Gli obiettivi e le strategie terapeutiche per il controllo della progressione della malattia e dei...

Gli obiettivi e le strategie terapeutiche per il controllo della progressione della malattia e dei fattori di rischio (dislipidemia, ipertensione). ***************

L’appropriatezza prescrittiva: il controllo globale, il farmaco giusto al paziente giusto

Tindaro Iraci – Cefalù MMG – Diabetologo

Ricercatore Health Search - SIMG Socio AMD

Palermo 06-novembre 2010

Standard italiani per la cura del diabete mellito Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-20102009-2010

• linee guida ispirate al modello degli Standards of Medical Care in Diabetes dell’ADA.

• rivalutate, aggiornate e adattate al contesto italiano

Standard di cura italiani per il diabete – AMD-SID 2009-2010

• 72% dei diabetici ha almeno una complicanza vascolare

• 24% ha sia complicanze micro- che macro-vascolari

• Nell’arco di 6 mesi il 13% dei diabetici viene ricoverato(23 gg. di ricovero in media)

• 2.834,55 Euro il costo medio per paziente

• Solo il 7% dei costi è legato alla terapia

Studio CODE-2 “Costs of Diabetes type 2, in Europe -”

Diabete e rischio cardiovasclare

Koopman Schap M et al., Diabetologia 2003;45:302-303Jonsson B et al., Diabetologia 2002;45:S5-12

Ridurre il rischio C-V globaleRidurre il rischio C-V globale

Per ridurre il RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE è necessario identificare e trattare tutti i fattori di rischio

coesistenti nello stesso paziente

Fattori di rischio cardiovascolare

Fattori di rischio cardiovascolare, AHA 2007

Maggiori Condizionanti Predisponenti

Fumo di sigaretta ↑trigliceridi Obesità

Ipertensione arteriosa ↑LDL piccole/dense Obesità addominale

↑colesterolo - LDL Infiammazione/PCR Sedentarietà

↓colesterolo - HDL ↑lipoproteina(a) Familiarità per MCV

Diabete mellito ↑omocisteina Caratteristiche etniche

Età avanzata Fattori protrombotici Fattori psico-sociali

Fattori di rischio cardiovascolare, AHA 2007

Carta del Rischio Cardiovascolare Progetto Cuore ISS

Non considerano la durata del diabete e il grado di compenso metabolico Strumento non ottimale per il calcolo del rischio della popolazione diabetica..

UKPDS Risk Engine

Prevalenza di Malattia Cardiovascolarein relazione con la durata del Diabete tipo 2

Harris, S et al. Type 2 Diabetes and Associated Complications in Primary Care in Canada:The Impact of Duration of Disease on Morbidity Load. CDA 2003.

Paz

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CV

D (

%)

<2

15

50

03 - 5 6 - 9 > 1510 - 14

2124

29

48

Anni dopo la diagnosi di DM

Rischio di morte per patologia cardiovascolarein relazione con il grado di compenso metablico

Khaw K Ann Intern Med 2004:141:413-420

Ris

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<5

1,00

10,00

0,00

8,00

4,00

2,00

6,00

5 – 5,4 5,5 – 6,9 Diabete noto≥7

2,53 2,46

5,04

8,16

HbA1c (%)

Gestione del Rischio Globale nel paziente diabetico

Interventi multifattoriali:

• Modifiche comportamentali • Abitudine al Fumo• Abitudini Alimentari• Obesità-Sovrappeso• Attività fisica-Sedentarietà

Modifiche dello stile di vita1

2 Profilo Glicemico

3 Assetto Lipidico

4 Pressione Arteriosa

5 Nefropatia

Modifiche dello stile di vitaAttività fisica regolare, Dieta equilibrata normo o ipocalorica 1

Dieta mediterranea

Valorizzazione della dieta mediterranea:

• consumo di zuccheri complessi, “cereali” (pasta, pane, legumi, patate)

• ricca di fibre (uso quotidiano di verdure, ortaggi e frutta)

• preferenza di grassi da condimento di origine vegetale (olio di oliva)

Negli ultimi anni le abitudini di vita ci hanno portato verso una dieta ricca di grassi animali (carni rosse, salumi formaggi, burro) e zuccheri semplici (dolci, bevande zuccherate,) quindi una dieta più grassa e ipercalorica, che ha favorito l’obesità il diabete e le MCV

Associazione tra diabete e obesità

Andamento per classi del BMI

Oltre il 40% dei DM2 presenta marcata obesità (BMI > 30) e meno del 20% risulta normopeso (BMI <25)

≤25

18,07

60

025.1-27 27.1-30 ≥4030.1-40

BMI Kg/m2

(% d

i d

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etic

i )

50

40

30

20

10

15,82

25,56

38,61

3,64

DM2

Standard di cura italiani per i pazienti con diabete mellito, 2010.

• Il calo ponderale è raccomandato in tuttigli adulti in sovrappeso (BMI 25,0-29,9 kg/m2) od obesi (>30,0 kg/m2)

• Una moderata riduzione dell’apporto calorico (300-500 kcal/die) più un modesto incremento del dispendio energetico(200-300 kcal/die) permettono una lenta ma progressiva riduzione del peso (0,45-0,90 kg/settimana)

Calo ponderale

Abitudine al Fumo

1. Incoraggiare la sospensione del fumo.

2. Evitare il fumo passivo

3. Estendere le raccomandazioniad altri membri della famiglia

4. Gli stessi membri della famigliadovranno incoraggiare il pazientea smettere di fumare eventualmentesmettendo di fumare essi stessi

5. Terapia farmacologicain pazienti selezionati

Prevenzione Primaria

Benefici dell’esercizio fisico moderato (20’-30’ al dì o a gg alterni)• Riduzione dei fattori di rischio:

− Aumento HDL− Riduzione p.a.− Riduzione insulino-resistenza

• Riduzione della patologia coronaricadel 35-55% (Manson 1992, Lakka 1994)

• Riduzione della mortalità CV (31%) e totale (29%) (Bijnen 1998)

Benefici della dieta iposodica:• Riduzione p.a. 8.9/ 4,5 mmHg

(Sacks FM, NEJM 2001)

Benefici del decremento ponderale (2-9 kg)• Riduzione dei fattori di rischio:

− Riduzione p.a.: 5-20 mmHg/ 10 kg− Riduzione colesterolo LDL 10-15%

• Riduzione della mortalità totale (16-65%) (Chaturvedi 1995, Eriksson 1998)

Benefici della cessazionedel fumo• Nel post infarto: O.R. mortalità 0,54

(0,46-0,62) (Wilson 2000)

Risultati ottenibili con misure igienico-dietetiche

Profilo Glicemico e trattamento del diabete tipo 2 2

Obiettivi glicemiciRaccomandazioni

Il raggiungimento di valori di HbA1c <7% è da considerarsi l’obiettivo da raggiungere per la riduzione del rischio cardiovascolare. (livello della prova I, Forza dela raccomandazione A)

Standard italiani per la cura del diabete mellito - 2009-2010.

Follow‑up a lungo termine degli studi DCCT e UKPDS suggeriscono che raggiungere rapidamente, subito dopo la diagnosi di diabete, valori di HbA1c inferiori a 7% e mantenerli nel tempo, riduce il rischio di complicanze cardiovascolari a lungo termine.(livello della prova III, Forza dela raccomandazione A)

Holman R et Al. N Engl J Med 2008; 10.1056/NEJMoa0806470

UKPDS 80-13% -36%

Studio DCCT-EDIC -42% (9- 63%)p=0.02

Inc

ide

nza

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va

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as

co

lare

p

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o

The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC)

Study N Engl J Med 2005;353:2643- 2653

Terapia intensiva fin dall’inizio della malattia riduce gli eventi c.v. a lungo termine

Gaede P. et al. N Engl J Med, 2008: 358,580

20

Obiettivi glicemiciRaccomandazioni


Obiettivi glicemici più stringenti (HbA1c <6.5%) in pazienti di nuova diagnosi o con diabete di durata inferiore a 10 anni, abitualmente in discreto compenso glicemico, senza precedenti di CVD, e senza comorbidità che li rendano particolarmente fragili.(livello della prova III, Forza dela raccomandazione A)

Obiettivi meno stringenti (HbA1c 7-8%) in pazienti con diabete di lunga durata >10 anni, con precedenti di MCV o una lunga storia di inadeguato compenso glicemico, o fragili per età o comorbidità. L’approccio terapeutico deve essere tale da prevenire le ipoglicemie. (livello della prova VI, Forza dela raccomandazione B)

Obiettivi glicemici


Controllo glicemico globale

PPG e FPG condizionano i livelli di HbA1c e contribuiscono in maniera importante al controllo glicemico complessivo

È importante agire prima possibile con l’approccio terapeutico più efficace per raggiungere i target glicemici al fine di ritardare la progressione della malattia e delle complicanze

Leiter LA, et al. for International Prandial Glucose Regulation Study Group. Clin Ther. 2005;27(Suppl.B):S42-56.

Bode BW. Insulin. 2008;3:17-27. Bailey CJ, et al. Int J Clin Pract. November 2005;59:1309-16.

FPG e PPG: contributo percentuale all’aumento di HbA1c

©2006, ICHEMonnier. Diabetes Care. 2003;26:881.

Co

ntr

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(%

) d

i H

bA

1C

Postprandiale A digiuno

70%

50%

45%

30% 70%

40% 60%

55%

50%

30%

HbA1C (%)

<7.3

7.3 – 8.4

8.5 – 9.2

9.3 – 10.2

> 10.2

Iperglicemia post-prandiale

C=colazione; P=pranzo; C=cena.Adapted from Riddle M. Diabetes Care 1990;13:67686.

Glic

emia

pla

smati

ca (m

g/dl

)

300

200

100

0

Momenti della giornata (ore)

06.00 12.00 18.00 24.00 06.00

Diabete non controllato (HbA1c ~8%)

Iperglicemia adigiuno

C

P

C

HbA1c normale~5%

Nel DMT2 in cattivo compenso, sia i livelli di glicemia a digiuno sia i post-prandiali, determinano HbA1c

Necessità di un controllo glicemico globaleG

licem

ia d

iurn

a

Kleefstra N, et al. Neth J Med. 2005;63:215-21. Monnier L, et al. JAMA. 2006;295:1681-7. Cerriello A, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2006;16:453-6. Mitri J, Hamdy O. Expert Opin Drug Saf. 2009;8:573-84. Marrett E, et al. Diabetes Obes Metab. 2009;11:1138-44.

Fluttuazioni eccessive dei livelli glicemici nell’arco della giornata sostengono i sintomi e le complicanze e peggiorano la QoL

Cambiare i paradigmi

Dovremmo …….

smettere di focalizzare l’attenzione su HbA1c che attualmenmte è il principale indicatore per un’escalation della terapia!

per avere un approccio più fisiologico!

DeFronzo. Banting lecture. ADA 2008

La triade glicemica

PPG FPG

HbA1C

ANTIDIABETICIInsulina

SulfanilureeMetforminaAcarbosioGlitazoni

Terapia attiva sulle incretine

Insulina al pastoSulfanilureeAcarbosio

Terapia attiva sulle incretine

Insulina seraleMetformina

GlitazoniTerapia attiva sulle incretine

Jacob 2005, mod.

Annali AMD 2009

Emoglobina glicata (HbA1c) nel DM2

2004

90,9100

02005 20072006

80

60

40

20

10

Soggetti con una misurazionedi Hb Glicata

100

0

80

60

40

20

10

Soggetti conHb Glicata < 7%

90

70

50

30

90

70

50

30

91,5 92,1 91,4

2004

45,3

2005 20072006

46,3 47,8 47,9

Assetto Lipidico 3

Dislipidemia: obiettivi


Il colesterolo LDL deve essere considerato l’obiettivo primario della terapia. L’obiettivo terapeutico da raggiungere è rappresentato da valori < 100 mg/dl (livello della prova I, Forza dela raccomandazione A)

Ulteriori obiettivi:• valori plasmatici di trigliceridi < 150 mg/dl

• colesterolo-HDL>40 mg/dl nell’uomo e >50 mg/dl nella donna.

Nei diabetici con malattia cardiovascolare e fattori multipli di rischio cardiovascolare, valori di colesterolo LDL < 70 mg/dl possono rappresentare un obiettivo terapeutico opzionale. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)

Dislipidemia: Terapia


Nei diabetici ad elevato rischio cardiovascolare (presenza di malattia cardiovascolare o > 40 anni e uno o più fattori di rischio cardiovascolare) la terapia farmacologica ipolipemizzante deve essere prescritta indipendentemente dal valore di colesterolo LDL. (livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

Nei diabetici di età < 40 anni e nessun fattore aggiuntivo di rischio cardiovascolare, la terapia con statine è indicata per valori di colesterolo-LDL >130 mg/dl

Nei diabetici con dislipidemia sono fondamentali le modificazioni dello stile di vita, dieta povera di grassi saturi e colesterolo, ricca di fibre , incremento della attività fisica.(livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

Dislipidemia: Terapia


Le statine sono i farmaci di prima scelta per la prevenzione dellamalattia cardiovascolare. (Livello della prova I, forza della raccomandazione A)

L’associazione statina + fibrato può essere presa in considerazione per raggiungere gli obiettivi terapeutici, ma non è al momento supportata da studi di intervento con endpoint cardiovascolari.(Livello della prova VI,forza della raccomandazione C)

Nei diabetici con ipertrigliceridemia, sia in prevenzione primaria che secondaria e con valori ottimali di colesterolo LDL, la terapia con fibrati può essere presa in considerazione.(Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)

Riduzionedel rischio

*p <0,0001

Morte per ogni causa

Eventi coronarici maggiori

Rivascolarizzazione coronarica

Ictus

Morte per CHD

38,67 mg/dl

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Lancet 2005;366:1267.

Efficacia del trattamento ipocolesterolemizzantecon statine

Metanalisi prospettica dei dati da 90.056 partecipanti in 14 studi randomizzati sulle statine

1 mmol di riduzione di colesterolo LDL

-12%

-19%

-23%

-24%

-17%

Confronto di efficacia delle statine sulla colesterolemia LDL a diversi dosaggi

Studio STELLAR

*p<0,002 vs Atorvastatina 10 mg; Simvastatina 10, 20, 40 mg; Pravastatina10, 20, 40 mg†p<0,002 vs Atorvastatina 20, 40 mg; Simvastatina 20, 40, 80 mg; Pravastatina 20, 40 mg‡p<0,002 vs Atorvastatina 40 mg; Simvastatina 40, 80 mg; Pravastatina 40 mg

‡†

*

Var

iazi

on

e d

el c

ole

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rolo

LD

L (

%)

vs.

bas

ale

10

0

-60

20 40 80

-10

-20

-30

-40

-50

Pravastatina (n=485) Simvastatina (n=648)Atorvastatina (n=634) Rosuvastatina (n=473)

+26%

+17%

+8%

Riduzione media della colesterolemia LDL ottenutacon rosuvastatina rispetto alle altre statine

Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152-160.

Packard C. Atherosclerosis 2006; 7(suppl):21-29.

*p<0,002 vs. Pravastatina 10 mg†p<0,002 vs Atorvastatina 20, 40 e 80 mg; Simvastatina 40 mg; Pravastatina 20 e 40 mg‡p<0,002 vs Atorvastatina 40 e 80 mg; Simvastatina 40 mg; Pravastatina 40 mg

Studio STELLAR

Var

iazi

on

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edia

co

lest

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lem

ia

HD

L r

isp

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al

ba

sale

(%

)

10 mg

12

020 mg 40 mg 80 mg

10

8

6

4

2

Pravastatina Simvastatina Atorvastatina Rosuvastatina

+4%

+3%

+4%

Incremento medio della colesterolemia HDL ottenuta con rosuvastatina rispetto alle altre statine

Efficacia delle statine nell’innalzare il colesterolo HDL

Dose

**‡†‡

-0,01

0,01

0,03

0,02

0,00

Va

riazi

on

e d

el I

MT

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i 12

siti

ca

rotid

ei (

mm

)

1 2

Rosuvastatina 40 mg-0,0014 mm/anno

(n=624)

Rosuvastatina 40 mg; variazione del CIMT(in arancio chiaro: 95% CI)

Placebo; variazione del CIMT(in grigio chiaro: 95% CI)

Placebo+0,0131 mm/anno

(n=252) p<0,0001 (rosuvastatinavs. placebo)

p=NS(rosuvastatinavs. basale)

Progressione

Regressione

Tempo (anni)

Crouse JR, et al. JAMA. 2007;297:1344-1353

Studio METEOR

Variazione del volume delle lesioni

rosuvastatina 40 mg a 2 anni

-53% LDL-C

+15% HDL-C

IVUSbasale

Follow-up IVUS24 mesi dirosuvastatina

Area dell’ateroma10.16 mm2

Area del lume6.19 mm2

Area dell’ateroma5.81 mm2

Area del lume5.96 mm2

Studio ASTEROID

Variazione del volume delle lesioni

• La regressione dell’aterosclerosi è risultata correlata ad una riduzione sostanziale del C-LDL (-53%) congiuntamente ad un aumento significativodel C-HDL (+15%)

Nissen SE et al. JAMA 2006;295:1556-1565

rosuvastatina 40 mg a 2 anni

-53% LDL-C

+15% HDL-C

Annali AMD 2009

Soggetti trattati con Statine

2004

20,7

100

0

70

30

10

50

2005 20072006

25,330,6 34

80

60

40

20

90

…. c’è ancora molto da fare

In caso di inefficacia o intolleranza alla statina: Acido nicotinico + laropiprant

Acido nicotinico + laropiprant verso Sinvastatina

Annali AMD 2009

2004

63,9

100

02005 20072006

80

60

40

20

Soggetti con una misurazione del profilo lipidico

100

0

80

60

40

20

Soggetti conC-LDL < 100 mg/dl

67,1 69,7 70,4

2004

29,1

2005 20072006

33,638,4 39,6

Colesterolo LDL - Diabete di tipo 2

…. c’è ancora molto da fare

4Pressione Arteriosa

Ipertensione Arteriosa: obiettivi nel diabetico

Obiettivi del trattamento anti-ipertensivo:• valori di pressione sistolica <130 mmHg

• valori di pressione diastolica <80 mmHg

Un obiettivo pressorio < 125/75 mm/Hg è raccomandato nei soggetti con proteinuria >1g/die


Ipertensione Arteriosa: terapia comportamentale

Gli interventi sullo stile di vita includono: • dell’apporto di Na;

• 5-10% del peso corporeo nei soggetti sovrappeso/obesi

• Esercizio fisico aerobico regolare (30 min di attività fisica almeno cinque giorni alla settimana)

• Riduzione del’apporto di caffeina

Gli interventi su stile di vita sono la base del trattamentodei pazienti ipertesi


L’obiettivo primario è raggiungere il target terapeutico a prescindere dal farmaco antipertensivo utilizzato.(Livello di prova I, forza della raccomandazione A)

In assenza di comorbilità, i farmaci di prima scelta sono: ACE inibitori, ARB (antagonisti del recettore dell’angiotensina II) calcio antagonisti e diuretici, per la loro provata efficacia nel ridurre gli eventi vascolari.(Livello di prova I, forza della raccomandazione A)


Ipertensione Arteriosa: terapia farmacologica

Linee Guida ESC-ESH 2007 Position Statement

Terapia antipertensiva: farmaci preferenziali (box 11)

Eur Heart J June 11, 2007.

Danno d’organo preclinico• Ipertrofia ventricolare sinistra• Aterosclerosi asintomatica• Microalbuminuria• Disfunzione renale

Evento clinico• Pregresso ictus• Pregresso infarto miocardico• Angina pectoris• Scompenso cardiaco• Fibrillazione atriale

− Ricorrente− permanente

• Insufficienza renale/proteinuria• Arteriopatia vascolare periferica

Condizione• Ipertensione sistolica isolata (anziano)• Diabete mellito• Gravidanza• Popolazioni di colore

ACE inibitori, Calcio antagonisti, Sartani Calcio antagonisti, ACE inibitori ACE inibitori, Sartani ACE inibitori, Sartani

Un qualunque antipertensivo

-bloccanti, ACE inibitori, Sartani

-bloccanti, Calcio antagonisti

Diuretici, -bloccanti, ACE inibitori, Sartani, agenti antialdosteronici• Sartani, ACE Inibitori

• -bloccanti, Calcio antagonisti non diidropiridinici

Ace inibitori, Sartani, diuretici dell’ansa

Calcio antagonisti

Diuretici, Calcio antagonisti ACE inibitori, Sartani, Calcio antagonisti ACE inibitori, Sartani Calcio antagonisti, metildopa, -bloccanti Diuretici. Calcio antagonisti

L’obiettivo primario è raggiungere il target terapeutico a prescindere dal farmaco antipertensivo utilizzato.(Livello di prova I, forza della raccomandazione A)

In assenza di comorbilità, i farmaci di prima scelta sono: ACE inibitori, ARB (antagonisti del recettore dell’angiotensina II) calcio antagonisti e diuretici, per la loro provata efficacia nel ridurre gli eventi vascolari.(Livello di prova I, forza della raccomandazione A)


Ipertensione Arteriosa: terapia farmacologica

Una terapia d’associazione (due o più agenti a dosi massimali) si rende spesso necessaria per raggiungere gli obiettivi terapeutici.(Livello di prova I, forza della raccomandazione A)

Per raggiungere gli obiettivi pressori è necessariauna terapia con più farmaci

DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-405.

Studio Goal pressorio Numero di farmaci antipertensivi

1 2 3 4

ALLHAT PAS <140/PAD <90

UKPDS PAD <85

ABCD PAD <75

MDRD PAM <92

HOT PAD <80

AASK PAM <92

IDNT PAS <135/PAD <85

Annali AMD 2009

2004

76,2

100

02005 20072006

80

60

40

20

Soggetti con una misurazione della PA

100

0

80

60

40

20

Soggetti con PA< 130 / 85 mmHg

75,9 78,6 77,9

2004

35,4

2005 20072006

35,4 38,1 38,9

Pressione Arteriosa – Diabete di tipo 2

90

70

50

30

10

90

70

50

30

10

Annali AMD 2009 Pressione Arteriosa

… anche qui c’è da fare

Soggetti trattati con ACEi e/o Sartani

2004

38,2

100

0

70

30

10

50

2005 20072006

42,247,9 50,5

80

60

40

20

90

Nefropatia 5

Cause di Insufficienza Renale Cronica

Ipertensione

30%

Diabete

34%

Nefropatie parenchimali

15%Cause urologiche

6%

Cause sconosciute

7%

APKD

4%

Altre cause

4%

• La presenza di microalbuminuria nel diabete di tipo 2 raddoppia la mortalità totale e la morbilità e mortalità cardiovascolare

(Metanalisi. Dinneen SF, Gerstein HC. Arch Intern Med 1997;157:1413)

• In 4,5 anni di follow-up sono andati incontro a infartodel miocardio, ictus cerebri o morte cardiovascolareil 28,6% dei diabetici microalbuminurici e soltantoil 15,5% dei diabetici non microalbuminurici

(HOPE: Lancet 2000; 255:253)

Microalbuminuria

Miettinen H et al. Stroke 1996;27:2033–2039.

Relazione tra proteinuria e Incidenza di ictus e di eventi cardiovascolari nel diabete di tipo 2

A: U-Prot <150 mg/L B: U-Prot 150-300 mg/L C: U-Prot >300 mg/L

U-Prot= concentrazione proteica urinaria.

40

0

30

20

10

Ictus Eventicardiovascolari

Inci

den

za (

%)

p<0,001

Cu

rva

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sop

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sco

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0

1,0

0

0,8

0,6

0,5

Mesi

20 50 70 90

0,9

0,7

80604010 30

Globale: p<0,001

Annali AMD 2009

Soggetti monitorati per nefropatia

2004

49,2

100

0

70

30

10

50

2005 20072006

49,5 48,143,8

80

60

40

20

90

TERAPIA DELLA NEFROPATIA DIABETICA RACCOMANDAZIONI

Ottimizzare il compenso glicemico per ridurre il rischio e/o

rallentare la progessione della nefropatia.Livello della prova 1, forza della raccomandazine A)


Ottimizzare il controllo pressorio per ridurre il rischio e/o

rallentare la progessione della nefropatia.Livello della prova 1, forza della raccomandazine A)

I pazienti con micro o macroalbuminuria devono essere trattati con ACE-inibitori o ARB a prescindere dai loro livelli pressori.Livello della prova 1, forza della raccomandazine A)

Il Sistema Renina Angiotensina (SRA)

Antagonisti recettoriali

Ang II

Recettore AT1 Recettore AT2

Angiotensina I Bradichinina

Angiotensina II

Angiotensinogeno

Renina

ACE-inibitori

ACEChimasi

Prodotti didegradazione

Proliferazionecellulare

Vasocostrizione Vasodilatazione Effettoantiproliferativo

ACE inibitori

• Nei pazienti con diabete di tipo 2, ipertesi e normoalbuminurici, riducono il rischio di svilppare microalbuminuria (studio BENEDICT).

• Nei pazienti con diabete di tipo 2, ipertensione e microalbuminuria rallentano la progressione a macroalbuminuria (studio MICRO-HOPE)

• Riducono la morbilità e la mortalità cardiovascolare (studio MICRO-HOPE).

Ann Intern Med. 2008 Jan 1;148(1):76-7.

ACE inibitori: effetti collaterali

Insufficienza renale acuta• Stenosi bilaterale dell’arteria renale

• Insufficienza cardiaca

• Disidratazione (diarrea, diuretici)

Fetopatie• Secondo/terzo trimestre

di gravidanza

Edema angioneurotico• Accumulo di bradichinina?

Neutropenia• Rara ma grave

Tosse• 5-20% dei pazienti trattati

• Predomina nella donna

• Insorge dopo 1-6 mesi di terapia

Iperpotassiemia• Insufficienza renale

• Diuretici risparmiatori di potassio

• Terapia con sali di potassio

• Trattamento cronico con FANS

Antagonisti del recettore AT1 (sartani)

• Nei diabetici microalbuminurici prevengono lo sviluppo di proteinuria clinica (studi IRMA 2 e MARVAL)

• Nei diabetici proteinurici rallentano la progressione della nefropatia verso l’insufficienza renale terminale (IDNT RENAL)

• Riducono il rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca congestizia rispetto al placebo (studi IDNT e RENAAL) e la morbilità / mortalità cardiovascolare rispetto alla terapia convenzionale (studio LIFE) nel diabete tipo 2

• Non manifestano l’effetto collaterale della tosse

Ann Intern Med. 2008 Jan 1;148(1):76-7.

Parving H-H et al. N Engl J Med 2001;345: 870–8.

Studio IRMA2: concepito per valutare la progressione della microalbuminurianel diabetico di tipo 2 iperteso trattato con antiipertensivi tradizionali più placebo o irbesartan alla dose di 150 e 300 mg/die. L’irbesartan al dosaggio più elevato è risultato capace di ridurre del 70% la comparsa di macroalbuminuria rispetto ai pazienti in placebo, pur essendo i livelli pressori simili nei due gruppi.

Ibersartan: studio IRMA 2

Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001; 345: 851–860.

Studio IDNT: ha posto in trattamento 1715 diabetici ipertesi nefropatici rispettivamente con irbesartan, amlodipina o placebo. Il rischio di raggiungere l’endpoint primario rappresentato dal raddoppio della creatinina basale, dall’ESRD e dalla mortalità globale è risultato ridotto del 20% nei pazienti trattati con irbesartan rispetto al gruppo in placebo e del 23% rispetto a quello trattato con amlodipina, nonostante il raggiungimento di valori pressori simili in quest’ultimo gruppo. Anche la progressione verso la dialisi o il trapianto renale è diminuita rispettivamente del 26 e del 34% nel gruppo trattato con il sartano, mentre la mortalità globale e la morbilità cardiovascolare non era diversa tra amlodipina e irbesartan

Ibersartan: studio IDNT

Le linee-guida suggeriscono :

• Non è raccomandata l’associazione ACE-iibitore e ARB per il rischio di deterioramento della funzionalità renale rispetto alla monoterapia (ONTARGET)

ACE inibitori e Antagonisti dei recettori AT1 (Sartani)


Farmaci antiaggreganti piastrinici RACCOMANDAZIONI

La terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico (75‑162 mg/die) è indicata nei diabetici con pregresso evento cardiovascolare, cerebrovascolare o con arteriopatia obliterante periferica. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)


La terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico è indicata nei diabetici di età superiore a 40 anni e con almeno un fattore di rischio cardiovascolare (ipertensione, fumo di sigaretta, dislipidemia, familiarità per eventi cardiovascolari, microalbuminuria). (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)

In presenza di sanguinamento gastrointestinale recente, ipertensione arteriosa non controllata, malattie epatiche in fase attiva, allergia al farmaco, il trattamento con aspirina non è indicato. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

Ridurre il Rischio C-V GlobaleRidurre il Rischio C-V Globale

Approccio globale alla malattia non limitato al controllo glicemico ma esteso alle diverse

componenti del rischio

Riduzione clinicamente significativa dell’impatto delle complicanze micro e macroangiopatiche sulla mortalità e

morbilità del diabete.

Gli obiettivi e le strategie terapeutiche per il controllo della progressione della malattia e dei...

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