Gastriti – Gastropatie H. pylori – Ulcera

PepticaMarco Romano

Dipartimento di Internistica Clinica e Sperimentale – Gastroenterologia

Tel: 0815666714

Cell: 3356768097marco.romano@unina2.it

Gastrite Cronica: Classificazione

• Scopo di una corretta classificazione:

Combinare informazioni di carattere etiologico, topografico, morfologico ed istologico in modo da facilitare la formulazione di diagnosi clinicamente utili e riproducibili

Classificazione Istologica

ETIOLOGY

PATHOGENETIC

ASSOCIATIONS

PANGASTRITIS

ANTRAL GASTRITIS

BODY GASTRITIS

SCORED

VARIABLES

NOT

SCORED

VARIABLES

GRADING: Assente Lieve Moderato Severo

Non specific

Specific

Inflammation

Activity

Atrophy

Metaplasia

H. pylori

Lymphocytes (Inflammation)

Assent Mild Moderate

Severe

Intestinal Metaplasia

Absent Mild Moderate

Severe

Neutrophyles (Activity)

Absent

Mild Moderate Severe

Absent

Mild Moderate Severe

Helicobacter pylori

Absent Mild Moderate

Severe

Atrophy

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Schema di BiopsieGastriti

• Cronica nonspecifica1. Gastrite diffusa antro-prevalente associata ad

Hp2. Pangastrite atrofica multifocale con o senza Hp3. Gastrite atrofica diffusa del corpo (gastrite

autoimmune)• Infettiva• Granulomatosa1. Crohn2. Sarcoidosi3. Corpi estranei4. Infezioni5. Tumore-associata• Forme con caratteristiche distintive1. Collagenosica2. Linfocitica 3. Eosinofila• Miscellanea1. Gastrite cistica profonda2. Graft versus host disease

Gastropatie

• Reattiva (gastrite erosiva)1. FANS2. Alcohol3. Ipertensione portale4. Cocaina5. Stress6. Radiazioni7. Reflusso biliare8. Ischemia9. Trauma• Iperplastica1. M. di Menetrier2. S. di Zollinger-Ellison

Gastriti Croniche: Istologia

• Campionamento1. 2 biopsie antrali 3 cm dal piloro

grande e piccola curva

2. 2 biopsie corpo: 8 cm dal cardias, grande e piccola curva

3. 1-2 biopsie incisura angularis per valutazione di metaplasia, atrofia e displasia

Variabili Graduabili

Variabili non Graduabili

Topografia

Etiologia

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Gastriti Croniche: Istologia-Variabili

Graduabili• Infiammazione cronica: aumento del

numero di linfociti, momociti, plasmacellule, macrofagi nella lamina propria (> 2-5/campo X 400)

• Attività: neutrofili polimorfonucleati

• Atrofia ghiandolare: perdita di tessuto ghiandolare

• Metaplasia intestinale: sostituzione di epitelio foveolare o ghiandolare con epitelio di tipo intestinale

• Displasia

• Densità H. pylori

Assente - Lieve – Moderato- Severo

Gastriti Croniche: Istologia-Variabili non

Graduabili• Non specifiche: danno epitelio

superficiale, deplezione di muco, erosioni

• Specifiche:

1. Follicoli linfatici : H. pylori?

2. Iperplasia foveolare: g. chimica?

3. Metaplasia pseudopilorica (assenza di cellule G e di pepsinogeno)

4. Iperplasia c. endocrine: g. cronica autoimmune

Anticorpi anti-c. parietali gastriche -Ipocloridria – iperplasia celle G –aumento gastrina – iperplasia c. ECL

Atrofia Gastrica

• Perdita del numero appropriato di strutture ghiandolari in una determinata area gastrica

• Le ghiandole di una area sono sostituite da “qualcos’altro” che non appartiene a quella determinata regione gastrica

• Progredisce dall’antro verso il corpo come un fronte di atrofia che avanza più rapidamente lungo la piccola curvatura

Atrofia Gastrica: Endoscopia

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Mucosa Gastrica Normale Atrofia Moderata

METAPLASIA INTESTINALE

Sostituzione del normale epitelio gastrico foveolare o ghiandolare con epitelio simile a quello del piccolo intestino

Tipo I o completa:Presenza di cellule assorbenti, cellule di Paneth e cellule caliciformi secernenti sialomucine “small intestinal phenotype”

Tipo II o incompleta:Assenza di brush borders, cellule assorbenti difficili da identificare, cellule caliciformi secernenti sialomucine neutre

Type III :Come tipo II ma con produzione di sulfomucine acide

MI: Eritema Depresso

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Displasia

• Epitelio fenotipicamente neoplastico confinato nelle strutture ghiandolari all’interno della membrana basale

• Low-grade

• High-grade

Spasmolytic Polypeptide Expressing

Metaplasia• Identificata in oltre il 70% di

biopsie fundiche da pz Hp+

• Sempre associata ad adenocarcinoma gastrico

• Caratterizzata da espressione di SP (ora TFF2) ed atrofia oxintica (i.e. perdita di c. parietali)

• Ridotta produzione di amphiregulin?

IM e SPEM: PatogenesiGastriti Croniche:

Topografia

• G. diffusa prevalentemente antrale

• G. atrofica diffusa del corpo (gastrite autoimmune)

• G. atrofica multifocale

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Gastriti Croniche: Topografia

Stomaco: Istologia Normale

ANTRO CORPO

Gastrite Diffusa Antrale e Gastrite Atrofica

Multifocale

Gastrite Diffusa Antrale Gastrite Atrofia Multifocale(corpo)

Freccia: c. caliciformi (MI)

Gastrite Atrofica Diffusa Del Corpo

Freccia: nidi di ECL cells

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Malattia di Menetrier

• Gastropatia iperplastica ipoalbuminemica

1. Aspetto cerebriforme delle pliche gastriche (corpo e fondo)

2. Ipocloridria

3. Iperplasia foveolare, dilatazione cistica, atrofia ghiandolare della mucosa oxintica

4. Ipoalbuminemia da proteino-dispersione

TGF alpha: inibisce la secrezione gastrica, stimola la produzione di muco, stimola la proliferazione cellulare,

Malattia di Menetrier

Gastropatia da FANS: Meccanismi

• Indipendente dalla inibizione di COX (Effetto Topico)

• Dipendente dalla inibizione di COX

Effetto Topico

Responsabile della maggior parte di erosioni ed emorragie acute successive ad assunzione di FANS

FANS: acidi organici deboli non-ionizzati (liposolubili) apH acido gastrico Permeazione membrane cellule epitelialiIonizzazione a pH intracellulare neutro Intrappolamentointracellulare Danno cellulare e retrodiffusione H+

Amine vasoattive Fattori chemiotattici

Adesione neutrofili - Trombi bianchi – Ischemia

Necrosi epitelio ghiandolareEmorragia sottomucosa Erosioni

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Cicloossigenasi Inibizione Cicloossigenasi-1

Riduzione livelli di PG gastriche

• Riduzione muco e bicarbonato• Aumento secrezione acida• Riduzione fosfolipidi di superficie• Riduzione flusso sanguigno mucoso• Riduzione replicazione cellulare

ULCERA

Barriera Mucosa GastricaDanno Gastrico da FANS: Endoscopia

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Gastropatia Ipertensiva

• Complicanza comune della ipertensione portale

• Circa nel 50% dei pz con cirrosi epatica

• Patogenesi: 1. Fase ipodinamica: aumento del

gradiente pressorio portale e congestione passiva della mucosa gastrica edema ed aspetto “a mosaico”(gastropatia lieve)

2. Fase iperdinamica: aumento di ossido nitrico, circolazione splancnica iperdinamica, eritema della mucosa e segni rossi (gastropatia severa)

Gastropatia Ipertensiva Lieve: Endoscopia

Gastropatia Ipertensiva Severa: Endoscopia

H. pylori su Muco Gastrico

(SEM x 4,000)

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Premi Nobel per la Medicina 2005

Barry MarshallGastroenterologo

Robin WarrenPatologo

Helicobacter pylori

• Bacillo Gram negativo microanaerobio

• In vivo morfologia spiraliforme

• 2 o più flagelli polari

Trasmissione dell’infezione

• Trasmissione interumanaVia oro-orale

Via oro-fecale

• Animali domestici?

• Predisposizione genetica all’infezione (gene IL-10)

H. pylori: Patogenesi

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© 2005 Elsevier

H. pylori: Fattori di Virulenza

• Ureasi• Isola di patogenicità cag: inserto di DNA di 40-kb

31 geni - Sistema di Secrezione di Tipo IV – CagA

• VacA• BabA2: colonizzazione-infiammazione

H. pylori: Ruolo di VacA

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H. pylori: Ruolo di CagASpettro clinico dell’infezione

da H. pylori

H. pylori e Secrezione Gastrica

H. pylori, Secrezione Gastrica ed

Infiammazione

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H. pylori ed Ulcera Duodenale

Ospite ed outcome clinico della infezioneda H. pylori

Infezione da H. pylori e Fenotipi Clinici

Helicobacter pylori e Cancro Gastrico

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H. pylori: Diagnosi di Infezione

• Test non Invasivi:1. Sierologia (anticorpi IgG anti-

Hp2. 13C Urea Breath test3. Hp stool antigen (HpSA)• Test invasivi (presuppongono

EGDS)1. Test rapido all’ureasi2. Istologia3. Coltura (permette

antibiogramma)

H. pylori: Terapia

• PPI dose convenzionale –Claritromicina 500 mg bid + Amoxicillina 1g bid: 10 giorni

• PPI dose convenzionale –Tetraciclina 500 mg qid + Metronidazolo 500 mg tid + Subsalicilato di bismuto 240 mg bid 10 giorni

• PPI dose convenzionale + Amoxicillina 1g bid + Levofloxacina 250 mg bid: 10 giorni

Terapia Sequenziale

5 days

5 days

PPI standard dose b.i.d.

+ Amoxicillin 1 g b.i.d.

PPI standard dose, b.i.d.

+Clarithromycin 500 mg,

b.i.d. +Tinidazole 500 mg.

B.i.d.

Eradication Rate 98%

Sequential Therapy and CLA Resistance

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LEV-STs vs CLA-STWhy More Effective

1. Initial dual therapy decreases bacterial load

2. AMO disrupts bacterial cell wall and prevents

ATP-dependent transmembrane CLA efflux

3. Three antibiotics rather than two

Infezione da H. pylori: Chi Eradicare

• Ulcera peptica

• Early gastric cancer

• MALToma

• Gastrite con metaplasia intestinale e displasia lieve

• Prima di terapia long-term con FANS

• Reflusso gastroesofageo (?)

• Dispepsia nonulcerosa (?)

• Su richiesta

Ulcera Peptica

Lesione che si estende oltre la muscularis mucosae

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Ulcera Peptica : Cause

• U.p. comune: H. pylori – FANS – Stress

• U. p. non comune

1. Ipersecrezione acida (gastrinoma –mastocitosi – leucemia basofila –iperfunzione/iperplasia dlle cellule G)

2. Infezioni: CMV

3. Ostruzione duodenale (pancreas anulare)

4. Radiazioni

5. Chemioterapia

6. Insufficienza vascolare

7. Idiopatica

Ulcera peptica. Clinica

• I sintomi mancano sia di sensibilitàche di specificità: sensazione dolorosa con senso di fame o bruciore localizzato all’epigastrio che si allevia con la assunzione di cibo o anti-acidi e che si manifesta 2-3 h dopo la assunzione di cibo e tra le 23 e le 2 del mattino (prevalentemente u. duodenale)

• Epigastralgia insorgente poco dopo la assunzione di cibo (prevalentemente u. gastrica)

• Nausea e perdita di peso: piùfrequente in u. gastrica

Ulcera Gastrica: Aspetto Endoscopico

IMPORTANTE: Multipli (8) prelievi bioptici ai marginiNecessario ricontrollo dopo terapia

Ulcera Duodenale: Aspetto Endoscopico

Non necessarie biopsie – Non necessario ricontrollodopo la terapia

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Ulcera Peptica: Terapia

• U.p. H. pylori correlata: eradicazione di Hp

• U.p. FANS correlata: sospendere terapia, PPI a dosaggio convenzionale pr 6 settimane

Ulcera Peptica: Complicanze

• Perforazione

• Emorragia

• Stenosi duodenale cicatriziale

Esame Fisico

• Dolorabilità epigastrica, a destra della linea mediana (20%).

• Tachicardia ed ipotensione ortostatica suggeriscono disidratazione secondaria a vomito profuso o sanguinamento. Addome intensamente dolente, non trattabile suggerisce perforazione. Positività alla “succussio ippocratica” suggerisce ritenzione di fluidi nello stomaco e quindi ostacolo al deflusso gastrico

Ulcera Peptica: Complicanze

• Emorragia: 15% pts, spesso > 60 anni

• Perforazione: 6-7%. Penetrazione: una forma di perforazione in cui la ulcera penetra in un organo adiacente. DU nel pancreas posteriormente, GU nel lobo epatico di sin

• Ostacolo al deflusso gastrico: 1-2%. Da edema ed infiammazione nell’area prepilorica. Ostruzione meccanica fissa secondaria a formazione di cicatrice nell’area peripilorica. Sintomi: sazietàprecoce, vomito, dolore addominale post-prandiale.

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Ulcera Peptica: Chirurgia

• Elettiva

• Trattamento di malattia refrattaria alle cure mediche

• In urgenza per complicanze

Chirurgia

• Emorragia intrattabile

• Perforazione

• Ostacolo al deflusso gastrico: se tutto fallisce (i.e. sondino nasogastrico, e.v. idratazione/nutrizione, agenti antisecretori per 10 giorni)

Interventi per UD

• Mirati a ridurre la secrezione gastrica:

1. Vagotomia (tronculare o selettiva che preserva le branche celiaca ed epatica,) e drenaggio (piloroplastica con gastroduodenostomia: Billroth I, gastrodigiunostomia: Billroth II)

2. Vagotomia super-selettiva (solo le fibre vagali che vanno alla porzione dello stomaco con c. parietali) (non richiede drenaggio)

3. Vagotomia con antrectomia (elimina un ulteriore stimolo alla secrezione: la gastrina):

La scelta dipende da: elezione vs emergenza, entità di UD, esperienza del chirurgo

Tassi più bassi di recidiva: vagotomia (tronculare o selettiva) + antrectomia ma più alti tassi di complicanze

Interventi specifici per UG

• Antrectomia con Billroth I anastomosi trattamento di scelta per u. antrale. Vagotomia solo se UD concomitante

• Ulcera alla giunzione esofago-gastrica: approccio più radicale gastrectomia subtotale con Roux-en-Y esofagogastrodigiunostomia

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Complicanze della Chirurgia

• Ulcere ricorrenti• Sindromi dell’ansa afferente (Billroth II): 1. Più comune contaminazione batterica

dell’ansa afferente secondaria a stasi : dolore addominale post-prandiale, gonfiore, diarrea, malassorbimento per i grassi. Antibiotici o revisione chirurgica

2. Meno comune: dolore addominale e gonfiore 60 min dopo unpasto. Dolore seguito da nausea e vomito di materiale contenente bile : incompleto drenaggio di bile e secrezioni pancreatiche per ostruzione parziale dell’ansa afferente.

Complicanze

• Dumping syndrome: complesso di segni e sintomi di natura vasomotoria e gastrointestinale in pz con vagotomia e drenaggio

• Early dumping: 15-30 min dopo il pasto, dolore addominale crampiforme, nausea, diarrea, eruttazioni, tachicardia, palpitazioni, sudorazione, light-headness, raramente sincope: rapido svuotamento di contenuto gastrico iperosmolare nell’intestino, con passaggio di fluidi nel lume intestinale, contrazione del volume plasmatico, e distensione intestinale acuta

1. Late dumping: 90 min-3h dopo il pasto. Light-headness, tachicardia, palpitazioni, sudorazione and sincope. Ipoglicemia secondaria ad eccessivo release di insulina

Complicanze

• Diarrea Post-vagotomia : da interruzione delle fibre vagali dell’intestino

• Gastropatia da reflusso biliare• Maldigestione e malassorbimento: ridotto

acido, vuotamento gastrico rapido, ridotta dispersione del cibo nello stomaco, ridotta concentrazione di bile nel lume intestinale, ridotta secrezione pancreatica al pasto,rapido transito intestinale

• AdenoK gastrico: incidenza di cancro nel moncone gastrico aumentata 15 anni dopo resezione: reflusso alkalino, proliferazione batterica, ipocloridria

Sindrome di Zollinger-Ellison

• TRIADE: Malattia peptica, ipersecrezione acida, tumore pancreatico a cellule non-beta

• Fisiopatologia: ipersecrezione gastrica, aumento HCl ed aumento massa c. parietali, possibile inattivazione lipasi e precipitazione sali biliari con diarrea acida o steatorrea

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SZE

• 90% testa pancreas e porzione prossimale duodeno

• Spesso crecita lenta

• 20-60% adenomi paratiroidi o ipofisi (MEN type 1)

• Ulcere multiple, sedi atipiche, scarsa risposta alla terapia, diarrea in un terzo dei casi

SZE

• Basal acid output elevato con lieve aumento dopo pentagastrina (maximal acid output)

• Elevata gastrina (da 10 a 1000 volte)

• Test secretina: aumento gastrina dopo secretina

• EUS – Octreoscan (scintigrafia con recettore di somatostatina marcato)

• Resezione possibile nel 30%, PPI elevate dosi – Octreotide

• Sopravvivenza a 5 anni 70%

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