FARMACI E ALLATTAMENTO MATERNO

Eugenio Gherardi

22 marzo 2013

Per molti anni si è pensato che la donna che allattanon dovesse prendere alcun tipo di farmaco, persalvaguardare la salute del lattante.

Immediata conseguenza: l’allattamento al senoveniva sistematicamente vietato(temporaneamente o in maniera permanente),quasi senza considerare il tipo di farmaco assuntodalla madre.

Ancora oggi, i foglietti illustrativi di quasitutti i farmaci riportano la scritta“controindicato in gravidanza e inallattamento” in quanto non esistono studiche ne valutano la tollerabilità in questigruppi di popolazione.

Secondo la letteratura, il 66% delle donne cheallatta al seno si trova ad assumere farmaci.• Molti studi hanno dimostrato come lapercentuale di allattamento decresca se le donnerichiedono farmaci, non solo per i farmacicontroindicati in allattamento, ma anche perquelli che sarebbero compatibili.• Per esempio, il 22% delle donne richiedeun’antibioticoterapia, che è considerata sicura nell’allattamento, ma le donne o non iniziano la terapia o smettono di allattare.

• A volte questo comportamento è il risultato di un parere negativo da parte del medico,pur se esistono evidenze che ne hanno stabilito la sicurezza.• Allo stesso modo, il tasso d’inizio dell’allattamento al seno è più basso nelle donne con patologie croniche in terapia, pur se le raccomandazioni attuali sono in favoredell’allattamento.

È sorprendente che, secondo i foglietti illustratividelle confezioni, l’80% degli 11.207 farmaci disponibili sul mercato italiano sia controindicatoin corso di allattamento, mentre solamenteper il 2% dei farmaci emerge un chiaro giudizio di sicurezza.

Queste informazioni fornite dall’industria farmaceuticasono purtroppo capaci di condizionarein maniera importante gli operatori sanitari nella loro pratica clinica quotidiana ed in ultima analisi gli stessi utenti.

Le domande da porsi nel caso di assunzione diun qualsivoglia farmaco da parte della donna cheallatta sono essenzialmente due:1) il farmaco preso dalla madre può raggiungereil bambino attraverso il latte materno?

2) In caso affermativo, questo passaggio puòcausare al lattante effetti indesiderati a brevee/o a lungo termine, tali da farci considerare ilfarmaco come controindicato in corso di allattamento?

1) Passaggio dei farmaci nel latte materno

I farmaci che tendono a passare maggiormentenel latte materno avranno una concentrazionenel latte (M) superiore a quella del plasma (P) equindi un elevato rapporto M:P.

Tenderanno a passare molto nel latte e ad avererapporti M:P tendenzialmente elevati i farmacicon: •lunga emivita materna, •alti livelli plasmatici,•basso legame alle proteine del plasma materno,•basso peso molecolare, •pH alcalino, •elevata liposolubilità (il latte è liquido ricco di grassi con circa 4 grammi di lipidi ogni 100 ml).

Tuttavia il rapporto M:P non è di grande utilitàin assenza della conoscenza del livello delfarmaco nel plasma materno. Si tratta di unrapporto, infatti, e non ci dice quale sia la quotaassoluta trasferita al poppante con il latte. Anchequalora il rapporto M:P sia elevato, se il livelloplasmatico materno è basso allora la dose assoluta del farmaco che entra nel latte sarà comunquebassa e di scarso rilievo clinico.

Una volta passati nel latte, i farmaci tuttavianon restano intrappolati nel “compartimentolatte”, perché man mano che la madre eliminail farmaco per le solite vie (urinaria, biliare,sudore) la concentrazione nel latte tende aridursi.

Tende a calare considerevolmente ed in manieraprogressiva man mano che ci si allontana dalmomento in cui era stato assunto dalla madre. Questa capacità di passare nelle due direzioni (dal plasma al latte e viceversa) da parte dei vari farmaci è alla base del suggerimento clinico di assumere, se possibile, un farmaco subito dopo una poppata al seno e quindi a distanza dalla poppata successiva per far sì che il poppante introduca comunque una concentrazione minima di farmaco.

Diverso è ovviamente il caso dei farmaci ad emivita lunga(come il diazepam o i barbiturici), sia perché il livello plasmatico materno resta elevato per molte ore, e non è possibile giocare efficacemente sul momento della poppata per ridurre l’assorbimento del farmaco da parte del bambino, sia perché hanno spesso anche un’emivita pediatrica ancora più prolungata colrischio di lento aumento nel tempo del livelloplasmatico nel bambino.

Comunque a fronte di posologie materne quotidiane di medicamenti dell’ordine dei milligrammi, nel latte ritroviamo le stesse sostanze a concentrazioni solitamente mille volte inferiori (dell’ordine dei microgr/L); è questo il caso, per esempio, del ketorolac(Toradol).

Una volta presente nel latte non è però automaticoche il farmaco venga assorbito dall’intestinodel lattante; antibiotici come gli aminoglicosidie la vancomicina o la morfina, per esempio, hanno una scarsa biodisponibilità orale; del resto è proprio questo il motivo per cui la loro somministrazione avviene per via parenterale.Ormoni come l’insulina (ipotizziamo il caso di una donna diabetica) e sostanze come l’eparina (calcieparina ed eparine a basso pesomolecolare nella donna con trombofilia) non passano nel latte ma, se anche lo facessero, verrebbero, per la loro stessa natura proteica, inattivate nel tratto gastrointestinale del lattante.

2) Valutazione del rischio per il bambino

Stato del bambino. È utile avere informazionisull’età del bambino e sulle sue dimensioni.Un bambino prematuro (< 37 settimane di etàgestazionale), di basso peso alla nascita (< 2,5 kg), di poche settimane di vita suggeriràin generale maggiore prudenza rispetto ad uno a termine, di buon peso alla nascita, che ha già superato l’età neonatale (i primi 28 giorni di vita) o che addirittura è divezzo, venendo quindi ad assorbire una quota lattea che è ormai solo una percentuale magari minoritaria dell’introito dietetico complessivo.

Dose teorica per il bambino. Si tratta della stimadella massima dose che il bambino potrebbearrivare ad assumere col latte materno,quando si conosca il picco di concentrazionedel farmaco nel latte (Cmax). Se la Cmaxrisultasse per esempio di 1 mg/L, e si ipotizza che un lattante assume di solito 150 ml/kg/diedi latte, si può calcolare che un bambino di 4 kg,venendo a consumare 600 ml di latte al giorno, introduca 0,6 mg di farmaco al giorno, in altri termini 0,15 mg/kg/die del farmaco in questione.

La dose teorica per il bambino ci permette di fare degli utili confronti con la dose terapeutica che noi daremmo direttamente al bambino, qualora il farmacorisultasse usato in età neonatale e pediatrica.

Dose relativa per il bambino. Quando il farmacoin questione passa nel latte materno possiamocercare di stimare il rischio che il lattante verràa correre, dividendo la dose che il bambino assumerà(espressa in mg/kg/die) per quella della madre (mg/kg/die).

Se la dose relativa per il bambino risulta inferiore al 10%,allora diremo che il farmaco è sicuro in allattamento.A maggior ragione se la dose relativaper il bambino risulta inferiore all’1%, comeavviene del resto nella gran parte di casi.

Consultazione della letteratura. In generale, e a maggior ragione nei casi in cui i dati di farmacocinetica non ci consentano ancora di esprimereun giudizio di sicurezza, è conveniente procedere a un approfondimento della letteratura disponibile tramite una medline accurata come Drugs and Lactation Database (LactMed); consultare testi di riferimento (per esempio le ultime edizioni di Hale e di Lawrence*), la lista dell’UNICEF, il documento della Commissione sui Farmaci fatta dall’Accademia Americana di Pediatria.

•Hale T. Medications and Mother's Milk 2012: A Manual of LactationalPharmacology.

•Lawrence R. Breastfeeding: a guide for the medical profession.7th Ed. St Louis: Mosby, 2010.

Classificazione secondo Hale. Nella sua monografiarieditata con scadenza biennale, Hale usa una originale classificazione del rischio per il lattante in corso di allattamento in cui ritroviamo 5 categorie chevanno da L1 a L5; L1 l’autore intende la categoria dei farmaci “sicurissimi” (ad es.: amoxicillina), L2 la categoria dei farmaci sicuri (ad es.: digossina), L3 quella dei farmaci da usare con prudenza (ad es.: codeina), L4 quella dei farmaci pericolosi (ad es.: il litio), L5 quella dei farmaci propriamente controindicati (ades.: amiodarone).

U.O. Tossicologia Clinica - Centro Anti Veleni Ospedali Riuniti di Bergamo Numero Verde 800 88 3300

se dose singola stopA.S. per 12-24 ore;se tp per 10 gg stopA.S. per tutta la tp

mutageni in vitroMetronidazolo(Flagyl)Tinidazolo(Fasigin)

possibile soppressionemidollare

Cloramfenicolo

necessaria cessazionetemporanea A.S.

Sostanze radioattive

non compatibili con Allattamento al Seno (A.S.)

immunosoppressione;effetti non noti sullacrescita; associazionecon carcinogenesi

Citotossici

Valutazione Comitato AAP

Possibili problemiFarmaco assunto

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE - 1

non compatibili con A.S.possibili effetti a lungo termine sullo sviluppopsicointellettivo

Clorpromazina(Largactil: neurolettico)Aloperidolo(Serenase: neurolettico)

non compatibili con A.S.irritabilità, alterazioni del sonno e dell’alimentazione

Fluoxetina(Prozac: antidepressivo–SSRI selectiveserotonin reuptakeinhibitors )

non compatibili con A.S.possibile ipotiroidismoAmiodarone(Cordarone: antiaritmico)

Valutazione Comitato AAP

Possibili problemiFarmaco assunto

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE - 2

Farmaci antidepressivi e allattamento al seno

1 caso di disturbi del sonno

SISI76Sertralina(Zoloft)

NessunoNONO77Paroxetina(Eutimil)

Irritabilità, crisi di astinenza, convulsioni

SISI69Fluoxetina(Prozac)

1 caso di disturbi del sonno

NOSI23Citalopram(Seropram)

Effetti collaterali

Il farmaco èpresente nel latte materno?

Il farmaco èpresente nel sangue?

N°bambini studiati

Farmaco

emolisi nel lattante condeficit di G6PD

Acido nalidixico(Nalicidin)Nitrofurantoina(Furadantin)

emolisi nel lattante condeficit di G6PD e nellattante prematuro,itterico o con distressrespiratorio

Sulfamidici

Valutazione Comitato AAP

Possibili problemiFarmaco assunto

CONTROINDICAZIONI RELATIVE

Sindrome veno-occlusiva(bambino 18 mesi perFarfara)

AntitosseAlcaloidi pirrolizidinici(Boragine, Farfara)

Segnalati sintomi diandrogenizzazione dellattante

Performance mentale efisica, immunostimolante

Ginseng,Eleuterococco

Effetto sedativo sul neonato

SedativoKawa-kawa

Iodio possibile inibizione tiroidea

DimagranteFucus

Effetto mineralcorticoide

Pirosi gastricaLiquirizia

Su colon possibilecancerogenità

LassativiAntranoidi (Aloe, Senna,Frangola,Cascara, Rabarbaro)

TossicitàMotivo utilizzoPianta medicinale

“ Farmaci minori” uso sconsigliato in allattamento(IJP,2000,26:737)

• Su molti farmaci cosiddetti minori tuttavia non èdisponibile letteratura in materia.

• La prima cosa è quella di chiedersi se veramentequel farmaco è necessario: molte madri chiedonoinfatti se possono utilizzare farmaci minori, di cuipotrebbero fare a meno senza che ciò comportisvantaggi per la loro salute. (es. mucolitici, capillaroprotettori)

Farmaci “minori”

Per ogni classe di farmaciesiste un farmaco di prima sceltaper la donna che allatta…

IdroxizinaAnti-istaminici

AmoxicillinaAntibioticiIbuprofeneFANS

LattulosioLassativiIdroclorotiazide, SpironolattoneDiureticiVerapamil, NifedipinaCalcio antagonistiLabetaloloBeta-bloccantiCaptopril, EnalaprilACE-inibitoriTriazolamAnsioliticiSertralina/ParoxetinaAntidepressivi

ParacetamoloAntipiretici

Farmaco di PRIMA SCELTA per la donna che allatta

Classe di farmaci

Tratto da: Davanzo R: Farmaci ed allattamento al seno. Cap. 10 della monografia: Farmaci e gravidanza. AIFA, Ministero della Salute, 2005

• Non è più giustificabile sospendere l’allattamentoal seno solo per un atteggiamento ansioso, impulsivo, senza un documentato rischio per il bambino.

• Il prendere tempo nel dare una risposta al quesitospecifico permette quasi sempre di fare unaconsulenza mirata e ponderata, con piena informazione e soddisfazione nostra e della donna che allatta

L'allattamento al seno è un'esperienza vissuta dalgenere umano da almeno 4 milioni di anni.

Eppure, soprattutto nei paesi industrializzati, è unapratica che ha bisogno di essere promossa, difesa einsegnata

“Se si rendesse disponibile un nuovo vaccino che prevenisse un milione o piùdi morti infantili all’anno e che fosse oltretutto poco costoso, sicuro, somministrabile per bocca e non richiedesse la catena del freddo,diventerebbe immediatamente un imperativo di salute pubblica. L’allattamento al seno può fare questo e altro, ma richiede una sua “catena calda” di sostegno – e cioè assistenza competente alle madri perché possano avere fiducia in se stesse e per mostrare loro cosa fare, e protezioni da pratiche dannose. Se questa catena calda si è persa nella nostra cultura, o ha dei difetti, è giunto il momento di farla funzionare”

A warm chain for breastfeeding, Lancet, 1994

GRAZIE PER L’ATTENZIONE