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MACROSTRUTTURA OSPEDALE Direzione Medica dei Presidî

GESTIONE DEL RICOVERO dalla richiesta di ricovero alla Scheda di Dimissione Ospedaliera Gennaio 2003

Direzione Medica dei Presidî – AUSL 9 Macerata

Gestione del ricovero - Gennaio 2003


Gestione del ricovero - Gennaio 2003 1

INDICE

GESTIONE DELLA CARTELLA CLINICA 1 Definizione 1 Funzioni 2 Compilazione 2 Requisiti di contenuto 3

Formato e supporto 3 Requisiti formali e sostanziali 4 Identificazione e composizione 4 Responsabilità 6

Custodia e diritto di accesso 6 Conservazione 6 Archiviazione 6 Diritto di accesso: consultazione e rilascio di copia 7

Registro operatorio 11

CONSENSO INFORMATO 12 Informazione e modalità di acquisizione 12 Requisiti del consenso: 12

Informazioni necessarie per un valido consenso informato 12 Elementi minimi necessari da riportare su un modulo di consenso 13

Casi giuridici specifici 13 Casi particolari da considerare per una valida compilazione di un modulo di consenso informato 14

OSSERVAZIONE BREVE – AFFIDAMENTO IN CURA PAZIENTI URGENTI 16 Premessa 16 Attivazione 16 Prestazioni 16 Trasformazione in ricovero 16 Documentazione 16

COMPILAZIONE DEL MODULO DI RICHIESTA DI RICOVERO 18

REGOLAMENTO DEL RICOVERO URGENTE 19 Disponibilità di posti letto 19 Ricoveri urgenti notturni 19 Ricoveri urgenti diurni 19 Ricoveri fuori reparto 20 Urgenza in utente presente all’interno della struttura ospedaliera 20 Indicatori di verifica 20



PROCEDURA NEL RICOVERO DELLO STRANIERO 21 Ricoveri per prestazioni sanitarie di elezione 21 Ricoveri per prestazioni sanitarie urgenti 22

REGOLAMENTO DEI POSTI LETTO INDISTINTI 23 Indirizzi del Piano Sanitario Regionale 23 Criteri di gestione 23 Flussi informativi / attribuzione della spesa 23

REGOLAMENTO DEI PL DI LUNGODEGENZA NEL DIPARTIMENTO DI MEDICINA 24 Indirizzi del Piano Sanitario Regionale 24 Percorso assistenziale 24 Criteri di ammissione 24 Elementi caratterizzanti l’attività assistenziale 25

LA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO) 26 Finalità e responsabilità 26 Compilazione della SDO 27 Guida all’utilizzo del volume ICD-9-CM 29

Selezione della diagnosi principale 30 Osservazione e sospetto di malattia 30 Trattamento non eseguito 31 Ricovero per postumi di malattia 31 Ricovero per ustioni 31 Ricovero per traumi multipli 31 Ricovero per tumori 31 Ricovero per avvelenamenti 33 Ricovero per complicazioni di trattamento chirurgico o medico 33 Ricovero per gravidanza 34 Classificazione supplementare dei fattori che influenzano lo stato di salute e il ricorso ai servizi sanitari (V01 - V82) 34

Selezione delle diagnosi secondarie 36 Selezione e codifica degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche 38

Tipo di intervento 38 Biopsie 38 Nel caso di più interventi 38 Procedure eseguite in altro presidio 39 Prestazioni pre e post - ricovero 39

Codifiche di casi particolari 40 I disturbi cognitivi 40 Varicocele con scleroembolizzazione 40 Sindrome dell’apnea notturna 40 Sindrome del seno carotideo 40 Tracheostomia 40 Occlusione e stenosi delle arterie precerebrali 41



Emorragia post-operatoria 41 Ricovero diurno: day hospital (DH) e/o day surgery (DS) 42 Descrizione del flusso della SDO 42

PRESTAZIONI EROGATE PRIMA E DOPO IL RICOVERO 44 Prestazioni pre - ricovero 44

Tipo di prestazioni 44 Struttura 44 Tariffa 44 Modulistica 44 Registrazione ed archiviazione 44 In caso di mancato ricovero (ticket) 45

Prestazioni correlate ad un ricovero precedente (entro 7 giorni) 45 Tempo 45 Prenotazione 45 Cartella clinica 45 Modulo 45 Pagamento 45

Prestazioni post – ricovero (dopo 7 giorni) 45 Tipo di prestazioni e tempi 46 Modulo 46 Pagamento 46

PRESTAZIONI IN CESSIONE DI SERVIZIO 47 Definizione 47 Procedura 47 Criticità di alcune prestazioni 49

REGOLAMENTO DEI “PERMESSI” PER PAZIENTI RICOVERATI 50

REGOLAMENTO DELLE ASSISTENZE NON SANITARIE IN OSPEDALE 52 Ambito di applicazione 52 Accesso al presidio di visitatori/utenti 52 Registro degli assistenti non sanitari 52 Associazioni di volontariato, Agenzie, Cooperative e Associazioni 53 Norme di comportamento 53 Controlli 54 Norme finali 54

SCHEMA DI PERCORSO OSPEDALE - TERRITORIO / TERRITORIO - OSPEDALE 55 Continuità dell’assistenza post dimissione 55 Attività specialistica domiciliare 56 Percorsi preferenziali pazienti in ADI per prestazioni specialistiche 56 Forme di assistenza domiciliari 57

Assistenza Domiciliare Programmata 57 Assistenza Domiciliare Integrata 58



REGOLAMENTO DEI TRASPORTI SANITARI 59 Trasporti per utenti esterni 59 Trasporti per dimissioni dalle strutture ospedaliere 59 Trasferimenti in emergenza- urgenza o programmati in regime di ricovero o dal Pronto Soccorso verso altre strutture nosocomiali / Trasporti in emergenza, in regime di ricovero presso ospedali di rete per soggetti in imminente pericolo di vita 59 Trasporti in urgenza in regime di ricovero o richiesti dal Pronto Soccorso 60 Trasporti su prenotazione 60 Trasporti di sangue, emoderivati ed organi / materiale sanitario e documentazione clinica 60 Trasporti programmati per ricoveri in strutture pubbliche o private fuori Regione 61

SEGNALAZIONE EVENTI ACCIDENTALI DURANTE IL RICOVERO 62 DISPOSIZIONI IN MATERIA DI POLIZIA MORTUARIA 63 Constatazione, avviso ed accertamento del decesso 63 Certificazione della causa del decesso 63 Decessi che avvengono in ambulanza ovvero per i giunti cadaveri 64 Riscontro diagnostico 64 Trasferimento della salma 64

ALLEGATO 1. MODULO DI RICHIESTA DI RICOVERO 65

ALLEGATO 2. SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO) 66

ALLEGATO 3. MODELLO PER I PERMESSI AI RICOVERATI 67

ALLEGATO 4. RICHIESTA TRASPORTO PROGRAMMATO 68

ALLEGATO 5 RICHIESTA DI TRASPORTO URGENTE 70



GESTIONE DELLA CARTELLA CLINICA

La cartella clinica non è stata nel tempo regolamentata da un punto di vista normativo, ma il rilievo che ha assunto è dovuto soprattutto alle importanti implicazioni deontologiche, giuridiche e medico legali correlate alla sua corretta compilazione e tenuta, per le quali tra l’altro notevole è stata ed è l’attenzione sia della dottrina che della giurisprudenza.

Definizione La cartella clinica è uno strumento per la raccolta e registrazione organica e

funzionale dei dati attinenti ai singoli casi di ricovero ed i cui requisiti minimi da contenere (Manuale di Autorizzazione Regione Marche del 9 Novembre / 2000) sono i seguenti: • diagnosi di entrata (problema clinico attivo e problemi associati) • anamnesi familiare e personale • esame obiettivo • esami di laboratorio • esami specialistici • ipotesi diagnostiche • diario clinico con evoluzione del quadro clinico e terapie praticate • descrizione di eventuali interventi chirurgici • esiti e postumi • eventuali trasferimenti.

Fra le varie definizioni ricorrenti, le seguenti si ritiene siano tra quelle che meglio sintetizzano e descrivono il valore e la finalità pratica del documento: “…verbalizza l’attività propria dell’ Unità Operativa ospedaliera con riferimento al singolo degente cui tale attività si riferisce…”, “…registrazione di tutti gli eventi relativi al degente, il cui fine ultimo è la tutela della salute del paziente…” e “…il Medico in cartella trascrive degli atti che creano certezze pubbliche e consacrano determinate realtà che possono essere fonte di diritti e di obblighi per lo Stato e per lo stesso paziente…”; interessanti sono anche le seguenti definizioni:

“Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero” (Ministero della Sanità 1992);

“L'incartamento o documentazione riguardante la malattia di una persona ricoverata in una clinica o in un ospedale, e contenente i dati relativi all'esame clinico, alle ricerche diagnostiche espletate, alla diagnosi formulata, alle cure istituite e all'evoluzione della malattia durante il periodo di degenza” (Treccani 1994);

“La cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate” (Codice di Deontologia Medica, 1998, art. 23).



Funzioni La funzione fondamentale della Cartella Clinica consiste nella raccolta delle

informazioni, attinenti alle singole persone ricoverate, finalizzata alla presa di decisioni per la soluzione dei relativi problemi di salute.

I dati riportati nella Cartella Clinica soddisfano anche esigenze epidemiologiche, di ricerca scientifica, amministrative, gestionali e medico-legali.

Le funzioni che essa può assolvere si possono quindi sintetizzare nei seguenti punti:

� fornire una base informativa per scelte assistenziali razionali e per garantire continuità assistenziale, documentando il quadro clinico, il processo diagnostico-terapeutico realizzato nel corso della degenza ed i risultati conseguiti;

� consentire la tracciabilità, per le diverse attività svolte, di: • responsabilità delle azioni; • • cronologia delle s tesse; • • modalità della loro esecuzione.

� facilitare l’integrazione di competenze multiprofessionali nel processo diagnostico-terapeutico;

� costituire una fonte informativa per • • ricerche clinico-scientifiche, • • formazione degli operatori; • • studi valutativi dell’attività assistenziale • • es igenze amminis trative e gestionali.

Trattandosi di documentazione pubblica di fede privilegiata, permette inoltre l’esercizio di diritti nonché la tutela di legittimi interessi:

o della persona assistita; o dell’Azienda che eroga l’assistenza; o degli operatori che agiscono in suo nome.

Compilazione I soggetti verbalizzanti sono identificati nel Medico e/o Medici dell’Unità Operativa,

fra i quali anche il Responsabile della Unità Operativa, che direttamente hanno in cura e gestiscono il degente ed ognuno per quello che direttamente esegue sullo stesso; inoltre, anche il personale infermieristico è tenuto a registrare le attività di pertinenza eseguite, direttamente sulla cartella o su documentazione infermieristica appositamente predisposta.

Il Responsabile della Unità Operativa ha anche un ulteriore obbligo giuridico, rappresentato dal dover vigilare che la compilazione e tenuta siano formalmente e sostanzialmente regolari.

Il completamento della cartella clinica va normalmente attuato entro 30 giorni dalla dimissione; in presenza di richiesta di copia dell’avente diritto entro 15 giorni e/o comunque nel minor tempo possibile.

La Direzione Medica ha il compito della archiviazione/conservazione delle cartelle cliniche, che escono dalla disponibilità dell’Unità Operativa (una volta consegnate) dopo la dimissione del paziente. La cartella va mantenuta per un tempo illimitato, completa di tutta la documentazione clinica che si è prodotta durante la degenza e relativa alle attività espletate sul paziente.

Compito della Direzione Medica è anche quello del rilascio in copia autenticata del documento agli aventi diritto.



Requisiti di contenuto

Formato e supporto Le indicazioni che seguiranno sono riferite a cartella redatta su supporto cartaceo, trattandosi della modalità a tutt’oggi e per l’immediato futuro prevalente. In analogia ad altri atti pubblici, anche per la cartella clinica sussiste, peraltro, la possibilità di compilazione ed archiviazione integrativa con l’ausilio di strumenti informatici.* * Fonti normative:

♣ L. 15/3/1997, n.59, art. 15, co.2; ♣ DPR 10/11/1997, n.513: regolamento contenente i criteri e le modalità di

applicazione dell’art. 15, co.2, della L. 59/1997, in materia di formazione, archiviazione e trasmissione di documenti con strumenti informatici e telematici;

♣ Deliberazione AIPA 30/7/1998: regole tecniche per l’uso di supporti ottici; ♣ DPCM 8/2/1999: regole tecniche per la formazione, la trasmissione, la

conservazione, la duplicazione, la riproduzione e la validazione, anche temporale, dei documenti informatici, ex art. 3, co.1, del DPR 513/97;

♣ Deliberazione AIPA 23/11/2000: regole tecniche in materia di formazione e conservazione di documenti informatici delle pubbliche amministrazioni, ex art. 18,co.3, del DPR 513/97.

La cartella clinica adottata dalla AUSL 9 ha una struttura modulare caratterizzata dalla seguente strutturazione per livelli:

Corpo Unico ð Dati del ricoverato ð Anamnesi Familiare / Personale ð Anamnesi Patologica Remota /Prossima ð Esame Obiettivo ð Diario d’Ingresso /Diario Clinico

Allegati Generali • Consulenza • Problematiche • Termometrica • Terapia endovenosa • Terapia Orale - IM – SC

Specialistici ¬ Cardiologia ¬ Dermatologia ¬ Geriatria ¬ Ginecologia ¬ Neurologia ¬ Oculistica ¬ Oncologia ¬ ORL ¬ Ortopedia ¬ Pneumologia ¬ Riabilitazione ¬ Urologia Allegati Facoltativi ν Esami Cardiologici



ν Esami di Laboratorio Urgenti ν Esame Emocromocitometrico ν Esami Radiologici ν Esami Urine ed EGA ν Altri Esami ν Monitoraggio

I fogli che costituiscono i diversi moduli presentano intestazione con: o il codice della Cartella clinica e/o altri dati identificativi del paziente; o il titolo del documento cui si riferisce (Anamnesi, Esame Obiettivo,…..).

La Lettera di dimissione o di trasferimento è parte integrante della Cartella Clinica. Per esigenze particolari ed incompatibili con il progetto di unificazione della cartella

clinica, sono state tralasciate alcune Unità Operative (che utilizzano una cartella specifica): pertanto l’elenco di quelle che seguono la su indicata metodologia è il seguente:

Cardiologia / UTIC Nefrologia Dialisi Tolentino Chirurgia Macerata Neurologia Chirurgia Tolentino Oculistica Dermatologia Oncologia Emergenza Urgenza-Pronto Soccorso Ortopedia - Traumatologia Geriatria – Macerata Ostetricia - Ginecologia Lungodegenza - Treia Otorinolaringoiatria Malattie infettive Pneumologia Medicina Macerata Psichiatria Medicina Tolentino Riabilitazione Treia Nefrologia Dialisi Macerata Urologia N.B.- Per il Dipartimento SPDC è stato sviluppato un Corpo Unico specifico.

Requisiti formali e sostanziali I requisiti minimi ed essenziali la cui soddisfazione contestuale concreta la regolare

compilazione della cartella clinica, sono i seguenti:

Identificazione e composizione Ogni Cartella clinica deve essere identificata dall'anno di apertura del ricovero e da

un numero progressivo (codice nosologico). Ogni cartella clinica è composta da diverse parti che devono essere chiaramente individuabili.

I documenti e le informazioni riportate in Cartella clinica devono rispondere a criteri di:

Chiarezza Compiutezza dei dati Completezza Contestualità delle annotazioni Correttezza formale Ordine cronologico di esposizione Pertinenza Rintracciabilità Veridicità



Chiarezza La chiarezza riguarda la grafia e l'esposizione. Il testo deve essere chiaramente

leggibile e comprensibile da coloro che utilizzano la Cartella clinica: medici, ed altri professionisti sanitari.

L'esposizione deve essere diretta e non dare adito a diverse interpretazioni. Va sconsigliato l’uso di sigle quando non venga fornita una legenda in chiaro delle

stesse al loro primo uso in Cartella. E’ raccomandato l’utilizzo di inchiostro di colore blu scuro o nero che appare meglio leggibile nelle copie fotostatiche.

Compiutezza dei dati Tutti i fatti e/o attività riguardanti il degente debbono essere registrati, senza

necessità di dover ricostruire a posteriori la storia clinica.

Completezza Ogni Cartella clinica identifica in modo univoco un ricovero. Essa viene aperta al

momento di accettazione della persona assistita e chiusa, cioè completata in ogni sua parte, alla data di dimissione della stessa.

Contestualità delle annotazioni La registrazione deve essere contestuale e/o comunque tempestiva rispetto alla

effettuazione delle attività, né può essere delegata a terzi operatori, magari neanche intervenuti.

Correttezza formale La cartella non deve recare abrasioni, correzioni improprie che non permettono di

intravedere quanto si è voluto cancellare, adattamenti e completamenti tardivi. Non va mai usato il correttore (bianchetto) e non sono consentite cancellazioni con gomma. Per errori commessi all’atto della stesura, si provvede a tracciare una riga con inchiostro indelebile sulla scritta in modo tale che essa risulti comunque leggibile .

Per errore od omissione rilevati in epoca successiva è necessario porre un’annotazione che ne dia esplicitamente atto, accompagnata da data di stesura e firma dell’estensore.

Ordine cronologico di esposizione Frequentemente i fatti e/o le attività non vengono registrati in ordine temporale di

manifestazione e/o esecuzione, determinandosi con ciò delle problematiche relative alla non corretta verbalizzazione.

Pertinenza Le informazioni riportate devono essere correlate con le esigenze informative

definite sia dalle funzioni attribuite alla cartella clinica, sia dalle condizioni cliniche della persona assistita.

Rintracciabilità Per rintracciabilità s'intende la possibilità di poter risalire a tutte le attività, agli

esecutori ai materiali ed ai documenti che costituiscono le componenti del ricovero, dall’ammissione alla dimissione della persona assistita.

Nella documentazione sanitaria, per ogni singolo atto, devono essere identificabili: il momento dell'accadimento con data e ora; gli autori con firma leggibile (nome e cognome riconoscibili).



Per atti che configurino responsabilità multiple ognuno degli operatori deve apporre la propria firma. Quando viene fatto riferimento a protocolli diagnostici o terapeutici, essi vanno richiamati e referenziati.

Veridicità Tutti i dati e gli eventi vanno annotati in cartella clinica contestualmente al loro

verificarsi o nell’immediata successione degli stessi. I dati e gli eventi riportati in cartella clinica debbono essere veritieri e corrispondenti ai dati oggettivi relativi al paziente rilevati in scienza e coscienza dal personale medico e infermieristico e agli effettivi accadimenti come si sono verificati.

Responsabilità In ambito civilistico, se da una irregolare compilazione della cartella deriva un

danno ad un assistito, questo deve essere risarcito. In ambito penalistico, in caso di compilazione irregolare si possono concretare le

ipotesi di reato di falsità materiale e falsità ideologica commesse da Pubblico Ufficiale.

Custodia e diritto di accesso

Conservazione La corretta gestione della Cartella clinica include anche un’adeguata

conservazione, sia durante il tempo di "apertura" del documento, sia successivamente alla "chiusura".

E’ importante ricordare che la responsabilità della conservazione della cartella coinvolge direttamente:

il Responsabile dell’U.O. se l’utente è degente in U.O. o se la cartella è ancora in U.O.;

il Direttore Sanitario se l’utente è stato dimesso o quando la cartella non è più in reparto.

La Cartella clinica rimane in U.O. per tutto il tempo necessario, valutato dal Responsabile, in relazione alla durata e/o complessità del percorso clinico-assistenziale.

Riguardata dall’angolazione della tutela della privacy, la custodia della cartella clinica rientra anch’essa nell’alveo dei trattamenti di dati personali sensibili.

Archiviazione Il Direttore Sanitario è responsabile della custodia della documentazione clinica dal

momento in cui questa perviene all'archivio della struttura e riveste la qualifica di responsabile del trattamento dei dati personali sensibili.

La Direzione Sanitaria deve predisporre apposito archivio autonomo (indipendente dalle Unità Operative di produzione della documentazione sanitaria) a cui affidare la conservazione della documentazione sanitaria.

Nel caso vi siano più cartelle cliniche riguardanti la stessa persona assistita, esse possono essere riunite in un unico raccoglitore con l'avvertenza di mantenere ben distinte ed identificabili le singole Cartelle cliniche. L'archiviazione deve riguardare Cartelle chiuse e, come tali insuscettibili di modifiche.

La Cartella clinica intesa come elemento fisico, “corpo meccanico” in senso giuridico, quale documento finalizzato all'esercizio di un pubblico servizio, si configura bene patrimoniale indisponibile e pertanto sottratta alla proprietà privata.



Essa richiede conservazione temporalmente illimitata poiché rappresenta atto pubblico indispensabile a fornire certezza dei fatti in essa descritti, oltre a costituire una preziosa fonte documentale per le ricerche di carattere storico sanitario.

I supporti di dati su cui si basa la refertazione diagnostica (esempio: radiogrammi, immagini ecografiche, campioni istologici, filmati) ed i documenti generati da sistemi di monitoraggio di parametri biologici, al fine di consentire un’adeguata conservazione, possono essere conservati in archivi dedicati, anche separati dall'archivio in cui vengono conservate le Cartelle cliniche sempre sotto la responsabilità della Direzione Sanitaria e nel rispetto di tutte le norme valevoli per l’archivio delle cartelle, per almeno 5 anni per preparati citologici ed istologici od inclusioni in paraffina (ex art. 9 DPCM 10/2/1984) e per almeno 10 anni nei restanti casi (ex art. 4, 3^ comma del DM 14.2.1997).

Per le Cartelle cliniche valgono le disposizioni che consentono la microfilmatura o l'archiviazione su supporto ottico, in questa seconda evenienza, nel rispetto delle prescrizioni dell’AIPA.

Diritto di accesso: consultazione e rilascio di copia La Cartella clinica contenendo dati sanitari è soggetta alla tutela del segreto

professionale e d'ufficio. Il Direttore Sanitario ha la responsabilità di vigilare sulla puntuale applicazione della

disciplina di accesso alla documentazione sanitaria da parte degli aventi diritto e di rilascio di copie, estratti e di ogni altra certificazione sanitaria, desumibile dagli atti conservati, riguardante le persone assistite.

Hanno diritto alla consultazione ed al rilascio di copia della cartella in toto o in parte od al rilascio di estratti della stessa:

la persona assistita, a cui la documentazione si riferisce - in via diretta, se maggiorenne e capace di intendere e volere;

esercenti la potestà o la tutela, se l’intestatario è minorenne oppure di maggiore età ma incapace di intendere o volere;

persone diverse dall’interessato, dal medesimo delegate, secondo le procedure previste negli atti aziendali;

In caso di decesso della persona a cui la documentazione si riferisce, sono legittimati all’accesso:

il coniuge ed i figli; in loro mancanza, i genitori; in mancanza dei suddetti, i fratelli; in mancanza delle persone di cui ai precedenti, i parenti fino al 6° grado, purché eredi.

L'Autorità Giudiziaria o suoi delegati possono anche disporre l’acquisizione dell’originale.

L'INAIL, relativamente ai ricoveri conseguenti ad infortuni sul lavoro o malattie professionali dei suoi assicurati.

L’INPS, limitatamente all’erogazione di prestazioni correlate alla tubercolosi. Enti che abbiano per fine statutario, normativamente previsto, la raccolta di dati

personali sensibili per finalità epidemiologiche (es.: registri tumori, etc.).



Pubblici Ufficiali o incaricati di pubblico servizio, nell'espletamento delle loro funzioni per ragioni di ordine sanitario o amministrativo nel rispetto della normativa vigente. In questa categoria sono compresi i professionisti sanitari che dichiarino di avere in trattamento la persona a cui la documentazione sanitaria si riferisce nonché gli operatori preposti alle verifiche sulla correttezza dei ricoveri.

Professionisti sanitari per documentati, rilevanti scopi clinici, di ricerca e didattica, di volta in volta vagliati dalla Direzione Sanitaria.

La Direzione Sanitaria per scopi di verifica, ricerca e didattica. L’Azienda che detiene la documentazione, e c/o cui la stessa è stata generata, se

convenuta in giudizio o altrimenti chiamata a rispondere per danni. La Direzione Sanitaria valuterà, di volta in volta, la sussistenza di diritto di accesso

ai sensi dell’art. 23, comma 1 quater della L. 675/1996 (6), La copia della Cartella clinica è rilasciata mediamente in 15 giorni dalla richiesta. Qualora di una cartella sia stato disposto sequestro, si applicano le disposizioni

dell'art. 258 CPP (7).

(*) N.B. – La scheda infermieristica è parte integrante della Cartella Clinica, pertanto deve essere fotocopiata e rilasciata insieme a tutta la documentazione inerente il periodo di degenza ospedaliera.



Note: 1. Riguardo alle norme transitorie, deroganti all’obbligo di acquisizione del consenso scritto per le strutture sanitarie pubbliche, si rinvia alla lettura integrata di: L.675/96, Dlvo 135/99, Dlvo 282/99 autorizzazione 2/2000. 2. Art.3 Dlvo 135/1999 Comma 4: “I dati contenuti in elenchi, registri o banche di dati, tenuti con l’ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati, sono trattati con tecniche di cifratura o mediante l’utilizzazione di codici identificativi o di altri sistemi che, considerato il numero e la natura dei dati trattati, permettono di identificare gli interessati solo in caso di necessità”. Comma 5: “I dati idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale sono conservati separatamente da ogni altro dato personale trattato per finalità che non richiedano il loro utilizzo. Al trattamento di tali dati si procede con le modalità di cui al comma 4 anche quando sono contenuti in elenchi, registri o banche dati o non sono tenuti con l’ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati.” 3. “Nei casi in cui è specificata, a norma del comma 3, la finalità di rilevante interesse pubblico, ma non sono specificati i tipi di dati e le operazioni eseguibili, i soggetti pubblici, in applicazione di quanto previsto dalla legge 31 dicembre 1996, n. 676, in materia di dati sensibili, identificano e rendono pubblici, secondo i rispettivi ordinamenti, i tipi di dati e di operazioni strettamente pertinenti e necessari in relazione alle finalità perseguite nei singoli casi, aggiornando tale identificazione periodicamente”. 4. a) Nel caso di trattamento di dati personali per fini diversi da quelli dell’art. 3 della legge (= fini esclusivamente personali), effettuato con strumenti diversi da quelli previsti dal capo II (= strumenti elettronici o automatizzati), sono osservate le seguenti modalità: nel designare gli incaricati del trattamento per iscritto e nell’impartire le istruzioni ai sensi dell’art. 8, comma 5 e 19 della legge, il titolare o, se designato, il responsabile devono prescrivere che gli incaricati abbiano accesso ai soli dati personali la cui conoscenza sia strettamente necessaria per adempiere ai compiti loro assegnati; gli atti e i documenti contenenti i dati devono essere conservati in archivi ad accesso selezionato e, se affidati agli incaricati del trattamento, devono essere da questi ultimi conservati e restituiti al termine delle operazioni affidate. b) Nel caso di trattamento di dati di cui agli articoli 22 e 24 della legge, oltre a quanto previsto nel comma 1, devono essere osservate le seguenti modalità: se affidati agli incaricati del trattamento, gli atti e i documenti contenenti i dati sono conservati, fino alla restituzione, in contenitori muniti di serratura; l’accesso agli archivi deve essere controllato e devono essere identificati e registrati i soggetti che vi vengono ammessi dopo l’orario di chiusura degli archivi stessi. 5. “I dati personali idonei a rivelare lo stato di salute possono essere resi noti all’interessato solo per il tramite di un medico designato dall’interessato o dal titolare o ai soggetti di cui al comma 1 ter”. 6. “In caso di incapacità di agire, ovvero di impossibilità fisica o di incapacità di intendere o volere, il consenso al trattamento dei dati idonei a rivelare lo stato di salute è validamente manifestato nei confronti di esercenti le professioni sanitarie e di organismi sanitari, rispettivamente, da chi esercita legalmente la potestà ovvero da un familiare, da un prossimo congiunto, da un convivente o, in loro assenza, dal responsabile della struttura presso cui dimori”.a seguito di richieste provenienti non da esercente legale di potestà o tutela nonché delle richieste aventi a motivazione la difesa di un diritto.



esercente legale di potestà o tutela nonché delle richieste aventi a motivazione la difesa di un diritto.

7. Art. 258 CPP : “L'autorità giudiziaria può far estrarre copia degli atti e dei documenti sequestrati, restituendo gli originali e, quando il sequestro di questi è mantenuto, può autorizzare la cancelleria o la segreteria a rilasciare gratuitamente copia autentica a coloro che li detenevano legittimamente. I pubblici ufficiali possono rilasciare copie, estratti o certificati dei documenti loro restituiti dall'autorità giudiziaria in originale o in copia , ma devono fare menzione in tali copie , estratti o certificati, del sequestro esistente. In ogni caso la persona o l'ufficio presso cui fu eseguito il sequestro ha diritto di avere copia del verbale dell'avvenuto sequestro. Se il documento sequestrato fa parte di un volume o di un registro da cui non possa essere separato e l'autorità giudiziaria non ritiene di farne estrarre copia, l'intero volume o registro rimane in deposito giudiziario. Il pubblico ufficiale addetto, con l'autorizzazione dell'autorità giudiziaria, rilascia agli interessati che li richiedono copie, estratti o certificati delle parti del volume o del registro non soggette al sequestro, facendo menzione del sequestro parziale nelle copie, negli estratti e nei certificati."



Registro operatorio Altro documento che per giurisprudenza costante è assoggettato alla stessa

disciplina della cartella clinica è il registro operatorio, per il quale valgono le considerazioni sopra esposte; il registro va previsto separato dalla cartella clinica e va compilato in tutte le sue componenti così come identificate nella fattispecie in uso.

In aderenza a quanto disposto dal Ministero della Sanità con nota prot. 900.2/2.7/190 del 14/3/1996, “il registro operatorio, ossia il verbale di ogni intervento, costituisce parte integrante e rilevante della cartella clinica, nella quale dovrà sempre essere compresa una copia di tale verbale qualunque siano le modalità della sua tenuta”.

Il Consiglio Superiore di Sanità ha ritenuto che “i requisiti sostanziali siano essenzialmente: la veridicità,la completezza e la chiarezza.”

Per quanto riguarda la veridicità, appare utile l’adozione di opportuni accorgimenti nel caso in cui si debba procedere a correzioni di errori materiali (se l’errore è commesso all’atto della stesura, è possibile coprire con un tratto di penna la parola che si intende eliminare, che deve comunque restare leggibile; se si vuole procedere nella correzione in epoca successiva è necessario porre un’annotazione che dia esplicitamente atto del pregresso errore).

I requisiti formali, oltre ai fondamentali elementi identificativi del paziente, sono sintetizzabili nei seguenti punti:

indicazione della data, dell’ora di inizio, dell’ora di fine dell’atto operatorio; indicazione del nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato direttamente all’intervento; diagnosi pre operatoria; diagnosi finale; procedure eseguite; tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che l’hanno condotta; descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della procedura attuata; sottoscrizione da parte del primo operatore.

Fatto salvo l’obbligo della presenza in Cartella clinica della copia del verbale operatorio, le modalità pratiche della tenuta del registro operatorio vengono disciplinate dalla Direzione Sanitaria Ospedaliera.

Il Direttore dell’Unità Operativa è direttamente responsabile della corretta compilazione, della tenuta e della conservazione del registro operatorio.



CONSENSO INFORMATO

Informazione e modalità di acquisizione Nessuno può essere sottoposto contro la sua volontà ad un determinato

trattamento sanitario, fatte salve disposizioni di legge. Il consenso informato è un presupposto essenziale che valida giuridicamente

qualsiasi trattamento sanitario.Il medico e/o altro specialista ha l’obbligo di informare compiutamente e con chiarezza il proprio cliente delle caratteristiche dell’opera che deve compiere, secondo i propri ambiti di responsabilità, al fine di porlo in grado di decidere se sottoporsi o meno al trattamento proposto.

Senza una adeguata informazione, chiara, esaustiva, parametrata al grado di cultura e alle facoltà intellettive e mentali del paziente, non si può parlare di consenso valido.

La mancata acquisizione del consenso può dar luogo ad un’autonoma fonte di responsabilità per il professionista pur in presenza di un intervento svolto in maniera corretta e diligente.

L’acquisizione di un valido consenso tutela in primo luogo l’utente nonché gli interessi dello stesso medico.

Requisiti del consenso: o esplicito (deve essere espresso con chiarezza) o personale (deve essere individuale) o specifico (deve essere dettagliato e preciso) o consapevole (il paziente deve perfettamente prendere coscienza delle

informazioni avute dal medico) o diretto (senza intermediari) o tempestivo (al momento opportuno e correlato all’intervento) o revocabile (il paziente può annullare la decisione presa)

Informazioni necessarie per un valido consenso informato La raccolta del consenso del paziente nasce da un confronto sulla situazione

clinica e le alternative terapeutiche al fine di giungere ad un percorso di cura concordato e condiviso. Il colloquio deve vertere su alcuni aspetti fondamentali:

♣ Patologia accertata: deve essere descritta con chiarezza la malattia del paziente. Qualora la patologia non fosse ancora stata accertata occorre specificare quali siano i sintomi accusati ed il motivo per cui si rende necessario/opportuno procedere a trattamento chirurgico.

♣ Trattamento che verrà effettuato: va indicato il tipo di intervento, non solo chirurgico, che si ritiene necessario/opportuno eseguire, chiarendo le motivazioni che inducono a preferirlo rispetto ad altri; va specificata l'effettiva portata dell'intervento, le difficoltà ad esso legate, le possibilità e le probabilità dei risultati conseguibili (in particolare se possa essere risolutivo o meno), i prevedibili vantaggi ed i rischi connessi.



♣ Alternative terapeutiche in relazione alla patologia o ad i sintomi accusati: per ognuna di queste vanno chiariti i rischi e gli effetti sfavorevoli (in sostanza va spiegato il motivo per cui si è deciso di non scegliere tali tipi di trattamento).

♣ Eventuali interventi di altro tipo che potrebbero rendersi necessari od opportuni nel corso dell'intervento prestabilito.

♣ Complicanze: vanno indicate le complicanze che si possono manifestare, specificando se possibili o probabili in relazione alla patologia ed al singolo paziente. Si deve inoltre descrivere gli interventi che sarà necessario eseguire in caso di complicazioni, elencandone i rischi.

♣ Effetti indesiderati che possono manifestarsi dopo il trattamento chirurgico: complicanze postoperatorie, sintomatologia dolorosa successiva ed effetti visibili sul segmento corporeo operato.

♣ Trattamento da effettuare dopo l'intervento chirurgico: il tipo di riabilitazione ed il trattamento farmacologico; gli accorgimenti che si dovranno adottare.

♣ Il paziente dovrà: a. essere pienamente cosciente; b. avere ricevuto dal medico proponente (identificato nel modulo) le spiegazioni

richieste per la piena comprensione; c. averne pertanto compreso interamente il contenuto; d. autorizzare l’équipe sanitaria ad effettuare il trattamento sopra descritto; e. autorizzare gli eventuali interventi alternativi previsti.

Elementi minimi necessari da riportare su un modulo di consenso Al termine del colloquio con il paziente si procederà alla registrazione dei

principali aspetti inerenti lo stesso su apposito modulo. La compilazione di un modulo ha la finalità di documentare l’informazione ed il consenso ed è elemento che entra nella valutazione e connotazione delle varie fattispecie di responsabilità professionale. Il consenso in forma scritta, è indispensabile nei casi in cui, per la particolarità delle prestazioni diagnostiche o terapeutiche, sono possibili delle conseguenze sulla integrità fisica e si rende pertanto opportuna una manifestazione inequivocabile della volontà del paziente. Esso, è integrativo e non sostitutivo del consenso informato verbale le cui peculiarità sono state precedentemente descritte.

Casi giuridici specifici

♣ Nel caso di pazienti minori d'età (18 aa.): Quando il bambino ha meno di 10-12 anni, la decisione se aderire o meno a un trattamento e' solitamente delegata a chi esercita la patria potesta', in genere i genitori. Sopra questa eta', si puo' invece prendere in considerazione, anche se non e' obbligatorio, un prudente coinvolgimento del minore nella scelta, mentre dopo i 14 anni, il medico deve tener conto del parere del ragazzo se in disaccordo con quello dei genitori. In questi casi, puo' essere richiesto anche l'intervento di un giudice tutelare. Su richiesta del medico, il giudice e' chiamato a esprimere il proprio parere quando le decisioni di chi esercita la patria potesta' possono provocare notevoli danni al minore (genitori del minore che si oppongono ad un determinato trattamento senza il quale il paziente potrebbe venire a morte, come nel caso dei testimoni di Geova che si oppongono all'emotrasfusione).



♣ Nello stato di incapacità legale (interdetto o inabilitato), salvo la ricorrenza dello stato di necessità, il consenso dovrà essere prestato dall'Autorità Tutoria nominata da Tribunale.

♣ Nel caso in cui il paziente si trovi in stato di momentanea incoscienza e fuori dai casi di ricorrenza dello stato di necessità, il medico dovrà attendere che egli riprenda conoscenza per chiedere il consenso al trattamento. Non risulta corretto chiedere il consenso ai familiari, in quanto si tratta di un atto del tutto personale.

♣ Lo stato di necessità ricorre in situazioni di reale ed imminente pericolo di vita; in questo caso l’intervento sanitario, non differibile, può essere attuato e va strettamente limitato agli interventi essenziali; contestualmente, va fatta opera di informazione all’Autorità Giudiziaria.

Casi particolari da considerare per una valida compilazione di un modulo di consenso informato

♣ In caso di impossibilità o difficoltà di lettura, il documento dovrà essere letto al paziente in presenza di un testimone e sottoscritto da entrambi.

♣ Nel caso di impedimento fisico che renda impossibile la sottoscrizione da parte del paziente, il testimone dovrà dichiarare, sotto la sua responsabilità, che il paziente ha prestato il consenso al trattamento.



Cit t adino di maggior e et à, Ci t t adino di maggior e et à, capace di I nt ender e e di Voler ecapace di I nt ender e e di Voler e

IN FOR MAZION E

IN FOR MAZION E a i ra pprese nta nti lega li

e a gli inte ressa ti ne i lim iti de l possibile

Minor e o I nt er det t oMinor e o I nt er det t o

Perché?Perché?

Q uando?Q uando?Com e?Com e?

Ri spo sta a i quesiti Ri spo sta a i quesiti e e

dubbi de l citta dinodubbi de l citta dino

Ri spo sta a i quesiti e Ri spo sta a i quesiti e dubbi de l citta dino che dubbi de l citta dino che

ra ppre senta le ga lme nte il ra ppre senta le ga lme nte il pa zie ntepa zie nte

ACQU I S I Z I ON E ACQU I S I Z I ON E D E L CONS E NS O D E L CONS E NS O

(nel l ’int er esse del l ’incapace)(nel l ’int er esse del l ’incapace)

ACQU I S I Z I ON E ACQU I S I Z I ON E D E L D E L

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man ifesto

il D issenso è in contrasto con la salu te del paz iente

Re dazione M odulocon sottoscriz ione

de l cittadino e de l me dico

Re dazione M odulocon sottoscriz ione de i rappre se ntanti le gali e de l me dico

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GI U DI CE T U T E L AR E

Docum e ntaz ione Docum e ntaz ione de ll’avvenuta de ll’avvenuta inform a zione inform a zione

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OSSERVAZIONE BREVE – AFFIDAMENTO IN CURA PAZIENTI URGENTI

Premessa In considerazione delle obiettive difficoltà della gestione della sosta temporanea

nell’ambito del PS viene attivato l’affidamento in cura e conseguente osservazione breve direttamente presso la Medicina d’urgenza e le altre UUOO. Di regola va attivata per percorsi relativamente univoci e prevedibili e in assenza di problematiche multiple e complesse. E’ particolarmente utile in presenza di pazienti in cui è possibile che il ricovero si concluda con un DRG incluso nell’elenco dei LEA (ad es: convulsioni e cefalea età > 17 anni, esofagite, gastroenterite e miscellanea malattie apparato digerente età > 17 anni)

Attivazione ♦ poiché l’attivazione dell’osservazione presso le UUOO deve avvenire per casi

concordati tra medico del PS e medico dell’UO, fatte salve le UUOO con guardia medica attiva 24 ore, questa può essere attivata nelle fasce orarie di presenza del medico di reparto;

♦ l’attivazione dell’Osservazione breve presuppone una condizione clinica da accertare e non differibile, che richiede un periodo di permanenza presumibilmente non superiore alle 24 ore con proroghe eventualmente autorizzate dal medico del reparto;

♦ l’osservazione breve può anche essere attivata per pazienti ambulatoriali;

Prestazioni ♦ le prestazioni erogate in tale regime, stante la condizione di urgenza, sono esenti da

ticket e debbono essere richieste con la modulistica utilizzata per le prestazioni per interni;

Trasformazione in ricovero ♦ il ricovero che segue l’osservazione va classificato come “urgente da reparto” con la

data e l’ora del termine dell’osservazione; ♦ la documentazione relativa alla osservazione diviene parte integrante della cartella

clinica;

Documentazione ♦ è stato predisposto un Modello apposito che deve essere richiesto all’Ufficio Copie

(Mod. O/OSSBR/1); ♦ presso ciascun reparto, in attesa dell’avvio di una procedura informatizzata, sarà

attivato un registro delle osservazioni brevi che deve contenere i seguenti dati: nome, cognome, data di nascita, data di inizio dell’osservazione, eventuale ricovero;

♦ la documentazione relativa alla osservazione va archiviata come la documentazione clinica



♦ la documentazione radiologica deve essere archiviata come nel caso dei ricoveri; ♦ certificazioni richieste dal paziente sul periodo di osservazione o fotocopie della

documentazione vanno fatte a cura della Direzione Sanitaria.



COMPILAZIONE DEL MODULO DI RICHIESTA DI RICOVERO

In fase di accettazione del paziente va compilato il modulo di richiesta di ricovero (Allegato 1. Modulo di richiesta di ricovero) in cui vanno indicati: data e ora del ricovero, i dati anagrafici del paziente e il codice sanitario individuale che identifica i singoli cittadini iscritti al Servizio Sanitario Nazionale (SSN) ed è costituito dal codice fiscale (legge n.412/1991).

Va precisato, inoltre, l’onere di degenza scegliendo tra: SSN, paziente pagante, paziente straniero convenzionato, paziente indigente o clandestino, altro.

Per quanto riguarda la tipologia del ricovero va segnalato se si tratta di un ricovero: ordinario o diurno.

Per il ricovero ordinario va specificato se è d’urgenza, obbligatorio, programmato, programmato con preospedalizzazione (in questo caso nella SDO possono essere incluse le procedure eseguite in data precedente all’ammissione).

Per il ricovero in regime diurno va invece specificato se si tratta di un ricovero terapeutico, diagnostico, riabilitativo, chirurgico.

La trasportabilità va segnalata contrassegnando una delle tre possibilità: paziente trasportabile in barella, paziente trasportabile in carrozzina, paziente autonomo. Questa informazione è utile per classificare i pazienti in caso di evacuazione in emergenza.

Va segnalata inoltre la provenienza del paziente scegliendo tra le seguenti voci: senza proposta medica, medico curante, medico specialista, paziente trasferito da altro ospedale, paziente trasferito da istituto privato, paziente proveniente da altro regime di ricovero, altro.

Va indicata la diagnosi di accettazione (in stampatello) e l’Unità Operativa proponente il ricovero segnalando eventualmente l’U.O. dove il paziente sarà fisicamente ricoverato utilizzando i letti indistinti.

Con i dati raccolti l’accettazione compila la parte rosa della SDO.



REGOLAMENTO DEL RICOVERO URGENTE

Disponibilità di posti letto Relativamente alla disponibilità di posti letto (P.L.) è necessario attuare un

collegamento tra i Caposala Dipartimentali, nell’attesa di una procedura informatica, coordinato dalla Centrale Operativa 118.

La Centrale Operativa procede alla rilevazione nei tre Presidî aziendali dei PL disponibili / PL probabilmente disponibili nonché dei probabili dimessi in orari stabiliti.

Si sottolinea come per il ricovero urgente non possa avere rilevanza il sesso e pertanto le UUOO devono organizzarsi tramite l’utilizzo integrato dei PL indistinti e attrezzarsi di opportuni dispositivi al fine di garantire l’accoglienza del paziente urgente indipendentemente dal sesso.

Ricoveri urgenti notturni (20.00 – 8.00)

Paziente critico Le urgenze mediche notturne, fatta eccezione per l’UTIC / Ostetricia e Ginecologia /

Pediatria, vengono gestite dalla Medicina d’Urgenza o Rianimazione (in ambiente separato) nei propri letti essendo le uniche UUOO organizzate per garantire un’assistenza medica continuativa, con eventuale collaborazione di tutte le competenze specialistiche necessarie e disponibili.

Al mattino successivo i pazienti dovranno essere presi in carico dalle UUOO di competenza, che potranno valutare l’opportunità di assegnazione anche ad un posto letto indistinto dipartimentale e/o, per casi motivati, interdipartimentale.

Pazienti stabilizzati I pazienti stabilizzati possono essere trasferiti nell’UU.OO. di competenza dopo

l’espletamento di tutti gli apprestamenti clinici necessari per il singolo caso; il Medico del Pronto Soccorso è tenuto a compilare il diario clinico di ingresso, completo dei sospetti e/o orientamenti diagnostici, dell’impostazione terapeutica e quindi a fornire al personale di assistenza della UO di destinazione tutte le direttive e prescrizioni ritenute necessarie.

Riguardo all’eventuale coinvolgimento dei pronto disponibili questo non può avvenire in maniera automatica per tutti i ricoveri, ma solo nel caso in cui sia valutato necessario ai fini della gestione del paziente in ingresso.

L’intervento successivo del medico di guardia interdivisionale deve essere giustificato da motivazioni clinico assistenziali, valutate già all’ingresso e/o successivamente dal personale di assistenza; lo stesso Medico può attivare il pronto disponibile se necessario.

Ricoveri urgenti diurni Anche per i ricoveri urgenti diurni, ferma restando la potestà e la competenza del

medico del Pronto Soccorso, si conferma la necessità della consultazione con il Dirigente Medico dell’U.O. di destinazione per una migliore gestione del percorso assistenziale.



La gestione da parte del PS dei casi clinici ancora in sosta temporanea e la successiva disposizione del ricovero debbono avvenire in modo compatibile con il modello organizzativo globale della struttura in particolare per quanto riguarda la la struttura della guardia medica della U.O.

Ricoveri fuori reparto La decisione di ricoveri nei posti letto indistinti dipartimentali (e non) deve essere

presa in accordo con l’UO di destinazione ai fini anche dell’eventuale disposizione di cambi di posti letto e garantire al paziente per definizione grave una più adeguata assistenza.

Urgenza in utente presente all’interno della struttura ospedaliera La eventuale emergenza urgenza relativa ad utenti che per qualsiasi motivo sono,

ancorché non ricoverati, nella struttura ospedaliera deve essere gestita, se di propria competenza, dall’UO che l’ha rilevata, ricorrendo eventualmente anche alla procedura del ricovero urgente.

Indicatori di verifica La verifica della corretta attuazione del presente regolamento si baserà sulla

rilevazione dei seguenti indicatori: ¬ Monitoraggio dei Posti letto disponibili per l’urgenza (effettuato tramite la reportistica

delle SDO); ¬ Numero ricoveri inappropriati (con metodica PRUO) urgenti / programmati (si

avvierà una rilevazione a campione su ricoveri urgenti e programmati sui DRG a maggior rischio di inappropriatezza);

¬ Numero dei trasferimenti verso altre strutture provinciali (rilevata dal programma di gestione del PS)

¬ Numero criticità segnalate in direzione sanitaria).



PROCEDURA NEL RICOVERO DELLO STRANIERO

Le disposizioni del D.Lgs. 286/98 “Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero” si applicano, in via generale, ai cittadini di Stati non appartenenti alla Comunità Europea ed agli apolidi, che vengono indicati nella legge stessa con il termine di STRANIERI.

Gli operatori delle UU.OO., nel caso che l’utente sia un cittadino di nazionalità non italiana, devono prestare particolare attenzione alle procedure da seguire per le varie tipologie di ricovero a seconda che trattasi di:

o cittadini appartenenti ad uno dei Paesi della Comunità Europea (Belgio, Danimarca, Repubblica di Germania, Francia, Grecia, Irlanda, Lussemburgo, Paesi Bassi, Regno Unito di Gran Bretagna ed Irlanda del Nord, Gibilterra, Spagna, Portogallo ed anche Austria, Finlandia, Islanda, Norvegia, Svezia e Liechtenstein);

o cittadini provenienti da Paesi diversi da quelli della Comunità Europea con i quali lo Stato italiano ha stipulato convenzioni bilaterali (Argentina, Australia, Brasile, Croazia, Macedonia, Montenegro, Serbia, Kossovo, Vojvodina, Principato di Monaco, Repubblica di San Marino, Slovenia, Tunisia, Capo Verde e Bosnia Erzegovina);

o cittadini di nazionalità non italiana iscritti al SSN; o cittadini STRANIERI non iscritti al SSN e con regolare e valido permesso di

soggiorno; o cittadini STRANIERI non iscritti al SSN e non in regola con le norme relative

all’ingresso ed al soggiorno (STP: straniero temporaneamente presente)

Ricoveri per prestazioni sanitarie di elezione Gli utenti di cui alla lettera a) devono essere in possesso e presentare gli appositi

formulari rilasciati dai loro Paesi di origine (Mod.: E/111, E/113, E/128 etc): viene erogata la prestazione alle stesse condizioni dei cittadini italiani;

gli utenti di cui alla lettera b) devono essere in possesso e presentare gli appositi formulari rilasciati dai loro Paesi di origine: viene erogata la prestazione alle stesse condizioni dei cittadini italiani;

gli utenti di cui alla lettera c) devono presentare il tesserino sanitario comprovante l’iscrizione al SSN, in corso di validità: viene erogata la prestazione alle stesse condizioni dei cittadini italiani;

gli utenti di cui alla lettera d) devono presentare un documento di riconoscimento ed il permesso di soggiorno in corso di validità: la prestazione viene erogata a condizione che sia stato effettuato, da parte dell’interessato, il preventivo pagamento;

gli utenti di cui alla lettera e): la prestazione viene erogata a condizione che sia stato effettuato, da parte dell’interessato, il preventivo pagamento; se la stessa viene ritenuta ESSENZIALE il soggetto è comunque tenuto al preventivo pagamento a meno che privo di risorse economiche sufficienti, nel qual caso deve compilare la modulistica STP.



Ricoveri per prestazioni sanitarie urgenti Gli utenti di cui alla lettera a) devono essere in possesso e presentare gli appositi

formulari rilasciati dai loro Paesi di origine (Mod.: E/111, E/113, E/128 etc): viene erogata la prestazione alle stesse condizioni dei cittadini italiani;

gli utenti di cui alla lettera b) devono essere in possesso e presentare gli appositi formulari rilasciati dai loro Paesi di origine: viene erogata la prestazione alle stesse condizioni dei cittadini italiani;

gli utenti di cui alla lettera c) devono presentare il tesserino sanitario comprovante l’iscrizione, in corso di validità, al SSN: viene erogata la prestazione alle stesse condizioni dei cittadini italiani;

gli utenti di cui alla lettera d) devono presentare i documenti di riconoscimento ed il permesso di soggiorno in corso di validità: viene erogata la prestazione e deve essere corrisposta, da parte dell’interessato, la relativa tariffa al momento della dimissione;

gli utenti di cui alla lettera e): viene erogata la prestazione e deve essere corrisposta, da parte dell’interessato, la relativa tariffa al momento della dimissione; se il soggetto è privo di risorse economiche sufficienti deve compilare la modulistica STP.

Per cure urgenti si intendono le cure che non possono essere differite senza pericolo per la vita o danno per la salute delle persone;

Per cure essenziali si intendono le prestazioni sanitarie, diagnostiche e terapeutiche, relative a patologie non pericolose nell’immediato e nel breve termine, ma che nel tempo potrebbero determinare maggiore danno alla salute o rischi per la vita (complicanze, cronicizzazioni o aggravamenti).

Gli operatori delle UU.OO. al momento del ricovero di un cittadino di nazionalità non italiana, soprattutto per i ricoveri programmati, devono immediatamente informare il Sig. Menichelli Pierino della Direzione Sanitaria del P.O. (tel. int. n. 2851) o la Dott.ssa Scarponi Barbara della Direzione Amministrativa del P.O. (tel. int. n. 2836) che provvederanno a fornire la necessari assistenza per quanto riguarda gli aspetti di natura amministrativa.

Per una più completa informazione in merito alla problematica relativa alle prestazioni sanitarie da erogare agli stranieri, si rimanda alla circolare della Direzione Amministrativa e Sanitaria del P.O. del 4 maggio 2001, prot. n. 688 nonché al vademecum “Sportello della Salute” (seconda edizione – da pag. 51 a pag. 61) a cura della Direzione Amministrativa Dipartimenti Territoriali.

A breve termine verrà inviato un ulteriore opuscolo avente per oggetto “Assistenza Sanitaria agli Stranieri” sempre a cura della Direzione Amministrativa Dipartimenti Territoriali.



REGOLAMENTO DEI POSTI LETTO INDISTINTI

Indirizzi del Piano Sanitario Regionale “…, sempre in tema di criteri generali, in fase di attuazione del Piano dovrà essere

curata la progressiva realizzazione di posti-letto indistinti dipartimentali. Tali posti-letto andranno previsti in tutti i presidi ospedalieri della rete regionale, con la sola esclusione di quelli a minor complessità organizzativa; essi andranno riservati:

• in parte a posti-letto a pagamento a disposizione delle unità operative e dei sanitari; non è accettabile la soluzione di realizzare tali spazi presso ciascuna unità operativa in maniera riservata, onde evitarne il sotto-utilizzo.

• in parte alle esigenze di degenza, solitamente di breve durata o di day-hospital, delle unità operative e dei moduli sprovvisti di spazi di degenza riservati.

La dotazione di posti letto indistinti dipartimentali negli ospedali di rete potrà risultare molto variabile, e direttamente e proporzionalmente alla complessità dotazionale ed organizzativa di ciascun presidio.

In ogni caso, ospedali con più di 350 letti, non potranno essere dotati di una percentuale di posti-letto indistinti inferiore al 15% sul breve termine […]”.

Criteri di gestione 1. la gestione di tali posti letto è affidata al caposala dell’UO ospitante con il

coordinamento e la supervisione del caposala dipartimentale;

2. l’assistenza infermieristica e ausiliaria è a carico dell’U.O. ospitante;

3. i farmaci necessari saranno richiesti a cura dell’U.O. ospitante (nel caso di trattamenti che richiedano particolari competenze si dovrà concordare con l’U.O. specifica di ricovero le modalità organizzative);

4. l’eventuale assistenza infermieristica specialistica è a carico del U.O. specifica di ricovero;

5. l’assistenza medica specialistica è affidata al reparto specifico.

Flussi informativi / attribuzione della spesa Nel foglio di ricovero si deve specificare se il paziente è assegnato ad un posto letto

indistinto dipartimentale nonché l’U.O. che effettua il ricovero e quella presso la quale il PL indistinto è collocato. Sulla base di tale informazione sarà possibile monitorare l’utilizzo di tali posti letto e nel contempo attribuire correttamente le spese associate al ricovero all’U.O. che ospita il paziente.



REGOLAMENTO DEI PL DI LUNGODEGENZA NEL DIPARTIMENTO DI MEDICINA

Indirizzi del Piano Sanitario Regionale “La disciplina di Medicina Generale, nell’impostazione complessiva traguardata,

resta in ogni caso il perno centrale dell’AFO, anche indipendentemente dalla complessità organizzativa del complesso ospedaliero in causa. Essa subirà, comunque, una inevitabile contrazione di posti letto a favore soprattutto dell’AFO di Lungodegenza e Riabilitazione”.

“Alla lungodegenza post-acuzie afferiscono pazienti stabilizzati, dopo una fase acuta di malattia, ma che presentano problemi clinici ancora attivi e che necessitano di una competente e continua sorveglianza medica ed un nursing infermieristico non erogabile in regimi extra-ospedalieri. L’unità di lungodegenza è quindi una struttura polivalente, nella quale vengono assistiti pazienti provenienti da tutte le unità di medicina e chirurgia generale e specialistica. L’assistenza medica è garantita da personale di formazione internistica in integrazione funzionale con l’unità di medicina generale. Le consulenze specialistiche sono garantite dal personale del reparto specialistico da cui proviene il paziente. L’avvio di tali nuove unità impone la costruzione di un monitoraggio di appropriatezza d’uso (criteri di ammissione ed esclusione; tipologia e modalità di erogazione delle prestazioni) e di valutazione di impatto (attività, esiti clinici, costi).”

Percorso assistenziale I posti letto attivati presso il Dipartimento di Medicina si pongono soprattutto come

un momento di passaggio con l’U.O. di Lungodegenza Ospedaliera collocata presso il presidio di Treia e pertanto per la valutazione dell’attività della stessa andranno considerati i seguenti parametri: ¬ Degenza media: 15 giorni ¬ Degenza massima: 30 giorni

Si dovrà inoltre monitorare il numero di ricoveri ripetuti entro 30 giorni dei soggetti trasferiti a tale regime di ricovero al fine di una valutazione dell’appropriatezza del trasferimento.

Criteri di ammissione Sono interessati assistiti che, conclusa la fase acuta del ricovero, necessitano di un

prolungamento dell’intervento assistenziale ospedaliero in quanto presentano una situazione funzionale compromessa (da cui ha origine una riduzione delle condizioni di autosufficienza psico-fisica) rientrante in una delle seguenti categorie:

¬ quadro clinico ancora instabile, non compatibile con il rientro a domicilio o con il passaggio a forme diverse di residenzialità assistita; le principali patologie sono rappresentate da: polipatologie, sindrome da immobilizzazione, cardiopatie di vario genere in fase di stabilizzazione, scompenso cardiaco in fase sub-acuta o cronica, postumi di ictus, demenze, broncopneumopatie croniche, malattie metaboliche, arteriopatie croniche, postumi di frattura di femore, lesioni trofiche della cute, neoplasie, denutrizione, malassorbimento, alcune malattie neurologiche invalidanti.



¬ buon compenso clinico, ma persistenza di una limitazione funzionale non stabilizzata (e quindi di una riduzione dell’autosufficienza) recuperabile, almeno parzialmente, con un intervento di riabilitazione estensiva (generalmente non superiore ai 30 giorni);

¬ buon compenso clinico e limitazione stabilizzata della capacità funzionale e dell’autosufficienza, ma esigenza di assistenza continuativa di tipo infermieristico e di eventuali trattamenti riabilitativi di tipo estensivo finalizzati al mantenimento dei livelli di autonomia residui, in attesa di assegnazione ad altre forme di assistenza extraospedaliera.

Nell’ambito dell’offerta di assistenza post acuzie aziendale i PL di lungodegenza individuati nell’ambito del Dipartimento di Medicina assumono una funzione di area di compensazione verso l’accesso alla Lungodegenza Ospedaliera e Riabilitazione Ospedaliera del Presidio di Treia o le RSA aziendali.

A questo riguardo la valutazione ai fini dell’accettazione può trovare supporto nel nucleo tecnico dell’Unità Valutativa Geriatrica (UVG).

Elementi caratterizzanti l’attività assistenziale Oltre al normale supporto diagnostico-terapeutico, che necessita di una stretta

integrazione tra internista e geriatra per la valutazione multidimensionale coordinata con il supporto pluri specialistico richiesto (cardiologico, urologico, neurologico, oculistico), assumono un peso notevole altri aspetti: ¬ assistenza infermieristica (in particolare con attenzione alla cura della persona e alle

lesioni da decubito);

¬ trattamenti riabilitativi: dovrà essere sempre tentata una riattivazione e riabilitazione nei casi possibili e si dovrà effettuare durante la degenza una valutazione globale delle condizioni dell'assistito e socio economiche della famiglia.

¬ linee guida: dovranno essere predisposte delle linee guida per ridurre l'uso di farmaci e loro interazioni, stimolare la riattivazione, prevenire ulteriori aggravamenti e scompensi a cascata, strutturare una collaborazione con le UU.OO. Ospedaliere per attivare quanto necessario a supporto specialistico multidisciplinare; andrà inoltre prevista e regolamentata una adeguata collaborazione con le Associazioni di Volontariato.

¬ supporto dell’assistente sociale;

¬ collegamento con il territorio e le diverse forme assistenziali residenziali e non che l’Azienda attualmente offre.



LA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO)

Finalità e responsabilità La serie di provvedimenti avviati dal D. Lgs 502/92 (Riordino della disciplina in

materia sanitaria) ha profondamente riformato la struttura del Servizio Sanitario Nazionale, ridefinendo il ruolo e le funzioni dei suoi principali attori a livello nazionale, regionale e locale.

Con lo stesso decreto è stato introdotto un nuovo sistema di finanziamento della degenza ospedaliera comunemente definito con la terminologia inglese Prospective Payment System (Sistema di Pagamento Prospettico) in base al quale, note le tipologie delle prestazioni di degenza, viene stabilita a priori la tariffa per ogni episodio di ricovero.

Secondo questo nuovo modello, alla base della tariffazione dei ricoveri ospedalieri c’è un sistema di classificazione dell’episodio di ricovero in raggruppamento diagnostico (Diagnosis Related Group/DRG, Raggruppamento Omogeneo di Diagnosi/ROD). Le informazioni necessarie per l’attribuzione del raggruppamento diagnostico ad ogni episodio di ricovero sono contenute nella Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO). Questa, istituita con Decreto Ministeriale del 28/12/1991, rappresenta un fondamentale strumento per la raccolta di informazioni relative ad ogni paziente dimesso dalle strutture nazionali di ricovero pubbliche o private ed è parte integrante della Cartella clinica, di cui assume la valenza giuridica e medico-legale di atto pubblico.

La SDO costituisce una rappresentazione sintetica e fedele della cartella clinica, finalizzata a consentire la raccolta sistematica, economica e di qualità controllabile delle principali informazioni contenute nella cartella stessa.

Il numero identificativo della SDO rimane il medesimo per tutta la durata del ricovero, indipendentemente dai trasferimenti interni allo stesso istituto di cura. Fanno eccezione i casi di passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno, il passaggio dal ricovero ordinario a riabilitazione o lungodegenza.

Le informazioni contenute nella SDO sono molteplici, quelle però necessarie per la formazione del DRG sono le seguenti :

ð Sesso ð Data di nascita (età in anni) ð Modalità di dimissione ð Diagnosi principale alla dimissione ð Altre diagnosi alla dimissione ð Intervento chirurgico principale o parto ð Altri interventi o procedure.

Queste informazioni vengono utilizzate dal software Grouper per assegnare a ciascun ricovero il corrispondente DRG. Il sistema di classificazione per DRG ha come obiettivo principale la descrizione della complessità e dell’intensità dell’assistenza prestata (sistema iso-risorse). Vengono raggruppati i pazienti con caratteristiche cliniche analoghe che, nel loro iter diagnostico-terapeutico, hanno assorbito volumi omogenei di risorse ospedaliere. In questo modo è dunque possibile far corrispondere a ciascun ricovero un preciso valore economico stabilito come riferimento a livello nazionale dal Ministero della Sanità e rivisto poi a livello di ciascuna Regione. Le procedure di classificazione dei ricoveri per DRG necessitano di controlli per evitare errori e/o



imprecisioni e per rilevare ed annullare le possibili manipolazioni opportunistiche di attribuzione del raggruppamento diagnostico che possono modificare sostanzialmente i ricavi dell’ospedale.

Da non sottovalutare poi l’importanza della SDO come strumento di base per la valutazione dell’attività svolta in ambito ospedaliero, rendendo possibili i confronti intra e interospedalieri, e come una preziosa fonte di dati epidemiologici.

Compilazione della SDO In fase di dimissione del paziente, va compilata la parte azzurra della SDO

(Allegato 2. Scheda di dimissione ospedaliera (SDO) in cui vanno segnalati: o gli eventuali trasferimenti con la data e l’Unità Operativa che riceve il paziente, o la data di dimissione che deve coincidere con quella segnata sul movimento

giornaliero dei pazienti, o l’U.O. che dimette, o il peso alla nascita; questa informazione identifica il peso rilevato al momento

della nascita e va riportata soltanto nella scheda di dimissione del neonato relativa al ricovero in cui è avvenuta la nascita dello stesso. Il peso è rilevato in grammi, il campo è numerico con 4 caratteri,

o la modalità di dimissione secondo le seguenti tipologie: 1. nel caso in cui il paziente sia deceduto; in questo caso segnalare anche

l’eventuale riscontro autoptico; 2. per dimissione ordinaria a domicilio del paziente; 3. per trasferimento in istituto di lungodegenza o residenza sanitaria

assistenziale (RSA) ovvero: Corridonia, Sarnano, San Ginesio e Lungodegenza di Treia. In generale la modalità 3 viene utilizzata per trasferimenti ad altri istituti pubblici o privati che non siano per acuti o riabilitazione;

4. per dimissione al domicilio del paziente con attivazione di ospedalizzazione domiciliare;

5. dimissione volontaria, da utilizzare anche nei casi in cui il paziente in ciclo di trattamento diurno non si sia ripresentato durante il ciclo programmato;

6. per trasferimento ad altro istituto pubblico o privato per acuti (per i trasferimenti tra le strutture aziendali di Macerata e Tolentino, sino al riconoscimento dell’unificazione delle stesse, deve essere chiuso il ricovero con modalità di dimissione 6 "trasferimento ad altro istituto".);

7. trasferimento ad altro regime di ricovero nell’ambito dello stesso istituto (passaggio da un DH ad un ricovero ordinario, o dal ricovero ordinario alla lungodegenza);

8. trasferimento ad un istituto pubblico o privato di riabilitazione: (Riabilitazione di Treia);

9. dimissione ordinaria con attivazione di assistenza domiciliare integrata (ADI);I

Il passaggio dal ricovero ordinario alla lungodegenza deve sempre comportare la dimissione del paziente con chiusura della SDO, distinguendo la modalità di dimissione che è 7 se il paziente rimane nello stesso Istituto, è 3 se il paziente va alla lungodegenza di un altro Istituto.

• la diagnosi principale e le diagnosi secondarie di dimissione con i relativi codici dell’ICD-9-CM;

• segnalare inoltre le infezioni ospedaliere (vie urinarie, ferita chirurgica, polmoniti) e le lesioni da decubito, barrando la casella predisposta;



• l’intervento chirurgico principale e le altre procedure eseguite nel corso del ricovero con le relative date e codici dell’ICD-9-CM;

• il numero di accessi che sono stati effettuati in caso di Day Hospital o Day Surgery • in caso di incidenti o intossicazioni scegliere tra: infortunio sul lavoro, infortunio

domestico, incidente stradale, violenza altrui, autolesione, altro incidente intossicazione. Per le SDO valgono le stesse regole di chiarezza e correttezza di compilazione

della cartella clinica. La SDO deve portare la firma del medico che la compila.



Guida all’utilizzo del volume ICD-9-CM Dal 1 gennaio 2000 tutte le codifiche delle diagnosi e degli interventi e/o procedure

diagnostico terapeutiche vanno effettuate tramite il volume della “CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE, DEI TRAUMATISMI, DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI E DELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE” versione italiana della “International Classification of Diseases, 9th revision, Clinical Modification” del 1997 (ICD-9-CM) in sostituzione della Classificazione Internazionale delle Malattie Traumatismi e Cause di Morte del 1975 (ICD-9).

L’ICD-9-CM è un solo volume che comprende sia l’elenco delle malattie che degli interventi e delle procedure ognuno dei quali è trattato sia in elenco alfabetico che sistematico. Il volume è stato integrato con l’opuscolo “Rettifiche” del gennaio 2001 a suo tempo distribuito alle Unità Operative.

Le diagnosi sono rappresentate da numeri a 3, 4, 5 cifre con un punto decimale tra la terza e la quarta cifra. Il numero di codifica è composto da un “termine principale” e da un “modificatore”. Le prime tre cifre costituiscono il termine principale le altre due sono modificatori del termine principale; esempio: per codificare la bronchite cronica usiamo “Bronchite cronica” (cod. 491) che è il termine principale, con la quarta cifra si “modifica” il termine principale specificando se la bronchite cronica è “Bronchite cronica mucopurolenta” (cod. 491.1) o “Bronchite cronica ostruttiva” (cod.491.2) una quinta cifra differenzia ulteriormente la bronchite cronica ostruttiva in “Bronchite cronica ostruttiva riacutizzata” (cod. 491.21) o in “Bronchite cronica ostruttiva senza riacutizzazione” (cod. 491.20).

La ICD-9-CM risolve la obsolescenza della ICD-9 con l’aggiunta di nuovi termini che permettono, con una attenta consultazione, la codifica di qualsiasi stato morboso. Inoltre alcuni codici sono stati ulteriormente specificati con l’aggiunta di “modificatori”, ad esempio: nell’ICD-9 esiste un unico codice, a tre cifre, per indicare l’infarto acuto del miocardio, il 410. Nell’ICD-9-CM le possibilità divengono 30, poiché con la quarta cifra (da 0 a 9) è possibile individuare la sede della lesione, mentre con le quinte cifre (0, 1 o 2) è possibile indicare se trattasi di episodio non specificato, primo o successivo episodio di cura.

Per attribuire ad una diagnosi il corrispondente codice si deve iniziare con la ricerca della voce nell’indice alfabetico, quindi deve essere consultato l’elenco sistematico. E’ necessario utilizzare sia l’indice alfabetico sia l’elenco sistematico al fine di individuare il codice corretto. L’utilizzo del solo indice alfabetico o del solo elenco sistematico può determinare errori nell’individuazione del codice ed insufficiente specificità nella selezione del codice stesso.

I codici identificati con le sigle NIA (non indicato altrove) e SAI (senza altre indicazioni) devono essere utilizzati solo quando non è possibile trovare codici più specifici.

Si deve sempre usare il massimo livello di definizione dei codici, cioè laddove esiste un codice a cinque cifre non si deve mai usare un codice a quattro o tre cifre, dove esiste un codice a quattro cifre non si deve mai impiegare il codice a tre cifre; non esistono patologie classificate solo con due cifre.



Quando una diagnosi non può essere espressa da un solo codice, è necesario ricorrere alla codifica multipla, ovvero alla utilizzazione di più codici. Il ricorso alla codifica multipla è sollecitato dalle indicazioni “utilizzare eventualmente un codice aggiuntivo”, “codificare per primo”. Ad esempio per codificare i postumi sono necessari due codici, uno relativo alla condizione residua l’altro alla causa del postumo. Il codice relativo alla natura del postumo deve essere riportato per primo, mentre il codice relativo alla causa deve essere riportato in seconda diagnosi.

Per quanto riguarda la codifica degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e/o terapeutiche, l’utilizzo della ICD-9-CM è in uso sin dalla introduzione in Italia del nuovo sistema di finanziamento. L’edizione conosciuta finora era del 1993, quella attuale è del 1997. Anche per questi esiste un indice alfabetico ed uno sistematico. Come per le diagnosi, una volta identificata la procedura da codificare, si deve utilizzare la parte alfabetica per individuare il codice e controllare poi nella parte sistematica se esistono indicazioni per esclusioni o per ulteriori specificazioni. Esistono codici a tre e quattro cifre, dove esiste il codice a quattro cifre non si deve usare un codice a tre cifre. Come per le diagnosi, utilizzare sempre il massimo livello di definizione.

Selezione della diagnosi principale La diagnosi principale è la condizione, identificata alla fine del ricovero, che risulta

essere la principale responsabile del bisogno di trattamento e/o di indagini diagnostiche.

Se nel corso dello stesso ricovero si evidenziano condizioni con caratteristiche analoghe, deve essere selezionata quale principale quella che è risultata essere responsabile dell’impiego maggiore di risorse. A volte più diagnosi potrebbero assumere il ruolo di principale per aver impegnato ugualmente le risorse dell’ospedale. Possono essere allora utilizzati i seguenti criteri di scelta:

o selezionare la diagnosi principale correlata all’intervento chirurgico. o selezionare come diagnosi principale quella che è stata formulata per prima o selezionare quella attinente all’U.O. di dimissione, o quella attinente all’U.O. in

cui la degenza è stata più lunga

La diagnosi principale di dimissione deve essere codificata secondo la ICD-9-CM, il codice utilizzato deve essere a 5 cifre in tutti i casi per i quali la ICD-9-CM lo prevede, per i casi in cui siano previste soltanto 3 o 4 cifre, riportare solo queste cifre senza aggiungere altro, partendo da sinistra e lasciando vuota l’ultima casella.

Salvo che le note dell’elenco sistematico o dell’indice alfabetico indichino altrimenti, quando nel corso del ricovero non è stata formulata una diagnosi definitiva, possono essere utilizzati per la codifica della diagnosi principale i codici relativi al capitolo 16 dell’ICD-9-CM “Segni, sintomi e stati morbosi mal definiti”.

Osservazione e sospetto di malattia I codici riguardanti ”Osservazione e valutazione per sospetto di condizioni morbose”

(cod. V71.-*) devono essere utilizzati per la codifica della diagnosi principale quando si sospetta una condizione anomala la quale, in assenza di segni o sintomi, richieda una specifica valutazione e al termine del ricovero risulti essere non confermata.



Trattamento non eseguito Quando un ricovero è stato programmato per eseguire un particolare trattamento e

questo non viene effettuato per circostanze impreviste o per rifiuto del paziente, va riportato come diagnosi principale il codice V64-* “Persone che ricorrono ai servizi sanitari per interventi specifici non eseguiti” e come diagnosi secondaria la condizione che avrebbe determinato il trattamento.

* = Il trattino sta ad indicare la quarta cifra da scegliere fra quelle dell’ICD-9-CM.

Ricovero per postumi di malattia Un postumo è un effetto causato da una malattia o da un traumatismo, che

permane dopo che la fase acuta della malattia o del traumatismo sia terminata. Non vi è un limite di tempo entro il quale il codice relativo al postumo può essere utilizzato. Il postumo può essere relativamente precoce come negli accidenti cerebrovascolari o può verificarsi dopo mesi o anni come nel caso dei traumatismi. Per codificare i postumi sono necessari due codici: in diagnosi principale va posto il codice relativo alla condizione residua o alla natura del postumo, in diagnosi secondaria il codice relativo alla causa del postumo.

Ricovero per ustioni Quando le ustioni sono identificate come diagnosi principale ed esse sono multiple,

riportare per primo il codice che descrive l’ustione di maggiore gravità.

Ricovero per traumi multipli Quando i traumi multipli sono identificati come diagnosi principale, riportare per

primo il codice che descrive quello correlato all’intervento chirurgico o il trauma di maggiore gravità.

Nei casi in cui i traumi interessano più distretti differenti del corpo mettere in seconda diagnosi i traumi a carico di distretti differenti tra loro e da quelli della diagnosi principale (Esempio: capo, torace, addome, rene, pelvi, colonna, arti inferiori e degli arti superiori).

Ricovero per tumori La neoplasia va messa in diagnosi principale quando:

il ricovero è finalizzato a diagnosticare e trattare una neoplasia maligna; il ricovero comporta la rimozione chirurgica di una neoplasia, primitiva o secondaria anche se seguita da chemio o radioterapia; il ricovero è finalizzato a determinare la stadiazione della neoplasia.

Qualunque estensione per contiguità o a distanza deve essere codificata come neoplasia maligna secondaria della sede invasa. Ad esempio: in caso di ricovero per tumore che si è esteso per contiguità dalla mammella al polmone, codificare: “Tumori maligni secondari del polmone” (cod. 197.0)

Quando la neoplasia primitiva è stata asportata nel corso di un precedente

ricovero, la forma secondaria deve essere indicata come diagnosi principale; la neoplasia pregressa deve essere segnalata utilizzando la categoria V10-.

Ad esempio: ricovero per asportazione di piccoli noduli metastatici al fegato da carcinoma del crasso precedentemente asportato.



Diagnosi principale: “Tumori maligni secondari del fegato, specificati come metastatici” (cod. 197.7) Diagnosi secondaria: “Anamnesi personale di tumore maligno dell’intestino crasso” (cod. V10.05)

Quando un paziente è ricoverato a causa di una neoplasia primitiva metastatizzata

e il trattamento è diretto soltanto alla sede secondaria, la neoplasia secondaria deve essere selezionata come diagnosi principale anche se la forma primitiva fosse ancora presente; se, invece, il ricovero è finalizzato prevalentemente ad eseguire la radioterapia o la chemioterapia della forma secondaria, queste ultime costituiscono la diagnosi principale con i codici V58.0 o V58.1.

Il ricovero finalizzato alla radioterapia o chemioterapia riporta in diagnosi principale i codici V58.0 o V58.1, anche quando durante il ricovero si presentassero complicazioni quali nausea, vomito o disidratazione. quando il paziente è sottoposto a ciclo di radioterapia associato a chemioterapia, la diagnosi principale sarà radioterapia, diagnosi secondaria chemioterapia.

Ricordiamo che: o nell’ICD-9-CM i termini “tumore metastatico” e ”secondario” sono in genere

intercambiabili. o Nel caso in cui sono presenti due sedi di malattia e ciascuna è neoplasia

primaria, se il trattamento è diretto principalmente verso una delle due sedi, la neoplasia interessante quest’ultima dovrebbe essere indicata come diagnosi principale, se invece il trattamento è diretto equamente verso entrambi i siti si può optare liberamente tra le due diagnosi.

o Se si verifica che in seguito ad un intervento chirurgico per una patologia non neoplastica si evidenzia anche un microscopico focolaio di natura maligna in questa situazione la patologia responsabile del ricovero (non neoplastica) rimane la diagnosi principale, la neoplasia maligna va in diagnosi secondaria. Ad esempio un paziente con grave ritenzione urinaria per ipertrofia della prostata è ricoverato per prostatectomia. Si esegue una resezione transuretrale della prostata e il paziente è dimesso con una diagnosi di ipertrofia prostatica benigna. Il referto dell’esame istologico conferma questa diagnosi, ma identifica anche un microscopico focolaio di adenocarcinoma. La corretta codifica è:

Diagnosi principale: “Iperplasia della prostata” (cod. 600) Diagnosi secondaria: “ Tumori maligni della prostata” (cod. 185).

Nel caso delle neoplasie funzionalmente attive che influenzano l’attività endocrina, in diagnosi principale va il codice relativo alla neoplasia primaria, in diagnosi secondaria quello per la disfunzione endocrina. Esempi:

¬ in caso di iperestrogenismo dovuto a carcinoma dell’ovaio Diagnosi principale: “Tumori maligni dell’ovaio” (cod. 183.0) Diagnosi secondaria: “Iperestrogenismo assoluto o relativo” (cod. 256.0)

¬ in caso di carcinoma dell’ovaio con irsutismo Diagnosi principale: “Tumori maligni dell’ovaio” (cod. 183.0) Diagnosi secondaria: “Irsutismo” (cod. 704.1)



Il codice della diagnosi principale per un paziente ricoverato per immunoterapia antineoplastica è il codice della neoplasia perché non esiste il codice della immunoterapia. Quando il ricovero avviene principalmente per il trattamento delle complicanze seguire le seguenti indicazioni per la corretta codifica:

¬ ricovero per anemia associata con trattamento diretto solo verso l’anemia Diagnosi principale: anemia Diagnosi secondaria: neoplasia maligna

vari tipi di anemia rientrano in questa categoria come “Anemia da carenza di ferro secondaria a perdita ematica (cronica) (cod. 280.0), “Anemie emolitiche non autoimmuni” (cod. 283.1-), “Agranulocitosi” (cod. 288.0)”, “Altre anemie aplastiche specificate” (284.8).

¬ ricovero per disidratazione con trattamento diretto solo verso questa Diagnosi principale: disidratazione Diagnosi secondaria: neoplasia maligna

¬ ricovero per controllo del dolore non trattabile dovuto alla neoplasia Diagnosi principale: neoplasia maligna (primaria o secondaria)

perché nell’ICD-9-CM non esistono categorie che identifichino il dolore non trattabile. I codici 199.0 e 199.1 descrivono i tumori maligni senza indicazione della sede La categoria “Tumori di natura non specificata” (cod. 239) è da utilizzare per tutte quelle situazioni in cui non è disponibile nella cartella clinica, né altrove, una diagnosi definitiva né clinica né morfologica. Questo può accadere per esempio quando un paziente viene trasferito da una struttura all’altra, prima che siano portati a termine tutti gli accertamenti necessari. Se il paziente muore in ospedale ciò non modifica l’assegnazione della diagnosi principale.

Ricovero per avvelenamenti Nel codificare l’avvelenamento o la reazione ad uso improprio di farmaci (esempio:

errore nel dosaggio, nella via di somministrazione, nella selezione del farmaco), il codice relativo all’avvelenamento deve essere riportato per primo, seguito dal codice relativo alla manifestazione. Es.

Diagnosi principale: “Avvelenamento da anticoagulanti (dose eccessiva) (cod. 964.2)

Diagnosi secondaria “Ematuria” (cod. 599.7)

Ricovero per complicazioni di trattamento chirurgico o medico Quando il ricovero è finalizzato al trattamento di una complicazione di un

trattamento chirurgico o di altro trattamento medico, ivi comprese le reazioni da farmaci correttamente utilizzati, il codice relativo alla complicazione deve essere selezionato come diagnosi principale

Es. gastrite da aspirina cod. 535.4



Ricovero per gravidanza I codici relativi alla gravidanza, parto e puerperio sono nel capitolo 11

“Complicazioni della gravidanza del parto e del puerperio” (cod. 630-677). I codici di questo capitolo hanno la precedenza rispetto ai codici degli altri capitoli e solo nel caso in cui il ricovero sia stato effettuato per diversa patologia e ci sia stato un riscontro casuale di gravidanza, può essere utilizzato un codice al di fuori del capitolo 11, mettendo tra le altre diagnosi, “Reperto accidentale di gravidanza” (cod.V22.2).

I codici del capitolo 11 sono riferiti solo alla madre e devono essere indicati unicamente nella SDO materna e non devono essere mai utilizzati nella documentazione del neonato.

Il codice 650 “Parto normale” non può essere usato con nessuno dei codici di complicanza compresi nel capitolo 11. E’ compatibile invece con le seguenti procedure:

o assistenza al parto o episiotomia ed episiorrafia (senza forcipe) o rottura artificiale delle membrane o anestesia o monitoraggio fetale

L’ultima cifra 0, episodio di cura non specificato, non deve mai essere utilizzata in caso di ricovero ospedaliero. Nel caso di ricovero per parto è obbligatorio segnalare, tra le diagnosi secondarie, l’esito del parto con un codice della categoria “Esito del parto” (cod.V27-). Se c’è stato parto cesareo, la diagnosi principale corrisponde all’indicazione clinica che ha reso necessario il cesareo.

Nel caso di sterilizzazione effettuata durante un episodio di parto, questa va segnalata in diagnosi secondaria con il codice V25.2.

Classificazione supplementare dei fattori che influenzano lo stato di salute e il ricorso ai servizi sanitari (V01 - V82)

I codici V descrivono circostanze diverse dai problemi clinici o dai servizi erogati, che influenzano comunque l’andamento del ricovero. Essi possono essere utilizzati sia per la codifica della diagnosi principale che delle secondarie nel rispetto delle regole relative alla selezione della diagnosi principale.

I codici V vengono utilizzati quando non vi sono condizioni acute (traumi, malattie) e il loro uso avviene nelle seguenti circostanze:

1. quando un soggetto non malato ricorre alla struttura sanitaria per motivi medico legali, per somministrazione di vaccini, per screening o per consulti, per l’arruolamento come donatore;

2. quando il paziente affetto da una patologia o da un trauma precedentemente diagnosticato viene trattato per tale patologia o traumatismo; es. chemioterapia, dialisi, rimozione di dispositivi ortopedici;

3. quando si tratta di servizi resi come follow-up;

4. nel caso del neonato sano. In linea generale i codici V si utilizzano come diagnosi principale di dimissione

quando un paziente affetto da una patologia che è già stata definita, viene ricoverato per essere sottoposto a prestazioni terapeutiche ulteriori. Riportiamo di seguito alcuni esempi:



1. paziente che entra in ospedale esclusivamente per essere sottoposto a chemioterapia (cod. V58.1) o radioterapia (cod. V58.0); in questi casi la diagnosi di tumore andrà riportata tra le patologie secondarie

2. paziente che viene ricoverato per rimuovere il gesso (cod. V54.8) o dispositivo di fissazione interna (cod. V54.0); fra le diagnosi secondarie verrà riportato il codice della frattura anche se guarita

3. paziente operato per tumore maligno, asintomatico al momento del ricovero, che ritorna per controllo (cod. V67.0); in seconda diagnosi deve essere riportata l’anamnesi di tumore maligno (cod. V10.-)

4. per l’inquadramento del paziente come donatore di tessuti e di organi devono essere utilizzati i codici V59-

5. nel caso di ricovero in ambiente ospedaliero esclusivamente per terapia riabilitativa si devono utilizzare i codici V57.- come diagnosi principale di dimissione. Si potrà poi meglio precisare, con le procedure, ciò che è stato fatto durante il ricovero. Se il ricovero per riabilitazione avviene nel Unità Operativa di riabilitazione, il codice V57- va posto in diagnosi secondaria, mentre in prima diagnosi va posta la patologia che ha reso necessaria la riabilitazione.

6. per intervento chirurgico che poi non viene eseguito V64.-

7. per osservazione e valutazione per sospetto di malattia va utilizzata la categoria: V71-. Questa cagoria va utilizzata quando al termine del ricovero , il sospetto iniziale non viene confermato. Il V71 non va invece utilizzato quando il ricovero avviene lo stesso giorno di un intervento chirurgico in Day-Surgery. In questo caso si codifica la patologia che ha causato il ricovero post-operatorio.

8. ricovero per amniocentesi: V280

Si segnalano alcuni codici V che posti in diagnosi secondaria portano ad un DRG “complicato”: V23.8 Gravidanza ad alto rischio V23.9 Gravidanza ad alto rischio non specificato V42.0 Rene trapiantato V42.1 Cuore trapiantato V42.2 Valvola cardiaca sostituita V42.6 Polmone trapiantato V42.7 Fegato trapiantato V42.8 Altri organi trapiantati V43.2 Cuore sostituito con altri mezzi V45.1 Stato di dialisi renale V46.1 Dipendenza da respiratore



Selezione delle diagnosi secondarie Le diagnosi secondarie sono quelle condizioni diverse dalla diagnosi principale che,

sono presenti al momento del ricovero o si sviluppano in seguito, e influenzano il trattamento ricevuto e/o la durata della degenza.

Le diagnosi correlate ad un precedente ricovero che non hanno influenza sul ricovero attuale non devono essere segnalate. Quindi, per diagnosi secondaria deve intendersi qualunque condizione, diversa dalla diagnosi principale che influenzi l’assistenza erogata al paziente in termini di: trattamento terapeutico, procedure diagnostiche eseguite, durata della degenza, assistenza infermieristica, monitoraggio clinico. La corretta individuazione delle diagnosi secondarie compete al medico responsabile dell’assistenza del paziente nel corso del ricovero.

Nel caso in cui nella cartella clinica siano riportate oltre a quella principale, un numero di diagnosi superiore a quello previsto dalla struttura della SDO, che rispondono ai criteri qui riportati di identificazione delle diagnosi secondarie, devono essere selezionate, e codificate quelle che a giudizio del medico che ha formulato la diagnosi possono aver esercitato il maggior peso in relazione alle necessità assistenziali ed alla complessità del trattamento ricevuto dal paziente.

Le condizioni cliniche risolte e le diagnosi correlate a precedenti ricoveri che non abbiano influenza sul ricovero attuale non devono essere riportate e codificate. I codici che riguardano “Rischi potenziali di malattia in relazione alla anamnesi personale e familiare”(cod. V10- V19-) possono essere utilizzati per codificare le diagnosi secondarie solo se l’anamnesi personale o familiare influenza il trattamento erogato nel corso del ricovero.

Esempi: Paziente con anamnesi personale di ulcera peptica che si ricovera per una frattura

dell'omero. Codificare solo la frattura. Paziente con anamnesi personale di allergia ad un antibiotico che effettua un

ricovero per broncopolmonite febbrile. Diagnosi principale: "Broncopolmonite, non specificata" (cod. 485) Diagnosi secondaria: " Anamnesi personale di allergia ad altra sostanza antibiotica"

(cod. V14.1) Ricovero per appendicectomia e anamnesi familiare di malattia cardiovascolare.

Codificare solo l'appendicectomia. Diagnosi principale: "Appendicite acuta senza menzione di peritonite, perforazione

o rottura" (cod.540.9) Ricovero per ischemia ed anamnesi familiare di malattia cardiovascolare. Diagnosi principale: "Altre e non specificate forme di angina pectoris" (cod. 413.9) Diagnosi secondaria: " Anamnesi familiare di altre malattie cardiovascolari" (cod.

V17.4) Le condizioni che costituiscono una componente integrale della malattia principale

non devono essere riportate e codificate come diagnosi secondarie. Ad esempio ricovero per ipertrofia prostatica con disuria. Codificare solo l'ipertrofia

prostatica. Le condizioni che non sono ordinariamente associate alla diagnosi principale, se

presenti, devono essere riportate e codificate solo se influenzano il trattamento erogato nel corso del ricovero.



Ad esempio ricovero per trauma cranico e disuria. Diagnosi principale: "Trauma cranico" (cod. 854.00) Diagnosi secondaria: " Disuria" (cod. 788.1) Tra le diagnosi secondarie devono essere obbligatoriamente riportate le infezioni

insorte nel corso del ricovero che rappresentano una complicanza. Per queste diagnosi consultare il capitolo “Complicazioni di cure mediche e chirurgiche non classificate altrove” (996 - 999).

A partire dal mese di maggio 2002 nel nuovo modello SDO è stata prevista la presenza tra le diagnosi secondarie di dimissione di alcuni campi pre-stampati per facilitare la segnalazione di alcune tipologia di infezioni ospedaliere e delle lesioni da pressione.

θ INFEZIONI DELLE VIE URINARIE IN CATATERIZZATO (Cod 996.64)

θ INFEZIONI DEL SITO OPERATROIO (FERITA CHIRURGICA) (Cod 998.51)

θ POLMONITI NOSOCOMIALI (Cod 997.3)

θ LESIONI DA PRESSIONE (DA DECUBITO (Cod 707.0)

Al fine di una uniforme compilazione di tali campi si precisa quanto segue:

Infezioni ospedaliere: θ la definizione di un caso di infezioni ospedaliera richiede l’esclusione della

presenza o dell’incubazione della stessa infezione al momento del ricovero: per la maggior parte delle infezioni ospedaliere da batteri ciò significa una

insorgenza successiva alle 48 ore dal ricovero; non è da considerare invece l’eventuale estensione o complicazione di

una infezione già presente al ricovero. θ per i criteri di definizione di caso si richiede la sola diagnosi clinica al fine

facilitare la segnalazione; si procederà comunque per ciascuna segnalazione ad una revisione della documentazione clinica per la rilevazione dei criteri di diagnosi adottati e per la verifica della rispondenza ai criteri di definizione di caso dei Center for Disease Control.

Lesioni da pressione (da decubito) Vanno segnalate le lesioni presenti al momento della dimissione indipendentemente dal momento della insorgenza e dalla gravità.

Si procederà nell’ambito dei controlli sulla qualità delle documentazione clinica ed ai controlli incrociati tramite laboratorio e radiologia alla trasmissione di una specifica reportistica.



Selezione e codifica degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche

L’intervento chirurgico principale è quello che massimamente è correlato alla diagnosi principale e che richiede l’utilizzo della sala operatoria. Per ogni intervento o procedura va sempre segnalata la data di effettuazione.

Non riportare procedure non operatorie sul rigo riservato all’intervento principale (altera il conteggio della durata della degenza preoperatoria).

Tipo di intervento Esistono codici che descrivono l’approccio chirurgico all’intervento, perciò è

necessario, nella scelta del codice, porre attenzione alla distinzione fra intervento che viene praticato a cielo aperto oppure per via endoscopica o laparoscopica; es. colecistectomia (cod. 51.22), colecistectomia per via laparoscopica (cod. 51.23). Laddove non sia presente il codice che descriva l’intervento con approccio endoscopico è necessario riportare entrambi i codici (sia dell’intervento che dell’endoscopia) es. meniscectomia mediante endoscopia si codifica:

• “Asportazione di cartillagine semilunare del ginocchio” (cod. 80.6)

• “Artroscopia del ginocchio” (cod. 80.26).

Biopsie Nella codifica delle biopsie occorre fare attenzione alla distinzione fra biopsie

endoscopiche e non, soprattutto per quanto riguarda le biopsie eseguite in corso di intervento chirurgico. Non devono essere codificate le biopsie che avvengono nel corso della seduta operatoria sull’organo oggetto dell’intervento; vanno invece segnalate le biopsie che non riguardano l’organo aggredito, scegliendo il codice che specifica l’approccio a cielo aperto.

Nel caso di più interventi Riportare gli altri interventi chirurgici eventualmente effettuati nel corso dello stesso

ricovero, nonché le procedure diagnostiche e terapeutiche più importanti fra quelle a cui è stato sottoposto il paziente. Quando nella cartella clinica vengano indicati interventi e/o procedure in numero superiore a quelli previsti dalla struttura della SDO, la scelta delle priorità delle segnalazioni è lasciata al medico che compila la scheda di dimissione, tenendo comunque conto del seguente ordine decrescente di priorità:

o interventi chirurgici a cielo aperto o interventi per via endoscopica e/o laparoscopica o le seguenti procedure che determinano l’attribuzione a specifici

raggruppamenti diagnostici (DRG): 87.53 Colangiografia intraoperatoria 88.52/53/54/55/56/57 Angiocardiografia 88.58 Roentgengrafia cardiaca per contrasto negativo 92.27 Impianto/inserzione di elementi radioattivi 92.3 Radiochirurgia stereotassica 94.61 Riabilitazione da alcool 94.63 Disintossicazione e riabilitazione da alcool 94.64 Riabilitazione da farmaci 94.66 Disintossicazione e riabilitazione da farmaci 94.67 Riabilitazione combinata da alcool e farmaci



94.69 Riabilitazione e disintossicazione combinata da alcool e farmaci 95.04 Esame dell’occhio in anestesia 96.70/71/72 Ventilazione meccanica continua 98.51 Litotrissia extracorporea di rene uretere e/o vescica. procedure interventistiche diagnostiche o terapeutiche (es. asportazione di polipo in corso di colonscopia diagnostica) procedure in senso stretto, con o senza biopsia, comprese nel primo settore (cod. da 01- a 86-) (es. gastroscopia) altre procedure diagnostiche o terapeutiche comprese nel secondo settore (cod. da 87 - a 99-) dando priorità a quelle invasive e/o più impegnative.

Procedure eseguite in altro presidio Tutti gli interventi effettuati durante il ricovero presso un altro istituto, vanno

codificati dall’ospedale in cui è registrato il ricovero, tuttavia in uno dei campi per le altre diagnosi alla dimissione riportare “Indisponibilità di altri servizi medici” (cod. V63.8).

Qualora un paziente ricoverato venga mandato presso un’altra struttura, pubblica o privata, (in regime di cessione di servizio) per un accertamento diagnostico o una consulenza e venga poi, a seguito di complicazioni, ricoverato presso la stessa struttura (e quindi chiuso il DRG presso la AUSL n. 9 e aperto un DRG presso la struttura erogante), la procedura non va segnalata nella SDO della AUSL richiedente, ma in quella della struttura erogante. Il ricovero va chiuso con la modalità di dimissione 6 (Trasferito ad altro istituto per acuti).

Tale eventualità deve essere tempestivamente comunicata alla Direzione Amministrativa mediante attestazione da parte del responsabile della U.O. del trasferimento del paziente sulla copia rosa della modulistica (se riconsegnata dalla struttura erogante ) o su altro foglio.

Prestazioni pre e post - ricovero Poiché anche le prestazioni direttamente correlate al ricovero vengono considerate

come remunerate dalla tariffa DRG specifica, i codici più importanti di queste devono essere aggiunti alla SDO del paziente. Le procedure effettuate dopo la dimissione, in regime di prestazione post-ricovero, vanno riportate con la data di esecuzione uguale a quella dell’ultimo giorno di ricovero. Si veda il capitolo “Prestazioni erogate prima e dopo il ricovero” a pagina 44).



Codifiche di casi particolari

I disturbi cognitivi Diagnosi Codice ICD-9-CM Malattia di Alzheimer 331.0 Malattia di Jakob-Creutzfeldt 046.1 Demenza vascolare 437.1 + 294.1 Degenerazione cerebrale dopo episodio cerebrovascolare acuto 331.7 Decadimento cognitivo iniziale 310.1 Degenerazione senile dell’encefalo 331.2 Amnesia totale transitoria 437.7 Arteriosclerosi cerebrale 437.0 Arteriosclerosi cerebrale con demenza 437.0 + 294.1 Stato confusionale acuto transitorio 293.0

Varicocele con scleroembolizzazione La scleroembolizzazione di vena spermatica per il trattamento del varicocele, va

codificata non con 39.92 (iniezione intravenosa di sostanze sclerosanti), ma con 63.99 altri interventi sul cordone spermatico, sull’epididimo e sui dotti deferenti.

Sindrome dell’apnea notturna La sindrome dell’apnea notturna va codificata con il codice 496 (ostruzione cronica

delle vie respiratorie). Quando però si esegue un intervento di ugolofaringoplastica per ipertrofia dell’ugola, codificare:

Diagnosi principale 528.9 (altre malattie dei tessuti molli della bocca) Intervento chirurgico 27.79 (interventi sull’ugola)

Sindrome del seno carotideo La sindrome del seno carotideo va codificata utilizzando il codice 337.0 (neuropatia

periferica idiopatica del sistema nervoso autonomo), qualora però in presenza di tale sindrome vi sia il contestuale impianto di pace-maker la codifica non deve essere 337.0, ma 427.8 (altre aritmie cardiache specificate).

Tracheostomia Diagnosi correlate alla tracheostomia

V44.0 Presenza di tracheostomia Da utilizzare solo per indicarne la presenza senza necessità di cure

V55.0 Controllo di tracheotomia Va posta in diagnosi principale quando il paziente è sottoposto a cure per tracheostomia compresa la chiusura

519.0 Complicazioni della tracheostomia

Per indicare emorragia, ostruzione sepsi o altre complicazioni



Procedure codici Tracheostomia temporanea 31.1 Tracheostomia permanente mediastinica 31.21 Altra tracheostomia permanente 31.29 Rimozione di cannula tracheostomica 97.37 Sostituzione di cannula 97.23 Chiusura di tracheostomia 31.72 Toilette di tracheostomia 96.55

I casi di svezzamento di pazienti tracheostomizzati vanno codificati con il codice V55.0 (controllo di tracheostomia) in diagnosi principale; se il ricovero è finalizzato alla chiusura di tracheostomia, il caso va descritto utilizzando in diagnosi principale il codice V55.0 e come intervento 31.72 (chiusura di fistola esterna della trachea)

Occlusione e stenosi delle arterie precerebrali La categoria 433 (occlusione e stenosi delle arterie precerebrali) deve essere

utilizzata unicamente per i casi non associati ad infarto cerebrale; nei casi in cui vi è presenza di infarto cerebrale utilizzare la categoria 434 (occlusione delle arterie cerebrali) oppure il codice 436 (Vasculopatie cerebrali acute).

Es. infarto cerebrale dovuto a occlusione della carotide, non codificare 433.11, ma 434.01 oppure 436.

Emorragia post-operatoria Il reintervento per controllo di emorragia post-operatoria, va segnalato con i

seguenti codici a seconda dell’organo interessato:

Codice Procedura 39.41 Controllo di emorragia a seguito di chirurgia vascolare 49.95 Controllo post-operatorio di emorragia dell’ano 57.93 Rimozione di tampone ed emostasi vescicale postchirurgica 21.0- Controllo di epistassi 60.94 Controllo di emorragia prostatica postchirurgica 28.7- Controllo di emorragia dopo tonsillectomia e adenectomia

La subocclusione intestinale con risoluzione non chirurgica va descritta utilizzando

in diagnosi principale il codice 560.39 (altro intasamento dell’intestino)



Ricovero diurno: day hospital (DH) e/o day surgery (DS) Il ricovero in DH e/o in DS è una tipologia di ricovero alternativa al ricovero

“ordinario”. Il ricovero in DH si caratterizza per il fatto che il cittadino riceve una serie di prestazioni, di complessità medio alta che implicano la partecipazione di più figure professionali ed il ricorso a più specialità all’interno dello stesso profilo di trattamento (prestazioni multiprofessionali e multispecialistiche).

In caso di ricovero diurno, la cartella clinica e la corrispondente SDO, devono raccogliere la storia e la documentazione del paziente relative all’intero ciclo di trattamento. Ogni singolo accesso giornaliero del paziente è conteggiato come giornata di degenza e la data di dimissione corrisponde alla data dell’ultimo contatto con l’istituto di cura. Se il paziente non si presenta all’accesso programmato di D.H., si dimette il paziente con modalità di dimissione volontaria (5) e la data dell’ultimo giorno di accesso. Allo stesso modo, se il paziente muore tra un accesso e l’altro, va dimesso con la data dell’ultimo accesso. La SDO va compilata alla chiusura del DH indicando il numero di accessi effettuati.

La cartella clinica e la corrispondente SDO relative ai ricoveri diurni, devono essere chiuse convenzionalmente alla data del 31 dicembre di ciascun anno.

Nella SDO di chiusura del DH deve essere riportata almeno una procedura, tra le più importanti che vengono effettuate. Nel caso che durante il ciclo di trattamento il paziente riceva più procedure uguali (es. chemioterapia) basta segnalarne una.

Se il DH è conseguente a un precedente ricovero o piano di trattamento è preferibile utilizzare per la codifica della diagnosi principale gli appropriati codici V, ad esempio: un DH per neonato prematuro va codificato nel seguente modo:

♦ Diagnosi principale: “Altra visita di controllo” (cod. V67.59)

♦ Diagnosi secondaria: “Disturbi relativi ad altri neonati pretermine” (cod. 765.1).

Lo stesso criterio va seguito in caso di DH per chemioterapia o per rimozione di gesso. Il ricovero diurno può essere:

♦ diagnostico

♦ chirurgico (con possibilità di pernottamento)

♦ terapeutico

♦ riabilitativo. Nel caso in cui un paziente in DH necessiti di un ricovero ordinario, deve essere

prima dimesso da DH con modalità di dimissione 7, poi ricoverato in regime ordinario con modalità di provenienza 7.

Descrizione del flusso della SDO La SDO viene compilata nella Unità Operativa alla dimissione del paziente, dal

medico che lo dimette o da altro medico designato dal direttore dell’unità operativa. La scheda di dimissione reca la firma del medico che l’ha compilata e che è responsabile della correttezza dei dati.

La codifica viene effettuata dallo stesso medico e/o caposala. La Direzione Medica effettua verifiche sulla completezza e correttezza della SDO ed eventualmente la rinvia nell’U.O. per la revisione della compilazione. Dopo il controllo la SDO viene affidata all’ufficio accettazione per l’inserimento al computer dei dati in essa contenuti.



Trimestralmente (10 Aprile, 10 Luglio, 10 Ottobre, 10 Gennaio) il Centro Elaborazione Dati (CED) provvede alla elaborazione dei DRG e alla trasmissione degli stessi in Regione.

Al fine di garantire il rispetto dei tempi per i report trimestrali è indispensabile che la SDO sia compilata alla dimissione del paziente. All’inizio di ogni mese viene effettuato un controllo sul numero delle SDO non consegnate dalle varie UU.OO relative ai dimessi del mese precedente.

Presso la Direzione Medica al numero telefonico 2840 è possibile chiedere chiarimenti.



PRESTAZIONI EROGATE PRIMA E DOPO IL RICOVERO

Le prestazioni erogate pre e post ricovero sono prestazioni strettamente e direttamente collegate al ricovero programmato che hanno l’obiettivo di evitare il frazionamento del profilo di cura.

Prestazioni pre - ricovero

Tipo di prestazioni Il repertorio di esami precedenti al ricovero va limitato a quelli di provata utilità e

definito da appositi protocolli a livello aziendale. Nel caso di previsione di intervento chirurgico sono da considerarsi prestazioni pre -

ricovero soltanto quelle che comunemente rientrano nello screening per valutare l’idoneità del paziente ad essere sottoposto ad intervento chirurgico (elettrocardiogramma, RX torace, ecc.) con esclusione quindi degli accertamenti necessari alla definitiva formulazione della diagnosi.

Struttura Di regola le prestazioni devono essere eseguite nella struttura che ha programmato

il ricovero stesso, fatta eccezione per quei casi in cui il paziente ha un’evidente necessità di effettuarle in un’altra struttura (es. handicap, disabile) in questo caso le medesime devono essere effettuate come cessione di servizio.

Tariffa La tariffa è compresa nel DRG del relativo ricovero, pertanto l’assistito per

effettuarle non deve sostenere alcuna spesa. Nel caso in cui il soggetto decida di effettuare le prestazioni fuori Regione, esse

saranno assoggettate al pagamento ticket.

Modulistica Il modulo di richiesta di tali prestazioni è lo stesso, sia che esse vengano effettuate

presso la struttura che ha programmato il ricovero sia che vengano effettuate presso un’altra struttura. Il modulo è in triplice copia: una per il paziente, una per la Direzione Amministrativa e una da allegare in cartella clinica), ulteriori copie che necessitano alla U. O. vanno effettuate dalle stesse.

Registrazione ed archiviazione Le Unità Operative che erogano tali prestazioni devono provvedere alla loro

registrazione con la stessa procedura adottata per l’attività ambulatoriale, indicando la struttura o l’Unità Operativa richiedente e la data presumibile del ricovero.

La richiesta di prestazioni costituisce un documento probatorio dell’attività effettuata e deve quindi essere conservata dall’Unità Operativa erogante con le stesse modalità di archiviazione delle impegnative delle prestazioni ambulatoriali.



In caso di mancato ricovero (ticket) Far sottoscrivere al paziente, al momento della compilazione del modulo di richiesta

delle prestazioni prima del ricovero programmato, che se dopo aver effettuato tali prestazioni rifiuta il ricovero deve farsi carico del rispettivo ticket. In questi casi il Capo Sala dovrà provvedere ad inviare tutta la documentazione in originale (analisi di laboratorio, referti e lastre Rx, ecografie, Tac, RMN,..) alla Direzione Amministrativa ospedaliera, che provvederà a recuperare il credito presso il paziente o a verificarne eventuali esenzioni relative a reddito o patologia e a regolarizzare la sua posizione ai fini della mobilità sanitaria, se assistito fuori Ausl n.9.

Nel caso in cui il mancato ricovero sia dovuto a motivi clinici la modulistica andrà comunque trasmessa alla Direzione Amministrativa ospedaliera, unitamente ad una espressa dichiarazione di un medico circa i motivi che hanno determinato il mancato ricovero. Inoltre dovrà essere inviata alla suddetta Direzione tutta la documentazione sanitaria in originale oppure in copia, qualora sia stata già ritirata dal paziente nell’unità operativa. Tale documentazione è determinante al fine del caricamento delle relative prestazioni nella mobilità sanitaria, qualora il paziente sia assistito fuori Ausl n.9.

Prestazioni correlate ad un ricovero precedente (entro 7 giorni) Si intendono quegli accertamenti necessari per il completamento del percorso

assistenziale per i quali vi è un’attesa di qualche giorno. In questa situazione, se le condizioni del paziente lo consentono, si può dimettere il paziente ed effettuare le rimanenti prestazioni con un percorso ambulatoriale interno simile a quello delle prestazioni successive al ricovero.

Tempo Il tempo intercorrente tra la dimissione e l’esecuzione degli esami non deve di

norma essere superiore ad una settimana.

Prenotazione Va fatta prima della dimissione.

Cartella clinica Bisogna indicare chiaramente in cartella clinica quali sono gli esami da effettuare

dopo il ricovero ed allegarne le richieste e i referti in cartella. La cartella si chiude solo quando sono pervenuti tutti i referti degli esami richiesti.

Modulo Utilizzare quello già in uso per le richieste per interni.

Pagamento Non è previsto.

Prestazioni post – ricovero (dopo 7 giorni) Si intendono gli esami e le visite eseguite dopo la dimissione del paziente, ma

necessari al completamento dell’iter diagnostico - terapeutico.



Tipo di prestazioni e tempi Il tempo intercorrente tra la dimissione e l’esecuzione degli esami non deve di

norma essere superiore a 30 giorni. Riportiamo di seguito le prestazioni che si possono effettuare in post – ricovero e i relativi tempi:

o visite di controllo, medicazioni e rimozioni dei punti di sutura ed eventuali esami di controllo dopo l’intervento chirurgico effettuati entro 30 giorni dalla dimissione,

o per le specialità mediche: tutte le visite e gli esami di controllo programmati al momento della dimissione del paziente da effettuarsi entro 30 giorni dalla dimissione,

o in Ortopedia, le prestazioni fino alla rimozione del primo gesso con relativo accertamento radiologico,

o nel politraumatizzato, le seguenti prestazioni effettuate entro 30 giorni dalla dimissione: prima visita post-ricovero nelle branche specialistiche indicate nella lettera di dimissione e relative prestazioni strumentali correlate,

o tutte le medicazioni fino alla guarigione nei casi di infezione della ferita chirurgica,

o tutti gli esami che completano la valutazione diagnostica e terapeutica il cui referto è disponibile solo dopo la dimissione.

Tali esami non sono soggetti al pagamento del ticket e vanno richiesti senza impegnativa dall’Unità Operativa che dimette che si fa carico degli appuntamenti e dell’eventuale accompagnamento del paziente. La prescrizione degli esami va effettuata prima o al momento della dimissione. Tali esami e procedure devono comparire nella cartella clinica.

Modulo Per queste prestazioni va utilizzato l’apposito modulo aziendale.

Pagamento Non va richiesto il pagamento del ticket e non va fatto nessun addebito alla AUSL

di residenza in quanto il loro costo è compreso nel DRG del relativo ricovero. Nel caso in cui il soggetto decida di effettuare le prestazioni fuori regione, esse

saranno assoggettate al pagamento ticket.



PRESTAZIONI IN CESSIONE DI SERVIZIO

Definizione La “CESSIONE DI SERVIZI “ riguarda la vendita di servizi tra strutture sanitarie

regolata direttamente tra le Aziende acquirenti ed Aziende erogatrici e non è sottoposta a compensazione regionale (mobilità sanitaria). In definitiva la cessione dei servizi può essere comparata ad un contratto di acquisto/vendita stipulato tra Aziende del Servizio Sanitario Regionale. Di conseguenza la definizione delle condizioni di vendita del servizio (ed in particolare del prezzo di vendita) dovrebbe avvenire mediante contrattazione delle parti con le regole del diritto comune, anche se allo stato attuale le condizioni contrattuali non sono esplicitate o sono determinate in modo unilaterale (invio di Tariffari Aziendali per prestazioni non comprese nel Tariffario Nazionale).

A tale procedura si ricorre in ambito ospedaliero in favore di pazienti ricoverati o ambulatoriali per tutti quegli interventi (diagnostici, terapeutici o consulenze) che la nostra struttura ospedaliera non è in grado attualmente di fornire.

Al fine di regolamentare l’intera fattispecie la Direzione Amministrativa del Presidio Ospedaliero di Macerata ha creato, già da qualche anno, una procedura “ad hoc” che consente di registrare a livello informatico le singole prestazioni richieste all’esterno, sia sotto il profilo della natura della prestazione che del suo relativo costo.

Sempre maggiore inoltre risulta l’interesse riposto sull’argomento da parte del Controllo di Gestione e del Servizio Bilancio, che periodicamente richiedono alla Direzione Amministrativa i dati relativi alla cessione di servizi.

Recentemente poi le singole U.O. ospedaliere in sede di contrattazione e negoziazione del proprio budget hanno trovato come voce costo anche la cessione di servizi con l’impegno di una loro riduzione nell’anno corrente. A tale fine verranno inviati dalla Direzione Amministrativa (D.A.) ospedaliera, con cadenza trimestrale, a ciascuna U.O. i reports relativi alle prestazioni acquistate in cessione di servizi.

Appare evidente quindi, alla luce di quanto sopra detto, che necessita un scrupoloso rispetto delle sottoelencate procedure da seguire, per tre ordini di motivi:

al fine di consentire alla Direzione Amministrativa ospedaliera una tariffazione corretta o il più possibile verosimile delle prestazioni acquistate all’esterno;

al fine di fornire ad ogni singolo Dipartimento, al Controllo di gestione ed al Servizio Bilancio la reportistica più esatta possibile;

al fine di avere dati il più attendibile possibile per non splafonare dal budget assegnato ad ogni singola U.O.

Procedura A) Accertarsi che la prestazione che si richiede non venga prodotta da qualche nostra struttura o servizio interno B) compilazione della modulistica:

• Chiarezza della scrittura: la ricorrenza di grafie poco chiare se non illeggibili è purtroppo ricorrente



• Completezza in ogni sua parte: fra le criticità più ricorrenti la non compilazione dei dati anagrafici (nome dell’utente) o la data dell’impegnativa o l’assenza della firma-autorizzazione del Dirigente Sanitario Ospedaliero

• indicazione del numero della SDO: per il momento, fino a quando non verrà modifica la modulistica, dovrà essere indicata a penna

C) Modulistica: La modulistica si compone di 4 fogli di carta chimica: ⇒ una copia bianca di formato ridotto per la struttura erogante (viaggia con il paziente

o con il prelievo) , che lo tratterrà come attestazione della prestazione richiesta; ⇒ una copia rosa di formato più grande (viaggia con il paziente o con il prelievo) che si

compone di tre parti: ϖ una parte, esattamente identica a quella della copia bianca, riportante i dati

anagrafici e la prestazione richiesta; ϖ una parte che dovrà essere compilata dalla struttura erogante e rimandata

unitamente al referto alla nostra U.O. che ha fatto la richiesta. Appare evidente che tale attestazione delle prestazioni rese, riportata su questa copia, è l’unica fonte certa di cosa abbiamo effettivamente acquistato, con l’indicazione da parte della struttura erogante dei codice aziendali o nazionale delle prestazioni (e relativi quote di reagenti o tratti radiografici): pertanto bisogna far sì che la struttura erogante la rimandi indietro compilata in ogni sua parte;

ϖ una parte che dovrà essere compilata dal responsabile della U.O. che ha fatto la richiesta, attestando la conformità o meno della prestazione richiesta con la prestazione erogata.

Ricapitolando quindi i percorsi eventuali della copia rosa saranno: 1) la copia rosa ritorna compilata dalla struttura erogante: il Responsabile della U.O.

che ha fatto la richiesta dovrà completare l’ultima parte a lui dedicata attestando se la prestazione richiesta è conforme a quella resa o se le prestazioni eventualmente aggiunte erano necessarie od infine se le prestazioni aggiuntive non erano necessarie; infine mandare tempestivamente la copia rosa così compilata alla Direzione Amministrativa ospedaliera;

2) la copia rosa torna ma non compilata dalla struttura erogante: mandare alla Direzione Amministrativa ospedaliera una fotocopia del referto relativo alla prestazione richiesta con l’attestazione del Responsabile della U.O. che la prestazione resa è conforme a quella richiesta o che le prestazioni eventualmente aggiuntive erano necessarie od infine che le prestazioni aggiunte non erano necessarie; sarà onere della Capo Sala sensibilizzare la propria collega/referente presso la struttura erogante all’invio per le richieste future della copia rosa debitamente compilata della parte a loro dedicata;

3) la copia rosa non torna dalla struttura erogante: sarà onere della capo sala sensibilizzare la propria collega/referente presso la struttura erogante all’invio della copia rosa e nel frattempo inviare alla Direzione Amministrativa ospedaliera fotocopia del referto relativo alla prestazione richiesta con l’attestazione del Responsabile della U.O. che al prestazione resa è conforme a quella richiesta o che le prestazioni eventualmente aggiuntive erano necessarie od infine che le prestazioni aggiunte non erano necessarie.

⇒ una copia gialla di formato ridotto che deve essere sempre lasciata alla Direzione Sanitaria Ospedaliera una volta apposta la firma-autorizzazione da parte del Dirigente



Sanitario del Presidio (tali copie vengono periodicamente prelevate dalla Direzione Amministrativa ospedaliera e finora hanno rappresentato l’unica fonte certa della totalità delle prestazioni richieste); ⇒ una copia verde di formato ridotto che rimane attaccata al blocco dell’U.O. che ha fatto la richiesta, a conferma, in caso di controllo, della prestazione richiesta. D) Ricovero presso struttura erogante

Qualora un paziente ricoverato presso un nostro Presidio venga mandato presso un’altra struttura sanitaria pubblica o privata in regime di cessione di servizio per un accertamento diagnostico o una consulenza e venga poi, a seguito di complicazioni, ricoverato presso la stessa struttura (e quindi chiuso il DRG presso la AUSL n.9 e aperto un DRG presso la struttura erogante con la nostra prestazione richiesta), tale fattispecie (a noi non addebitabile dalla struttura erogante) va assolutamente segnalata alla Direzione Amministrativa ospedaliera mediante attestazione da parte del Responsabile della U.O. del trasferimento del paziente sulla copia rosa della modulistica (se riconsegnata dalla struttura erogante ) o su altro foglio, perché non è infrequente che ci vengano poi indebitamente fatturate tali prestazioni, che, senza una adeguata segnalazione da parte della U.O. richiedente, andremo involontariamente a liquidare.

Criticità di alcune prestazioni Per alcune tipologie di prestazioni si sono evidenziate delle criticità in relazione sia

al non rientro della copia rosa compilata dalla struttura erogante sia alla non sempre uniforme dicitura utilizzata dalla U.O. richiedente per individuare la prestazione richiesta. A tal fine si è deciso di fornire un elenco di quelle prestazioni più problematiche (di solito “prestazioni multidisciplinari”, cioè coinvolgenti più reparti o servizi della struttura erogante o prestazioni che vengono erogate in più riprese a fronte di un’unica richiesta), con l’indicazione “presunta” dei relativi codici (se in nostro possesso a seguito di lavoro su precedenti fatture).

La collaborazione che si chiede alle UU.OO. sarà di fornire più elementi possibili per individuare codici, numero dei reagenti utilizzati o tratti radio/angiografici, numero di sedute, etc.. contattando direttamente la struttura erogante ogni volta che chiederanno le prestazioni che formeranno oggetto di tale elenco.



REGOLAMENTO DEI “PERMESSI” PER PAZIENTI RICOVERATI

Può esservi a volte la necessità di concedere un “permesso” ad un paziente ricoverato in regime ordinario in condizioni cliniche non critiche ed in attesa di eseguire un intervento diagnostico, chirurgico o medico.

Ciò per lo più capita nel corso del fine settimana, periodo in cui i servizi diagnostici riducono l’attività e non si esegue attività chirurgica programmata. Il permesso può essere utile perché permette di evitare di trascorrere inutilmente qualche giorno in ospedale o di rientrare con un secondo ricovero.

In questi casi, può risultare opportuno concedere ai pazienti un “permesso” per uscire fino ad un massimo di tre giorni dall’ospedale e poi rientrare all’interno dello stesso ricovero e quindi utilizzando la stessa cartella clinica. Val la pena di rammentare che se il rientro serve solo per la esecuzione di un esame diagnostico, questo, come già indicato, può essere eseguito con un percorso ambulatoriale interno senza la necessità di ricorrere ad un rientro da ricoverato in ospedale.

Il paziente, ovviamente, deve essere in condizioni cliniche tale da non necessitare di continua sorveglianza medica e/o infermieristica e da poter provvedere autonomamente ai trasporti e quindi da non richiedere il trasporto in ambulanza.

La procedura da seguire in questi casi è la seguente:

1. il paziente viene informato della possibilità di usufruire di un permesso e di firmare, se possibile il giorno prima, la richiesta nell’apposito modulo (Allegato 3. Modello per i permessi ai ricoverati) in cui vanno riportati anche la data e l’orario previsti di rientro nonché il numero nosografico (quello attribuito dalla accettazione ad ogni ricovero);

2. la richiesta va inoltrata alla Direzione Medica dell’ospedale con il parere favorevole di un medico dell’Unità Operativa;

3. la Direzione Medica dell’ospedale trattiene una copia della richiesta, mentre il modulo originale viene restituito, con firma del medico di Direzione medica, all’Unità Operativa e conservato in cartella;

4. il permesso di regola inizia il mattino del primo giorno e termina con un rientro in Unità Operativa entro le ore 9,00 del giorno previsto;

5. all’uscita ed al rientro il caposala registra il relativo orario e trasmette al modulo così completato in fotocopia alla Direzione medica dell’ospedale, mentre l’originale viene inserito in cartella;

E’ indispensabile che nel modulo di permesso sia riportato il n° di cartella. Dato che permetterà alla fine di ogni trimestre di sottrarre le giornate di degenza relative al permesso stesso.

Nota:

• al paziente vanno forniti gli eventuali farmaci per la prosecuzione della terapia nei giorni di permesso assieme alle relative istruzioni;

• in caso di mancato rientro la cartella viene chiusa il giorno successivo ed il rientro viene considerato terminato con dimissione del paziente nel giorno di inizio del permesso. Del mancato rientro va data comunicazione alla Direzione medica;



• un posto letto va riservato per il rientro programmato del paziente La stessa procedura e gli stessi moduli possono essere utilizzati per i permessi

brevi, omettendo quanto previsto dal punto 5 in poi. Nel caso di minori di anni 18 e di soggetti che per qualunque problema fossero,

anche temporaneamente, incapaci di volere, la richiesta di permesso andrà fatta da persona che esercita la patria potestà o la tutela e che si assume la responsabilità di vigilare sul paziente durante il permesso.



REGOLAMENTO DELLE ASSISTENZE NON SANITARIE IN OSPEDALE

L’attività assistenziale, medica e infermieristica, è garantita dall’Azienda. Può essere consentito un supporto di tipo affettivo e relazionale normalmente svolto da un familiare o da persona di fiducia.

La diffusione di famiglie “mononucleari” con il conseguente venir meno della rete dei rapporti di parentela che consentivano alle famiglie di sostenere condizioni di bisogno dei congiunti, ha ingenerato l’esigenza di ricorrere a persone “esterne”, definite nel presente regolamento: assistenti non sanitari (ANS).

La presenza nelle Unità Operative di personale non strutturato al di fuori degli orari di accesso comporta la necessità di una regolamentazione adeguata soprattutto per gli aspetti legati alla normativa sulla sicurezza e la gestione del piano di emergenza.

Ambito di applicazione 1. L’Azienda intende:

• Regolamentare l’accesso alle Unità Operative al di fuori degli orari consentiti di visita;

• Istituire presso la Direzione Sanitaria del Presidio un registro degli assistenti non sanitari, che possa essere consultato dai ricoverati e/o dalle famiglie;

• Predisporre modalità di identificazione degli assistenti non sanitari; • Predisporre forme di controllo che consentano in vista di successive verifiche, la

evidenziazione della persona e del rapporto con il paziente. 2. Le disposizioni di cui al presente regolamento si applicano anche ad Agenzie,

Cooperative e Associazioni che chiedano di svolgere tale attività nelle tre sedi ospedaliere (Macerata, Tolentino e Treia).

Accesso al presidio di visitatori/utenti 1. L’accesso dei visitatori/utenti nel presidio è definito da un apposito orario individuato

dalla Direzione Medica di Presidio. 2. La permanenza in ospedale al di fuori degli orari sopramenzionati è possibile solo

dopo aver acquisito la relativa autorizzazione da parte del Responsabile dell’Unità operativa (o, su delega, dal caposala).

3. L’autorizzazione dovrà essere rilasciata su apposito modulo predisposto a cura della Direzione Sanitaria del Presidio.

4. Nel caso di svolgimento di attività di ANS in ospedale, per poter ricevere l’autorizzazione è necessario esibire il tesserino di riconoscimento rilasciato dalla Direzione Sanitaria del Presidio dopo l’iscrizione nell’apposito registro di cui al successivo articolo 3.

Registro degli assistenti non sanitari 1. La Direzione Sanitaria di Presidio predispone un registro degli ANS che dovrà

riportare: nome, cognome, data e luogo di nascita, indirizzo, recapito telefonico e rilascia un apposito tesserino di riconoscimento.

2. Per l’iscrizione nel registro, che ha validità annuale, è richiesta la seguente documentazione: • Domanda di inserimento nel registro su apposito modulo. Nella domanda va

dichiarata l’assenza di precedenti penali e l’assenza di carichi pendenti; • Certificato di sana e robusta costituzione;



• Polizza assicurativa per infortuni propri e per responsabilità verso terzi (massimale minimo di £. 1.000.000.000);

• Due foto formato tessera da presentarsi alla prima iscrizione. 3. Al momento della registrazione verrà fornita informazione circa i rischi connessi allo

svolgimento dell’attività all’interno del presidio. 4. La Direzione Sanitaria del Presidio provvede a dare adeguata informazione del

registro di cui al presente articolo. 5. Per il rinnovo è necessario documentare la permanenza dei requisiti sopra elencati.

Associazioni di volontariato, Agenzie, Cooperative e Associazioni 1. Come già anticipato, l’atività può essere espletata anche da Agenzie, Cooperative e

Associazioni. In questo caso il Legale rappresentante deve trasmettere la seguente

documentazione: • Domanda di autorizzazione con elenco dei nominativi dei volontari; nella

domanda va dichiarata l’assenza di precedenti penali e l’assenza di carichi pendenti;

• Certificato di sana e robusta costituzione; • Polizza assicurativa per infortuni propri e per responsabilità verso terzi

(massimale minimo di £. 1.000.000.000);

2. Qualora l’associazione non rilasci un tesserino di riconoscimento sarà la Direzione Sanitaria del Presidio a provvedere, in tal caso sarà richiesta la presentazione di due foto con la domanda.

3. Al momento della registrazione verrà fornita informazione circa i rischi connessi allo svolgimento dell’attività all’interno del presidio.

Norme di comportamento 1. Il personale addetto all’assistenza non sanitaria deve mantenere un comportamento

adeguato ed in particolare:

• Non è autorizzato a praticare manovre e/o attività infermieristiche; • Non deve interferire nelle funzioni e nelle attività del personale medico,

infermieristico ed altro personale di assistenza; • Non deve accedere o sostare nei locali ad uso degli operatori sanitari né sostare

nelle camere di degenza ove non presta la propria opera; • Deve adottare un contegno tale da non procurare disagio alla persona assistita,

ai suoi familiari, ad altri ricoverati o al personale dipendente; • Deve tenere il massimo riserbo sulle condizioni del degente a lui affidato, e non

deve diffondere informazioni apprese durante il lavoro; • Non deve utilizzare la biancheria e altri materiali dell’Unità Operativa; • Non è autorizzato a consultare documenti sanitari riguardanti l’assistito; • Non deve indossare un abbigliamento tale da generare confusione con il

personale sanitario; • Deve indossare sempre il tesserino di riconoscimento personale in maniera ben

visibile



Controlli 1. Il rispetto delle norme contenute nel presente Regolamento e la sorveglianza

generale della loro applicazione sono affidati ai Responsabili delle Unità Operative, ai Caposala e alla Direzione Sanitaria del Presidio.

2. La constatazione di infrazioni comporta, ad insindacabile giudizio della Direzione Sanitaria del Presidio, la radiazione dal Registro. Avverso tale provvedimento l’ANS non potrà apporre alcuna opposizione né potrà avanzare pretesa alcuna.

Norme finali Il rapporto che intercorre tra il paziente ed il personale addetto all’assistenza, è

assolutamente privastico per cui questa Azienda USL è esonerata da ogni responsabilità inerente il rapporto stesso. Alla stessa stregua l’Azienda USL n. 9 non si assume alcuna responsabilità derivante da danni procurati dalle persone addette al sostegno dei degenti siano essi familiari, amici, assistenti non sanitari o membri di associazioni di volontariato.



SCHEMA DI PERCORSO OSPEDALE - TERRITORIO / TERRITORIO - OSPEDALE

Continuità dell’assistenza post dimissione Nel corso della degenza ospedaliera è necessario prestare una costante attenzione

all’emergere di qualunque elemento che potrebbe ostacolare l’ordinaria dimissione al domicilio.

E’ compito del Dirigente Medico dell’UO di ricovero provvedere ad una immediata segnalazione dei pazienti che, al termine dell’assistenza intensiva ospedaliera, potrebbero necessitare di un supporto per: • somministrazione di terapie • medicazioni • stomie • terapia del dolore • bisogni legati all’eliminazione • catetere vescicale • terapia riabilitativa

I bisogni del paziente in tali casi possono trovare risposta nelle diverse tipologie e correlati livelli di assistenza non per acuti: • Lungodegenza • Riabilitazione Ospedaliera • Ospedalizzazione domiciliare • Residenza Sanitarie Assistenziali (RSA) • Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) • Assistenza Domiciliare Programmata (ADP) • Struttura Residenziale Riabilitativa Medicalizzata (RSMR) – INRCA di Appignano

Se riguardo al trasferimento in Lungodegenza o nella Riabilitazione Ospedaliera sono ben definite le modalità di accesso e attualmente l’ospedalizzazione a domicilio è attiva esclusivamente per i pazienti con AIDS, si sottolinea l’importanza dell’integrazione con il Distretto, che opera in stretta collaborazione con il medico di medicina generale, per tutti gli altri percorsi.

In tali casi si rende necessario contattare con sollecitudine:

Tipo di assistenza Referente

RSA / RSMR Unità Valutativa Geriatrica

ADI / ADP Unità Valutativa Distrettuale / Medico di Medicina Generale

Assistenti sociali Direzione medica di presidio / Distretti

Nota: resta autonomo e inserito nel Dipartimento di Salute Mentale il percorso del paziente psichiatrico.



Recapiti:

Unità Valutativa Geriatrica: contattare UO Geriatria:

Dirigente: 2439 (0733 257439) / Caposala: 2440 (0733 257440) Medici di Medicina Generale: si è trasmesso l’elenco dei numeri di telefono. Distretto di Macerata: Assistente sanitaria coordinatrice (Gabriella Selvadagi): 2041 Assistente sociale servizi territoriali (Letizia Tasso): 2042 Medico del Distretto (dott. Franco Fini / dott.ssa Elena Cingolani): 2056 Distretto di Tolentino Assistente sanitaria coordinatrice (Gianna Ercoli): 3250 Medico del Distretto (dott. Severino Lorenzetti / dott.ssa Donella Pezzola): 3261 Distretto di Sarnano - San Ginesio: Caposala RSA : 0733 659707 Medico del Distretto (dott.ssa Elisa Melchiorri): 0733 659701 I.P. coordinatrice (Sandra Pascucci): 0733 659711

Attività specialistica domiciliare Nel caso in cui una persona non trasportabile con i comuni mezzi abbia bisogno di

una visita specialistica, l’Azienda garantisce la prestazione a livello domiciliare. La visita può essere autorizzata se la richiesta del Medico di Medicina Generale è

opportunamente motivata, essendo indicata l’impossibilità dell’assistito di recarsi in ambulatorio.

Percorsi preferenziali pazienti in ADI per prestazioni specialistiche Nel caso di pazienti inseriti in ADI per i quali sia richiesta una indagine strumentale

e/o una consulenza specialistica si rende necessario individuare un percorso preferenziale e tempestivo di accesso alla struttura.

Per ciascuna specialità nella tabella sottoriportata sono indicate le modalità di accesso e le eventuali informazioni da fornire al paziente: Specialità Referente per la prenotazione N.ri telefonici Cardiologia – Macerata Centro Cardiologico

UTIC (sabato pomeriggio e festivi)

0733 257297 / 296

0733 257336

Cardiologia – Tolentino IP Giuseppina Gasparrini 0733 900235

Chirurgia – Macerata AFD Giuliana Properzi 0733 257413

Chirurgia – Tolentino AFD Alba Minnozzi 0733 900302

Dermatologia Dott. Marco Sigona 0733 257436

Nefrologia - Dialisi Macerata AFD Lorella Montironi 0733 257497

Nefrologia - Dialisi Tolentino AFD Anna Tiranti 0733 900287

Day hospital psichiatrico Centro salute mentale 0733 257354

Geriatria Medici

Caposala

0733 257439

0733 257440



Lungodegenza – Treia Dott. Giovanni Pascucci 0733 218501

0733 218571

Malattie infettive Ambulatorio 0733 257433

Medicina – Macerata AFD Enrica Cirioni 0733 257316

Gastroenterologia Sala endoscopica 0733 257345

Ematologia IP F Vitali / G Scocco 0733 257838

Endocrinologia / diabetologia AS Anna M Tesei 0733 257444

Medicina – Tolentino IP Anna Felicetti 0733 900200

Medicina nucleare C. Bartolacci / MT Pieroni 0733 257467

0733 257426

Neurologia Ambulatorio 0733 257525

Oculistica AFD Rosella Gentili 0733 257501

Oncologia IP Luisa Galassi 0733 257207

ORL AFD Luciana Pasquetti 0733 257560

Ortopedia AFD Gabriella Repupilli

Medico PS ortopedico

0733 257536

0733 257537

Ostetricia e ginecologia AFD Simona Porzi 0733 257385

Pediatria – Neonatologia AFD Rita Compagnucci 0733 257378

Pneumologia AFD Lorella Rastelli

IP Sandro Mari / Massimo Radenti

0733 257338

0733 257 340

Radiologia - Macerata IG B Carlà 0733 257284

Radiologia - Tolentino TSR A.M. Marinelli 0733 900323

Riabilitazione ospedaliera – Treia

Dott. Giorgio Caraffa 0733 218596

Rianimazione – anestesia Terapia del dolore

Dott. L. F. Nardi 0733 257826

0733 257237

Servizio immunotrasfusionale Accettazione 0733 257331

0733 257333

SPDC - Tolentino AFD Pina Antinori 0733 900297

Urologia AFD Lorella Montironi 0733 257481 - 0733 257505

Ecografia - Macerata I.G. T Silvestri 0733 257291

TAC RMN TSR V Gentili 0733 257810

Forme di assistenza domiciliari

Assistenza Domiciliare Programmata Con questa formula di intervento a domicilio, viene assicurata la presenza periodica

(a scadenza settimanale, quindicinale, o altro in base alle necessità) del Medico di Medicina Generale.

I pazienti per i quali è possibile attivare questa forma di assistenza devono necessariamente essere impossibilitati a deambulare, in particolare:



• l’impossibilità permanente a deambulare (ad esempio anziani con deficit alla deambulazione, portatore di protesi agli arti inferiori con gravi difficoltà a deambulare);

• l’impossibilita ad essere trasportato in ambulatorio con mezzi comuni (paziente non autosufficiente o paziente abitante in un piano alto e senza ascensore);

• impossibilità per gravi patologie che necessitano di controlli ravvicinati sia in relazione alla situazione socio-ambientale che al quadro clinico quali: insufficienza cardiaca in stato avanzato, insufficienza respiratoria con grave limitazione funzionale, arteriopatia obliterante degli arti inferiori in stato avanzato, gravi artropatie degli arti inferiori con grave limitazione, paraplegici e tetraplegici.

Assistenza Domiciliare Integrata I destinatari del servizio A.D.I. sono persone con disabilità nei seguenti casi:

• fase terminale della malattia; • gravi fratture; • riabilitazione di vasculopatici; • malattie acute temporaneamente invalidanti; • dimissioni protette da strutture ospedaliere.

Gli interventi di A.D.I. prevedono lo svolgimento, presso il domicilio del paziente, di prestazioni di medicina generale e specialistica, infermieristiche, riabilitative e socio assistenziali in base alle effettive necessità.



REGOLAMENTO DEI TRASPORTI SANITARI

La Centrale Operativa (CO) 118 oltre all’emergenza territoriale gestisce 1. i trasporti di utenti esterni e di utenti provenienti dal punto di Primo Intervento di

Tolentino 2. i trasporti per dimissioni dagli Ospedali 3. i trasferimenti in emergenza- urgenza o programmati di pazienti in regime di

ricovero o dal Pronto Soccorso verso altre strutture nosocomiali 4. i trasporti di sangue, emoderivati ed organi 5. i trasporti di materiali sanitari e documentazione clinica 6. Trasporti programmati per ricoveri in strutture pubbliche o private fuori regione. La richiesta di trasporto dovrà essere inoltrata:

• telefonicamente: appena possibile è preferibile effettuare la prenotazione • per iscritto sull’apposito modulo (Allegato 4. Richiesta trasporto programmato)

debitamente compilato e consegnato all’autista che effettua il trasporto • via fax limitatamente alle situazioni di imminente pericolo di vita o di

trasporto urgente

Trasporti per utenti esterni I trasporti per visite, cure, riabilitazione e consulenze sono a carico dell’utente, a

meno che il medico ospedaliero che effettua la prestazione riconosca che il soggetto non possa usare i comuni mezzi di trasporto e controfirmi le richieste di trasporto del medico di famiglia con modello in allegato (Allegato 4. Richiesta trasporto programmato).

I trasporti per visite e consulenze di utenti non ricoverati (che non possono usare i loro mezzi di trasporto), richiesti dal medico del Punto di Primo Intervento di Tolentino sono a carico dell’Azienda

Trasporti per dimissioni dalle strutture ospedaliere Anche tali trasporti sono a carico dell’utente a meno che non ci sia una motivazione

clinica certificata da parte del medico di reparto sull’apposito modello (Allegato 4. Richiesta trasporto programmato) debitamente compilato.

Trasferimenti in emergenza- urgenza o programmati in regime di ricovero o dal Pronto Soccorso verso altre strutture nosocomiali / Trasporti in emergenza, in regime di ricovero presso ospedali di rete per soggetti in imminente pericolo di vita

Il servizio è classificato di emergenza ogni qualvolta il medico di reparto ritenga che ritardare i tempi di trasferimento possa mettere in pericolo la vita stessa del soggetto.

Tale paziente pertanto dovrà appartenere esclusivamente alla classe 4° o 5° della scala di Eherenwerth. Il medico dovrà compilare il modulo relativo all’emergenza (paziente in imminente pericolo di vita in allegato) che dovrà poi inviare via fax alla Centrale Operativa. La richiesta può essere fatta anche telefonicamente all’operatore di Centrale ma dovrà comunque essere sempre confermata, appena possibile, dall’invio della richiesta via fax.



Il trasferimento di tali soggetti dovrà quindi avvenire con l’ambulanza del 118 utilizzando il medico e l’equipaggio dell’emergenza territoriale,che nel tempo più breve possibile dovrà ritornare alla Po.T.E.S. di partenza.

Trasporti in urgenza in regime di ricovero o richiesti dal Pronto Soccorso Il servizio è classificato “ URGENZA” ogniqualvolta sussistano particolari e

specifiche condizioni cliniche dei pazienti (il medico del reparto e/o il medico del pronto soccorso devono indicare la classe di rischio a cui appartiene il paziente in base alla scale di Eherenwerth 1°, 2° o 3°(Allegato 5 Richiesta di trasporto urgente). La richiesta, debitamente compilata e firmata dal medico richiedente deve pervenire in CO o via fax o portata a mano. I tempi di invio dell’ambulanza o di altro mezzo idoneo al trasporto di norma sono compresi entro 30 minuti dal momento della chiamata ed in presenza della disponibilità del mezzo e dell’equipaggio.

Per garantire questi trasporti è disponibile presso il garage una sola ambulanza di tipo A di soccorso avanzato con equipaggio Pronto Disponibile composto da medico, infermiere ed autista.

Trasporti su prenotazione Riguardano i trasporti di soggetti ricoverati per trasferimento, consulenze o

prestazioni da effettuare in altri nosocomi. Tali trasporti devono essere prenotati appena possibile e comunque saranno garantiti quelli che saranno comunicati alla CO prima delle ore 17 del giorno precedente. Sarà cura del reparto richiedente compilare ed inviare in CO l’apposito modulo in allegato con il timbro e la firma del medico del reparto chiara e leggibile.Per questi trasporti la CO si servirà sia dei mezzi dell’Azienda che delle Associazioni di volontariato e utilizzerà gli infermieri che hanno dato la disponibilità generica* e sono registrati nell’apposito elenco. Se non si trovasse nessun infermiere disponibile sarà l’Unità Operativa che chiede il trasporto a provvedere con proprio personale ad assistere il paziente. * N.B. Per disponibilità generica si intende un impegno volontario a collaborare fuori il normale orario di servizio senza gli obblighi e la remunerazione sanciti dalla Pronta Disponibilità.

Trasporti di sangue, emoderivati ed organi / materiale sanitario e documentazione clinica

Tali trasporti possono essere effettuati su prenotazione o in urgenza con le modalità descritte per il trasporto dei pazienti, ma soltanto dall’autista che dovrà utilizzare di norma un mezzo diverso dall’ambulanza a meno che vengano espletati contemporaneamente al trasporto di ricoverati.

Sarà a carico del reparto richiedente la opportuna confezione dei materiali al fine di garantirne il perfetto stato di conservazione e la sicurezza durante il trasporto.

Nel caso di richiesta urgentissima di sangue la cui mancata trasfusione potrebbe mettere in pericolo la vita stessa del paziente, l’operatore di Centrale, non trovando nessuna mezzo disponibile entro 15 minuti, potrà usare l’ambulanza dell’emergenza territoriale facendo applicare la stessa procedura del paziente in “imminente pericolo di vita”.



Trasporti programmati per ricoveri in strutture pubbliche o private fuori Regione I trasporti programmati verso strutture pubbliche o private fuori Regione sono a

carico dell’utente a meno che il medico del distretto non autorizzi preventivamente il trasporto. La stessa modalità si applica anche per le dimissioni.



SEGNALAZIONE EVENTI ACCIDENTALI DURANTE IL RICOVERO

Qualsiasi evento accidentale che si verifichi con il coinvolgimento di pazienti nella struttura deve essere segnalato alla Direzione Medica di Presidio tramite il seguente modello.

Ultima assunzione / somministrazione di farmaci: alle ore ……………………

Prima dell’incidente il paziente era :

DDIINNAAMMIICCAA

--

IINNCCIIDDEENNTTEE

Si segnala che, il giorno _____ / _____ / 200 __ alle ore …………..

il / la Signor ___________________________________________________

degente in Questa Unità Operativa nella camera n° _____ / letto n°_____ ha avuto

UNITA’ OPERATIVA DI …………………………………….UNITA’ OPERATIVA DI …………………………………….

DIRETTORE: DIRETTORE: DottDott. _____________________________. _____________________________

INFORMATIVA DI INCIDENTEINFORMATIVA DI INCIDENTE

il Dirigente Medico

…………………………………….

Data, ____ / ___ / _____

il seguente incidente:

Dinamica dell’incidente raccolta da ………………………………………………………………….

Qualifica ……………………… in servizio presso l’Unità Operativa di …………………………...

Riferita da ………………………………………... Testimoni presenti:

……………………………………………………………………………………………………………

Direzione Medicadi Presidio

SiNo

Rilevazioni effettuate : polso .……….. b/ m’ P.A. …….... / ………. mmHg

Perdita di urine Convulsioni Perdita di coscienza Morso della lingua

Si NoSi No Si No Si No

CoscienteSi No

Confuso

Si NoAnsioso

Si No

A Digiuno dalle ore ……………….No Si

Altro …………………………………..

Specialità ……………………………………………………….. Quantità……………………………..

Si NoL’operatore che ha redatto era presente:Firma dell’Operatore

…………………………………….

Firma della Caposala

…………………………………….



DISPOSIZIONI IN MATERIA DI POLIZIA MORTUARIA

Constatazione, avviso ed accertamento del decesso

¬ il Medico in servizio e/o di guardia è tenuto a:

1 effettuare la constatazione del decesso, integrandola con l’esecuzione di un tracciato elettrocardiografico, protratto per un tempo congruo, con esito in linea isoelettrica piatta da allegare alla cartella clinica; tale tracciato va protratto per un tempo minimo di 20 minuti laddove si voglia far valere lo stesso come accertamento strumentale della morte ai fini della riduzione del periodo di osservazione per prelievo di cornee. La constatazione, come atto clinico, va certificata e registrata in maniera tempestiva e completa sulla documentazione clinica, avendo cura di specificare l’ora esatta dell’evento, nonché tutte le eventuali notizie cliniche ritenute utili ed importanti, anche ai fini della definizione della causa di morte terminale;

2 compilare l’Avviso di morte, completo dei dati anagrafici del nome e cognome, data di nascita e residenza, in doppia copia, da trasmettere alla Direzione Sanitaria. Il certificato di avviso di morte non necessariamente deve recare la diagnosi di morte, ancorché presuntiva, laddove il Medico non è in grado di indicarla;

il personale di assistenza è tenuto a:

1. trasferire la salma, laddove possibile, in ambiente separato e/o comunque cercare di delimitare tale ambiente, anche con l’ausilio di presidi, nel rispetto della dignità della morte, del dolore dei familiari e del diritto alla tranquillità e riservatezza degli altri degenti,

2. accudire correttamente la salma, con eliminazione di tutti gli eventuali ausili e/o presidi tecnici applicati,

3. effettuare accurata pulizia e se necessaria disinfezione della stessa,

4. effettuare copertura finale con lenzuolo e/o telo adeguato ;

Certificazione della causa del decesso

¬ il Medico della U.O. che ha avuto in cura il paziente è tenuto a redigere la certificazione relativa alle cause di morte, avendo cura di compilare analiticamente e con rispondenza il modello ISTAT, secondo la classificazione internazionale delle cause di morte vigente; tale certificazione va compilata in tempo utile per il successivo inoltro, unitamente ad una copia dell’avviso di morte, entro le ore 14 per i decessi che avvengono al mattino ed entro le 8.30 per i decessi che avvengono nel pomeriggio e notte;

¬ in caso di impossibilità di indicare la causa di morte, come nell’eventualità di un decesso improvviso e/o altro, sono facoltà e se del caso potestà del Medico Curante ovvero del Direttore Sanitario richiedere il riscontro diagnostico, da eseguirsi a cura del Servizio di Anatomia Patologica di questa AUSL;

¬ in caso di morte con sospetto di reato, il Medico è tenuto a darne immediata segnalazione/denuncia all’Autorità Giudiziaria, nonché informazione alla Direzione Sanitaria.



Decessi che avvengono in ambulanza ovvero per i giunti cadaveri

¬ il Medico di guardia esterna o Medico del 118 è tenuto a fare la constatazione del decesso ed a compilare l’avviso di morte, avendo cura di precisare il luogo e l’ora esatta del decesso nonché di registrare tutte le notizie cliniche utili riscontrate, ai fini anche dei successivi atti e relative certificazioni. Se, nella compilazione dell’avviso di morte, il Medico non è in grado di stabilirne la causa, può ometterla.

¬ Il Medico del 118 che ha accolto la salma può redigere la scheda ISTAT, certificando in questo caso la causa di morte, laddove disponga di elementi utili per poterlo fare.

¬ In ogni caso il Medico di guardia interna è tenuto a specificare la causa della morte compilando il Certificato necroscopico e la Scheda ISTAT. Laddove non abbia gli elementi necessari a definire la causa della morte può richiedere il riscontro diagnostico rivolgendosi direttamente al Servizio di Anatomia Patologica di Macerata ovvero alla Direzione Sanitaria Ospedaliera.

Nota bene: la circolare 24/6/1993 n. 24 precisa che per “assistenza medica” debba intendersi come “conoscenza da parte del medico curante del decorso della malattia, indipendentemente dal fatto che il Medico abbia o meno presenziato al decesso”.

Riscontro diagnostico Il riscontro diagnostico deve essere effettuato: ¬ quando non si conosca la causa della morte per persone decedute senza

assistenza medica – si veda sopra su tale punto – trasportate a un ospedale;

¬ nel caso di degenti: • quando non sia chiara la causa delle morte su richiesta dei rispettivi Direttori o

Primari o Curanti. • per il chiarimento di quesiti clinici.

Rispetto alla richiesta di riscontro diagnostico non vi è alcuna possibilità di opposizione da parte dei familiari.

Trasferimento della salma La salma va condotta, decorse di regola due ore, nell’obitorio dal personale di

assistenza, e solo in tale ambiente potranno aver luogo le opere di vestizione.



Allegato 1. Modulo di richiesta di ricovero



Allegato 2. Scheda di dimissione ospedaliera (SDO)



Allegato 3. Modello per i permessi ai ricoverati

UNITA’ OPERATIVA__________________________ cartella N°_______________

Il Sig._____________________________________ chiede di poter uscire e rientrare in “permesso” nei seguenti giorni. Giorno di uscita data ora ora rientro Giorno di rientro DATA ORA* * il permesso può essere rilasciato per un massimo di 3 giorni e il rientro del paziente deve avvenire entro le ore 9.00 dei giorni successivi.

Firma del paziente

Presa visione della richiesta del paziente e delle sue condizioni cliniche, si dà

parere favorevole. Firma del medico dell’Unità Operativa

Vista la richiesta di permesso e il parere favorevole del medico curante, la Direzione Medica rilascia il permesso di allontanamento dalla struttura ospedaliera.

Firma del medico di Direzione

NOTA: Il permesso deve essere inserito nella cartella clinica.



Allegato 4. Richiesta trasporto programmato

CENTRALE OPERATIVA 118 MACERATA SOCCORSO Unità Operativa(U.O.)…………………………..C.d.R………………………. dell’Ospedale…………………….tel…………… Chiede alla Centrale Operativa 118 Macerata Soccorso TEL 0733257894 - INTERNO 2894 - FAX 0733278049 per il giorno___________________ entro le ore____________________ il trasporto dalla U. O. di _______________a________________________________ del paziente_____________________________________residente a___________________________ Il paziente è: � deambulante � su carrozzina � barellato per: trasporto secondario da ospedale ad altro ospedale � trasferimento urgente � classe I � classe II � classe III � classe IV � classe V di Eherenwerth � trasferimento non urgente � consulenza � prestazione necessita di: � volontario � infermiere reparto � medico reparto � rianimatore

Trasporto di pazienti per dimissione Di paziente le cui condizioni cliniche non consentono l’uso di altri mezzi � dimissione a casa � dimissione presso la struttura di…………………………………………………. Trasporto primario programmato dal domicilio alla struttura ospedaliera Di paziente le cui condizioni cliniche non consentono l’uso di altri mezzi � ricovero programmato � prestazione pre e post ricovero � day hospital � si autorizza la presenza di un familiare a bordo dell’ambulanza per motivi sanitari ( nei trasferimenti urgenti limitatamente alle classi I e II ) Trasporto di: � tessuti � sangue � organi presso________________________________________________________________

timbro e firma del medico_____________________________

Consegnare la richiesta all’autista dell’ambulanza

Ambulanza o auto_________________________________inizio servizio h_____________fine servizio h________

Autista_______________________________________ in straordinario dalle h________alle h_______ � PD

Infermiere_____________________________________in straordinario dalle h________alle h_______ � PD

Medico_______________________________________in straordinario dalle h________alle h________ � PD

Firma: autista___________________infermiere____________________medico___________________________



La richiesta del lavoro straordinario effettuato dal medico, infermiere ed autista dipendente deve avvenire attraverso questo modulo. La richiesta va compilata e debitamente firmata da ogni operatore e consegnata alla fine del servizio al personale della CO. L’infermiere che ha effettuato l’assistenza al paziente deve lasciare l’ambulanza pulita, in ordine e segnalare eventuali guasti.



Allegato 5 Richiesta di trasporto urgente

Alla Centrale Operativa 118 Macerata Soccorso RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE AL TRASPORTO URGENTE DA

EFFETTUARE CON L’AMBULANZA DELL’EMERGENZA TERRITORIALE (POTES) Dall’Ospedale di ………………………….Unità Operativa…………………………… All’Ospedale di……………………………Unità Operativa…………………………… Certifico Che il paziente………………………………………………………………………… affetto da …………………………………………………………………………………

classe: � IV° � V° classificazione secondo Eherenwrth (si veda dopo)

Presenta una patologia che comporta “imminente pericolo di vita” e necessita di:

ο Ricovero presso terapia Intensiva o reparti specialistici

ο Accertamenti e/o trattamenti indifferibili non eseguibili c/o questa struttura

ο Trasporto urgentissimo di sangue o emoderivati.

Informato del fatto che il mezzo idoneo preposto al trasporto inter-ospedaliero non sarà

presumibilmente disponibile prima delle ore……….,richiedo l’autorizzazione ad usare

l’ambulanza medicalizzata della PoTES, per la eccezionalità dell’emergenza. Sono

consapevole del fatto che, per tutto il periodo del trasporto da me richiesto, il mezzo in

questione viene sottratto all’attività di emergenza territoriale a cui era destinato.

Data…………….ora…………………………..Firma leggibile del Sanitario

N.B. inviare per fax alla C.O. o consegnare al medico della PoTES che lo recapiterà alla C.O. Tel. 0733/232570 fax 0733/278049 Telefoni interno da AUSL 9: 2894



Classi di rischio rispetto al trasporto dei pazienti critici

(classificazione di Eherenwerth)

Classe I e II Il paziente:

non richiede o richiede raramente il monitoraggio dei parametri vitali può non aver bisogno di una linea venosa non richiede la somministrazione continuativa di ossigeno non deve essere trasferito in terapia intensiva

Non è richiesta la presenza del medico durante il trasporto, ma di un infermiere professionale Classe III Il paziente:

richiede frequente controllo dei parametri vitali ha bisogno di una linea venosa non ha bisogno di un monitoraggio invasivo può presentare lieve compromissione dello stato di coscienza con

Glasgow superiore a 9 può presentare lieve o modesto distress respiratorio richiede la somministrazione continuativa di ossigeno

E’ richiesta la presenza durante il trasporto del medico del reparto se il paziente è ricoverato o del medico F.T. se i paziente è al P.S. Classe IV Il paziente:

richiede intubazione tracheale richiede supporto ventilatorio ha bisogno di due linee venose e/o di CVC può presentare distress respiratorio grave con possibilità di instaurare una

protesi ventilatoria può essere presente compromissione dello stato di coscienza con

Glasgow inferiore a 9 può richiedere la somministrazione di farmaci salvavita durante il trasporto è trasferito in Terapia Intensiva

E’ richiesta la presenza durante il trasporto, preferibilmente del medico rianimatore se il paziente è ricoverato, se invece il paziente è al P.S. potrebbe andare anche il medico F.T. Classe V Il paziente:

non può essere completamente stabilizzato richiede monitoraggio e supporti vitali invasivi richiede terapia salvavita durante il trasporto

E’ richiesta la presenza durante il trasporto del medico rianimatore



A cura di

dr. Gianni Genga – Direttore, Direzione Medica del Presidio - AUSL 9

dr. Remo Appignanesi Direzione Medica del Presidio - AUSL 9

dr.ssa Lucia Marinelli Specialista in Igiene e Medicina Preventiva

dr. Claudio Balboni Specialista in Igiene e Medicina Preventiva

AFD Claudia Bagalini Direzione Medica del Presidio - AUSL 9

Con la collaborazione di:

dott. Alberto Cacciamani, Direttore - Direzione Amministrativa del Presidio – AUSL 9

dott.ssa Elisabetta Di Luca Direzione Amministrativa del Presidio – AUSL 9

dr. Giuseppe Ariani Centrale Operativa 118

AFD Katia Fiorani Centrale Operativa 118

Revisione esterna:

dr.ssa. Virginia Fedele Direttore, Direzione Medica Presidio – AUSL 5 Jesi

dr.ssa Stefania Mancinelli Direzione Medica Presidio – AUSL 5 Jesi

dr. Fabio Filippetti Direzione Medica Presidio – AUSL 10 Camerino

dr. Massimo Palazzo Direttore, Direzione Medica Presidio – AUSL 8 Civitanova Marche

DAI Giovanna Corsetti Servizio Infermieristico AUSL 9 Macerata

Edizione Direzione Medica dei Presidî

Azienda USL 9 – Macerata

Largo Belvedere Sanzio – 62100 Macerata

stampata in proprio, Macerata dicembre 2002

GESTIONE DEL RICOVERO - asl9.marche.it al ricovero.pdf · Accesso al presidio di visitatori/utenti...

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