Gli obiettivi e le strategie terapeutiche per il controllo della progressione della malattia e dei fattori di rischio (dislipidemia, ipertensione). ***************
L’appropriatezza prescrittiva: il controllo globale, il farmaco giusto al paziente giusto
Tindaro Iraci – Cefalù MMG – Diabetologo
Ricercatore Health Search - SIMG Socio AMD
Palermo 06-novembre 2010
Standard italiani per la cura del diabete mellito Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-20102009-2010
• linee guida ispirate al modello degli Standards of Medical Care in Diabetes dell’ADA.
• rivalutate, aggiornate e adattate al contesto italiano
Standard di cura italiani per il diabete – AMD-SID 2009-2010
• 72% dei diabetici ha almeno una complicanza vascolare
• 24% ha sia complicanze micro- che macro-vascolari
• Nell’arco di 6 mesi il 13% dei diabetici viene ricoverato(23 gg. di ricovero in media)
• 2.834,55 Euro il costo medio per paziente
• Solo il 7% dei costi è legato alla terapia
Studio CODE-2 “Costs of Diabetes type 2, in Europe -”
Diabete e rischio cardiovasclare
Koopman Schap M et al., Diabetologia 2003;45:302-303Jonsson B et al., Diabetologia 2002;45:S5-12
Ridurre il rischio C-V globaleRidurre il rischio C-V globale
Per ridurre il RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE è necessario identificare e trattare tutti i fattori di rischio
coesistenti nello stesso paziente
Fattori di rischio cardiovascolare
Fattori di rischio cardiovascolare, AHA 2007
Maggiori Condizionanti Predisponenti
Fumo di sigaretta ↑trigliceridi Obesità
Ipertensione arteriosa ↑LDL piccole/dense Obesità addominale
↑colesterolo - LDL Infiammazione/PCR Sedentarietà
↓colesterolo - HDL ↑lipoproteina(a) Familiarità per MCV
Diabete mellito ↑omocisteina Caratteristiche etniche
Età avanzata Fattori protrombotici Fattori psico-sociali
Fattori di rischio cardiovascolare, AHA 2007
Carta del Rischio Cardiovascolare Progetto Cuore ISS
Non considerano la durata del diabete e il grado di compenso metabolico Strumento non ottimale per il calcolo del rischio della popolazione diabetica..
UKPDS Risk Engine
Prevalenza di Malattia Cardiovascolarein relazione con la durata del Diabete tipo 2
Harris, S et al. Type 2 Diabetes and Associated Complications in Primary Care in Canada:The Impact of Duration of Disease on Morbidity Load. CDA 2003.
Paz
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CV
D (
%)
<2
15
50
03 - 5 6 - 9 > 1510 - 14
2124
29
48
Anni dopo la diagnosi di DM
Rischio di morte per patologia cardiovascolarein relazione con il grado di compenso metablico
Khaw K Ann Intern Med 2004:141:413-420
Ris
ch
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elat
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<5
1,00
10,00
0,00
8,00
4,00
2,00
6,00
5 – 5,4 5,5 – 6,9 Diabete noto≥7
2,53 2,46
5,04
8,16
HbA1c (%)
Gestione del Rischio Globale nel paziente diabetico
Interventi multifattoriali:
• Modifiche comportamentali • Abitudine al Fumo• Abitudini Alimentari• Obesità-Sovrappeso• Attività fisica-Sedentarietà
Modifiche dello stile di vita1
2 Profilo Glicemico
3 Assetto Lipidico
4 Pressione Arteriosa
5 Nefropatia
Modifiche dello stile di vitaAttività fisica regolare, Dieta equilibrata normo o ipocalorica 1
Dieta mediterranea
Valorizzazione della dieta mediterranea:
• consumo di zuccheri complessi, “cereali” (pasta, pane, legumi, patate)
• ricca di fibre (uso quotidiano di verdure, ortaggi e frutta)
• preferenza di grassi da condimento di origine vegetale (olio di oliva)
Negli ultimi anni le abitudini di vita ci hanno portato verso una dieta ricca di grassi animali (carni rosse, salumi formaggi, burro) e zuccheri semplici (dolci, bevande zuccherate,) quindi una dieta più grassa e ipercalorica, che ha favorito l’obesità il diabete e le MCV
Associazione tra diabete e obesità
Andamento per classi del BMI
Oltre il 40% dei DM2 presenta marcata obesità (BMI > 30) e meno del 20% risulta normopeso (BMI <25)
≤25
18,07
60
025.1-27 27.1-30 ≥4030.1-40
BMI Kg/m2
(% d
i d
iab
etic
i )
50
40
30
20
10
15,82
25,56
38,61
3,64
DM2
Standard di cura italiani per i pazienti con diabete mellito, 2010.
• Il calo ponderale è raccomandato in tuttigli adulti in sovrappeso (BMI 25,0-29,9 kg/m2) od obesi (>30,0 kg/m2)
• Una moderata riduzione dell’apporto calorico (300-500 kcal/die) più un modesto incremento del dispendio energetico(200-300 kcal/die) permettono una lenta ma progressiva riduzione del peso (0,45-0,90 kg/settimana)
Calo ponderale
Abitudine al Fumo
1. Incoraggiare la sospensione del fumo.
2. Evitare il fumo passivo
3. Estendere le raccomandazioniad altri membri della famiglia
4. Gli stessi membri della famigliadovranno incoraggiare il pazientea smettere di fumare eventualmentesmettendo di fumare essi stessi
5. Terapia farmacologicain pazienti selezionati
Prevenzione Primaria
Benefici dell’esercizio fisico moderato (20’-30’ al dì o a gg alterni)• Riduzione dei fattori di rischio:
− Aumento HDL− Riduzione p.a.− Riduzione insulino-resistenza
• Riduzione della patologia coronaricadel 35-55% (Manson 1992, Lakka 1994)
• Riduzione della mortalità CV (31%) e totale (29%) (Bijnen 1998)
Benefici della dieta iposodica:• Riduzione p.a. 8.9/ 4,5 mmHg
(Sacks FM, NEJM 2001)
Benefici del decremento ponderale (2-9 kg)• Riduzione dei fattori di rischio:
− Riduzione p.a.: 5-20 mmHg/ 10 kg− Riduzione colesterolo LDL 10-15%
• Riduzione della mortalità totale (16-65%) (Chaturvedi 1995, Eriksson 1998)
Benefici della cessazionedel fumo• Nel post infarto: O.R. mortalità 0,54
(0,46-0,62) (Wilson 2000)
Risultati ottenibili con misure igienico-dietetiche
Profilo Glicemico e trattamento del diabete tipo 2 2
Obiettivi glicemiciRaccomandazioni
Il raggiungimento di valori di HbA1c <7% è da considerarsi l’obiettivo da raggiungere per la riduzione del rischio cardiovascolare. (livello della prova I, Forza dela raccomandazione A)
Standard italiani per la cura del diabete mellito - 2009-2010.
Follow‑up a lungo termine degli studi DCCT e UKPDS suggeriscono che raggiungere rapidamente, subito dopo la diagnosi di diabete, valori di HbA1c inferiori a 7% e mantenerli nel tempo, riduce il rischio di complicanze cardiovascolari a lungo termine.(livello della prova III, Forza dela raccomandazione A)
Holman R et Al. N Engl J Med 2008; 10.1056/NEJMoa0806470
UKPDS 80-13% -36%
Studio DCCT-EDIC -42% (9- 63%)p=0.02
Inc
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co
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The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC)
Study N Engl J Med 2005;353:2643- 2653
Terapia intensiva fin dall’inizio della malattia riduce gli eventi c.v. a lungo termine
Gaede P. et al. N Engl J Med, 2008: 358,580
20
Obiettivi glicemiciRaccomandazioni
Standard italiani per la cura del diabete mellito - 2009-2010.
Obiettivi glicemici più stringenti (HbA1c <6.5%) in pazienti di nuova diagnosi o con diabete di durata inferiore a 10 anni, abitualmente in discreto compenso glicemico, senza precedenti di CVD, e senza comorbidità che li rendano particolarmente fragili.(livello della prova III, Forza dela raccomandazione A)
Obiettivi meno stringenti (HbA1c 7-8%) in pazienti con diabete di lunga durata >10 anni, con precedenti di MCV o una lunga storia di inadeguato compenso glicemico, o fragili per età o comorbidità. L’approccio terapeutico deve essere tale da prevenire le ipoglicemie. (livello della prova VI, Forza dela raccomandazione B)
Obiettivi glicemici
Standard italiani per la cura del diabete mellito - 2009-2010.
Controllo glicemico globale
PPG e FPG condizionano i livelli di HbA1c e contribuiscono in maniera importante al controllo glicemico complessivo
È importante agire prima possibile con l’approccio terapeutico più efficace per raggiungere i target glicemici al fine di ritardare la progressione della malattia e delle complicanze
Leiter LA, et al. for International Prandial Glucose Regulation Study Group. Clin Ther. 2005;27(Suppl.B):S42-56.
Bode BW. Insulin. 2008;3:17-27. Bailey CJ, et al. Int J Clin Pract. November 2005;59:1309-16.
FPG e PPG: contributo percentuale all’aumento di HbA1c
©2006, ICHEMonnier. Diabetes Care. 2003;26:881.
Co
ntr
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(%
) d
i H
bA
1C
Postprandiale A digiuno
70%
50%
45%
30% 70%
40% 60%
55%
50%
30%
HbA1C (%)
<7.3
7.3 – 8.4
8.5 – 9.2
9.3 – 10.2
> 10.2
Iperglicemia post-prandiale
C=colazione; P=pranzo; C=cena.Adapted from Riddle M. Diabetes Care 1990;13:67686.
Glic
emia
pla
smati
ca (m
g/dl
)
300
200
100
0
Momenti della giornata (ore)
06.00 12.00 18.00 24.00 06.00
Diabete non controllato (HbA1c ~8%)
Iperglicemia adigiuno
C
P
C
HbA1c normale~5%
Nel DMT2 in cattivo compenso, sia i livelli di glicemia a digiuno sia i post-prandiali, determinano HbA1c
Necessità di un controllo glicemico globaleG
licem
ia d
iurn
a
Kleefstra N, et al. Neth J Med. 2005;63:215-21. Monnier L, et al. JAMA. 2006;295:1681-7. Cerriello A, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2006;16:453-6. Mitri J, Hamdy O. Expert Opin Drug Saf. 2009;8:573-84. Marrett E, et al. Diabetes Obes Metab. 2009;11:1138-44.
Fluttuazioni eccessive dei livelli glicemici nell’arco della giornata sostengono i sintomi e le complicanze e peggiorano la QoL
Cambiare i paradigmi
Dovremmo …….
smettere di focalizzare l’attenzione su HbA1c che attualmenmte è il principale indicatore per un’escalation della terapia!
per avere un approccio più fisiologico!
DeFronzo. Banting lecture. ADA 2008
La triade glicemica
PPG FPG
HbA1C
ANTIDIABETICIInsulina
SulfanilureeMetforminaAcarbosioGlitazoni
Terapia attiva sulle incretine
Insulina al pastoSulfanilureeAcarbosio
Terapia attiva sulle incretine
Insulina seraleMetformina
GlitazoniTerapia attiva sulle incretine
Jacob 2005, mod.
Annali AMD 2009
Emoglobina glicata (HbA1c) nel DM2
2004
90,9100
02005 20072006
80
60
40
20
10
Soggetti con una misurazionedi Hb Glicata
100
0
80
60
40
20
10
Soggetti conHb Glicata < 7%
90
70
50
30
90
70
50
30
91,5 92,1 91,4
2004
45,3
2005 20072006
46,3 47,8 47,9
Assetto Lipidico 3
Dislipidemia: obiettivi
Standard italiani per la cura del diabete mellito - 2009-2010.
Il colesterolo LDL deve essere considerato l’obiettivo primario della terapia. L’obiettivo terapeutico da raggiungere è rappresentato da valori < 100 mg/dl (livello della prova I, Forza dela raccomandazione A)
Ulteriori obiettivi:• valori plasmatici di trigliceridi < 150 mg/dl
• colesterolo-HDL>40 mg/dl nell’uomo e >50 mg/dl nella donna.
Nei diabetici con malattia cardiovascolare e fattori multipli di rischio cardiovascolare, valori di colesterolo LDL < 70 mg/dl possono rappresentare un obiettivo terapeutico opzionale. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)
Dislipidemia: Terapia
Standard italiani per la cura del diabete mellito - 2009-2010.
Nei diabetici ad elevato rischio cardiovascolare (presenza di malattia cardiovascolare o > 40 anni e uno o più fattori di rischio cardiovascolare) la terapia farmacologica ipolipemizzante deve essere prescritta indipendentemente dal valore di colesterolo LDL. (livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
Nei diabetici di età < 40 anni e nessun fattore aggiuntivo di rischio cardiovascolare, la terapia con statine è indicata per valori di colesterolo-LDL >130 mg/dl
Nei diabetici con dislipidemia sono fondamentali le modificazioni dello stile di vita, dieta povera di grassi saturi e colesterolo, ricca di fibre , incremento della attività fisica.(livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
Dislipidemia: Terapia
Standard italiani per la cura del diabete mellito - 2009-2010.
Le statine sono i farmaci di prima scelta per la prevenzione dellamalattia cardiovascolare. (Livello della prova I, forza della raccomandazione A)
L’associazione statina + fibrato può essere presa in considerazione per raggiungere gli obiettivi terapeutici, ma non è al momento supportata da studi di intervento con endpoint cardiovascolari.(Livello della prova VI,forza della raccomandazione C)
Nei diabetici con ipertrigliceridemia, sia in prevenzione primaria che secondaria e con valori ottimali di colesterolo LDL, la terapia con fibrati può essere presa in considerazione.(Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)
Riduzionedel rischio
*p <0,0001
Morte per ogni causa
Eventi coronarici maggiori
Rivascolarizzazione coronarica
Ictus
Morte per CHD
38,67 mg/dl
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Lancet 2005;366:1267.
Efficacia del trattamento ipocolesterolemizzantecon statine
Metanalisi prospettica dei dati da 90.056 partecipanti in 14 studi randomizzati sulle statine
1 mmol di riduzione di colesterolo LDL
-12%
-19%
-23%
-24%
-17%
Confronto di efficacia delle statine sulla colesterolemia LDL a diversi dosaggi
Studio STELLAR
*p<0,002 vs Atorvastatina 10 mg; Simvastatina 10, 20, 40 mg; Pravastatina10, 20, 40 mg†p<0,002 vs Atorvastatina 20, 40 mg; Simvastatina 20, 40, 80 mg; Pravastatina 20, 40 mg‡p<0,002 vs Atorvastatina 40 mg; Simvastatina 40, 80 mg; Pravastatina 40 mg
‡†
*
Var
iazi
on
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el c
ole
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LD
L (
%)
vs.
bas
ale
10
0
-60
20 40 80
-10
-20
-30
-40
-50
Pravastatina (n=485) Simvastatina (n=648)Atorvastatina (n=634) Rosuvastatina (n=473)
+26%
+17%
+8%
Riduzione media della colesterolemia LDL ottenutacon rosuvastatina rispetto alle altre statine
Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152-160.
Packard C. Atherosclerosis 2006; 7(suppl):21-29.
*p<0,002 vs. Pravastatina 10 mg†p<0,002 vs Atorvastatina 20, 40 e 80 mg; Simvastatina 40 mg; Pravastatina 20 e 40 mg‡p<0,002 vs Atorvastatina 40 e 80 mg; Simvastatina 40 mg; Pravastatina 40 mg
Studio STELLAR
Var
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HD
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(%
)
10 mg
12
020 mg 40 mg 80 mg
10
8
6
4
2
Pravastatina Simvastatina Atorvastatina Rosuvastatina
+4%
+3%
+4%
Incremento medio della colesterolemia HDL ottenuta con rosuvastatina rispetto alle altre statine
Efficacia delle statine nell’innalzare il colesterolo HDL
Dose
**‡†‡
-0,01
0,01
0,03
0,02
0,00
Va
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siti
ca
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mm
)
1 2
Rosuvastatina 40 mg-0,0014 mm/anno
(n=624)
Rosuvastatina 40 mg; variazione del CIMT(in arancio chiaro: 95% CI)
Placebo; variazione del CIMT(in grigio chiaro: 95% CI)
Placebo+0,0131 mm/anno
(n=252) p<0,0001 (rosuvastatinavs. placebo)
p=NS(rosuvastatinavs. basale)
Progressione
Regressione
Tempo (anni)
Crouse JR, et al. JAMA. 2007;297:1344-1353
Studio METEOR
Variazione del volume delle lesioni
rosuvastatina 40 mg a 2 anni
-53% LDL-C
+15% HDL-C
IVUSbasale
Follow-up IVUS24 mesi dirosuvastatina
Area dell’ateroma10.16 mm2
Area del lume6.19 mm2
Area dell’ateroma5.81 mm2
Area del lume5.96 mm2
Studio ASTEROID
Variazione del volume delle lesioni
• La regressione dell’aterosclerosi è risultata correlata ad una riduzione sostanziale del C-LDL (-53%) congiuntamente ad un aumento significativodel C-HDL (+15%)
Nissen SE et al. JAMA 2006;295:1556-1565
rosuvastatina 40 mg a 2 anni
-53% LDL-C
+15% HDL-C
Annali AMD 2009
Soggetti trattati con Statine
2004
20,7
100
0
70
30
10
50
2005 20072006
25,330,6 34
80
60
40
20
90
…. c’è ancora molto da fare
In caso di inefficacia o intolleranza alla statina: Acido nicotinico + laropiprant
Acido nicotinico + laropiprant verso Sinvastatina
Annali AMD 2009
2004
63,9
100
02005 20072006
80
60
40
20
Soggetti con una misurazione del profilo lipidico
100
0
80
60
40
20
Soggetti conC-LDL < 100 mg/dl
67,1 69,7 70,4
2004
29,1
2005 20072006
33,638,4 39,6
Colesterolo LDL - Diabete di tipo 2
…. c’è ancora molto da fare
4Pressione Arteriosa
Ipertensione Arteriosa: obiettivi nel diabetico
Obiettivi del trattamento anti-ipertensivo:• valori di pressione sistolica <130 mmHg
• valori di pressione diastolica <80 mmHg
Un obiettivo pressorio < 125/75 mm/Hg è raccomandato nei soggetti con proteinuria >1g/die
Standard italiani per la cura del diabete mellito - 2009-2010.
Ipertensione Arteriosa: terapia comportamentale
Gli interventi sullo stile di vita includono: • dell’apporto di Na;
• 5-10% del peso corporeo nei soggetti sovrappeso/obesi
• Esercizio fisico aerobico regolare (30 min di attività fisica almeno cinque giorni alla settimana)
• Riduzione del’apporto di caffeina
Gli interventi su stile di vita sono la base del trattamentodei pazienti ipertesi
Standard italiani per la cura del diabete mellito - 2009-2010.
L’obiettivo primario è raggiungere il target terapeutico a prescindere dal farmaco antipertensivo utilizzato.(Livello di prova I, forza della raccomandazione A)
In assenza di comorbilità, i farmaci di prima scelta sono: ACE inibitori, ARB (antagonisti del recettore dell’angiotensina II) calcio antagonisti e diuretici, per la loro provata efficacia nel ridurre gli eventi vascolari.(Livello di prova I, forza della raccomandazione A)
Standard italiani per la cura del diabete mellito - 2009-2010.
Ipertensione Arteriosa: terapia farmacologica
Linee Guida ESC-ESH 2007 Position Statement
Terapia antipertensiva: farmaci preferenziali (box 11)
Eur Heart J June 11, 2007.
Danno d’organo preclinico• Ipertrofia ventricolare sinistra• Aterosclerosi asintomatica• Microalbuminuria• Disfunzione renale
Evento clinico• Pregresso ictus• Pregresso infarto miocardico• Angina pectoris• Scompenso cardiaco• Fibrillazione atriale
− Ricorrente− permanente
• Insufficienza renale/proteinuria• Arteriopatia vascolare periferica
Condizione• Ipertensione sistolica isolata (anziano)• Diabete mellito• Gravidanza• Popolazioni di colore
ACE inibitori, Calcio antagonisti, Sartani Calcio antagonisti, ACE inibitori ACE inibitori, Sartani ACE inibitori, Sartani
Un qualunque antipertensivo
-bloccanti, ACE inibitori, Sartani
-bloccanti, Calcio antagonisti
Diuretici, -bloccanti, ACE inibitori, Sartani, agenti antialdosteronici• Sartani, ACE Inibitori
• -bloccanti, Calcio antagonisti non diidropiridinici
Ace inibitori, Sartani, diuretici dell’ansa
Calcio antagonisti
Diuretici, Calcio antagonisti ACE inibitori, Sartani, Calcio antagonisti ACE inibitori, Sartani Calcio antagonisti, metildopa, -bloccanti Diuretici. Calcio antagonisti
L’obiettivo primario è raggiungere il target terapeutico a prescindere dal farmaco antipertensivo utilizzato.(Livello di prova I, forza della raccomandazione A)
In assenza di comorbilità, i farmaci di prima scelta sono: ACE inibitori, ARB (antagonisti del recettore dell’angiotensina II) calcio antagonisti e diuretici, per la loro provata efficacia nel ridurre gli eventi vascolari.(Livello di prova I, forza della raccomandazione A)
Standard italiani per la cura del diabete mellito - 2009-2010.
Ipertensione Arteriosa: terapia farmacologica
Una terapia d’associazione (due o più agenti a dosi massimali) si rende spesso necessaria per raggiungere gli obiettivi terapeutici.(Livello di prova I, forza della raccomandazione A)
Per raggiungere gli obiettivi pressori è necessariauna terapia con più farmaci
DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-405.
Studio Goal pressorio Numero di farmaci antipertensivi
1 2 3 4
ALLHAT PAS <140/PAD <90
UKPDS PAD <85
ABCD PAD <75
MDRD PAM <92
HOT PAD <80
AASK PAM <92
IDNT PAS <135/PAD <85
Annali AMD 2009
2004
76,2
100
02005 20072006
80
60
40
20
Soggetti con una misurazione della PA
100
0
80
60
40
20
Soggetti con PA< 130 / 85 mmHg
75,9 78,6 77,9
2004
35,4
2005 20072006
35,4 38,1 38,9
Pressione Arteriosa – Diabete di tipo 2
90
70
50
30
10
90
70
50
30
10
Annali AMD 2009 Pressione Arteriosa
… anche qui c’è da fare
Soggetti trattati con ACEi e/o Sartani
2004
38,2
100
0
70
30
10
50
2005 20072006
42,247,9 50,5
80
60
40
20
90
Nefropatia 5
Cause di Insufficienza Renale Cronica
Ipertensione
30%
Diabete
34%
Nefropatie parenchimali
15%Cause urologiche
6%
Cause sconosciute
7%
APKD
4%
Altre cause
4%
• La presenza di microalbuminuria nel diabete di tipo 2 raddoppia la mortalità totale e la morbilità e mortalità cardiovascolare
(Metanalisi. Dinneen SF, Gerstein HC. Arch Intern Med 1997;157:1413)
• In 4,5 anni di follow-up sono andati incontro a infartodel miocardio, ictus cerebri o morte cardiovascolareil 28,6% dei diabetici microalbuminurici e soltantoil 15,5% dei diabetici non microalbuminurici
(HOPE: Lancet 2000; 255:253)
Microalbuminuria
Miettinen H et al. Stroke 1996;27:2033–2039.
Relazione tra proteinuria e Incidenza di ictus e di eventi cardiovascolari nel diabete di tipo 2
A: U-Prot <150 mg/L B: U-Prot 150-300 mg/L C: U-Prot >300 mg/L
U-Prot= concentrazione proteica urinaria.
40
0
30
20
10
Ictus Eventicardiovascolari
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Mesi
20 50 70 90
0,9
0,7
80604010 30
Globale: p<0,001
Annali AMD 2009
Soggetti monitorati per nefropatia
2004
49,2
100
0
70
30
10
50
2005 20072006
49,5 48,143,8
80
60
40
20
90
TERAPIA DELLA NEFROPATIA DIABETICA RACCOMANDAZIONI
Ottimizzare il compenso glicemico per ridurre il rischio e/o
rallentare la progessione della nefropatia.Livello della prova 1, forza della raccomandazine A)
Standard italiani per la cura del diabete mellito - 2009-2010.
Ottimizzare il controllo pressorio per ridurre il rischio e/o
rallentare la progessione della nefropatia.Livello della prova 1, forza della raccomandazine A)
I pazienti con micro o macroalbuminuria devono essere trattati con ACE-inibitori o ARB a prescindere dai loro livelli pressori.Livello della prova 1, forza della raccomandazine A)
Il Sistema Renina Angiotensina (SRA)
Antagonisti recettoriali
Ang II
Recettore AT1 Recettore AT2
Angiotensina I Bradichinina
Angiotensina II
Angiotensinogeno
Renina
ACE-inibitori
ACEChimasi
Prodotti didegradazione
Proliferazionecellulare
Vasocostrizione Vasodilatazione Effettoantiproliferativo
ACE inibitori
• Nei pazienti con diabete di tipo 2, ipertesi e normoalbuminurici, riducono il rischio di svilppare microalbuminuria (studio BENEDICT).
• Nei pazienti con diabete di tipo 2, ipertensione e microalbuminuria rallentano la progressione a macroalbuminuria (studio MICRO-HOPE)
• Riducono la morbilità e la mortalità cardiovascolare (studio MICRO-HOPE).
Ann Intern Med. 2008 Jan 1;148(1):76-7.
ACE inibitori: effetti collaterali
Insufficienza renale acuta• Stenosi bilaterale dell’arteria renale
• Insufficienza cardiaca
• Disidratazione (diarrea, diuretici)
Fetopatie• Secondo/terzo trimestre
di gravidanza
Edema angioneurotico• Accumulo di bradichinina?
Neutropenia• Rara ma grave
Tosse• 5-20% dei pazienti trattati
• Predomina nella donna
• Insorge dopo 1-6 mesi di terapia
Iperpotassiemia• Insufficienza renale
• Diuretici risparmiatori di potassio
• Terapia con sali di potassio
• Trattamento cronico con FANS
Antagonisti del recettore AT1 (sartani)
• Nei diabetici microalbuminurici prevengono lo sviluppo di proteinuria clinica (studi IRMA 2 e MARVAL)
• Nei diabetici proteinurici rallentano la progressione della nefropatia verso l’insufficienza renale terminale (IDNT RENAL)
• Riducono il rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca congestizia rispetto al placebo (studi IDNT e RENAAL) e la morbilità / mortalità cardiovascolare rispetto alla terapia convenzionale (studio LIFE) nel diabete tipo 2
• Non manifestano l’effetto collaterale della tosse
Ann Intern Med. 2008 Jan 1;148(1):76-7.
Parving H-H et al. N Engl J Med 2001;345: 870–8.
Studio IRMA2: concepito per valutare la progressione della microalbuminurianel diabetico di tipo 2 iperteso trattato con antiipertensivi tradizionali più placebo o irbesartan alla dose di 150 e 300 mg/die. L’irbesartan al dosaggio più elevato è risultato capace di ridurre del 70% la comparsa di macroalbuminuria rispetto ai pazienti in placebo, pur essendo i livelli pressori simili nei due gruppi.
Ibersartan: studio IRMA 2
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001; 345: 851–860.
Studio IDNT: ha posto in trattamento 1715 diabetici ipertesi nefropatici rispettivamente con irbesartan, amlodipina o placebo. Il rischio di raggiungere l’endpoint primario rappresentato dal raddoppio della creatinina basale, dall’ESRD e dalla mortalità globale è risultato ridotto del 20% nei pazienti trattati con irbesartan rispetto al gruppo in placebo e del 23% rispetto a quello trattato con amlodipina, nonostante il raggiungimento di valori pressori simili in quest’ultimo gruppo. Anche la progressione verso la dialisi o il trapianto renale è diminuita rispettivamente del 26 e del 34% nel gruppo trattato con il sartano, mentre la mortalità globale e la morbilità cardiovascolare non era diversa tra amlodipina e irbesartan
Ibersartan: studio IDNT
Le linee-guida suggeriscono :
• Non è raccomandata l’associazione ACE-iibitore e ARB per il rischio di deterioramento della funzionalità renale rispetto alla monoterapia (ONTARGET)
ACE inibitori e Antagonisti dei recettori AT1 (Sartani)
Standard italiani per la cura del diabete mellito - 2009-2010.
Farmaci antiaggreganti piastrinici RACCOMANDAZIONI
La terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico (75‑162 mg/die) è indicata nei diabetici con pregresso evento cardiovascolare, cerebrovascolare o con arteriopatia obliterante periferica. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
Standard italiani per la cura del diabete mellito - 2009-2010.
La terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico è indicata nei diabetici di età superiore a 40 anni e con almeno un fattore di rischio cardiovascolare (ipertensione, fumo di sigaretta, dislipidemia, familiarità per eventi cardiovascolari, microalbuminuria). (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)
In presenza di sanguinamento gastrointestinale recente, ipertensione arteriosa non controllata, malattie epatiche in fase attiva, allergia al farmaco, il trattamento con aspirina non è indicato. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
Ridurre il Rischio C-V GlobaleRidurre il Rischio C-V Globale
Approccio globale alla malattia non limitato al controllo glicemico ma esteso alle diverse
componenti del rischio
Riduzione clinicamente significativa dell’impatto delle complicanze micro e macroangiopatiche sulla mortalità e
morbilità del diabete.
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