F.R., 42 anni, sesso maschile Anamnesi Familiare: padre, 72 anni, in buona salute; madre, 68 anni,...

F.R., 42 anni, sesso maschile

• Anamnesi Familiare: padre, 72 anni, in buona salute; madre, 68 anni, da tempo presenta alterazioni delle transaminasi, non patologie epatiche (virali), biliari e pancreatiche note

• Anamesi Fisiologica: nato a termine, normale sviluppo psico-fisico, alvo e diuresi regolari, vita sedentaria, normale mangiatore, non abituale consumo di alcoolici; attività fisica solo saltuaria.

Kg 94 altezza 180 cm BMI 29


• Anamnesi Pat. Remota: a 30 anni colica renale, nell’occasione riscontro di delle transaminasi, da allora ripetutamente il dato è emerso dagli esami (markers virali negativi).

• Anamnesi Pat. Rec.:progressivo del peso (correlato all’alimentazione e alla poca attività fisica), fino agli attuali 94 Kg Ulteriore riscontro di di GOT e GPT (queste ultime > 100 UI) accertamenti

R.F.: esami (prima e dopo)

• Prima visita: Kg 94• PT 42 mm MG 27,2 Kg

• GOT 39 - GPT 104 UI Gt 72 UI

• glicemia 105 mg/dl

• trigliceridi 148 mg/dl

• colesterolo tot. 240 mg/dl

• uricemia 6.6 mg/dl

• protidemia tot. 7.0 g/dl

Dopo 12 mesi: Kg 87• PT 35 mm MG 24.5 Kg • GOT 24 - GPT 55 UI• Gt 30 UI• glicemia 96 mg/dl • trigliceridi 144 mg/dl• colesterolo tot. 188 mg/dl• uricemia 6.8 mg/dl• protidemia tot. 7.4 121

mg/dl IRI

F.R.: ECOGRAFIA ADDOMINALE

• (indagine ostacolata da intenso meteorismo)

• Fegato di dimensioni aumentate, a margini regolari, ad ecostruttura iperecogena e brillante (steatosi di grado severo). Colecisti normoconformata. Vie biliari non dilatate; pancreas non visualizzato (per meteorismo), milza di normali dimensioni (ad ecostruttura regolare), reni in sede, nella norma.

R.F.: alimentazione (prima e dopo)

• Indagine alimentare• Introito 1850 Kcal/die

• Lipidi 42%

• Glucidi 40% (oligo 24%)

• Protidi 18%

• Fibra alim. 18 g

• Colesterolo alim, 220 mg

• Alcool: no

• Prescrizione aliment.• Introito 1505 Kcal./die

• Lipidi 33%


• Protidi 18%



• Alcool: no


• L’anamnesi, il comportamento degli esami (transaminasi nel tempo elevate, con le GPT sempre più del doppio rispetto alle GOT), le caratteristiche dell’alimentazione (non consumo di alcolici), il peso in eccesso, il quadro ecografico, fanno propendere per una steatoepatite non alcolica (NASH)

• La diagnosi va supportata dalla biopsia epatica (sempre ? obbligatoria ?)

STEATOEPATITE NON ALCOLICA

• La steatoepatite non alcolica (NASH - Non Alcoholic Steato Epatitis o NAFLD – Non Alcoholic Fatty Liver Disease) è un’epatopatia col quadro bioptico caratteristico della epatite alcolica, ma in totale assenza di consumo di alcool.

• Il termine è nato dall’unione delle diverse caratteristiche necessarie alla diagnosi: la presenza di steatosi e di infiammazione lobulare, e il mancato consumo di alcolici.


• Il decorso clinico è per lo più “indolente”, praticamente asintomatico; diversamente da quanto ritenuto in passato, può però progredire a fibrosi ed evolvere in cirrosi (fino al carcinoma epatocellulare).

• Alcuni studi (Struben, 2000) evidenziano che può anche essere la causa di una cirrosi criptogenetica


Può essere sospettata nel caso di:• Ipertransaminasi, con più marcato delle GPT,

e steatosi severa ecografica• Esclusione di un abituale uso di alcolici• Markers HAV, HBV e HCV assenti,

autoanticorpi NOS (ANA, AMA, AMLA) e ANCA assenti;

• Gold standard: biopsia con tipico quadro istologico.

Modello patogenetico della steatoepatite non alcolica

• Ogni ipotesi è basata sul modello detto “dei due insulti – two hits -” successivi:

• Il primo insulto - first hit – sarebbe il responsabile della steatosi, cioè dell’accumulo di acidi grassi negli epatociti ;

• Il secondo insulto – second hit - sarebbe il rresponsabile del progressivo danno epato cellulare, non necessariamente unico e sempre uguale

Modello patogenetico della steatoepatite non alcolica

• Quindi due eventi successivi: 1) la steatosi condizione necessaria, ma non sufficiente; 2) un secondo evento necessario e indispensabile per la progressione della malattia; tre possibilità:

• fattori che innescano lo stress ossidativo e la conseguente perossidazione lipidica;

• fattori associati con un’anormale eccessiva produzione di citochine;

• fattori associati ad alterazioni del metabolismo lipidico e ad insulino-resistenza

NASH e Sindrome Metabolica

Le condizioni più frequentemente associate sono:

• L’ obesità (prevalenza 60 - 95%);• Dislipidemia (prevalenza 30 – 90%

• Diabete tipo 2 (prevalenza 30 – 55%) rappresenta la manifestazione epatica della Sindrome Metabolica, correlata a

tutte le sue diverse componenti

NASH e Sindrome MetabolicaRappresenta la manifestazione epatica della

Sindrome Metabolica, correlata

strettamente associata a:• Obesità centrale• Insulino-resistenza• Ridotta tolleranza al glucosio (IGT)• Ipertensione Arteriosa• Dislipidemia

NASH e Sindrome Metabolica

• La contemporanea presenza di più di una di queste condizioni cliniche aumenta in modo significativo il rischio di quadri epatici più severi

• La presenza di un quadro di sindrome metabolica aumenta il rischio di una grave NASH


• da FARMACI: amiodarone (inibisce la beta ossidazione dei mitocondri, blocca il trasporto degli elettroni nella catena respiratoria, generando anioni perossidi); nifedipina, diltiazem tamoxifen (azione?)

• da BY PASS DIGIUNO ILEALE o DIGIUNO COLICO: per l’assorbimento attraverso l’ansa cieca di prodotti del meta-bolismo batterico e di acidi biliari, per la mobilizzazione di aci-di grassi liberi, per la malnutrizione


BIOPSIA EPATICA:

• steatosi macrovescicolare

• infiammazione lobulare o portale

• corpi di Mallory

• degenerazione degli epatociti, fibrosi o cirrosi

F.R.: BIOPSIA EPATICA• Agobiopsia epatica rappresentativa con 12 spazi portali,

caratterizzata da diffusa e severa steatosi micro-macrovescicolare, che coinvolge più del 65% degli epatociti. Negli spazi portali si riscontrano occasionali cellule infiammatorie, mentre in sede intralobulare si osservano focolai flogistici linfo-granulocitari multifocali, di piccole dimensioni, ma associati a necrosi di singoli epatociti; concomitano microfocolai infiammatori costituiti da cellule isticitario macrofagiche.Modesta presenza di corpi di Mallory, minima fibrosi in 2 spazi portali e minima e focale fibrosi perivenulare.

F. R. - Biopsia Epatica: esame ultrastrutturale

Gli epatociti risultano caratterizzati da:

• marcata steatosi macro-microvescicolare

• focale aumento del glicogeno libero

• assenti cristalli intramitocondriali

Nel polo sinusoidale si osservano linfociti e PMN neutrofili.

Lieve fibrosi intraepatocitaria.

Approccio Terapeutico

Messa in opera di terapie

in grado di contrastare:

• L’insulino-resistenza (dieta, attività fisica, chirurgia bariatrica, farmaci “anti-obesità”, ……

• Il processo ossidativo (farmaci e agenti ipolipemizzanti, agenti antiossidanti e citoprotettivi)

Perdita ponderale

• Programma alimentare sempre personalizzato e attività fisica

• Chirurgia bariatrica: solo per BMI > 35 (bendaggio gastrico, by pass gastrico)

• Farmaci per la terapia dell’obesità (Orlistat, Sibutramina, Rimonabant)

R.F.: alimentazione (prima e dopo)

• Indagine alimentare• Introito 1850 Kcal/die

• Lipidi 42%


• Protidi 18%



• Alcool: no

• Prescrizione aliment.• Introito 1505 Kcal./dieL

• Lipidi 33%


• Protidi 18%



• Alcool: no

R.F.: esami (prima e dopo)

• Prima: Kg 94• PT 42 mm MG 27,2 Kg

• GOT 39 - GPT 104 UI

• gamma Gt 72 UI

• glicemia 105 mg/dl

• trigliceridi 148 mg/dl

• colesterolo tot. 240 mg/dl

• uricemia 6.6 mg/dl

• protidemia tot. 7.0 g/dl

• Un anno dopo: Kg 87• PT 35 mm MG 25 Kg • GOT 24 - GPT 55 UI• gamma Gt 30 UI• glicemia 96 mg/dl • trigliceridi 144 mg/dl• colesterolo tot. 188 mg/dl• uricemia 6.8mg/dl• protidemia tot. 7.4 g/i121

mg/dl IRI

CONSIGLI FINALI• Trattamento sempre personalizzato

(età, comorbilità, ….)• Non trascurare la presenza di

patologie associate (ipertensione, diabete, patologie cardiovascolari): sono priorità

• Rapporto costo/benefici favorevole (mantenimento in atto per anni)

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