23° Congresso NazionaleCSeRMEG

Costermano (VR)

28 e 29 ottobre 2011

1P.L. 2011

FRAGILITA’ E VULNERABILITA’ IN SANITA’Un progetto di ricerca in medicina generale

(risultati preliminari)

Paolo Longoni - CSeRMEG

e

Maria Teresa Greco - IRFMN

2P.L. 2011

Partnership

• Regione Lombardia (finanziamento)

• CNPDS - Centro Nazionale Prevenzione e Difesa Sociale (sponsor)

• CSeRMEG - Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale (principal investigator; coordinamento)

• IRFMN - Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri (data entry; data analysis)

• ASL Milano (randomizzazione pazienti)

• Università di Verona, Dipartimento di Sociologia

3P.L. 2011

I determinanti sociali influenzano in maniera significativa l’utilizzo delle

prestazioni sanitarie e, più in generale, l’accesso alle cure?

4P.L. 2011

F

V

5P.L. 2011

Obiettivo principale

• Valutare la frequenza (epidemiologia) del fenomeno vulnerabilità nella popolazione degli assistiti milanesi e il suo effetto (impatto) su indicatori di accesso alla prestazione sanitaria (raccomandata e disponibile), legati a variabili dipendenti sia dalle caratteristiche delle popolazioni interessate sia dai servizi erogati dal SSR.

6P.L. 2011

Obiettivi secondari/1

• Creazione di un sistema di descrizione e classificazione dei concetti di “fragilità” e “vulnerabilità” che sia applicabile nel contesto sanitario, con successivo sviluppo di uno strumento che sia appropriato per un utilizzo a livello individuale per identificare casi a rischio “diverso” di vulnerabilità

7P.L. 2011

Obiettivi secondari/2

• Identificare alcune tipologie di intervento implementabili a livello di MMG per ridurre l’effetto dei gap identificati

8P.L. 2011

Metodologia

• Studio descrittivo/non interventistico nel contesto

delle cure primarie, che si integra nella normale attività

professionale dei medici di medicina generale

• Campione di 90 medici di medicina generale della ASL

di Milano (7 Distretti)

• Popolazione di circa 130.000 assistiti

9P.L. 2011

Metodologia/2

• Fase descrittiva: 4 pazienti al giorno X 5 giorni

alla settimana X 6 settimane = 120 pazienti X 90

=10.800 pazienti

– Compilazione form A, valutazione fragilità e

vulnerabilità sui primi 4 accessi in studio

– Prime due settimane dei mesi di marzo, aprile, maggio

2011

10P.L. 2011

Metodologia/3

• Fase analitica: 8 pazienti X 90 = 760 pazienti

– Invito diretto a 8 assistiti pre selezionati

– In giorni scelti dal medico ricercatore

– Somministrazione consenso informato

– Intervista strutturata, form B e form C

– Indicazioni comportamentali

11P.L. 2011

Traccianti-Indicatori• Mammografia

– Popolazione target: donne comprese tra 50 e 69 anni– Evento critico: mancata esecuzione del test di screening nei precedenti due

anni

• Pap-test– Popolazione target: donne comprese tra i 25 i 65 anni

– Evento critico: mancata esecuzione del test di screening nei precedenti tre anni

• Fundus oculi– Popolazione target: pazienti affetti da diabete mellito tipo 1 o tipo 2

– Evento critico: mancata esecuzione del test nei precedenti due anni

• Riabilitazione cardiovascolare– Popolazione target: pazienti che hanno avuto un IMA negli ultimi 36 mesi

– Evento critico: mancata esecuzione del programma di riabilitazione dopo IMA

12P.L. 2011

lettere di invito a partecipare al corso di formazione: 1.125

iscrizioni al corso di start up: 157

presenze al corso: 100

reclutati: 93

completati: 908%

La partecipazione dei medici

m52%

f48%

sesso ricercatori

EtàMedia55 anni

13P.L. 2011

La partecipazione dei pazienti

• Fase descrittiva: 10.800 schede “form A”– Età– Sesso– Valutazione scala di fragilità– Valutazione scala di vulnerabilità

• Fase analitica: 794 pazienti arruolati– Somministrazione consenso informato– “Form B” valutazione eventi sentinella

• Mammografia• Pap test• Fundus oculi• Riabilitazione nel post IMA

– “Form C”• Scheda socio demografica ad hoc

•

14P.L. 2011

Fase descrittiva/1

• 10.798 schede su 10.800 attese

• Femmine 6.478 (60%)

• Maschi 4.226 (40%)

• Età media 60,3

15P.L. 2011

Fase descrittiva/2Valutazione della fragilità e della vulnerabilità

Val.

Frag.

n.p. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

% 0,18 12,8 13,1 14,3 12,3 10,1 9,0 8,5 8,0 6,6 3,1 1,4

Val.

Vul.

n.p. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

% 0,13 16,0 15,1 17,2 14,1 9,7 8,52 6,6 5,4 4,2 1,6 1,0

Media: 3,7

Media: 3,1

11,1

6,8

40,2

48,316P.L. 2011

Fase analitica/1*% di assistiti che hanno/non hanno effettuato la prestazione

Indicatore % SI %NO

Mammografia 77,29 22,71

Pap test 74,47 25,53

Riabilitazione post IMA 43,88 56,12

Fundus oculi 28,00 72,00

17P.L. 2011

*794 pazienti arruolati, 781 report correttamente compilati

Fase analitica/2Cause mancata esecuzione prestazioni

Mx Pap test Riabilitaz. Fundus

Non avevo tempo 29,79 29,17 6,36 14,29

Problemi di lavoro 19,15 10,42 0,91 7,14

Paura del risultato 19,15 8,33 0 1,79

18P.L. 2011

Fase analitica/3Cause mancata esecuzione prestazioni

Mx Pap test Riabilitaz. Fundus

Dimenticanza 17,02 20,83 0,91 5,36

Orario incompatibile 10,64 8,33 0,91 0

Nessuno me lo ha proposto

8,51 0 75,45 42,86

19P.L. 2011

Fase analitica/4Cause mancata esecuzione prestazioni

Mx Pap test Riabilitaz. Fundus

Struttura scomoda 6,38 0 0.91 3,57

Paura del dolore 6,38 4,17 0 0

Nel mio caso non sarebbe servito

4,26 10,42 19,09 16,07

20P.L. 2011

Fase analitica/5Cause mancata esecuzione prestazioni

Mx Pap test Riabilitaz. Fundus

Struttura difficile da raggiungere

4,26 0 0 0

Non consegnano il risultato

2,13 0 0 0

Tempi di attesa troppo lunghi

2,13 0 0 0

21P.L. 2011

Fase analitica/6Cause mancata esecuzione prestazioni

Mx Pap test Riabilitaz. Fundus

Prenotata ma non eseguita

0 4,17 0 16,07

Sfiducia verso strutture ASL

0 0 0 0

Sconsigliato dai medici

0 4,17 3,64 0

22P.L. 2011

Fase analitica/7Informazioni ricevute dalla ASL

% SI % NO

Mammografia(screening)

81,77 18,23

Pap test 43,89 56,11

Riabilitazione nel post IMA

36,70 63,30

Fundus oculi 59,39 40,61

23P.L. 2011

Fase analitica/8Informazioni etnodemografiche

% SI % NO

Etnia italiana 89,67 10,33

Padronanza lingua 95,47 4,53

Religione cristiana 91,94 8,06

Scolarità media superiore o universitaria 61,59 38,41

Convivenza con coniuge o coniuge e figli 60,45 39,55

Fumo 24,18 75,82

Alcool 90,68 9,32

Problemi con la giustizia (5,15% non risponde) 2,14 92,70

24P.L. 2011

Fase analitica/9Correlazione tra mancata esecuzione del test e indicatori

sociali principali

Mx Pap test Riabilitaz. Fundus

Etnia non italiana + + - +

Religione - - - -

Scolarità + - + +

Vivere soli + - + +

Basso reddito + + + +

Disoccupazione + + + +

P.L. 2011 25

Conclusioni/1Fattibilità

• E’ possibile condurre uno studio descrittivo anche in grandi ASL, con un numero rilevante di medici

• E’ necessaria la stretta collaborazione tra i diversi partner del progetto di ricerca

• E’ indispensabile mantenere uno stretto collegamento (e-mail) tra segreteria organizzativa e ricercatori

• Il finanziamento dell’iniziativa deve prevedere una ricompensa economica dei ricercatori

26P.L. 2011

Conclusioni/2Trasferibilità del metodo

• L’ assegnazione di un valore di fragilità e di vulnerabilità ai pazienti è prassi implicita in MG ma che può essere resa procedura standardizzata

• Sia la fragilità che la vulnerabilità media dei pazienti osservati sono relativamente basse, ma esistono discrete percentuali di pazienti che presentano punteggi di fragilità e di vulnerabilità elevati

• Individuare le frazioni di pazienti a maggiore fragilità e vulnerabilità è una priorità nel settingdelle cure primarie

27P.L. 2011

Conclusioni/3Eventi critici

• Una buona percentuale delle pazienti target ha eseguito mammografia (77,29%) e Pap test (74,47%) come suggerito dalle linee guida

• La riabilitazione nel post IMA è stata praticata in meno della metà dei pazienti infartuati (43,88%)

• Il fundus oculi risulta praticato da una scarsa percentuale di pazienti diabetici (28%)

28P.L. 2011

Conclusioni/4Cause

• Le principali cause di mancata effettuazione di Mx e Pap test sono problemi di tempo o di lavoro, ma anche la semplice dimenticanza

• Cause rilevanti di mancata effettuazione della riabilitazione nel post IMA e del fundus oculisono le opinioni dei pazienti e il consiglio dei medici i quali non consigliano o addirittura sconsigliano l’esecuzione

29P.L. 2011

Conclusioni/5Informazione ai pazienti

• L’ informazione ai cittadini da parte della ASL circa l’opportunità di eseguire i test raccomandati è risultata di livello buono nel caso della mammografia, discreto nel caso del fundus oculi, insufficiente nel caso di Pap test e riabilitazione nel post IMA

• Una cooperazione più stretta tra MMG e ASL sembra auspicabile per migliorare l’accesso alle prestazioni indispensabili

30P.L. 2011

Conclusioni/6Elementi di contesto

• Considerazioni su etnia, lingua, religione, scolarità, nucleo familiare, abitudine al fumo e all’alcol, eventuali problemi con la giustizia, sono importanti elementi di giudizio di ogni paziente, in grado di contestualizzarne eventuali disagi fisici e sociali

31P.L. 2011

Conclusioni/7Profiling

• Il mancato accesso ai servizi sanitari sembra dipendere più frequentemente dal basso reddito, dalla disoccupazione, e dal basso livello di istruzione

• L’ appartenenza ad etnia non italiana e a religione non cattolica interferiscono apparentemente in maniera sensibile, anche se va considerata l’età media sensibilmente più bassa dei pazienti immigrati

P.L. 2011 32