in gravidanza,

sono riportate restrizioni non ben calibrate che contemplano anche una netta riduzione

proteica, ben diverse da un eventuale corretto regime ipocalorico

(Merialdi 2003, Kramer 2003) ‏

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La possibilità quindi di diminuire il rischio ostetrico modificando la dieta in gravidanza è stato spesso preso in considerazione pur con

atteggiamenti contrastanti.

70



Pochi studi e datati: diete ipocaloriche ridotte di circa un terzo, rispetto al fabbisogno, che non comportavano

chetonuria miglioravano nettamente lo stato metabolico evitando l’uso

profilattico dell’insulina (Campbell 83; Knopp 1991)

La somministrazione infatti di 20 u NPH e 10U di insulina pronta, terapia dimostratasi

utile per ridurre la macrosomia fetale nel diabete gestazionale, si rivelò meno efficace

della restrizione calorica sulla situazione glicemica e sulle condizioni metaboliche

71



Oggi come si evince da alcune recentissime reviews (Merialdi et al 2003. Metwally et al 2007)

si considerazione positivamente la possibilità di interrompere il ciclo dell’obesità durante la gravidanza. Dato il costo ed i potenziali rischi a lungo termine della

terapia farmacologica l’unica alternativa percorribile resta quella degli interventi sullo stile di vita.

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“Modalità di trattamento dirette a

minimizzare l’aumento di peso in gravidanza combinate con una alimentazione salutare

ed idonea attività fisica possono rappresentare un’opzione idonea”

(Fusco 1992)‏

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Già nel 1992 Fusco et al. valutarono i benefici di un regime ipocalorico in donne obese gravide relativamente a: •  condizioni generali di nutrizione •  sviluppo fetale •  complicanze ostetriche rispetto ad un gruppo di controllo Convalidando l’efficacia di un regime ipocalorico personalizzato in grado di mantenere un adeguato stato di nutrizione nella donna gravida obesa, malgrado il contenimento notevole dell’aumento ponderale ed in alcuni casi riduzione del peso stesso.

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“Quanto meno fino alla 30°settimana, (periodo in cui si formano le riserve

adipose della madre) può essere utile contrastare tale tendenza in donne con massa grassa di altissima percentuale.”

(Fusco 1992)

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Gruppo di pazienti studiate Fusco et al. 1992

TraHante N°144 Controllo N°123

Età media 30.67 ± 7.9 33.25 ± 8.7

Statura media cm 163.60 ± 7.69 162.62 ± 5.61

Peso medio Kg 87.30 ± 8.16 83.26 ± 9.62

B.M.I. 34.60 ± 2.76 32.36 ± 1.40

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I metà della gravidanza •  20 Kcal / Kg di peso desiderabile

•  Glicidi > g 100 •  Fibra > g 25 •  Proteine g 1.2 / Kg •  Ca 1 g / die •  Fe 18 mg / die

Regime dietetico adottato per il trattamento

dell’obesità in gravidanza Fusco et al. 1992

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In casi particolari

25 Kcal / Kg peso desiderabile + 200 Kcal

Apporti in Ca e Fe superiori al fabbisogno fisiologico eventualmente utilizzando

supplementi farmacologici

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Regime dietetico adottato per il trattamento

dell’obesità in gravidanza Fusco et al. 1992



Procedure malassorbitive Queste procedure determinano una permanente ed eccessiva perdita di nutrienti come vitamina B12, folati e albumina. (Wax JR et al.: Female reproductive issues follwing bariatric surgery. Obstet Gynecol Surv 62:595-604 2007) ‏

La gravidanza dopo la chirurgia bariatrica

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I potenziali rischi di malnutrizione materni e fetali sono corretti con supplementi di folati, calcio e vitamina B12.

(Buchwald H(2005) Menagement of morbid obesity: surgical options. J Fam Pract Suppl:S10-S17)‏

80




Rischio di malnutrizione Alcuni studi tuttavia hanno evidenziato a) una diminuzione della concentrazione sierica di albumina (Marceau P. et al.: Outcome of pregnancies after biliopancreatic diversion. Obes Surg 14:318-324 2004) ‏

b) un aumento dei livelli di omocisteina causata dalla riduzione dell’acido folico (Wax JR et al.: Female reproductive issues follwing bariatric surgery. Obstet Gynecol Surv 62:595-604 2007) ‏

81




Quesiti 1) Esiste un reale rischio di malnutrizione durante la gravidanza nelle donne sottoposte ad interventi di tipo malassorbitivo? 2) Quali rischi per il feto? 3) Quale intervento proporre ad una donna in età fertile che desideri una gravidanza?

82




Sulla base dei dati di prevalenza nazionali, si stima che ogni anno in Italia si verifichino circa 40.000 gravidanze complicate da diabete gestazionale e circa 1300 da diabete pregestazionale. Il diabete pre-gestazionale richiede poi una serie di indagini aggiuntive: •  il controllo della funzionalità della tiroide (T4 libera, TSH) a inizio

gravidanza, eventualmente da ripetere secondo le necessità

•  il controllo delle complicanze microangiopatiche

83

7. Diabete e gravidanza


Una valutazione del fundus oculi effettuata nel primo trimestre e, successivamente, secondo necessità:

•  il controllo della funzionalità renale che richiede una misurazione a ogni trimestre della clearance della creatina e della proteinuria nelle 24 ore

•  la funzione cardiaca deve essere tenuta sotto attento controllo

84


7. Diabete e gravidanza

Il controllo meticoloso ed il mantenimento della euglicemia gravidica hanno

nettamente migliorato la mortalità dei neonati da madre diabetica (NMD)

85

7.1 Diabete pregestazionale


Il NMD va valutato in due diversi ambiti:

•  Problemi neonatali che insorgono subito dopo la nascita e richiedono attento monitoraggio e rapida correzione

•  Eventuali possibili effetti della nutrizione del periodo neonatale sul potenziale sviluppo della malattia diabetica di tipo 1 o di tipo 2

86



La frequenza della ipoglicemia è storicamente poco chiara (Gellis la definì un “non problema”).

Vari autori in modo indipendente riportarono una elevata frequenza di ipoglicemia asintomatica

immediatamente (pochi minuti) dopo il parto in NMD.

87



Valori di glicemia inferiori a 30-35 mg% sono anomali sia nel pretermine che nel bimbo a

termine e possono comparire entro 30 minuti dalla legatura del cordone.

Il livello di ipoglicemia è influenzato dalla glicemia

materna sia in gravidanza che durante il travaglio ed il parto.

88



iperglicemia materna ⇒ iperglicemia fetale ⇒ eccessiva produzione insulinica iperglicemia superiore a 125 mg % durante il travaglio ⇒ caduta glicemica nel neonato

In casi gravi l’ipoglicemia post natale può

durare anche 48 ore; è importante ricordare che l’ipoglicemia può comparire anche

24 ore dopo la nascita. I bebè asintomatici possono essere tali per la presenza

di buone scorte di glicogeno cerebrale.

89



Controlli glicemie nel neonato: •  cordone ombelicale

•  dopo 30 minuti dalla nascita

•  dopo 2 ore “ “

•  dopo 4 ore “ “

•  in seguito prima delle singole poppate fino a stabilizzazione

90



DEFINIZIONE DIABETE GESTAZIONALE: “Intolleranza ai carboidrati che viene riconosciuta

o diagnosticata durante la gravidanza”

La diagnosi è indipendente dall’uso di insulina o dalla persistenza della condizione dopo la gravidanza; non può essere applicata ai casi

precedentemente classificati come diabete.

91

7.2 Diabete gestazionale


La presenza di diabete mellito gestionale aumenta il rischio di macrosomia e lo sviluppo

di diabete di tipo 2 negli anni successivi.

Si associa inoltre ad un aumentato rischio di morbilità del feto del neonato.

92



Varia sensibilmente tra paesi diversi e nello stesso paese in relazione alle etnie e alle condizioni socio-economiche; è influenzata da: - razza - età - parità - familiarità per diabete - peso pregravidico

PREVALENZA DEL DIABETE GESTAZIONALE

93



94



• Assicurare una nutrizione adeguata al feto • Preparare l’organismo materno al parto e alla lattazione • Raggiungere e mantenere un peso corporeo adeguato • Pevenire le complicanze mediche della gravidanza Raggiungere e mantenere un controllo glicemico ottimale senza determinare la comparsa di chetonuria

PIANIFICAZIONE DELLA DIETA

95



RIPARTIZIONE DEI NUTRIENTI 50% CHO complessi a basso indice glicemico

20% Proteine 30% Lipidi (mono-polinsaturi)‏

fibre 28 grammi

COMPOSIZIONE DELLA DIETA NEL DIABETE PREGESTAZIONALE

96



RIPARTIZIONE DEI NUTRIENTI 45% CHO complessi a basso indice glicemico

20% Proteine 35% Lipidi (mono-polinsaturi)‏

fibre 28 grammi

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COMPOSIZIONE DELLA DIETA NEL DIABETE PREGESTAZIONALE




Pasti o spuntini % Kcal

Prima colazione 10-15 Spuntino 5-10 Pranzo 20-30 Spuntino 5-10 Cena 30-40 Spuntino serale 5-10 con 25 g di carboidrati e 10g di proteine

98



Prima colazione 10-15% Il contenuto calorico non eccessivo della colazione è per mantenere livelli di glicemia accettabili nonostante l'insulino resistenza del mattino tipica delle pazienti con GDM e frequente nel diabete pregravidico soprattutto con il progredire della gestazione. EVITARE: frutta, succhi e cereali raffinati


99



Spuntino 5- 10% Lo spuntino a metà mattina (proteine+carboidrati) è utile per prevenire l'eccessivo appetito a pranzo, vista la scarsa percentuale di calorie della colazione. In caso di pazienti obese con diabete gestazionale trattate con SOLA dieta si possono consigliare 3 pasti + 1 solo spuntino serale per evitare la chetosi da digiuno.

100




Obiettivi Clinici della Raggiungere e mantenere la normoglicemia terapia dietetica Assumere un adeguato contenuto calorico per un regolare incremento ponderale evitando lo sviluppo di chetoni Terapia insulinica Definire gli indicatori per la sua eventuale introduzione Monitoraggio glicemico/ Utile per verificare l'andamento glicemico diario alimentare domiciliare e le abitudini alimentari Controlli Inquadramento iniziale entro 48 ore dalla diagnosi;

Altri due controlli nelle restanti settimane di gestazione

Impostazione del programma medico nutrizionale

101



L'eclampsia è la più terribile complicanza acuta della gestosi (o

preeclampsia): stiamo parlando di una complessa sindrome esclusiva della gravidanza, contraddistinta dalla comparsa di convulsioni, confusione

mentale, cefalea, alterazioni della visione e coma.

102

8. Eclampsia


Pre-eclampsia

Sindrome clinica che può insorgere nell’ultimo trimestre di gravidanza ed è caratterizzato da:

•  Edema

•  Ipertensione

•  Proteinuria

La comparsa di convulsioni definisce la Sindrome Eclamptica.

103

8. Eclampsia


Quando parlare di ipertensione in gravidanza?

Definizione

PAS > 140 mmHg

PAD > 90 mmHg

In due occasioni distinte a distanza di 4 ore una dall’altra, a pz seduta, utilizzando il V°tono di Korotkoff

Ramsay L. et a. J of Hum Hypertension 1999; 13: 569; National High Blood Pressure Education Program.

Am J Obstet Gynecol 2000; 183 (1 Suppl S1-S22)

104

8. Eclampsia


Preeclampsia

•  Gestational hypertension with proteinuria: corresponds to previous terminology preeclampsia

Obstetric Guidiline: Hypertension in Pregnancy

British Columbia Reproductive Care Program, 2000

105

8. Eclampsia


{ Preeclampsia

Edema del volto e degli arti inferiori

Ipertensione Arteriosa

Proteinuria dopo la 20a settimana

Convulsioni

Eclampsia

3-14 % delle gravidanze { 85% primipare

14-20% multipare

106

8. Eclampsia


Fattori di Rischio

•  Nulliparità •  PE in una precedente gravidanza •  Età > 35 anni o < 20 anni •  Razza Afro-americana •  Storia familiare di ipertensione

indotta dalla gravidanza •  Ipertensione cronica •  Malattia renale cronica •  Trombofilia •  Sindrome da Anticorpi Anti-Fosfolipidi •  Connettiviti e Vasculopatie •  Diabete Mellito •  Gestazione plurigemellare •  Elevato Indice di Massa Corporea

107

8. Eclampsia


Preeclapsia

•  Minime variazioni del volume plasmatico efficace

•  Aumento dell’ematocrito

•  Gittata cardiaca: normale o aumentata

•  Riduzione della Portata Renale Plasmatica (PRP) e della VFG

•  Aumento delle resistenze vascolari periferiche

108

8. Eclampsia


Eclampsia

Gravidanza normale

•  Alto volume

•  Bassa pressione

•  Basse resistenze periferiche

Pre-eclampsia

•  Basso volume

•  Alta pressione

•  Alte resistenze periferiche

109

Gravidanza: modificazioni metaboliche, fisiologiche e fabbisogno di energia e nutrienti Prof.ssa Maria Antonia Fusco

Patogenesi

La pre-eclampsia è una patologia specifica dell’uomo ed inizia probabilmente al momento dell’impianto

dell’embrione, pertanto non è prevedibile e, ad oggi, non prevenibile

110

8. Eclampsia


Circolazione Utero-Placentare

Gravidanza normale: Trasformazione delle arteriole spiraliformi uterine da arterie

muscolari a parete spessa in vasi flaccidi e sacciformi che

consentano un notevole afflusso di sangue all’unità

fetoplacentare.

Preeclampsia: Mancata trasformazione delle

arteriole spiraliformi che restano di calibro ridotto e determinano

una ipoperfusione placentare.

111

8. Eclampsia


Quadro clinico (I)

Lieve: PAD ≤ 100mmHg Proteinuria ≤ 1g/24h

Grave: Pad ≥ 100 mmHg Proteinuria ≥ 1g/24 h

Altri sintomi - Cefalea

- Disturbi visivi

- Oliguria - Aumento della creatininemia, che può evolvere in un quadro convulsivo (Eclampsia)

112

8. Eclampsia


SINDROME FETALE Ischemia placentare

Ritardo dell’accrescimento fetale Morte endouterina del feto

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8. Eclampsia


Terapia della pre-eclampsia

•  Immediata ospedalizzazione!

•  Dieta con apporto calorico 1800-2200 kcal/1.73 m2, proteine 1g/kg/die, normale apporto di sodio

•  Riposo assoluto con preferenziale decubito laterale sinistro

•  Terapia anti-ipertensiva (idralazina, a-metildopa, nifedipina o labetalolo) ed anti-aggregante (ASA)

•  Evitare la somministrazione di Diuretici, ACE-inibitori o Sartanici

•  Episodio eclamptico: benzodiazepine, barbiturici, clorpromazina, solfato di magnesio, intubazione tracheale, anti-ipertensivi

•  INDUZIONE DEL TRAVAGLIO DI PARTO ove possibile!

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8. Eclampsia


Si stima che il tasso di mortalità materno da eclampsia sia dell'1,8%; il 35% delle donne affette da eclampsia va incontro ad almeno una delle complicanze gravi. In caso di ipertensione arteriosa incontrollabile talvolta viene presa la decisione di provocare un parto prematuro per via bassa naturale o per cesareo.

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8. Eclampsia


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