François Haab, Hôpital TENON, Paris

Epidémiologie générale

o Séquelles fonctionnelles urinaires après traitement du cancer de prostate:

• Incontinence urinaire d’effort

• Troubles irritatifs ou obstructifs

o Fréquence élevée, variable selon:

- Le statut pré-opératoire

- Le type de traitement employé (chirurgie, radiothérapie, curiethérapie)

- Le délai après traitement (pathologie évolutive)

- Les moyens de mesure utilisés, souvent subjectifs (scores, questionnaires nombreux

à L’incidence précise est difficile à déterminer

Epidémiologie

Sanda et al. N Engl J Med. 2008 Mar 20;358(12):1250-61

Prostatectomie totale

o Troubles irritatifs et obstructifs: plutôt améliorés par la prostatectomie totale

o Incontinence urinaire post-prostatectomie (PPI):

• principal effet secondaire de cette thérapeutique

• Impact majeur sur la qualité de vie

• Selon la littérature, incidence estimée à environ 10-15% à 1 an post-opératoire

Physiopathologie de la PPI

o Facteurs déterminants:

• Terrain ( âge, continence préopératoire)

• Antécedents chirurgicaux, pathologies lombosacrées

• Technique chirurgicale

• Expérience du chirurgien

• Pas de différence entre les voies d’abord open, laparoscopique ou robotique

Aucune étude de niveau de preuve ≥2 n’a évalué la

supériorité d’une technique opératoire sur une autre.

Curiethérapie

o Association variable de troubles obstructifs et irritatifs

o Incontinence urinaire

o Survenue dans un court délai après le traitement

o Amélioration spontanée ensuite

o Persistance de TUBA à distance:

• Incontinence dans ~10% des cas [0-40%]

• Troubles irritatifs dans 20% des cas

• Troubles obstructifs dans 10% des cas

Sanda et al. N Engl J Med. 2008 Mar 20;358(12):1250-61

Stone et al. Eur Urol. 2002; 41 : 427–33

Talcott et al. J Urol. 2001; 166 : 494–9

Radiothérapie

o Effets analogues à ceux de la curiethérapie, mais plus intenses et moins ciblés

o Lésions concernant aussi les tissus adjacents

• Hypoxie chronique, télangiectasies, altérations muqueuses

• Fibrose séquellaire

o TUBA, cystite radique, sténoses uréthrales, sclérose du col, hyperactivité de vessie et troubles de compliance

o Risque d’incontinence d’autant plus qu’une résection de prostate est associée.

Sphincter artificiel AMS 800

AMS 800 - Post-RP

Auteur N Recul (yr) % 0-1

protec/j

Montague 66 3.2 75

Elliott 160 5.7 79

Madjar 131 7.7 59

Haab 322 2.8 84

Haab 36 7.2 80

AMS 800 complications

Incontinence

• Atrophy urethrale (3-9%)

• Panne mécanique

Erosion and/or infection (0-25%)

• Chirurgie

• Irradiation

• Sondage traumatique

AMS 800 complications

Auteurs N Erosion (%) Infection (%)

Simeoni 107 17 14

Fishman 148 2 7

Montague 156 6 1.2

Leibowich 458 4.1 1.7

Haab 322 3.6 1.2

Total 7.4 5.9

AUS 800 : longévité

Overall device survival; Medical device survival excluding

prosthesis failure; Mechanical device survival excluding those

removed infection or erosion. (Venn et al. J Urol 2000, 164:702)

AMS 800 post radiothérapie

o Augmentation du taux de révision

o Augmentation de l’incidence

• Erosion

• Infection

• Atrophie urethrale

Injection de collagene

Retrograde

Antegrade

RESULTATS

25

32

43

23

44

25

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Retrograde % Antegrade %

Cure

Improved

Failed

747 pts.

21.3 mo

92 pts.

13.7 mo

P=0.00485

Westney et al, J Urol. 2005

INJECTION DE COLLAGENE / RESULTATS

71 23% 27% 50%

Author N Dry (%) Improved

(%)

Failed

(%)

Follow-up

(m)

Colombo (97) 6 5 (83) 1 (16.7) 0 15.6

Bugel (99) 28 7 (26) 21 (74) 12

Peeker (02) 8 4 (50) 1 (12.5) 3 (37.5) >24

Herschorn

(02)

15 2 (13) 7 (47) 6 (40) 12

Hamid (03) 14 5 (36) 3 (21) 6 (43) 34.7

Macroplastique resultats

Frondes et compressions urethrales

o 1914: Frangenheim : rectus fascial sling for post-traumatic SUI

o 1947: Millin

o 1970: Kaufman perineal compression device

Ballons pro-ACT® (2000)

o Basé sur la compression périuréthrale par ballonnets placés par voie périnéale sous contrôle radiologique

o Thérapeutique ajustable

o Efficace dans 60% des cas

o Peu indiqué en cas d’irradiation

o Courbe d’apprentissage

o Effets secondaires:

• Migration

• Infection

Hubner Eur Urol 2007;52:680–6.

Trigo-Rocha Urology 2006;67:965–9.

FRONDES

Retropubiennes

Ancrage osseux

Composite

DESCRIPTION POPULATION (n=144)

Variable N (%)

Age (yrs)

Prostate surgery

Radical prostatectomy (RP)RetropubicLaparoscopic

Prostatic adenomectomyTURP

Radiothérapie

Sténose uréthrale

Seances de rééducation

Protections

24hr-Pad test

Qmax (mL/s)

Delai prostatectomie

67.5 ± 6.7 (54-84)

133 (91,5)5677

3 (2)8 (5.5)

24 (16.6)

20 (14)

38 ± 16 (0-80)

2.1 ± 1.2 (1-5)

131± 99 (10-500)

20 ± 8.1 (4-43)

4.2 ±3.4 (1.1-21)

Resultats : protections (N=144)

o Recul moyen: 20 mois ±7.1 (7-36)

o Derniere visite:

• 90 patients guéris (63%)

• 22 patients améliorés (15%)

• 32 patients non améliorés (22%)

Variable Before surgery At last follow-up p

Pads used daily

Qmax (ml/s)

PVR volume (mL)

2.1 ± 1.2 (1-9)

20.0 ± 8,3 (4-43)

2.5 ± 9.5 (5-50)

0.6 ± 1.0 (0-5)

19,7 ± 9.9 (11-43)

4.9 ± 19 (0-120)

<0.0001

0.475

0.82

* Results are given as mean ± SD (range).

MAINTIEN DU RESULTAT

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 10 20 30

Follow-up (months)

Patients cured without

recurrence of pad usage

Resultats: satisfaction

Resultats : facteurs pronostiques

o Significatifs:

• 24hr Pad test > 200g (p=0.019)

• Intervention pour sténose uréthrale (p=0.04)

• Radiotherapie p = 0.05

o Pas d’effets : age, learning curve

Resultats: complications

o Rétention : 2 cas, drainage 48h

o 1 cas d’hématome

o 2 paresthésies périnéales

o Hospitalisation : 2 jours chez 95% des patients.

o Douleu périnéale < 1 mois (10%)

Pas d’infection – Pas d’erosion – Pas d’explantation

Bandelettes REEMEX®

o Bandelettes sous-uréthrales ajustables en monofilament (2004), voie d’abord abdominale

o Efficacité de 65%

o Effets secondaires:

• Explantations

• Infections

• Hématomes

• Douleurs

Sousa-Escando Eur Urol 2007;52:1473–80.

MEDICAL TREATMENT

o Duloxetine

Study design

Results: patients characteristics

Duloxetine (N=16)

Placebo (N=15)

Age* 68.3 6.9 (53-81) 66.3 6.2 (55-75) 0.46

Interval after RP (yrs)* 4.3 2.6 (1-10) 4.2 2.2 (2-8) 0.92

Number of PFMT sessions* 61.9 59.0 (0-200) 51.7 23.1 (20-100) 0.58

1hr pad test¥ 4.5(1.5-18.5) 3.5 (2.2-7) 0.99

IEF at baseline (V1) ¥ 3 (2-4) 3 (2-4) 0.98

Résults: main criterion

p<0

.00

01

Results: quality of life

p=0

.0

19

Results: tolerance

Sideeffects

Duloxetine (N=16) Placebo (N=15)

Fatigue 8 (50%) 2(13%)

Sweat 4 (25%) 3 (20%)

Insomnia 4 (25%) 1 (7%)

Loss of libido 3 (19%) 1 (7%)

Constipation 2 (13%) 1 (7%)

Nausea 2 (13%) 1 (7%)

Diarrhea 2 (13%) 1 (7%)

Drymouth 1 (6%) -

Anorexia 1(6%) -

EVALUATION

o Evaluation

• Endoscopie

• Débimétrie

• Urodynamique

• 24HR Pad test +++

• « Fatigue » urethrale

PRISE EN CHRGE

o Fuites < 30 g/24hr

• Duloxetine

o Fuites 30 – 300 g/24hr

• Male sling

• Pro ACT

o Fuites > 300 g/24hr

• AMS 800