Valutazione del dolore

nel Pz ospedalizzato

Inf. Enzo Rosettani

servizio di anestesia

osp. di Civitanova Marche giugno 2013

Definizione di dolore

Un'esperienza soggettiva, sensitiva ed

emotiva spiacevole,associata ad un

effettivo o potenziale danno tissutale o

comunque descritto come tale.

È una sensazione soggettiva di natura

strettamente personale

Il dolore è sempre soggettivo.

Classificazione del dolore: durata

Dolore acuto Dolore cronico

Ha durata limitata e cessa con la

guarigione della causa

Perdura per tre mesi o più a lungo e

risponde poco alle terapie mediche.

Causato da lesioni o alterazioni

interne o esterne

E’ sganciato dall’evento

scatenante

Correlato all’intensità dello

stimolo

La sua intensità non è più

correlata con lo stimolo causale

Ha una localizzazione precisa

Diventa una vera e propria malattia.

In Europa ne soffre circa il 19% della

popolazione adulta

Da un distinto segnale di

protezione e di avvertimento

Ha perso la sua funzione di

protezione e avvertimento

E’ una particolare sfida terapeutica

Classificazione del dolore: intensità

Obbligatorietà della valutazione del dolore

Legge 38/2010 Art 7 :

Obbligo di riportare la rilevazione del dolore all’interno

della cartella clinica. Devono essere riportate le

caratteristiche del dolore rilevato e della sua

evoluzione, nonché la terapia antalgica e i farmaci

utilizzati, i relativi dosaggi ed il risultato antalgico

conseguito Il dolore è considerato un vero e proprio

parametro vitale. Il 5°.

• Considereremo d’ora in poi obbligatorie le rilevazioni

di: TC FC FR PA GRADO DEL DOLORE

da riportare nella grafica multiparametrica.

Rilevazioni obbligatorie

Grafica multiparametrica

Parametri del dolore

Primo passo informare il Pz Il Pz va informato e coinvolto nel piano

assistenziale perché:

1) il dolore è sempre soggettivo,

2) collaborando, il dolore può essere

controllato, fino a renderlo tollerabile,

3) dovrà indicare il livello di dolore

percepito usando la scala NRS.

Tempestività

Spiegare al Pz che deve avvertire

il personale non appena sente che

il dolore inizia a crescere.

Non deve aspettare che il dolore

diventi insopportabile.

Infatti la stessa dose di analgesico

prescritta come Rescue, può risultare

efficace nel primo caso ma potrebbe

essere del tutto inefficace nel secondo.

Impostazione terapia antalgica

1. Terapia ad orari fissi, con la via di

somministrazione adatta al farmaco,con

eventuale Rescue dose, cui ricorrere per

determinati valori di NRS.

2. Elastomero che rilascia in maniera

continua farmaci in soluzione:

a) In vena, (possibili dose Rescue e/o extra)

b) Nello spazio peridurale o in subaracnoidea

o intorno ad un plesso.

Previsione di una terapia che contrasti i possibili

effetti collaterali dei farmaci analgesici.

Dose Rescue

E’ presente nello schema di terapia antalgica (ev).Viene specificata come tale.

E’ una dose di riserva da somministrare se si ha un grado del dolore > di 4.

Controllare sempre che la terapia antalgica prescritta sia stata somministrata, o che l’elastomero sia aperto, oppure non sia vuoto.

Il farmaco è di solito diverso da quello in terapia. La dose può essere ripetuta secondo un intervallo, oppure rimanere un’ unica dose. Questo è stabilito dal Dr nello schema di terapia antalgica.

Elastomero

E’ un presidio che rilascia in maniera

continuata farmaci in soluzione.

Fare sempre attenzione alla via di

somministrazione:

e.v. o peridurale o subaracnoidea o plessica.

Se e.v. (2 ml/h) potrebbe esistere o una

dose Rescue e/o una dose Extra. P. es.: una

dose di carico per ottenere una copertura

analgesica necessaria fino alla ottimale

efficacia del sistema elastomerico.

Oppure associare una benzodiazepina.

Elastomero NON e.v.

Il dolore può essere controllato con

cateterino peridurale, al quale è

connesso un elastomero, di solito da

5ml/h ma può essere da 10 ml/h o con

velocità variabile.

Se il dolore non è controllato, è necessario

contattare il Dr, in quanto in genere, non

sono previste dosi Rescue. Sarà lui

stesso a gestire la situazione.

Il monitoraggio del dolore rimane costante.

PCA

Patient Controlled Analgesia

Presidio che si potrebbe considerare ideale.

Nei Pz collaborativi. Il costo è però elevato.

La PCA per e.v. è un presidio a chiamata

controllata: 1 ml ad es. ogni 7 minuti.

Se il Pz inizia a sentire dolore può

praticarsi da solo l’analgesico.

Il Pz controlla la sua analgesia e non è più

costretto a dipendere dagli altri.

Controllo grado del dolore

Distinguiamo 3 fasi:

1) Rilevamento. Su nostra richiesta,

il Pz rapporterà ad un numero tra

0 e 10 la sua sensazione di dolore.

Ricordare che la percezione del

dolore è soggettiva. Chi rileva il

valore deve evitare commenti,

suggerimenti e contestazioni.

2) Registrazione.

3) Feedback.

Quante volte e quando?

Almeno una volta, ma se necessario

tutte le volte che sarà necessario, per

ogni turno.

Anche se non c’è dolore (quindi 0) il

valore misurato va riportato in grafica.

Il monitoraggio non deve essere

interrotto.

Come?

Chiedendo al Pz la necessaria

collaborazione informata.

Con l’uso delle scale, così la misurazione

del dolore viene resa omogenea.

Nella registrazione va specificato quale

scala si è usata.

Misurare solo il grado del dolore, per

valutare l’adeguatezza della terapia

antalgica, può però non essere sufficiente.

Quali scale vanno usate

Nella grafica vengono riportate tre scelte:

NRS

PAINAD

Nella voce pediatrica vengono raggruppati 2

tipi di scale: FLACC e Faccine.

Oltre i 7 anni si usa la scala NRS.

Fino ai 3 anni Dai 3 ai 7 anni Oltre i 7 anni

FLACC Faccine NRS

Numeric Rating Scale. Viene usata con la maggior parte dei Pz.

Viene usata con l’adulto e con i bambini di età superiore ai sette anni.

E’ una scala graduata da 0 a 10.

0 uguale benessere; 10 massimo dolore.

Non è un termometro, è il Pz stesso che riferisce il suo dolore con un numero.

Cos’è la scala NRS

Cos’è la scala PAINAD

Pain Assessment in Advanced Dementia.

Si usa nel Pz adulto non comunicante.

E’ una valutazione oggettiva di 5 fattori.

Alla fine della valutazione si sommano i valori corrispondenti ad ogni singola rilevazione. Il totale darà sempre un valore compreso tra 0 e 10, andrà riportato in grafica, specificando la scala PAINAD.

Cos’è la scala con le faccine

Scala di Wong-Baker. Per i bambini dai 3 ai 7 anni.

Donna Lee Wong era una infermiera pediatrica.

Connie Baker è una “child life specialist”.

Informare i genitori su come e che cosa useremo permisurare l’eventuale dolore del bimbo.

La collaborazione dei genitori è necessaria.

Si mostra al bimbo questa grafica stampata su uncartoncino. Il bimbo indicherà quale faccina glisomiglia di più in quel momento.

Il numero corrispondente andrà riportato in grafica ,specificando la scala pediatrica.

Cos’è la scala FLACC

Face – Legs – Activity – Cry – Consolability.

Si usa nei bimbi fino a 3 anni di età.

Valutazione oggettiva. I valori delle singole voci vanno sommati. Si avrà un valore tra 0 e 10 che sarà riportato in grafica, specificando la scala pediatrica.

Localizzare il dolore Individuare la

sede del dolore.

Possibilità di specificare più sedi.

Indicare la data di rilevazione.

In questo caso fianco dx, dal 2 giugno.

La rilevazione del dolore nel tempo del ricovero indicherà l’andamento del dolore.

Grado di sedazione

Quattro gradi che indicano il grado di sedazione.

E’ previsto uno spazio nella grafica per questa registrazione (NON obbligatoria).

In base al valore rilevato le norme di comportamento ci indicheranno come agire.

Registrazione

Ore 9

a) Grado di dolore 2,

scala NRS.

b) Grado di

sedazione 1

c) Dolore al fianco

dx rilevato il 2

giugno.

Sono stati anche

valutati FR FC PA

Feedback

Grado del dolore 0Situazione ideale

Monitoraggio

Dolore tollerabileQuindi controllato

Monitoraggio

Uso dose Rescue

Stabilita nella

prescrizione.

Controllo efficacia

Valori fuori range Necessità di

contattare il Dr

Controllo

Per verificare l’adeguatezza della terapia antalgica oltre al “grado del dolore”, vanno misurati anche altri parametri come:

PA , FR, FC, (T) e “grado di sedazione”. Questo per verificare che oltre all’effetto

antalgico voluto non vi sia bradicardia o sedazione o altro

Misurare solo il grado del dolore?

Poniamo ora che il Pz Silvio abbia in corso la terapia antalgica ad orario.

Prima rilevazione: NRS 2, con “grado di sedazione” 1.

Nel monitoraggio seguente rileviamo un NRS 2 con “grado di sedazione” ≥ 2.

Stesso NRS, ma grado di sedazione salito.

Dobbiamo contattare il Dr.

Quando contattare il Dr Nel documento di gestione del dolore

troviamo una tabella che indica conquali valori è necessario contattare il Dr.

Rivalutazione Il Dr in base alla rilevazione fatta, e ai

riscontri eseguiti sul Pz, imposta una

prescrizione extra.

Trascorsi 15/30 minuti dalla somministrazione,

sia che si tratti di dose Rescue che di dose

Extra si rivalutano i parametri e si riportano

in grafica.

Se nella norma, bene, se invece continuano

ad essere fuori range si ricontatta il Dr.

Vanno sempre valutati gli eventuali effetti

collaterali dei farmaci analgesici.

Matrice attivitàMatrice delle Responsabilità Medico Infermiera/e

Prima valutazione generale del

dolore e impostazione della

terapia antalgica

R C

Monitoraggio del dolore e

registrazione parametri R R

Esecuzione/sorveglianza terapia R

Processo di feedback R

Rivalutazione Pz con parametri

fuori range e prescrizione R C

Esecuzione eventuale terapia

antalgica integrativa e controllo

efficacia

R

Conservazione documentazione R

R = responsabile C = collabora

NRS>4. Per la Nurse ènecessaria la dose Rescue

Silvio….sta segnato

un Perfalgan……

Mo’ te lo faccio.