Epatite C e transaminasi normali

U.O.C. di Medicina Interna (Dir. G. Menardo)

U.O.S. Gastroenterologia (Resp. A. Grasso)

Ospedale San Paolo-Savona

Federica Malfatti

Giornata di aggiornamento in tema di Epatologia

“Situazioni cliniche controverse in epatologia “

Savona 29 ottobre 2005

•La prevalenza di portatori di HCV con transaminasi normali in Italia non è modesta, oscillando infatti dallo 0.7% all’1.5% al Nord sino al 12% circa al Sud

•Si calcola che oltre il 30 %30 % dei pazienti con epatite cronica C hanno valori di transaminasi persistentemente normali

NIH Consensus Conference Management of Hepatitis C, June 10-12, 2002

Dimensioni del problema

DefinizioneDefinizione

I portatori di HCV sono definiti dalla presenza di:

• Anti-HCV• HCV-RNA (PCR)

• ALT persistentemente normali (PNAL)

Almeno 9 determinazioni nella norma in un Almeno 9 determinazioni nella norma in un periodo di 18 mesiperiodo di 18 mesi

Puoti et al, AISF Committee on “HCV Carriers with normal ALT”- DLD 2003

Epidemiologia• La maggior parte dei portatori di HCV viene

scoperta per caso nel corso di donazioni di sangue, di screening dei familiari di pazienti HCV positivi, di screening in gruppi a rischio o in controlli casuali

• Maggior prevalenza del sesso femminile che oscilla nei diversi studi dal 58% al 90%

• Maggior prevalenza del genotipo 2

Istologia Epatica in Istologia Epatica in carrierscarriers di HCV con PNALdi HCV con PNALNIH Consensus Conference NIH Consensus Conference Management of Management of HepatitisHepatitis C, C, JuneJune 1010--12, 200212, 2002

60%

15%

20%

5%

Fegato sano Fibrosi portale

Fibrosi settale Cirrosi

2 4 6 8 10 12 anni

0

20

40

60

80

100

Cum

ulat

i ve

prob

abi li

t yof

f ibr

osi s

( %)

PNAL = 40

AAL = 41

Probabilità di progressione della fibrosi tra i pazienti con ALT normali o alterate

(Hui et al, J Hepatol 2003)

p = 0.05

Si tratta dunque, di un problema sanitario emergente di particolare rilevanza clinica, sia per il numero non indifferente di portatori di HCV con PNAL, sia per la possibilità di evoluzione verso forme più gravi di danno epatico, soprattutto in presenza di cofattori(presenza di steatosi, sindrome metabolica, consumo di alcool, etc.)

Aspetti chiave nella gestione del paziente portatore di HCV con

transaminasi normali

•Questi pazienti devono essere sottoposti a biopsia epatica?•Chi biopsiare?

•Questi pazienti dovrebbero essere trattati?•Chi trattare?

Chi biopsiare?

L’opportunità di eseguire la biopsia epatica nei portatori di HCV con transaminasi normali

rimane controversaE’ dibattuto se i pazienti con transaminasi

normali debbano essere biopsiati

NIH NIH ConsensusConsensus ConferenceConference Management of Management of HepatitisHepatitis C, C, JuneJune 1010--12, 200212, 2002

La biopsia di routine nei portatori cronici di HCV con transaminasi normali andrebbe evitata nella pratica clinica, ad eccezione di particolari situazioni:-specifica richiesta del paziente-necessità di praticare terapie o trattamenti noti come potenzialmente epato-lesivi (chemioterapia, terapia anti-tubercolare, profilassi antimalarica, ecc), per la cui effettuazione sia richiesta la conoscenza della istologia epatica-per motivi medico-legali-inoltre può essere proposta, a scopo prognostico e diagnostico, nei pazienti con una lunga aspettativa di vita (ad esempio età inferiore a 50 anni)

Puoti C , Commissione AISF DLD 2003

Indipendentemente dai livelli di ALT, una biopsia epatica dovrebbe essere

fatta quando il risultato della stessa è in grado di influenzare la decisione sul

trattamento

I portatori HCV e transaminasi persistentemente normali devono

essere sottoposti a biopsia epatica?

NIH NIH ConsensusConsensus ConferenceConference Management of Management of HepatitisHepatitisC, C, JuneJune 1010--12, 200212, 2002

FIBROTEST e FIBROSCAN

FibroScan è un nuovo strumento che si basa sull'emissione di una vibrazione elettromagnetica la cui velocità di propagazione nel tessuto varia a seconda della durezza del fegato, cioè della maggiore o minore presenza di fibrosi o di cirrosi.

Pazienti con cirrosi o con score elevato di fibrosi vengono identificati dal fibroscancon PPV e NPV del 90% circa.

Foucher J, et al, Gut 2005

Finirà l’era della biopsia epatica?

I portatori di HCV e transaminasi persistentemente normali dovrebbero

essere trattati?Elementi che portano a considerare la possibilità di un trattamento antivirale in questi pazienti sono:

-La presenza di danno epatico

-La frequente compromissione della qualità di vita

-La possibile evoluzione della malattia

-Il rischio di contagio

Inoltre questi pazienti presentano tradizionalmente caratteristiche associate ad una buona risposta alla terapia:

-la modestia delle lesioni istologiche

-la prevalenza del sesso femminile

-La prevalenza di infezione da genotipo 2

avevano sconsigliato, sulla base dei risultati dei trails pubblicati sul trattamento con

Interferone in monoterapia (SVR<20%), il trattamento antivirale di routine dei

portatori di HCV con transaminasi normali, suggerendo invece follow-up biochimico

ogni 4-6 mesi

(NIH Consensus Conference, 1997)(EASL Consensus Conference, Paris 1999)

616

3442 39

55

0102030405060708090

100

IFN 6m IFN 12m IFN/R 6m IFN/R 12m Peg 12m Peg/R12m

%

Ris

post

a vi

rolo

gica

sost

enut

a

1986 1998 2001 2002

Risposta virologica sostenuta in relazione all’evoluzione della terapia nel corso degli anni

Strader, Hepatology 2004

I primi studi sulla terapia di combinazione hanno evidenziato una SVR dal 25% al 50%. La risposta è particolarmente elevata nei pazienti con genotipo non-1 nei casi trattati per 48 settimane.

Trattamento di pazienti con transaminasi normali

Peginterferon alfa 2a 180 µg/sett +

Ribavirina 800 mg/die

Peginterferon alfa 2a 180 µg/sett +

Ribavirina 800 mg/die

212pts

210pts

69pts

NO TREATMENT

24Sett

48Sett

SVR

30 %

52 %

0 %

Gen 1 13%Gen 2/3 72%

Gen 1 40%Gen 2/3 78%

•Tollerabilità ed efficacia simile a quanto osservato in pts con ALT •L’indicazione al trattamento deve essere indipendente dal livello delle transaminasi

Zeuzem et al. Gastroenterology 2004

la terapia di pazienti con PNAL non dovrebbe essere esclusa a priori, e che molti fattori, oltre ai livelli delle transaminasidovrebbero influenzare il trattamento, come:

- l’età del paziente- l’eventuale severità delle lesioni istologiche- il genotipo dell’HCV, - gli eventuali sintomi- la motivazione

NIH NIH ConsensusConsensus ConferenceConference Management of Management of HepatitisHepatitisC, C, JuneJune 1010--12, 200212, 2002AASLD AASLD PracticePractice GuidelineGuideline DiagnosisDiagnosis, management and , management and treatment of treatment of HepatitisHepatitis C, C, 20042004

Candidabili alla terapia con PEG-INF più RBV:

- i soggetti giovani

- con genotipo favorevole

- senza controindicazioni al trattamento

- con eventuali segni di attività o fibrosi

- gli operatori sanitari che eseguono procedure invasive che comportino un rischio di contagio della trasmissione della infezione da HCV

Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF)

Cosa fare nei pazienti “difficili”?

Pazienti con genotipo 1 e con fattori associati a progressione del danno: lunga durata dell’infezione, età > 40 anni, sesso maschile, consumo alcolico, sovraccarico di ferro, sovrappeso, possibile coesistenza di steatoepatite

Il nostro attuale comportamento nella gestione di questi pazienti:

Trattamento solo dei pazienti con malattia significativa (secondo lo staging istologico)

Modificare lo stile di vita - la dieta, l’astensione dagli alcolici, l’esercizio fisico - con lo scopo di ridurre il rischio di co-morbidità metabolica (steatosi, aumentato BMI, sindrome X) che è un co-fattore nella progressione della malattia

Biopsia epatica