Fisiopatologia del tubo Fisiopatologia del tubo digerentedigerente

(stipsi e diarrea)(stipsi e diarrea)

Dott. Dott. ssassa Daniela AmorusoDaniela Amoruso

Anatomia del grosso intestinoAnatomia del grosso intestino

Il grosso intestino (colon od intestino crasso) è una parte del tubo digerente compresa tra l’ileo terminale (parte finale dell’intestino tenue) e l’ano.

Nel colon sono riconoscibili i seguenti tratti: Nel colon sono riconoscibili i seguenti tratti:

-il cieco: tasca chiusa sul fondo che comunica con l’appendice vermiforme. . -- ll’’ascendente, il trasverso ed il ascendente, il trasverso ed il colon discendentecolon discendente..-- il retto il retto èè il tratto terminale del tubo il tratto terminale del tubo digerente che si continua nel canale digerente che si continua nel canale anale. anale.

La mucosa del colon La mucosa del colon èè ricoperta ricoperta da bassi villi e contiene da bassi villi e contiene

numerose cripte ghiandolari che numerose cripte ghiandolari che si aprono sul versante si aprono sul versante luminaleluminale

del viscere; sul fondo delle cripte del viscere; sul fondo delle cripte ci sono cellule staminali che ci sono cellule staminali che

determinano il continuo turndeterminano il continuo turn--over delle cellule superficiali over delle cellule superficiali

epiteliali e ghiandolariepiteliali e ghiandolari. .

Nella mucosa del colon le Nella mucosa del colon le globetglobet cellscellsproducono un particolare tipo di mucoproducono un particolare tipo di muco

Il muco Il muco èè composto principalmente da mucine in soluzione acquosa composto principalmente da mucine in soluzione acquosa arricchita di sali inorganici. Esso aderisce a molte superfici earricchita di sali inorganici. Esso aderisce a molte superfici epiteliali piteliali quale barriera nei confronti di sostanze dannose (acidi gastriciquale barriera nei confronti di sostanze dannose (acidi gastrici, , fumo) ed ha azione lubrificante per ridurre il danno fumo) ed ha azione lubrificante per ridurre il danno ‘‘meccanicomeccanico’’..

La secrezione del muco dalle La secrezione del muco dalle gobletgoblet cellscells èè stimolata principalmente da stimolata principalmente da stimoli irritativi. Il lume intestinale inevitabilmente può contstimoli irritativi. Il lume intestinale inevitabilmente può contenere enere diverse sostanze irritanti.diverse sostanze irritanti.

Il nome Il nome ‘’‘’globetglobet cellscells’’’’ deriva deriva dalla loro particolare forma dalla loro particolare forma osservata in preparati istologici osservata in preparati istologici fissati : la base stretta e la fissati : la base stretta e la parte superiore allargata che parte superiore allargata che sbocca nel lume intestinalesbocca nel lume intestinale

Assorbimento, secrezione e formazione delle feci nel Assorbimento, secrezione e formazione delle feci nel coloncolon

Le feci normali sono grossolanamente composte dal Le feci normali sono grossolanamente composte dal 75% di acqua e dal 25% di sostanze solide. 75% di acqua e dal 25% di sostanze solide.

Costituiscono la componente solida delle feci i batteri entericiCostituiscono la componente solida delle feci i batteri enterici e e la sostanza organica la sostanza organica indigeritaindigerita come le fibre.come le fibre.

Il colore scuro, marrone, Il colore scuro, marrone, èè dovuto alla presenza di stercobilina dovuto alla presenza di stercobilina e urobilina, due cataboliti batterici della bile.e urobilina, due cataboliti batterici della bile.

LL’’odore odore èè il risultato dei gas prodotti dal metabolismo dei il risultato dei gas prodotti dal metabolismo dei batteri batteri luminaliluminali, come i mercaptani e solfuro d, come i mercaptani e solfuro d’’ idrogeno.idrogeno.

SecrezioneSecrezione digestivadigestiva eded assorbimentoassorbimentodelldell’’acquaacqua

Trasporto intestinale di elettrolitiTrasporto intestinale di elettrolitiDigiunoDigiuno:: principale sito di principale sito di assorbimento del assorbimento del Na+Na+, mediante , mediante cotrasportocotrasporto con zuccheri o con zuccheri o aminoacidi e scambiatori aminoacidi e scambiatori Na+Na+ per per H+ (ottenuto a partire da acqua e H+ (ottenuto a partire da acqua e anidride carbonica). Il bicarbonato anidride carbonica). Il bicarbonato (HCO3(HCO3--) passa nel sangue ) passa nel sangue mediante trasportatori.mediante trasportatori.IleoIleo:: presenta gli stessi presenta gli stessi meccanismi del digiuno meccanismi del digiuno piupiu’’ un un meccanismo di scambio per meccanismo di scambio per assorbimento di cloro (Classorbimento di cloro (Cl--) e ) e secrezione nel lume intestinale di secrezione nel lume intestinale di bicarbonato (HCO3bicarbonato (HCO3--). Il cloro passa ). Il cloro passa nel sangue mediante trasportatori.nel sangue mediante trasportatori.ColonColon :: presenta gli stessi presenta gli stessi meccanismi del tubulo distale e del meccanismi del tubulo distale e del dotto collettore renali per il dotto collettore renali per il riassorbimento del riassorbimento del Na+Na+ e la e la secrezione di secrezione di K+K+ in funzione in funzione delldell’’azione dellazione dell’’aldosteronealdosterone

Fig. 8-32 di Costanzo, Fisiologia umana, EdiSES, 1998

Assorbimento di: acqua, Assorbimento di: acqua, sodioionisodioioni e ioni cloro e ioni cloro

LL’’acqua acqua èè assorbita anche per gradiente osmoticoassorbita anche per gradiente osmotico..

MeccansimiMeccansimi responsabili della formazione del gradiente osmotico:responsabili della formazione del gradiente osmotico:--il sodio il sodio èè trasportato dal lume alltrasportato dal lume all’’interno dellinterno dell’’enterocitaenterocita da una pompa di da una pompa di trasporto attivo del sodio sulla membrana trasporto attivo del sodio sulla membrana basolateralebasolaterale della celluladella cellulaepiteliale. I epiteliale. I colonociticolonociti sono molto pisono molto piùù efficienti degli efficienti degli enterocitienterociti del tenuedel tenuenel riassorbire lnel riassorbire l’’acqua. Lacqua. L’’assorbimento del sodio nel colon assorbimento del sodio nel colon èè stimolatostimolatodalldall’’aldosteronealdosterone. .

Il cloro Il cloro èè assorbito tramite scambio con assorbito tramite scambio con bicarbonatibicarbonati..

La risultante secrezione di bicarbonatoLa risultante secrezione di bicarbonato--ioni nel lume aiuta la ioni nel lume aiuta la neutralizzazione degli acidi generati dalla fermentazione neutralizzazione degli acidi generati dalla fermentazione batterica nel colon. batterica nel colon.

Assorbimento, secrezione e formazione delle feci nel Assorbimento, secrezione e formazione delle feci nel coloncolon

Trasporto intestinale di acquaTrasporto intestinale di acqua

L'assorbimento L'assorbimento dell'acqua:dell'acqua:ll’’intestino tenue e crasso intestino tenue e crasso assorbono circa 9 litri di assorbono circa 9 litri di liquidi al giorno tra liquidi al giorno tra ingestione e secrezione. ingestione e secrezione. LL’’assorbimento idrico assorbimento idrico èèsecondario all'assorbimento secondario all'assorbimento degli elettroliti (degli elettroliti (Na+Na+, K+, , K+, HCO3HCO3--, CL, CL--) ed ) ed èè guidato guidato da un gradiente osmotico. da un gradiente osmotico. Le pareti intestinali (tenue Le pareti intestinali (tenue e crasso) secernono acqua e crasso) secernono acqua ed elettroliti accrescendo ed elettroliti accrescendo nel lume intestinale il nel lume intestinale il volume di liquido che deve volume di liquido che deve essere assorbitoessere assorbito

Fig. 8-31 di Costanzo, Fisiologia umana, EdiSES, 1998

Secrezione intestinaleSecrezione intestinale

Cripte intestinali:Cripte intestinali:diversamente dalle diversamente dalle cellule dei villi, le cripte cellule dei villi, le cripte intestinali secernono intestinali secernono liquidi ed elettroliti nel liquidi ed elettroliti nel lume intestinale. La lume intestinale. La membrana apicale membrana apicale contiene canali per la contiene canali per la secrezione del cloro nel secrezione del cloro nel lume intestinale. La lume intestinale. La membrana membrana basolateralebasolateralepossiede invece un possiede invece un meccanismo per il meccanismo per il trasporto dal sangue trasporto dal sangue alla cellula intestinale alla cellula intestinale di sodio (di sodio (Na+Na+), ), potassio (K+) e cloro potassio (K+) e cloro (Cl(Cl--), che ), che èè simile a simile a quello dellquello dell’’ansa di ansa di HenleHenle renale.renale.

Fig. 8-34 di Costanzo, Fisiologia umana, EdiSES, 1998

Trasporto intestinale di sali minerali e Trasporto intestinale di sali minerali e vitamine vitamine

Le vitamine e i sali minerali: vengono assorbiti chimicamente inalterati

Le vitamine liposolubiliLe vitamine liposolubili:: (A, D, E, K) arrivano a contatto con la parete intestinale dentro le micelle di grasso e attraversano la membrana delle cellule intestinali per diffusione. All’interno della cellula vengono incorporate nei chilomicroni per poi essere versate nella linfa.

Le vitamine idrosolubili:Le vitamine idrosolubili: (complesso B, C, acido folico etc.) vengono trasportate mediante cotrasporto Na+-dipendente. La vitamina B12 a bisogno di un fattore intrinseco gastrico per essere protetta dalle proteasipancreatiche

MicrobialMicrobial FermentationFermentationFermentationFermentation isis the the enzymaticenzymatic decompositiondecomposition and and utililizationutililization of of

foodstuffsfoodstuffs, , particularlyparticularly carbohydratescarbohydrates, , byby microbesmicrobes..FermentationFermentation takestakes placeplace in the in the largelarge bowelbowel of of allall animalsanimals

The The largelarge intestine intestine doesdoes notnot produce produce itsits ownown digestive digestive enzymesenzymes, , butbut containscontains hugehugenumbersnumbers of of bacteriabacteria whichwhich havehave the the enzymesenzymes toto digestdigest and and utilizeutilize manymany substratessubstrates..

In In allall animalsanimals, , twotwo processesprocesses are are attributedattributed toto the the microbialmicrobial flora of the flora of the largelargeintestine: intestine:

DigestionDigestion of of carbohydratescarbohydrates notnot digesteddigested in the in the smallsmall intestine. intestine.

CelluloseCellulose isis common common constituentconstituent in the in the dietdiet of of manymany animalsanimals, , butbut no no mammalianmammalian cellcell isis knownknowntoto produce a produce a cellulasecellulase.. SeveralSeveral speciesspecies of of bacteriabacteria in the in the largelarge bowelbowel synthesizesynthesize cellulasescellulasesand and digestdigest cellulose. cellulose. ImportantlyImportantly, the major end , the major end productsproducts of of microbialmicrobial digestiondigestion of cellulose of cellulose and and otherother carbohydratescarbohydrates are volatile are volatile fattyfatty acidsacids, , lacticlactic acid, acid, methanemethane, , hydrogenhydrogen and and carboncarbondioxidedioxide ( ( intestinalintestinal gasgas). Volatile ). Volatile fattyfatty acidsacids ((aceticacetic, , proprionicproprionic and and butyricbutyric acidsacids) can ) can bebeabsorbedabsorbed byby diffusiondiffusion in the colon.in the colon.

SynthesisSynthesis of of vitaminvitamin K and K and certaincertain B B vitaminsvitamins..SynthesisSynthesis of of vitaminvitamin KK byby coloniccolonic bacteriabacteria providesprovides a a valuablevaluable supplementsupplement toto dietarydietary sourcessources..SimilarlySimilarly, , formationformation of of B B vitaminsvitamins byby the the microbialmicrobial flora in the flora in the largelarge intestine. intestine.

A A considerableconsiderable amountamount of gas of gas isis presentpresent in the in the gastrointestinalgastrointestinal contentscontents of of allall animalsanimals, and , and muchmuch of of thisthis isiseliminatedeliminated through the through the anusanus asas flatusflatus..FiveFive gasesgases constituteconstitute greatergreater thanthan 99% of the 99% of the gasesgases passedpassedasas flatus: N2, O2, CO2, H2 and flatus: N2, O2, CO2, H2 and methanemethane.. None of None of thesethese gasesgaseshashas anan odor, and the odor, and the characteristiccharacteristic odor of odor of fecesfeces isis due due toto veryvery smallsmallquantitiesquantities of a few of a few otherother gasesgases, , includingincluding H2S, H2S, scatolsscatols and and indolesindoles. .

ThereThere are are threethree principalprincipal sourcessources of the of the fivefive major major intestinalintestinal gasesgases::

Air Air swallowingswallowing isis the major source of gas in the the major source of gas in the stomachstomach..The The secondsecond and and muchmuch more more productiveproductive source of gas source of gas isis fermentationfermentation bybycoloniccolonic bacteriabacteria..MicrobesMicrobes appearappear toto bebe the sole source of the sole source of allall of the of the hydrogenhydrogen and and methanemethane..

MotilitMotilitàà del colon del colon Contrazioni segmentarie Contrazioni segmentarie sminuzzano e rimescolano il sminuzzano e rimescolano il cibo, mettendolo a contatto con la mucosa per cibo, mettendolo a contatto con la mucosa per ll’’assorbimento. Queste contrazioni sono lente, formano assorbimento. Queste contrazioni sono lente, formano sacculazioni dette sacculazioni dette haustrahaustra. .

Contrazioni antiperistaltiche Contrazioni antiperistaltiche dirette verso ldirette verso l’’ ileo, ileo, servono a ritardare il passaggio degli servono a ritardare il passaggio degli ingestiingesti nel colon, nel colon, per aumentare il tempo di assorbimento di acqua ed per aumentare il tempo di assorbimento di acqua ed elettroliti. elettroliti. Le contrazioni peristalticheLe contrazioni peristaltiche, in aggiunta al , in aggiunta al contenuto proveniente dallcontenuto proveniente dall’’ileo, facilitano la progressione ileo, facilitano la progressione degli degli ingestiingesti attraverso il colon. attraverso il colon.

Movimenti di massa Movimenti di massa èè un tipo di motilitun tipo di motilitàà presente presente solo nel colon, nota anche come contrazioni motorie solo nel colon, nota anche come contrazioni motorie giganti. Determina contrazione e progressione del giganti. Determina contrazione e progressione del contenuto contenuto luminaleluminale in un grosso tratto di colon. in un grosso tratto di colon.

Nel periodo tra i pasti il colon Nel periodo tra i pasti il colon èègeneralmente quiescente. generalmente quiescente. Dopo un pasto, la motilitDopo un pasto, la motilitàà colica si colica si incrementa progressivamente grazie ad un incrementa progressivamente grazie ad un segnale propagato attraverso il SN segnale propagato attraverso il SN entericoenterico-- tale stimolo tale stimolo èè nominato nominato riflesso riflesso gastrocolicogastrocolico e e duodenocolicoduodenocolico..NellNell’’uomo tale segnale uomo tale segnale èè maggiormente maggiormente attivato dalla presenza di lipidi attivato dalla presenza di lipidi nellnell’’intestino tenue prossimale.intestino tenue prossimale.Inoltre, la Inoltre, la distensione del colondistensione del colon èè il il principale stimolo alla contrazione. principale stimolo alla contrazione.

SeveralSeveral timestimes eacheach day, mass day, mass movementsmovementspush push fecesfeces intointo the the rectumrectum, , whichwhich isisusuallyusually emptyempty..

DistensionDistension of the of the rectumrectum stimulatesstimulates the the defecationdefecation reflexreflex..

ThisThis isis largelylargely a a spinalspinal reflex reflex mediatedmediated via via the the pelvicpelvic nervesnerves, and , and resultsresults in reflex in reflex relaxationrelaxation of the of the internalinternal analanal sphinctersphincterfollowedfollowed byby voluntaryvoluntary relaxationrelaxation of the of the externalexternal analanal sphinctersphincter and and defecationdefecation. . In In humanshumans defecationdefecation can can bebepreventedprevented byby voluntaryvoluntary constrictionconstriction of of the the externalexternal sphinctersphincter. . WhenWhen thisthishappenshappens, the , the rectumrectum soonsoon relaxesrelaxes and and the the internalinternal sphinctersphincter againagain contractscontracts, , a state a state whichwhich persistspersists untiluntil anotheranotherbolusbolus of of fecesfeces isis forcedforced intointo the the rectumrectum. .

DiarreaDiarreaEE’’ un incremento del volume delle feci e un incremento del volume delle feci e 

della frequenza delle evacuazionidella frequenza delle evacuazioni..

EE’’ uno dei piuno dei piùù comuni segni di patologia gastrointestinale, comuni segni di patologia gastrointestinale, ma può essere secondaria a disturbi extrama può essere secondaria a disturbi extra--intestinali.intestinali.

Per molte persone la diarrea rappresenta un disturbo Per molte persone la diarrea rappresenta un disturbo occasionale ma fino a 2 milioni di persone nel mondo, occasionale ma fino a 2 milioni di persone nel mondo, specialmente bambini, muore per le complicanze della specialmente bambini, muore per le complicanze della diarrea ogni anno.diarrea ogni anno.

Esistono sostanzialmente 4 forme o tipi di diarrea, ognuno Esistono sostanzialmente 4 forme o tipi di diarrea, ognuno con un meccanismo fisiopatologico diverso.con un meccanismo fisiopatologico diverso.

Diarrea osmoticaDiarrea osmotica

Presenza nel lume intestinale di quantitPresenza nel lume intestinale di quantitàà elevate dielevate disoluti soluti osmoticamenteosmoticamente attivi scarsamente assorbibili.attivi scarsamente assorbibili.In tal modo lIn tal modo l’’acqua viene trattenuta nel lume acqua viene trattenuta nel lume →→DIARREADIARREA* Ingestione di substrati poco assorbibili* Ingestione di substrati poco assorbibili:: Mannitolo;Mannitolo;

Sorbitolo; MgSO4; MgOH2 (anSorbitolo; MgSO4; MgOH2 (antiacido).tiacido).

* * Malassorbimento : Malassorbimento : disturbo delldisturbo dell’’asorbimentoasorbimento del contenuto del contenuto luminaleluminale di carboidrati, come il di carboidrati, come il lattulosiolattulosio, per deficit di lattasi., per deficit di lattasi.

Raro: malassorbimento congenito di Raro: malassorbimento congenito di glucosioglucosio--galattosiogalattosio--fruttosiofruttosio..Malassorbimento generalizzato.Malassorbimento generalizzato.

CARATTERISTICA :CARATTERISTICA : la diarrea cessa col digiunola diarrea cessa col digiuno

Diarrea secretoriaDiarrea secretoria

Si determina quando la secrezione di acqua nel lume Si determina quando la secrezione di acqua nel lume intestinale supera la capacitintestinale supera la capacitàà di riassorbimento didi riassorbimento diquesta, associata ad alterato trasporto ionico dellequesta, associata ad alterato trasporto ionico dellecellule epiteliali.cellule epiteliali.

•• Difetto congenito dellDifetto congenito dell’’assorbimento ionicoassorbimento ionicodifettoso scambio Cldifettoso scambio Cl--/HCO/HCO33

-- →→ sindrome sindrome clorurreaclorurrea con alcalosi.con alcalosi.difettoso scambio difettoso scambio NaNa++//HH++→→ elevata escrezione fecale di elevata escrezione fecale di NaNa++ee acidosi.acidosi.

•• Resezioni intestinaliResezioni intestinali →→ riduzione della superficie utilizzabile riduzione della superficie utilizzabile per lper l’’assorbimento.assorbimento.

•• Malattie della mucosa con distruzione degli Malattie della mucosa con distruzione degli enterocitienterociti..

CARATTERISTICA :CARATTERISTICA : persiste durante il digiunopersiste durante il digiuno

Diarrea secretoriaDiarrea secretoria

Infezioni: batteriche (colera)Infezioni: batteriche (colera)

Uso di lassativi stimolanti: Uso di lassativi stimolanti: ac.ricinoleicoac.ricinoleico, fenolftaleina, , fenolftaleina, bisacodylbisacodyl, , cascara, aloe, sennacascara, aloe, senna

Resezione intestinaleResezione intestinale

Malattie infiammatorie: Malattie infiammatorie: CrohnCrohn, RCU, RCU

MalassorbimMalassorbim. . Ac.biliariAc.biliari

MalassorbimMalassorbim. . Ac.grassiAc.grassi

Atrofia Atrofia villarevillare: Celiachia, Linfoma tenue: Celiachia, Linfoma tenue

Tumori: Tumori: ZollingerZollinger--EllisonEllison, , VIPomaVIPoma, , carcinoidecarcinoide, , Ca.midollareCa.midollare tiroidetiroide

IpertiroidismoIpertiroidismo

CollagenopatieCollagenopatie: LES, Sclerodermia: LES, Sclerodermia

Difetti congeniti assorbimento.Difetti congeniti assorbimento.

Diarrea InfiammatoriaDiarrea InfiammatoriaLL’’ampia distruzione dellampia distruzione dell’’epitelio assorbente intestinaleepitelio assorbente intestinalead opera di varie specie patogene ad opera di varie specie patogene èè una comune causauna comune causadi diarrea.di diarrea.Viene prevalentemente compromesso lViene prevalentemente compromesso l’’assorbimento di acqua edassorbimento di acqua edelettroliti.elettroliti.LL’’azione immune antiinfiammatoria (azione immune antiinfiammatoria (citochinecitochine, LT, ROS) complica il , LT, ROS) complica il danno epiteliale favorendo il rinnovamento cellulare di elementidanno epiteliale favorendo il rinnovamento cellulare di elementi peròperòimmaturi per la funzione assorbente.immaturi per la funzione assorbente.

Salmonella, E. Coli, Salmonella, E. Coli, CampylobacterCampylobacter, Cl. Difficile, , Cl. Difficile, ShigellaShigellaRotavirusRotavirus, Coronavirus, , Coronavirus, ParvovirusParvovirus, , NorwalkNorwalk

EntamoebaEntamoeba, , GiardiaGiardia, , CryptosporidiumCryptosporidiumMicetiMiceti

PancolitePancolite UlcerosaUlcerosa

Diarrea acuta

Diarrea cronica

Diarrea da alterata motilitDiarrea da alterata motilitààPer garantire il corretto e completo assorbimento Per garantire il corretto e completo assorbimento delldell’’acqua e dei nutrienti acqua e dei nutrienti endoluminaliendoluminali, il contenuto , il contenuto intestinale deve permanere per un tempo adeguatointestinale deve permanere per un tempo adeguatoa contatto con la mucosa enterica.a contatto con la mucosa enterica.

Alterazioni della motilitAlterazioni della motilitàà che determinano un accelerato transito che determinano un accelerato transito causano una riduzione dellcausano una riduzione dell’’assorbimentoassorbimento→→ DIARREADIARREA

EE’’ un tipo di alterazione primitiva difficile da dimostrare poichun tipo di alterazione primitiva difficile da dimostrare poichéé un un incremento dellincremento dell’’attivitattivitàà propulsiva enterica si verifica in altri diversi tipipropulsiva enterica si verifica in altri diversi tipidi diarrea.di diarrea.Es.: diarrea nei pazienti con Es.: diarrea nei pazienti con sindrome dellsindrome dell’’intestino irritabile.intestino irritabile.

Diagnosi della diarreaDiagnosi della diarrea

Da quanto tempo Da quanto tempo èè insorta la diarrea (insorta la diarrea (ACUTAACUTA VSVS CRONICACRONICA)? )? Determinare la frequenza delle evacuazioni, la consistenza, il cDeterminare la frequenza delle evacuazioni, la consistenza, il colore, la olore, la quantitquantitàà e le l’’odore delle feci. odore delle feci. Valutare lValutare l’’eventuale presenza di muco, pus o materiale indigerito nelle eventuale presenza di muco, pus o materiale indigerito nelle feci ? feci ? Rappresentano queste caratteristiche un cambiamento nelle abitudRappresentano queste caratteristiche un cambiamento nelle abitudini ini delldell’’alvo ? alvo ? EE’’ presente diarrea notturna ? presente diarrea notturna ? Cosa peggiora o migliora la diarrea ? Cosa peggiora o migliora la diarrea ? CC’è’è stato calo ponderale ?stato calo ponderale ?Il paziente ha assunto antibiotici ? Il paziente ha assunto antibiotici ? Il paziente ha di recente effettuato viaggi in paesi stranieri ?Il paziente ha di recente effettuato viaggi in paesi stranieri ? (Messico, (Messico, Sud America, Africa, e Asia sono paesi con elevato rischio di diSud America, Africa, e Asia sono paesi con elevato rischio di diarrea arrea del viaggiatore). del viaggiatore). Il paziente vive un momento di particolare stress o ansietIl paziente vive un momento di particolare stress o ansietàà??

DiarreaDiarreaAnamnesiAnamnesi (ponendo alcune domande come nella precedente slide)(ponendo alcune domande come nella precedente slide)

Assunzione di alimenti avariati, farmaci, alcolici, Assunzione di alimenti avariati, farmaci, alcolici, espositzioneespositzione aatossici, viaggi in tossici, viaggi in peasipeasi esotici, malattie concomitanti,esotici, malattie concomitanti,familiaritfamiliaritàà per cancro del colon o MICI o celiachia, ecc..per cancro del colon o MICI o celiachia, ecc..

Sintomi associati:Sintomi associati:FebbreFebbreNausea e vomitoNausea e vomitoDolori addominali Dolori addominali Distensione addominaleDistensione addominaleFlatulenzaFlatulenzaUrgenza dellUrgenza dell’’evacuazioneevacuazioneTenesmo analeTenesmo analeSangue evidenteSangue evidenteMucoMuco

Esame obiettivo completoEsame obiettivo completo

Protocollo diagnosticoProtocollo diagnostico

Esami laboratoristici e strumentali:Esami laboratoristici e strumentali:EmatochimicaEmatochimica e biochimica di routinee biochimica di routineColturali e parassitologici Colturali e parassitologici dlledlle fecifeci

Ecografia Ecografia addominaleaddominale--pelvicapelvicaEsami endoscopiciEsami endoscopiciRxRx addome con addome con mdcmdcTest per intolleranze alimentari (Test per intolleranze alimentari (breathbreathtest)test)

TerapiaTerapia

Della malattia di baseDella malattia di base (antibiotica,(antibiotica,antiinfiammatoria, dietetica, antiinfiammatoria, dietetica, etcetc……););

Riequilibrio Riequilibrio idroelettroliticoidroelettrolitico (se (se necessario);necessario);

Sintomatica:Sintomatica: anticolinergici (anticolinergici (LoperamideLoperamide, , DifenossilatoDifenossilato), antisecretivi (bismuto), antisecretivi (bismutosubsalicilatosubsalicilato = non molto usato), = non molto usato), probioticiprobiotici (?).(?).

Uso dei Uso dei probioticiprobiotici nelle diarreenelle diarreeAlcune metaAlcune meta--analisi hanno valutato la capacitanalisi hanno valutato la capacitàà dei dei probioticiprobiotici nella nella prevenzione e trattamento della diarrea associata all'uso degli prevenzione e trattamento della diarrea associata all'uso degli antibiotici. antibiotici. Sono stati identificati 9 studi randomizzati, controllati, in doSono stati identificati 9 studi randomizzati, controllati, in doppio cieco.ppio cieco.4 studi hanno impiegato un lievito ( 4 studi hanno impiegato un lievito ( SaccharomycesSaccharomyces boulardiiboulardii ) , 4 ) , 4 invece lattobacilli, ed uno un ceppo di enterococco in grado di invece lattobacilli, ed uno un ceppo di enterococco in grado di produrreprodurreacido lattico.acido lattico.LL’’ analisi dei dati ha dimostrato che i analisi dei dati ha dimostrato che i probioticiprobiotici possono prevenire la diarrea possono prevenire la diarrea associata all'uso degli antibiotici. associata all'uso degli antibiotici. Tuttavia non Tuttavia non èè stata trovata conferma alla capacitstata trovata conferma alla capacitàà di specifici di specifici probioticiprobiotici di di prevenire l'infezione da prevenire l'infezione da ClostridiumClostridium difficile.difficile.

Recenti studi (74) hanno, inoltre, dimostrato come i batteri Recenti studi (74) hanno, inoltre, dimostrato come i batteri probioticiprobioticiesercitino una influenza sui microrganismi attraverso la produziesercitino una influenza sui microrganismi attraverso la produzione di acidoone di acidoLattico ed acido butirrico. L'acido lattico inibisce la crescitaLattico ed acido butirrico. L'acido lattico inibisce la crescita dei batteridei batteripatogeni, l'acido butirrico influenza il ricambio degli patogeni, l'acido butirrico influenza il ricambio degli enterocitienterociti e neutralizzae neutralizzal'attivitl'attivitàà dei dei carcinogenicarcinogeni nella dieta come le nella dieta come le nitrosaminenitrosamine che sono generateche sono generatedall'attivitdall'attivitàà metabolica dei batteri intestinali. metabolica dei batteri intestinali.

La StipsiLa Stipsi

ClassificazioneClassificazione

Presenza di due o piPresenza di due o piùù dei seguenti sintomi per dei seguenti sintomi per almeno 3 mesialmeno 3 mesi

--sforzo alla defecazione pisforzo alla defecazione piùù del 25% delle volte;del 25% delle volte;--feci di consistenza aumentata pifeci di consistenza aumentata piùù del 25% delle del 25% delle volte;volte;--evacuazione incompleta pievacuazione incompleta piùù del 25% delledel 25% dellevolte;volte;--due o meno di due evacuazioni alla settimana.due o meno di due evacuazioni alla settimana.

Sintomi che i pazienti associano al termine Sintomi che i pazienti associano al termine stipsistipsi

DefecazioneDefecazioneEvacuazioni infrequentiEvacuazioni infrequentiAssenza di stimolo urgenteAssenza di stimolo urgenteDifficoltDifficoltàà nellnell’’espulsioneespulsioneNecessitNecessitàà di di autostimolazioneautostimolazioneSensazione di evacuazione incompletaSensazione di evacuazione incompletaDolore anale o perinealeDolore anale o perineale

AddomeAddomeGonfioreGonfioreFastidio o dolore correlato o meno allFastidio o dolore correlato o meno all’’alvoalvo

Sintomi generaliSintomi generaliCattivo sapore in boccaCattivo sapore in boccaCefaleaCefaleaNauseaNauseaMalessereMalessere

>>Anziani Anziani : ridotto introito alimentare, scarsa : ridotto introito alimentare, scarsa

assunzione di acqua e fibre, sedentarietassunzione di acqua e fibre, sedentarietàà,,debole muscolatura debole muscolatura adominaleadominale e pelvica,e pelvica,uso di farmaci (antidolorifici)uso di farmaci (antidolorifici)

Dieta :Dieta : ridotto introito di fibra alimentareridotto introito di fibra alimentarenelle popolazioni occidentali.nelle popolazioni occidentali.

AttivitAttivitàà fisica :fisica : correlazione inversacorrelazione inversa

Prevalenza alta nella popolazione occidentalePrevalenza alta nella popolazione occidentale

CaratteristicaCaratteristica GBGB USAUSA AUSTRALIAAUSTRALIAPopolazionePopolazione 18961896 789789 202202RangeRange etetàà 1717--9191 3030--6565 1616--6464Dolore addominale Dolore addominale alvo correlatoalvo correlato

13%13% 22%22% 25%25%

SforzoSforzo 17%17% 31%31% 8%8%Feci dureFeci dure 9%9% 23%23% 25%25%IncomplIncompl. svuotamento. svuotamento 10%10% 26%26% 12%12%Evacuazione digitaleEvacuazione digitale 9%9% 11%11% 17%17%

GonfioreGonfiore 11%11% 24%24% 6%6%Alvo <3/Alvo <3/settsett 25%25% 14%14% 14%14%

<2/<2/settsett 1%1% 1%1% 1%1%<1/<1/settsett 7%7% 2%2% 1%1%

LassativiLassativi 6%6% 7%7% 17%17%DoloreDolore 19%19% 12%12% 1%1%

EpidemiologiaEpidemiologia

La stipsi cronica interessa il La stipsi cronica interessa il 1010--15%15% della popolazione dei della popolazione dei paesi occidentali. Le donne vanno pipaesi occidentali. Le donne vanno piùù soggette a stipsi soggette a stipsi rispetto agli uomini in rapporto di 2:1.rispetto agli uomini in rapporto di 2:1.In Italia il In Italia il 4%4% delle delle donnedonne e le l’’ 1%1% degli degli uomini uomini sono sono affetti da vera stipsi, molto maggiori sono, invece, le affetti da vera stipsi, molto maggiori sono, invece, le persone che ritengono di essere stitiche. Negli Stati Uniti la persone che ritengono di essere stitiche. Negli Stati Uniti la stipsi rappresenta il disturbo gastrointestinale pistipsi rappresenta il disturbo gastrointestinale piùùfrequente; 2milioni sono le persone che ricorrono, frequente; 2milioni sono le persone che ricorrono, annualmente, a visite mediche.annualmente, a visite mediche.Questo disturbo tende ad aumentare con lQuesto disturbo tende ad aumentare con l’’etetàà, l, l’’incidenza incidenza èè del del 2020--40%40% nella popolazione che supera i 60 anni di nella popolazione che supera i 60 anni di etetàà, in gravidanza, dopo un intervento chirurgico. , in gravidanza, dopo un intervento chirurgico. Diminuisce, invece, allDiminuisce, invece, all’’aumentare del peso corporeo. aumentare del peso corporeo.

Fattori determinanti la fisiologia della defecazione

• adeguato volume e normale consistenza delle feci

• normale riflesso rettale di svuotamento

• normale motilità intestinale

• normale sensibilità ano-rettale

Fisiologia della defecazione

Nel colon vi sono sostanzialmente residui Nel colon vi sono sostanzialmente residui alimentari, acqua, elettroliti, batteri e gas.alimentari, acqua, elettroliti, batteri e gas.

Il cibo non assorbito che entra nel colon contiene Il cibo non assorbito che entra nel colon contiene carboidrati indigeribili come lcarboidrati indigeribili come l’’amido e i amido e i polisaccaridi non amidacei (polisaccaridi non amidacei (fibrefibre). Una parte dei ). Una parte dei carboidrati viene fermentata dalla flora batterica carboidrati viene fermentata dalla flora batterica con produzione di acidi grassi a catena corta. con produzione di acidi grassi a catena corta. Quelli che non subiscono tale processo Quelli che non subiscono tale processo trattengono ltrattengono l’’acqua al loro interno aumentando acqua al loro interno aumentando la massa fecale e favorendo lla massa fecale e favorendo l’’ attivitattivitàà motoria motoria del viscere.del viscere.

Normalmente il cibo ingerito, dopo numerose trasformazioni, giunge nell'ampolla rettale e viene eliminato in 24-36 ore.

Per fibra alimentare sPer fibra alimentare s’’intende la parte edibile di intende la parte edibile di una pianta o anche dei carboidrati detti una pianta o anche dei carboidrati detti ““non non assorbibiliassorbibili””, cio, cioèè resistenti alla digestione e resistenti alla digestione e allall’’assorbimento nel tenue, ma soggetti a assorbimento nel tenue, ma soggetti a parziale degradazione nellparziale degradazione nell’’intestino crasso.intestino crasso.

si divide in:si divide in:Solubile : Solubile : èè quella frazione della fibra alimentarequella frazione della fibra alimentaretotale capace di assorbire acqua e formare dei geltotale capace di assorbire acqua e formare dei gelespansi dove la fibra espansi dove la fibra èè disciolta.disciolta.

Insolubile :Insolubile : èè quella frazione della fibra alimentarequella frazione della fibra alimentaretotale che totale che ‘‘precipitaprecipita’’ in acqua durante il transito in acqua durante il transito colico.colico.

Fibre solubili:Fibre solubili:PectinePectine (polisaccaridi costituiti da galattosio pi(polisaccaridi costituiti da galattosio piùù acido acido uronicouronico. Si . Si

trovano nella frutta).trovano nella frutta).Mucillagini, gomme e Mucillagini, gomme e galattomannanigalattomannani (presenti nei legumi).(presenti nei legumi).Rallentamento dello svuotamento gastrico e senso di sazietRallentamento dello svuotamento gastrico e senso di sazietàà, , rallentamento del transito intestinale, aumento dell'eliminazionrallentamento del transito intestinale, aumento dell'eliminazioneedegli acidi biliari, riduzione dell'assorbimento di colesterolo.degli acidi biliari, riduzione dell'assorbimento di colesterolo.

Fibre insolubili: Fibre insolubili: Cellulosa Cellulosa (polimero del glucosio, costituisce il 25% delle fibre in (polimero del glucosio, costituisce il 25% delle fibre in

cereali,legumi,vegetali e frutta).cereali,legumi,vegetali e frutta).Lignina Lignina (polimero del (polimero del fenilpropanofenilpropano, costituisce il 10% delle fibre , costituisce il 10% delle fibre

vegetali).vegetali).Emicellulose Emicellulose (polimeri di pentosi ed esosi, costituiscono circa il (polimeri di pentosi ed esosi, costituiscono circa il

5050--70% delle fibre contenute in cereali, verdure e frutta).70% delle fibre contenute in cereali, verdure e frutta).Aumento della massa fecale, accelerato il transito intestinale, Aumento della massa fecale, accelerato il transito intestinale,

riduzione del tempo di contatto con la mucosa intestinale di riduzione del tempo di contatto con la mucosa intestinale di sostanze potenzialmente nocive (es.:cancerogene, ecc.)sostanze potenzialmente nocive (es.:cancerogene, ecc.)

Carboidrato non assorbibile Polissaccaridi non-amidaceiAmido resistenteFrutto-oligosaccaridiPolidestrosio,lattulosioMuco

Microflora colica

Ben fermentati

Crescita batterica

Produzione di gas

Aumentata massa nel colon

Scarsamente fermentati

Proprietà fisiche mantenute

Effetti meccaniciRitenzione idrica

Transito accelerato

↑ assorbim. di acqua ↑efficienza crescita batterica

Aumentata massa fecale

Cause generali, sistemiche e psicologiche Cause generali, sistemiche e psicologiche della stipsidella stipsi

Stile di vitaStile di vitaInadeguato introito di fibreInadeguato introito di fibreStimolo alla defecazione represso od Stimolo alla defecazione represso od ignoratoignoratoSedentarietSedentarietàà

Fattori esterniFattori esterniFarmaci (oppiacei, Farmaci (oppiacei, antiAchantiAch, , antidepressivi, antiepilettici)antidepressivi, antiepilettici)

Endocrine/MetabolicheEndocrine/MetabolicheIpotiroidismoIpotiroidismoIpercalcemiaIpercalcemia

GravidanzaGravidanzaNeurologicheNeurologiche

ParkinsonParkinsonSclerosi multiplaSclerosi multiplaLesioni spinali/danno ai nervi Lesioni spinali/danno ai nervi parasimpatici sacraliparasimpatici sacraliNeuropatia Neuropatia autonomicaautonomica

PsicologicheDepressioneDisturbi del comport.alimentareNegazione delle evacuazioni

Cause gastrointestinaliCause gastrointestinaliTratto gastroentericoTratto gastroenterico

Ostruzione Ostruzione (neoplasia, flogosi cronica, (neoplasia, flogosi cronica, etcetc……))AganglionosiAganglionosi ((HirschprungHirschprung, , ChagasChagas))Miopatie, NeuropatieMiopatie, NeuropatieSclerosi Sclerosi sitemicasitemicaMegaretto/MegacolonMegaretto/MegacolonColon irritabileColon irritabile

AnoAno--rettorettoAtresia o malformazioni analiAtresia o malformazioni analiMiopatia ereditaria dello sfintere anale internoMiopatia ereditaria dello sfintere anale internoStenosi analeStenosi analeDebolezza del pavimento pelvicoDebolezza del pavimento pelvicoGrosso rettoceleGrosso rettoceleProlasso mucoso anteriore/prolasso completoProlasso mucoso anteriore/prolasso completoUlcera solitaria del rettoUlcera solitaria del retto

Valutazione clinicaValutazione clinica

AnamnesiAnamnesiSintomiSintomi relativi al disturbo principale ed associatirelativi al disturbo principale ed associati (es.: dolore, (es.: dolore,

correlzionecorrelzione coi pasti, calo ponderale, sangue)coi pasti, calo ponderale, sangue)

Andamento temporale del disturboAndamento temporale del disturboStoria chirurgica /ostetricaStoria chirurgica /ostetricaPatologie concomitanti e terapia farmacologiche in attoPatologie concomitanti e terapia farmacologiche in attoStile di vitaStile di vita

Esame obiettivoEsame obiettivoGenerale del paziente, dellGenerale del paziente, dell’’addome, del rettoaddome, del retto

Domande da porre sempre:Domande da porre sempre:

Frequenza delle evacuazioni, consistenza e colore Frequenza delle evacuazioni, consistenza e colore delle feci. delle feci. CC’è’è stata una modificazione nelle abitudini dellstata una modificazione nelle abitudini dell’’alvo ? alvo ? Se sSe sìì, , èè stata graduale o improvvisa ? stata graduale o improvvisa ? Ci sono stati cambiamenti nella dieta o nei Ci sono stati cambiamenti nella dieta o nei comportamenti alimentari ? comportamenti alimentari ? Il paziente Il paziente èè stressato ? stressato ? CC’è’è stata una modificazione nellstata una modificazione nell’’attivitattivitàà fisica ? fisica ? LL’’orario della defecazione orario della defecazione èè cambiato ? cambiato ? Il paziente usa farmaci ? Il paziente usa farmaci ? Ci sono sangue o muco tra o sulle feci ?Ci sono sangue o muco tra o sulle feci ?EE’’ presente dolore addominale ?presente dolore addominale ?

Rapporto tra sintomi e meccanismi patogenetici

distensione (dolore) addominale feci dure e piccole assenza dello stimolo alla defecazione

feci sottili o nastriformisensazione di resistenza, sensazione di svuotamento incompleto, dolore durante la defecazione, svuotamento “digitale”, tenesmo

feci piccoledolore risolto dalla defecazionestipsi alternata a diarreasensazione di incompleto svuotamento

stenosi organicao rallentato transito

patologia ano-rettale

colon irritabile

Sintomi “allarme”:

recente insorgenza

• insorgenza all’età > 40 anni

• variazione di stipsi cronica

• dimagramento

• ematochezia, anemia, sanguinamento occulto

• massa palpabile

• familiarità per tumore del colon

• fallimento dei trattamento convenzionali

Sospetto di patologia neoplasticaSospetto di patologia neoplastica

Esistono complicanze della stipsi?Esistono complicanze della stipsi?

La patologia emorroidaria e/o la malattia La patologia emorroidaria e/o la malattia diverticolare sono pidiverticolare sono piùù frequenti nei frequenti nei soggetti con lunga storia di stipsi.soggetti con lunga storia di stipsi.

Il prolasso Il prolasso mucosalemucosale o rettale invece si o rettale invece si associano a quadri piassociano a quadri piùù complessi derivanti complessi derivanti da una perdita del tono muscolare del da una perdita del tono muscolare del pavimento pelvico.pavimento pelvico.

Studi diagnosticiStudi diagnosticiEscludere una malattia organicaEscludere una malattia organica

Laboratorio di routineLaboratorio di routine (emocromo, VES, H tiroidei, (emocromo, VES, H tiroidei, sangue occulto)sangue occulto)

RxRx Clisma opaco Clisma opaco dcdc

Studi fisiopatologiciStudi fisiopatologici: : --Tempo di transito con marcatori radiopachiTempo di transito con marcatori radiopachi--DefecografiaDefecografia--ManometriaManometria anorettale anorettale

TerapiaTerapiaSTILE di VITASTILE di VITA

AttivitAttivitàà fisicafisicaDieta Dieta : almeno : almeno 30 gr/ 30 gr/ diedie di polisaccaridi nondi polisaccaridi non--amidacei; amidacei;

introito di liquidiintroito di liquidi

Terapia farmacologicaTerapia farmacologicaLassativi formanti massaLassativi formanti massa : mucillagini (psillio), gomme: mucillagini (psillio), gomme

vegetali, metilcellulvegetali, metilcellulosa.osa.

Non adatti per trattare le stipsi cronicheNon adatti per trattare le stipsi croniche

Zuccheri non assorbibiliZuccheri non assorbibiliLattulosioLattulosio//lattitololattitolo/sorbitolo/mannitolo/sorbitolo/mannitoloHanno effetto osmotico. Hanno effetto osmotico. Vengono fermentati dai batteri liberando H e COVengono fermentati dai batteri liberando H e CO22 ..Effetti collaterali: distensione addominale.Effetti collaterali: distensione addominale.Utili nei pazienti anziani a dosi adeguate.Utili nei pazienti anziani a dosi adeguate.

Composti Composti antranoidiantranoidiSenna/aloe/cascara/Senna/aloe/cascara/frangulafrangulaAmmorbidiscono le feci e ne Ammorbidiscono le feci e ne aumentano il peso.aumentano il peso.Utili per le stipsi temporaneeUtili per le stipsi temporaneeCausano melanosi colicaCausano melanosi colicaDanno del plesso Danno del plesso mioentericomioenterico????

SaliSaliSolfato di Solfato di sodio/citratosodio/citrato--solfato di solfato di magnesio.magnesio.Azione osmotica.Azione osmotica.Utili per uso sporadico e Utili per uso sporadico e per stipsi lievi.per stipsi lievi.

Composti Composti polifenolicipolifenoliciFenolftaleina/Fenolftaleina/bisacodilebisacodile/sodio /sodio picosolfatopicosolfatoAzione irritante la mucosa colica,stimolante la motilitAzione irritante la mucosa colica,stimolante la motilitàà..Utili in Utili in monosomministrazionimonosomministrazioni

Paraffina liquidaParaffina liquidaOlio minerale che ammorbidisce le feci.Olio minerale che ammorbidisce le feci.Riportati casi di polmonite lipoidea.Riportati casi di polmonite lipoidea.

ProcineticiProcineticiDomperidoneDomperidone, , cleboprideclebopride..Non ci sono dati sul loro utilizzo Non ci sono dati sul loro utilizzo rutinariorutinario nella stipsi.nella stipsi.

Liquidi non assorbibiliLiquidi non assorbibiliPolietilenPolietilen--glicoleglicole, Macrogol, Macrogol