Corso IntegratoPATOLOGIA SISTEMATICA

II

Nuove ADI

Caso clinico EPATOLOGIA n°1

Università “Tor Vergata”Facoltà di Medicina e Chirurgia

Visita epatologica ambulatorialeVisita epatologica ambulatoriale30.10.200930.10.2009

• Sesso maschileSesso maschile

• 47 anni (15.04.1962)47 anni (15.04.1962)

• Professione: cuoco in un ristoranteProfessione: cuoco in un ristorante

• Richiedente la visita: Medico di Medicina GeneraleRichiedente la visita: Medico di Medicina Generale

Motivo della visita: rilievo di aumento delle Motivo della visita: rilievo di aumento delle transaminasi in occasione di analisi ematiche transaminasi in occasione di analisi ematiche effettuate per controllo generale effettuate per controllo generale

Anamnesi FAMILIAREAnamnesi FAMILIARE

• Padre deceduto a 67 anni per infarto del miocardio Padre deceduto a 67 anni per infarto del miocardio (diabetico dall’età di 50 anni)(diabetico dall’età di 50 anni)

• Madre vivente di 78 anni in apparente buona Madre vivente di 78 anni in apparente buona salute; non malattie di rilievo in passato. Una salute; non malattie di rilievo in passato. Una trasfusione all’età di 24 anni in occasione di trasfusione all’età di 24 anni in occasione di un aborto al 5° mese di gravidanzaun aborto al 5° mese di gravidanza

• Un fratello vivente di 51 anni in apparente buona Un fratello vivente di 51 anni in apparente buona salutesalute

• Una figlia di 15 anni vivente in apparente buona Una figlia di 15 anni vivente in apparente buona salutesalute

• ……………………………………altre domande…………..?altre domande…………..?

Anamnesi FISIOLOGICAAnamnesi FISIOLOGICA

• Peso: 92 Kg (BMI=30)Peso: 92 Kg (BMI=30)

• Altezza : 175 cmAltezza : 175 cm

• Riferisce di fumare circa 15 sigarette/die dall’età di Riferisce di fumare circa 15 sigarette/die dall’età di 20 anni circa20 anni circa

• Assume 1 bicchiere di vino a cena Assume 1 bicchiere di vino a cena regolarmente e 1 o 2 drinks il sabato, una o regolarmente e 1 o 2 drinks il sabato, una o due volte al mesedue volte al mese

• Alvo regolare, quasi quotidiano con feci normaliAlvo regolare, quasi quotidiano con feci normali

• Diuresi fisiologicaDiuresi fisiologica

• ……………………………………altre domande…………..?altre domande…………..?

Anamnesi PATOLOGICA REMOTAAnamnesi PATOLOGICA REMOTA

• Tonsillectomia in età infantileTonsillectomia in età infantile

• Appendicectomia all’età di 16 anniAppendicectomia all’età di 16 anni

• Intervento di legatura del varicocele destro Intervento di legatura del varicocele destro all’età di 21 anniall’età di 21 anni

• Nega uso di droghe in passatoNega uso di droghe in passato

• Nega trasfusioni in passatoNega trasfusioni in passato

• Non malattie di rilievo in passatoNon malattie di rilievo in passato

• ……………………………………altre domande…………..?altre domande…………..?

Anamnesi PATOLOGICA PROSSIMAAnamnesi PATOLOGICA PROSSIMA

• In occasione di analisi di controllo, effettuate In occasione di analisi di controllo, effettuate in completo benessere, risconto di elevazione in completo benessere, risconto di elevazione delle GOT o AST (1,5 volte il valore massimo delle GOT o AST (1,5 volte il valore massimo normale) e delle GPT o ALT (2,5 volte il valore normale) e delle GPT o ALT (2,5 volte il valore massimo normale)massimo normale)

• Nei controlli di analisi precedenti, mai riscontro di Nei controlli di analisi precedenti, mai riscontro di alterazioni degli enzimi epatici alterazioni degli enzimi epatici

• ……………………………………altre domande…………..? altre domande…………..?

Esame OBIETTIVOEsame OBIETTIVO

• Addome:Addome: fegato palpabile a 2-3 cm dall’arcata fegato palpabile a 2-3 cm dall’arcata costale di consistenza lievemente aumentata.costale di consistenza lievemente aumentata. Milza non palpabile. Non dolente ne dolorabileMilza non palpabile. Non dolente ne dolorabile

• Torace: lieve rinforzo del murmure vescicolare ai Torace: lieve rinforzo del murmure vescicolare ai campi polmonari medio ed inferiore bilateralmentecampi polmonari medio ed inferiore bilateralmente

• No edemi decliviNo edemi declivi

• ……………………………………altre domande…………..? altre domande…………..?

Esami ematochimici portati in Esami ematochimici portati in visionevisione

Test Test (valore massimo normale)(valore massimo normale) 19991999 20042004 9/20099/2009AST AST (38 UI/L)(38 UI/L) 3838 4242 5353ALT ALT (41 UI/L)(41 UI/L) 5252 6666 8181GGT GGT (61 UI/L)(61 UI/L) 7373 6969 9494BILIRUBINA TOTALE BILIRUBINA TOTALE (1,1 (1,1 mg/dL)mg/dL) 1,91,9 1,61,6 2,12,1

BILIRUBINA DIRETTA BILIRUBINA DIRETTA (0,4 (0,4 mg/dL)mg/dL) 0,40,4 0,20,2 0,30,3

GLICEMIA GLICEMIA (110 (110 mg/dL)mg/dL) 9898 101101 9595

ALBUMINA ALBUMINA (5,5 (5,5 g/dL)g/dL) 4,24,2 5,15,1 4,64,6

COLESTEROLO TOTALE COLESTEROLO TOTALE (200 (200 mg/dL)mg/dL) 258258 260260 278278

COLESTEROLO HDL COLESTEROLO HDL (60 (60 mg/dL)mg/dL) 3535 4747 3131

TRIGLICERIDI TRIGLICERIDI (160 mg/dL)(160 mg/dL) 190190 160160 157157FOSFATASI ALCALINA FOSFATASI ALCALINA (130 (130 UI/mL)UI/mL) 4646 6464 5555

FERRITINA FERRITINA (322 (322 ng/mL)ng/mL) 420420 458458 480480

TEMPO DI PROTROMBINA (INR) TEMPO DI PROTROMBINA (INR) (1,2)(1,2) 1,01,0 0,80,8 0,950,95

Transaminasi o Enzimi di citolisiTransaminasi o Enzimi di citolisi

• Aspartato Aminotransferasi (AST o GOT) Aspartato Aminotransferasi (AST o GOT)

• Alanina Aminotransferasi (ALT o GPT)Alanina Aminotransferasi (ALT o GPT)

• Si trovano in molti tessuti dell’organismo: Si trovano in molti tessuti dell’organismo: FegatoFegatoCuore Cuore Muscolo scheletrico Muscolo scheletrico ReneRene

Cause di elevazione cronica di Cause di elevazione cronica di transaminasitransaminasi

• Cause epaticheCause epaticheEpatite cronica B e CEpatite cronica B e CAbuso alcolicoAbuso alcolicoSteatosi e NASHSteatosi e NASHFarmaciFarmaciEpatite autoimmuneEpatite autoimmuneEmocromatosiEmocromatosiMorbo di WilsonMorbo di WilsonDeficit di alfaDeficit di alfa11--

antitripsinaantitripsina

• Cause non epaticheCause non epaticheMorbo celiacoMorbo celiacoPatologia muscolare Patologia muscolare

congenitacongenitaPatologia muscolare Patologia muscolare

acquisitaacquisitaEsercizio fisico strenuoEsercizio fisico strenuo

Le transaminasi sono un indicatore attendibile dei livelli di necro-infiammazione, MA NON DI FIBROSI

Le transaminasi sono un indicatore attendibile dei livelli di necro-infiammazione, MA NON DI FIBROSI

Cause di alterazione di tests epatici Cause di alterazione di tests epatici nella popolazione “sana” in Italianella popolazione “sana” in Italia

Studio Dionysos: 6917 cittadini, 12-65 anni, di Campogalliano e Cormons (69% della popolazione) nel nord-Est Italia

HCV

28%

HCV+alcool

8%

Emocromat.

1%

Criptogen.

25%

HBV

9%HBV+alcool

3%

Alcool

26%

Il 21.3% della popolazione ha una “sospetta malattia cronica di fegato”

Bellentani S, Hepatology 1994

Alcol+HCV12,1%

Alcol6,2%

Altro15,7%

HCV+56,1%

HBsAg+9,9%

Prevalenza dei diversi fattori eziologici Prevalenza dei diversi fattori eziologici in 9997 soggetti con epatopatia, Italia in 9997 soggetti con epatopatia, Italia

20012001

HBsAg (da solo o con altri fattori)=13,5%HBsAg (da solo o con altri fattori)=13,5%

HCV (da solo o con altri fattori)=70,3%HCV (da solo o con altri fattori)=70,3%

Alcol (da solo o con altri fattori)=20,5%Alcol (da solo o con altri fattori)=20,5%

Sagnelli E, J Med Virol 2005

Metabolismo della BilirubinaMetabolismo della Bilirubina

• 250-300 mg/die di bilirubina prodotta:250-300 mg/die di bilirubina prodotta: 80%: dai globuli rossi invecchiati80%: dai globuli rossi invecchiati 20%: dal catabolismo delle emoproteine (mioglobina, 20%: dal catabolismo delle emoproteine (mioglobina,

citocromo, catalasi, perossidasi)citocromo, catalasi, perossidasi)

Rottura Rottura anello anello

FERROPROFERROPROTOPORFIRITOPORFIRI

NICONICO

Ferro bivalenteCobalamin

a

BILIVERDINABILIVERDINABILIRUBINA BILIRUBINA INDIRETTAINDIRETTA

(in circolo + (in circolo + albumina)albumina)

BILIVERDINABILIVERDINA-REDUTTASI-REDUTTASI(+NADPH)(+NADPH)

Captazione Captazione epatica epatica

con carrier con carrier specificospecifico

(- (- albumina)albumina)

Legame con glutation S-Legame con glutation S-trasferasi o ligandina o trasferasi o ligandina o

proteina Y (proteina proteina Y (proteina citoplasmatica che citoplasmatica che

previene il reflusso nello previene il reflusso nello spazio di Disse)spazio di Disse)

BILIRUBINA DIRETTABILIRUBINA DIRETTA(eliminazione biliare)(eliminazione biliare)

Enzima Enzima GLUCURONIL-GLUCURONIL-TRANSFERASITRANSFERASI

(nel RER + UDPGA)(nel RER + UDPGA)

Sindrome di GILBERTSindrome di GILBERT ITTERO CRONICO A IPERBILIRUBINEMIA ITTERO CRONICO A IPERBILIRUBINEMIA

PREVALENTEMENTE INDIRETTA, SENZA PREVALENTEMENTE INDIRETTA, SENZA EVIDENTI SEGNI DI EMOLISIEVIDENTI SEGNI DI EMOLISI

• 5-8% popolazione italiana5-8% popolazione italiana• L’esordio dell’ittero è relativamente tardivo (15-18 aa)L’esordio dell’ittero è relativamente tardivo (15-18 aa)• I valori di bilirubina sierica oscillano tra 1,5-5 mg/dLI valori di bilirubina sierica oscillano tra 1,5-5 mg/dL• Ittero in rapporto a:Ittero in rapporto a:

– digiunodigiuno– sfori fisicisfori fisici– abuso alcolicoabuso alcolico– infezioni intercorrentiinfezioni intercorrenti

• Sintomatologia rara e aspecifica:Sintomatologia rara e aspecifica:– disturbi dispepticidisturbi dispeptici– dolenzia addominale vagadolenzia addominale vaga– ansia per la comparsa dell’itteroansia per la comparsa dell’ittero

Sindrome di GILBERT• RIDUZIONE DELLA CLEARANCE DELLA BILIRUBINA:RIDUZIONE DELLA CLEARANCE DELLA BILIRUBINA:

– Ridotta captazioneRidotta captazione– Ridotta coniugazione (riduzione dell’attività Ridotta coniugazione (riduzione dell’attività

enzimatica UDP-glicuronil-transferasi)enzimatica UDP-glicuronil-transferasi)

• Nel 40% dei casi vi è una lieve diminuzione della vita Nel 40% dei casi vi è una lieve diminuzione della vita eritrocitaria media (modesto deficit emolitico)eritrocitaria media (modesto deficit emolitico)

• Nella bile si osserva una percentuale elevata di monoglicuronidi Nella bile si osserva una percentuale elevata di monoglicuronidi rispetto ai diglicuronidi della bilirubinarispetto ai diglicuronidi della bilirubina

• Induttori enzimatici solo a scopo cosmeticoInduttori enzimatici solo a scopo cosmetico• La morfologia macro e microscopica del fegato è normaleLa morfologia macro e microscopica del fegato è normale• La diagnosi è formulata mediante l’esclusione di ogni altra La diagnosi è formulata mediante l’esclusione di ogni altra

malattia epatocellulare o delle vie biliari che possa causare malattia epatocellulare o delle vie biliari che possa causare itteroittero

• La sindrome è familiare ed è trasmessa in modo autosomico La sindrome è familiare ed è trasmessa in modo autosomico dominante a penetranza incompleta e variabile espressivitàdominante a penetranza incompleta e variabile espressività

Quali esami ematochimici di I° Quali esami ematochimici di I° livello vorreste richiedere per livello vorreste richiedere per

questo paziente?questo paziente?

Quali esami diagnostici Quali esami diagnostici strumentali vorreste richiedere?strumentali vorreste richiedere?

Esami di I° livello da richiedereEsami di I° livello da richiedere

• EmocromoEmocromo• ProtidogrammaProtidogramma• TransferrinaTransferrina• LDHLDH• AptoglobinaAptoglobina

• HBsAg, HBsAb, HBcAbHBsAg, HBsAb, HBcAb• Anti-HCVAnti-HCV

• Ecografia epato-splenicaEcografia epato-splenica

• ……………………………………altri esami…………..? altri esami…………..?

Qual è l’IPOTESI DIAGNOSTICA più Qual è l’IPOTESI DIAGNOSTICA più verosimile?verosimile?

• Epatite BEpatite B• Epatite AEpatite A• Epatite CEpatite C• Epatite cronica alcolicaEpatite cronica alcolica• Steatoepatite non alcolica (su base metabolica)Steatoepatite non alcolica (su base metabolica)• Emocromatosi primitivaEmocromatosi primitiva• Morbo di WilsonMorbo di Wilson• Epatite cronica autoimmune tipo IEpatite cronica autoimmune tipo I• Morbo celiaco Morbo celiaco • Sindrome di GilbertSindrome di Gilbert

• ……………………………………altre ipotesi…………..? altre ipotesi…………..?

Esami ematochimici di I° livello richiestiEsami ematochimici di I° livello richiesti

Test Test (valore massimo (valore massimo normale)normale) 12/200912/2009

AST AST (38 (38 UI/mL)UI/mL) 4848

ALT ALT (41 UI/mL)(41 UI/mL) 7171GGT GGT (61 (61 UI/mL)UI/mL) 3131

BILIRUBINA TOTALE/DIRETTA BILIRUBINA TOTALE/DIRETTA (1,1/0,5 mg/dL)(1,1/0,5 mg/dL) 1,5/0,31,5/0,3GLOBULI ROSSIGLOBULI ROSSI//MCVMCV (6,00 (6,00 milioni/mmmilioni/mm33)/(110))/(110) 5,13/1035,13/103

GLOBULI BIANCHI GLOBULI BIANCHI (10,80 (10,80 mille/mmmille/mm33))

6,916,91

EMOGLOBINA EMOGLOBINA (18 (18 gr/dL)gr/dL) 14,714,7

NEUTROFILI/LINFOCITI NEUTROFILI/LINFOCITI (74/45 %)(74/45 %) 51/4251/42PIASTRINE PIASTRINE (450 (450 mila/uL)mila/uL) 265265

GAMMA-GLOBULINE GAMMA-GLOBULINE (18,8 (18,8 %)%) 27,327,3

TRANSFERRINA TRANSFERRINA (360 (360 mg/dL)mg/dL) 241241

SIDEREMIASIDEREMIA (150 mcg/dL) (150 mcg/dL) 187187LDH LDH (460 (460 U/L)U/L) 280280

APTOBLOBINA APTOBLOBINA (50-150 (50-150 mg/dL)mg/dL) 115115

Trasferrina

• La Tf è una La Tf è una proteina plasmatica che trasporta il ferro nel proteina plasmatica che trasporta il ferro nel sanguesangue. Sintetizzata dal fegato e dal sistema monocitico-. Sintetizzata dal fegato e dal sistema monocitico-macrofagico, la Tf è in grado di macrofagico, la Tf è in grado di legare in modo molto legare in modo molto stabile, ma reversibile, il ferrostabile, ma reversibile, il ferro assorbito a livello intestinale assorbito a livello intestinale e quello proveniente dalla degradazione dei globuli rossi e quello proveniente dalla degradazione dei globuli rossi veicolandolo al midollo osseo (utilizzo) ed al fegato veicolandolo al midollo osseo (utilizzo) ed al fegato (deposito)(deposito)

• I valori normali sono: I valori normali sono: 240-360 mg/dL240-360 mg/dL• Può legare 2 atomi di FePuò legare 2 atomi di Fe3+3+ (libera: apotransferrina; quando (libera: apotransferrina; quando

lega il ferro: transferrina satura). lega il ferro: transferrina satura). In condizioni normali è In condizioni normali è saturata per circa il 30%saturata per circa il 30%..

• Il ferro circolante nel plasma viene ceduto alle cellule tramite il Il ferro circolante nel plasma viene ceduto alle cellule tramite il legame della transferrina con il suo recettore (TfR). L'affinità legame della transferrina con il suo recettore (TfR). L'affinità per questo recettore (una glicoproteina transmembrana di per questo recettore (una glicoproteina transmembrana di peso molecolare 180kD) è massima per la transferrina peso molecolare 180kD) è massima per la transferrina diferrica, intermedia per quella monoferica e minima per diferrica, intermedia per quella monoferica e minima per l'apotransferrina. La cessione del metallo alle cellule avviene l'apotransferrina. La cessione del metallo alle cellule avviene quindi principalmente attraverso la transferrina diferrica. quindi principalmente attraverso la transferrina diferrica.

Trasferrina

Transferrina alta (ipertransferrinemia)Transferrina alta (ipertransferrinemia)si verifica in tutte quelle situazioni che richiedono un aumentato si verifica in tutte quelle situazioni che richiedono un aumentato fabbisogno di ferro, ad esempio in presenza di fabbisogno di ferro, ad esempio in presenza di emorragieemorragie (incluse quelle occulte), (incluse quelle occulte), anemie sideropenicheanemie sideropeniche, durante la , durante la crescitacrescita e la e la gravidanzagravidanza, e negli , e negli stati ipossiemicistati ipossiemici. .

Transferrina bassa (ipotransferrinemia)Transferrina bassa (ipotransferrinemia)si verifica nella si verifica nella malnutrizionemalnutrizione, nella , nella cachessiacachessia e nelle e nelle carenze carenze proteicheproteiche, nelle , nelle malattie epatichemalattie epatiche (come cirrosi, insufficienza (come cirrosi, insufficienza epatica) o epatica) o renalirenali (per la perdita di proteine con le urine), negli (per la perdita di proteine con le urine), negli stati infiammatori acuti e cronicistati infiammatori acuti e cronici, nell', nell'emocromatosiemocromatosi, nelle , nelle ripetute trasfusioni ripetute trasfusioni e nel e nel sovraccarico marziale sovraccarico marziale (la (la concentrazione di transferrina nel plasma varia in modo concentrazione di transferrina nel plasma varia in modo inversamente proporzionale al livello delle riserve; al contrario, la inversamente proporzionale al livello delle riserve; al contrario, la saturazione della transferrina diminuisce nelle carenze di ferro ed saturazione della transferrina diminuisce nelle carenze di ferro ed aumenta negli eccessi).aumenta negli eccessi).Un'assenza quasi totale di transferrina (< 10 mg/dL) è tipica di Un'assenza quasi totale di transferrina (< 10 mg/dL) è tipica di una malattia autosomica recessiva, estremamente rara, chiamata una malattia autosomica recessiva, estremamente rara, chiamata atransferrinemia. atransferrinemia.

Saturazione della TrasferrinaSaturazione della Trasferrina

SIDEREMIASIDEREMIA

TRANSFERRINA x 1,42TRANSFERRINA x 1,42 54%54%

Esami ematochimici di I° livello richiestiEsami ematochimici di I° livello richiesti

TestTest 12/200912/2009

HBsAgHBsAg Negativo Negativo

HBsAbHBsAb Negativo Negativo

HBcAb totaliHBcAb totali PositivoPositivo

Anti-HCVAnti-HCV PositivoPositivo

ECOGRAFIA EPATO-splenicaECOGRAFIA EPATO-splenica

Il fegato è di dimensioni aumentate; il diametro Il fegato è di dimensioni aumentate; il diametro longitudinale del lobo destro misura 14,9 cm (v.n. fino a longitudinale del lobo destro misura 14,9 cm (v.n. fino a 14 cm). Il lobo caudato non è ipertrofico. I margini sono 14 cm). Il lobo caudato non è ipertrofico. I margini sono netti ed acuti. I livelli degli echi sono di media intesità. netti ed acuti. I livelli degli echi sono di media intesità. L’ecostruttura è finemente disomogenea. La superficie L’ecostruttura è finemente disomogenea. La superficie è liscia e regolare. Non sono presenti lesioni focali.è liscia e regolare. Non sono presenti lesioni focali.

Di sotto al lobo epatico di sinistra è presente una Di sotto al lobo epatico di sinistra è presente una formazione ovalare parenchimatosa, isoecogena formazione ovalare parenchimatosa, isoecogena rispetto al parenchima epatico, del diametro max di rispetto al parenchima epatico, del diametro max di 12,6 mm (linfonodo).12,6 mm (linfonodo).

Diametri di:Diametri di:

1.1. Vena porta: 11,4 mm (v.n. fino a 13 mm)Vena porta: 11,4 mm (v.n. fino a 13 mm)

2.2. Vena splenica: 8 mm (v.n. fino a 10 mm)Vena splenica: 8 mm (v.n. fino a 10 mm)

3.3. Vena mesenterica sup.: 8.7 (v.n. fino a 10 mm)Vena mesenterica sup.: 8.7 (v.n. fino a 10 mm)

Presenti le fisiologiche variazioni con gli atti del respiro, Presenti le fisiologiche variazioni con gli atti del respiro, come da normale pressione vigente nell’albero portale.come da normale pressione vigente nell’albero portale.

Le vene sovraepatiche sono normali per calibro e decorso.Le vene sovraepatiche sono normali per calibro e decorso.

ECOGRAFIA EPATO-splenica ECOGRAFIA EPATO-splenica (seguito)(seguito)

La colecisti è in sede, di normale morfologia e volume. Le La colecisti è in sede, di normale morfologia e volume. Le pareti sono di spessore conservato. Nel lume non sono pareti sono di spessore conservato. Nel lume non sono presenti immagini di significato patologico.presenti immagini di significato patologico.

La via biliare principale è di calibro normale e nel lume La via biliare principale è di calibro normale e nel lume non si apprezzano immagini di riferimento patologico.non si apprezzano immagini di riferimento patologico.

Le vie biliari intraepatiche non sono ectasiche.Le vie biliari intraepatiche non sono ectasiche.

La milza è di normali dimensioni; il diametro La milza è di normali dimensioni; il diametro longitudinale misura 10,6 cm (v.n. fino a 12 cm). I longitudinale misura 10,6 cm (v.n. fino a 12 cm). I livelli degli echi sono di media intensità. L’ecostruttura livelli degli echi sono di media intensità. L’ecostruttura è omogenea. Le radici della vena splenica non sono è omogenea. Le radici della vena splenica non sono ectasiche. Non sono presenti lesioni di tipo focale.ectasiche. Non sono presenti lesioni di tipo focale.

Quali esami ematochimici di II° Quali esami ematochimici di II° livello vorreste richiedere per livello vorreste richiedere per

questo paziente?questo paziente?

Quali altri esami diagnostici Quali altri esami diagnostici strumentali vorreste richiedere?strumentali vorreste richiedere?

Esami di II° livello da richiedereEsami di II° livello da richiedere

• HBeAbHBeAb

• HCV RNA qualitativo e quantitativaHCV RNA qualitativo e quantitativa

• Genotipo virale HCVGenotipo virale HCV

• Anti-HIVAnti-HIV

• FibroscanFibroscan

• Biopsia epaticaBiopsia epatica

• ……………………………………altri esami…………..? altri esami…………..?

Esami ematochimici di II° livello Esami ematochimici di II° livello richiestirichiesti

TestTest 12/200912/2009

HBeAbHBeAb NegativoNegativo

HCV RNA qualitativoHCV RNA qualitativo PositivoPositivo

HCV RNA quantitativo HCV RNA quantitativo (x 10(x 1033 UI/mL) UI/mL) (<0,015)(<0,015) 1.030,001.030,00

Genotipo virale HCVGenotipo virale HCV 1b1b

Anti-HIVAnti-HIV NegativoNegativo

Biopsia epaticaBiopsia epatica

MATERIALE INVIATO: biopsia epaticaMATERIALE INVIATO: biopsia epatica

MACROSCOPIA: frustolo di cm 2,2MACROSCOPIA: frustolo di cm 2,2

MICROSCOPIA: parenchima epatico caratterizzato da MICROSCOPIA: parenchima epatico caratterizzato da flogosi cronica di media entità negli spazi porto-flogosi cronica di media entità negli spazi porto-biliari con fibrosi degli spazi porto-biliari con biliari con fibrosi degli spazi porto-biliari con formazione di setti connettivali ad estensione porto-formazione di setti connettivali ad estensione porto-portale. portale.

Gradazione delle lesioni (Ishak, 1995):Gradazione delle lesioni (Ishak, 1995):

1.1. Grado 6/18 (A1, B0, C2, D3)Grado 6/18 (A1, B0, C2, D3)

2.2.Stadio 2-3/6Stadio 2-3/6

3.3. Aspetti addizionali: steatosi di tipo micro e Aspetti addizionali: steatosi di tipo micro e macrovescicolare (30% degli epatociti) macrovescicolare (30% degli epatociti)

Ipertransaminasemia e Biopsia Ipertransaminasemia e Biopsia EpaticaEpatica

• La biopsia epatica La biopsia epatica è è indicataindicata per fini per fini diagnostici quando una diagnostici quando una elevazione persistente elevazione persistente (> 6 mesi) delle (> 6 mesi) delle transaminasi rimane di transaminasi rimane di origine non origine non identificata, malgrado identificata, malgrado l’esecuzione di tutti i l’esecuzione di tutti i tests diagnostici non tests diagnostici non invasiviinvasivi

• La biopsia epatica La biopsia epatica non non è di norma indicataè di norma indicata per per soli fini diagnostici soli fini diagnostici quando la causa di una quando la causa di una ipertransaminasemia ipertransaminasemia cronica è nota. In tal cronica è nota. In tal caso è tuttavia spesso caso è tuttavia spesso utile per la utile per la stadiazionestadiazione della malattia o per della malattia o per finalità finalità prognostico/terapeuticprognostico/terapeutichehe

• KNODELL, 1981 (HAI)KNODELL, 1981 (HAI)• Scheuer, 1991Scheuer, 1991• Desmet, 1994Desmet, 1994• Batts e Ludwig, 1995Batts e Ludwig, 1995

• ISHAK, 1995 (HAI modificato)ISHAK, 1995 (HAI modificato)Ishak K, Baptista A, Bianchi L, Callea F, De Groote J, Gudat F, Ishak K, Baptista A, Bianchi L, Callea F, De Groote J, Gudat F, Denk H,et al. Histologic grading and staging of chronic Denk H,et al. Histologic grading and staging of chronic hepatitis. J Hepatol, 1995;22:696-9hepatitis. J Hepatol, 1995;22:696-9

• METAVIR, 1994 e 1996METAVIR, 1994 e 1996Bedossa P, Poynard T. The METAVIR cooperative study group. Bedossa P, Poynard T. The METAVIR cooperative study group. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. Hepatology, 1996;24:289-93Hepatology, 1996;24:289-93

Scores istologiciScores istologici

Scores istologiciScores istologici

Grading Staging

KNODELL A (0-10) 0-4

B (0-4)

C (0-4)

ISHAK A (0-4) 0-6

B (0-6)

C (0-4)

D (0-4)

METAVIR A (0-3) 0-4

B (0-3)

C (0-3)

D (0-1)

Grading e staging secondo IshakGrading e staging secondo Ishak

Grading: score massimo 18

0 – 4 Epatite Periportale o perisettale (piecemeal necrosis)

0 – 6 Necrosi confluente

0 – 4 Necrosi focale (spotty), apoptosi, focale infiammazione (che non include una diffusa infiltrazione dei sinusoidi)

0 – 4 Infiammazione portale

Ishak K. J Hepatol 1995

Staging: score massimo 6

0 No fibrosi

1 Espansione di alcune aree portali (con o senza brevi setti fibrotici)

2 Espansione di molte aree portali (con o senza brevi setti fibrotici)

3 Espansione della maggior parte delle aree portali con occasionali ponti-porto-portali (bridging)

4 Espansione della maggior parte delle aree portali con occasionali ponti porto-portali e porto-centrali

5 Frequenti ponti porto-portali e porto-centrali con occasionali noduli (cirrosi incompleta)

6 Cirrosi, probabile o definita

FibroscanFibroscan

Esame eseguito mediante apparecchio Fibroscan 502 Esame eseguito mediante apparecchio Fibroscan 502 (EchoSens SA), a frequenza di 3,5 MHz (profondità (EchoSens SA), a frequenza di 3,5 MHz (profondità delle misure da 25 mm a 65 mm)delle misure da 25 mm a 65 mm)

La valutazione non invasiva della fibrosi epatica La valutazione non invasiva della fibrosi epatica mediante elastografia transitoria (Fibroscan) mediante elastografia transitoria (Fibroscan) mostra valori di STIFFNESS pari a 7,8 kPa.mostra valori di STIFFNESS pari a 7,8 kPa.

Intervallo Interquartile (IQR – kPa): 4,6Intervallo Interquartile (IQR – kPa): 4,6

Success Rate: 100%Success Rate: 100%

FibroScanFibroScan

Elettronica specificaElettronica specificaTabella di acquisizione ultrasuoniTabella di acquisizione ultrasuoniTrattamento del segnale numericoTrattamento del segnale numerico

Calcolatore integratoCalcolatore integratoBase dei dati pazienteBase dei dati pazienteMisura dell‘elasticitàMisura dell‘elasticità

Elastometria epatica: FibroscanElastometria epatica: Fibroscan

• Sonda ecografica con un trasduttore capace di emettere Sonda ecografica con un trasduttore capace di emettere onde onde elastiche a bassa frequenza (ultrasuoni) e ricevere gli elastiche a bassa frequenza (ultrasuoni) e ricevere gli ultrasuoni di ritornoultrasuoni di ritorno

• Più il fegato è duro (fibrotico e cirrotico) più la velocità Più il fegato è duro (fibrotico e cirrotico) più la velocità di propagazione dell’onda è altadi propagazione dell’onda è alta

• L’esame dura 5-10 minuti e non comporta ne dolore ne L’esame dura 5-10 minuti e non comporta ne dolore ne fastidio per il pazientefastidio per il paziente

• Si presta a misure ripetute nel tempoSi presta a misure ripetute nel tempo• Misura la rigidità del fegato in un volume (sezione Misura la rigidità del fegato in un volume (sezione

cilindrica di 4 cm) che è circa 100 volte più grande di cilindrica di 4 cm) che è circa 100 volte più grande di quello di un campione biopticoquello di un campione bioptico

• Scarsa attendibilità del risultato in:Scarsa attendibilità del risultato in:– Obesità (BMI>30)Obesità (BMI>30)– Versamento addominaleVersamento addominale– Transaminasi elevateTransaminasi elevate

%-5

0

5

De

pth

(m

m)

Time (ms)

F0

0 20 40 60

10

20

30

40

50

60%

-5

0

5

De

pth

(m

m)

Time (ms)

F2

0 20 40 60

10

20

30

40

50

60%

-5

0

5

De

pth

(m

m)

Time (ms)

F4

0 20 40 60

10

20

30

40

50

60

FibroScan: esempiFibroScan: esempi

VS = 1.0 m/sE = 3.0 kPa

VS = 3.0 m/sE = 27.0 kPa

Immagini degli indici di deformazioneImmagini degli indici di deformazionenel fegato nel fegato in vivoin vivo

VS = 1.7 m/sE = 8.7 kPa

F0 F2 F4

FibroScan: cut off di elevata FibroScan: cut off di elevata attendibilitàattendibilità

kPakPa Stadio fibrosiStadio fibrosi

<5<5 Fibrosi assenteFibrosi assente

>5 <7>5 <7 Fibrosi non significativaFibrosi non significativa

>7 <12,5>7 <12,5 Fibrosi significativa (FFibrosi significativa (F>>2)2)

>12,5-14,5>12,5-14,5 Cirrosi (F4)Cirrosi (F4)

Fibroscan: accuratezza diagnostica Fibroscan: accuratezza diagnostica nell’epatite cronica Cnell’epatite cronica C

METAVIR F > 2 F > 3 F = 4

AutoriZiol

[2005]Castera[2005]

Ziol[2005]

Castera[2005]

Ziol[2005]

Castera[2005]

Cut-off (kPa) 8,7 7,1 9,6 9,5 14,5 12,5

Sensibilità (%)

56 67 86 73 86 87

Specificità (%)

91 89 85 91 96 91

PPV (%) 88 95 71 87 78 77

NPV (%) 56 48 93 81 97 95

AUC ROC (%) 0,79 0,83 0,91 0,90 0,97 0,95

Fibroscan: accuratezza diagnostica Fibroscan: accuratezza diagnostica nella cirrosi epaticanella cirrosi epatica

AutoriMarcellin

[2009]Castera[2005]

Ziol[2005]

Ganne-Carrie[2006]

Corpechot[2006]

Foucher[2006]

Pazienti (N°) 170 183 251 775 95 711

Pazienti con cirrosi

14 46 49 120 15 95

Eziologia HBV HCV HCV DiversaColestatic

aDiversa

Cut-off (kPa) 10,3 12,5 14,6 14,6 17,3 17,6

Sensibilità (%)

83 87 86 79 93 77

Specificità (%)

96 91 96 95 95 97

NPV (%) 97 77 78 96 78 92

PPV (%) 48 95 97 74 99 91

AUC ROC (%) 0,92 0,95 0,97 0,95 0,96 0,96

DIAGNOSI FINALEDIAGNOSI FINALE

EPATITE CRONICA C ATTIVA EPATITE CRONICA C ATTIVA

(genotipo 1b) A TRANSAMINASI (genotipo 1b) A TRANSAMINASI

PERSISTENTEMENTE ELEVATE E PERSISTENTEMENTE ELEVATE E

SEGNI ISTOLOGICI DI SEGNI ISTOLOGICI DI

PROGRESSIONEPROGRESSIONE

Epatite C: generalitàEpatite C: generalità

• Causa o concausa più frequente di malattia cronica del Causa o concausa più frequente di malattia cronica del fegato, di cirrosi e di epatocarcinoma nel mondo occidentalefegato, di cirrosi e di epatocarcinoma nel mondo occidentale

• L’incidenza di HCV si è ridotta nell’ultimo decennio:L’incidenza di HCV si è ridotta nell’ultimo decennio:– Identificazione del virus nel 1989Identificazione del virus nel 1989– Sviluppo di metodologie per la rilevazione del virusSviluppo di metodologie per la rilevazione del virus– Progressiva adozione di misure di protezione e profilassi nei gruppi e Progressiva adozione di misure di protezione e profilassi nei gruppi e

nelle procedure a rischionelle procedure a rischio

• La prevalenza nella popolazione generale resta ancora La prevalenza nella popolazione generale resta ancora elevata in molte aree per la presenza di coorti di soggetti elevata in molte aree per la presenza di coorti di soggetti infettati in era pre-sierologica (+ casi di infezione più infettati in era pre-sierologica (+ casi di infezione più recente)recente)

• Previsione di incremento delle complicanze (cirrosi ed Previsione di incremento delle complicanze (cirrosi ed epatocarcinoma) nei prossimi 10-20 anniepatocarcinoma) nei prossimi 10-20 anni

• Nel 30-50% dei casi di cronicizzazione le transaminasi si Nel 30-50% dei casi di cronicizzazione le transaminasi si mantengono persistentemente normali (nel 20-30% dei casi mantengono persistentemente normali (nel 20-30% dei casi è presente una malattia istologicamente significativa) è presente una malattia istologicamente significativa)

Epatite C: Epidemiologia in ItaliaEpatite C: Epidemiologia in Italia

• 150-180 milioni di portatori cronici nel mondo:150-180 milioni di portatori cronici nel mondo:– 1,5 milioni in Italia1,5 milioni in Italia– 5-10 milioni in Europa 5-10 milioni in Europa

• Prevalenza in Italia del 3% con differenze a seconda Prevalenza in Italia del 3% con differenze a seconda dell’area geografia considerata:dell’area geografia considerata:– Sud: 12-16%Sud: 12-16%– Centro: 8%Centro: 8%– Nord: 2-3%Nord: 2-3%

• Più del 50% sono viremici (HCV RNA positivi)Più del 50% sono viremici (HCV RNA positivi)

• In Italia:In Italia:– 62% delle epatiti croniche62% delle epatiti croniche– 73% degli epatocarcinomi73% degli epatocarcinomi

Epatite C: prevalenza in base alle Epatite C: prevalenza in base alle diverse fasce di età in Italiadiverse fasce di età in Italia

%

Epatite C: storia naturaleEpatite C: storia naturale

Infezione primaria da HCVInfezione primaria da HCV

Epatite cronica CEpatite cronica C50-85%50-85%

Cirrosi HCV-relataCirrosi HCV-relata20-30%20-30%

Scompenso epaticoScompenso epatico6-10%6-10%

EpatocarcinomaEpatocarcinoma5-10%5-10%

MorteMorte5-10%5-10%

Epatite cronica C: storia naturaleEpatite cronica C: storia naturale

PROGRESSIONE LENTA PROGRESSIONE LENTA >> 30 anni 30 anni

PROGRESSIONE RAPIDA PROGRESSIONE RAPIDA << 20 anni 20 anni

Alcol, coinfezioni, steatosi metabolica, sovracarico di Alcol, coinfezioni, steatosi metabolica, sovracarico di ferro, età avanzata, immunocompromissioneferro, età avanzata, immunocompromissione

Sesso femminile, giovane età al contagioSesso femminile, giovane età al contagio

minimaminima

lievelieve

moderatamoderata

severasevera

cirrosicirrosi

55 1010 1515 2020 2525 3030

5% dei casi5% dei casi5% dei casi5% dei casi60% dei casi60% dei casi60% dei casi60% dei casi

35% dei casi35% dei casi35% dei casi35% dei casi

3535 4040

Isto

log

iaIs

tolo

gia

annianni

Epatite cronica C: tempo di Epatite cronica C: tempo di progressione a cirrosiprogressione a cirrosi

Epatite C: genotipi virali HCVEpatite C: genotipi virali HCV

• Complessa variabilità genetica di HCV:Complessa variabilità genetica di HCV:

– 6 genotipi maggiori6 genotipi maggiori

• genotipi 1– 6 (In Italia 1 - 4)genotipi 1– 6 (In Italia 1 - 4)

– Multipli sottotipiMultipli sottotipi

• a, b, c ecca, b, c ecc

– QuasispecieQuasispecie

• I genotipi influenzano la risposta al trattamento I genotipi influenzano la risposta al trattamento

antivirale:antivirale:

– Genotipi 1 e 4 definiti “Genotipi 1 e 4 definiti “DIFFICILIDIFFICILI” da trattare” da trattare

– Genotipi 2 e 3 definiti “Genotipi 2 e 3 definiti “FACILIFACILI” da trattare” da trattare

Genotype 155%

Genotype 220%

Genotype 318%

Genotype 47%

Genotipi HCV: distribuzione Genotipi HCV: distribuzione italianaitaliana

I genotipi 2 e 3 sono in aumentoI genotipi 2 e 3 sono in aumento

(n=650)(n=650)

Saracco G, J Viral Hep 2000Saracco G, J Viral Hep 2000

1a, 1b 2a, 2b,

3a

1a, 1b 2a, 2b,

3a

1a, 1b 2a, 2b,

2c, 3a

1a, 1b 2a, 2b,

2c, 3a

44

5a5a

1b1b

1b, 6

1b, 61b,

3a1b, 3a

1b, 3a

1b, 3a

3b3b

44

1a, 1b, 2b, 3a

1a, 1b, 2b, 3a

2a2a

Genotipi HCV: distribuzione Genotipi HCV: distribuzione mondiale mondiale

Epatite C: fattori che influenzano il Epatite C: fattori che influenzano il decorsodecorso

• MetaboliciMetabolici::

– Accumulo di ferroAccumulo di ferro

– ObesitàObesità

– Diabete di tipo 2Diabete di tipo 2

– Resistenza all’insulinaResistenza all’insulina

• Legati all’ospiteLegati all’ospite::

– Sesso maschileSesso maschile

– Età adulta al contagioEtà adulta al contagio

– Razza afro-americanaRazza afro-americana

– Assetto genetico (gene IL28B)Assetto genetico (gene IL28B)

Epatite C: meccanismi multifattoriali Epatite C: meccanismi multifattoriali nella steatosi epatica e nella fibrosinella steatosi epatica e nella fibrosi

SteatoSteatosisi

epaticaepatica

ProteineProteineviralivirali

FerroFerro

AlcolAlcol

FarmaciFarmaci

STEATOEPATITESTEATOEPATITE

FIBROSIFIBROSI

SovrappesoSovrappeso

DietaDieta

DiabeteDiabete

Epatite C: test di laboratorioEpatite C: test di laboratorioTest

Diagnosi e screening

ConfermaInquadramento e follow-up

Durata della

terapia

Valutazione della

risposta alla

terapia

Predittività di

risposta sostenuta

(SVR)

Transaminasi XX XX

Anti-HCV ELISA XX

Anti-HCVRIBA X (2)X (2)

HCV RNA qualitativo X (1)X (1) XX XX XX

HCV RNA quantitativo XX XX

Genotipo HCV XX

(1) Solo nel caso di sospetto di un’infezione recente e nei donatori di sangue(2) In casi selezionati (solo in pazienti HCV RNA negativi)

Epatite C: interpretazione dei test di Epatite C: interpretazione dei test di laboratoriolaboratorio

TEST DIAGNOSTICO PER L’INFEZIONE DA HCVQuadro clinico

ELISA RIBA HCV RNA ALT

Infezione cronica HCV

Positivo ReattivoPositivo Alterate o

normali

Infezione pregressa da HCV

Positivo ReattivoNegativo Normali (*)

Falsa positività anti-HCV

Positivo Non reattivo Negativo Normali (*)

ELISA = enzyme – linked immunoassay (test di screening)RIBA = recombinant immunoblot assay (test di conferma)ALT = Alanina aminotransferasi

(*) in assenza di altre cause di epatopatia

Epatite C: popolazione indicata per Epatite C: popolazione indicata per lo screening anti-HCVlo screening anti-HCV

1.1. Chi fa o ha fatto uso di stupefacenti per via endovenosaChi fa o ha fatto uso di stupefacenti per via endovenosa

2.2. Soggetti sottoposti ad emodialisiSoggetti sottoposti ad emodialisi

3.3. Chi ha ricevuto emotrasfusioni o trapianti d’organo prima del 1992Chi ha ricevuto emotrasfusioni o trapianti d’organo prima del 1992

4.4. Chi ha ricevuto fattori della coagulazione emoderivati prima del 1987Chi ha ricevuto fattori della coagulazione emoderivati prima del 1987

5.5. I conviventi o chi abbia convissuto con individui con infezione da HCVI conviventi o chi abbia convissuto con individui con infezione da HCV

6.6. Soggetti con attività sessuale promiscuaSoggetti con attività sessuale promiscua

7.7. Soggetti che presentano una storia di malattie sessualmente Soggetti che presentano una storia di malattie sessualmente

trasmessetrasmesse

8.8. Bambini nati da madre anti-HCV positivaBambini nati da madre anti-HCV positiva

9.9. Soggetti con crioglobulinemia mista essenzialeSoggetti con crioglobulinemia mista essenziale

10.10.Soggetti con tatuaggi e body piercingSoggetti con tatuaggi e body piercing

11.11.Soggetti con infezione da HIVSoggetti con infezione da HIV

12.12.Soggetti immigrati provenienti da regioni ad endemia elevataSoggetti immigrati provenienti da regioni ad endemia elevata

Epatite cronica C: terapia antiviraleEpatite cronica C: terapia antivirale

Indicazioni al trattamento antiviraleIndicazioni al trattamento antivirale::• Transaminasi persistentemente al di sopra dei valori Transaminasi persistentemente al di sopra dei valori

normali (richieste almeno 2 misurazioni l’anno)normali (richieste almeno 2 misurazioni l’anno)• Paziente naive (mai trattato in passato) o relapse Paziente naive (mai trattato in passato) o relapse

(trattato con risposta durante la terapia e ritorno della (trattato con risposta durante la terapia e ritorno della replicazione nel periodo post-trattamento)replicazione nel periodo post-trattamento)

Controindicazioni al trattamento antiviraleControindicazioni al trattamento antivirale::• Non risposta a precedenti trattamenti con la terapia Non risposta a precedenti trattamenti con la terapia

attualeattuale• Presenza di cirrosi in fase avanzata (CHILD B e C)Presenza di cirrosi in fase avanzata (CHILD B e C)• Depressione grave o anamnesi di malattie psichiatriche Depressione grave o anamnesi di malattie psichiatriche

maggiorimaggiori• Gravidanza in atto o incapacità ad una contraccezione efficaceGravidanza in atto o incapacità ad una contraccezione efficace• Malattie autoimmuniMalattie autoimmuni• Epilessia non controllata Epilessia non controllata • Leucopenia e piastrinopenia significativeLeucopenia e piastrinopenia significative

Epatite cronica C: tollerabilità della Epatite cronica C: tollerabilità della terapia antiviraleterapia antivirale

Frequenza INTERFERONE PEGILATO RIBAVIRINA

> 30-50% Sindrome influenzale Emolisi, lieve anemia

Stanchezza Dispepsia

Cefalea

1-30% Disfunzione tiroidea (50% ipot.) Anemia

Anoressia Prurito

Alopecia Rash

Depressione Dispenea

Irritabilità Tosse

Diarrea Stanchezza

Neutropenia Secchezza degli occhi

Trombocitopenia

<1% Depressione grave, ideazione suicida

Angina severa

Infezioni batteriche/fungine gravi Infarto del miocardio

Retinopatia Gotta

Neuropatia

Diabete

Perdita permanente della libido

Malattia autoimmuni

Epatite cronica C: fattori da Epatite cronica C: fattori da analizzare al momento della analizzare al momento della decisione del trattamentodecisione del trattamento

• Stadio della malattia Stadio della malattia

• Rischio progressione a breve-medio termineRischio progressione a breve-medio termine

• Età del pazienteEtà del paziente

• Comorbidità ed attesa di vita in attesa di Comorbidità ed attesa di vita in attesa di

complicanze dovute all’epatite Ccomplicanze dovute all’epatite C

• Probabilità di successo della terapiaProbabilità di successo della terapia

• Controindicazioni e rischi potenziali della Controindicazioni e rischi potenziali della

malattiamalattia

• Motivazione del pazienteMotivazione del paziente

Obiettivi del trattamento Obiettivi del trattamento antiviraleantivirale

ObiettiviObiettivia BREVE TERMINEa BREVE TERMINE

• Eradicazione di HCVEradicazione di HCV

• Arresto dell’attività Arresto dell’attività necroinfiammatorianecroinfiammatoria

• Miglioramento della Miglioramento della qualità di vitaqualità di vita

ObiettiviObiettivia LUNGO TERMINEa LUNGO TERMINE

• Riduzione o arresto Riduzione o arresto della progressione della della progressione della fibrosifibrosi

• Riduzione o prevenzione Riduzione o prevenzione della progressione in della progressione in cirrosicirrosi

• Prevenzione dello Prevenzione dello scompenso nel paziente scompenso nel paziente cirroticocirrotico

• Prevenzione dell’HCCPrevenzione dell’HCC

• Prevenzione della morte Prevenzione della morte HCV-relataHCV-relata

Trattamento dell’epatite cronica C: Trattamento dell’epatite cronica C: “standard of care”“standard of care”

PEG – IFN PEG – IFN 2b (12kDa)2b (12kDa)1.5 1.5 g/Kg/settimanag/Kg/settimana

PEG – IFN PEG – IFN 2a 2a (40kDa)(40kDa)

180 180 g/settimanag/settimanaoo

++RIBAVIRINARIBAVIRINA

800 – 1200 mg/die800 – 1200 mg/die(10,6 mg/Kg dose minima (10,6 mg/Kg dose minima efficaceefficace))

SVR70-85%

SVR35-50%

HCVHCV2 - 32 - 3HCVHCV2 - 32 - 3

HCVHCV1 - 41 - 4HCVHCV1 - 41 - 4

RIBAVIRINA 800 mg/die6 mesiRIBAVIRINA 800 mg/die6 mesi

RIBAVIRINA 1000 o 1200 mg/dieRIBAVIRINA 1000 o 1200 mg/die12 – 18 mesi12 – 18 mesiRIBAVIRINA 1000 o 1200 mg/dieRIBAVIRINA 1000 o 1200 mg/die12 – 18 mesi12 – 18 mesi

PEG-IFN (40 kDa) alfa-2a + PEG-IFN (40 kDa) alfa-2a + RIBAVIRINA: RIBAVIRINA: “Standard of care““Standard of care“

Fried MW, NEJM 2002

P P = = 0.0050.005

Fattori indipendenti di elevata SVRFattori indipendenti di elevata SVR

Genotipo Non-1Genotipo Non-1

Bassa carica virale al baselineBassa carica virale al baseline

Peso corporeo < 75 Kg al baselinePeso corporeo < 75 Kg al baseline

Età < 40 anniEtà < 40 anni

Non Afro-AmericanoNon Afro-Americano

Fibrosi assente o minima (F<2)Fibrosi assente o minima (F<2)

Aderenza piena alla terapiaAderenza piena alla terapia

Epatite cronica C: efficacia della Epatite cronica C: efficacia della terapia attualeterapia attuale

60%

45%

80%

70%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ris

post

a vi

rolo

gica

sost

enuta

(SV

R) %

Complessiva Genotipo 1/ 4 Genotipo 2 Genotipo 3

Caso clinico: terapia indicata

PEG-INTERFERONE ALFA-2a 1 fiala sottocute a settimana

+RIBAVIRINA 1200 mg/die

(3 capsule da 200 mg dopo il pranzo e dopo la cena)

HCV RNA durante il trattamento e HCV RNA durante il trattamento e nei 6 mesi di follow-up successivinei 6 mesi di follow-up successivi

1

10

100

1000

10000

100000

1000000

10000000

Base 1 3 6 12 3 FU 6 FUMesi

HC

V R

NA

(U

I/m

L)

HCV RelapseHCV Relapse

GPT (ALT) durante il trattamento e GPT (ALT) durante il trattamento e nei 6 mesi di follow-up successivinei 6 mesi di follow-up successivi

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Base 1 3 6 12 3 FU 6 FU

Mesi

ALT (U

I/L)

ConclusioniConclusioni

• Paziente giovane di 48 anni affetto da epatite Paziente giovane di 48 anni affetto da epatite cronica C genotipo 1b RELASPE ad un precedente cronica C genotipo 1b RELASPE ad un precedente ciclo di terapia con PEG-Interferone e ribavirina ben ciclo di terapia con PEG-Interferone e ribavirina ben condottocondotto

• Staging 3/6 ad una recentissima biopsiaStaging 3/6 ad una recentissima biopsia• Riscontro di cofattori di malattia epatica:Riscontro di cofattori di malattia epatica:

– Sovraccarico di ferro (Sat. Transf. = 54%)Sovraccarico di ferro (Sat. Transf. = 54%)– Obesità (BMI=30)Obesità (BMI=30)

• Buona la motivazione del paziente verso le cure Buona la motivazione del paziente verso le cure proposteproposte

• Elevata compliance al trattamento effettuatoElevata compliance al trattamento effettuato

E’ INDICATO IL RITRATTAMENTO?E’ INDICATO IL RITRATTAMENTO?

SE SI, QUALE TRATTAMENTO E’ INDICATO?SE SI, QUALE TRATTAMENTO E’ INDICATO?