GASTROENTEROLOGIA · e. esofagea (aria inconsciamente ... superiore alla norma e discinesia tra...

GASTROENTEROLOGIA Argomenti: •

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Esofago – pag. 2. Discinesie – pag. 2. Diveticoli – pag. 5. mRGE – pag. 6. Esofagiti – pag. 8. Lesioni traumatiche – pag. 9. Neoplasie – pag. 10. Ernie iatali e diaframmatiche – pag. 12.

Stomaco e Duodeno – pag. 14. Gastriti e Malattia peptica gastrica e duodenale – pag. 14. Neoplasie dello Stomaco – pag. 18. Dispepsia – pag. 22. Duodeniti e malattie gastroduodenali rare – pag. 23.

Ittero e colestasi – pag. 25. Vie Biliari – pag. 28.

Litiasi Biliare – pag. 28. Patologie delle vie biliari congenite ed acquisite – pag. 30. Neoplasie delle vie biliari e colecisti – pag. 32.

Pancreas – pag. 33. Pancreatite acuta – pag. 34. Pancreatite cronica – pag. 36. Neoplasie pancreatiche – pag. 38.

Fegato – pag. 40. Danni epatici vari, cirrosi, IE, encefalopatia e coma – pag. 40. Epatiti virali – pag. 44. Neoplasie epatiche – pag. 53.

Tenue – pag. 54. Malassorbimento – pag. 54. Malattia celiaca – pag. 56. Morbo di Whipple – pag. 57. Neoplasie del tenue – pag. 57.

Appendice ed appendicite – pag. 58. Colon – pag. 59.

Coliti gravi – pag. 59. Malattie infiammatorie croniche del colon – pag. 61. Morbo di Crohn – pag. 61. Retto-Colite Ulcerosa (RCU) – pag. 63. Sindrome dell’Intestino Irritabile (SII) – pag. 65. Malattia diverticolare del Colon – pag. 66.

alexys3 S.U.N. Napoli Pagina 0 di 78

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Neoplasie del Colon-Retto – pag. 67. Ipertensione portale e Varici esofagee – pag. 73. Addome acuto e Ostruzione e Pseu-Ostruzione (Ileo) – pag. 75.

!!! Da aggiungere: Ripetizione semeiotica dell’addome. Patologie del pavimento pelvico. Infestazioni. Studio del transito intestinale(defecografia, rettomanometria ecc…).


ESOFAGO

SINTOMI DA ALTERATA FUNZIONE ESOFAGEA •

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Disfagia: difficoltà alla deglutizione, sensazione di arresto o di rallentamento del transito del bolo nel suo passaggio dalla bocca allo stomaco. Disfagia oro-faringea: nell’atto iniziale dell’ingestione o dopo 2-3 secondi, isolata o associata a rigurgito (anche nasale) immediato, con soffocamento e tosse. Disfagia esofagea: alcuni secondi dopo l’ingestione, seguita o non da rigurgito. La disfagia è sempre ingravescente: la peristalsi può essere assente del tutto o alterata con presenza intermittente di contrazioni simultanee, ripetitive, di aumentata o diminuita intensità e/o durata. Si studia con la videofluoroscopia (quella oro-faringea) o con endoscopia (quella faringea), ed infine con manometria. Odinofagia: dolore alla deglutizione per flogosi. Bolo faringeo: sensazione di corpo estraneo o di oppressione riferita a livello del giugulo quando NON si deglutisce. Eruttazione: espulsione rumorosa dalla bocca di aria proveniente dallo stomaco, diversa dalla e. esofagea (aria inconsciamente ma volontariamente introdotta nell’esofago e poi esplusa). Rigurgito: flusso spontaneo o provcato del bolo dall’esofago. Reflusso: dallo stomaco. Pirosi: bruciore retrosternale. Può irradiarsi al collo ed al dorso ed è aggravato da cibi grassi ed alcol, dalle posizioni supine e da bruschi incrementi della pressione intra-addiminale e può associarsi a rigurgito, dolore toracico ed eruttazione. Mericismo: rigurgito volontario di contenuto gastrico in bocca per deglutirlo ancora.

DISCINESIE

Gruppo di patologie associate a alterata motilità della normale attività peristaltica esofagea senza alterazioni organiche del lume. DISCINESIE DELLO SES

Primarie: la tipica discinesia è l’acalasia idiopatica dello SES; stato ipertensivo o incompleto rilasciamento. Ricorrente disfagia a livello cervicale. Spesso flogosi delle vie aeree superiore per aspirazione di materiale almentare. Ha etiologia sconosciuta. Manometria: pressione superiore alla norma e discinesia tra arrivo dell’onda faringea e rilasciamento consensuale dello UES. Probabile erniazione del triangolo di Killian con diverticolo. Sedativi e miorilassanti e miotomia extramucosa del mm cricofaringeo. Secondarie: malattie neurologiche o metaboliche, per mRGE, neoplasie dell’esofago cervicale, secondarie a lesione dei nn. faringei superiori da interventi alla tiroide.

DISCINESIE DEL CORPO DELL’ESOFAGO

Primarie Acalasia Alterazione motoria caratterizzata da mancato rilasciamento del LES durante la deglutizione, assenza od incoordinata attività peristaltica e dilatazione dell’esofago. Epidemiologia: tra 20 e 60 anni, uguale nei sessi. I sintomi principali sono disfagia, rigurgito, calo ponderale, dolore toracico. Patogenesi Sconosciuta. Probabile diminuzione delle fibre vipergiche del tono motore dell’esofago e probabile degenerazione walleriana dei rami del vago:

Assenza di onde peristaltiche nel terzo inferiore dell’esofago.


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• I. II. III.

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Incompleto rilasciamento dello SEI. Pressione dello SEI a riposo aumentata. Aumento pressione intreasofage a riposo; contrazioni di tipo terziario non propulsivo (no tutti).

⇒ Incoordinazione tra onda peristaltica e apertura dello SEI ⇒ arresto bolo!!! ⇒ dilatazione esofagea (a fiasco, fusiforme, sigmoideo – dolicomegaesofago). Clinica I sintomi principali sono:

Disfagia - Stadiazione secondo Plummer: Disfagia Paradossa: per liquidi e non per solidi. Disfagia e rigurgito immediato dopo i pasti. Disfagia marcata anche per i solidi. Il viscere si dilata e il rigurgito è tardivo (nel sonno).

Manovre per agevolare: assuzione liquidi, ripetizione della deglutizione, manovra del Valsalva, mangiare a busto eretto, trattenere il respiro, iperestensione del dorso.

Odinofagia. Rigurgito. Dolore toracico. Calo ponderale. Fasi avanzate: flogosi vie respiratorie superiore per aspirazione.

Indagini Rx con pasto baritato: assenza di onde peristaltiche, aspetto filiforme a coda di topo della giunzione esofago-gastrica con difficoltoso passaggio del bario nello stomaco. Fenomeno dell’”apertura a scatto nella prova di Cohn e fenomeno del “livello costante”. Endoscopia: esofagite con lesioni erosive con infezioni (esofagite da Candida). Necessrio per DD con stenosi peptica o CA esofago distale o del cardias. Necessaria biopsia. Scintigrafia: transito esofageo di radionuclidi (liquidi o slidi) mostra ritenzione del bolo. Manometria:

Assenza di onde peristaltiche nel terzo inferiore dell’esofago. Incompleto rilasciamento dello SEI. Pressione dello SEI a riposo aumentata. Aumento pressione intreasofage a riposo; contrazioni di tipo terziario non propulsivo (no tutti).

3 forme di acalasia: classica con complessi motori di ampiezza normale se non diminuita, vigorosa con complessi motori simultanei non peristaltici e di ampiezza elevata, e acalasia scompensata o acinetica con assenza di qualsiasi attività. Lo SEI può avere attività incoordinata, incompleta o assente.

Prove farmacologiche: prova di Kramer-Ingelfinger; somministrazione di acetil-β-metilcolina con aumento del tono basale del corpo esofageo fino a contrazione violenta del viscere con espulsione all’esterno del suo contenuto; prova di Alupent con orciprenalina (β-stimolante), rapida ipotonia sfinterica con miglioramento del transito.

Trattamento Medico: piccoli pasti brevi e frazionati, nitroderivati e calcioantagonisti (isosorbide dinitrato e nifedipina) e IPP se presente mRGE (esomeprazolo) o tossina botulinica. Chirurgico: miotomia extramucosa secondo Heller; sezione longitudinale della tonaca muscolare dell’esofago sino alla tonaca mucosa; estensione in alto fino alla vena polmonare o in basso sino alle fibre oblique gastriche. Nel 10-20% si ha mRGE da trattare con IPP.

Acalasia Vigorosa

Variante dell’acalasia o condizione a sé stante. È a cavallo tra l’acalasia e lo SED. Si registrano:


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Contrazioni ripetitive di alta ampiezza, di tipo non propulsivo. Mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore.

Dolore toracico sintomi importante con disfagia e rigurgito. Alla RX si ha spasmo segmentale dell’esofago con dilatazione della porzione distale, ritenzione di cibo e stenosi cardiale. La dilatazione esofagea è occasionale. Si tratta con miotomia longitudinale dall’arco aortico alla giunzione gastroesofagea. Spasmo Esofageo Diffuso – SED

È una forma abbastanza rara. Si riscontra ipertrofia della muscolare esofagea e della musculari mucosae del tratto distale dell’esofago con degenerazione walleriana delle fibre del vago.

Clinica Dolore toracico retrosternale: mima angina pectoris o infarto del miocarido. Odinofagia. Disfagia: in soggetti emotivi e psicolabili; è intermittente.

Indagini RX con pasto baritato: contrazioni terziarie che determinano aspetto a cavaturacciolo e notevole ritardo del transito esofageo. Manometria:

Comparsa di contrazioni simultanee e ripetitive non peristaltiche (almeno tre picchi) in risposta ala deglutizione. Tali contrazioni sono di ampiezza elevata e di lunga durata. Contrazioni spontanee non correlate alla deglutizione. Intervalli di normale attività peristaltica. Normale rilasciamento dello SEI.

Trattamento Antispastici, nitroderivati e tranquillanti., calcio-antagonisti e cisapride (aumento della concentrazione di acetilcolina nella musclatura esofagea). Eventuale miotomia longitudinale estesa dall’arco aortico alla giunzione esofago-gastrica senza interessare lo SEI. Esofago “Schiaccianoci” È conosciuto anche come peristalsi esofagea sintomatica. Clinica Episodi saltuari di dolore toracico; la disfagia non è presente. Spesso c’è mRGE e trattare questo migliora il quadro. Indagini Alla manometria:

Onde peristalitiche normali alla deglutizione ma con onda primaria molto forte > 150 mmHg, costantemente propagata. Normale sequenza peristaltica. Assenza di contrazioni terziarie ripetitive. Normale pressione e rilasciamento dello SEI.

Si procede alla pH-metria nelle 24 ore per stabilire presenza di esofagite. Secondarie

Malattia di Chagas: complicanza dell’infezione da Trypanosoma cruzi. Il parassita invade il sistema reticoloendoteliale, i muscoli ed il sistema nervoso. A livello esofageo distrugge il plesso mioenterico di Auerbach provocando una condizione come l’acalasia. Si effettua dilatazione pneumatica.


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A malattie neurologiche: Accidenti cerbrovascolari, Parkinson, SLA, Miastenia Gravis, malattie dei nervi cranici ecc…; si hanno discinesie dell’onda peristaltica associata a possibile comparsa di contrazioni terziarie. A malattie del collagene: spt Sclerosi Sistemica (sclerodermia), dermato/polimiosite, LES e AR, sindrome CREST. Si ha: 1) incompetenza dello SEI, 2) riduzione fino a scomparsa dell’onda peristaltica, 3) conservata motilità del tratto a muscolatura striata (terzo superiore e faringe). Si valuta la presenza del fenomeno di Raynaud, scleroatrofia della cute, sclerodattilia. Alla RX con bario si ha un organo inerte, lievemente dilatato, con RGE persistente. Si usano procinetici (cisapride) e altri farmaci come nell’acalasia. Il trattamento chirurgico prevede la sostituzione dell’esofago con ansa intestinale (colon o digiuno). Malattie metaboliche: diabete, anemia sideropenica (disfagia di Plummer-Vinson o di Patterson-Kelly, con disfagia, anemia ipocromica microcitica, glossite, atrofia della mucosa e formazione di membrane esofagee nel terzo prossimale, splenomegalia; si considera come lesione precancerosa).

DISCINESIE DELLO SEI

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Ipertonia dello SEI: tutto ok ma ogni tanto il rilasciamento è incompleto e di breve durata. Può essere asintomatico o con dolore toracico retrosternale alla deglutizione. SEI ipercontrattile: è aumentata la risposta alla deglutizione ma a riposo è ok. Ipotonia dello SEI (calasia): sintomatologia sovrapponibile a ernia iatale, con tipici dolori epigastrici e retrosternali, pirosi, rigurgito ed aggravamento posturale dei disturbi. ⇒ mRGE!!!.

DIVERTICOLI

Tutti i diverticoli sono congeniti od acquisiti. I congeniti sono abbastanza rari. Quelli acquisiti sono legati a pulsione (estroflessione di mucosa e sottomucusa attraverso un’area di debolezza, tipicamente per alterazioni della motilità esofagea ed hanno colletto stretto e sono in posizione declive) o trazione (per attrazione esercitata da un processo di retrazione cicatriziale esterno secondario a processi infiammatori contigui alla parete del viscere, come linfadenopatie in regione tracheobronchiale, residuati di tubercolosi ecc; hanno tipicamente colletto largo e si trovano in posizione orizzontali). In base alla localizzazione:

Diverticolo faringoesofageo (di Zenker): 65% di tutti, con M:F = 3:1, tra 35 e 65 anni. La patogenesi prevede incoordinazione faringo-esofagea o discinesia (acalasia o incompleto rilasciamento dello SES, SED). Morfologia: estroflessione lungo la linea mediana della parete posteriore a livello della giunzione faringo-esofagea, tra le fibre del mm. costrittore del faringe e quelle trasversali del mm. cricofaringeo. La protusione è tipicamente a sx per posizione dell’esofago. La presenza delle vertebre posteriormente determina sviluppo laterale. Clinica: si presenta con disfagia ingravescente, attacchi di tosse, rigurgito posturale, faringiti, alitosi, raucedine, anoressia e calo ponderale. Sono incostanti i fenomeni compressivi come disturbi sincopali (compressione vagale o carotidea), miosi ed enoftalmo (compressione cat. simpatica). Indagini: RX con pasto baritato, manometria (studiare patologia di base), pH-metria 24h per studiare mRGE. Trattamento: miotomia cricofaringea con o senza resezione del diverticolo (dipende dalle misure), diverticolectomia, diverticolopessi, diverticoloscopia. Complicanze: settiche dell’apparato respiratorio, perforazione e mediastinite, senguinamento e CA (0,3%). Diverticoli mediotoracici: 15%; congeniti, da pulsione (secondari a disordini della motilità esofagea – SED, peristalsi sintomatica, declivi), da trazione (tipicamente orizzontali a colletto slargato, da fibrosi linfonodale secondaria a processi tubercolari di lunga durata – spesso multipli, piccoli ed asintomatici). I diverticoli asintomatici non necessitano di terapia. Nei sintomatici si provvede alla resezione dei diverticoli con eventuale manometria.


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Diferticoli epifrenici: restante 20%; negli ultimi 10 cm dell’esofago toracico. Per la loro posizione (declive, rotondeggiante o a pera, poggianti sul diaframma e per il colletto stretto), sono considerati come da pulsione, legati a discinesie o ad ernia iatale. Clinica: del tutto asintomatici. Se sintomatici: 1) fase iniziale con pirosi, digestione difficile, singhiozzo; 2) alitosi, disfagia, dolore toracico, rigurgito, pirosi. Spesso si ulcerano. Si effettua manometria per controllare ed eliminare il disturbo di motilità primario; poi si procede con exeresi qualora il colletto stretto non permetta lo svuotamento del diverticolo o siano presenti infiammazioni mucose o compromissione dell’esofago distale.

MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO – MRGE

Il reflusso gastro-esofageo è un evento comune, parafisiologico e non da problemi se non è sintomatico. La mRGE è una sindrome comune attribuibile al reflusso di materiale dallo stomaco in esofago e reflusso, pirosie rigurgito sono assai frequenti. L’epidemiologia prevede un’incidenza di 4,5 casi su 100.000 abitanti/anno ed una preferenza del sesso maschile (M:F=2-3:1). È una patologia non scevra da complicanza. Etiopatogenesi

Idiopatica: 90%. Secondaria: 10%; obesità, malattie del connettivo (sclerodermia), malattie endocrine e metaboliche (diabete mellito, ipotiroidismo), neuropatie viscerali (pseudostruzione intestinale cronica), neuropatie sistemiche (Parkinson), stati ipersecretivi (ulcera peptica, S. di Zollinger-Ellison), nterventi chirurgici (gastroresezione, colecistectomia, vagotomia), gravidanza, farmaci (anticolinergici, nitrati, calcioantagonisti), altro (fumo, cioccolato, pasti lipidici, cipolla – inibizione dello SEI).

3 gli elementi da valutare: Barriera antireflusso: SEI (presenza di rilasciamenti transitori), lunghezza della porzione sottodiaframmatica dell’esofago, sfintere crurale, legamento freno-esofageo; tra questi l’ipotonia dello SEI sembra il + importante. Clearance esofagea: peristalsi, salivazione insufficiente, prolungata posizione supina, resistenza tissutale (produzione di muco e bicarbonati, trasporto ionico, microcircolazione). Caratteristiche del reflusso: questi, infatti, deve avere un pH molto basso (<3) per poter creare danno alla mucosa esofagea. In pazienti acloridrici (es. gastroresezione), è facile il riscontro di pepsina e acidi biliari, che sono molto più aggressivi rispetto all’acido cloridrico.

!!! In un’alta percentuale di pazienti con mRGE è stata riscontrata ernia iatale, spt quando maggiore di 3 cm, che causa alterazione dei rapporti tra sfintere crurale e SEI, cui si associa un prolungato transito esofageo, con intrappolamento del contenuto nell’ernia e reflusso dello stesso nell’esofago durante rilasciamenti transitori del SEI. Stadiazione secondo Savary-Miller 0. Mucosa normale. 1. Erosioni singole o multiple non confluenti, ovalari o lineari, situate su una plica longitudinale. 2. Erosioni multiple o confluenti situate su più pliche longitudinali, che non abbiano estensione

circonferenziale. 3. Erosioni confluenti circonferenziali. 4. Complicazioni: stenosi (anello di Schatzki), ulcere od esofago di Barrett da sole o con qualsiasi

esofagite. Clinica SINTOMI ESOFAGEI TIPICI

Pirosi: con diverse irradiazioni (collo, mandibola ecc…), intermittente, continuo o notturno. Rigurgito: sensazione di sapore amaro o acido in bocca continuamente, durante il riposo notturno o dopo movimenti che aumentano la pressione intraddominale.

SINTOMI ESOFAGEI ATIPICI


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Disfagia: sospetto di patologia ostruttiva ⇒ esofagogastroduodenoscopia per DD con neoplasia o stenosi peptica. Odinofagia: esofagite. Dolore toracico simil-anginoso: sospetto anche perché con nitrati diminuisce sintomatologia. Necessario ECG e prova da sforzo ed al massimo coronarografia e pH-metria 24h.

SINTOMI EXTRAESOFAGEI Orofaringe: raucedine, tosse cronica, scialorrea, dolenzia cervicale, sensazione di globo alla deglutizione, lesioni dentarie, otite media, odinodinia. Laringe: laringite cronica, ulcere e granulomi alle corde vocali, disfonia e raucedine, bisogno continuo di scharirsi la voce. Bronchi e polmone: bronchite cronica, tosse cronica, emoftoe, asma cronico spt notturno, polmonite ab ingestis, fibrosi polmonare, atelectasia, ascessi polmonari. In particolare per l’asma si chiama in causa la microaspirazione ed il broncospasmo mediato da un riflesso neurovagale attivato dall’esposizione della mucosa esofagea al reflusso. Sangue: anemia sideropenica da stillicidio.

La mRGE ha decorso assai vario, con remissioni spontanee anche senza terapia, oppure la sintomatologia può aggravarsi e può risultare refrattaria alla terapia. Complicanze

Stenosi peptica: 10% dei casi. Si ha fibrosi cicatriziale da flogosi cronica nel tratto distale (per 2-3 cm). Con progressione lunga può comportare disfagia che può estendersi ai liquidi. Emorragia, perforazioni: rare complicnze. Valutare il grado di anemizzazione e ricercare sangue occulto nelle feci. Esofago di Barrett: è una condizione di metaplasia, ovvero si ha sostituzione dell’epitelio pluristratificato esofageo (di colore bianco) con epitelio monostratificato cilindrico (tipicamente intestinale, di colore rosa), che ha valenza di lesione precancerosa. Si osserva per almeno 3 cm al di sopra della giunzione gastroesofagea. Esordisce con disfagia. In presenza di stenosi importanti è sempre necessario effettuare biopsie endoscopiche per DD con lesioni peptiche o carcinomatose.

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Ulcera di Barrett: lesione peptica unica ad ulcere in contesto di epitelio metaplasico. Disturbi orofaringei: faringodinia e disfagia cervicale; rari casi di gengiviti ed erosioni ai denti. Disturbi respiratori: 10% con raucedine, tosse, crisi dispnoiche e polmoniti.

Valutazione strumentale Sempre corretta ANAMNESI è alla base di tutto: sempre pirosi e rigurgito.

Rx con pasto baritato: scarsa ma può evidenziare ernia iatale. Endoscopia: stadio ed estensione dell’esofagite. Sere per dimostrare: 1) alterazioni istologiche caratteristiche per esofagite in pazienti con sintomatologia scarsa, 2) differenziare ulcera peptica o neoplastica di una lesione sospetta, come ulcera o stenosi peptica, 3) diagnosi corretta di metaplasia di Barrett e valutazione della lesione precancerosa displasica. Manometria: valutazione dei deficit motori dei meccanismi antireflusso (ipotonia dello SEI con p< 10 mmHg) o alterazione della peristalsi esofagea. PH-metria 24h: numero di episodi di reflusso, durata dell’esposizione, correlazione tra reflusso e postura, valutazione di efficacia terapeutica medica o chirurgica. Sc: in genere solfuro di 99mTc ⇒ aumento abnorme di radioattività a livello retrosternale.

DD Va posta con patologia ulcerosa, grazie ad esofagogastroduodenoscopia, calcolosi biliare mediante ECO, coronaropatia mediante coronarografia e ECG sotto sforzo, manometria per DD discinesie.


Terapia medica •

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Antisecretivi: 1) H2-antagonisti come cimetidina, ranitidina, famotidina; 2) IPP come omeprazolo, lomeprazolo, esomeprazolo. Procinetici: domperidone, metoclorpramide, eritromicina. Antireflusso: sucralfato, magaldrato, alginato di sodio. Antiacidi: idrossido di alluminio o magnesio, carbonato di calcio.

Terapia chirurgica Fundoplicatio di Nissen-Rossetti: creare attorno alla porzione di esofago addominale un avvolgimento con il fondo gastrico a 270° o 360°. Intervento di Belsey Mark IV: uso dello stomaco per creare avvoligimento per 270° ed il resto grazie al diaframma. Gastropessi posteriore di Hill: sutura non assorbibile dell’esofago distale in modo da stringere lo iato ad un orifizio che permette il passaggio di un solo dito lungo l’esofago.

ESOFAGITI

Con il termine esofagite si definisce un complesso di lesioni esofagee, acute o croniche, caratterizzate dal lesioni irritative e non neoplastiche. Esofagiti infettive Pazienti immunocompromessi: HIV+, immunosoppressione per trapianti d’organo, terapie con corticosteroidi; pazienti neoplastici: linfoma e leucemia soprattutto. Candidiasi (mughetto) Pazienti immunocompromessi, antibiotici a largo spettro, lesioni esofagee da caustici. Clinica: asitnomatici o odinofagia, disfagia o dolore toracico. Complicazioni: sanguinamento esofageo, perforazione, stenosi o diffusione sistemica. Lesioni tipiche: placche rilevate, bianco-giallastre, con edema circostante, che possono confluire se gravi. Istologia: lieviti/ife con Gram. Radiologia: piccole ulcerazioni, placche, mucosa ad acciottolato, ponti mucosi, fistole ecc… Terapia: ketoconazolo, fluconazolo; anfotericina B, nistatina e cotrimazolo in HIV+. Virali Tipicamente da HSV di tipo I (II negli immunocompromessi). Clinica: dolore acuto toracico, odinofagia, disfagia. Complicazioni: emorragia, nausea e vomito, superinfezione fungina o batterica. Endoscopia: vescicole, ulcerette, degenerazione palloniforme, cellule a vetro smerigliato. Terapia: acyclovir. CMV: solo immunocompromessi. Clinica: odinofagia, dolore toracico, ematemesi + febbre, nausea, vomito, perdita di peso e diarrea. Endoscopia: ulcere sperpiginose; necessarie biopsie multiple. Istologia: inlcusi nucleari o citoplasmatici nei fibroblasti o nell’endotelio vascolare. Terapia: gancyclovir o foscarnet. Da caustici Scopo suicida (adulti) o accidentale (bambini).

Liquidi: danni gravi a livello dei restringimenti dell’esofago: a livello cricofaringeo, arco aortico, biforcazione tracheo-bronchiale, passaggio al diaframma ⇒ piccola curva + antro. Solidi: lingua, palato, faringe ⇒ lesioni in profondità + violento dolore.

Alcali sono idrossido di sodio, carbonato di sodio, metasalicilato sodico, ammoniaca. Danno: necrosi tissutale con liquefazione e saponificazione. Acidi sono: acido acetico, tannico, picrico, borico, formico, muriatico, fosforico. Danno: necrosi coagulativa con formazione di escare ⇒ danno gastrico con possibile perforazione. Gravità delle lesioni: 1) iperemia mucosa, 2) ulcerazione transmucosa, 3) ulcerazione profonda con perforazione mediastinica, pleurica o peritoneale.


Fasi della lesione: • •

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Infiammatoria acuta: primi giorni; reazione infiammatoria + trombosi vasale + sovrainfez. Batt. Subacuta: fino a 2 settimane; lisi del materiale necrotico con sostituzione di materiale di granulazione. Possibilità di perforazioni. Cronica: maturazione e retrazione del tessuto fibroso con esiti cicatriziali.

Complicanze: CA, disturbi della motilità, ernie iatali, reflusso gastroesofageo. Clinica: paucisintomatiche (epiastralgia) fino a dolore immediato intenso e retrosternale ed epigastrico, agitazione, shock, dispnea, raucedine (edema della glottide), peritonismo. Alcalosi o acidosi. Come si agisce? Necessaria endoscopia fino allo stomaco entro 8 ore + nutrizione artificiale. Si effettua laparotomia per resecare i tessuti danneggiati in caso di necrosi transmurale. Può essere necessario l’uso di protesi esofagee.

LESIONI TRAUMATICHE •

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Perforazioni: alta morbilità e mortalità. Spesso per endoscopia. Poi: arma da fuoco o taglio, interventi chirurgici quali vagotomia tronculare e plastiche antireflusso, corpo estraneo (bambini). Spesso lesione delle strutture adiacenti (midollo spinale, tiroide, giugulare, carotide, laringe, trachea ecc…). Distinta in precoce: entro 24 ore dalla comparsa con prognosi buona; tardiva: dopo 24 ore, complicata da edema della parete esofagea con alta probabilità di mediastinite e shock settico; ha prognosi peggiore. La clinica prevede: dolore, febbre, tachicardia, disfagia dolorosa, ematemesi; per lesioni cervicali: enfisema sottocutaneo (tumefazione sopraclavicolare crepitante); per lesioni medio-toraciche: dispnea di vario tipo con ematemesi e enfisema sottocutaneo (solo 30%); per lesioni addominali: quadro peritonitico. La complicanza peggiore è lo shock settico polimicrobico. Alla RX: allargamento ombra mediastinica (aumento distanza tra esofago e trachea per enfisema) o bolla sottodiaframmatica ⇒ necessaria RX con gastrografin. Endoscopia: per le perforazioni. Ematoma intramurale: rottura spontanea; rara per rottura di ematoma ⇒ lacerazione della mucosa esofagea e dissezione delle due tonache. Si hanno conati di vomito, disfagia e dolore urente a localizzazione epigastrica o retrosternale con irradiazione al dorso ed ematemesi. È autolimitante.

• Sindrome di Mallory-Weiss: rottura spontanea. Tipica per eccesso di bevande alcoliche. Si ha rottura del plesso venoso sottomucoso e comparsa di ematemesi dopo conati di vomito. Può colpire anche lo stomaco. Spesso ci sono altre patologie associate (ernia iatale, mRGE, varici, duodeniti). Colpisce più i maschi per abuso di alcol e ASA.

• Sindrome di Boerhaave: rottura spontanea a tutto spessore della parete con conati di vomito, dolore improvviso, violento, lacerante, collasso cardiocircolatorio. Tra 40 e 60 anni e m:f = 2:1 + storia di ulcera pepticam disturbi dispeptici, eofagite ed ernia iatale. Spesso per defecazioni o parti difficili o dopo assunzione di pasti o farmaci favorenti la formazione di gas nello stomaco.

!!! Cosa si fa in questi casi? 1) chirurgia precoce: in assenza di patologie associate la lacerazione è suturata con materiale a lento assorbimento e con pisizionamento di drenaggio intra- ed extraluminale; 2) chirurgia differita: no sutura diretta per troppo edema ⇒ apposizione di lembi o diversione dell’esofago tramite esofagostomia cervicale ed intervento di ricostruzione del transito. • Corpi estranei: ancoraggio alla parete e perforazione lenta anche per aiuto da peristalsi; lesioni

incomplete o complete con esofagite, periesofagite, fistole con albero tracheobronchiale, o lesione grosso vaso. I sintomi iniziali: dolore toracico, disfagia, odinofagia, rigurgito e scialorrea. Poi per flogosi si può avere stenosi. Necessaria endoscopia anche per rimozione.


NEOPLASIE Neoplasie benigne I tumori benigni hanno una prevalenza dello 0,5%. 2 tipi: epiteliali e non epiteliali (stromali / mesenchimali). Si sgamano per altre indagini. In base alla localizzazione: •

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Intraluminali: papilloma squamoso e adenoma. Il papilloma squamoso è causato dall’HPV. È solitamente piccolo ed ha potenzialià maligna bassa. L’adenoma, invece, sebbene poco frequente, è quasi sempre associato alla presenza di esofago di Barrett specializzato + displasia, ed è considerato, quindi, una lesione precancerosa. Per questi tumori in forma polipoide con diametro > 1cm si pone sempre il problema di DD con CA, da effettuare con endoscopia e biopsia. Se D di malignità è confermata, lo togli. Intramurali o sottomucosi: leiomioma, lipoma ed altri rari (fibroma, fibrolipoma, fibromixoma ed amartoma, tumore a cellule granulari – derivato dalle cellue di Schwann –). Tra tutti questi il più frequente è il leiomioma (12,2% di tutti i leiomiomi gastroenterici): è tumore della muscolatura liscia ed insorge più frequentemente nei 2/3 distali. Rivestito da mucosa intatta, è una formazione ovale, di piccole dimensioni, che aggetta nel lume; è ipovascolarizzato, ipocellulato e con calcificazioni. Può avere forma ovalare, fusiforme o policiclica. Il sintomo più frequente è la disfagia. Si associa anche a sanguinamento. Va enucleato in toracoscopia. I polipi sono il 20% dei tumori benigni esoagei e sono sessili o peduncolati e originano dalla sottomucosa.

!!! Per questi tumori è sempre necessaria l’esofagogastroduodenoscopia per DD e per biopsia. Nei tumori intramurali si effettua l’enucleazione extramucosa, mentre in quelli intraluminali si effettua resezione con ansa diatermica. Laserterapia o biopsia-exeresi.

Neoplasie maligne

Esistono due forme principali di tumori: CAS (CA squamoso) e ADC (adenocarcinoma): 95% delle neoplasie maligne esofagee ed 1% di tutti i tumori. Altre sono il CA a piccole cellule, carcinosarcoma, melanoma, linfoma e sarcoma (spt di Kaposi in AIDS). Epidemiologia e fattori di rischio L’ADC è in netto aumento (50%) mentre il CAS è in calo.

CAS ADC Alcol Fumo

Razza nera Acalasia

Altre neoplasie (testa e collo) Esofagiti da caustici

Tilosi1

Malattia celiaca

Fumo Razza bianca

Sesso maschile Adenoma

Esofago di Barrett Reflusso cronico sintomatico e mRGE2

Obesità Familiarità

Etiologia Risulta multifattoriale e spt: abuso di alcol da vino o whisky, eccesso di polifenoli (tannino), esteri del pharbol (nel tè e nelle erbe medicinali – tipicamente in Asia –), eccesso di nitrosamine, inadeguato introito di frutta e verdura, carenza di vitamina A, B2, C, E, deficit di riboflavina ed oligoelementi (Zn e Se – protettori).3La displasia mucosa (low grade e high grade dysplasia) è condizione predisponente, così come p53 mutata (PCR) o aneuploidia (citometria a flusso). 1 Malattia ereditaria autosomica (1 gene). Nella prima o seconda decade si sviluppa ipercheratosi cutanea del palmo delle mani e della pianta dei piedi. 2 L’incidenza di ADC dell’esofago è circa 8 volte maggiore nei soggetti con sintomi cronici da reflusso (storia clinica di almeno 5 anni). L’esofago di Barrett è considerata lesione precancerosa a tutti gli stadi ed a tutti i livelli, se è caratterizzata da epitelio metaplasico di tipo colonnare (cilindrico), per lesione a lungo e corto segmento (3 cm). 3 Nel 5-25% dei pazienti con neoplasia delle vie aeree superiori si sviluppa una patologia dell’esofago.


Istopatologia CAS ed ADC possono avere aspetto polipoide (fungiforme), stenosante (scirroso), ulcerato. Andrebbe effettuato screening con esofagogastroduodenoscopia nei soggetti a rischio con mRGE, esofago di Barrett ed altre patologie predisponenti. •

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CA in situ e early cancer: forma iniziale; polimorfismo e disordine architetturale in ogni strato dell’epitelio. Se diventa CA microinfiltrante si parla di early cancer. CA squamoso (squamocellulare): cellule poligonali a citoplasma eosinofilo, con ponti intercellulari – o spine – e produzione di cheratina. Infiltra gli strati sottomucosi ed ha estensione longitudinale. Predilige l’infltrazione di strutture viciniori quali parete muscolare dell’esofago, nervi (laringei ricorrenti e frenico), bronchi principali, trachea, aorta e pericardio. I linfonodi colpiti principalmente variano in base alla localizzazione del tumore: 1) terzo superiore ⇒ sopraclaveari, cervicali e mediastinici superiori; 2) terzo medio ⇒ mediastinici, dell’arteria gastrica di sinistra e tripode celiaco; 3) terzo inferiore ⇒ mediastino inferiore e sottodiaframmatici. La diffusione metastatica ematogena predilige fegato ed ossa. È sensibile alla radioterapia. Adenocarcinoma: insorge generalmente da esofato di Barrett (o da adenoma), già compromessi da mRGE di lunga durata. È presente tipicamente nel tratto distale dell’esofago. È meno differenziato, più polimorfo, sono poco sensibili alla radioterapia. Diffonde come l’altro. Sarcomi: rari; spt leiomiosarcoma non-Hodgkin. Tumori maligni secernenti peptidi: caratterizzati dalle oat-cells (piccole cellule contenenti granuli secretori) secernon ACTH, calcitonina, PTH e VIP.

Clinica L’insorgenza improvvisa di disfagia in soggetti adulto è importante segno di patologia. Spesso l’alterazione di base è già presente e la diagnosi tende ad essere tardiva. Altri sintomi importanti sono: calo ponderale !!!!, dolore retrosternale ed odinofagia, rigurgito e scialorrea (ostacolo), singhiozzo (interessamente del frenico) e raucedine (interessamento del laringeo). Altri sono: astenia, anoressia, tosse ed ematemesi e polmonite ab ingestis (per ostacolo o fistole), melena. Indagini strumentali

Esofagogastroduodenoscopia. Biopsie per conferme istologiche. TC e RM per stadiazione. Linfadenectomia. Broncoscopia per coinvolgimento tratto respiratorio. ECO-endo.

!!! I linfonodi celiaci sono considerati metastasi (M1). Stadiazione TNM T: tumore primario.

TX: non valutabile. T0: assenza di tumore primario. Tis: CA in situ. T1: fino a lamina propria (T1a) o fino a sottomucosa. T2: muscularis propria. T3: avventizia. T4: strutture adiacenti.

N: linfonodi. NX: non valutabile. N0: assenza di linfonodi.


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N1: linfonodi presenti. M: metastasi.

MX: non valutabile. M0: assenza di metastasi a distanza. M1: metastasi a distanza – già interessamento dei linonofi celiaci.

Stadio 0: TisN0M0; Stadio 1: T1N0M0; Stadio 2A: T2N0M0 o T3N0M0; Stadio 2B: T1N1M0 o T2N1M0; Stadio 3: T3N1M0 oppure T4 ogni NM0; Stadio 4: ogni TNM1. Terapia Diversi protocolli sono possibili. La radioterapia preintervento riduce il tumore, spt se CAS. La chemioterapia con cisplatino e 5-FU determina risposta completa nel 66% dei pazienti operati. Queste metodiche si possono combinare. Nei casi di tumore operabile si effettua l’operazione gold-standard: esofagectomia secondo Lewis-Tanner (1° tempo addominale: incisione laparotomica con mobilizzazione di stomaco e esofago addominale ed allargamento ansa diaframmatica e piloroplastica; 2° tempo intratoracico: toracotomia con mobilizzazione esofago ed esofagotomia con anastomosi tra collo esofago e stomaco; eventuale 3° tempo con incisione cervicale ed anastomosi in sede cervicale senza toracotomia ma con toracoscopia). Si effettua linfadenectomia totale (1° compartimento: addominale – tra esofago sopra, pancreas sotto, ilo splenico e legamento epato-duodenale; 2° compartimento: intratoracico – linfonodi paraesofagei, sottocarenali, prabronchiali, ricorrenziali, paratracheali, apicali; 3° compartimento: cervicali del triangolo omoioideo, dal margine superore della clavicola alla cartilagine cricoidea). Nei casi di tumore inoperabile si effettua chirurgia palliativa: endoprotesi (tubo di Mousseau-Barbin e di Celestin) e laserterapia con ND-YAG-Laser con distruzione tessuto maligno e non influenza su sangue. Altre metodiche palliative sono: terapia fotodinamica e mucosectomia endoscopica per soggetti non operabili.

ERNIE IATALI E DIAFRAMMATICHE Ernia iatale Dislocazione intratoracica di una porzione dello stomaco attraverso lo iato esofageo del diaframma. Anatomia Attraversato da esofago e nervi vaghi, è in corrispondenza della IX-X vertebra dorsale, anteriore all’orifizio aortico, a sinistra della linea mediana. È formato da fibre del pilastro diaframmatico di destra, dalla II, III e IV vertebra lombare ⇒ fionda che circonda esofago distale ed angola il passaggio tra questo e la cupola gastrica (angolo di His). Meccanismi anti-reflusso Contrazione diaframmatica e tensione della fionda durante la respirazione. Membrana frenoesofagea di Bertelli: fascia endotoracica superiore e fascia endoaddominale inferiore diaframmatiche si congiungono penetrando la porzione intraiatale esofagea fino alla tonaca muscolare bloccando gli ultimi 3 cm dell’esofago distale in addome. Ligamenti: a destra il gastroepatico ed a sinistra il gastrofrenico. Classificazione secondo Allison •

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Ernia iatale da scivolamento o assiale: cardias e parte dello stomaco in cavità toracica, spt mediastino posteriore per allargamento dello iato e lassità della membrana frenoesofagea. Circa il 90-95%. È spesso intermittente, inducibile dalla postura, registrabile con RX. Colpisce gli adulti. Ernia paraesofagea o da rotazione: fondo gastrico in cavità toracica, per difetto o lassità membrana frenoesofagea (può anche essere mista). Solo 5-10%, ma può associarsi a gravi manifestazioni sintomatologiche e complicanze. È presente sacco erniario.

Classificazione secondo Ackerlund Tipo 1 o da brachiesofago: erniazione di una porzione di stomaco per esofago corto.


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Tipo 2 o paraesofagea: corrisponde a quella da rotolamento secondo Allison, quindi ernia il fondo e non la giunzione esofago-gastrica ed esofago distale. È presente sacco erniario. Tipo 3 o esofago-gastrica: esofago distale, giunzione esofago-gastrica ed una porzione dello stomaco che ernia. No sacco erniario perché peritoneo riveste solo faccia antero-laterale della porzione gastrica.

Etiopatogenesi Meccanismi congeniti, traumatici, iatrogeni (dopo interventi chirurgici con dissezione dello iato, come vagotomia prossimale o gastroresezione). Una ipotesi molto accreditata è quella alla base della triade di Saint: ernia iatale + diverticolosi colica + litiasi biliare = ⇓ assunzione di fibre, con ⇑ zuccheri raffinati ⇒ formazioni di feci dure con aumento della pressione endoaddominale all’evacuazione.. Clinica Scivolamento: tipicamente paucisintomatica o asintomatica. Solo sintomi aspecifici come senso di ripienezza post-prandiale o di “intrappolamento d’aria”, bolo esofageo temporaneo, frequenti eruttazioni. Alcuni AA: alterazioni ritmo cardiaco per stimolazione vagale riflessa. Si associa molto spesso mRGE. Rotolamento: asintomatici. Solo nei casi difficili si ha dispepsia di vario grado e frequenza. Raramente forti dolori improvvisi simil-anginosi per l’instaurazione di volvolo. È raro il RGE con esofagite. Complicanze Disfagia, emorragia massiva con ematemesi o melena o con stillicidio ⇒ anemia sideropenica microcitica, ulcera gastrica, flogosi dela mucosa per ischemia da compressione. La peggiore delle ipotesi è il volvolo e le perforazioni del viscere con mediastinite e peritonite. Diagnosi Disturbi digestivi aspecifici. La diagnosi si effettua con RX con pasto baritato e con la registrazione di livelli aerei e idroaerei in torace. Si effettua anche DD con cisti broncogene, megaesofago, duplicazione esofagea. In caso di volvolo si deve effettuare DD con litiasi biliare, patologia cardiaca, ulcera peptica gastrica o duodenale. Terapia Spesso si risolve da se. In caso di grandi ernie, bisogna effettuare riduzione e plastica antireflusso (fundoplicatio secondo Nissen) e riparazione dello iato con punti non riassorbibili. In caso di volvolo bisogna effettuare intervento d’urgenza di gastroresezione, come nel sanguinamento da ulcera peptica. Ernie traumatiche Le lesioni traumatiche del diaframma possono interessare qualunque punto. La presentazione di ernie di organi addominali in torace avviene tipicamente a sinistra mediante una lesione lungitudinale, probabilmente per difesa epatica a destra. Qualsiasi organo addominale può erniare. E allora che fai? Pasto baritato per ricercare livelli aerei o idroaerei. Le complicanze sono l’ostruzione o la distorsione dell’organo erniato, per cui s’impone l’intervento chirurgico.


STOMACO E DUODENO

LA MALATTIA PEPTICA GASTRICA E DUODENALE •

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Gastropatia: danno causato da farmaci (FANS, ASA), alcool, reflusso biliare, da ipovolemia e congestione cronica, senza infiltrato infiammatorio. Gastrite: tipicamente da Helicobacter pylori (HP), con infiltrato infiammatorio. Altre cause rare sono la gastrite immunitaria e reazioni di ipersensibilità.

GASTRITI DA HELICOBACTER PYLORI (HP) – TIPO B DI STRICKLAND-MCKAY

HP responsabile della gastrite cronica, dell’ulcera peptica gastrica e duodenale e del linfoma gastrico primitivo. Epidemiologia: scarse condizioni socio-economiche ed età, perché infezione si acquisisce durante l’infanzia e tende a persistere per tutta la vita. Ha trasmissione oro-fecale (acqua contaminata), salivare e oro-orale nei bambini. La reinfezione è evento raro. Patogenesi del danno HP è un batterio G-, ricurvo o spiraliforme, in grado di sopravvivere nell’ambiente acido dello stomaco. Penetra nello strato di muco e raggiunge l’epitelio gastrico. I fattori di sopravvivenza e di adesione sono: 1) UREASI: idrolisi di urea nel lume gastrico con produzione di ammoniaca e bicarbonato, con formazione di ambiente alcalino; 2) flagelli: alta motilità; 3) adesine: spt Bab2. Cosa fa HP? Si localizza quasi sempre al di sopra dell’epitelio, senza invadere la lamina propria. Libera enzimi e tossine che alterano il muco e danneggiano l’epitelio gastrico:

UREASI: idrolisi urea gastrica per formazione ambiente alcalino e produzione di monocloram- mine che danneggiano epitelio. FOSFOLIPASI: alterazione di contenuto fosfolipidico del muco con riduzione dell’idrofobicità ed aumento della permeabilità – penetrazione dell’acido. Tossina VacA: tossina vacuolizzante. Per funzionare necessita anche CagA. Tossina CagA: sinergia con VacA per induzione risposta infiammatoria massiva della mucosa.

!!! Esistono ceppi diversi di HP, uno con solo VacA, uno solo con CagA, ma quello con entrambe è proprio nu’ bastard! Queste tossine inducono la formazione di anticorpi, ma che sono inutili. Gastrite cronica – tipologie ed evoluzioni L’infezione da HP determina, inizialmente, una gastrite acuta che diventa cronica per la persistenza del batterio. Si preferisce indicare questo stadio come gastrite cronica attiva (superficiale), perché nella lamina propria della mucosa gastrica sono presenti linfociti e plasmacellule, ma spt granulociti neutrofili. La mucosa si arricchisce, inoltre, di noduli linfoidi (normalmente non presenti), per la continua stimolazione antigenica. Con un’adeguata terapia eradicante si può ottenere una gastrite cronica quiescente con eventuale restitutio ad integrum della mucosa. I pazienti sono generalmente asintomatici o lamentano disturbi digestivi aspecifici ed intermittenti. Una piccola percentuale di pazienti sviluppa una gastrite cronica atrofica diffusa o solo al corpo, con riduzione o scomparsa delle ghiandole ossintiche 4 (presenti al fondo ed al corpo) formate da più tipi di cellule: 1) Parietali che producono HCl e FI. 2) Principali che producono pepsinogeno. 3) Enterocromaffini (ECL) che producono H. Ciò determina metaplasia intestinale o pilorica (quest’ultima riscontrabile solo nel corpo). La patogenesi è da riferirsi ad alterazione della barriera mucosa gastrica con conseguente riduzione dei meccanismi di difesa della mucosa all’attacco peptico, conseguenza del danno da HP. Questa patologia è anche conosciuta come gastrite atrofica del corpo-fondo (GCA). Ha come importante conseguenza l’anemia perniciosa.

4 Le ghiandole cardiali producono prevalentemente muco; le antrali possiedono cellule endocrine: cellule G che producono gastrina, le cellule D che producono somatostatina (per regolazione rilascio gastrina controllo paracrino).


La gastrite cronica atrofica si classifica secondo Correa: • •

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Tipo fundico: con ipo-anacidità gastrica, anemia perniciosa, nord-Europa, autoimmune. Tipo multifocale: antro e corpo, zonale, HP-relata.

Clinica Le manifestazioni cliniche della gastrite da HP sono, generalmente, povere di sintomi. Il 20-30% dei pazienti può presentare sindrome dispeptica: dolore epigastrico che recede con l’assunzione di cibo o può comparire a digiuno (di tipo ulceroso), fastidio localizzato in epigastrio, sensazione di ripienezza postprandiale, sazietà precoce, sensazione di distensione epigastrica e gonfiore addominale (tipo dismotilità). I segni della gastrite sono legati all’insorgenza di anemia, sia macrocitica (carenza vitamina B12), che microcitica (sideropenica). In ambedue i casi la gastrite deve interessare il corpo/fondo e la mucosa ossintica.

Anemia macrocitica da carenza di B12: cobalamina. Nel duodeno si libera dalle proteine R salivari per legarsi al FI prodotto dalla mucosa ossintica. Quest’ultima, se colpita da flogosi, o da gastrite cronica atrofica (vedi sopra), riduce la produzione di FI. La cobalamina libera non è assorbibile nell’ileo distale, dove è assorbibile solo se legata al FI. Si stabilisce l’anemia perniciosa, con le manifestazioni ematologiche e neurologiche tipiche. Anemia microcitica sideropenica: il ferro emico delle proteine animali è scarsamente assorbibile, mentre quello non-emico delle verdure, legumi, frutta, si, e solo nello stato ferroso. La mucosa ossintica normale è fondamentale per l’assorbimento di ferro non-emico ferroso perché HCl determina la riduzione da ferro ferrico a ferroso, ma libera anche acido ascorbico che forma un chelato col cloruro di ferro assorbibile al pH alcalino del duodeno. Se la mucosa ossintica è danneggiata si ha diminuzione dell’acidità, diminuzione delle secrezione di acido ascorbico che è anche consumato per ridurre i radicali liberi presenti nello stomaco da flogosi.

Diagnosi e terapia Endoscopia con biopsia per esame istologico; Rx con pasto baritato; urea breath test e sierologia, alterazione rapporto pepsinogeno 1/ pepsinogeno 2. Eradicazione del batterio con triplice terapia (vedi dopo). Evoluzione della gastrite cronica da HP Una piccola percentuale di pazienti può sviluppare una patologia ulcerosa. L’ulcera peptica è una soluzione di continuo (perdita della sostanza mucosa – cratere) che supera sempre la muscularis mucosae, raggiungendo, a volte anche la muscularis propriae, la cui sede prevalente è lo stomaco (ulcera peptica gastrica) o il bulbo duodenale (ulcera peptica duodenale – entro max 3 cm dal piloro). L’ulcera duodenale è più frequente dell’ulcera gastrica e l’età più colpita è più bassa (30-40 anni) che per l’ulcera gastrica (50-70 anni). La malattia ulcerosa si associa sempre ad elevata morbidità, per le frequenti complicanze, ma a bassa mortalità. Altre evoluzioni sono eventualemente il cancro gastrico o il linfoma gastrico. I più importanti fattori di rischio sono l’età, il sesso (colpito maggiormente il sesso maschile), la familiarità, lo stress, alcool, fumo, caffè. ULCERA PEPTICA Ulcera peptica gastrica Origina da una gastrite cronica atrofica diffusa o solo al corpo, con riduzione o scomparsa delle ghiandole ossintiche. Che aspetto ha? Principalmente al corpo-fondo, ma la sede più frequente è la piccola curva vicino all’angulus. Ha forma usualmente rotonda, ma può essere ovale, allungata, con base ricoperta da


essudato bianco-grigiastro. Il tessuto circostante è sempre infiammato. Il cratere è di solito 1-2 cm di diametro, ma può diventare anche di 4-5 cm. In genere è singola, ma può essere anche multipla. Ulcera peptica duodenale Si associa prevalentemente ad una gastrite cronica antrale con la mucosa del corpo risparmiata o interessata solo da lieve flogosi, senza atrofia delle ghiandole ossintiche. Il mettanismo patogenetico è legato alla flogosi cronica dalla presenza di HP che danneggia le cellule D delle ghiandole antrali. Ne deriva una diminuzione della somatostatina ed aumento della gastrina da parte delle cellule G. L’arrivo di una quantità maggiore di acido in duodeno favorisce lo sviluppo di una metaplasia gastrica, su cui HP va ad indovarsi, con duodenite ed, infine, ulcera duodenale. A ciò si aggiunge la diminuzione della secrezione di bicarbonati duodenali (⇓ tamponamento). Che aspetto ha? Si presenta come l’ulcera gastrica dal punto di vista anatomo-patologico. Il diametro è solitamente < 1 cm ed interessa sia la parete anteriore che posteriore, sempre entro 2-3 cm dall’anello pilorico. Se la lesione si trova in corrispondenza del piloro, l’ulcera perde la forma perfettamente circolare = segno dell’indice sulla grande curva. !!! UG e UD possono coesistere. Clinica – come si presenta il paziente? L’1-2% dei pazienti con ulcera gastrica e duodenale non ha sintomatologia, ma si può manifestare una complicanza (emorragia, stenosi, perforazione – vedi dopo). Il 50% dei pazienti lamenta dolore epigastrico irradiato posteriormente al dorso. •

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UG: dolore sordo, irradiato al dorso. Insorge precocemente dopo il pasto o può essere aumentato dal pasto. UD: dolore urente, insorge a digiuno, 2-3 ore dopo il pasto e tipicamente di notte. Si attenua con l’assunzione di cibo.

I pazienti lamentano anche altri sintomi aspecifici dispeptici: senso di ripienezza/gonfiore post-prandiale, digestione lenta, nausea talvolta accompagnata da vomito, pirosi gastrica, inappetenza e dimagrimento. !!! nausea e vomito sono rari ed insorgono in caso di complicanza da stenosi !!! La sintomatologia è, come per le gastriti, intermittente e periodica. Complicanze

Emorragia: ematemesi / melena e può portare a shock ipovolemico fino a morte. Anemia: per stillicidio ematico (microcitica), anemia perniciosa (macrocitica - vedi sopra) e sideropenica (vedi sopra – anche questa microcitica). Perforazione libera in cavità addominale: meno frequente. Dolore lancinante, improvviso, fortissimo. !!! Un dolore epigastrico sordo e costante che si irradia posteriormente all’altezza delle prime vertebre lombari deve far sospettare lo stravaso della perforazione in altri organi, come specialmente avviene per il pancreas. Ostruzione: dovuta in genere ad una sub-stenosi o stenosi pilorica provocata da fibrosi e/o deformazione cicatriciziale da ulcera bulbare o del canale pilorico o dell’antro pre-pilorico. La sintomatologia prevede, tipicamente, nausea e vomito, oltre alle alterazioni tipiche dispeptiche.

Diagnosi

Esofagogastroduodenoscopia con biopsie multiple (importante anche i bordi delle ulcere per DD con ulcera maligna – vedi dopo). Rx con pasto baritato. Test rapido all’ureasi. Urea breath test con C13.


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Sierologia. Possibili esami su feci.

Terapia

Triplice terapia: IPP (omeprazolo, esomeprazolo, lansoprazolo 20-40 mg) + claritromicina (250/500 mg) + metronidazolo (500 mg) o amoxicillina (1000 mg) per 1 settimana. Quadruplice terapia: se fallisce la triplice per resistenza alla claritromicina; IPP, bismuto, metronidazolo e una tetraciclina.

Diagnosi differenziale Si pone con: CA gastrico (vedi dopo), duodeniti, Crohn, litiasi colecistica, pancreatite acuta, giardiasi. Sequele dell’ulcera peptica

Cancro dello stomaco: HP è indicato come importante carcinogeno dell’ADC dello stomaco. Si sviluppa nei soggetti HP+, con ipocloridia (riduzione della secrezione di acido ascorbico e aumento dell’apoptosi). Linfoma gastrico primitivo: la mucosa gastrica normalmente non possiede aggregati linfoidi, che si sviluppano per la continua presenza di HP. Questo tumore è definito MALToma (Mucosa-Associated Lymphoyd Tissue).

GASTRITI E ULCERE NON HP-RELATE

Una piccola percentuale di gastriti e ulcere sono svincolate da HP. La proporzione di ulcere gastriche e duodenali HP- tende ad aumentare per la progressiva riduzione della prevalenza dell’HP. Le ulcere HP- rappresentano il 3-5% di tutte le ulcere. Escludere la possibilità di falsi negativi.

FANS: spt per soggetti > 60 anni (DD con HP+ che sono più giovani). La riduzione delle PG determina danno perché le PG stimolano la produzione di muco e bicarbonati, regolano il flusso ematico ed il turnover cellulare ed i sistemi di riparazione. Hanno, inoltre, azione lesiva diretta per legame con i fosfolipidi del muco che si alterano perdendo la propria idrofobicità e permettono, così, la retrodiffusione degli ioni H+ con danno diretto alla mucosa. Autoimmune: tipo A di Strickland-McKay;autoAb anti-cellule parietali, anti-FI. 5% del totale, spt in pazienti anziani, spesso con anemia perniciosa. La gastrite è, qui,, severa, cronica atrofica con estesa metaplasia, iperplasia cellule G con ipergastrinemia - ⇑ rischio CA gastrico. Stati ipersecretori: 0,3-1%; in particolare la sindrome di Zollinger-Ellison, iperplasia delle cellule antrali, mastocitosi sistemia ed ipersecrezione acida idiopatica. Altre forme rare genetiche sono MEN 1 + Z.E., deficit di C1-esterasi, sindrome di Neuhauser, sindrome leuconichia-colelitiasi-ulcera. In particolare la sindrome di Zollinger-Ellison è caratterizzata da severa ipersecrezione acida con ulcerazioni mucosali multiple; alla base è presente una ipersecrezione di gastina da parte di gruppi ectopici di cellue G (spesso gastrinomi pancreatici). Reflusso alcalino bilio-pancreatico: sempre presente nei gastroresecati con Billroth II, vagotomia e piloroplastica. Gli acidi biliari hanno proprietà detergenti: dissolvono le membrane cellulari, liberano fosfolipidi, CLS e PG, con danno alla mucosa e retrodiffusione degli H+. Si ha elevato rischio di CA gastrico. Si somministrano acidi biliari del tipo urodesossicolico che è innocuo per l’epitelio gastrico. Fumo, alcol, caffè, stress, alimentazione sballata, precedenti infezioni da HP.

Come si presentano le ulcere?


Ad eccezione delle ulcere della Sindrome di Zollinger-Ellison, che sono sempre multiple, a livello antrale, nel bulbo e nella seconda porzione duodenale, le ulcere possono essere singole, multiple, presenti ovunque. Sono: • •

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Acute: si sviluppano in minuti; con petecchie, emorragie intramucose e leggere erosioni. Sub-acute: nell’arco di giorni; localizzazione antrale o bulbare.

Hanno tutte diametro tra 3-5 mm, abbastanza superficiali, fondo deterso coperto da fibrina, margini edematosi ed iperemici e morbidi. Guariscono in 2-3 giorni.

Croniche: sede antrale e persistono per giorni o mesi. L’estension va oltre la sottomucosa ed hanno diametri > 5 mm. I margini sono duri, fibrosi, con componente infiammatoria periferica meno evidente.

Diagnosi Beh, come tutto il resto. Accurata anamnesi ed esami volti a trovare anche i gastrinomi. Terapia IPP + misoprostol (analogo delle PG) + I-COX2 ove possibile.

NEOPLASIE DELLO STOMACO

ADENOCARCINOMA I tumori dello stomaco sono di origine ghiandolare o connettivale, benigni o maligni. Tra i maligni l’Adenocarcinoma gastrico è presente al 90%, ed è un tumore epiteliale. Epidemiologia. L’incidenza e la mortalità si è ridotta negli ultimi 50 anni per il cancro distale, mentre è aumentata per il cancro prossimale peri-cardiale. Colpisce tra 50 e 70 anni, più i maschi. Fattori di rischio: pesce o carni salate o affumicate, troppo sale, acque con troppi nitriti e nitrati anche negli alimenti, farmaci lesivi, tossici amibientali o professionali, fumo ed alcool, HP+ ed ulcera gastrica (al corpo ed al fondo), familiarità. I fattori protettivi sono: verdura e frutta fresca (antiossidanti) e frigoriferi per gli alimenti. HP e carcinoma gastrico HP è incluso tra i carcinogeni primari e l’infezione è associata ad aumento di 2-3 volte del rischio d sviluppare un tumore. Il problema è la gastrite cronica atrofica che evolve in metaplasia intestinale, che insorge maggiormente al corpo e al fondo – tipica localizzazione dell’ulcera gastrica. L’incidenza di CA in pazienti con ulcera duodenale è, inoltre, inferiore. La terapia eradicante sembra ridurre il rischio di CA. Patogenesi La gastrite cronica atrofica risulta, spesso, il primum movens di tutto il processo, perché è alla base della formazione di ulcera gastrica, che si presenta con parete relativamente a picco, è rotonda o ovale, i margini mucosi sono solitamente a livello della base della lesione, o si presentano lievemente elevati. !!! Qui si pone il problema di DD con il CA ulcerato, che invece presenta margini ispessiti, con nodularità. Il CA ulcerato ha, spesso, forma irregolare. Il CA è spesso riscontrabile in altri casi: • •

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Stomaco resecato: cancro del moncone, spt con gastroenteroanastomosi di Billroth II. Gastropatia ipertrofica di Ménétrier: con protidodispersione e ipoalbuminemia; colpisce tipicamente maschi adulti. La mucosa gastrica presenta pliche ipertrofiche giganti. Si ha epi-gastralgie, sintomatologia dispeptica, ⇓ peso, vomito, edemi periferici e diarrea. Polipi adenomatosi: se più larghi di 2 cm. Anemia pernciosa: espressione di gastrite cronica atrofica. Metaplasia intestinale:


Diverse condizioni patologiche possono comportare una metaplasia o una displasia della mucosa gastrica. I tipi di metaplasia più diffusa sono: Pilorica: aree di piloro in regioni dove non dovrebbero stare; sono presenti ghiandole tubulari

semplici. Questa metaplasia può verificarsi in condizioni di reflusso duodenale. Intestinale: la metaplasia intestinale può essere completa ed incompleta, che hanno diverso grado di

rischio oncologico. La metaplasia completa presenta tutti e 4 i citotipi intestinali (cellule caliciformi, del Paneth, ciliate e neuroendocrine, con la secrezione di mucine neutre), mentre la metaplasia incompleta è caratteristica per l’assenza delle cellule del Paneth; questa è divisa ulteriormentein A e B per la produzione, rispettivamente, di mucine neutre e solfomucine.

COMPLETA – I Duodeno

INCOMPLETA – IIA Tenue e inizio colon

INCOMPLETA IIB Colon-retto e sigma

Caliciformi + + + Ciliate + + + Neuroendocrine + + + Paneth + - - Mucine Neutre neutre Solfomucine La metaplasia incompleta IIB è quella a più alto rischio oncologico perché rispecchia la mucosa tipica del colon-retto e sigma. La metaplasia intestinale è, spesso, associata a displasia (grado lieve, moderato e severo), cui è legato il rischio oncogeno.5

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Displasia epiteliale: Dismorfie nucleari, alterazioni del rapporto nucleo/citoplasma ed anomalie della conformazione e della funzionalità del tessuto ghiandolare gastrico. La displasia gastrica predilige le stesse aree (piccola curva e antro) del CA gastrico ed è una lesione pre-cancerosa ed è progressiva.

Aspetti anatomo-patologici Il tumore epiteliali maligno di gran lunga più importante è il CA. Secondo Lauren e Ming è diviso in un tipo intestinale espansivo, caratterizzato dalla presenza di strutture ghiandolare neoplastiche, con prognosi migliore ed elevata incidenza nel soggetto anziano, ed un tipo diffuso infiltrativo, senza strutture ghiandolari, con cellule maligne scarsamente differenziate, con modalità di crescita infiltrativa, associato ad una prognosi peggiore. Le sedi d’insorgenza principali sono il piloro e l’antro (60%), cardias (25%) e nei restanti casi il corpo ed il fondo. Il CA gastrico si può dividere in tre tipi principali: CA in situ: tumore sessile con presenza di cellule neoplastiche solo nello strato epiteliale. Early gastric cancer: cellule neoplastiche che non superano la sottomucosa. È un CA in stadio

precoce ed ha un ottima valutazione prognostica. Offre una prognosi assai buona, con sopravvivenza a 5 anni del 90%. Si presenta come una modesta protusione polipoide, una chiazza di disclorazione, una depressione o una ulcerazione della mucosa. Ha prevalenza del 10-20%. Protrudente o esofitico: colpisce la mucosa e si espande verso l’interno dell’organo; ha

aspetto polipoide. Superficiale: piatto o escavato, si estende poco oltre il piano mucosale. Escavato: tende a formare l’ulcera.

CA avanzato: è allo stadio avanzato e si espande oltre la sottomucosa, avendo un ampia capacità infiltrativa. Protrudente o esofitico. Linite plastica: è una forma particolare di CA gastrico, caratterizzata da infiltrazione oltre la

sottomucosa ed una superficie endoluminale piatta. Escavato.

Con le tecniche d’indagine classiche, si possono distinguere i tipi ulcerante e vegetante, mentre quello infiltrante è molto più subdolo, indicato solo da un ispessimento della parete.

5 Una lesione è definita a rischio se è in un punto della mucosa a rischio di trasformazione neoplastica.


Stadiazione TNM •

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Tumore T Tx: nessuna valutazione. T0: nessuna evidenza. Tis: CA in situ – early gastric cancer; intraepiteliale senza superamento lamina propria. T1: invasione della mucosa – T1a – e della sottomucosa – T1b –. T2: muscolaris propria – T2a – o sottosierosa – T2b –. T3: sierosa (peritoneo viscerale) senza altro. T4: altro (milza, colon trasverso, fegato, diaframma, pancreas, parete addominale, surreni, piccolo intestino, retroperitoneo).

Linfonodi N Nx: non valutabile. N0: assenza. N1a: 1-6 linfonodi regionali. N1b: 7-15 linfonodi regionali. N2: > 15 linfonodi regionali.

Metastasi M Mx: non valutabile. M0: assenza. M1: presenza metastasi a distanza.

Clinica Tipicamente si ha per sintomatologia aspecifica (prima fase), caratterizzata da nausea, dolore addominale, sazietà precoce, disfagia (spt per lesioni peri-cardiali); tutto ciò comporta perdita di peso (insufficiente introito calorico) e persistente dolore addominale (fase conclamata), complicata a volte da anemizzazione più o meno grave, spt in casi di emorragia e stillicidio. Il dolore epigastrico può essere accompagnato talora da vomito (a volte ematemesi); non raro il riscontro di melena. In altri casi il tumore si può manifestare con i segni di compromissione di altri organi: ittero, ascite, dispnea. !!! La diagnosi di CA gastrico deve essere presa in considerazione sempre per i pazienti con recente insorgenza di sintomatologia dispeptica con età maggiore di 50 ani. All’EO è Facile il riscontro di una massa epigastrica, epatomegalia dovuta a possibili localizzazione secondarie, ittero, ascite, localizzazioni linfonodali. Storia naturale Il CA gastrico ha un alta invasività locale per contiguità e per cascata, ovvero per caduta di cellule neoplastiche nel peritoneo (ottimo terreno di coltura). Gli organi più colpiti mediante questo tipo di metastatizzazione sono le ovaie, bilateralmente, che possono presentare sintomi anche prima di quelli relativi al CA gastrico. Si ha, così, la patologia di Kijkemberg: cellule ad anello con castone. Altre metastasi avvengono per via linfatica, soprattutto al linfonodo sopraclavicolare di sinistra, tipico linfonodo di Troisier (dotto toracico) ed ai linfonodi aortici, splenici e mediastinici. Metastasi per via ematica possono giungere al fegato e polmoni. Questo CA ha un alto rischio di recidiva in base sui monconi. La sopreavvivenza media nei pazienti non trattati è in media inferiore ad un anno.


Esami di laboratorio Nelle forme precoci sempre solo sangue occulto. Nelle forme avanzate sempre anemia microcitica ipocromica con iposideremia, possibile ⇑ VES e LDH, FA, γ-GT, BRB. Marker: CEA.6 Esami strumentali • • • • • •

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Endoscopia. Cromoendoscopia. Rx con pasto baritato. TAC + Tac spirale. RM PET

Trattamento Il tumore gastrico antrale deve essere trattato con gastroresezione subtotale, quello prossimale deve essere trattato con gastroresezione totale.

Terapia radicale: in fase precoce sopravvivenza a 5 anni tra 80 e 90%; in fase avanzata ma N0 è 40%, N1 è 20%. Terapia palliativa: gastroresezione parziale con anastomosi gastrodigiunale. Palliazione meccanica o fisica: stent o trapia laser per via endoscopica (spt ulcere sanguinanti). Chemioterapia e radioterapia: positivi i protocolli combinati preoperatori e postoperatori, magari in associazione con immunoterapia.

LINFOMA GASTRICO

5% di tutte le neoplasie. Indicato anche come MALToma, per la continua stimolazione da HP. Si distingue in tipo A a bassa malignità ed in tipo B ad alta malignità. Compare più frequentemente i maschi e la sintomatologia è del tutto sovrapponibile a quella dell’ADC. Anatomia patologica: è presente nelle varietà Reticolosarcoma, Linfoma linfocitico e Linfoma gigantocellulare Hodgkin. Secondo la stadiazione di Ann Harbor si classifica:

Stadio I: solo stomaco. Stadio II: linfonodi regionali. Stadio III: linfonodi sopra- e sottodiaframmatici. Stadio IV: disseminato.

Il trattamento prevede come approccio iniziale l’eradicazione della patologia da HP. Nello stadio I si preferisce il trattamento chirurgico, nello stadio II la resezaione e l’irradiazione, nello stadio III e IV si fa chemioterapia. La sopravvivenza a 5 anni è del 40% nelle forme HP-indipendente, ma è molto buona nelle HP-relate. CARCINOIDE GASTRICO Origina dalle cellule ECL (cellule enterocromaffini), spt ne pazienti con gastrite fundica autoimmune. Tipicamente è benigno, ma può avere trasformazione maligna. È una lesione tipicamente polipoide e si rimuove endoscopicamente. POLIPI GASTRICI Sono infrequenti. Si dividono in iperplastici, adenomatosi e amartomatosi. Iperplastici hanno rischio trascurabile, gli adenomatosi hanno rischio di trasformazione con invasione dello stroma, gli amartomatosi hanno trasformazione maligna assai rara. Il rischio aumenta per lesioni > 2 cm di

6 Altri inerenti sono: CA 19-9 e TAG 72.


diametro. Sono tipici nella sindrome di Gardner (poliposi familiare). La diagnosi endoscopica prevede anche la rimozione con ansa diatermica. TUMORI STROMALI Leiomiomi e lipomi. Sino a quando non raggiungono dimensioni cospicue non danno sintomatologia perché non tendono ad ulcerarsi e a sanguinare. Possono dare sintomatologia da disfagia. Si riscontrano con un’ecoscopia ma l’ecoendoscopia permette di studiare anche l’origine stromale e l’apporfondimento del tessuto mesenchimale. La forma maligna, il leiomiosarcoma, sono diagnosticati in fase avanzata, con sintomatologia dolorosa e sindromi da compressione od occlusione. La sopravvivenza a 5 anni è del 20-30%. Altri tumori sono il liposarcoma, il plasmocitoma, il glomangioma, il sarcoma di Kaposi (⇑ incidenza per AIDS), tutti rarissimi. Si hanno, inoltre, tumori da strutture endocrine (carcinoidi gastrici e gastrinomi) e lo stomaco può essere sede di metastasi. Una nuova entità riconosciuta da poco è il GIST (gastro-intestinal stromal tumor), caratterizzato da cellularità originante dalla cellula di Cajal, che fa parte del plesso nervoso mioenterico. Ha comporrtamento incerto e si presenta con sintomatologia occlusiva o sanguinamento. Si tratta chirurgicamente e con immunoterapia.

DISPEPSIA (sindromi dispeptiche) La dispepsia è un complesso di sintomi, mentre la gastroduodenite è un’alterazione anatomo-patologica, in particolare flogistica, della mucosa gastrica e duodenale riscontrabile all’istologia. La dispepsia è un insieme di sintomi avvertiti dal paziente come insorgenti e prevalenti nei quadranti addominali superiori, quasi sempre all’epigastrio, con sconfinamento al mesogastrio ed agli ipocondri, in rapporto incostante con l’assunzione di cibo e/o esercizio fisico. Si definisce organica se in rapporto a patologie del tratto digestivo (esofagiti, mRGE, ulcere, neoplasie, patologie biliari ecc…) ed extradigestive (cardiopatia ischemica, collagenopatie, diabete mellito, alterazioni tiroidee, iatrogene ecc…); si definisce funzionale se è priva di alterazioni anatomopatologiche riscontrabili con esame istologico. Le caratteristiche del dolore sono: •

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Tipo: a differenza delle forme organiche dove è vero e ben localizzato, qui è tipicamente sordo, di tipo viscerale (mediato dai nervi vaghi), probabilmente per distensione intraluminale o per contratture muscolari. Il dolore peritoneale è, invece, trafittivo e ben localizzato. Sede: epigastrio per lesioni tratto prossimale, biliare o pancreatico (con irradiazione a dorso); sede paraombelicale per duodeno distale, digiuno e ileo; sede sottombelicale per colon (anche sopraombelicale e a volte). Ipocondrio di sinistra e sopra-sottoscapolare per pancreas; ipocondrio destro per distesioni epatiche.

!!! Nella sindrome della bolla gastrica il dolore sordo può mimare l’angina pectoris in sede epigastrica. Si può proiettare all’ipocondrio sinistro se l’aria è intrappolata a livello della flessura sinistra del colon. Si allevia con tante perete ☺! Clinica della dispepsia funzionale Sensazione di digestione difficoltosa, lenta, senso di peso e distensione epigastrica spt post-prandiale tardiva. Spesso: pirosi epigastrica e/o retrosternale o neusea, rigurgiti, aerofagia ed eruttazioni. Raro il vomito. Rari: dolore epigastrico, disfagia, odinofagia. Sintomi associati: cefalea, alterazioni dell’alvo, meteorismo, flatulenza e dolori addominali diffusi. Il paziente spesso parla di “alimentazione in bianco”. Fattori di rischio e condizionanti Fumo, alcol, difetti congeniti (ipersensibilità dei recettori serotoninergici, mastocitosi antrale, deficit di motilina), farmaci (antibiotici, mucolitici, aminofillina, FANS – sintomi regrediscono alla sospensione del trattamento), intolleranza alimentare specifica allergica e non, alterazioni psichiche. Classificazione

Simil-reflusso gastroesofageo: prevale pirosi e rigurgito acido.


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Similulcerosa: dolore epigastrico alleviato dall’assunzione di cibo o antiacidi periodico (spesso prima manifestazione di forme sub-cliniche). Similmotoria: prevale sensazione motoria fastidiosa, sazietà precoce, gonfiore postprandiale, nausea. Aspecifica.

Come effettuare la diagnosi? Sempre necessaria un’attenta anamnesi per valutare l’insorgenza (recente o di lunga durata), la durata, le correlazioni con i pasti, sede e localizzazione e durata del dolore, così come il tipo; valutare l’alimentazione, i fattori di rischio, l’alvo e le feci; valutare la presenza di eventuali patologie ed i fattori psicologici. Esami strumentali Endoscopia prossimale, esofagogastroduodenoscopia ripetuta più volte, UBT, ECO addominale, endoscopia del tratto biliopancreatico e del grosso intestino; TAC epatobiliare e pacreatica. Nei casi di dispepsia severa si fa: pHmetria esofagea 24h, manometria e Sc gastrica per controllare la competenza degli sfinteri e l’adeguatezza dello svuotamento gastrico. Cosa si deve valutare con l’endoscopia e l’esame istologico?

Flogosi: edema, eritema, friabilità, erosioni, nodularità, stato della vascolarizzazione, chiazze emorragiche intramurali; severità, sede ed estensione delle lesioni. Flogosi attiva o no: presenza di PMN che evolve in forma atrofica. Coinvolgimento ghiandolare: forme preatrofiche o atrofiche. Sostituzione epiteliale metaplastica: metaplasia vario tipo e grado – vedi sopra.

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Altri reperti: agenti infettivi (HP con test rapido all’ureasi, istologia e UBT), peridta di tessuto, emorragie, granulomi, dilatazioni cistiche, iperplasia epiteliale, tessuto linfoide.

Quali sono le gastriti più frequentemente associate? HP-relata: tipo B di Strickland-McKay – vedi sopra.

• FANS-relata. • Autoimmune: tipo A di Strickland-McKay. • Stati ipersecretori. • Reflusso alcalino bilio-pancreatico. Altre patologie sono: • • •

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Stress cronico: sia fisico (traumatico), sia psicogeno. Stati infiammatori cronici: Crohn, RCU, morbo celiaco. Infezioni: gastrite flemmonosa o empiematosa, tubercolare o luetica; da miceti (istoplasma, candida), da virus (CMV, HVS), da protozoi (citosporidio, strongiloide), tutti per immunodep. Erosive: da alcali o acidi.

Qual è il trattamento più idoneo? L’approccio iniziale prevede una somministrazione generosa di antisecretagoghi (anti-H2, IPP), gastroprotettori (sucralfato, magraldato, carbenexolone), procinetici (cisapride, domperidone, meto-clorpramide). Bisogna trovare uno schema efficace e ripeterlo ciclicamente. Poi se non trovi altre soluzioni fai esami di laboratorio.

DUODENITI E MALATTIE GASTRODUODENALI RARE

Duodeniti Le duodeniti sono affezioni poco frequenti e sono processi infiammatori del duodeno, tipicamente la zona prossimale, spesso associata a sintomatologia dispeptica (vedi sopra). La duodenite aspecifica è associata, spesso, alla comparsa di ulcera duodenale e la presenza di infezione da HP e metaplasia gastrica è tipica. Si divide, inoltre, in superficiale (flogosi dei villi),


interstiziale (flogosi fino alla lamina propria) ed atrofica (riduzione ed appiattimento dei villi). Si parla di duodenite cronica attiva se si riscontrano PMN. Le manifestazioni cliniche possono essere assenti o presenti sottoforma di disturbi dispeptici (sia similulcerosa che similreflusso). Gli esami strumentali prevedono l’endoscopia che può dimistrare le alterazioni tipiche della patologia: aspetti eritematosi, essudativi, friabilità della mucosa, erosioni singole o multiple, essudato biancastro, emorragie (rischio di anemizzazione). La terapia è analoga a quella delle gastriti e prevede l’eradicazione di HP e la somministrazione di antisecretagoghi e protettori della mucosa (sucralfato e carbenexolone). La duodenite specifica è legata ad agenti eziologici definiti. La forma infettiva è tipica nei pazienti immunodepressi o HIV+ (candida, giardia, isospora, schistosoma, strongiloide); anche tubercolosi. Altre patologie sono: Crohn, morbo di Whipplw, gastroresezioni, etilismo (e fumo), FANS, malattie sistemiche (infarto, ustioni estese, IRC, rigetto di trapianto, collagenopatie, pancreatite acuta/cronic. Bezoari gastrici Masse compatte di residui solidi di origine vegetale (fitobezoari) o animale (tricobezoari) localizzate nello stomaco. Spesso la scarsa masticazione o difetti di motilità antrale, oltre alla tricofagia, sono alla base di quest’alterazione. Si manifestano con epigastralgie, nausea, vomito ostruzione intestinale. Si diagnosticano con RX o endoscopia e vanno eliminati chirurgicamente. Stenosi congenita ipertrofica del piloro Alterazione congenita a eziologia sconosciuta con tendenza familiare. La muscolatura del piloro è ispessita ed il canale pilorico è allungato. Si manifesta nel neonato con vomito incoercibile ad ogni assunzione di cibo. È possibile il riscontro di tracce ematiche e mai bile. La diagnosi è endoscopica. La terapia prevede la correzione degli squilibri idroelettrici e nutrizionali per via parenterale e poi si procede con miotomia longitudinale extramucosa. Diverticoli duodenali Sono frequenti nell’età avanzata. Si trovano sul lato concavo della seconda porzione del duodeno, o in corrispondenza della papilla del Vater. Sono generalmente asintomatici, ma possono manifestarsi con emorragie per ulcerazione o angiodisplasia, diverticolite. Clinicamente si può riscontrare anemizzazione, febbre, leucocitosi, reazione peritoneale con perforazione in organi adiacenti. Per la comparsa di batteri si possono avere diarrea a malassorbimento. Il tutto si può comlicare con colangiti ascendenti e pancreatiti. Si ha la tendenza allo sviluppo di litiasi biliare. La terapia è chirurgica nel caso di complicanze emorragiche o ostruttive. Tumori del duodeno Il tenue è raramente sede di neoplasie (0.5-1%). Se presenti, sono riscontrabili tipicamente nel duodeno o nella prima parte del digiuno prossimale. I tumori benigni sono tipicamente asintomatici e non danno problemi, se non per occlusione. I tumori maligni sono rappresentati dall’adenocarcinoma. Altri tumori sono rappresentati dai tumori dell’ampolla di Vater con alterazioni occlusive e litiasi. Questa tende ad essere ingravescente, con infiltrazione dei vasi e tendenza ad ulcerarsi, con emorragie. Si diagnostica con ecoendoscopia o Rx. Ulteriore esame utile è la endoscopia retrograda colangiopancreatica (ERCP).


ITTERO E COLESTASI Quando il fisiologico processo di secrezione della bile o il suo deflusso nel duodeno sono alterati, si sviluppa una sindrome clinica definita colestasi: sindrome clinica ad eziologia multipla, caratterizzata dalla ritenzione del fegato e nel compartimento ematico di una o più sostanze normalmente secreta nella bile, causata da un deficit completo o selettivo della secrezione biliare intra- o extra-epatico. Per ittero s’intende, invece, la colorazione giallastra della cute e delle mucose visibili conseguenti all’accumulo della BRB nel siero oltre i valori di 2,5 md/dl. Per subittero s’intende il colorito giallastro delle sclere che si manifesta per valori di bilirubinemia > 1,5 mg/dl.

BILE

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Componenti lipicidi: sali biliari, fosfolipidi e CLS. Acidi biliari: primari sono CA (acido colico) e CDCA (acido chenodesossicolico) – glicino e tauro-coniugazione, per cui si trasformano in sali glico- e tauro- colici.; secondari sono DCA (acido desossicolico) e LCA (acido litocolico) prodotti per trasformazione da parte di batteri del colon – solo 10% del totale perché è la quota che sfugge al circolo entero-epatico – perdita giornaliera = 500 mg. CLS: origina da LDL e HDL che raggiungono il fegato. Fosfolipidi: lecitina per solubilizzare CLS. Proteine. Pigmenti: Bilirubina. Elettroliti.

Esiste un valore soglia di concentrazione oltre il quale i componenti lipidici della bile tendono ad aggregarsi tra loro o con altre sostanze lipiche: concentrazione micellare critica (CMC). Le micelle svolgono la loro funzione di solubilizzazione dei grassi a livello duodenale ed intestinale.

BILIRUBINA E METABOLISMO DELL’EME La BRB è prodotta dal gruppo eme, il quale deriva per l’85-90% dal catabolismo dell’Hb, e per il 10-15% dal catabolismo di mioglobina e citocromi.

EME EME OSSIGENA I Biliverdina + FE2+S

Biliverdina BILIVERDINA REDUTTASI (MILZA) BRB indiretta (non coniugata – lega l’albumina)

BRB + glucuronato GLUCURONIL-TRANSFERASI (FEGATO) BRB diretta (coniugata) La BRB coniugata è idrofilica ed per l’acido glucuronico, è definita diretta: concentrazione nel sangue è circa 0,2 mg/dl. La BRB non coniugata è idrofobica, è definita indiretta ed è legata all’albumina; concentrazione nel sangue è circa 0,8 mg/dl. La quantità di BRB TOTALE è circa 0,2 - 1 mg/dl.

Destino della BRB La BRB coniugata è secreta nei canalicoli biliari per raggiungere il lume intestinale con la bile. Questa è trasformata in urobilinogeno, che sono catene lineari, dalle IDROLASI BATTERICHE. Questo composto formato viene ossidato a stercobilina, pigmento colorato, espulso con le feci, del cui colore è il responsabile. Una piccola quota di urobilinogeno, però, è riassorbito mediante il circolo entero-epatico: ritorna al fegato o è espulso nelle urine come urobilina. Nel corso di ittero da ostruzione completa delle vie biliari extraepatiche, l’urobilinogeno non è presente nelle urine, perché non passa nell’intestino e non si forma. Nel corso di patologie da emocateresi, si sviluppa ittero emolitico, condizione nella quale l’urobilinogeno è presente nelle urine oltre i valori normali. Negli itteri da patologie epatocitarie, l’urobilinogeno può aumentare nelle urine, per difettosa attività di secrezione. Definizione delle condizioni patologiche:


Colalemia: presenza di bilirubina nel sangue (bilirubinemia). • • • •

Coluria: presenza di bilirubina nelle urine (bilirubinuria). Urobilinemia: presenza di urobilina nel sangue. Urobilinuria: presenza di urobilina nelle urine.

ITTERO PRE-EPATICO

È legato all’iperproduzione di BRB; le cause possono essere: • • • •

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Emocateresi aumentata: anemie emolitiche e talassemie, sferocitosi. Infettiva: malaria. Autoimmunitaria: eritroblastosi fetale. Iperproduzione: sindrome d’Israel.

Questo è ittero a BRB non coniugata: bilirubinemico, associato a pleiocromia fetale.

ITTERO EPATICO – CONGENITI DA ALTERATO METABOLISMO EPATICO DI BRB È un ittero da alterata funzione dell’epatocita. Si divide in tre tipi principali:

S. di Crigler-Najjar: ittero indiretto. È un ittero fisiologico del neonato per l’insufficiente sviluppo del fegato. L’enzima mancante o ridotto è URIDIN-DIFOSFO-GLICURONIL-TRASFERASI. In questo caso BRB passa la barriera ematoencefalica, depositando il pigmento nel liquor; si lega a tutti i componenti lipici, determinando ritardo (nucleo caudato e nucleo rosso). Ha trasmissione autosomica recessiva. È un ittero bilirubinemico. È presente nel tipo 1 (attività assente – BRB > 20 mg/dl – i livelli di BRB non si riducono dopo somministrazione di farmaci induttori; prognosi infausta dopo i 20 anni) ed il tipo 2 (attività ridotta – BRB 50-20 mg/dl – i livelli di BRB si riducono con la somministrazione di farmaci induttori; prognosi buona). S. di Gilbert: ittero indiretto, non coniugato. I meccanismi di produzione e captazione di BRB sono normali, ma si ha alterazione della GLUCURONIL – TRANSFERASI. È un ittero bilirubinemico. Ha trasmissione autosomica dominante con oenetranza incompleta ed espressività variabile. Insorge a 15-18 anni. Può aumentare in base a stress, sforzi fisici, abuso di alco, infezioni intercorrenti. Si ha asintomaticità a parte il subittero sclerale. Si registra ⇓ vita media eritrocitaria. Per fare diagnosi basta trovare ⇑ BRB sierica in 3 rilievi senza nient’altro. Si ha miglioramento con fenobarbital. S. Dubin-Johnson: ittero diretto, coniugato. I meccanismi di produzione, captazione e coniugazione della BRB sono corretti; il difetto è di escrezione, per perdita di funzione della proteina MRP2. Ha trasmissione autosomica recessiva. È un ittero a fegato nero (per la presenza di pigmento). È un ittero bilirubinemico e bilirubinurico per l’associazione a colestasi. ALP e γ-GT sono aumentate. La patologia è ad andamento cronico e il paziente lamenta anche astenia, disturbi dispeptici, dolenzia all’ipocondrio destro. Sindrome di Rotor: variante rara della Dubin-Johnson.

ITTERO POST-EPATICO

È un ittero da ostruzione del coledoco, per ostruzione ab estrinseco, come un tumore della testa del pancreas, o per litiasi, o, infine, per alterazione della motilità del coledoco. È un ittero bilirubinemico e bilirubinurico, con prurito ed ipocromia fecale. Siero Urine BRB totale BRB diretta BRB Pre-epatico Aumenta Normale Assente - ⇑

urobilinogeno Gilbert Aumenta Normale Assente Dubin-Johnson Aumenta Diminuita Assente Crigler Najjar Aumenta Aumentata Aumentata


Danno epatico Aumenta Aumentata Aumentata Post-epatico Aumenta Aumentata Aumentata

Livelli di BRB in condizioni patologiche

Approccio al paziente con Ittero Bisogna valutare sempre la presenza o meno di altre alterazioni biochimiche, altri sintomi ecc… Se l’ittero si presenta in associazione a: • • • • •

Colica biliare. Sintomi clinici vari. ⇑ transaminasi. ⇑ PA e γGT. ⇑ acidi biliarici sierici

Si tratta sempre si ittero da epatopatie o da sindromi colestatiche. Altro ragionamento bisogna effettuare se si riscontra solo l’ittero, con ⇑ BRB isolata e funzionalità epatica normale.

TIPO DI BRB

Indiretta Diretta ⇓ ⇓ Test per emolisi Coproporfirine urinarie ⇓ ⇓ ⇓ ⇓ Positivi Negativi Isomero l <60% Isomero l >70% ⇓ ⇓ ⇓ ⇓ Patologie emolitiche 1 – Bambino S. Rotor S. Dubin-Johnson

(Crigler-Najjar) 2- Pubertà

(S. Gilbert) COLESTASI La colestasi (vedi dopo) può determinare condizioni di ittero. Le manifestazioni cliniche della colestasi sono, infatti, conseguenti alla ritenzione nel sangue dei costituenti biliari e al ridotto o assente deflusso di bile nell’intestino: • • • • •

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Ittero: ritenzione di BRB prevalentemente coniugata. Bilirubinuria (colaluria): incrementata eliminazione urinaria – urine ipercromiche. Ipocromia fecale: feci ipo/acoliche anche biancastre. Prurito: generalizato, continuo ed intermittente. Ipercolesterolemia: depositi cutanei localizzati alle palpebre (xantelasmi), depositi tuberosi alle superfici estensorie di polsi, gomiti, caviglie e ginocchia (xantomi tuberosi). Ridotto afflusso di bile all’intestino:

Malassorbimento di grassi: steatorrea e calo ponderale. ⇓ vitamina A: riduzione dell’acuità visiva notturna. ⇓ vitamina K: allungamento di PT. ⇓ vitamina E: degenerazione retinica, neuopatia periferica, atassia cerebellare. ⇓ vitamina K: osteoporosi (T-score –2,5 alla MOC).

Astenia. Le alterazioni biochimiche sono importantissime!!!


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⇑ acidi biliari sierici ⇑ BRB coniugata o non coniugata (tardiva). ⇑ PA (fosfatasi alcalina). ⇑ γGT (gamma-glutamil-transpeptidasi). ⇑ CLS. ⇑ transaminasi: GOT e GPT. Sono marker di citolisi presenti se si associa danno epatico. ⇑ Amilasi e lipasi pancreatica per processo di colestasi che determina danno pancreatico.

Colestasi gravidica, una forma particolare

È tipicamente associata allo stato gravidico e si manifesta nel terzo trimestre di gravidanza, nei parti gemellari e nelle donne con colestasi frequenti e con colestasi da anticoncezionali (possibile rapporto con estrogeni?). Il sintomo principale è il prurito che inizia alle palme delle mani e dei piedi per estendersi al corpo. Inizia prima di notte e poi anche di giorno. Si può avere anoressia, nausea, vomito. L’ittero è poco frequente. Le transaminasi ⇑ in modo variabile come la γGT. La PA non è indicativa perché aumenta per cazzi suoi in gravidanza. La malattia è priva di conseguenze per la madre, risolvendosi al parto, ma sballa il feto, facendolo anche morire prima del parto.

VIE BILIARI

Vie biliari

Le vie biliari iniziano dall’apparato secretore biliare (porzione specializzata della membrana degli epatociti, che danno origine al canalicolo biliare (cellule contigue) ⇒ canali di Hering ⇒ duttuli biliari (colangioli), prime ramificazioni rivestite da cellule epiteliali specializzate ⇒ dotti inte-lobari (decorrenza negli spazi portali + ramo arteria epatia e vena porta – triade portale) ⇒ dotti intersettali ⇒ dotti epatici destro e sinistro (fuoriuscita dai rispettivi lobi epatici a livello della porta haepatis) ⇒ dotto epatico comune) ⇒ dotto cistico per confluenza del coledoco originante dalla cistifellea ⇒ decorre anteriormente alla vena porta e dietro la testa del pancreas ⇒ percorso intramurale nella seconda porzione duodenale; presenza dello sfintere di Oddi (fibre muscolari di origine intestinale che si ispessiscono) ⇒ confluenza con il dotto pancreatico principale del Wirsung ⇒ formazione dell’ampolla del Vater ⇒ apertura nella papilla duodenale (protusione intraddominale).

Cistifellea Sacca piriforme di 9 cm, al di sotto del margine anteriore del fegato ed al di sopra del colon trasverso. Capacità = 40-50 ml. Comunica con il dotto epatico comune attraverso il dotto cistico. Le pareti sono composte da strati muscolari e mucosa sottile (no sottomucosa) di colangiociti (presenza di cripte di Lushka e seni di Rokitanski-Aschoff). Irrorazione da arteria cistica. Ruolo di concentrazione dela bile e risposta a stimoli colecistochinetici (PK-CCK duodenale).

LITIASI BILIARE LITIASI COLESTEROLICA Esiste una capacità critica di tenere il CLS in soluzione da parte degli acidi biliari e dei fosfolipidi – indice della saturazione del CLS. Oltre questa capacità CLS tende a precipitare sottoforma, in genere, di cristalli di CLS monoidrato, con successiva aggregazione in calcoli. Bile supersatura di CLS ⇒ calcoli. È tipica in: obesi, soggetti predisposti per patologie delle vie biliari, dislipidemie, farmaci come clofibrato (vedi perché?). La stasi biliare ha azione favorente. L’aumento del CLS (> 25% del peso secco) è tipico. F:M = 2:1. Fattori di rischio: sesso femminie, età, gravidanza, BMI > 28, ⇑ TG, ⇑ CLS, familiarità, patologie associate (diabete, cirrosi


epatica, angina pectoris, infarto miocardo ed ulcera peptica), dieta e vita sedentaria, fumo, interventi chirurgici (vagotomia tronculare, per malattie ileo terminale), farmaci (ipolipidemizzanti come i fibrati), nutrizione parenterale. I fattori protettivi sono alcol (< 60 g/die) e diete ricche di fibre. LITIASI PIGMENTARIA Questi calcoli rappresentano il 25% circa dei calcoli biliari rimossi con intervento. Sono: •

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Black stones: calcoli neri ⇒ emolisi; composti da polimeri insolubili d BRB mescolato a car-bonato e fosfato di calcio, tipica dell’emolisi cronica da sferocitosi, anemia drepanocitica ecc… Brown stones: calcoli marroni ⇒ malattie croniche del fegato; bilirubinato di calcio, palmitato di calcio e CLS, tipiche delle infezioni delle vie biliari.

L’incidenza è aumentata in pazienti con resezioni dell’ileo distale, malassorbimento degli acidi biliari, epatopatie croniche. Sono colpiti maggiormente i maschi anziani e frequente è l’associazione con infezioni da Clonorchis sinensis o da Ascaris lumbricoides. Clinica Calcoli ⇒ irritazione e flogosi ⇒ colecistite acuta o subacuta (cronica è asintomatica). La litiasi silente è possibile, con riscontro dei calcoli grazie ad esami strumentali e solo una piccola parte dei pazienti diventerà sintomatica. La litiasi sintomatica è caratterizzata dalla colica biliare: il termina colica è improprio perché il dolore non è “a poussée”. Tipico delle prime ore del mattino, è localizzato al fianco destro con irradiazione all’angolo scapolare destro per stimolazione della nervo frenico. Si può avere dolenzia all’ipocondrio destro per diverso tempo, possibile nausea e vomito. Segno di Murphy positivo. Gli esami biochimici evidenziano ⇑ BRB (non oltre gli 85 µmol/l = 5 mg/dl). Si tratta con analgesi-ci o con antispastici. Complicanze Avvengono tutte per irritazione e flogosi della parete colecistica • •

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Idrope: eccessivo accumulo di muco. Flogosi meccanica, chimica o batterica che può evolvere in empiema: sepsi, febbre alta con brividi scuotenti, intenso dolore all’ipocondrio destro, marcata leucocitosi neutrofila, prostrazione. Agenti: Klebsiella, E. coli, S., St., Clostridium. Rischio elevato di perforazione e peritonismp/peritonite. Colecistite enfisematosa: da batteri gas-produttori come Clostriudium perfringens o welkii e si complica con ischemia o gangrena della parete. Fistole: con duodeno, ileo, pancreas (pancreatite acuta biliare).

LITIASI CISTICA-COLEDOCICA (del dotto cistico o del coledoco)

Il passaggio del calcolo nel coledoco avviene nel 10-15% dei pazienti. L’incidenza aumenta con l’età. Può essere asintomatica per anni ed i calcoli possono anche passare in duodeno. La clinica è dominata da prurito e ittero ingravescente, con poco dolore. Può evolvere in colangite acuta, che si manifesta con la triade di Charcot: dolore, febbre con brivido, ittero. All’EO si ha Murphy positivo. Agli esami di laboratorio si riscontra: leucocitosi, ⇑ enzimi di colestasi, ⇑ BRB e citolisi. Bisogna bonificare il tutto. Biochimica della Litiasi • • • •

⇑ transaminasi (GOT e GTP). ⇑ γGT (γ-glutamil-peptidiltrasferasi). Consensuale aumento delle concentrazioni sieriche dei sali biliari. ⇑ PA.


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⇑ BRB diretta (coniugata). ⇑ WBC e spt neutrofili. ⇑ VES e PCR. Conivolgimento panreatico: ⇑ amilasi e lipasi.

Esami strumentali

ECO: iperecogenicità della via biliare indica una litiasi coledocica. Limiti: meteorismo, obesità e mancato digiuno. TAC: valutazione del contenuto di calcio del calcolo per trattamento con sali biliari. RMN. Ecoendoscopia: visualizza il tratto retroduodenale del coledoco, impossibile con ECO normale. ERCP: colangiopancreatografia retrograda endoscopica. È gold standard. Un duodenoscopio a visione bilaterale è introdotto per via orale attraverso lo stomaco sino al duodeno; visualizzata la papilla di Vater, si introduce una sottile cannula e viene iniettato mdc e si documenta il tutto con radiogrammi. Permette anche papillosfinterotomia endoscopica con cestello di Dormia ed estrazione di calcoli, dilatazioni con palloncino, apposizione di stent. PTC: colangiografia transepatica percutanea. Sotto controllo radiologico è inserita un’agocan-nula attraverso il parenchima epatico fino a cannulazione dell’albero biliare per tentativi. Possono essere corrette stenosi con protesi ed altri accorgimenti. Si possono frantumare calcoli. Ha alto rischio di infezioni e comlicanze.

Terapia Medica e Chirugica

Dissoluzione con UDCA: acido urodesossicolico (10-12 mg/kg/die). Tende a solubilizzare il CLS. ERCP: colangiooancreatografia retrograda endoscopica. Vedi sopra. PTC: colangiografia transepatica percutanea. Vedi sopra. Colecistectomia laparoscopica: bonificare endoscopicamente prima.

PATOLOGIE DELLE VIE BILIARI CONGENITE ED ACQUISITE

Sono colangiopatie recentemente classificate come Sindromi da Vanificazione dei Dotti biliari: duttopenia in più del 50% degli spazi portali. Si ha sempre proliferazione dei dotti biliari residui, colestasi intralobulare incompleta e fibrosi. Congenite

Sindrome e Malattia di Alagille: displasia arterioepatica – paucità sindromica dei dotti. Riduzione dei dotti biliari interlobulari e anomalie diverse (sindrome); la malattia manca delle manifestazioni extraepatiche e risulta molto grave. Si ha: colestasi cronica, anomalie cardiache (stenosi polmonare, tetralogia di Fallot, facies tipica (fronte prominente, mento piccolo ed appuntito), anomalie scheletriche (vertebre a farfalla), embryotoxon posteriore (linea di Schwalbe ipertrofica e displasica, con opacità corneali e iridogoniodisgenesia: malformazione dell’angolo irido-corneale con glaucoma). Contrastare gli effetti della colestasi cronica. Atresia delle vie biliari: tipica del periodo neonatale; compare nei primi 10 giorni di vita: ⇑ γGT + feci ipo/acoliche. Necessario intervento correttivo: epato-porto-enterostomia (di Kasai). Malattia o sindrome di Caroli: dilatazione sacciformi dei dotti biliari intraepatici ed ectasia duttale. Si hanno colangiti ricorrenti. Si ha aumento di γGT. Necessaria ERCP. Si tratta con UDCA. Clangiocarcinoma come complicanza nel 7%.


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Fibrosi epatica congenita: malformazione della placca duttale dei dotti con progressiva distru-zione e fibrosi sostitutiva. Si hanno colangiti ricorrenti ed ipertensione portale; si associa anche a malattia cistica renale. Si fa ECO. Trattamento sitomatico (colangite, ipertensione portale ecc). Colestasi da Fibrosi Cistica: la FC è le più frequente malattia genetica dei caucasici, ed è autosomica recessiva; difetto di CF-TR (Cystic Fibrosis Tranmembrane Regulator) con deficit di secrezione di cloro nelle ghiandole esocrine (pancres, app. respiratorio, intestino, fegato, ghiandole sudoripare ed apparato genitale). Nei clangiociti: difetto secretorio comporta ostruzione dei dotti con flogosi e fibrosi fino a cirrosi biliare focale. Generalmente è asintomatica, ma può presentarsi con: epatomegalia, alterazioni modeste e fluttuanti dei tet epatici, ed evoluzione verso la cirrosi biliare con ipertensione portale. L’esordio tipico è la colestasi con colica. Si tratta con UDCA.

Acquisite

Colangiti infettive: si manifestano con la triade di Charcot. Si registra ⇑ VES e PCR, leucocitosi, ⇑ γGT e PA e transaminasi. Possibili sepsi con emocolture positive, torpore mentale, ipotensione ed artralgie. Le virali sono date da HCV (30% dei pz infetti), HBV (25%) e CMV (immunodepressi). Le parassitarie sono date da Trematodic, Echinococco, Acaridis lumbricoides, Stronguloides stercolaris e spt Criptosporidio. Sono tipiche in AIDS. Determinano colangite cronica fibrosante. Bisogna fare ERCP. Si manifestano con dolre all’ipocondrio destro, febbre, ⇑ PA, transaminasi e BRB generalmente ok. CD4 ⇓⇓. Ricercare parassita nelle feci o nella bile anche tramite ERCP. Le batteriche sono legate sempre a patologie ostruttive, complicanze frequenti nei pazienti con calcolosi intraepatica o della via biliare principale. I patogeni tipici sono E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococco, Proteus, anaerobi come Bacteroides fragilis e Clostridium perfringens. Si tratta con antibiotici. Colestasi duttuale da farmaci: Co-Amoxiclav, clorpromazina, eritromicina, carbamazepina, trimetropim-sulfametossazolo (cotrimossazolo). Si manifestano con ittero, prurito, xantomi, xantelasmi, ⇑ γGT e FA e modesto aumento transaminasi. Dopo 2-3 mesi sosp. farmaco finisce. Cirrosi biliare primitiva: colpisce le donne di mezza età di tutte le razze. Si ha progressiva distruzione dei dotti biliari interlobulari e infiltrato infiammatorio con sostituzione e fibrosi. È probabilmente una patologia immunomediata che nasce grazie a fattori scatenanti come batteri, virus, farmaci, tossici di varia natura. È frequente il riscontr di anticorpi anti-molecular mimicry (AMA). Si hanno diversi stadi: 1) flogosi negli spazi portali con granulomi, 2) flogosi alla triade portale e parenchima periportale e scomparsa dei lobuli, 3) fibrosi, 4) cirrosi. La clinica è dominata da astenia profusa e prurito; xantomi e ittero sono tardivi; possibile manifestazione da cirrosi nel 4° stadio. Le complicanze sono: sindrome sicca, malattie tiroidee, sindrome CREST, fenomeno di Raynaud, malattia celiaca. Al laboratorio si regista AMA+, alterazione d PA, ipergammaglobulinemia (IgM), ⇑ CLS sierico, ⇑ acidi biliari sierici e ceruloplasmina. Si tratta con UDCA e cortisonici come naloxone e costiramina, trapianto. Colangite autommune: si parla di colangite autoimmune in tutte le condizioni di cirrosi biliare primitiva in pz AMA-, ma ANA+ e SMA+. Colangite sclerosante primitiva: è ad etiologia sconosciuta e nel 50-70% si associa a malattie infiammatori intestinali (che possono anche insorgere come complicanza). Colpisce prevalentemente i maschi giovani con m:f = 2:1. Si hanno lesioni infiammatorie fibro-obliterative dei dotti biliari intra- ed extraepatici. Esistono diversi stadi: 1) lesioni flogistiche e fibrotiche confinate alle triadi portali – lesioni a buccia di cipolla, 2) lesioni infiltranti il parenchima periportale, 3) setti fibrosi porto-portali e duttopenia avanzata, 4) cirrosi. La clinica prevede in 35-40% dei pazienti sintomatlogia colangitica (febbre, sudorazioni, brividi, dolore addominale, ittero), con aumento dei livelli sierici di γGT e PA. Gli episodi di colangite possono autoridursi e recidivare. Si ha progressione fatale verso cirrosi. Al laboratorio si registra ⇑ γGT


e PA, ⇑ transaminasi, ⇓ albumina, ⇑ BRB, ipergammaglobulinemia (IgM). La doagnosi si pone con ERCP e colangio-RMN. Si tratta con UDCA e trapianto.

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Duttopenia da rigetto cronico. GVHD.

NEOPLASIE DELE VIE BILIARI

Il tumore delle vie biliari tipico è il Colangiocarinoma. È poco frequente ed insorge in età media di circa 65 anni e colpisce più le femmine, ma di poco. Il fattore etiologico primario è la stasi biliare. La lesione anatomo-patologica tipica è quella dell’ADC,7 che si può presentare in variante nodulare, diffusa (quueste due con prognosi peggiore e tipicamente nella regione ilare) e papillare (prognosi migliore, regione distale). Il tumore di Klatskin è caratterizzato da un colangiocarcinoma sclerosante con crescita lenta e insidiosa che coinvolge la confluenza ilare dei dotti biliari; ne esistono diversi tipi, secondo Bismuth ne sono 4 (vedi UNIGASTRO 2004/2006 pag. 406, fig. 1). Le manifestazioni cliniche sono: ittero ingravescete, prurito, dolore ai quadrati addominali superiori, calo ponderali, nausea, vomito, colangite, colecisti palpabile (segno di Courvoisier-Terrier). Gli esami di laboratorio registrano: iperBRBnemia diretta, ⇑ PA e γGT, ⇓ PT, ⇓ albumina. Markers tipici sono CA19-9 e CA50. La stadiazione TNM prevede:

Tumore T Tx: non valutabile. T0: nessuna evidenza. Tis: CA in situ. T1: tumore della mucosa fino a sottomucosa (1a) o muscolare del dotto (1b). T2: connettivo perimuscolare. T3: organi adiacenti.

Linfonodi N Nx: non valutabile. N0: assenza. N1: linfonodi pericefalopancreatici e ilari. N2: peripancreatici, periduodenali, periportali, celiaci, mesenterici superiori, pancreatico-duodenali superiori.

Metastasi M Mx: non valutabile. M0: assenza. M1: presenza a distanza.

Gli esami strumentali usati sono: ECO (dilatazione del sistema biliare in assenza di calcoli e dilatazioni del sistema duttale), TAC + RM (coinvolgimento di altre strutture), ERCP, PTC, eco-endoscopia (stadiazione per valutazione anche del tratto intramurale del coledoco) e biopsie. Il trattamento prevede resezioni del tratto neoplastico con bypass biliodigestivi. Il trattamento palliativo prevede, in genere, posizionamento di endoprotesidi plastica o metallo autoespansibili.

7 Altre forme possono essere: CA squamoso, mucoepidermoide, cistoadenoCA, leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma, carcinoide, CA a cellule granulari, linfomi e sarcoma d Kaposi in pz con AIDS.


NEOPLASIE DELLA COLECISTI Si trovano al 5° posto come frequenza dopo colon, pancreas, stomaco ed esofago. Prediligono il sesso femminile (3:1). Il fattore di rischio principale è la colestasi biliare e la colecistite cronica. Altri sono le infezioni da S. tiphy, l’obesità, l’assuzione di estrogeni ed esposizione a carcinogeni industriali vari (metilcolantrene, nitrosamine ecc…). Dal punto di vista anatomopatologico, si tratta di ADC8, presenti macroscopicamente in forma polipoide (prognosi migliore a crescita lenta) ed in forma infiltrante (prognosi peggiore a crescita rapida). Si diffondono ai linfonodi regionali, all’ilo epatico con ittero colostatico, invadono direttamente duodeno, stomaco e colon. La clinica è dominata da sintomatologia vaga ed aspecifica: disturbi dispeptici, a volte dolore al’ipocondrio destro; si può avere ittero e calo ponderale. Gli esami di laboratorio prevedono ⇑⇑ γGT e PA, ⇑ CEA, CA19-9 e αFP. La stadiazione TNM: •

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Tumore T Tx: non valutabile. T0: nessuna evidenza. Tis: CA in situ. T1: tumore della mucosa fino a sottomucosa (1a) o muscolare. T2: sierosa e/o estensione in altro organo T3: al fegato per più di 2 cm e/ più organi adiacenti.

Linfonodi N Nx: non valutabile. N0: assenza. N1: linfonodi cistici, peicoledocici, ilari (legamento epatoduodenale). N2: peripancreatici (testa), periduodenali, periportali, celiaci, mesenterici superiori.

Metastasi M Mx: non valutabile. M0: assenza. M1: presenza a distanza.

Gli esami strumentali sono essenzialmente ECO, TC ed ecoendoscopia, RMN e colangioRMN. Il trattamento prevede la resezione chirurgica. Il trattamento palliativo prevede il posizionamento di stent biliari. La radio e la chemio (5-FU + levofolinato e idrossiurea) servono a poco. La prognosi è pessima e sei sfigato.

PANCREAS I danni epatici possono avvenire in base a tre meccanismi:

Attivazione intraparenchimale degli enzimi: per reflusso biliare da calcolo incuneato nell’Oddi, papillite chimica alcoo-indotta, discinesia dell’Oddi, farmaci, infezioni, traumi, ischemia, ipertrigliceridemia; si ha autodigestione che porta ad edema e poi alla necrosi che può estendersi ai tessuti circostanti e indurre gravi alterazioni sistemiche. Si può avere progressiva ischemia e danno da riperfusione (rilascio di radicali liberi e aumento della flogosi). Il danno è inversamente proporzionale all’entità di apoptosi, per cui indurla può essere terapeutico. Si può complicare con febbre, sindrome da distress respiratorio (ARDS), versamento pleurico, insufficienza renale, shock, depressione attività miocardica. Altrazioni metaboliche: ipocalcemia, iperlipidemia, iperglicemia, ipoglicemia, chetoacidosi diabetica (dipende dalla secrezione di insulina conservata o no).

8 Al 90%. Altre forme possono essere: leiomiosarcomi, rabdomiosarcomi, CA a piccole cellule e carcionoidi.


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Ridotta produzione di succo pancreatico: da distruzione del parenchima per necrosi massiva o fenomeni sclero-atrofici o da masse occupanti spazio; da alterazioni morfologiche delle cellule pancreatiche da tossici; da ridotto stimolo ormonale duodenale (morbo celiaco, gastroresezione Billroth II); da ridotta sintesi secondaria a carenza di substrato proteico. Alterato trasporto del succo pancreatico: alterazioni intrinseche (calcificazioni, stenosi benigne, vegetazioni) o estrinseche (masse tumorali, raccolte liquide – aumento pressione intraduttale e pancreatica – linfonodi); ischemia e progressione del danno pancreatico.

Il danno epatico ha tante ripercussioni: Dolore: aumento della pressione intraduttale e parenchimale; neurite delle fibre simpatiche; ischemia pancreatica e progressione del danno. A questo può contribuire l’ostruzione coledocia o ulcera peptica concomitante. Formazione di pseudocisti: intraprenchimale per gemizio di succo pancreatico. Più comunemente la raccolta si dispone nel piccolo omento, limitato anteriormente dalla parete gastrica posteriore, inferiormente dal mesocolon trasverso e lateralmente dalla milza. La risposta infiammatoria determina la formazione di una pseudo-parete cistica distinta, composta da tessuto di granulazione e vasi ematici, che si organizza in connettivo e fibrosi. Le cisti possono coalescere. Maldigestione/malassorbimento: maldigestione e malassorbimento lipidico, calo ponderale, perdita delle masse muscolare, diarrea con steatorrea, riduzione di assorbimento delle vitamine liposolubili e B12, diabete mellito da ostruzione delle insule. Altre carenze importanti sono quelle degli antiossidanti, con formazione in eccesso di radicali liberi.

PANCREATITE ACUTA

Flogosi del pancreas e tessuti peripancreatici e degli organi a distanza. Una forma lieve (edematosa, decorso favrevole, senza disfunzione), ed una severa (insufficienza d’organo e/o complicanze quali necrosi, ascessi, pseudocisti). La sintomatologia è dominata dal dolore e si riscontrano elevati livelli di lipasemia e amilasemia. Le forme lievi possono determinare restituio ad integrum, da dopo una forma severa possono riscontrarsi reliquati var (cisti, pseudocisti e/o complicazioni sistemiche). Epidemiologia Colpisce principalmente tra i 40 e 60 anni. C’è una lieve prevalenza nei maschi. L’incidenza varia molto. I fattori di rischio non sono ben chiari, ma il consumo di alcol è il primo indagato. I fattori etiologici sono di tipo ostruttivo, tossico, metabolico ed infettivo. Il 65% è legato a litiasi biliare, poi manovre chirurgiche o esami come ERCP, discinesie di Oddi, pancreas divisum ecc… Anatomia patologica Le pancreatiti infettive sono legate a danno diretto, mentre in tutte le altre forme si ha autodigestio-ne con necrosi: 1) grassa: a carico del tessuto peripancreatico in focolai nella forma lieve e confluente nella forma severa; 2) parenchimale nelle forme infettive. Si possono riscontrare focolai di steatonecrosi sui depositi di grasso omentale. I focolai piccolo (<2-4 cm) possono essere riassorbiti, mentre i focolai grandi (> 4 cm) tipici delle forme severe determinano la formazione di cisti e pseudocisti ripiene di raccolte fluide di necrosi che possono infettarsi. Fisiopatologia Valgono tutti i discorsi fatti prima nella genesi del danno: ostruzione duttale, ischemia, prematura attivazione enzimatica, ridotta secrezione enzimatica. La forma biliare è legata ad ostruzione e gli acidi biliari che refluiscono determinano danno diretto sulle membrane cellulari e attivazione degli enzimi. Le proteasi libere in circolo possono attivare i fattori della coagulazione con CID, mentre


PG e altri mediatori della flogosi determinano la MOF, con insufficienza cardiaca, renale, respiratoria (versamento pleurico sinistro), spesso assieme e complicate da sepsi. La forma alcolica è legata all’etanolo ed ai prodotti di degradazione; l’alcol riduce la pressione dello sfintere di Oddi, facilitando il reflusso biliare. Nell’80% dei casi la pancreatite acuta ha decorso favorevole, con risoluzione in una o due settimane. Nel 20% dei casi, si ha andamento severo con tutte le complicanze citate. Nella forma necrotizzante si hanno alterazioni anatomiche (stenosi duttali, pseudocisti) e funzionali (insufficienza esocrina ed endocrina). Si può avere una evoluzione in pancreatite cronica. Clinica Il primo sintomo è il dolore ad insorgenza acuta, alll’epigastrio/mesogastrio, con irradiazione al dorso (dolore a barra) o anche agli ipocondri destro e sinitro (dolore a cintura). Questo dolore è forte, continuo, con periodi d’esacerbazione; il paziente ha una tipica postura antalgica: tronco flesso in avanti con ginocchia alzate. Spesso si associano vomito e nausea. Nella forma lieve: tachicardica, modico rialzo febbrile. Nella forma severa si hanno anche segni di impegno sistemico: ipovolemia ed IC, versamento pleurico, IR e necrosi tubulare acuta, alterazioni coagulopatiche (CID), alterazioni metaboliche: • • • •

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Ipocalcemia: tetania. Iperglicemia: chetoacidosi. Encefalopatie: sindromi neuropsichitriche. Acidosi: iperventilazione ⇒ respiro di Kussmaul.

Tutto ciò può comportare MOF ⇒ Multi-Organ Failure. Le complicazioni locali sono: cisti, pseudocisti, ascite pancreatica per comunicazione duttale o rottura di cisti, ittero ostruttivo. EO Nelle forme lievi: alla palpazione modesta dolorabilità, addome poco trattabile, resistenza, distensione meteorica in sede epigastrica (tipica). Nelle forme severe: dolorabilità diffusa a tutto l’addome, iperalgesia in sede epigastrica, contrattura della parete addiominale, eventuale massa epigastrica dolente se la cisti formatasi è grande, subittero o ittero franco. Ancora nei casi gravi: versamento pleurico, ⇓ pA e tachicardia, febbre > 38°, polipnea. Diagnostica di laboratorio Sistemi di valutazione della gravità: Glasgow e APACHE II.

Enzimi: lipasemia ed isoamilasemia; amilasemia; quest’ultima risulta poco specifica, potendo aumentare anche in circostanze come ulcera peptica, occlusione intestinale, salpingite ecc… Eziologia biliare: transaminasi, BRB diretta, PA e γGT. Altri: LDH, calcemia, albuminemia, ematocrito ( >50%), VES, leucositosi, ipercreatininemia (⇑ rischio se associato a versamento pleurico, ed ipossiemia < 60 mmHg).

Diagnostica strumentale

Rx addome: 30-50% dei casi rivela i segni dell’ileo adinamico con dilatazione delle anse del piccolo intestino nel quadrante addominale superiore sinistro (ansa sentinella), dilatazione del colon trasverso, perdit dei margini del muscolo psoas. Rx torace: versamento pleurico basale sinistro. ECO: etiologia biliare per calcoli (cono d’ombra); ecogenicità irregolare del pancres; raccolte fluide peripancreatiche; cavità pseudocistiche in fase avanzata. TC con mdc: localizzazione ed estensione delle aree di necrosi (min 2 cm) e delle raccolte fluide rispetto alle strutture adiacenti.


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ERCP, ecoendo, MRCP Terapia

Sedazione dolore: meperidina, pentazocina, FANS ed aspirazione naso-gastrica. Reintegrazione calorica ed idroelettrica. Prevenzione dell’ipotensione arteriosa e trattamento. Monitoraggio della funzione respiratoria: allerta se pO2 < 60 mmHg. Limitare flogosi pancreatica: riposo funzionale obbligato ⇒ alimentazione parenterale e digiuno assoluto + aspirazione naso-gastrica, inibizione secrezione acida (anti-H2, IPP), inibizione della secrezione esocrina (SS o octreotide – funziona solo se le cellule insulari hanno il recettore per SS), farmaci anti-proteasi (gabesato mesilato), rimozione endoscopica dell’ostruzione biliare ed eventuale sfinterotomia biliare precoce. Prevenzione delle complicanze locali e sistemiche: antibiotici largo spettro (imipenem, aminoglucosidi, fluorochinoloni – ciprofloxacina), eventuale lavaggio peritoneale. Trattamento complicanze locali: trattamento chirurgico con posizionamento di drenaggi per perfusione/detersione, posizionamento di drenaggio naso-pancreatico, eventuale colecistectomia (!!! La calcolosi biliare tende a recidivare e la recidiva pancreatica è frequente – 40-65%).

PANCREATITE CRONICA

Patologia infiammatoria del pancreas con distruzione segmentaria o diffusa del tessuto acinoso e sclerosi connettivale con insufficienza esocrina ed endocrina. La flogosi/necrosi comporta alterazione dei dotti pancreatici con la formazione di plugs proteici e calcoli, cui segue una fibrosi delle strutture acinose e delle cellule endocrine della ghiandola. La classificazione più usata è quella di Marsiglia-Roma:

Calcificante - calcifica: alcool, ereditaria familiare, da iperparatiroidismo primitivo, tropicale. Ostruttiva - non calcifica: da neoplasie papillari, da stenosi benigne, da pseudocisti, da fibrosi cicatriziale. Infiammatorie – non calcifica. Da fibrosi pancreatica – non calcifica.

La classificazione di Verona prevede, invece, diverse forme: Primitiva (idiopatica): con calcoli o senza. Secondaria (ostruttiva): con calcoli o senza. Fibrosi pancreatica: mai calcifica. Da litiasi pancreatica.

Epidemiologia, eziologia e fattori di rischio Colpisce prevalentemente tra 30 e 40 anni, con maschi:femmine = 3:1. È divisa tipicamente in due forme: occidentale (dei paesi industrializzati – alto consumo di alcol) ed una forma tropicale (deficit proteico e calorico nelle popolazioni di queste aree). Oltre l’abuso etilico (15-20 anni) i fattori di rischio sono: tabagismo, iperparatiroidismo, ereditarietà/familiarità, malnutrizione, farmaci a potenzialità pancreolesiva. Patogenesi La precipitazione di plugs e calcoli nelle diramazioni periferiche e la carenza della protezione dela litostatina, favorita da fattori tossici, alcol e fumo, determina il danno a lungo termine. L’ostruzione a lungo termine determina atrofia acinosa a monte e negli stadi finali anche alle isole di Langherans. Probabilmente esiste anche un’alterazione del sistema HLA nella forma primitiva,


mentre nella forma secondaria prevale l’ostruzione dello sfintere di Oddi. Altre varianti sono: groove pancreatitis (anomalia dello sbocco del dotto di Santorini con anomalo drenaggio e sbocco con flusso inverso nel Wirsung); mutazione eterozigote del gene della FC (CFTR – si manifesta in giovane età e nell’infanzia); forma ereditaria (mutazione del cromosoma 7q35 responsabile dell’inattivazione della tripsina); pancreatite autoimmune (tumor forming pancreatitis – non alcoholic duct obstrucive chronic pancreatitis) e pancreatite sclerosante (entrambe patogenesi auto-immune). !!! In tutte PC si ha maldigestione/malassorbimento e svuotamento gastrico e intestinale aumentati !!! Clinica Dalla diagnosi in poi, nei primi 5 anni, si hanno un cuofano di recidive. Il sintomo predominante è sempre il dolore (come per la PA). Altri sintomi sono la maldigestione/malassorbimento (deficit di funzione pancreatica), perdita di peso, gonfiore addominale, alterazioni dell’alvo, steatorrea, compromissione della funzionalità endocrina con diabete mellito insulino-dipendente (per tutti sti disturbi, vedi bene le conseguenze che sono le stesse per la PA). Le ricorrenze dolore possono complicarsi dalla presenza di pseudocisti e cisti. L’ittero compare quando si ha aumento delle dimensioni della testa del pancreas con compressione sul coledoco. Come esito di riacutizzazioni si possono avere lesioni cavitarie che possono infettarsi, o rompersi, determinando fistole, peritonismo/peritonite, ascite pancreatica, emorragie. Alterazioni associate: ulcera peptica per abuso di FANS, cirrosi epatica, osteoporosi/osteomalacia, neoplasie pancreatiche. EO Nelle fasi di riacutizzazione si ha dolore addominale diffuso molto importante, con resistenza ed intrattabilità, peritonismo, talora subittero, versamento pleurico sinistro (alterazione funzionalità respiratoria). Postura antalgica genupettorale come la PA. Esami di laboratorio • •

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Pancreas: amilasi sierica ed urinaria, lipasemia, elastasi sierica, tripsina sierica. Sistemici: glicemia e glicosuria (eventuale OGTT, glucagonemia, insulinemia – valutare sistema endocrino), emocromo e conta leucocitaria. Colestasti: PA e γGT, BRB diretta e Transaminasi (non veri e propri indici di colestasi). Funzionalità esocrina – procedura invasiva: sondaggio duodenale e raccolta del succo pancreatico con misurazione di volume, amilasi, lipasi, chimotripsina, bicarbonato, pH, dopo stimolazione con secretina-ceruleina. Funzionalità intestinale: misurazione dei lipidi fecali nelle 24 ore.

Imaging

ECO: screening. Agoaspirato. TAC spirale, RMN. ERCP (gold standard) e colangiorisonanza.

Terapia Riposo pancreatico, analgesici, antibiotici, IPP e anti-H2, gabesato metilato per infusione continua (anti-proteasico), dieta ipolipidica ed ipercalorica, reintegrazione degli elettroliti, astensione da alcol e fumo, polivitaminici. !!! In caso di dolore persistente ed invalidante: pancreaticodigiunostomia (se sono presenti cisti o ittero da colestasi), eventuale duodenocefalopancreasectomia (resezione della sola testa).


NEOPLASIE PANCREATICHE CA DEL PANCREAS ESOCRINO Costante aumento nei paesi industrializzati. Colpisce in età avanzata, tra i 50 e 70 anni, con una leggera prevalenza per gli uomini. È il 3% di tutte le neoplasie e la 5° causa di morte. Il fattore di rischio principale è il fumo di sigaretta, seguito da dieta ricca di grassi e diabete, infine la PC. Diversi sono i geni coinvolti: oncogeni come K-ras, oncosoppressori come p-53 e DPC4, geni mismatch-repair come BRCA2. L’origine del tumore è una neoplasia intraepiteliale: PanIN (pancreatic intraepithelial neoplasia). Anatomia Patologica Nel 90% dei casi si tratta di tumori di origine epiteliale, di cui il 90% è rappresentato da ADC (origine dall’epitelio duttale – classico cancro pancreatico), e nell’1-2% si tratta di tumori di origine dalle cellule acinose. Rare le forme adenosquamose, a cellule giganti o indifferenziate. Questo tumore ha origine al 60% dalla testa, poi corpo (30%), poi coda (10%). Questi tumori hanno crescita infiltrativa verso i plessi nervosi peripancreatici ed verso il retroperitoneo. •

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Testa: invadono il coledoco e Wirsung (ittero), con dilatazione a monte, aumento della pressione intraduttale ed intraparenchimale e fibrosi ed atrofia, duodeno con ulcerazioni della mucosa, vena porta e superamento de foglietto peritoneale, con carcinomatosi ed ascite. Corpo e coda: diffusione extrapancreatica con coinvolgimento del mesocolon, colon trasverso, tripode celiaco e vasi splenici. La coda diffonde rapidamente a milza e surrene sinistro!

La metastatizzazione linfatica è precoce ai linfonodi locoregionali peripancreatici, poi ilo epatico e para-aortici. La diffusione ematica interessa fegato, polmoni ed ossa. Nell’altro 10% si tratta di neoplasie cistiche:

Cistoadenoma sieroso: benigno, donne 50-60 anni, variante microcistica e macrocistica. T. a rivestimento mucinoso: si tratta del t. cistico mucinoso (2%, donne 20-80 anni, tante cisti senza comunicazione con Wirsung) e del t. mucinoso papillare (età media 60 anni, sesso maschile, dilatazioni dotti principale e secondari, iperproduzione di muco e proliferazioni papillari intraduttali). Se ne riconoscono forme adenomatose con atipia di grado lieve, forme borderline (atipia moderata), adenocarcinoma (atipia severa). La sintomatologia è simile a PA ricorrente. Si effettua pancreasectomia profilattica o aggressione ed eradicazione delle cisti.

Clinica Spesso tardiva: anoressia e sindrome dispeptica. Bisogna sempre sospettare cancro pancreatico per insorgenza improvvisa di ittero ingravescente con anamnesi negativa per coliche biliari. L’ittero è il sintomo d’insorgenza nell’80-90% dei casi; compare come Segno di Courvoisier-Terrier: distensione della colicisti, dolore (Murphy positivo) ingravescente, riferito ai quadranti superiori o posteriormente in regione lombare (infiltrazione del tripode celiaco). !!!!!!!!!!!!!! Capocchia, tu che stai leggendo, ricordati questa cosa e all’esame spacchi. Succede che durante le coliche biliari da litiasi la colecisti risulta rigida non si distende mai, perché è in atto processo di fibrosi parietale a causa dei continui insulti flogistici !!!!!!!!!!!!!! Altri sintomi sono: comparsa improvvisa di diabete in assenza di familiarità, pancreatite acuta in assenza di fattori di rischio (specialmente alcol e fumo), tromboflebite migrante: quest’ultimo può essere il sintomo d’esordio nel 10% dei casi, a causa della produzione di sostanze tromboplastiniche da parte del tumore. Infine: colangiti, ileo meccanico – coinvolgimento duodenale, ileo paralitico – carcinosi peritoneale. Sintomi: anoressia e calo ponderale, ittero ingravescente, dolore gravativo, diabete, pancreatite acuta, tromboflebite migrante. Evoluzione: recidive post-chirurgiche, accrescimento infiltrativo, tropismo per i nervi, assenza d capsula pancreatica di contenimento, vascolarizzazione multi-peduncolare e ricchezza delle strutture linfatiche e nervose ⇒ evoluzione negativa.


Diagnosi •

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TAC: gold standard; lesioni ipoecogene (min 2 cm), metastasi epatiche intraparenchimali, versamento ascitico (carcinomatosi peritoneale), trombosi mesenterico-portali; mostro se spirale multislide a contrastografia pancreatica. ERCP: utile per eventuali brushing. EUS: ecoendo; massa pancreatica ed estensione loco-regionale. Possibile FNAB. Laparotomia esplorativa. Palliazione chirurgica. Markers: CA 19-9, DUPAN-2, Span-1 – solo per controllo post-chirurgico.

Stadiazione

Stadio I: T1α-β, T2, N0, M0; al pancreas (α<2cm, β>2 cm) o infiltrazione duodeno, via biliare o tessuto peripancreatico (T2). Stadio II: T3, N0, M0; stomaco, milza, colon e vasi senza linfonodi. Stadio III: ogni T, N1, M0; fino ai lifonodi locoregionali. Stadio IV: ogni T, N0-1, M1; metastasi a distanza anche senza linfonodi.

Terapia L’escissione chirurgica è l’unica possibile, con ricostruzione dei vasi. Best: duodenocefalo-pancreasectomia per CA testa. La resezione segmentaria è ok per le forme cistiche. Se è inoperable, si procede alla palliazione chirurgica, per eliminare ittero, ostruzione al transito intestinale e dolore e si fa la gastro-digiuno-anastomosi. La palliazione del dolore avviene per splancnicectomia o alcolizzazione del plesso celiaco. Mostro la IORT: radioterapia intraoperator. NEOPLASIE DEL PANCREAS ENDOCRINO Si tratta, principalmente, di insulinomi e gastrinomi e glugaconoma, seguiti, poi, da VIPomi, SSomi,, carcinoidi, tumori endocrini. Questi tumori originano dalle cellule endocrine insulari, o appartengono a sistema neuroendocrino gastrointestinale. La produzione di ormoni è presente al 75% dei casi. Possono insorgere anche in patologie da neoplasie endocrine multiple (MEN).

Insulinoma: maschi 30-60 anni. Glicemia a digiuno <40 mg/dl, spesso sovrappeso per strafoco. Gastrinoma: ipergastrinemia ed aumento secrezione acida; anamnesi positiva per ulcere gastro-duodenali anche in posizioni incredibili (anche terza-quarta porzione del duodeno). Spesso emorragia e anemizzazione. Si ha diarrea e malassorbimento. Glucagonoma: femminel dopo 45. Rush seguito da eritema necrolitico migrante con esiti di ipercromia (90% dei casi). Si ha diabete preesistente al tumore, calo ponderale vistoso. VIPoma: femmine dopo 40. Abbondante diarrea acquosa cronica > 50%, ipocloridria, ipopotassemia, disidratazione (sindrome di Verner Morrison). SSoma: inibizione della motilità intestinale e del rilascio di secreto biliare con litiasi biliare, steatorrea e diabete (inibizione rilascio insulina).

I carcinoidi e altre sinromi endocrine sono poco frequenti. I tumori endocrini non funzionanti si registrano solo per effetto massa. Diagnosi Riconoscimento dell’iperincrezione ormonale:

Insulinoma: glicemia, insulina e peptide-C basali e ogni 3 ore durante digiuno protratto ⇒ glicemia rapidamente < 40 mg/dl. Gastrinoma: gastrinemia basale dopo inibizione ormonale alla secretina (150-1000 pg/dl).


Per tutti bisogna effettuare TAC spirale o RMN, eventualmente EUS con octreoscan (octreoide marcato – lesioni molto piccole se hanno recettori per SS). Terapia Essenzialmente chirurgica: duodenocefalopancreatectomia (DCP). Per inoperabili si da octreide per diminuire increzione ormonale (funziona solo se le cellula hanno recettore per SS). Chemio-terapia con streptozotocina, doxorubicina, 5-FU. Per gastrinoma si da IPP per ridurre secrezione acida. Per l’insulinoma si da diazossido e diuretico tiazidico. Se ci sono metastasi epatiche s effettua chemioembolizzazione.

FEGATO

DANNO EPATICO Diversi fattori etiologici (infezioni da batteri e virus, farmaci, corpi estranei etc…) possono determinare danni al fegato. Grazie alla grande risorsa funzionale di cui il fegato è dotato, il danno parenchimale deve superare l’80% per ottenere un quadro di insufficienza epatica. I tipi di danno sono diversi e qui riassunti: Degenerazione: le cellule possono andare incontro a fenomeni di degenerazione balloniforme,

legata all’aspetto edematoso e rigonfio dell’epatocita, ed una degenerazione schiumosa, legata all’aspetto schiumoso per il trattenimento del materiale biliare. La degenerazione che avviene per accumulo di vescicole di grasso nel citoplasma è definita steatosi (micro/macro-vescicolare).

Necrosi: ogni danno significativo al fegato può causare necrosi; se avviene per ischemia, si ritrovano pochi epatociti mummificati e scarsamente colorabili ed è definita necrosi coagulativa; se avviene per apoptosi, gli epatociti si coartano costituendo corpi di Councilman, picnotici ed intesamente eosinofili; la necrosi, infine, può essere litica mediante rigonfiamento osmotico delle cellule e lisi. Le aree di necrosi sono variabili e si può avere: Necrosi centro-lobulare, intermedia o periportale. Necrosi focale. Necrosi a ponte. Necrosi submassiva o massiva.

Flogosi: la flogosi si costituisce quando c’è infiltrato delle cellule della flogosi acuta o cronica all’interno del parenchima epatico e costituisce l’epatite. La flogosi può essere secondaria a necrosi o ad attacco di linfociti T sensibilizzati verso le cellule epatiche.

Fibrosi: la fibrosi si instaura quando i meccanismi di rigenerazione non sono sufficienti. È, in generale, un processo irreversibile, determinato da ispessimento e deposizione di collagene; ciò determina la suddivisione del parenchima in noduli di epatociti rigeneranti, circondati da tessuto cicatriziale, processo definito cirrosi.

DANNO STEATOSICO

La steatosi, semplice accumulo di lipidi, differisce dalle steatopatie (NASH – steatosi associata ad attività necroinfiammatoria) e da patologie che presentano una componente fibrosa più o meno importante fino alla cirrosi con insufficienza epatica. La steatosi colpisce il 15-20% della popolazione generale, ed è associata alla cosiddetta sindrome metabolica. Cosa determina accumulo di grasso? • • • •

Disordini/alterazioni nutrizionali. Tossicità ai farmaci. Disordini metabolici congeniti o acquisiti quali diabete, dislipidemia, obesità. Altre cause.


La steatosi riconosce alla base uun’alterazione dell’equilibrio del metabolismo lipidico a favore della lipidogenesi ⇒ accumulo di TG negli epatociti, favorito spt da insulino-resistenza, fattore di rischio anche per le principali malattie cardio-vascolari. Il danno di fibrosi e necrosi è legato all’alterazione dello stato ossidativo della cellula, per l’aumento della produzione di ROS (Reactive-Oxygen-derived-Species), per l’attivazione delle LIPOSSIGENASI, che stimolano anche la produzione di citchine quali TNFα, TGFβ, IL-8. In questi pazienti si riscontra ⇑ transaminasi cronica e modesta epatomegalia, ⇑ PA, γGT e ferritinemia. Cosa fai? ECO: bright-liver + biopsia. La prognosi varia: la condizione di steatosi pura compensata ha ottima prognosi, spt se associata a modificazioni dello stile di vita; le steatopatie hanno, invece, storia impegnativa e prognosi difficile.

DANNO ALCOLICO L’abuso di alcol (etanolo) è il principale responsabile di epatopatia nella maggior parte dei paesi occidentali. È una patologia molto frequente (40% delle epatopatie). Il metabolismo dell’etanolo prevede una escrezione al 90-95% come CO2 e H2O, l’1% è escreto come tale nelle urine, ed una percentuale che va dal 20 al 30% è metabolizzato nel fegato. Nel fegato si ha: acetaldeide (⇑ ROS, danno lipoperossidativo, rilascio di fattori mitocondriali come citocromo C, attivatori delle CASPASI); spostamento dell’equilibrio ossido-riduttivo; attivazione a cascata della flogosi, alterata azione mitocondriale ⇒ accumulo TG e steatosi. La flogosi e gli equilibri celluali comportano necrosi ed apoptosi. Le patologie epatiche interconnesse fra loro sono: •

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Steatosi epatica: ove sono presenti microvesciole ( e poi macrovescicole) ripiene di goccile lipidiche, che comprimono i nuclei e li spostano perifericamente. Il fegato in questa fase arriva a pesare anche 4-6 Kg e si presenta giallastro ed untuoso. La steatosi è un processo reversibile finché non compare la fibrosi. Epatite alcolica: infiltrato linfocitico neutrofilo presente nel parenchima epatico; apprezziamo anche un rigonfiamento e necrosi epatocitaria ed i cosiddetti corpi di Mallory, non specifici per questa patologia, ma sempre presenti; questti corpi sono ammassi densamente eosinofili di filamenti citocheratinici. Cirrosi: il danno continuo determina una fibrosi costante che può portare alla cirrosi che, come abbiamo visto precedentemente, è legata alla presenza di noduli, fibrosi ingravescente e alterazione del parenchima e del letto vascolare. La cirrosi si inquadra, qui, come cirrosi epatica, caratterizzata dalla presenza di noduli ben evidenti sulla superficie dell’organo come teste di chiodo, separati da setti fibrosi. Il fegato, quindi, regredisce e diminuisce di peso e di volume fino a pesare anche meno di 1 kg, a causa dell’alto indice di necrosi e sostituzione delle cellule con tessuto fibroso.

I fattori di rischio sono: durata ed entità del consumo di alcol, predisposizione genetica, sesso ed età (f + suscettibili), ferro, dieta, virus epatitici, xenobiotici. I dati di laboratorio sono: ⇑ γGT, ⇑ AST, ⇑ MCV (effetto tossico sulla maturazione cellulare, ridotto assorbimento ed utilizzo dei folati), ⇑ transferrina, ⇑ TG, ⇑ uricemia, ⇑ IgA.

DANNO IATROGENO I farmaci sono molto implicati nella patogenesi di danno epatico. Nei soli USA si è riscontrato che il 32% del danno epatico iatrogeno è da paracetamolo per abuso di automedicazione. Molti farmaci subiscono prevalentemente reazioni di un solo tipo (fase 1 di ossidazione, riduzione ecc.. – fase 2 di coniugazione), ma se in concentrazioni elevate, possono essere metabolizzati secondo altre vie con la formazione di metaboliti anche tossici. Questi possono: fissarsi sulle proteine citoplasmatiche o sulle membrane cellulari, formare neoapteni, stimolare la perossidazione lipidica, ridurre il glutatione (riduzione del potenziale di ossido-riduzione), alterare il citoscheletro, favorire il rilascio di radicali liberi (avvio della flogosi con citochine). La reazione può essere tossica diretta


(a breve distanza dall’assunzione di dosi eccessive) o per idiosincrasia (indipendente dalla dose ed anche a distanza dalla somministrazione). Si possono avere svariati quadri clinici: epatite acuta, epatite fulminante, epatite colestatica, epatite cronica, colestasi pura, fibrosi epatic, steatosi o steato-epatite. La diagnosi va fatta con una corretta anamnesi e correlando il farmaco al’ffetto indesiderato epatico tipico. La sospensione del farmaco determina, solitamente, risoluzione in tempo variabile.

EPATITE AUTOIMMUNE Malattia cronica, ad andamento fluttuante, associata ad altre patologie autoimmuni; predilige il sesso femminile in età fertile e si manifesta laboratoristicamente con alterazioni epatiche ed auto-anticorpi. Fattori triggers, alterazione di networks imunoregolatori, predisposizione genetica (aplotipi particolari come HLA A1-B8-DR3), up-regulation di molecole di HLA I-II sugli epatociti (normalmente assenti o pochissimissime), determinano la produzione di autoanticorpi: ANA, SMA, anti-LKM1 (antimicrosomiali del fegato/rene – alta specificità vero il cirocromo P450D6), anti-SLA/LP.9 Esistono tre tipi di EA: 1) ANA-SMA+; 10-20 e 45-70 in associazione a patologie autoimmuni come tiroiditi, Graves, colite ulcerosa; 2) anti-LKM-1+; bambini tra 2-14 anni; 3) anti-SLA/LP+, femminie tra 30-50 anni. La prognosi è variabile. La terapia si effetta con: prednisone, aztioprina, raramente ciclosporina, tacrolimus, micofenolato e ciclofosfamide. Nei casi gravi fai trapianto di fegato.

CIRROSI La cirrosi è una grave condizione che rappresenta una delle più importanti cause di morte nel mondo occidentale. Le cause etiologiche più frequenti sono: Malattia epatica alcolica (60-70%). Epatite virale (10%). Malattie vie biliari (10%). Neoplasie maligne diffuse (5-10%). Tossicità da farmaco (5-10%).

Epidemiologia Si registrano 120.000 nuovi casi all’anno, ma la mortalità annua è in calo in Italia. Rappresenta, però, ancora una delle maggiori cause di ricovero ospedaliero (20%). I requisiti essenziali per la diagnosi sono: fibrosi, noduli e alterazione parenchima epatico. Danni agli epatociti sono responsabili dell’evento primario legato alla cirrosi, che è l’alterata produzione di collageno. I collageni di tipo I e III normalmente presenti negli interstizi, sono, invece, depositati in tutti i distretti parenchimali. Ciò comporta la formazione di nuovi vasi che interconnettono le strutture portali con le strutture venose determinando uno shunt del parenchima. L’ulteriore deposizione di collagene e l’ispessimento della parete, legato alla contrazione delle cellule di Ito che si comportano da miofibroblasti, determina riduzione del flusso ematico nei distretti normali e otturazione delle fenestrazioni capillari – capillarizzazione. Questo complicato procedimento determina la formazione di grappoli di epatociti in rigenerazione, definiti noduli. La fibrosi in atto è, di solito, irreversibile. Una importante conseguenza dell’alterazione del flusso ematico è l’ipertensione portale; si instaura quando il gradiente pressorio porta-sovraepatiche supera i 10-12 mmHg (V.N.= porta 7 mmHg, sovraepatiche 3-5 mm); si manifesta con l’attivazione dei circoli venosi porto-sistemici collaterali e con ascite10, splenomegalia, varici esofagee (alto rischio di emorragie), encefalopatia epatica. Clinica Può presentarsi asintomatica, a volte con febbricola, astenia e prurito come unica manifestazione delle forme colestatiche (cirrosi biliare primitiva e colangite sclerosante). In questa fase di 9 La risposta autoimmune è associata spesso a forte diminuzione di C4. 10 L’ipovolemia che ne deriva attiva i sistemi sodio-ritentivi: SN simpatico con release di NA e aldosterone, SRAA; questi sistemi attivi, sebbene non capaci di ristabilire le volemia,contribuiscono all’aumento dell’ipertensione portale.


compenso si può trovare epatomegalia all’EO o all’ECO, modesta alterazione delle transaminasi. Quando si determina una riduzione significativa della massa epatica funzionante o quando si è instaurata una ipertensione portale importante, si può avere: ipoalbuminemia, riduzione di KE (colinesterasi), BRB > 3 mg/dl e ittero (ma tardivo), spesso sub-ittero. L’ipertensione portale comporta la formazione di circoli collaterali, varici esofagee ed eventuale rottura con emorragie, gastropatia congestizia, ascite ed encefalopatia. Si può registrare, inoltre, splenomegalia con iperslenismo: sequestro intra-spleni di GR, GB e piastrine. Importanti sequele sono la trombosi portale (diminuito flusso portale comporta incremento di transaminasi e BRB e la trombosi può accompagnare queste alterazioni con un quadro di dolori addominali diffusi e febbricola) e l’encefaopatia epatica ed, infine, la sindrome epatorenale. La prognosi a 5 anni va da 75% a 20%.

ENCEFALOPATIA EPATICA, COMA EPATICO, SINDORME EPATO-RENALE È una sindrome neurologica caratterizzata da alterazioni della coscienza, della personalità e della funzione neuromuscolare. Si presenta nel 20% dei pazienti cirrotici e nel 50% dei pazienti che hanno dovuto subire intervento di shunt porto-sistemico. Può essere episodica, ricorrente o cronica. Esistono delle cause precipitanti: stipsi, emorragie digestive, infezioni, squilibri elettrolitici, diete iperproteiche. Le teorie prevedono: •

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Ammoniaca: aumento delle concentrazioni dell’ammoniaca; il fegato la elimina attraverso la sintesi dell’urea. Se è troppa, penetra il SN e determina iperpolarizzazione dei neuroni e danno astrocitario (swelling). Falsi trasmettitori: in insufficienza epatica si ha prevalenza degli aminoacidi aromatici (mancato metabolismo epatico) che a livello cerebrale inducono la produzione di falsi trasmettitori come octopamina e feniletanolamina. Si evita ciò con l’infusione di aminoacidi a catena ramificata!!! GABA/BDZ: si ha alterazione della trasmissione del GABA che migliora con la somministra-zione di BDZ, anche se transitoriamente.

Stadiazione Esistono 4 gradi:

I: lieve confusione e disorientamento, cambi d’uomore, inversione sonno-veglia, parola impacciata e flapping tremor (tremore a battito d’ali delle encefalopatia epatica evocabile mettendo la mano del paziente in dorsiflessione). II: accentuamento di tutti i sintomi, tremor spontaneo, ipereccitablità. III: alterazione dello stato di coscienza, confusione e disorientamento. Pz risvegliabile e reattivo a stimoli verbali e sensoriali. IV: coma senza risposta agli stimoli verbali e dolorifici.

Il coma epatico è l’espressione più grave di danno epatico. Ha modalità differenti di presentazione: •

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Epatite acuta: può essere dovuta ad epatite acuta semplice (assenza di coagulopatia) o a epatite acuta complicata (presenza di coagulopatia). È una forma fulminante se insorta n meno di 2 settimane, sub-fulminante se insorta in più di 2 settimane. L’unica terapia è il trapianto di fegato. si presenta con edema cerebrale, convulsioni nel 20-30%, ha una mortalità dell’80% ed una risposta alla terapia molto scarsa. Non è presente fattore scatenante. La progressione della patologia è facilitata dalla somministrazione di sedativi. Epatite cronica: insorge nel paziente cirrotico. Ha mortalità molto minore, l’edema cerebrale e le convulsioni sono rare, ha una buona risposta alla terapia ed ha mortalità del 10-20%. Necessita di fattori scatenanti.

Terapia Va corretta la dose di diuretici se si ha aumento azotemia; correggere l’anemia e gli altri disturbi idro-elettrolitici. La terapia specifica prevede la somministrazione di disaccaridi non assorbibili (levulosio e lattilolo) per ottenere 2-3 scariche di feci molli al giorno. Bisogna ridurre l’introito di


proteine della carne ed eventualmente bisogna procedere all’infusione di amminoacidi a catena ramificata ed anche BDZ. Sindrome epato-renale È una grave insufficienza renale caratterizzata da oliguria con emissione di urine a basso contenuto di sodio, in conseguenza della vasodilatazione splancnica e della ipertensione portale che determinano ipovolemia. Ciò comporta diminuzione del flusso ai nefroni della corticale, ma la funzionalità tubulare è conservata. Si può andare incontro ad una necrosi tubulare acuta.

INSUFFICIENZA EPATICA Il continuo danno epatico determina la perdita delle funzioni epatica, qualora il danno colpisce almeno l’80% dell’intero parenchima epatico. Nella maggior parte dei casi l’insufficienza si instaura se vi siano altri stress metabolici (es. sepsi). Le alterazioni principali che riconducono all’insufficienza sono: Necrosi epatica massiva: danno tossico o azione combinata di questo con danno immuno-

mediato. Malattia epatica cronica: epatiti infettive croniche o epatiti alcoliche. Disfunzioni epatiche in assenza di necrosi conclamata: forme rare, come la sindrome di Reye.

Può presentarsi asintomatica, a volte con febbricola, astenia e prurito come unica manifestazione delle forme colestatiche (cirrosi biliare primitiva e colangite sclerosante). In questa fase di compenso si può trovare epatomegalia all’EO o all’ECO, modesta alterazione delle transaminasi. Quando si determina una riduzione significativa della massa epatica funzionante o quando si è instaurata una ipertensione portale importante, si può avere: ipoalbuminemia, riduzione di KE (colinesterasi), BRB > 3 mg/dl e ittero (ma tardivo), spesso sub-ittero. Le manifestazioni sono: Ipoalbuminemia: edema. Iperammoniemia: danno tossico encefalico. Alterazioni metabolismo estrogeni: eritema palmare, angiomi aracnei, ipogonadismo e

ginecomastia. Patologie emocoagulative: legate a ridotta sintesi dei fattori della coagulazione. Sindrome epatorenale: NTA e insufficienza renale.

EPATITI VIRALI

Generalità Le caratteristiche cliniche delle infezioni virali che danno epatite sono comunemente le stesse. Spesso vi è un periodo prodromico pre-itterico in genere 7 gg.: può essere presenta una sintomatologia respiratoria di tipo influenzale con angina, rinite e/o bronchite. Nella maggior parte dei casi la sintomatologia esordisce con malessere generale ed astenia, lieve dispepsia (imbarazzo gastrico, pienezza gastrica, bruciore retro-sternale, gonfiore addominale e nausea), irregolarità dell’alvo, nausea e anche vomito. La febbre è per lo più modesta. È presenta epatomegalia, ipercromia urinaria e ipocolia (diminuzione di bile nelle feci – feci chiare) fecale. In alcuni casi la sintomatologia su descritta può non essere presente e si passa direttamente alla fase itterica. L’ittero (cutaneo e sclerale) ha una progressiva ma rapida insorgenza, raggiungendo l’acme in 6-7 giorni. Raramente si associa a prurito. Si può avere anche epatomegalia dolente, splenomegalia, interessamento d’altri organi (bradicardia, sedimento urinario, meningite). Segni prognostici sfavorevoli sono: rapida diminuzione di volume epatico (che preclude all’epatite fulminante), e ascite (aumento del volume addominale per rigonfiamento peritoneale dovuto a liquidi biologici). Spesso è presente la sindrome post-epatica (malessere, dispepsia, facile stancabilità).


Anatomia patologica Esistono due tipologie di danno legate alle epatiti di origine virale. La prima è legata ad un danno diretto citopatico legato al virus. HBV, specialmente, possiede recettori per la Sieroalbumina umana polimerizzata (SAUP), presente anche sugli epatociti, mediante la quale ha libero accesso al citoplasma. La seconda tipologia di danno è di natura autoimmunitaria legata all’espressione sulla membrana epatocitaria di antigeni virali o di neoantigeni. Epatite virale acuta L’epatite virale acuta è caratterizzata dalla presenza di un diffuso rigonfiamento (degenerazione balloniforme) così che lo spazio citoplasmatico appare vuoto, occupato in gran parte dagli antigeni virali prodotti (cellule a vetro smerigliato). L’alterazione più frequente è la colestasi, legata alla presenza di trombi nei dotti biliari, da cui la pigmentazione bruna degli epatociti. È presente, inoltre, necrosi: • Citolisi: necrosi focali con infiltrato macrofagico. • Apoptosi: più frequente; sono, spesso, presenti CD8+ nelle vicinanze. La necrosi confluente può

determinare il fenomeno di necrosi a ponte, che crea shunt vascolari con alterazione del flusso normale.

La flogosi è un aspetto costante dell’epatite rappresentata da ipertrofia ed iperplasia delle cellule di Kupffer e delle cellule perisinusoidali. Gli spazi portali sono, spesso, sede di infiltrato infiammatorio cui sono legati i fenomeni di epatite dell’interfaccia: i mediatori e le cellule della flogosi possono “traboccare” in questi spazi determinando amplificazione del processo. È fondamentale usare misure di supporto adatte, sorvegliare i sintomi, porre attenzione alle complicanze, assicurare un buon apporto calorico con dieta ipolipidica ed iperglucidica. Epatite virale cronica L’epatite virale cronica – durata di oltre 6 mesi – varia da forma assai lievi ad altre severe, ma sono sempre caratterizzate da una necrosi minima. L’architettura è, in genere, ben conservata. Si possono trovare, anche, qui, necrosi a ponte ed epatite dell’interfaccia. Solitamente la flogosi interessa gli spazi periportali. Il marker dell’epatite cronica è la fibrosi che indica un danno cronico. La fibrosi può associarsi a nodularità di epatociti in replicazione, dando la cirrosi. La EC è divisa in: • • •

Cronica persistente: infiltrazione spazi portali con PMN senza espansione lobulo. Cronica lobulare: flogosi lobulare, infiltrazione degli spazi portali, necrosi epatica focale. Epatite cronica attiva: infiltrazione spazio portale con PMN e plasmacellule, flogosi alla limitante esterna (piece-meal necrosis) o nel lobulo con setti attivi.

La continua perdita di epatociti e la fibrosi che ne consegue determina una diminuzione di massa epatica ed il classico aspetto nodulare, ove i noduli sono separati da cicatrici. L’esame gold standard per la valutazione del danno è la biopsia epatica. Epatite fulminante Il quadro di epatite fulminante è caratterizzato da necrosi submassiva o massiva, in concomitanza con l’aspetto tipico dell’epatite cronica: fibrosi che sfocia in cirrosi. Il fegato perde velocemente la sua massa, coartandosi, arrivando a pesare anche solo 500-700 g. Questa forma è, solitamente, letale nel giro di una settimana. È, infine, associata ad encefalopatia epatica, ittero, splenomegalia e fetor hepaticus. Diagnosi e reperti di laboratorio La diagnosi si attua mediante criteri epidemiologici (viaggi recenti, contatti con persone malate, categorie a rischio – emodializzati, trasfusionati, personale sanitario, omosessuali maschili, prostitute). Importanti sono i reperti laboratoristici, strettamente legati alla patologia:


• Ipertransaminasemia: espressione di danno epatico diretto (ALT > AST). • Aumento indici di colestasi: PA e γGT. • Iperbilirubinemia: può raggiungere valori fino a 20-30 mg/dl. • Urobilinuria e bilirubinuria: espressione dell’insufficienza epatica. • Ipocolia fecale. • Ipersideremia: liberazione del ferro dai depositi epatocitari. • Ipoalbuminemia ed ipocolesterolemia. • Aumento del PPT. • Aumento α-fetoproteina: segno di rigenerazione epatica. • Anticorpi: ANA, AMA, SMA ecc, anti-LKM (contro microsomi epatici e renali, tipici in D).

I VIRUS VIRUS A

L’epatite A si trasmette per via oro-fecale e la sorgente d’infezione è l’uomo malato che elimina il virus con le feci e la trasmissione avviene per contatto diretto con cibi contaminati, bicchieri, biancheria, giocattoli etc… Altre vie di contagio possono essere l’acqua, spt nelle aree sottosviluppate, e gli emoderivati, anche se raramente. Eziologia HAV appartiene alla famiglia dei Picornavirus, genere Enterovirus. Ha dimensioni di 27 nm e morfologia icosaedrica, non-peplos. Ha +RNA monocatenario. Ne esistono 4 genotipi ma un solo sierotipo. È stabile a temperature fino a 56°C e resiste per anni a –20°C; nell’ambiente o essiccato resiste per molte settimane. È resistente, infine, al CCl4. HAV possiede quattro proteine strutturali maggiori (VP1-VP4), delle quali VP1 costituisce l’antigene specifico HAAg, il cui anticorpo è identificabile in caso di malattia. Malattia in atto = anti-HA IgM; malattia pregressa = anti-HA IgG (compaiono 2-3 gg dopo le IgM). Clinica La malattia decorre nella maggior parte dei casi in maniera asintomatica; HAV è il principale agente eziologico di epatite acuta. Nell’incubazione (15-50 gg.) il virus può essere riscontrato nei tessuti linfatici e nel tessuto intestinale, da cui nel fegato e nelle feci, periodo di maggiore infettività, con iperbilirubinemia e ipertransaminasemia. Dopo ciò si ha la fase acuta cui corrisponde una viremia molto breve, ove HAV è stato già eliminato e si riscontrano anti-HAAg nel siero. Il virus viene eliminato da 10 giorni prima a 10-12 giorni dopo l’esordio della sintomatologia. L’infezione decorre in due forme principali, asintomatica e sintomatica con ittero. Il rapporto tra infezioni sintomatiche e asintomatiche è variabile in base all’età.

Inf. Itteriche Inf. Asintomatiche < 5 anni 1 10

Adulti e adolescenti 1 3

L’infezione sintomatica prevede una fase prodromica caratterizzata da febbre o febbricola, artralgie, stanchezza ed inappetenza, talora vomito; ha durata di una settimana circa, caratterizzata da urine ipercromiche (color coca-cola) per la presenza di BRB – coluria. La fase clinica dura circa 3-4 settiane, caratterizzata da ittero sclerale e cutaneo e feci ipocoliche – manifestazione tipica dell’adulto, perché nel bambino è paucisintomatica. All’EO:

• Ittero. • Moderata epatomegalia. • Rara splenomegalia.


L’epatite può avere grosse complicazioni, spt nell’adulto. • Epatite colostatica: ittero marcato, prurito e lenta risoluzione. • Decorso recidivante: 2 o 3 riaccensioni consecutive nel giro di 6-8 mesi. • Epatite fulminante da necrosi epatica massiva: vomito incoercibile, encefalopatia ed

emorragie con exitus del pz. 11 Diagnosi La diagnosi di epatite acuta si effettua mediante le transaminasi Alt e Ast, che sono 10-50 volte la normale quota 1000-2000 U/l, e BRB, tra 2 e 20 mg/dl. Il PT decresce sempre di più. La diagnosi eziologica si basa sulla ricerca di IgM anti-HAV. Si può ricercare il virus nel sangue o nelle feci. Profiassi Passiva: γ-globuline standard 0,02 – 0,06 ml/kg di peso in unica dose; conferiscono protezione per almeno 2-6 mesi. S omministrazione di IGS 0,02-0,06 ml/kg entro 4 settimane dall’esposizione al virus. Attiva: vaccino costituito da virus inattivato in formalina, somministrato in 2 dosi con un richiamo dopo 1 anno; conferisce immunità duratura per almeno 10 anni. I soggetti da vaccinare sono i familiari di un infetto e chi viaggia.

VIRUS B L’epatite B si manifesta in maniera sporadica, in comunità chiuse. La sorgente d’infezione è l’uomo e si trasmette per via parenterale o parenterale-inapparente mediante il contatto; può avvenire trasmissione verticale intra o post-partum (il 90% dei neonati affetti da HBV diventa portatore sano di HbsAg – solo nelle zone endemiche). È legato alla patogenesi dell’epatocarcinoma. Epidemiologia L’infezione è prevalente in Asia, Africa, America Latina, ove la sieropositività per HBsAg raggiunge il 20% della popolazione. La trasmissione avviene per via parenterale ed anche per via transplacentare fino al 90% (nei bambini così infetti, si ha tendenza alla cronicizzazione con aumento del rischio di CA). L’Italia è un paese a bassa endemia. Eziologia e patogenesi HBV appartiene alla famiglia degli Hepadnavirus, infettanti per l’uomo e per lo scimpanzé. Il virione è costituito da particelle sferiche di 42 nm con un core di 27 nm e un doppio rivestimento esterno surface (particella di Dane); contengono DNA circolare a doppia elica incompleta e una DNA-polimerasi RNA-dipendente (come i Retrovirus, questi si replicano mediante trascrizione inversa; prima si forma RNA intermedio che è, poi, copiato in DNA mediante la DNA-polimerasi RNA-dipendente; l’assemblaggio delle proteine del core e dell’envelope avviene nel citoplasma della cellula ospite). Presentano, infine, un polipeptide unito all’estremità 5’ della molecola di DNA completa. Ne esistono diversi genotipi, per l’esattezza 7 (A – G). Tutti gli Hepadnavirus hanno la peculiarità di determinare una sovrapproduzione di surface, formando forme virali incomplete bastoncellari e sferiche non infettive. Sulle particelle di Dane e sulle forme incomplete, Blumberg scoprì l’antigene Australia (Au), specifico del HBV, denominato, poi, HBsAg. L’infezione da HBV è divisa in una fase replicativa, ove HBV-DNA è presente in fase episomale, con virioni completi e tutti gli antigeni associati; questa fase corrisponde alla malattia vera e propria. L’altra è la fase integrativa ove il virus diminuisce e il DNA si integra nella cellula ospite, cui è legato, molto probabilmente, il potenziale cancerogeno. Esistono altri marcatori codificate da diverse regioni genomiche:

11 In questa fase va effettuata l’ospedalizzazione.


• Regione S/pre-S: codifica per le proteine dell’envelope virali. Questi è HBsAg, veicolato da particelle di Dane e dalle forme incomplete. Indica avvenuta infezione e precede ⇑ trans (dopo 2 mesi) e si può ritrovare nel citoplasma di tutti gli epatociti infetti. Si sviluppa l’ittero e la restante sintomatologia per 40-60 gg., dopodiché HBsAg scompare, dopo circa 2-3 mesi. Si riscontrano le IgG anti-HBs dopo la fase acuta; durano tutta la vita e conferiscono immunità. - La regione S/pre-S codifica anche per Pre-S1 e Pre-S2, correlate alla cronicizzazione della malattia. Sono riscontrabili nelle fasi precoci anche aniti-Pre-S1 e anti-Pre-S2, che contrasterebbero l’attecchimento e la cronicizzazione. –

• Regione C: codifica per le proteine del core. Queste sono HBcAg12 ed il rispettivo sierologico HBeAg.13 Questi si riscontrano solo dopo trattamento delle particelle del core con detergenti. HBcAg ha localizzazione cellulare e citoplasmatica ed ha significato d’infezione in corso; non si riscontra mai in circolo. anti-HBcAg compare precocemente in fase iniziale di malattia e può rappresentare l’unico marker per la malattia (fine convalescenza ⇒ sieroconversione). HBeAg comprende i polipeptidi del core prodotti in eccesso, alcuni ancorati alla membrana, altri presenti nel siero; anti-HBeAg compare nel siero dopo la fase acuta e indica che la replicazione virale sta finendo.

• Regione P: codifica per la DNA-polimerasi; rappresenta uno degli indici più sensibili di replicazione virale, è il marker fondamentale.

• Regione X: codifica per la proteina X che aumenta la trascrizione di HBV-DNA. HBV-DNA rappresenta il marcatore più specifico di replicazione in atto. Compare nel siero assieme a HBeAg, circa due settimane dopo HBsAg.

Cosa succede nel siero? Dopo un lungo periodo di incubazione, ove si localizza in sede extraepatica, il virus colonizza il fegato; si presenta viremia e HBsAg (che persistono per tutta la fase acuta) e IgM anti-HBc (che si convertono in IgG dopo la prima settimana di convalescenza); Dopo 2 settimane si ritrovano HBeAg (che svaniscono a metà della fase acuta, dopo circa 25-30 giorni) e HBV-DNA e DNA-polimerasi, con aumento delle transaminasi e della bilirubina. A metà della fase acuta, dopo la scomparsa di HbeAg e HBV-DNA, si ritrovano in circolo anti-Hbe che se IgG indicano l’avvenuta guarigione. Dopo il ritorno a livelli normali di transaminasi e bilirubina, sono presenti in circolo anti-HBs che perdurano per tutta la vita. Il 5-10 % dei pazienti non presenta anti-HBs, non avendolo eliminato, e diventano portatori cronici di HBsAg.

HBsAg no Si, ultime 2 s. no no noAnti-HBs no no no si siHBeAg no Si, ultime 2 s. no no noanti-Hbe no no si si siHBV-DNA no Si, ultima s. no no noanti-HBV-DNA no no no no noHBcAg no no no no noAnti-HBc no si, tutto si, IgG si, IgG si, IgGsi si, sieroconversione

no no

transaminasi no Si, ultime 2 s. discesa no nobilirubina no Si, ultime 2 s. discesa no nosi, max si, discesa

si, max si, discesa

no no

nono sisi no

incubazione fase acuta convalescenzasi sino nosi

[email protected]: la presenza costante di HBsAg indica infezione cronica. :-)

12 A livello della regione pre-core del gene C è stata descritta una mutazione frequente; impedisce la traduzione della regione pre-core e quindi la mancata espressione di HBeAg, anche in presenza di attiva replicazione virale. 13 Si riscontra solo HBeAg in circolo.


Clinica La malattia presenta una incubazione variabile, da 60 a 180 giorni. Nella fase preclinica si ha inappetenza, astenia e dolori articolari, con coluria (ipercromia urinaria); si può complicare con sindrome sicca, lesioni orticarioidi.. La fase clinica si ha l’ittero, con durata inferiore a tre mesi, indistinguibile, peraltro, dall’epatite A. Circa il 95% dei casi tra gli adulti va incontro a guarigione; il 90% dei neonati tende a cronicizzare. HBV è, al contrario di HAV, il principale agente eziologico di epatite cronica. 14

Epatite tipica o autolimitante Rappresenta l’85-90% dei casi. È definita itterica. Inizia con febbre, artriti ed esantema maculo-papulare su base immunitaria. Fa seguito il periodo itterico che non è MAI accompagnato da febbre. Alt > Ast. Il paziente, non presenta HbsAg né HbeAg ed ha anti-HBs ed anti-HBe. I fattori prognostici negativi sono:

• Clinici: torpore ed inversione del ritmo sonno-veglia e segni di encefalopatia epatica (flapping tremor); diminuzione delle dimensioni epatiche.

• Laboratoristici: aumento PT aumento di GOT (iso mitocondriale).

Cronica attiva Dopo una fase iniziale ad alti livelli di replicazione in cui si osservano in circolo i marcatori di replicazione virale, il virus si integra nel genoma dell’epatocita. Scompare HbcAg ed il danno necrotico infiammaorio diminuisce fino a scomparire del tutto. Questa forma evolve verso la guarigione, anche se molto lentamente. È presente HBsAg ed assente HBeAg. Il pz possiede anti-HBs ed anti-HBe. Cronica persistente Il virus è presente sia in fase integrativa che in fase replicativa. Questa forma evolve verso la cirrosi; è presente, al contrario della forma acuta classica, Alt > Ast. Recidiva spesso ed ilprocesso necrotico è, generalmene, ingravescente. È presente HBsAg e HBeAg. Il pz possiede anti-HBs ed è assente anti-HBe. Fulminante Il virus è in replicazione attiva. Rappresenta lo 0,1-1% del totale. Si ha una condizione di insufficienza precoce. È presente HBsAg e HBeAg. Il pz non possiede anti-HBs ed anti-HBe. Portatore cronico È asintomatico. Il virus è in fase integrativa. Non sono presenti HBsAg né HBeAg. Non è riscontrabile neanche HBV-DNA Il paziente non ha anti-HBs, ma ha anti-HBe. Questi pazienti vanno incontro, spesso, all’epato-carcinoma. !!! Il 90% dei bambini nati da madre HBeAg+ diventa portatore cronico. HbsAg HbeAg Anti-Hbs Anti-Hbe Classica acuta No No Si SI Cronica attiva Si Si Si Si Cronica perisitente Si Si Si No Fulminante Si Si No No Portatore cronico No No No Si Diagnosi e guarigione I marker principali diagnostici di infezione in atto sono: HbeAg, HBV-DNA e DNA-polimerasi. La guarigione è definita dalla scomparsa di HbsAg e dalla comparsa di anti-HBs, ab proteggenti, ed 14 L’alcol è un potente acceleratore della progressione delle epatiti croniche.


anti-HBe, che indicano l’assenza del virus in fase integrativa. La percentuale di cronicizzazione, come detto prima, è inversamente proporzionale all’età. Si può effettuare FNAB, per una gradazione e stadiazione della malattia. Profilassi In caso di presunto contagio si fa immunizzazione passiva di IgG anti-Hbs da soggetti immuni e durano per circa 15 giorni (utili nelle infezioni connatali). Il vaccino in uso è approntato tramite tecniche di DNA-ricombinante (trasfezione del gene del batterio innocuo Saccaromyces Cerevisiae); la protezione dura 5-6 anni, e necessita di un richiamo. Il vaccino si basa su tre somministrazionoi a distanza di 1 mese e 6 mesi. In Italia è obbligatorio dal 1991, differente da quello di HAV (virus ucciso); in Italia è obbligatorio il vaccino anti epatite-B che conferisce immunità nel 95% dei pazienti vaccinati; i vaccini più usati sono Engerix-B (20 mcg) e Ricombivax (10 mcg).15 Per l’immunizzazione passiva si usano HBIG: Ig specifiche con elevati titoli anticorpali di anti-HBs (HBIG); Il vaccino anti epatite-B, insieme alle HBIG, è usato come profilassi attiva-passiva. Terapia I candidati migliori per l’avvio di una terapia antivirale sono i pz. Immunocompetenti, con epatite compensata in fase replicativa, megli se acquisita in età adulta. Si fa con IFNα e consiste in un ciclo di 4 mesi di iniezioni giornaliere sottocutanee di 5 MU; determina sieroconversione nel 40% dei casi. Buon fattore prognostico è l’aumento delle transaminasi, per azione dell’IFN sugli epatociti infetti. Anche i corticosteroidi possono essere somministrati; il loro uso prolungato è certamente deleterio, ma un breve ciclo faciliterebbe l’espressione di Ag virali sulle cellule, in modo da facilitarne il riconoscimento. Altri farmaci sono: • Ramivudina: analogo nucleosidico – 100 pg/die per os. Ha un’elevata efficacia antivirale. • Adefovir: evita le recidive.

VIRUS DELTA (scoperto da M. Rizzetto) È incapace di replicarsi da solo e deve essere in presenza di HBsAg, da cui prende il suo rivestimento già pronto. È un virus difettivo, ed è un’eccezione dei viroidi vegetali. L’HDV è una particella sferica di circa 35 nm ed ha un involucro di HBsAg, presentando anche un antigene Delta (HDAg); nel fegato si localizza principalmente a livello nucleare e raramente a livello citoplasmatico. Il suo genoma è una molecola di -RNA circolare. Ne esistono tre genotipi, di cui quello 1 è il più diffuso. Può infettare mediante coinfezione (trasmesso con HBV, o altri HepaDNAvirus, ed espresso in relazione alla sua virulenza), o mediante sovrainfezione (infezione in un portatore cronico di HBsAg, che evolve spesso verso la cronicizzazione, perché l’infezione da HBV si trova in fase integrativa); ha le stesse modalità di infezione di HBV e spesso può evolvere in epatite fulminante, perché questa aumenta la gravità dell’epatite B, causando necrosi epatica acuta o accelerando la progressione verso la cirrosi (nel 90% è cronica Delta+). Clinicamente è possibile registrare un picco bifasico di transaminasi (primo per infezione da HBV e secondo da HDV). La diagnosi si basa sulla ricerca di HDV nel sangue o in biopsia epatica tramite ricerca di IgM anti-HDV (indicano infezione in atto, mentre quelli IgG indicano guarigione – da ricercare sempre se si ha HBsAg+). Il vaccino anti-HBV protegge da HDV.

15 Le dosi si duplicano nei casi di pazienti low-responders.


VIRUS C

Il virus dell’epatite C è il primo agente etiologico delle epatiti NANB. La principale fonte d’infezione è l’uomo portatore mediante via parenterale e parenterale-inapparente e si ha trasmissione sessuale, verticale e perinatale. Il virus HCV e un Ribovirus, della famiglia Flavivirus (agenti eziologici della febbre gialla), inserito anche nella famiglia degli Hepacvirus; ha un diametro di 50-60 nm, con un rivestimento lipidico. Ha una molecola di +RNA che codifica direttamente un’unica proteina del core e del surface, che sarà processata dopo; tra le altre la più proteina più importante è la c22-3 del core che è moto conservata. È probabile che il recettore di membrana CD81 degli epatociti favorisca il legame tra HCV e cellula bersaglio. Il virus C presenta molte varianti che possono causare sovrainfezioni o reinfezioni (anche in pazienti precedentemente infetti); ne esistono 6 sierotipi (1-6). In Italia i più diffusi sono 1, 2 e 3. 1 (spt 1b) e 2 sono molto resistenti alle terapie con IFN. L’alta variabilità genomica è alla base dell’elevata virulenza. Il virus si replica molto velocemente, dopo 3-6 giorni dall’infezione. L’andamento della patologia è sia acuto che cronico. La risposta cellulo-mediata è fondamentale per la guarigione. La patologia sta aumentando nei paesi in via di sviluppo e sta diminuendo in quelli industrializzati. Per ottenere na diagnosi certa, è necessario documentare la sieroconversione. Epatite C acuta Decorre quasi sempre in maniera asintomatica e raramente si ha un’epatite fulminante. L’elevazione delle transaminasi è minore rispetto all’epatite A e B (circa 400-1000). Sia ha raramente ittero. Cronicizza nel 70% dei casi. La diagnosi di epatite C è casuale; la ricerca mediante IgM è poco specifica. Il max della sicurezza è data dalla dimostrazione di sieroconversione IgM- IgM+.

Clinica Il danno epatocellulare s’instaura in un intervallo di 2-26 settimane ed è molto spesso paucisintomatico; rari prodomi: febbrem rash cutanei, nausea; rara è la presentazione colestatica. La presenza di anti-HCV a distanza di tempo dalla fase acuta sembra avere significato prognostico sfavorevole; nel 40-80% dei casi tende a cronicizzare e può portare ad epatocarcinoma; si può instaurare la condizione di portatore cronico del virus. Epatite C cronica L’infezione da HCV cronicizza perché il genoma virale è altamente mutabile, per la presenza di regioni ipervariabili; esistono, inoltre, altri serbatoi extraepatici, quali i monociti. La risposta immune CD4+ e CD8+ risulta, quindi, poco efficace. Si registrsempre HCV-RNA e ⇑⇑ Ast. Il destino dell’epatite C è qui di seguito riassunto: Inf. Acuta 50-80% Epatite cronica Cirrosi 20% HCC 3-5% / anno

20 anni o più 5-10 anni 1 anno * 100 pz. 80 cronici 16 cirrosi 3-8 HCC / anno

* L’evoluzione verso HCC è più rapida negli immunodepressi. L’epatite cronica C è asintomatica per anni, con decorso indolente e la diagnosi è spesso occasionale, con riscontro di transaminasi alte (3-4 volte il normale) e presenza di anti-HCV. Alcune patologie associate sono indicative:

• Criglobulinemia. • Tiroidite. • Linfomi a bassa malignità.


Diagnosi Gli esami di laboratorio sono, principalmente: • Transaminasi Alt e Ast: 2-5 volte i valori normali. • γ-GT elevata (indice di resistenza alla terapia). • Emocromo normale per decenni. • Lento incremento della quota di γ-globuline. • Ricerca di anti-HCV: è sempre positivo ma tardivo. • Ricerca di HCV-DNA: è test di screening qualitativo e quantitativo, con la metodica PCR

COBAS AMPLICOR. Il genotipo 3 è più sensibile alla terapia con IFN.16 Terapia La terapia, effettuata su soggetto cronico, ovviamente, si basa sull’uso di IFNα, 3-6 MU, 3 volte la settimana, per 12 mesi. Nel 15% si ottiene una risposta positiva. Una terapia ad alta qualità è l’associazione di IFNα e Ribavirina: 800-1000 mg al giorno, per os. La risposta positiva sale al 30%. Uno degli effetti collaterali è l’anemia, perché la ribavirina ha azione emolitica. L’ultimo passo sensazionale della ricerca medita è l’IFN pegilato (PEG-IFN), con monosomministrazione settimanale; da solo offre il 30-35% di risposta positiva ed associato con ribavirina raggiunge il 50% di risposte positive.

VIRUS E Il virus dell’epatite E è correlato all’epatite NANB trasmessa per via oro-fecale, presente in Africa, Asia ed America Centrale. Colpisce prevalentemente i giovani adulti. È un virus dal diametro di 27-38 nm, di forma icosaedrica, sprovvisto di involucro, con estroflessioni e dentellature. Appartiene alla famiglia dei Calicivirus, con un RNA monocatenario; altri Autori pensano appertanga alla famiglia degli Alfavirus. L’infezione è registrabile mediante la ricerca dell’antigene HEV-Ag e di anticorpi anti-HEV (sia IgM che IgG). Il periodo d’incubazione medio è di 6 settimane ed è una malattia autolimitantesi. L’esordio può essere brusco: ipertermia, nausea, vomito e dolori addominali. Dopo una settimana si ha il picco di necrosi epatocitaria con ittero ch dura anche 15 giorni. Le transaminasi si normalizzano in un mese Si contraddistingue per marcata colestasi e per l’alta incidenza di forme fulminanti in donne gravide (20%). Non è mai cronica e non si ha portatore cronico.

VIRUS G Il virus dell’epatite G è simile a quello del’epatite C per cui è stata trovata una diffusione per via parenterale. È l’agente dell’epatite virale NON – E. Scoperto nel 1960, appartiene probabilmente alla famiglia de Flaviviridae: è un virus a RNA da 9,4 Kbp. È piuttosto raro ed identificabile mediante PCR. Non è epatotossico se non associato a HCV.

TABELLA – EPATITI MAGGIORMENTE DIFFUSE Epatite A Epatite B Epatite C

Virus Picornavirus Hepadnavirus Flavivirus Acido nucleico RNA DNA RNA

Envelope No Si Si Trasmissione Oro-fecale Parenterale, sessuale, non

specificata Parenterale, non

specificata Epidemie Frequenti Rare No

Cronica e cirrosi No Si Si HCC No Si Si

16 Lo sfigato in questione deve sperare di avere HCV-3.


Terapia generale in Epatiti acute La terapia per l’epatite si basa, essenzialmente ed in casi gravi, nella somministrazione di interferone. L’uso di antibiotici ed Ig risulta inutile. Il paziente, opportunamente isolato, deve stare a riposo, possibilimente va ospedalizzato. Le precauzioni migliori sono dieta iperglucidica, normocalorica, normoproteica e ipolipidica ed abolizione assoluta dell’alcool e del fumo, magari con infusioni di glucosio e levulosio nelle fasi più acute. Spesso la terapia è sintomatica: • In casi di sanguinamenti ed aumento del PPT: vitamina K (1-5 m/die) e polivitaminci del

gruppo B. • Uso di analgesici: evitare aspirina, codeina e morfina. • In caso di stipsi: lattulosio (60-80 ml/die). • In casi gravi di colestasi e patologie reumatiche da ICC: prednisolone (20-30 mg) fino alla

fine del processo. • In caso di emorragie gastriche: anti-H2 (cimetidina e ranitidina) e IPP (omeprazolo). • In caso di coma epatico: infusioni e.v. di a.a. ramificati (valina, leucina ed isoleucina) che

antagonizzano gli a.a. aromatici (triptofano, tirosina, fenil-alanina) che determinano la formazione di pseudo-neurotrasmettitori (octopamine e feniletanolamina).

In casi disperati si può ricorrere al trapianto di fegato. Profilassi ambientale La profilassi per le epatiti, soprattutto per quelle a trasmissione oro-fecale, è legata sull’osservanza delle norme igieniche. Per HBV, legato alle trasmissioni in emodialisi, trasfusioni etc…, bisogna contattare i centri e tenere tutti sotto controllo. Va sempre avvertita l’ASL di competenza. I pz malati devono essere isolati per almeno 15 giorni e le persone che sono state a contatto devono essere tenute in osservazione/isolamento. I disinfettanti di sicuro funzionamento sono gli ipocloriti (varechina) e le aldeidi (formaldeide). Per quanto riguarda l’immunizzazione passiva ed attiva si somministrano HBIG anche in caso di contatto con pazienti infetti.

NEOPLASIE EPATICHE

Lesioni benigne Le lesioni benigne epatiche più importanti sono due: Iperplasia nodosa focale: questa si presenta come un nodulo ben demarcato ma non capsulato,

che può raggiungere diversi cm di diametro. In genere la lesione è più pallida del fegato circostante ed assume forma stellata (con aspetti cicatriziali), da cui si irradiano setti fibrosi verso la periferia della lesione, contenti vasi di grosso calibro con infiltrato linfocitario. È una lesione spontanea e si verifica in donne giovani con prognosi eccellente.

Iperplasia nodulare rigenerativa: è una lesione che si presenta in donne che hanno assunto estrogeni. È caratterizzata da una nodularità diffusa (noduli quasi sferici), in assenza di fibrosi; si associa ad ipertensione portale.

Adenomi Gli adenomi si presentano anch’essi in donne che hanno sostenuto terapia estrogenica e hanno ricominciato. Questi si presentano come grossi noduli giallastri capsulati, spesso sottocapsulari, che raggiungono anche i 30 cm di diametro. Istologicamente sono formati da cordoni e tappeti di cellule che ricordano gli epatociti normali. Spesso le cellule contengono una grande quantità di glicogeno che rende il citoplasma chiaro.

Neoplasie maligne


HCC – Carcinoma Primitivo del Fegato Definito anche epatoma, è una neoplasia maligna degli epatociti, fortemente legata ad infezione da HBV, per il ripetersi di episodi di necrosi, rigenerazione e fibrosi.17 La maggior parte degli HCC insorge su fegato malandato, raramente su sani. Altri fattori di rischio sono: età, sesso (predilige gli adulti maschi), la cirrosi epatica, HBV (soggetti infetti da HBV presentano il DNA virale integrato nel genoma degli epatociti, conferendo instabilità genomica; la proteina X è, tra le altre, la maggiore “indagata” poiché fungerebbe da transattivatore cellulare, sia come promotore virale), HCV (riduzione delle apoptosi), alcol (danno diretto dell’acetaldeide), aflatossina (prodotta da Aspergillus Flavus – frazione B1 e metaboliti), ferro (spt emocromatosi) Dal punto di vista anatomo-patologico: HCC si presenta sia coma massa singola, sia come noduli multifocali, scarsamente capsulato ed infiltrante; istologicamente: Sia lesioni anaplastiche che lesioni ben differenziate.18 Disposizione in acini pseudoghiandolari o trabecole. Altamente infiltante, soprattutto per via ematica. Nelle forme scarsamente differenziate, l’HCC può assumere aspetto pleomorfo con cellule

anaplastiche giganti e cellule piccole del tutto indifferenziate. Variante fibrolamellare, caratterizzata da cellulepoligonali ben differenziate separate da

cordoni di fibre connettivali dense. Metastasi per via ematica: polmoni, ossa, surreni, encefalo.

Dal punto di vista clinico si può avere una sintomatologia aspecifica, con dolenzia e senso di peso all’ipocondrio destro, ed, eventualmente, esacerbazioni della patologia di base. La diagnosi laboratoristica mostra: ⇑ α-fetoproteina (v.n. < 10 ng/ml – specifica se > 500 ng/m, spt per follow-up; des-γ-carbossiprotrombina (protrombina anomala prodotta per deficit di vitami-na K). Strumentalmente si fa: ECO con mdc, TAC spirale. La prognosi è infausta con exitus a 1-6 mesi nel non cirrotico e a 24 mesi nel cirrotico. Il trattamento nel sano prevede la resezione chirurgica. Nel paziente cirrotico si effettua terapia locoregionale come alcolizzazione, termoablazione e chemioembolizzazione. !!! È possibile la presentazione di CA epato-colangiocellulare, nei maschi adulti, con incidenza di 1-4% e la prognosi è infausta.

TENUE

MALASSORBIMENTO

Le alterazioni del tenue possono comportare malassorbimento: difettoso attraversamento della parete dell’intestino tenue da parte dei prodotti della normale digestione. Il corteo di sintomi e segni determina la malattia da malassorbimento. Con il termine di enteropatia si indica la situazione morbosa causa del malassorbimento come, per esempio, la malattia celiaca (vedi dopo). Il malassorbimento può essere generalizzato o parziale e dipende dalla estensione della patologia. In quello generalizzato si ha lesione così estesa da ridurre assorbimento di tutti i nutrienti: sempre presente steatorrea e alvo modificato in senso diarroico (diarrea = aumento delle evacuazioni/die, diminuita consistenza fecale, aumentato volume feci/die). In quello parziale la lesione è limitata e grassi, protidi e zuccheri sono normalmente assorbiti, ma possono non essere assorbiti alcuni nutrienti in specifiche aree di intestino leso: Ferro e/o folati per duodeno e digiuno prossimale, vitamina B12 e acidi biliari (riassorbimento – circolo entero-epatico) per le ultime anse ileali; in questo caso la riduzione del pool degli acidi biliari non compensata dal fegato determina maldigestione e malassorbimento dei grassi, quindi malassorbimento generalizzato. Il malassorbimento parziale si verifica, tendenzialmente, nelle lesioni limitate del tenue prossimale che sono legate a intolleranza del glutine (celiachia – vedi dopo). 17 È importante ricordare che il rischio di HCC aumenta se si è HCV+. 18 Sfumatura verdastra se sono capaci di produrre bile.


Fisiopatologia I fattori principali sono: 1) riduzione della superficie assorbente intestinale; 2) alterazioni della motilità intestinale; 3) interferenza della flora battericaintraluminale; 4) alterazione dell’omeostasi immunologica intestinale. Le sostanze malassorbite possono aumentare il malassorbimento: zuccheri non assorbiti ⇒ aumento osmolarità edoluminale ed aumento della secrezione di acqua e del contenuto intestinale con aumento attività propulsiva. Si può avere compenso: lipidi non assorbiti ⇒ ileal brake con rallentamento transito; a volte ciò è utle, ma può determinare sovraccrescita della popolazione batterica. Il malassorbimento è classificato in base all’alterazione principale: fase luminale = contaminazione batterica; fase mucosale = m. celiaca, m. di Whipple, m. di Crohn, neoplasie, intestino corto, abetalipoproteinemia, parassitosi; fase distributiva = linfangectasia intestinale. Clinica Sintomi principali locali: diarrea, steatorrea, calo ponderale, meteorismo, dolore addominale. Sintomi principali extraintestinali: anemia, emorragie, ipopotassiemia, ipocalcemia, ipoalbuminemia (edemi), osteoartralgie, alterazioni cutanee e neurologiche. Diagnosi Si effettuano test che studiano il malassorbimento: studio globale o studio selettivo. Studio globale • •

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Dosaggio grassi fecali: in 3 giorni con dieta da 100 g lipidi/die. Test allo xilosio: xilosuria e/o xilosemia dopo carico orale di D-xilosio, zucchero completamente assorbibile e non metabolizzato.

Studio selettivo Breath test: H2 breath test = assorbimento di zuccheri marcati come lattosio, fruttosio, sorbitolo; SeHCAT (acido omotaurocolico con Selenio 75) breath test = assorbimento acidi bilairi a livello ileale.

Altri test studiano la presenza di enteropatia. Anticorpi: anti-gliadina, anti-endomisio, anti-transglutaminasi. Clearance fecale di α1-antitripsina: valutazione della protidodispersione. Test al cellobiosio-mannitolo: misura della permeabilità intestinale e dell’integrità mucosale. In presenza di enteropatia il rapporto urinario tra i due zuccheri è aumentato.

Altri esami utilissimissimissimi sono: biopsia intestinale, Rx tenue, esame parassitologico feci (ottimissimissimo e vi chiederete perché lo scrivo dato che è ovvio, vero?), coltura del succo digiunale, Glu-breath test. Terapia Supporto con elettroliti, vitamine, ferro, albumina e liquidi. A volte nutrizione parenterale totale.


MALATTIA CELIACA La malattia celiaca è una enteropatia caratterizzata da atrofia dei villi intestinali, ipertrofia delle cripte ed infiltrazione della mucosa di natura flogistica causata, in individui geneticamente predisporti, dall’ingestione di glutine (componente proteica delle farine di frumento, orzo e segale – in particolare le frazion alcol-solubili: rispettivamente gliadina, ordeina, secalina). Ciò comporta una serie di alterazioni intestinali e extraintestinali con presentazione e gravità variabile. Epidemiologicamente colpisce, in Italia, 1 individuo su 250. Etiologia Il fattore ambientale quale è il glutine è fondamentale. Altri fattori importanti sonoquelli genetici per l’aumentato rischio di patologia celiaca in soggetti con parenti affetti. Il rischi aumenta del 10% per parenti di I grado, di 30% per fratelli o sorelle, del 70% per gemelli omozigoti. Patogenesi La patogenesi è tipicamente immunologica. L’introito di cibo contenente glutine (gliadina, ordeina e secalina) determina rapida attivazione dei linfociti T della lamina propria ed aumento dei linfociti intraepiteliali. Ne deriva ⇒ ipertrofia delle cripte ed atrofia dei villi. !!! Tu che leggi, attenzione: macroscopicamente l’ipertrofia delle cripte maschera l’atrofia dei villi e la mucosa può apparire normale !!! Questi linfociti T sono, fortunatamente, gliadina specifici DQ2-ristretti; ciò è alla base della risoluzione della patologia se si fa dieta senza glutine. Si riscontrano, inltre, elevati livelli di : IFN-γ, TNF-α, IL2 e IL6. Sono riscontrabili sempre gli anticorpi anti-gliadina ed anti-endomisio (anti- enzima transglutaminasi – digestione della gliadina), la cui sintesi è gliadina-dipendente. Clinica • •

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Forma classica: diarrea, steatorrea, calo e/o calo ponderale. Forma subclinica: sintomi minori quali anemia micro, macro e normocitica, ipostaturalismo, dolori ossei e fratture patologiche, dispepsia, menarca tardivo, amenorrea, menopausa precoce, inferitilità, sintomi neurologici (epilessia, atassia, neuropatie periferiche), alterazione di cute e annessi (cuta secca ed anelastica, alopecia), ipoplasia dello smalto dentario e stomatite aftosa. Forma silente. Malattie autoimmuni associate: dermatite erpetiforme, IDDM-1, tiroiditi autoimmuni (spt Hashimoto), deficit selettivo IgA, Down-syndrome, cirrosi biliare primitiva, colangite sclerosante, epilessia e calcificazioni neurologiche. La dieta glutine-prima può migliorare tutto.

Diagnosi Valutazione dei fattori di rischio: familiarità di I grado per MC, anemia sideropenica, ipertransaminasemia idiopatica, IDDM-1, tiroiditi autoimmuni, sindrome di Down, epilessia e calcificazioni cerebrali. La corretta anamnesi prevede due biopsie intestinali a distanza di un anno: la prima durante dieta normale, la seconda dopo dieta glutine-priva. La positività anticorpale è indicativa, ma non specifica Terapia Dieta glutine-priva. Solo alcuni necessitano di riposo funzionale e dieta suppletiva parenterale.+ Complicanze Mortalità raddoppiata e complicanze quali linfoma T intestinale, CA tenue, sprue collagenosa in ⇑.


MORBO DI WHIPPLE Malattia sistemica caratterizzata da artalgie, diarrea, dolore addominale e calo ponderale che, se non trattata, ha esito infausto. Il quadro clinico molto vario prevede coinvolgimento a diversi gradi di severità di tratto digerente, mesentere, articolazioni, valvole cardiache, polmone, ghiandole esocrine, linfonodi, fegato, ilza, SNC. Incidenza e prevalenza sconosciuti. Probabile agente eziologico batterico: Tropheryma Whippelii. La clinica è caratterizzata dal malassorbimento con dimagrimento, diarrea, steatorrea, dolore addominale non severo; poliartrite migrante simmetrica sieronegativa può precedere altri sintomi. Altre manifestazioni possono essere: ascite chilosa, linfoadenopatie mesenteriche, panniculite mesenterica, edema periferico, iperpigmentazione cutanea, noduli sottocutanei, sintomi da interessamento cardiaco, polmonare, oculare, del sistema immunitario. La diagnosi si basa sul riscontro nei tessuti di un gran numero di macrofagi contenenti granuli intracitoplasmatici PAS+ (acido periodic di Schiff) nonostante trattamento con diastasi (amilasi). I granuli sono costituiti da bacilli. L’esame endoscopico rivela placche bianco-giallastre per accumulo di materiale lipidico nei linfatici dilatati dei villi intestinali in modo diffuso o a chiazze. I villi intestinali sono tozzi. Per la diagnosi è possibile ad oggi, effettuare un test per TW con PCR. Gli antibiotici sono l’unico mezzo efficace: cotrimossazolo (trimetroprim-sulfamettossa-zolo) oppure penicillina G + streptomicina seguita da cotrimossazolo per un anno.

NEOPLASIE DEL TENUE Rappresentano l’1-2% di tutti i tumori del tratto digerente. Le neoplasie maligne sono i 2/3. Tumori maligni Rappresentano spesso l’evento terminale di condizioni patologiche preesistenti, come ad esempio il CA dell’ileo terminale in pz con morbo di Crohn, sarcoma di Kaposi in AIDS, ADC in poliposi familiare di Peutz-Jeghers. Il sintomo più frequente è la presenza di sangue occulto nelle feci (50%), ittero (33%), sintomi di occlusione (dolore addominale, vomito, distensione addominale). È necessario effettuare RX, TAC, endoscopia. • • •

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Linfoma: maggiroe frequenza, spt quello B mentre quello T complica la celiachia. ADC: rara; rapidamente infiltrante con formazione di stenosi anulari. GIST: gastro-intestinal stromal tumor; origina da cellule mesenchimali della muscolaris propria e sono principalmente cellule epitelioidi; determinano occlusione, emorragie e sono palpabili. Sarcomi: da muscularis mucosae o dalla tonaca muscolare. Determinano stenosi, ulcerazioni, emorragie. Carcinoide: neoplasia endocrina caratterizzata spesso dall’insorgenza di disturbi legati alla produzione di amine endogene da parte di cellule neoplastiche ( rush cutanei, diarrea, broncospasmo, ecc).

Tumori benigni Adenomi: lesioni precancerose – ipertrofia tessuto ghiandolare. Leiomiomi: tipicamente ileo distale. Lipomi: ileo distale e della valvola ileocecale. Come questi di su, hanno anch’essi sviluppo intramurale e spesso sono asintomatici.


APPENDICE

È un organo vestigiale con ridotta funzione nell’uomo. È situata a 2-2,5 cm al di sotto della valvola ileo-cecale nel punto di incontro delle tre tenie coliche. La tenia anteriore rappresenta un ottimo repere per trovare la base appendicolare nelle flogosi molto marcate. Ha lunghezza variaile tra 2 e 20 cm, in media 9 cm. La punta nel 65% dei casi è in continuazione con la parete postero-mediale del cieco, può raggiungere la pelvi (35%) o può essere dietro al cieco o a colon ascendente (15%). Il mesenteriolo decorre posteriormente all’ultima ansa ileale e raggiunge l’appendice sulla sua parte mediale. Il lume si restringe progressivamente. È costitutita da mucosa colica, sottomucosa, mucolare e sierosa. Ha massimo sviluppo tra 10 e 20 anni e regredisce dopo i 60.

APPENDICITI

L’appendicite è un processo infiammatorio dell’appendice e la sua incidenza complessiva è di un caso ogni 1000 abitanti. Eziopatogenesi L’appendicite acuta è un processo infiammatorio la cui storia prevede diverse fasi anatomopatolo-giche e cliniche. L’occlusione del lume appendicolare che porta a accumulo delle secrezioni mucose con virulentazione della flora con flogosi. Nel 65% si ha occlusione per iperplasia dei follicoli linfatici (II e III decade di vita), conseguenza di flogosi batteriche o virali di origine intestinale o extraintestinale per via ematica, facilitate da stati di immunodeficienza. Nel 35% dei casi l’ostruzione è dovuta a coprolita (residuo fecale) tipico delle dieta a basso residuo. Nel 3-4 dei casi si ha corpo estraneo e nell’1-2% dei casi si hanno tumori (carcinoidi nei giovani ed ADC negli anziani). Fisiopatologia ed anatomia patologica I. II.

III.

IV.

V.

Occlusione: ⇑ pressione endoluminale e virulentazione flora batterica. Iperemia sierosa: prima alla punta (appendicite acuta focale) e poi diffusa (appendicita diffusa catarrale). Qui si ha ostacolo al drenaggio linfatico che aumenta l’edema. Appendicite acuta flemmonosa: diapedesi batterica con piccole ulcere mucose e formazione di pus con estensione a tutta la parete. Organo congesto; sierosa opaca con placche di fibrina. Appendicite acuta gangrenosa: ulteriore aumento della pressione interstiziale parietale con compromissione vascolare. Colore rosso scuro, congesto, fibrina non distinguibile sulla sierosa. Appendicite acuta perforata: perforazione con fuoriuscita del contenuto nella cavità peritoneale.

Nei pazienti immunocompetenti si forma in 24-48 il cosiddetto piastrone appendicolare: ascesso peritiflitico circoscritto su cieco, ultima ansa ileale e omento. Se le difese sono compromesse si ha lo svluppo di una peritonite diffusa. Clinica Fase iniziale L’occlusione è caratterizzata da dolore viscerale, non localizzato e riferibile all’epigastrio o alla regione emobelicale. Il questi casi può essere crampiforme. Si può avere discomfort addominale e vomito (più nei bambini), nausea ed anoressia. La diarrea è rara. In questo caso il paziente è afebbrile ed è presente dolorabilità in fossa iliaca destra. Appendicite acuta focale e catarrale Dolore da viscerale a somatico localizzato in fossa iliaca destra. Dolorabilità addominale pronunciata nel punto di McBurney (incontro dei 2/3 mediali e del 1/3 laterale dela linea ombelico-spina iliaca anteriore superiore destra). Lieve rialzo febbrile e nausea e vomito. Appendicite acuta flemmonosa


Dolore più intenso, accentuato da respiri profondi o colpi di tosse. La palpazione in fossa iliaca destra rivela dolorabilità forte, spt al rilasciamento brusco (segno di Blumberg) per stimolazione improvvisa delle terminazioni nervose sensoriali del peritoneo parietale anteriore in contatto con l’appendice infiammata. L’estensione forzata della gamba destra comporterà molooolto dolore (estensione del muscolo ileo-psoas), ed anche l’intra-rotazione della coscia flessa (segno dell’adduttore). Segno di Rosving +: pressione in fossa iliaca sinistra fa aumentare la pressione nel colon ascendente con dolorabilità. È presente rialzo febbrile. Appendicite gangrenosa In questo caso con incipiente perforazione può cominciare la rigidità parietale della fossa iliaca destra. La palpazione mostrerà il piastrone (tumefazione - nel soggetto immunocompetente); in questa fase la peristalsi diventa torpida, l’alvo può andare incontro a chiusura ad alvo e feci. Si ha sempre febbre alta: 38 – 39,5° C. Appendicite perforata Peritonite diffusa se non ci sono aderenze: rigidità addominale sempre più intensa ed assenza di peristalsi, con alvo “blindato”. Di particolare attenzione l’appendite in: • • •

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Neonato: si accomoagna a diarrea profusa. Anziano: mancanza di obiettività. Gravidanza: appendicectomia possibile senza interferire con gravidanza.

Diagnosi

Laboratorio: emocromo con leucocitosi > 10.000/mm3 con neutrofilità relativa; urine: presenza di albumina e leucociti. Strumentali: RX addome per presenza di fecaliti calcifici, aria libera e livelli idroaereri; ECO per DD con patologie annessiarie; TAC per casi dubbi; Sc con leucociti marcati (un casino!).

DD Patologie annessi (salpingiti, cisti ovariche torte, rottura di follicolo, gravidanza tubarica), patolgie urinarie (calcoli ureterali e pielonefriti), ancreatite acuta, m. di Crohn, enterocoliti e invaginazioni (infanzia), diverticolo di Meckel, diverticolite del cieco, tumori del colon. Terapia Antibiotici a largo spettro ed appendicectomia per via laparotomica / laparoscopica.

COLON

COLITI GRAVI La colite è l’espressione del danno alla mucosa colica e si esprime con un quadro clinico dai caratteri sovrapponibili: aumento scariche intestinali, sangue/muco/pus nelle feci, dolore addom. Anche il quadro endoscopico ed istologico può essere sovrapponibile. Un attacco di colite grave può essere espressione di malattie infiammatorie croniche, infezioni, ischemia, terapia radiante, as-sunzione di farmaci. Il termine grave indica i quadri caratterizzati da diarrea (oltre 6 scarice al giorno) con costante sanguinamento rettale, associata a sintomi generali di rilievo come febbre (> 38°C), tachicardia (> 90 bpm), dolore e decadimento condizioni generali. Esami di laboratorio rilevano: ⇑ VES (>30), leucocitosi (>10.000/mm3), ipoalbuminemia, alterazioni idroelettrolitiche (ipopotassemia, ipocloremia, ipocalcemia) e dell’equilibrio acido-base (alcalosi metabolica). Sono svariate le complicanze locali e sistemiche (fino alla MOF). La prevalenza è tendenzialmente molto bassa (1-3%).


È sempre necessario effettuare diagnosi di esclusione con coliti gravi infiammatorie quali la RCU e morbo di Crohn, coliti infettive, ischemiche, da radiazioni e da farmaci. Quelle infettive vanno analizzate effettuanto anamnesi prossima e remota per viaggi ed effettuanto coprocoltura. Gli agenti etiologici più frequenti sono: Salmonelle, Shigelle, Campylobacter, Escherichia coli 0157:H7, Yersinia, Amoeba (necessarie 3 coprocolture negative per essere sicuri). Tra i virus riconosciamo Herpes simplex, CMV. Le forme ischemiche si presentano principalmente negli anziani affetti da vasculopatie, mentre nei giovani sono legate a cause funzionali. Nelle forme ischemiche il danno è segmentario e localizzato principalmente alla flessura sinistra del colon. La colite da radiazioni si manifesta dopo radioterapia per tumori dell’utero, della cervice uterina o della prostata. La diagnosi è posta in base al reperto anamnestico. Le coliti iatrogene sono legate all’uso di FANS, sali d’oro, penicillamina, antibiotici (perché? L’eliminazione della flora batterica intestinale, spt per terapie antibiotiche di luna durata, può determinare selezione e infezione da Clostridium difficile, con colite pseudomembranosa). Per le coliti da malattie infiammatorie (RCU e Crohn) vedi dopo. Forme non complicate Queste richiedono il rivero anche in assenza di assenza di complicanze. Importante è effettuare sempre un RX diretto addome per evidenziare livelli idroaerei ed eventuali megacolon (d > 6cm). La riduzione dei rumori addominali al di sotto di tre al minuto e la riduzione drastica delle evacuazioni hanno significato prognostico sfavorevole. Forme con complicanze locali La complicanza locale principale è il megacolon tossico: distensione gassosa del colon (> 6 cm), associato a disordini elettrolitici e dell’equilibrio acido-base, leucocitosi neutrofila, febbre e segni di tossicità. Le altre complicazioni principali sono l’emorragia massiva e la perforazione. In questi casi l’intervento chirurgico è fondamentale. Forme con complicazioni sistemiche Hanno evoluzione rapida, spesso fatale. Si ha traslocazione batterica in circolo (batteriemia e sepsi) con effetti a distanza su altri organi. La grandissima quantità di mediatori della flogosi in circolo fa evolvere verso la MOF per IC, IRA, IP, alterazioni nervose sino al coma. Bisogna operare sempre. Segni di tossicità • • • • • • • •

Diarrea > 9 scariche/die. Febbre > 38°C. Tachicardia > 100 bpm. PH > 7,50. Ca2+ < 4,0 mEq/l; Cl- < 95 mEq/l. Albumina < 30 g/l. PCR > 45 mg/l. Ulcerazioni profonde.

Esami radiologici da evitare: RX doppio contrasto, colonscopia con insufflazione. Al max si può effettuare una retto-sigmoidoscopia eseguita senza insufflazione. Bisogna sempre prelevare campioni per coprocolture prima di iniziare terapia antibiotica e la terapia cortisonica va evitata fino all’esclusione di infezione da Ameba perché questi farmaci facilitano la localizzazione epatica. La colite grave ha una mortalità pari all’1% nelle forme acute. Aumenta fino all’8% nelle forme con complicazioni locali e fino al 50% con complicazioni sistemiche. La terapia prevede la somministrazione di fluidi, elettroliti (soluzioni ipertoniche di 200 mEq di sodio, 100 mEq di potassio, 300 mEq di cloro e 5-10 mEq di calcio e magnesio), alimentazione parenterale, antibiotici e cortisonici. In casi complicati va effettata una terapia chirurgica con resezione del tratto di colon malandato.


MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE DELL’INTESTINO

A questo gruppo di patologie appartengono la RCU ed il morbo di Crohn. Sono patologie infiammatorie croniche del colon ad etiologia sconosciuta ed a carattere cronico-recidivante. Studi sulla popolazione indicano che l’incidenza delle patologie è in aumento. Per il Crohn si osserva un picco di incidenza tra i 40 e 50 anni, mentre nella RCU si osserva un picco di incidenza tra i 15 e30 anni. Fattori di rischio: • • • •

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Familiarità. Fumo di sigarette: favorente il Crohn e protettivo (?) per RCU. Appendicectomia: favorente per Crohn e protettivo per RCU. Non certi: contraccettivi orali, dieta ricca di grassi e povera di scorie.

MORBO DI CROHN

Sebbene l’etiologia risulti sconosciuta si pensa al Mycobacterium paratuberculosis ed al virus del morbillo. Anche il contenuto luminale e la flora batterica intestinale sono chiamati in causa nella genesi del danno per le alterazioni immunologiche che i soggetti con Crohn hanno: la tolleranza nei confronti della flora batterica risulta diminuita e si registra un aumento del numero di IFN-γ, IL12, IL8 e TNFα. I soggetti con Crohn hanno, inoltre, alterazione di un gene localizzato sul cromosoma 16 (NOD2/CARD15). Clinica Esistono diverse presentazioni cliniche:

10%: insorgenza improvvisa simula un’appendicite acuta. In età pediatrica: ritardo di crescita. 90%: periodo prodromico caratterizzato da: episodi dolorosi, calo ponderale e diarrea o senza sangue. Spesso si fa diagnosi errata di appendicite, annessite, SII. L’andamento recidivante è rappresentato da episodi di diarrea cronica intermittente (cono senza sangue), dolori addominali (prevalentemente in fossa iliaca destra), rettorragie (per lesioni del retto-sigma), calo ponderale, febbricola, astenia e manifestazioni extraintestinali.

Quadri anatomo-clinici La spiccata varietà delle lesioni è tipica. La principale variabile è la sede, con lesioni al digiuno-ileo, ileo, ileo-colon, colon ed ano-retto con distribuzione segmentaria. !!! La malattia perirenale, inoltre, è caratterizzata da lesioni anali (ragadi, ascessi, fistole), che non regrediscono. !!! altra variabile è la dimensione delle lesioni, da pochi cm ad un metro. L’aspetto macroscopico è caratterizzato da ispessimento della parete intestinale, congestione della sierosa, edema, infiltrato infiammatorio e fibrosi in qualunque tratto del tubo digerente. In particolare le lesioni colpiscono il’ileo distale (30-40%), ileo-colon (40-55%), solo colon (5-10%). Diversi tipi di lesione sono:

Perforante/fistolizzante: diffusione transmurale con fistole ed ascessi; queste fistole possono mettere in comunicazione le anse intestinali (entero-enteriche), vescica (entero-vescicali), uretere (entero-ureterali), vagina (entero-vaginali), ed infine il peritoneo (entero-peritoneali) con la formazione di raccolte ascessuali. Fibrostenosante: con sintomi ostruttivi o sub-ostruttivi; il restringimento del lume fino alla stenosi è più frequente nell’ileo distale, dando luogo al caratteristico aspetto a cannello di pipa. Stenosi serrate possono determinare dilatazione delle anse a monte. Infiammatoria: responsabile della diarrea e dei deficit nutrizionali; si associa spesso a fissura-zioni intercomunicanti e circondate da aree di mucosa sollevata dall’edema, che determina lo sviluppo del tipico aspetto a selciato del tratto colpito.


L’aspetto microscopico è caratterizzato da flogosi granulomatosa con granulomi non caseificanti, infiammazione discontinua e transmurale, aggregati linfocitari focali e fissurazioni. Gli aggregati infiammatori sono tipici nella sottomucosa (disproportion) ed in sede perivascolare. Le lesioni del tratto gastroenterico superiore determinano sempre restitutio ad integrum, mentre nel tratto gastroenterico inferiore non tendono a guarigione. Clinica • •

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Diarrea cronica intermittente molto variabile per entità e frequenza. Rettorragia e tenesmo: le lesioni anali includono iperemia, edema della cute perianale, ragadi, ulcerazioni, fissurazioni lineari, ascessi perianali recidivanti, fistole. Tipico !!! Dolore addominale ricorrente: al mesogastrio ed alla fossa iliaca destra. In caso di lesioni stenosanti il dolore è crampiforme, mentre per lesioni infiammatorie e fistolizzantiè continuo. Febbre ricorrente: di grado lieve < 38°C. Massa addominale: secondaria ad ispessimento parietale ed alla flogosi periviscerale. La sede più frequente è la fossa iliaca destra. Calo ponderale: all’esordio e nelle fasi attive. Tipico in età pediatrica.

Evoluzione e complicanze La patologia ha andamento cronico-ricorrente con periodi di riacutizzazione seguiti da remissione, con ampia variabilità. In generale le lesioni tendono ad estendersi fino alla resezione chirurgica. Il tipo di lesione in ogni paziente tende a ripetersi. Le complicanze intestinali sono: fistole interne o esterne, sub- o ostruzione, perforazione, emorragia, ascessi. Le complicanze extraintestinali sono cutanee (eritema nodoso, pioderma gangrenoso), oculari (irite, iridociclite), articolari (artrite, spondilite anchilosante, sacroileite), calcolosi renale e biliare colesterolica frequenti. Diagnosi • • •

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Clinica: valutare carattere cronico recidivante ed anamnesi. Esame cute e zona perianale. Laboratorio: anemia ipocromica e microcitica/macrocitica, ipoalbuminemia, leucocitosi, ⇑ VES e PCR, ipocolesterolemia e ipotrigliceridemia. Esame colturale e parassitologico. Endoscopia: colonoscopia e ileoscopia retrograda; lesioni discontinue con zone illese. Presenza di ulcerazioni comunicanti di varia morfologia tra aree intattecon aspetto ad acciottolato. Necessaria biopsia dei polipi. Radiologia: RX diretto addome per valutare livelli idroaerei e possibilità di megacolon. Si attuano tutte le varianti: RX diretto, RX seriato del tenue, Clisma del tenue, Clisma opaco con doppio contrasto. ECO. TAC: valutazione fistole e ascessi. RMN.

DD con RCU, coliti infettive, da radiazione, da CA del colon, iatrogene, linfoma intestinale, amiloidosi, appendicite acuta. Trattamento Le forme lievi e moderate vanno gestite ambulatorialmente, mentre le forme severe necessitano di ricovero. Bisogna:


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Indurre remissione: cortisonici (metilprednisolone o prednisone); antibiotici (ciprofloxcina, metronidazolo), immunosoppressori (azatioprima e 6-mercaptopurina); metotrexathe, bilogici (anti-Tumor Necrosis Factor). Mantenimento della remissione: azatioprina e 6-mercaptopurina, mesalazina. Prevenzione recidiva post-chirurgica: azatioprina o metronidazolo.

!!! Il trattamento chirurgico prevede la resezione del tratto malandato, ma solo nei casi gravi, perché è associato ad un’alta frequenza di recidive.

RETTO-COLITE ULCEROSA – RCU La RCU è una patologia infiammatoria a carattere cronico-recidivante del colon che interessa solo lo strato mucoso. Ha etiologia sconosciuta. L’ipotesi più accreditata è legata ad infezione batterica/virale persistente. È importante la familiarità nella genesi della patologia. Non sono presenti mutazioni generiche specifiche. Si registra un aumento dell’attività Th2 e positività per anticorpi p-ANCA. Anantomia patologica A differenza del Crohn, le lesioni hanno carattere continuativo a partire dal retto fino al cieco. Le lesioni principali sono:

Ascessi criptici: flogosi delle cripte – leucociti – specifico ma non patognomonico. Infiltrato nella lamina propria. Riduzione del muco: deplezione mucinica che tende a colpire tutte le cripte. Branching: accorciamento e distorsione delle ghiandole, utile per DD cn Crohn. Polipi infiammatori: da distinguere dai polipi adenomatosi che possono insorgere sulla mucosa lesionata. Si tratta, qui, di proiezione di mucosa infiammatoria che risulta da ulcere sottostanti o da noduli di tessuto di granulazione. Falsi polipi: ai lati delle ulcere la mucosa risulta iperplasica, con quest’aspetto di falso polipo.

Clinica La percentuale di distribuzione della patologia è la seguente: retto: 10-15%, rettosigma: 30-40%, colon discendente: 20%, colon trasverso: 10-20%, colon totale: 10%. La sintomatologia clinica è dominata da:

Diarrea e sangue: la rettorragia è un sintomo tipico. Dolori addominali e febbre. Segni extra: artralgie, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, iridociclite.

Esistono diversi gradi di severità secondo Truelove e Witts: Lieve Moderata Severa Scariche < 4 4-6 > 6 Sangue Poco Discreto Molto Febbre No < 37,5°C > 37,5°C Tachicardia No < 90 bpm > 90 bpm Anemia Lieve > 75% < 75% VES < 30 Variabile > 30 Endoscopia Eritema, ⇓

vascolarizzazione Eritema

marcato,sanguinamento da contatto

Sanguinamento spontaneo, ulcere

Complicanze


Le complicanze locali sono: emorragia massiva e perforazione del colon, megacolon, ADC del colon (1% dei pz con RCU dopo 8-10 anni). In particolare per il rischio di ADC bisogna valutare sempre le alterazioni adenomatose e villose della mucosa e modificazioni cellulari caratterizzate da pleiomorfismo, stratificazione dei nuclei ipercromatici e perdita di polarità. Le complicanze extra sono: articolari (artrite, spondilite), cutanee (eritema nodoso, pioderma gangrenoso), irite e iridociclite, colangite sclerosante e epatite cronica, amiloidosi, malattia tromboembolica. Diagnosi Valutare sempre i riferimenti anamnestici: familiarità, essere fumatore o non, uso di FANS/FAS, antibiotici, valutazione alterazioni perianali (tipiche del Crohn). Lieve o moderata – ambulatoriale • •

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Esame colturale e parassitologico per Salmonella, Shigella, Campylobacter, Amoeba. Endoscopia per fragilità mucosa, edema, iperemia, erosioni ed essudato mucopurulente per fase attiva e pallore e attenuazione del pattern vascolare della mucosa nella fase di remissione. ECO: DD con Crohn ove si può riscontrare interessamento ileale. Sc con leucociti marcati: utile per vautare estensione se non possibile colonscopia. Severa Esami bioumorali: emocromo,elettroliti, creatininemia, proteine totali con albuminemia, ⇑ PCR (> 45 mg/dl). RX: aria e livelli idroaerei per megacolon tossico. ECO: estensione della patologia. Rettoscopia: senza insufflazione per ricerca di CMV.

Terapia

Indurre remissione: FANS (sulfasalazina e masalazina, salazopirina), antibiotici (ciprofloxacina), steroidi, immunosoppressori (azatioprina – attenzione per 10% effetti collaterali quali pancreatite, anemia, epatite colestatica), metotrexte. Mantenimento remissione: salazopirina, masalazina, azatioprina, probiotici. Prevenzione complicanze: prevenzione del CA colorettare con biopsie multiple (circa 3( ogni due anni dopo 8-10 anni ed una ogni due anni dopo 20 di malattia. Terapia chirurgica: ileo-anastomia con posizionamento della pouch, costituita dall’ultimo tratto dell’ileo. Le indicazioni sono: emorragia massiva, megacolon tossico, colite severa non responsiva a ciclosporina, malattia cronica non responsiva agli immunosoppressori, displasia severa con CA colorettale.

!!! La pouch può andare incontro a pouchite da trattare con metronidazolo e ciprofloxacina e probiotici.

PRINCIPALI DIFFERENZE TRA CROHN E RCU RCU CROHN

Rischio oncogeno +++++ + Ulcere Superficiali Profonde e serpiginose Atrofia/ipertrofia Marcata Minima Fistole Assenti presenti Criptite ascessuale +++++ +++ Aggregati infiammatori Aggregati linfoidi Granulomi Aspetto della parete Ispessita Assottigliata Pseudopolipi +++++ ++ Fibrosi +++++ +++ Malassorbimento +++++ +++


SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE – SII Appartiene ai disordini funzionali gastrointestinali (DFGI) ed è una combinazione variabile di sintomi gastrointestinali cronici o ricorrenti non spiegabili con la presenza di alterazioni struttu-rali o biochimiche. In mancanza di una causa eziopatogenetica identificabile, ci si basa solo sulla clinica sintomatologica. Secondo la classificazione di Roma, si definisce come disordine funziona-le intestinale nel quale il dolore addominale è in relazione con la defecazione o con un cambiamento dell’alvo, con segni di alterata defecazione. Epidemiologia Colpisce il 15% della popolazione con prevalenza del sesso femminile; può determinare diminuzione della qualità della vita per le limitazioni fisiche e per la preoccupazione relativa. Patogenesi Nella patogenesi rientrano alterazioni motorie, secretorie e sensitive del tenue e del colon-retto. Sicuramente sono in gioco fattori genetici, lo stato immunitario della parete intestinale e la regolazione della sensibilità viscerale. Il primo elemento, fondamentale, è una iperalgesia viscerale in risposta a normali stimoli fisiologici nel tratto digerente. Si ha, infatti, precoce attivazione delle fibre C parietali e esaltata attività dei neuroni delle corna posteriori del midollo spinale e a livello encefalico. Probabilmente la causa di ciò è una pregressa infezione intestinale acuta che altera gli equilibri. Anche lo stress psicosociale è fondamentale, potendo alterare i centri di modulazione sensitiva e dolorifica, facilitando il rilascio di mediatori dello stress come cortisolo, A, NA, CRF (fattore di rilascio per la corticotropina), con alterazione della risposta immunitaria.19 La patologia e la sua presentazione determina il cosiddetto sickness behaviour. Clinica Storia di lunga durata con remissioni, recrudescenze, legati spesso a stress psicofisici. Il sintomo principale è lo sguarauss (sic ☺): dolore addominale che si accompagna a variazioni della frequenza dell’alvo o alla comparsa di feci non formate. Si riconoscono: 1) SII stipsi prevalente; 2) SII diarrea prevalente; 3) SII con alvo alterno. •

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Dolore: più che un dolore è un fastidio, associato a tensione addominale, localizzato diffusamente ai quadranti addominali. Pasto = fattore scatenante. Evacuazione = passa via. Gonfiore e distensione con borborigmi e flatulenza. Diarrea (3-4 scariche al giorno di feci non formate): NON provoca malassororbimento né squilibri idrolettrolitici. Stitichezza: una ridotta frequenza o difficoltà all’evacuazioe di feci dure, caprine, con sensazione di incompleto svuotamento.

Segni d’allarme sono: recente insorgenza o variazione dei sintomi, dimagrimento, sangue nelle feci, anemia, febbre, tumefazioni addominali, risveglio notturno per i disordini (sguarauss). Diagnosi Si effettua diagnosi quando il dolore o fastidio è presente per almeno 3 mesi nei 12 precedenti ed è collegato a 2 dei tre seguenti punti: 1) alleviato da defecazione; 2) insorge insieme a cambiamento di frequenza dell’alvo; 3) insorge insieme a cambiamento della consistenza. Esistono fattori di rinforzo della diagnosi: feci caprine, < 3 evacuazioni/settimana, feci molli/liquide, sforzo defecatorio, muco nelle feci, tensione addominale, sensazione di incompleto svuotamento, > 3 cagate al giorno. L’EO non offre reperti validi, a parte la cosiddetta corda coli = colon abnormemente contratto e dolorabile, spesso a sinistra.

19 Questi pazienti raccontano di aver subito forti stress, traumi, violenze sociali e sessuali (non tutti, ovviamente – c’è chi pagherebbe per avere una violenza sessuale… ☺ ).


Esami • • • • • •

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Laboratorio: emocromo, sideremia, indici di flogos, urine e feci. Stipsi-prevalente: colonscopia. Stipsi funzionale: tempi di transito addominale, manometria retto-anale. Diarrea-prevalente: esami per celiachia. Strumentali: ECO, colonscopia con biopsia (spt con rettorragia), ileoscopia retrograda. RX addome diretta per livelli idroaerei e escludee super-ultra-maximus-megacolon.

Terapia Approccio buono al paziente spiegandogli tutti i cazzi che vuole sapere e lo fai appaciare. Puoi consigliare di tenere un diario così lui si scrive e poi tu leggi tutto il contorno sociale ed emotivo di ogni sguarauss. Dagli ansioliti/antidepressivi.

Dolore: placebo; antispatici come cimetropio bromuro, mebeverina, ottilonio bromuro, trimebutina, pinaverio bromuro. Antidepressivi come triciclici o inibitori selettivi del reuptake dlla serotonina. Meteorismo: probiotici, carbone vegetale, procinetici (domperidone, metoclorpramide), antibiotici scarsamente assorbibili. Stitichezza: dieta ad alte scorie + crusca; lassativi di contatto o stimolanti (bisacodile, antrachinonici) o osmolari (lattulosio, lattilolo). Diarrea: per malassorbimento sali biliari dai colestiramina, riduci fibre alimentari, ispessenti fecali quali carbophil o a base di caolino. Nuovi farmaci: agonisti 5HT4 – attivano peristalsi; anti-5HT3 – riducono peristalsi (tegaserod).

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Per diverticolo si intende una estroflessione sacciforme della mucosa e della sottomucosa, laddove le arterie perforanti attraversano lo strato muscolare circolare, per lo più fra tenia mesenterica e tenie laterali. Sono caratterizzati da mucosa e sottomucosa, per cui sono, a conti fatti, pseudo-diverticoli. Quelli acquisiti si di tipico riscontro negli anziani, asintomatici e non hanno carattere patologico. Sono presenti essenzialmente nella regione sigmoidea e sono multipli; tendono a risparmiare il retto. La malattia diverticolare si instaura quando un diverticolo diventa sintomatico. Se ci sono complicanze, si parla di malattia diverticolare complicata. Epidemiologia Colpisce fino ad un terzo fino a 50 anni e fino a 2/3 negli ultraottantenni. Si localizzano al colon discendente ed al sigma al 90% dei casi, perché questa è una zona ad alta pressione. Patogenesi La parete del colon è costituita dall’interno verso l’esterno da: mucosa, sottomucosa, muscolare propria e sierosa. La muscolare propria è formata da due strati. Quello interno è circolare ed è sempre presente. Quello esterno è longitudinale, non sempre presente, rappresentato dalle 3 tenie. Lo strato circolare presenta, inoltre, zone “franche”, in cui la muscolatura si interrompe e per il passaggio delle arteriole attraverso setti connettivali. Il colon discendete ed il sigma sono zone ad alta pressione e ciò può determinare l’estroflessione di mucosa e sottomucosa in questi setti connettivali con la formazione dei diverticoli. Importanti sono le abitudini alimentari (carni, grassi, cibi conservati, scarsità di residui, poca frutta e verdura ecc…). Clinica


La patologia è asintomatica nell’80% dei pazienti. In età avanzata si maschera con la stipsi spastica per diminuzione della resistenza della parete colica. Il 20% sviluppa sintomi aspecifici assimilabili alla SII: dolori addominali, meteorismo, alterazione dell’alvo (diarrea o stipsi acuta); la sintomatologia può essere ricorrente e può complicarsi. Le complicazioni sono presenti nel 5% dei pazienti e sono: perforazione (ascessi, fistole, peritonite), ostruzione ed emorragia (in genere severa). La complicanza più frequente è la diverticolite per infiammazione della parete del segmento di colon con diverticolo. !!! La diverticolite può far estendere la flogosi ai tessuti circostanti con un processo pericolitico: microperforazione, ascessi, aderenza a organi vicini, fistole (spt sigmo-vescicale con fecaluria e pneumoematuria. !!! Gli attacchi ricorrenti possono determinare fibrosi e stenosi con sub- e occlusione. • •

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EO: febbre, tachicardia, difesa addominale, dolore incostante e addome poco trattabile. Bioumorali: ⇑ VES, PCR, WBC ecc…

Diagnosi RX, clismna doppio contrasto (intramurali ed extramurali – aree vuote ben contrastate), endoscopia (edema, iperemia e soffusione emorragiche della mucosa – prelievi bioptici), Sc, RMN,, colonscopia e ileoscopia retrograda. Terapia Dieta ad alto residuo, terapia di SII (antibiotici non assorbibili, dieta liquida, nutrizione parenterale, ispessenti fecali). In caso di complicanze come ostruzione, emorragia, perforazioni, si procede con la diverticolotomia.

NEOPLASIE DEL COLON-RETTO POLIPI Il polipo è una lesione protrudente il lume macroscopicamente, con dimensioni variabili da pochi millimetri ad alcuni centimetri, con o senza peduncolo (polipo peduncolato o sessile). Tale formazione può essere costituita da una neoplasia benigna (alterazione infiammatoria, iperplastica o lesione congenita), sia da lesioni pre-cancerose, sia già lesione maligna. I polipi sono singoli o multipli ed in questi casi si parla di poliposi. CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA DEI POLIPI DEL COLON Lesioni sottomucose

Lipomi. Carcinoidi. Noduli linfoidi. Pneumatosi cistica intestinale.

Polipi mucosi NON neoplastici

Iperplasico: Il polipo iperplastico è una lesione epiteliale con diametro inferiore ai 5 mm. È una lesione sessile, liscia, molle e rotonda, che si presenta sulla sommità di una plica mucosa. Questo è caratterizzato dalla presenza di ghiandole ben formate e cripte delineate da cellule non neoplastiche, ma che hanno una spiccata iperplasia. La maggiore densità cellulare determina un sovraffollamento dell’epitelio, creando un aspetto irregolare dell’epitelio e un aspetto irregolare della cute. Questa patologia è indice di disordine genetico e si può trovare, spesso, prima di un CA, definito polipo sentinella. Non ha nessuna potenzialità maligna.


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Infiammatorio: Ha un asse connettivale con ricco infiltrato infiammatorio e si ritrova nella RCU, nel Crohn e in altre forme di coliti infiammatorie. Fibroso. Linfoide.

Polipi mucosi neoplastici

Adenomi: nelle varianti tubulare, tubulo-villoso e villoso. Adenocarcinoma. Serrati: iperplastico-adenomatoso.

POLIPI ADENOMATOSI – ADENOMA

Prima di esaminare i polipi neoplastici, bisogna considerare la struttura normale di una cripta. Nei 2/3 superiori, infatti, sono presenti, normalmente, cellule specializzate; nel 1/3 inferiore, invece, sono presenti cellule di riserva (compartimento proliferativo). In caso di lesioni neoplastiche, la disposizione delle cellule risulta alterata, dato che il compartimento proliferativo si trova posizionato più in alto, e ciò è segno di poca differenziazione e displasia.20

Gli adenomi neoplastici benigni sono sempre associati ad un certo grado di displasia, (bassa, moderata, severa). È stato riscontrato, infatti, che i CA insorgono quasi sempre in punti in cui era presente un adenoma neoplastico benigno; ciò è legato al fatto che il picco d’incidenza dei polipi adenomatosi precede di alcuni anni quello del CA, ed anche perché il tessuto neoplastico è spesso circondato da tessuto adenomatoso. L’alterazione genetica alla base dela formazione di un adenoma è la mutazione del gene APC !!! implicata anche nella genesi dei CA (vedi oltre).

Gli adenomi neoplastici benigni e la RCU sono i fattori di rischio oncogeno più importanti; l’asportazione degli adenomi si associa a drastica riduzione di CCR.

Solo i 6%, tuttavia, degli adenomi degenera in CCR. •

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Tubulare: è una lesione dotata di un sottile peduncolo, caratterizzato da un asse fibro-vasclare con base d’impianto sulla mucosa. Questo ha un epitelio di rivestimento displastico con la formazione di ghiandole disordinate che possono o no secerere mucina. Le cellule che rivestono queste ghiandole sono alte ed ipercromatiche. La displasia severa può raggiungere lo stadio di CA in situ. Villoso: è un tumore sessile, con base d’impianto larga, che può raggiungere i 10 cm di diametro. Sono caratterizzati da una superficie a cavolfiore, legata alla presenza di estroflessioni digitiformi rivestite da mucosa displastica. È la lesione pre-cancerosa più importante perché ha un alto rischio di trasformazione neoplastica. Tubulo-Villoso: è un adenoma misto, legato alla presenza di lesioni sia tubulari che villose. Il rischio di generare un CA è proporzionale alla concentrazione di aree villose.

I segni clinici più frequenti sono rappresentati da anemia, da perdita cronica occulta di sangue o da episodi di ematochezia. Lo screening dei soggetti portatori di polipi prevede la ricerca del sangue occulto nelle feci: Hemoccult, Hemoccult II Sensa, HemeSelect (basato su una reazione immuno-istochimica per l’emoglobina umana). Gli esami migliori da effettuare sono il clisma a doppio contrasto e la colonscopia (utile per poter effettuare diagnosi istologica o l’asportazione in toto dei polipi). Se in un polipo asportato endoscopicamente è riscontrato un focolaio di ADC, la polipectomia è considerata curativa se la neoplasia non ha invaso la sottomucosa; se l’ha invasa, tra il margine di resezione del peduncolo ed il CA deve esserci uno spazio almeno di 2mm.

POLIPOSI FAMILIARI Sono tre le condizioni di poliposi familiari: FAP (poliposi adenomatosa familiare), poliposi giovanile e Sindrome di Peutz-Jeghers (quest’ultime due sono caratterizzate da amartomi.

20 Ciò non accade, invece, nei polipi non neoplastici.


FAP – Familial Adenmatous Polyposis – Poliposi Adenomatosa Familiare È una patologia ereditaria autosomica dominante (< 1% dei CCR), caratterizzata dalla presenza nel colon di centinaia e migliaia di polipi adenomatosi. Compaiono, in tutto il tratto digerente ed in particolare nel colon-retto, oltre i 40 anni. La base genetica è la mutazione del gene APC dul braccio lungo del cromosoma 5, ed è possibile effettuare anche “diagnosi molecolare”. Lo sviluppo di ADC è la regola ed avviene in età giovanile-adulta, alcuni anni dopo la comparsa dei polipi, la cui presenza è sufficiente per effettuare intervento di resezione del colon ed ileoretto-anastomosi e reservoir ileale. !!! È stato riscontrato che in questi tumori si ha un’alta espressione della COX-2, e la somministrazione di I-COX2 come il Celecoxib è accettata per ottenere una regressione del tumore. Esistono due varianti: • •

AFAP: poliposi adenomatosa familiare attenuata; < 100 adenomi a destra ed isorgenza a 49 aa. Sindrome di Turcot: FAP associata a tumori cerebrali come medulloblastomi.

Le manifestazioni extraintestinali sono: cisti epidermoidi, osteomi, tumori dei tessuti molli, ipertrofia congenita dell’epitelio pigmentato della retina (>90%). Poliposi giovanile e sindorme di Peutz-Jeghers Poliposi da polipi amartomatosi: irregolarità della distribuzione delle normali cellule della mucosa, mostrando alterazioni quantitative più che qualitative. Nella poliposi giovanile si hanno polipi peduncolati, con superfice liscia o lievemente lobulata, con un peduncolo che può raggiungere i 2 cm. Può essere espulso mediante la defecazione. È caratterizzato da una iperplasia delle strutture vascolari. Il connettivo vascolare presenta la formazione di ghiandole cistiche, emorragiche con infiltrato infiammatorio. È il polipo migliore. La mutazione genetica specifica colpisce il gene PTEN. Nella sindrome di Peutz Jeghers il polipo tende ad essere grande, peduncolato e a superficie lobulata, caratterizzato da una iperplasia della muscularis mucosae. Ha bassissima capacità neoplastica ed è importante fattore di rischio per la presenza di CA in altri punti della mucosa. Si associa a iperpigmentazione cutanea e mucosa, delle labbra, dei piedi e dei genitali esterni. La mutazione specifica è del gene STK11. Questi polipi possono essere causa di: sanguinamento, intussuscepzione, ostruzione.

NEOPLASIE DEL COLON, DEL RETTO E DELL’ANO

NEOPLASIE BENIGNE E ch’avimmo parlato a fa fin’ ‘e mmo? Le neoplasie benigne sono polipi di tipo adenomatoso nella maggior parte delle volte. I polipo infiammatori sono tipici delle malattie infiammatorie idiopatiche intestinali, in particolare la RCU. I polipi iperplastici sono molto frequenti nell’anziano. Le formazioni non epiteliali benigne sono leiomiomi, angiomi, lipomi, polipi neurogenici, fibromi, polipi linfoidi, carcinoidi benigni in genere di tipo non secernente.

NEOPLASIE MALIGNE Tre i tumori epitaliali ricordiamo l’adenocarcinoma o CCR, ma raramente anche tumori endocrini maligni e CA squamocelluare dell’ano. Tra quelli non epiteliali malini si deve ricordare il linfoma maligno ed i tumori mesenchimali (sarcoma, GIST). Esiste anche una possibilità rara di tumori metastatici. CCR Costituisce, da solo, il 95% di tutti i tumori maligni del colon. Si sviluppa da una lesione precance-rosa (adenoma – vedi sopra). Ha lento sviluppo. I fattori di rischio sono: età > 50 anni (90% dei casi), polipi adenomatosi, storia familiare di CCR, storia familiare di polipi adenomatori, FAP,


HNPCC, malattie infiammatorie croniche, AIDS, storia personale o familiare di carcinomi ginecologici, radiazione pelvica esterna, fumo. !!! L’alterazione genetica alla base, come abbiamo visto per gli adenomi, è la mutazione del gene APC. Esistono, poi, due vie per arrivare alla genesi dell’ADC (CCR): • •

Instabilità dei microsatelliti: 15% dei casi. Instabilità cromosomica: 85% dei casi.

Instabilità dei microsatelliti

I microsatelliti sono sequenze altamente ripetute. Le alterazioni dei geni hMLH1 e hMSH2, che codificano per proteine omonime con attività mismatch repair, comportano una serie di modificazioni nei microsatelliti. Si inquadra, così, la HNPCC (hereditary non-polyposis colorectal cancer - anche sindrome di Lynch). È una forma autosomica dominante ad alta penetranza di cancro colorettale. Ha localizzazione tipica alla flessura splenica, insorge intorno ai 44 anni, è istologicamente aggressivo, ma clinicamente meno aggressivo. Si associa a neoplasie extra-coliche quali ovaio, uretere, endomisio e pelvi. Instabilità dei cromosomi Circa il 75% dei CCR sono definiti sporadici, anche se tutti hanno una componente genetica di base. Alterazione del gene K-ras determina, qui, ingrandimento dell’adenoma; successive alterazioni a carico della p-53 (proteina “guardiano” del genoma), determina le alterazioni cromoso-miche alla base dei CCR sporadici. Fattori ambientali

Favorenti Protettivi • • • • • •

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Carcinogeni e mutageni ambientali. Anemie eterocicliche. Prodotti del metabolismo batterico. Alcool, fumo. Sovrappeso e vita sedentaria. Dieta povera di nutrienti e scorie.

Dieta ricca di fibre e cruciferi (cavoli, rape). Vitamine anti-ossidanti (C ed E). Folati. ASA e I-COX2.

Anatomia patologica Circa il 98% di tutte le neoplasie maligne dell’intestino sono Adenocarcinomi e sono localizzati principalmente nel colon-retto. !!! I CA del colon prossimale tendono a crescere in masse polipoidi: si estendono lungo la parete del colon ascendente e del cieco. I CA del colon distale tendono a crescere in modo circolare, perpendicolarmente alla parete intestinale, ad anello di tovagliolo, in modo tale da determinare restringimento del lume !!! Questi tendono, inoltre, ad essere più invasivi rispetto a quelli del colon prossimale.

I principali istotipi sono: Adenocarcinoma (g1, g2 e g3). Adenocarcinoma mucoide: produce mucina. CA con cellule ad anello con castone: producono mucina ma non la espellono. CA squamoso: spesso in prossimità dell’ano. CA adenosquamoso. CA basalioide: è un particolare tipo di tumore dell’ano perché è costituito da cellule baalioidi (che

ricordano quello della cute), ma non è di tipo squamoso. CA neuroendocrino (puro, misto-ghiandolare, a piccole cellule) CA indifferenziato.

Clinica


I sintomi dipendono dallo stadio e dalla sede della neoplasia. Cieco e colon destro Sono segni tardivi, e la prima manifestazione può essere una anemia microcitica da perdita ematica cronica; dispnea da sforzo, calo ponderale inspiegato. Tumori distali, retto e sigma L’esordio può essere un sanguinamento acuto che si ripete, fastidio addominale, tenesmo rettale. !!! In tutti i casi la comparsa di massa palpabile, sintomi ostruttivi e modifiche dell’alvo, disturbi urogenitali sono tardivi. Di seguito la frequenza dei sintomi: • • • • • • • • •

Sanguinamento occulto: 75%. Sanguinamento rettale: 58%. Anemizzazione: 57%. Dolore addominale: 52%. Calo ponderale: 39%. Stipsi e anoressia: 27%. Diarrea: 22%. Nausea e vomito: 22%. Tenesmo: 10%.

Complicanze

Le principali complicanze del CCR sono: sanguinamento intestinale acuto e cronico, occlusione, perforazione, invasione e compressione di strutture adiacenti (vescica, ureteri, vagina, nervi locali), metastasi locali (peritoneo e linfonodi) e a distanza (fegato, polmoni, encefalo e ossa). Diffusione I CA del colon in genere metastatizzano ai linfonodi regionali o al fegato attraverso la circolazione portale. I fegato è, inoltre, sede più frequente di disseminazione metastatica, anche nei cancri colorettali recidivi. Generalmente il CCR metastazza raramente ai linfonodi sopraclaveari, ossa e cervello senza passare prima per il fegato. esiste, però, una importante eccezione rappresentata dai pz con TUMORI PRIMITIVI DEL RETTO DISTALE. Da qui le cellule neoplastiche possono diffondere attraverso il plesso venoso paravertebrale, evitando il sistema portale, raggiungendo i polmoni o i linfonodi sopraclaveari senza passare per il fegato. La sopravvivenza media dopo la scoperta di metastasi è di 6-9-12 mesi massimo se tieni culo! !!! Facciamo una parentesi sui linfonodi del colon !!! I linfonodi mesocolici, in numero di 20-30, stanno accolti nelle pieghe peritoneali che rivestono l’intestino crasso. Raccolgono i linfatici dalle pareti del colon e mandano i loro vasi efferenti ai linfonodi mesenterici. Questi linfonodi sono importantissimi e sono posti nello spessore del mesentére. Ne esistono tre gruppo. Il primo gruppo è prossimo al margine concavo dell’intestino, sono piccolissimi e numerosissimi. Il secondo gruppo si trova appeso ai rami principali dell’aa. meseterica superiore. Il terzo gruppo si trova alla radice del mesentére attorno al tronco principale dell’aa. mesenterica superiore e sono questi i più voluminosi. Tutti questi linfonodi prendono la linfa dai linfonodi mesocolici, appendicolari e dai chiliferi intestinali. I collettori efferenti dei linfonodi mesenterici sboccano nel tronco intestinale che può sfociare nel tronco lombare di sinistra o direttamente nel dotto toracico. Come detto su, alcuni linfonodi perirettali inferiori, inoltre, drenano nei linfonodi iliaci interni e poi nel plesso paravertebrale, per cui possono raggiungere il polmone superando il circolo portale. Diagnosi


La diagnosi è, purtroppo, tardiva. Nelle donne è ancor più difficile, percé l’anemizzazione, sintomo che potrebbe essere precoce, è nascosta dalle modificazioni dell’emopoiesi legati al menarca. Il primo approccio in caso di rettorragia è sempre l’esplorazione rettale. La diagnosi certa è, tut-tavia, facilmente ottenibile con colonscopia o clisma a doppio contrasto, che dimostrano la presenza di un polipo, in genere > 1-2 cm, a superficie irregolare, o una massa ulcerata facilmente sanguinante, o una lesione anulare stenosante (tipicamente colon sinistro). Mediante colonscopia si possono effettuare biopsie che rilevano al 95% ADC, mentre il 5% restante è caratterizzato da linfomi, carcinoidi o altro. Gli esami di laboratorio come la valutazione di marker quali CEA e CA19-9, sono di scarsa utilità. Solo per il cancro in situ (che non ha infiltrato la sottomucosa) si può effettuare asportazione chirurgica endoscopica. La DD deve essere fatta con: • • •

Sanguinamenti: emorroidi, ragadi anali. Turbe dell’alvo: SII, malattia diverticolare o malattia infiammatorie croniche. Dolore addominale: diverticolite, alterazioni funzionali, patologie ischemiche o flogistiche.

!!! Porre sempre moltissimissimissimissimissimissima attenzione: sintomi di recente insorgenza in pazienti con oltre 50 anni !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Stadiazione Si usano diverse stadiazioni. Le più usate sono: Dukes, Astler-Coller, TNM.

Dukes Astler-Coller TNM Diffusione Prognosi a 5 anni Tx

T0 Tis

Non definibile; Non evidenziabile; In situ – intraepiteliali;

A A T1N0 Sottomucosa (no linfonodi); 80-100%

B

B1

B2

B3

T2 N0

T3N0

T4N0

Solo muscolare propria all’interno della parete – no linfonodi; Solo sottosierosa o tessuti pericolici o perirettali non peritoneali viscerali (no linfonodi); Altri organi o strutture e/o supera il peritoneo (no linfonodi);

80-100%

50-75%

50-75%

C

C1 C2 C3

T2N+ T3N+ T4N+

Interno parete (linfo si); Oltre la muscolare (linfo si); Altri organi/strutture (linfo si);

30-50%

D

D

TnNnM1 -N1 -N2 -M0

Metastasi a distanza; Metastasi in 1-3 linfonodi; Metastati in 4 o più linfonodi; Non metastasi sistemiche;

5%

Trattamento Il trattamento elettivo è quello chirurgico. Si effettuano resezioni coliche e/o rettali. Si procede, poi, all’anastomosi colo-anale o ileo-anale o ileo-rettale e così via, con la formazione di eventuali pouch – proctocolectomia totale restaurativa (PCTR). Negli stadi non avanzati si possono effettuare cicli di chemioterapia con 5-fluorouracile + levamisolo, o in associazione con folati ad alte dosi. Ultimamente si sta utilizzando un derivato del platino, l’oxaliplatino. In particolare la chemioterapia per infusione diretta nella aa. epatica è utilizzata per il trattamento delle metastasi epatiche. Si usa anche per la riduzione pre- e postoperatoria nei CA rettali. CA SQUAMOCELLUARE DELL’ANO È un tumore raro che si sviluppa in modo anulare o invade le strutture locali (muscoli e retto). Una delle cause è il Papillomavirus 16. Clinicamente è spesso confuso con ragadi, emorroidi perché si manifesta con sanguinamento, dolore e gonfiore locale. Lesioni locali possono essere escisse


localmente, mentre i tumori invasivi sono trattati con radioterapia/chemioterapia. La resezione addomino-perineale è indicata nei pazienti che non rispondono alla terapia. La sopravvivenza a 5 anni è del 50-70%, escludendo le forme metastatiche.

IPERTENSIONE PORTALE E VARICI ESOFAGEE La vena porta si forma per confluenza della vena splenica, della mesenterica superiore dietro il bordo superiore del pancreas. Altre vene drenano in questo sistema e sono: vena mesenterica inferiore, vena pilorica, vena gastrica sinistra, vene pancreatico-duodenali superiori. Esistono, inoltre, altre vene epatiche, definite accessorie, che permettono al sangue di raggiungere il fegato non passando per la vena porta: vene del legamento falciforme, vene paraombelicali, vene dei legamenti gastro-epatico, epato-colico e epato-renale, vene della cistifellea e vene della parete dei grossi vasi e dei dotti biliari. Gli stati ipertensivi – vedi pag. 43 – si instaurano per blocchi pre-epatici, epatici e post-epatici. •

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Pre-epatici: compressioni estrinseche (neoplastiche, infiammatorie – pancreatite cronica – masse di natura cistica – cisti biliari, da ehinococco ecc…), invasioni neoplastiche (dei rami portali a propaggini tumorali di epatocarcinomi), malformazioni congenite della vena porta (nei bambini – atresia congenita) o di uno dei suoi rami, trombosi (complicanza di malattie infiammatorie croniche e malattie mieloproliferative). Epatici: cirrosi epatica, schistosomiasi, fibrosi epatica congenita, amiloidosi, sarcoidosi. Post-epatico: trombosi delle vene sovraepatiche (s. di Budd-Chiari) e dall’ostruzione della vena centrolobulare (malattia veno-occlusiva del fegato).

Le manifestazioni cliniche sono: Circoli anastomotici addominali con caput medusae (spider naevi nei cirrotici). Varici esofagee. Emorroidi secondarie. Ulcera gastrica in seno a gastropatia congestizia. Ascite (per ipertensione e sodioritenzione) Splenomegalia ed ipersplenismo (si associa a piastrinopenia che aggrava il deficit coagulatorio nel cirrotico). Encefalopatia (vedi sopra).

Varici esofagee Le varici esofagee drenano sangue portale veicolato dalla vena coronaro-stomacica e dai vasi gastrici brevi (lungo piccola e grande curvatura gastrica), attraverso la rete sottomucosa dela regione cardiale e sono tributarie dell’azygos. Si sviluppano a livello del terzo inferiore esofageo. Si associano ad alto rischio di emorragia che è sempre copiosa, potendosi presentare come ematemesi o melena. La diagnosi è effettuata mediante ECO ed esofagoscopia, classificando le varici secondo Dagradi:

Stadio I: febectasie minime e mucosa normale. Stadio II: colonne varicose isolate e mucosa normale. Stadio III: colonne varicose confluenti con aspetto plessiforme, segni di esofagite lieve. Stadio IV: aspetto plessiforme con infarcimento emorragico della sottomucosa e/o lesioni ulcerative della mucosa (necrotizing varices).

Il trattamento nelle emorragie brevi consiste nel semplice lavaggio gastrico con acqua fredda ed uso di farmaci vasocostrittivi come SS o glipressina. Si può introdurre il catetere di Sengstaken-Blakemore: due palloncini, uno per esofago ed uno per stomaco da gonfiare a scopo emostatico, con risoluzione nell’80% dei casi. Si può effettuare sclerosi endoscopica mediante iniezione di


sostanze sclerosanti. Si può usare β-bloccanti come il propanololo. Nei casi gravi si effettua intervento chirurgico per diminuire il carico ematico sulle vene. •

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Derivatiti: anastomosi porto-cava, anastomosi spleno-renale, anastomosi vena gastrica sinistra-cava. Questi interventi proteggono poco dalla encefalopatia se presente, per cui va effettuata terapia da encefalopatia. Non derivativi: transezione esofagea, deconnessione azygos-portale, splenectomia.

Nei casi in cui sia presente ascite non trattabile con diuretici e restrizione sodica, si può effettuare l’impianto di uno shunt peritoneo-giugulare di LeVeen.

ADDOME ACUTO E OSTRUZIONE E PSEUDO-OSTRUZIONE (ILEO)

Addome acuto: dolore solitamente grave e segni di irritazione peritoneale ⇒ solitamente chirurgia d’urgenza. 5 grandi cause:

Flogosi acute: appendicite, colecistite, diverticolite, pancreatite acuta necrotico-emorragica. Perforazione di visceri cavi: ulcera peptica gastro-duodenale, diverticoli e cancro del colon. Occlusioni intestinali acute. Affezioni vascolari acute: rottura aneurismi dell’aorta addominale o di altre grandi arterie viscerali, infarto mesenterico. Cause ginecologiche: salpingite, rottura cisti ovarica, gravidanza extrauterina.

Dolore Il dolore acuto addominale può essere di tipo viscerale o somatico (riferito). Si puà avere, inoltre, dolore di diverse caratteristiche: continuo, ingravescente, crampiforme, trafittivo, in presenza di decubiti preferiti o obbligati al fine di ridurre l’intensità del dolore. Dalle caratteristiche del dolore riconosciamo tre tipidi addome acuto:

Parietale: con una eventuale fase prodromica di tipo viscerale o viscero-parietale, con assenza o diminuzione della peristalsi. Occlusivo: prima della evoluzione in peritonite, si ha dolore viscerale meno intenso del prece-dente accompagnato da iperperistaltismo (occlusione meccanica). Vascolare: intenso dolore viscerale, con iperperistaltismo, che evolve in forma peritonitica durante la fase infartuale.

Fisiopatologia Peritonite Irritazione del peritoneo parietale determina dolore a livello dela porzione stimolata: flogosi o infezione, circoscritta o diffusa. La disseminazione infettiva può avvenire mediante: perforazione visceri cavi, attraverso apparato genitale femminile, traumi penetranti, diffusione ematogena. !!! È importante ricordare il sinergismo delle infezioni batteriche. Nel primo stadio le infezioni sono prevalentemente dominate da aerobi (spt E.Coli), la cui presenza determina saturazione dell’ossigeno, con un secondo stadio dominato da infezione aerobia. Queste infezioni possono avere evoluzione ascessuale, aggravata anche dalla presenza di liquidi biologici (urine, bile, contenuto intestinale). In effetti l’omento ed i visceri addominali hanno una forza incredibile nell’eliminare patogeni e la peritonite è da considerarsi un “fallimento immunologico”. Perforazione viscerale Spesso perforazione di ulcera peptica gastro-duodenale (spt duodenale – quella posteriore può determinare anche pancreatite !!!) ce insorge nei pazienti maschi adulti tra 30-40 anni, tipicamente, con anamnesi positiva o negativa. Il dolore è improvviso, acuto, violento, prima in sede epigastrica e poi diffuso, irradiato alla spalla se ci sta irritazione del frenico. Il decubito è supino e il pazienta evita qualsiasi movimento. Il respiro è superficiale. Con il passare del tempo si può instaurare una


fase di ipovolemia con tachicardia, tachipnea, ipotensione arteriosa, fino allo shock. All’EO l’addome risulta trattabile sempre meno con il passare del tempo ed il Blumberg può essere poi positivo in tutti i quadranti. La peristalsi tende a scomparire. La percussione rileva scomparsa dell’aia di ottusità epatica. Gli esami bioumorali rilevano: leucocitosi, ematocrito elevato, alterazioni elettrolitiche, eventuale iperamilasemia (processo a carico del pancreas). Le urine saranno ridotte e concentrate. La Rx diretta dell’addome mostrerà livelli idroaerei con la cosiddetta falce aerea sottodiaframmatica. La DD va posta con appendicite acuta (se dolore presente in fossa iliaca destra) e colecistite acuta (se dolore presente in ipocondrio destro). Occlusione intestinale Occlusione intestinale o ileo. Si intende un processo morboso caratterizzato da arresto del transito del contenuto intestinale con chiusura dell’alvo a feci e gas. - Definizione ed etiologia •

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Ileo dinamico/paralitico/ pseudo-ostruzione se si ha alterazione dell’intestino, generalmente conseguente a paralisi della muscolatura liscia intestinale per turbe primitive dell’attività muscolare o nervosa; esiste una forma particolare definita adinamica, in cui la paralisi è completa ma temporanea; è un fenomeno secondario a flogosi, infezioni, aderenze (interventi chirurgici), cause metaboliche (uremia, acidosi metabolica, diatete, ipopotassiemia ecc…), iatrogeno (neuroplegici, antispastici). L’alterazione può colpire sia la muscolatura (come in alcune collagenopatie, sia il plesso mioenterico (malattia di Hirschprung), o entrambe.

Si parla di ileo meccanico/ostruzione se si ha un ostacolo al transito; è secondario ad ostacoli intraluminali (corpi estranei, calcoli, bezoari ecc…), a livello della parete addominale (stenosi infiammatorie, tumori), a lesioni extraintestinali (bande aderenziali, tumori, colletti erniari ecc…). esistono due forme particolari: 1) invaginazione: segmento intestinale che si invagina in una tratto di ansa distale; forma tipica dell’età pediatrica ed è idiopatica, rara nell’adulto; 2) strozzamento: volvolo o ernie – ostruzione completa del lume e compromissione dell’apporto vascolare che può comportare necrosi. - Fisiopatologia e Quadro Clinico

Ileo dinamico: si ha sequestro di liquidi intraluminale e distensione del viscere variabile. La peristalsi è torpida o assente. Si tratta sempre di affezioni croniche dominate clinicamente da malassorbimento, che spiega le alterazioni dell’alvo in senso diarroico. Si hanno ricorrenti episodi di dolore, stipsi grave con chiusura dell’alvo a feci e gas. È sempre presente distensione addominale. La diagnosi è sempre di difficile interpretazione.

Ileo meccanico: si ha massicco accumulo di gas e liquidi a monte dell’ostruzione, con ristagno ed iperistaltismo secondario che, con il perdurare della’ostruzione, tende a cessare del tutto. Si ha spesso vomito (se a valle della papilla del Vater sarà biliare – giallo-verdastro). L’accumulo di liquido nell’intestino ed il vomito possono comportare alterazioni idro-elettrolitiche sino allo schock, complicato, eventualmente, dalle tossine batteriche intestinali. Si riscontra, quindi, sempre uno strato di disidratazione più o meno grave. La tensione intestinale può comportare compromissione vascolare con possibile necrosi e perforazione. Il dolore è intermittente legato all’iperperistaltismo viscerale e poi tende ad essere sempre più continuo e sempre meno forte con la diminuzione del peristaltismo. La localizzazione del dolore è in base alla localizzazione dell’ostruzione. Si riscontra sempre un grado più o meno lieve di distesione addominale, al mesogastrio per il tenue ed alla cornice colica per il colon. Massima attenzione va posta alle porte erniarie (inguinale, crurale ed ombelicale) per eventuali strozzamenti. Si può riscontrare febbre, tipicamente nelle forme da strozzamento. L’esplorazione rettale è sempre necessaria per fecalomi, neoplasie anorettali. !!!Il tratto a valle riduce l’assorbimento. La distenzione della parete intestinale può determinare ischemia e perforazione. - Diagnostica stumentale e di laboratorio Vedere avanti per diagnosi e trattamento.


Come effettuare diagnosi? Anamnesi Identificare modalità d’insorgenza e le caratteristiche: • • • •

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Colico: a onde, a spasmi, crampiforme. Pz irrequieto che cambia spesso posizione. Peritoniti: continuo, severo, esacerbato da movimento e colpi di tosse. Decubito supino. Perforazione: acuto, severo, insorgenza improvvisa. Occlusione: crampiforme, intermittente. Se sordo e costante, è da strangolamento.

Sede e irradiazione del dolore: Ipocondrio destro e irradiato a spalla omolaterale: colecistite acuta. Epigastrio irradiato a barra posteriormente: pancreatite acuta. Al testicolo: per colica renale, calcolo nella porzione superiore dell’uretere. Al perineo: per colica renale, calcolo nella giunzione uretero-vescicale.

Valutare anche altri sintomi: malessere, astenia, vomito, sudorazione. Valutare sempre età: nei pz anziani si ha spesso una riduzione dell’obiettività. EO Valutare sempre:

Idratazione. Ispezione addominale: cicatrici chirurgiche, distensione addominale, circoli venosi collaterali. Se occlusione colpise piccolo intestino la distensione è al mesogastrio, se è colica, la distensione interessa la cornice colica. Escursioni respiratorie: ridotte per peritonite. Genitali esterni: patologia erniaria.

Valutare sempre il quadrante dolorante per ultimo. Auscultazione: iperperistaltismo = ileo dinamico; ipo-/aperistaltismo = ileo paralitico (anche se nell’ileo dinamico in fase avanzata si può obiettivare asperistaltismo). Esplorazione rettale/vaginale.

Esami di laboratorio e strumentali

Emocromo: leucocitosi (processi infettivi), anemizzazione, gruppo sanguigno per trasfusioni. Ematochimici: indici di necrosi epatica, di colestasi, bilancio idroelettrolitico, glicemia, emogas, amilasemia, indici di funzionaltà renale, βHCG per giovane donna.21 ECG + RX torace + Rx addome (falce aerea sottodiaframmatica e distensioni anse). ECO: valutazione degli organi addominali; eventuali calcoli, raccolte fluide, pancreatopatie, rotture di organi parenchimatosi, patologie dei grossi vasi. Eventuali indagini endoscopiche (risolutivo per volvolo) e TAC. Lavaggio peritoneale + laparoscopia.

Trattamento

Pre-operatorio Monitoraggio paramentri (polso, pressione, diuresi), pressione venosa centrale e emogas. Correggere stati ipovolemici. Eventuale sondino naso-gastrico per ridurre distensione e vomito. Profilassi antibiotica sempre. Eventuali procinetici (ileo dinamico).

21 Doppio guaio: non solo è incinta, ma potrebbe anche essere una gravidanza extrauterina!


Chirurgia Serve spesso per confermare / stabilire diagnosi precisa, trattarla e prevenire lo sviluppo di conseguenze. Bisogna proteggere la ferita, aspirare il liquido peritoneale e faresame batteriologico ed istologico. Effettuare accurata toilette peritoneale e applicare eventuali drenaggi. I punti devono essere con materiale monofilamento e staccati.

!!! Wait and see + Active Observation !!!


GASTROENTEROLOGIA · e. esofagea (aria inconsciamente ... superiore alla norma e discinesia tra...

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