Corso Colon 2005.Indd

8/17/2019 Corso Colon 2005.Indd

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MATERIALE DIDATTICO

E INFORMATIVO


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Il corso è rivolto a Chirurghi con poca esperienza personale di chirurgia colorettale laparoscopica

che:

- Desiderino iniziare questo tipo di, chirurgia presso la loro istituzione;

- Desiderino verificare la loro esperienza per incrementare e standardizzare l’attività;

- Desiderino riprendere la chirurgia laparoscopica colo-rettale che hanno abbandonato.

SCOPO DEL CORSO E METODO

Corso per lo sviluppo del learning in chirurrgia laparoscopica avanzata

Insegnamento della chirurgia laparoscopica colorettale con il contatto diretto, interventi chirurgici

e teleconferenza

Programma di contatti successivi con garanzia di assistenza futura di tutoraggio in sala operatoria

nella sede dell’allievo, di supporto teorico diretto ed in teleconferenza.

Insegnamento di un argomento importante ma strettamente definito (anatomia e tecnica chirurgica

laproscopica del colon )

Scelta di docenti qualificati nel fare e nell’insegnare.

Rapporto stretto tra docenti ed iscritti ( pochi iscritti e pochi docenti).

Esposizione completa e semplice dell’argomento in oggetto 8 lezione, non relazione).

Verifica immediata della percezione dell’insegnamento.

Interventi chirurgici in diretta commentati dagli stessi docenti della parte teorica.

Puntualizzazioni successive di anatomia e chirurgia condotte sulle registrazioni degli interventi del

mattino con i docenti ed i chirurghi in collegamento.

Verifica finale del livello di apprendimento

Docenti ed Operatori

P. Buccianti, Pisa

A. Cagnazzo, Genova

F. Corcione, Napoli

P.C. Giulianotti, Grosseto

C. Huscher, Roma

G. lotti, Alessandria

G. Melotti, Modena

G. Palazzini, Roma

U. Parini, Aosta

G. Pignata, Monfalcone (GO)

R. Pugliese, Milano

F. Ruotolo, Roma

C. A.Sartori, Treviso

Giuseppe Spinoglio, Alessandria


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ANATOMIA DEL COLON E DEL RETTO

F. Ruotolo

COLON

In anatomia chirurgica la suddivisione del colon (da êùëýù – io arresto) si diversifica daquella propria dell’anatomia descrittiva e topografica e si basa sull’evoluzione

embriologica dell’intestino e sulla distribuzione dei tronchi arteriosi mesenterici ad essastrettamente correlata.Si distinguono, pertanto, due porzioni:- colon destro, costituito dal colon destro propriamente detto (cieco e colonascendente) e dal colon trasverso nei suoi primi due terzi. Esso appartiene all’intestinomedio primitivo o ansa ombelicale ed è irrorato dall’arteria mesenterica superiore (AMS);- colon sinistro, comprendente il colon trasverso rimanente, il colon discendente ed ilcolon íleopelvico (o sígma). Esso appartiene all’intestino posteriore o terminale primitivoed è irrorato dall’arteria mesenterica inferiore (AMI).

CENNI EMBRIOLOGICI

In chirurgia colica l’aforisma che recita “dell’atto operatorio, l’anatomia è la strada,illuminata dall’embriologia” si rivela assolutamente vero.La luce è data, come vedremo, dai piani embrionali di accollamento delle varie porzioniintestinali sui quali si fondano le manovre di derotazione intestinale proposte da Cattell,Valdoni e Couinaud.L’intestino primitivo è rettilineo, munito di un meso sagittale che contiene il tronco celiaco(TC) e le arterie mesenteriche superiore (AMS) ed inferiore (AMI). Lo sviluppo dei viscerisi integra strettamente con quello del relativo peritoneo e lo sviluppo di entrambi dipendedall’evoluzione della relativa vascolarizzazione tanto che il TC, l’AMS e l’AMI vengonodenominati vasi direttivi del peritoneo.L’AMS e il condotto vitellino costituiscono il mozzo attorno al quale gira, in sensoantiorario, come una ruota, l’ansa intestinale ombelicale o intestino medio. La torsionedell’ansa intestinale è contemporanea al suo accrescimento e alla sua differenziazione induodeno, digiuno, ileo e colon.Processi di accollamento determinano la disposizione definitiva delle varie porzioniintestinali.Si formano in tal modo piani di clivaggio, privi di vasi e di nervi, interposti a organi e visceridel tutto indipendenti. L’interposizione è rappresentata dalle fasce che soppannano ilretroperitoneo.

Fascia di Toldt: essa risulta dal processo di coalescenza tra mesenterio primordiale delcolon e foglietto peritoneale parietale posteriore secondo lo schema seguente:a) colon prima di formare l’ansa e suo mesenterio primitivo: il colon, sospesoliberamente nella cavità addominale, è unito alla colonna vertebrale da una lunga plicapenitoneale, il mesenterio primitivo. Questa piega si compone di due foglietti, l’uno destroe l’altro sinistro; i due foglietti giungendo alla colonna si separano per tappezzare sui duelati la parete addorminale posteriore e costituire il peritoneo parietale primitivo;b) colon addossato alla faccia anteriore del rene: il colon, dopo aver formato l’ansa, siè addossato alla faccia anteriore del rene, e quest’ultimo è ora coperto da tre fogliettiperitoneali, i quali, procedendo da dietro in avanti, sono il foglietto parietale primitivo, ilfoglietto sinistro del mesenterio primitivo, il foglietto destro di questo stesso mesenterio;

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c) foglietto sinistro del mesenterio che si è fuso con il foglietto prerenale primitivo performare il foglietto di Toldt: i due primi foglietti si fondono e scompaiono come fogliettisierosi restando in loro luogo una semplice lamina connettiva, la lamina di Toldt.

Il terzo foglietto, il più superficiale, l’antico foglietto destro del mesenterio primitivo,persiste e costituisce il peritoneo parietale defìnitivo.

Fascia di GerotaRappresenta il foglietto prerenale della fascia renale: si estende dapprima sulla facciaanteriore del rene che ricopre in tutta la sua estensione; poi passa dinanzi all’ilo renale eai grossi vasi prevertebrali (vena cava inferiore e aorta) e viene sulla linea mediana afondersi con quello del lato opposto. Questo foglietto è più sottile di quello retrorenale diZuckerkandl, ma in corrispondenza del colon riceve un rinforzo da una lamina connettivalespeciale, il foglietto di Toldt che risulta dalla coalescenza del mesenterio primitivo delcolon con il peritoneo parietale primitivo.Il foglietto rinforzato dalla fascia prerenale è più esteso in altezza a sinistra che a destra,perché il colon discendente è in rapporto con i due terzi della faccia anteriore del renesinistro, mentre il rene destro è ricoperto dal colon ascendente solo sulla parte inferioredella sua faccia anteriore.

Ciò premesso la descrizione che segue si baserà ampiamente anche sui datidell’anatomia topografica.

CONFORMAZIONE ESTERNA E COSTITUZIONE ANATOMICA DEL COLON

Il colon fa seguito al tenue e a livello della terza vertebra sacrale si continua con l’intestinoretto. La sua lunghezza varia da 140 a 180 cm. ( 25-35 per l’ascendente, 50-60 per iltrasverso, 25-35 per il discendente, 45-55 per il sigma). Il suo calibro diminuisceprogressivamente dal cieco al sigma passando da 7-8 cm. a 2,5-3,5 cm. Laconformazione esterna del colon presenta alcune caratteristiche: tenie, benderellemuscolari longitudinali, larghe circa 1 cm, che in numero di tre originano alla base

dell’appendice cecale e percorrono senza interruzione la parete intestinale. Secondo laloro situazione si distinguono in anteriore, taenia omentalis, postero-mediale, taenia libera,e postero-laterale, taenia mesocolica. A livello dei colon pelvico esse si riducono a due;gibbosità, solchi e haustre: la parete intestinale negli intervalli tra le tenie è comeincrespata in maniera da presentare, nella superficie interna, tasche emisferiche (haustre)separate da pieghe falciformi (pieghe semilunari), che sono perpendicolarì all’assedell’intestino e sporgono in cavità.Sulla superficie esterna alle tasche corrispondono gibbosità, e alle pieghe corrispondonosolchi.Se le tenie vengono asportate la descritta disposizione sparisce e l’intestino diventaregolarmente cilindrico;

appendici epiploiche, situate lungo le tenie e costituite da prolungamenti peritoneali pienidi grasso, pertanto particolarmente sviluppate nei soggetti obesi.Il colon si compone di quattro tuniche concentriche, sovrapposte nello stesso ordine diquelle dell’intestino tenue e che procedendo dall’esterno all’interno sono:tunica sierosa o peritoneale, che riveste in maniera pressoché completa il cieco, il colontrasverso e l’ileo-pelvico, e incompleta il colon ascendente, il discendente e gli angoli colicicontribuendo così a definire le porzioni mobili e quelle fisse del colon;tunica muscolare, composta da uno strato longitudinale esterno di cellule muscolari lisceche si raggruppano in tre strisce nastriformi a costituire le tenie e da uno strato circolareprofondo che abbraccia tutta la circonferenza del colon in un piano continuo. Tra i duestrati muscolari è situato il plesso mioenterico di Auerbach;

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tunica sottomucosa, costituita da fasci di tessuto connettivo lasso intrecciantisi in tutti isensi e a cui si aggiunge un certo numero di fibre elastiche.In essa è situato il plesso sottomucoso di Meissner;tunica mucosa, costituita da epitelio cilindrico monostratificato intercalato da cellulecaliciformi da un corion mucoso ricco di infiltrazioni linfoidi (tessuto reticolato) e la cuiparte pìù profonda è occupata dalla muscolaris mucosae, ed infine da numeroseghiandole intestinali (stratum glandulosum).

CIECO

Il cieco con il processo vermiforme (apparato cecale) è la porzione iniziale dell’intestinocrasso, quella cìoè in cui si apre l’intestino tenue mesenteriale. Esso comprende tutta laporzione dell’intestino crasso situata inferiormente ad un piano trasversale condottoimmediatamente sopra la valvola del colon (valvola ileocecale).Il cieco ha la forma di un diverticolo chiuso o cul di sacco, posto di regola nella fossa iliacadestra e mantenuto in posizione da due pieghe peritoneali (ligamenti caeci di Tuffier).Malgrado questi legamenti esso si muove con molta facilità essendo circondato dalperitoneo in tutta la sua periferia.

Solo raramente il cieco è fisso a causa di aderenze con il peritoneo parietale comeavviene, ad esempio, in presenza della membrana paracolica di Jackson.Esso è diretto obliquamente in alto, a destra e indietro, e fa perciò angolo con il colon chesale verticalmente e con il quale si continua senza limiti anatomici precisi anche se tra ledue porzioni è riconoscibile un ingrossamento della tonaca muscolare a fibre circolari(sfintere cecocolico).Il cieco con la sua faccia anteriore corrisponde alla parete addominale anteriore; con lafaccia posteriore riposa sull’aponeurosi lombo-iliaca che la separa dal muscolo psoas-iliaco; lateralmente, seguendo l’angolo tra la parete addominale e la fossa iliaca, arrivafino alla spina iliaca anterior-superiore; medialmente costeggia il margine mediale delmuscolo psoas e i vasi iliaci esterni.

L’ampolla cecale, nella sua superficie esterna, presenta tre tenie muscolari che nonoriginano nel punto più declive ma in quello ove si impianta il processo vermiforme equindi si allontanano le une dalle altre per raggiungere la propria disposizione.La superficie interna del cieco presenta sulla parete sinistra e alquanto indietro la valvoladel colon o ileocecale (valvola del Bauhin o barriera degli speziali). Essa è prodottadall’invaginazione dell’ileo (ad eccezione delle fibre muscolari longitudinali) nel cieco e hala funzione di permettere il libero passaggìo delle materie solide, liquide e gassosedall’intestino tenue nel crasso e di opporsi al refluire di queste sostanze dal crassonell’intestino tenue.Inferiormente alla valvola, tra questa ed il fondo del cieco, si situa l’orifizio, del processovermiforme che rappresenta la parte inferiore non sviluppata del cieco primordiale.

I rapporti dell’appendice variano secondo la sua situazione rispetto al cieco, cioè secondoche essa sia discendente, ascendente, mediale o laterale.Il peritoneo circonda tutto il processo vermiforme e in corrispondenza del suo marginesuperiore o sinistro forma un vero meso (mesenteriolo) che lo connette al cieco e allaporzione terminale del mesenterio ileale.Il mesenteriolo contiene i vasi appendicolari e talora, nella donna, è unito agli organiendopelvici da una piccola piega (legamento appendicolo-ovarico di Clado).

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Fossette o recessi ileocecali

La sierosa peritoneale, passando dall’intestino tenue mesenteriale sul cieco, forma duepliche speciali le quali determinano la comparsa di due recessi: la fossetta ileocealesuperiore e la fossetta ileocecale inferiore. Oltre alla due fossette, che sono costanti,talora tra la faccia posteriore del cieco e la fossa iliaca si trova il recesso retrocecale che,come le fossette precedenti, può essere sede di ernie interne (ernie paracecali).

COLON ASCENDENTE ED ANGOLO EPATICO

Il colon ascendente occupa la fossa lombare destra (colon lombare destro) e, talvolta, laparte superiore della fossa iliaca destra. Esso è quasi verticale con leggera obliquitàindietro, cosi che la sua estremità superiore è situata più profondamente dell’inferiore. Dalcieco si estende fino alla faccia inferiore del fegato, ove si piega ad angolo ora acuto, oraretto, dando luogo alla flessura destra del colon, per formare in seguito il colon trasverso.Il colon ascendente è tenuto in posizione dal peritoneo che lo mantiene applicato contro laparete addominale posteriore. La coalescenza del mesocolon ascendente con il peritoneo

parietale posteriore genera la fascia di Toldt del lato destro che separa pertanto il colon-mesocolon ascendente dagli organi retroperitoneali: il muscolo quadrato dei lombi, il poloinferiore del rene destro, uretere e i vasi gonadici omolaterali.Utilìzzando questo piano di clivaggio per la mobilizzazione del colon-mesocolon vengonorispettati sia i vasi colici, che rimangono, anteriori, sia le strutture retroperitoneali, cherimangono posteriori e coperte dalla fascia di Gerota.L’accollamento del colon ascendente alla parete addominale posteriore è segnato dallalinea bianca di Toldt; può avvenire che tale coalescenza, sia lungo il colon ascendenteche discendente, sia incompleta con la formazione di recessi peritoneali (recessiparacolici di Toldt) possibile sede di ernia interna (ernia mesocolica di Cooper e Peacock).La flessura destra del colon è posta ordinariamente nell’ipocondrio destro davanti al rene

destro e alla porzione discendente del duodeno, al di sotto e al di dietro del lobo destrodel fegato su cui produce la sua impronta (impressio colica).L’angolo epatico è tenuto in sede dal peritoneo e da alcune pliche sierose incostanti che siinseriscono sull’angolo stesso: legamento epato-colico, legamento cistico-colico,legamento reno-colico e legamento freno-colíco destro o sustentaculum hepatis(aderenza del margine del mesocolon trasverso o del margine del grande omento allaparete laterale dell’addome).

COLON TRASVERSO

Si porta dall’ipocondrio destro al sinistro con decorso alquanto obliquo dal basso in alto e

da destra a sinistra, descrivendo una curva a concavità posteriore (arco del colon). In altocorrisponde successivamente alla faccia inferiore del fegato, alla grande curvatura dellostomaco ed infine alla parte inferiore della milza.Il peritoneo avvolge il colon trasverso, formando un lungo mesenterio, mesocolontrasverso, che lo congiunge alla parete addominale posteriore secondo una linea estesadal rene destro al sinistro e che suddivide la cavità addominale in due comparti, lo spaziosopramesocolico e quello sottomesocolico.La linea d’inserzione incrocia dapprima la faccia anteriore del rene destro, la porzionediscendente del duodeno, la testa del pancreas, i vasi mesenterici superiori; passa poisopra l’angolo duodeno-digiunale e termina in corrispondenza del terzo superiore del renesinistro dopo aver seguito il margine inferiore del pancreas.

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Il mesocolon trasverso appartiene, come il mesentere ed il mesocolon ascendente, almesentere comune primitivo e, rispetto al mesocolon ascendente, viene sul lato destroindividualizzato dalla linea di coalescenza estesa dall’AMS all’angolo destro del colon. Analogamente, dal lato sinistro il mesocolon trasverso si accolla al peritoneo celomaticoposteriore seguendo una linea obliqua ascendente che va dall’AMS all’angolo colicosinistro.Si forma in tal modo la radice secondaria del mesocolon trasverso.Il mesocolon trasverso, al di sotto della parte destra della sua radice, si mette in contattocon il peritoneo preduodenale determinando, al davanti del duodeno, del pancreas edell’origine dell’AMS, una coalescenza che si estende dall’alto ìn basso: fascia diaccollamento preduodenopancreatíca sottomesocolica o fascia di accollamento delmesocolon trasverso destro di Fredet, che qualche autore impropriamente identifica con lafascia di Toldt.Sempre a destra del piano sagittale mediano del corpo, ma in corrispondenza del pianosovramesocolico, l’omento si accolla alla faccia anteriore della seconda porzioneduodenale e della testa del pancreas a generare la fascia prepancreaticasopramesocolica omentale. Quest’ultima equivale in sede sottomesocolica alla fascia diFredet.

Esse, lateralmente al duodeno, si congiungono alla fascia retropancreatica di Treitz che inbasso si continua nella fascia di Toldt.La porzione destra del mesocolon trasverso è molto breve, mentre la porzione sinistrapresenta una lunghezza sempre considerevole.Per tale disposizione la porzione sinistra del colon presenta un’eccessiva mobilità in partecorretta dal legamento gastrocolico.Quest’ultimo, costituito dal foglietto anteriore del grande omento, distalmente all’arcatavascolare gastroepiploica di Wínslow presenta un’area sottile e trasparente (zonacircolare traslucida di Bouchet), che rappresenta la via di accesso classica alla retrocavitàdegli epiploon, in alternativa all’accesso per distacco colo-epiploico e a quellosottomesocolico attraverso l’arca avascolare di Riolano.

ANGOLO SPLENICO E COLON DISCENDENTE

L’angolo splenico, più acuto di quello epatico, è situato profondamente nell’ipocondriosinistro ad un livello più alto di quello dell’angolo epatico ed è indietro e lateralmente inrapporto col terzo superiore del rene sinistro, con la capsula surrenale sinistra e conl’estremità inferiore della milza.Esso è collegato alla parete laterale dell’addome dal legamento freno-colico sinistro(sustentaculum lienis) la cui origine è paragonabile a quella del legamento frenocolicodestro. La modalità di inserzione del legamento sull’angolo colico ne condiziona lamorfologia.

In molti casi una parte del legamento frenocolico proviene anche dall’estremità inferioredella milza, legamento splenocolico, che secondo Tillaux avrebbe ìnvece una sua precisaautonomia e sarebbe costituito da un fascicolo fibroso abbastanza resistente rivestito dalperitoneo e contribuirebbe alla fissità del colon discendenteIl colon discendente si estende dalla flessura sinistra del colon fino al mezzo della crestailiaca in corrispondenza della quale si continua nel colon ileopelvico. Esso èprofondamente sìtuato nella fossa lombare, è verticale, quasi rettilineo e viene fissato dalperitoneo alla parete lombare sinistra nello stesso modo che il colon ascendente è resoaderente alla parete lombare destra.Mentre il colon ascendente riposa sulla faccia anteriore del rene destro, esso corrispondepiuttosto al margine laterale del rene sinistro.

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Anche questa porzione di intestino è inizialmente rettilinea e provvista di un mesosagittale.Lo sviluppo degli altri segmenti del canale digerente la fa ruotare a sinistra. Subentra ilprocesso della coalescenza per cui il meso si fissa al peritoneo parietale posterioregenerando così a sinistra, come a destra, la fascia di accollamento di Toldt che separa ilcolon-mesocolon sinistro dal piano retroperitoneale e dagli organi in esso contenuti: renesìnistro, uretere e vasi gonadici omolaterali.

COLON ILEOPELVICO O SIGMOIDEO

La porzione iliaca si estende dal mezzo della cresta iliaca sinistra al margine mediale delmuscolo psoas e ai vasi iliací esterni ove si inflette per penetrare nella pelvi e continuarsinel colon pelvìco.Le tenie sono meno evidenti che nei segmenti precedenti; i solchi sono più superficiali e legibbosítà fanno una minore sporgenza. Il processo di coalescenza che interessa il colondiscendente si estende anche a quello iliaco e il meso si fissa al peritoneo parietaleposteriore fino alla linea innominata.

Il colon pelvico si estende dal margine mediale del muscolo psoas di sinistra, al corpodella terza vertebra sacrale ove si continua nel retto.Esso ha un calibro quasi uniforme, senza solchi e gibbosità evidenti; le tenie si riducono adue, anteriore e posteriore, che si continuano nella muscolatura longitudinale del retto.Con la sua faccia inferiore giace sugli organi del bacino o fra di essi: nell’uomo, sullavescica o fra la vescica e il retto; nella donna sopra la vescica e l’utero oppure nelle duetasche vescico-uterina o retto-vaginale.Il peritoneo lo avvolge completamente costituendo il mesocolon pelvico che non si accollaposteriormente alla parete addomino-pelvica ma mantiene anche nell’adulto la propriamobilità: in sua corrispondenza viene pertanto a mancare la fascia di Toldt. Il mesocolonpelvico si fissa alla parete posteriore per mezzo di due radici che delimitano fra loro un

angolo acuto quasi retto aperto in basso e a sinistra. La radice primitiva è verticale emediana e corrisponde al meso primitivo, la radice secondaria è trasversale e parallelaalla linea innominata e corrisponde al punto dove l’accollamento del colon iliaco si arresta. A tale livello esiste nel 60-85% dei casi la fossetta intersigmoidea che al pari dei recessiparacolici risulta da un difetto di coalescenza del primitivo mesocolon pelvico con ilperitoneo parietale posteriore ed è visibile allorquando si rovescia in alto il colonsigmoideo con il relativo mesocolon dopo aver inciso il legamento mesenterico-mesocolico di Gruber, piega peritoneale tesa dalla porzione inferiore della radicemesenterica all’angolo di inserzione del mesocolon sigmoideo.La ricerca e l’apertura di questa “finestra sigmoidea” è tempo chirurgico fondamentalenella colectomia sinistra laparoscopica.

Il recesso sigmoideo può essere sede di ernia interna (ernia di Jonnesco).

Angolo duodeno-digiunale

Si trova posto immediatamente sotto la radice del mesocolon trasverso, a sinistra dellacolonna vertebrale e a destra del colon discendente; il suo margine superiore èabbracciato dalla concavità dell’arco della vena mesenterica inferiore (VMI) nel momentoin cui essa passa sotto e dietro al pancreas dopo aver costituito assieme all’arteria colicasinistra l’arco vascolare dei Treitz. Il peritoneo che riveste la porzione ascendente delduodeno e l’angolo duodeno digiunale forma pliche semilunari dietro le quali si trovano lefossette o recessi paraduodenali possibilì sedi di emie interne (ernie dei Treitz).

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Nella colectomia sinistra, il colon trasverso, portato in basso per l’anastomosi, puòcomprimere l’angolo duodeno-digiunale fino a stenosarlo. E’ pertanto opportunoprocedere al suo abbassamento attraverso la sezione del muscolo di Treitz o legamentosospensore del duodeno.Questo muscolo è formato da fibrocellule muscolari lisce (talora rinforzate da un fascioaccessorio) che dal pilastro sinistro del diaframma si inseriscono con variabili modalità allaflessura duodeno-digiunale e al duodeno, continuandosi con lo strato longitudinale dellamuscolatura del viscere.

VASCOLARIZZAZIONE DEL COLON

Il colon destro è irrorato dall’AMS e il colon sinistro dall’AMI; questi due sistemi circolatorisono collegati dall’arcata anastomotica di Riolano.

L’AMS origina dalla faccia anteriore dell’aorta, 1 o 2 cm al di sotto del TC e circa 8 cm. aldi sopra dell’AMI.Il decorso dell’AMS viene suddiviso in quattro segmenti: porzione retropancreatica (alcentro del quadrilatero venoso di Rogie), porzione intraduodenopancreatica (al di sotto

dell’istmo pancreatico e poi al davanti della terza porzione duodenale), segmentomesenterico fisso (a livello dell’angolo duodenodígiunale) e segmento mesenterico libero.La vascolarizzazione del colon destro origina dal fianco destro dell’AMS, incorrispondenza del segmento critico di Reiner attraverso le seguenti arterie:- a. colica media (o colica destra superiore), che nasce a livello del margine inferiore delpancreas e passa nella parte destra del mesocolon trasverso dove, ad una distanzavariabile dalla parete del colon, si divide in due rami, uno dei quali decorre verso destraper anastomizzarsi con il ramo ascendente dell’ a. colica destra, mentre l’altro gira asinistra per anastomizzarsí con il ramo ascendente dell’ a. colica sinistra, la quale derivadall’AMI, formando l’arcata di Riolano;- a. colica destra (o media), che si dirige orizzontalmente e lateralmente verso destra e si

divide in due rami: uno ascendente che si anastomizza con il ramo destro dell’a. colicamedia (o superiore); l’altro discendente, che si anastomizza con il ramo ascendente ocolico dell’a. ileocolica;- a. ileocolica (o colica inferiore destra), che decorre obliquamente in basso e lateralmenteverso l’angolo fra l’ileo e il cieco e si divide, poco dopo la sua origine, in due rami: uno,ascendente o colico, che si anastomizza con il ramo discendente della colica destra omedia; l’altro, discendente o ileale, che si ripiega in basso e medialmente per unirsi apieno canale con la terminazione dell’AMS.L’ a. colica media può essere assente: in tali casi essa è rimpiazzata da un tronco colicomedio destro comune o da un ramo dell’ a. colica sinistra la quale a volte raggiunge laflessura colica destra.

Considerando che l’a. colica destra è assente nel 18% dei casi e che la colica media puòanch’essa mancare, considerate inoltre le irregolarità dei loro collegamenti, lavascolarizzazione del colon ascendente e del colon trasverso costituisce una dellasituazioni anatomiche più variabili e imprevedibili.Nel 10% dei casi è presente l’ a. colica media accessoria che nasce dall’aorta o dall’AMS,decorre trasversalmente al davanti della VMI in prossimità del suo sbocco e forma unacorda tesa tra l’AMS e l’angolo colico sinistro. Essa di solito si anastomizza con ramiprovenienti dall’ a. colica sinistra formando nella parte sinistra del mesocolon un’arcata diRiolano secondaria.L’AMI origina dalla faccia anteriore dell’aorta, 4 o 5 cm. al di sopra della sua biforcazionee irrora il colon sinistro e buona parte del retto. Si dirige in basso e leggermente a sinistra

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lungo l’aorta al di dietro del peritoneo parietale, fornisce l’arteria colica sinistra, e le arteriesigmoidee e termina, come arteria emorroidaria superiore, nella parete del retto.Queste arterie in prossimità del colon, per mezzo delle loro divisioni e delle anastomosiche si stabiliscono tra rami vicini, danno origine ad una serie di arcate paracolicheanalogamente a quanto descritto per il colon destro.La colica sinistra contribuisce con il suo ramo ascendente alla formazione dell’arcata diRiolano e con la porzìone terminale della VMI prende parte alla costituzione dell’arcovascolare di Treitz.Le arterie sigmoidee, nate isolatamente o come tronco comune, sono contenute nelmesocolon pelvico e si anastomizzano in alto con l’ a. colica sinistra e in basso con l’ a.emorroidaria superiore.Quest’ultima anastomosi, definita per la sua precarietà punto critico di Sudeck, non ha, intempi di exeresi colorettali ampie, che un interesse storico.L’a. emorroidaria superiore, continuazione dell’AMI si dirige in basso incrociando i vasiiliaci comuni di sinistra; contenuta dapprima nel mesocolon pelvico, si porta verso la parteposteriore del retto e, all’inizio dell’ampolla rettale, si divide nelle arterie rettali superiori (ilodi Mondor) che sì anastomizzano in basso con l’ a. emorroidaria media.L’a. marginale dì Drummond o arcata anastomotica intermesenterica decorre

parallelamente al margine mesenterico del grosso intestino, dal cieco alla giunzionerettosigmoidea e si anastomizza, a livello del tratto ileocecale, con l’arteria parallela diDwigt disposta lungo l’inserzione mesenteriale del tenue. L’arcata di Drummond è definitail “vaso funzionale del colon” e come un cerchio di bicicletta, di cui le aa. colichecostituiscono i raggi, costeggia il colon sul versante mesocolico.Essa nel tratto corrispondente al colon trasverso distale, alla flessura splenica e aldiscendente prossimale sì identifica nell’arcata di Riolano.Lungo il decorso dell’arcata marginale possono esservi dei punti nei quali le connessionianastomotiche sono poco sviluppate o addirittura assenti:- punto critico di Jaboulay (arcata di Treves) a livello ileocecale;- punto critico di Griffiths a livello della flessura splenica;

- punto critico dì Sudeck all’altezza del gìunto rettosigmoideo.L’arcata di Riolano, detta anche arcata intermesenterica vera, è formata dall’anastomositra la branca ascendente dell’a. colica sinistra, ramo dell’AMI, e il ramo discendente dell’a.colica media, ramo dell’AMS.La circolazione venosa del colon corrisponde sostanzialmente per distribuzione e perdecorso a quella arteriosa omologa.La vena mesenterica superiore inizia presso l’estremità terminale dell’ileo, sale quasiverticalmente nella radice del mesentere, passa davanti alla porzione orizzontale delduodeno, infine si porta dietro la testa del pancreas per continuarsi nel tronco della venaporta. Essa decorre a destra dell’arteria e in basso ne rimane anche al davanti. Riceve inalto, sul suo margine destro, il tronco di Henle, costituito dalla confluenza della v. colica

media, della v. gastroepiploica destra e talora della v. pancreatico-duodenale antero-inferiore.La vena mesenterica inferiore (VMI) facendo direttamente seguito alla vena emorroidariasuperiore, si dirige in alto lungo la parete posteriore dell’addome a sinistra dell’arteriaomonima.Nel suo cammino ascendente viene a far parte dell’arco vascolare di Treitz, arcata permetà arteriosa e per metà venosa, alla cui formazione prendono parte la porzione inizialedell’a. colica sinistra e la porzione terminale della VMI. La concavità di questa arcataguarda le fossette paraduodenali, possibili sedi di ernia interna (ernia duodenale di Treitz).

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La VMI dopo aver incrociato il peduncolo renale sinistro, contorna l’angoloduodenodigiunale, quindi si porta dietro il pancreas per confluire, a livello del quadrilaterovenoso di Rogie, nell’asse venoso portomeseraico o nella vena lienale.

Circolazione linfatica del colon

I vasi linfatici dalla parete intestinale drenano dapprima nei gangli epícolici poi in quelliintermedi o paracolici e infine in quellì centrali o regionali situati attorno ai peduncolivascolari principali.Le stazioni linfonodali centrali per il colon destro sono situate sul fianco destro dell’AMS edella VMS, davanti al tronco venoso gastrocolico.I gangli centrali del colon trasverso sono prepancreatici a destra della VMS per l’angolodestro e i due terzi destri del colon trasverso e retropancreatici per l’angolo sinistro e per ilterzo sinistro del colon trasverso. La stazione linfonodale centrale per il colon discendentee per quello sígmoideo è a livello dell’origine dell’AMI sull’aorta (axilla abdominis diBacon). Per il terzo superiore del colon discendente esiste anche un peduncolo linfaticoaccessorio accollato alla VMI nel tratto in cui essa contorna l’angolo duodenodigiunale perpoi scomparire sotto il bordo inferiore del pancreas (peduncolo linfatico iuxta meseraico).

Ciascuno di questi relais centrali conduce infine al grande centro collettore línfaticoretropancreatico o portale.

RETTO

Il retto, porzione terminale del grosso intestino, inizia a livello del corpo della terzavertebra sacrale e termina alla giunzione muco-cutanea del canale anale.Si distinguono un segmento superiore, retto pelvico, ed un segmento inferiore, rettoperineale o canale anale. La lunghezza totale del retto è di 13-15 cm. dei quali gli ultimi trespettano al retto perineale.Embriologicamente il retto pelvico e la parte superiore del canale anale appartengono

all’intestino primitivo posteriore, sono di origine entodermica e sono irrorati dall’AMI; larestante parte del canale anale è di origine ectodermica, provenendo dal proctodeo, e lasua irrorazione origina dall’arteria ipogastrica.

RETTO PELVICO

Il peritoneo riveste solo una porzione del retto pelvico cosicché in esso si distinguono unaparte peritoneale e una parte extraperitoneale.

Il retto pelvico peritoneale o rettosigmoideo è una zona di passaggio tra colon e retto dilunghezza variabile da 3 a 6 cm e riconoscibile per la scomparsa del peritoneo dalla sua

faccia posteriore, nonché delle appendici epiploiche e delle benderelle longitudinali che aquesto livello convergono in un’unica tonaca muscolare longitudinale. Esso è ricoperto dalperitoneo solo anteriormente e lateralmente mentre posteriormente entra in rapporto, permezzo di tessuto cellulare lasso e facilmente clivabile, con la faccia anteriore del sacroricoperta dall’aponeurosi presacrale. Nel mesoretto posteriore è contenuto il peduncoloemorroidario superiore.Dalla faccia anteriore del retto il peritoneo si riflette nel maschio sulla faccia posterioredella vescica, nella femmina sulla faccia posteriore della vagina e dell’utero, formandorispettivamente ìl cavo retto-vescicale e il cavo retto-uterino del Douglas.Dalle superfici laterali del retto, il peritoneo si riflette sui lati della piccola pelvi, limitandoda ciascun lato uno spazio a forma di doccia, il recesso pararettale. La riflessione

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peritoneale anteriore avviene a un livello più basso nella donna che nell’uomo,rispettivamente. a 5-7,5 cm. e 7-9 cm. dal margine anale.Sotto il peritoneo della parete pelvica camminano, ad una certa distanza, i due ureteri.Il retto pelvico sottoperitoneale descrive una curva a concavità anteriore fino al piano deglielevatori (curva sacrale); a questo livello il viscere, teso dalla fionda del muscolopuborettale, cambia direzione piegando in basso e indietro (curva perineale).Le due curve si continuano l’una nell’altra ad angolo quasi retto e questo punto segna illimite tra il retto pelvico e il retto períneale (angolo anorettale). Anche sul piano frontale il retto non ha un decorso uniforme presentando tre curvaturedelimitate dall’interno del viscere dalle valvole di Houston, di forma semilunare e di scarsaimportanza chirurgica ad eccezione di quella media (piega trasversa di Kohlrausch) puntodi riferimento endoscopico della riflessione peritoneale anteriore.Nella parte posteriore della cavità pelvica il retto occupa una specie di loggia, la loggiarettale, che è costituita dagli organi e dalle formazioni con cui il retto si trova in rapporto eda cui è separato da una serie di spazi contenenti tessuto areolare più o meno lasso.Posteriormente il retto è in rapporto con il sacro ed il coccige, i muscoli ischiococcigei, ivasi sacrali medi, il plesso ipogastrico superiore e le radici del plesso sacrale. Anteriormente è in rapporto nel maschio, dal basso in alto, con la prostata, le vescichette

seminali, i vasi deferenti, gli ureteri e la parete vescicale; nella femmina con la paretevaginale posteriore.Lo spazio pelvi-sottoperitoneale, situato tra il peritoneo superiormente e il diaframmapelvico inferiormente e che una serie di setti divide in logge o spazi secondari, separa ilretto dalle pareti laterali della pelvi e dal muscolo elevatore dell’ano.In questo spazio laterorettale sono contenuti gli ureteri, i vasi ipogastrici e i relativi raminonché le strutture nervose, in rapporto con i legamenti sacro-retto-genito-pubici (guainedell’arteria ipogastrica da cui, in un piano frontale, si distaccano i legamenti laterali o alidei retto.La parete del retto pelvico è costituita da quattro tuniche: sierosa, muscolare,sottomucosa e mucosa. Il peritoneo riveste quasi completamente il terzo superiore del

retto ad eccezione di un piccolo tratto della parete posteriore dove la riflessioneperitoneale lascia solo un corto e spesso mesoretto.La tunica muscolare è costituita da due strati, uno esterno longitudinale che deriva dallafusione delle tenie coliche ed uno interno circolare che si ispessisce procedendo ìn sensocaudale fino a formare lo sfintere interno. La sottomucosa, ricca di linfatici e terminazioninervose, consente alla mucosa un facile scorrimento sul piano muscolare.La tonaca mucosa, corredata di pliche trasversali e valvole semilunari presenta unamuscolaris mucosae particolarmente sviluppata; l’epitelio è cilindrico semplice conghiandole intestinali di dimensioni maggiori rispetto a quelle del restante intestino crasso.Particolare interesse anatomochirurgico rivestono le seguenti strutture:- mesoretto, il cui significato prescinde da quello strettamente anatomico e riveste quello

chirurgicamente più importante di tessuto fibro-cellulo-linfatico riccamente vascolarizzato,che avvolge il retto sottoperitoneale per i tre quarti della sua circonferenza (lasciandonequasi libera la parete anteriore), e che nel segmento più distale del viscere, in prossimitàdegli elevatori, si assottiglia e infine si risolve. Esso confiene i linfatici e le branche didivisione dei vasi e dei nervi destinati al retto ed è avvolto da una sottile laminaconnettivale densa, la fascia recti, che appartiene al foglietto viscerale della fascia pelvica;- fascia endopelvica, guaina sottoperitoneale di rivestimento delle pareti della cavitàpelvica, dei visceri, dei vasi e dei nervi in essa contenuti.Il foglietto parietale membranoso, in continuità con la fascia parietale addominale, siestende sui muscoli che rivestono le pareti ossee della pelvi e su quelli che costituiscono ildiaframma pelvico e aderisce tenacemente al sacro e al coccige formando la fascia

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presacrale. Quest’ultima ricopre i vasi sacrali medi, le vene presacrali, il plesso sacrale e inervi splancnici pelvici.Il piano di clivaggio per lo scollamento del blocco retto-mesoretto, avvolto dalla fascia recticorre nel connettivo cellulo-adiposo dello spazio presacrale ed è praticamente avascolareessendo attraversato soltanto da sottili rami dell’arteria sacrale media (holy plane diHeald);- legamento retto-sacrale, le cui fibre, distaccandosi dalla fascia presacrale a livello dellaquarta vertebra sacrale, si fondono con la fascia recti, 3-5 cm. al di sopra dell’anelloanorettale, costituendo il pavimento dello spazio retrorettale. Il legamento ha funzione disupporto e di fissazione per cui la mobilizzazione del retto ne comporta necessariamentela sezione trasversale;- aponeurosi prostato-peritoneale di Denonvilliers nell’uomo e fascia retto-vaginale nelladonna.E’ una lamina muscolo-aponeurotica che sul piano frontale assume la forma trapezioidalea base superiore, estesa dalla tasca del Douglas al pavimento pelvico, lateralmenteinserita sulle lamine sacro-retto-genito-pubiche e in continuità con la faccia anteriore dellegamento laterale del retto.Nell’uomo i due foglietti costitutivi, fusi al di sopra della giunzione vescico-prostatica,

delimitano uno spazio potenziale, spazio retroprostatico di Proust, piano di clivaggioavascolare tra retto e prostata. L’importanza chirurgica di questa fascia prescindedall’interpretazione ontogenetica (teoria della fusione peritoneale, pertinenza urogenitale,accollamento fasciale) e risiede nella possibilità che essa offre di una metodologiadissettiva corretta;- legamenti alari dei retto (ali del retto) che contribuiscono a fissare il viscere alle paretilaterali del piccolo bacino e a mantenerlo in posizione mediana. Essi si distaccano dallelamine sacro-retto-genito-pubiche tese dai fori sacrali anteriori al pube, costituite datessuto connettivo che, nello spazio pelvi-rettale, si addensa attorno all’arteria iliacainterna e ai suoi rami inglobando le strutture nervose del plesso pelvico. La componentecostante del legamento laterale del retto non è l’arteria rettale media, come

tradizionalmente descritto, ma il plesso pelvico o ipogastrico inferiore, situato tra i vasiiliaci interni ed il retto, che permette di dividere il legamento suddetto in un segmentolaterale e in uno mediale. In quest’ultimo decorrono i rami del plesso pelvico destinati alretto e i vasi rettali medi.

RETTO PERINEALE

La porzione perineale del retto corrisponde al canale anale chirurgico, esteso dall’anelloanorettale al margine anale. Essa va distinta dal canale anale anatomico compreso fra lalinea dentata e il margine anale.

Invero la linea anorettale, che corrisponde all’anorectal ring, anello muscolare costituitodal complesso sfinteriale alla giunzione dei retto pelvico con il canale anale, è situata al disopra della linea dentata o linea delle valvole rettali, localizzata in corrispondenza delpunto di mezzo dello sfintere interno.Nel canale anale chirurgico, che risulta pertanto più lungo del canale anatomico, sidistinguono, procedendo in senso distale, una zona colorettale, una zona di transizione - ilcui limite inferiore corrisponde alle valvole rettali (valvole semilunari di Clacson) - e unazona squamosa.Il canale anale, circondato dagli elevatori e dagli sfinteri, è fissato alla punta del coccigedal rafe o legamento anococcigeo. Anteriormente esso è in rapporto nell’uomo con ilcentro tendineo del perineo (o corpo perineale), il diaframma urogenitale in cui è

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contenuta la porzione membranosa dell’uretra, il bulbo dell’uretra; nella donna con il corpoperineale e la parete vagìnale posteriore.Lateralmente il canale anale è in rapporto con la fossa ischiorettale la cui parete mediale ècostituita dal muscolo elevatore dell’ano e dallo sfintere esterno e quella lateraledall’ischio, ricoperto dal muscolo otturatore interno e dalla sua fascia.In uno sdoppiamento di detta fascia è contenuto il canale di Alcock in cui decorrono ilnervo pudendo e i vasi rettali inferiori. Alla costituzione dell’apparato sfinterico del retto perineale partecipano i muscoli sfintereinterno, longitudinale congiunto, sfintere esterno ed elevatori dell’ano.Lo sfintere interno rappresenta la diretta continuazione della muscolatura circolare dellaparete rettale che progressivamente si ispessisce fino a costituire un manicotto muscolareliscio che circonda il rivestimento interno del canale anale.E’ innervato dal sistema nervoso autonomo e garantisce la continenza involontaria. Daesso e dalla muscolaris mucosae deriva il legamento sospensore di Parks situato nelpunto di mezzo del canale anale e costituito da fibre che ancorano il rivestimento mucosoal piano muscolare.Il muscolo longitudinale congiunto del canale anale deriva dalla muscolatura longitudinaledel retto che a livello dell’anello anorettale si unisce alle fibre striate provenienti dal

muscolo elevatore dell’ano. Alla sua costituzione partecipano anche struttureaponeurotiche provenienti dalla fascia pelvica e nel tratto inferiore del canale anale anchela porzione profonda dello sfintere esterno.Esso si interpone nel canale anale tra sfintere interno e sfintere esterno ed alcuni suoifasci attraversano lo sfintere interno, concentrandosi sulla sua superficie mediale, dovecostituiscono, insieme a fibre della muscolaris mucosae, il muscolo della sottomucosadell’ano. Altre fibre possono attraversare lo sfintere esterno per formare un setto trasversoche divide la fossa ischiorettale in spazio perianale ed in spazio ischioanale.Lo sfintere esterno, muscolo striato con una componente liscia, circonda il canale anale,lateralmente al muscolo sfintere interno e al muscolo longitudinale congiunto. Esso risultadi tre componenti, una sottocutanea, una superficiale e una profonda.

Le fibre prossimali del muscolo non sono ancorate posteriormente ad alcuna struttura eavvolgono la parete dorsale dei canale anale delimitando anteriormente, insieme almuscolo puborettale, lo spazio retrosfinterico di Courtney o spazio postanale profondocompreso tra le fibre del rafe anococcigeo dell’elevatore dell’ano, superiormente, e quelledel legamento ano-coccigeo dello sfintere esterno, inferiormente. Questo spazio pone incomunicazione posteromedialmente lo spazio ischioanale di ciascun lato. Anteriormente il contingente periferico delle fibre prossimali segue il decorso in avanti delpuborettale, mentre le fibre-centrali si congiungono alle controlaterali per formare unanello completo sulla parete anteriore dei canale anale.Il muscolo elevatore dell’ano separa la cavità pelvica dal perineo e svolge la duplicefunzione di sostenere i visceri e provvedere alla continenza.

Prende inserzione lateralmente sulla superficie interna della parete laterale della pelvi emedialmente si unisce alle fibre controlaterali per formare la maggior parte del pavimentopelvico.Classicamente viene considerato costituito da tre parti: il muscolo íleococcigeo cheesercita una funzione dì sostegno senza contrarre rapporti diretti con la parete rettale; ilmuscolo pubococcigeo le cui fibre incrociandosi anteriormente e posteriormente al rettoformerebbero un sistema ad 8 la cui tensione avrebbe funzione di sospensione e dichiusura dell’orifizio rettale del diaframma pelvico;il muscolo puborettale le cui fibre formano una fionda che, sospendendo il retto al pube,costituisce e mantiene l’angolo anorettale.

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VASCOLARIZZAZIONE DEL RETTO

L’irrorazione del retto dipende dalle arterie emorroidarie superiori, medie e inferiori con ilcontributo di piccoli rami dell’a. sacrale media e dell’a. trasversa del perineo.L’AMI, all’incrocio con i vasi iliaci comuni di sinistra o distalmente all’ultima arteriasigmoidea, diventa arteria rettale superiore. Questa decorre nella radice del mesosigma,discende nel mesoretto e raggiunge la porzione superiore della parete posteriore del rettoa livello della terza vertebra sacrale dividendosi in due branche, destra e sinistra, che siportano sulle pareti laterali del viscere (ilo rettale di Mondor).I suoi rami principali si dividono in rami minori che penetrano nella tonaca muscolare enella sottomucosa raggiungendo le colonne di Morgagni a livello delle valvole rettali eformando anastomosi arterovenose con il plesso emorroidario sottomucoso.L’arteria rettale media, elemento incostante, proviene direttamente dall’arteria iliacainterna e talora da uno dei suoi rami raggiunge la parete rettale decorrendo nello spessoredel legamento laterale del retto e si anastomizza nella sottomucosa con i rami delle arterierettali superiore ed inferiore.L’arteria rettale inferiore origina dalla pudenda interna, ramo dell’ipogastrica, nel canale di Alcock. Attraversa la fossa ischiorettale e si divide in rami che si distribuiscono agli sfinteri

esterno ed interno e raggiungono la sottomucosa e il sottocutaneo del canale anale.Le vene che drenano il retto pelvico e il canale anale hanno un decorso simile a quellodelle corrispondenti arterie.Esse costituiscono nella tonaca sottomucosa un ricco plesso, il plesso emorroidario,esteso per tutta la lunghezza dei retto ma soprattutto sviluppato nella parte inferiore.Le vene rettali superiori tributarie dei sistema portale, drenano il retto pelvico e la partesuperiore del canale anale formando il tronco rettale superiore che raggiunge la VMI.Le vene rettali medie drenano il retto pelvico distale e la parte superiore del canale analee confluiscono nelle vene ipogastriche.Le vene rettali inferiori raccolgono il sangue dal plesso emorroidario sottocutaneo oesterno e drenano nelle vene pudende interne tributarie delle vene ipogastriche.

Attraverso le vene ipogastriche, quindi, le vene rettali medie ed inferiori sono tributarie delsistema cavale.Nella mobilizzazione posteriore del retto si deve evitare la lesione del plesso venosopresacrale tributario del sistema cavale inferiore e connesso, attraverso le venebasivertebrali, con il plesso venoso vertebrale interno.

CIRCOLAZIONE LINFATICA DEL RETTO

La rete linfatica del retto è organizzata in un plesso linfatico intramurale, costituito dareticoli linfatici sottomucosi, intermuscolari e mesorettali e in un plesso linfaticoextramurale, in cui si distinguono tre peduncoli.

Il peduncolo superiore drena la linfa del retto intraperitoneale e di parte di quellosottoperitoneale. Esso raccoglie i linfatici che si portano ai linfonodì dell’ilo di Mondor, aquelli del gruppo rettosigmoideo e a quelli dei gruppo sigmoidocolico. I linfatici di questopeduncolo corrispondono, quindi, ai linfonodi situati all’origine dell’AMI; da qui la linfaviene convogliata verso i linfonodi pre e lateroaortici.Il peduncolo medio drena la linfa del retto sottoperitoneale e del canale anale. Essocomprende i linfatici che seguono i vasi emorroidari medi decorrendo nel legamentolaterale del retto e si portano ai linfonodi ipogastrici dai quali la linfa viene drenata neilinfonodi iuxtaortici; linfatici laterali da questa porzione del retto possono drenare anchenei linfonodi otturatori.

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Il peduncolo inferiore raccoglie la linfa dei retto distale e dei canale anale sovrastante lalinea dentata e, seguendo i vasi rettali inferiori, raggiunge i linfonodi iliaci interni.I linfatici che raccolgono la linfa della porzione del canale anale sottostante la lineadentata drenano nei linfonodi inguinali superficiali.La regola è che la linfa del retto intraperitoneale sia drenata esclusivamente dalpeduncolo superiore e quella del retto sottoperitoneale sia raccolta da uno o anche duedei complessivi tre collettori.

INNERVAZIONE DEL COLON E DEL RETTO

Il plesso simpatico mesenterico superiore emana dal plesso celiaco e accompagna i ramidell’AMS.Esso contiene anche fibre parasimpatiche del vago ed innerva il cieco e il colon fin versola flessura sinistraIl plesso mesenterico inferiore nasce dal plesso aortico-addominale e accompagna i ramidell’AMI provvedendo alla innervazione del colon sinistro e della parte prossimale delretto.Il plesso aortico-addominale, continuazione inferiore del plesso celiaco, si estende al

dinanzi dell’aorta fino alla sua biforcazione. Alla sua formazione concorrono, oltre alle fibre provenienti dal plesso celiaco, anche inervi splancnici lombari che derivano come fibre pregangliari dai centri simpatici toraco-lombari. Al davanti dell’aorta addominale, tra l’origine dell’AMI e la biforcazione aortica, le treradici, quella mediana proveniente dal plesso preaortico e le due laterali costituite dainervi splancnici lombari di ciascun lato, si uniscono a formare il plesso ipogastricosuperiore (o nervo presacrale di Latarjet) che fornisce innervazione simpatica alla partemedio-distale dei retto, al canale anale, alla vescica e agli organi sessuali.Il nervo presacrale è quindi situato nello spazio interiliaco tra i due ureteri, posteriormenteall’arteria rettale superiore, tra la fascia presacrale posteriormente e la fascia mesorettale

anteriormente.Esso, superato il promontorio, si biforca nei due nervi ipogastrici che, divergendo uno adestra e uno a sinistra, decorrono adiacenti al versante posterolaterale dei retto e sidirigono in basso sulle pareti laterali della pelvi dove formano, da ciascun lato, il plessopelvico con il contributo del parasimpatico sacrale costituito dai nervi erigentes cheoriginano dal II, III e IV nervo sacrale.Il plesso pelvico si trova all’altezza del terzo distale del retto, subito al di sopra del pianodegli elevatori dell’ano in rapporto con le ali del retto, interposto tra il mesoretto e la paretelaterale della pelvi.Dalle cellule gangliari di questo plesso originano fibre post-gangliari che si distribuisconoal retto distale, al canale anale e ad altri visceri pelvici.

Si ritiene che le fibre del plesso pelvico, destinate al retto, decorrano nel segmentomediale delle ali del retto, mentre nel segmento laterale decorrano i nervi splancnicipelvici o erigentes, posteriormente ed inferiormente rispetto ai vasi rettali medi. Alla costituzione dei plesso pelvico partecipano anche fibre provenienti dal contingentesimpatico sacrale, i cui ganglí sono localizzati medialmente ai fori sacrali anteriori.Di particolare interesse è il nervo cavernoso che origina dal plesso pelvico. Di aspettoplessiforme è largo 12 mm, si riduce progressivamente fino a 6 mm nel punto in cuiraggiunge il bordo posterolaterale della prostata, al di fuori dell’aponeurosi di Denonvilliersin stretta vicinanza della faccia anterolaterale del retto distale. A questo lìvello, datal’estrema sottigliezza delle fibre, il tragitto del nervo è reso visibile per la presenza dei vasisatelliti che con esso formano la benderella neurovascolare di Walsh.

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Lo sfintere anale esterno è innervato dal nervo rettale inferiore, ramo del nervo pudendo edal ramo perineale del IV nervo sacrale.Il muscolo elevatore dell’ano è innervato dai rami perineali del III e IV nervo sacrale per lesue fibre mediali e dal nervo pudendo per i fasci perifericiL’innervazione sensitiva della porzione del canale anale sottostante la linea dentatadipende da fibre afferenti somatiche dei nervo emorroidario inferiore, mentre la sensibilitàdel canale anale sovrastante la linea dentata, come quella del retto, dipende da fibreafferenti viscerali dirette in senso centripeto attraverso gli stessi nervi in cui decorrono lefibre efferenti.Lo sfintere interno è innervato dal plesso pelvico.L’innervazione intrinseca, o plesso enterico, è costituita dal plesso mioenterico di Auerbach e da quello sottomucoso di Meissner, estesi dall’esofago fino alla zona ditransizione del canale anale al di sotto della quale tale apparato nervoso scomparecompletamente.

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STATO DELL’ARTE DELLA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA NELLE

ETEROPLASIE COLO-RETTALI

R. Pugliese

L’avvento della chirurgia videolaparoscopica con il subitaneo successo incontrato dalla

colecistectomia condusse i chirughi ad estenderne, in tempi brevi, l’applicazione alla chirurgia

colorettale. Tale chirurgia apparve presto come il campo ideale ove la chirurgia mininvasiva

poteva continuare a svilupparsi.

E’ infatti ormai passato più di un decennio da quando nel 1991 Jacobs eseguì il primo

intervento laparoscopico sul colon. Durante questi anni chirurghi in tutto il mondo si sono

affacendati al fine di sviluppare ed affinare le tecniche chirurgiche. Da allora molte sono le

casistiche in letteratura che hanno dimostrato la fattibilità e riproducibilità della metodica

ormai giunta, per i vari tipi di intervento, alla codificazione.

I risultati di tali procedure in termini di morbilità e mortalità così come la qualità della vita ad

esse correlate sono apparse sovrapponibili, se non migliori secondo vari autori. Tuttavia sono

presto sorte profonde controversie circa l’affidabilità della procedura, segnatamente in campo

oncologico.

Sulla base della letteratura esistente si può certamente affermare che oggi le resezioni colo-

rettali palliative e/o radicali sono comunemente eseguite in centri di alta specializzazione ad

opera di chirurghi più che sperimentati. Tuttavia mentre le resezioni palliative sono

ubiquitariamente accettate e condivise, perché in grado di assicurare la palliazione riducendo

al minimo il trauma opeartorio, altrettanto non si può affermare per gli interventi con intento

radicale, a maggior ragione quando il tratto patologico sia rappresentato dal retto.

Quello che ci si domanda è se l’accesso laparoscopico garantisca in termini di radicalità

oncologica, sottoforma di adeguatezza di resezione e correttezza di linfoadenectomia,

nonché in termini di complicanze e soprattutto di recidive e sopravvivenza a lungo termine, gli

stessi risultati della chirurgia aperta.

La letteratura sull’argomento ha sicuramente fornito una risposta adeguata alle prime tre

ipotesi formulate nella domanda precedente.

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E’ stato cioè dimostrato da più autori come i pezzi chirurgici ottenibili in chirurgia

laparoscopica siano assolutamente sovrapponibili a quelli della chirurgia aperta con morbilità

e mortalità inferiori. Allo stesso modo l’ipotesi sollevata inizialmente da Wexner della maggior

frequenza di metastasi parietali sui tragitti dei trocar, ha trovato in numerosi e recenti reports

una valida smentita con percentuali di incidenza quantomeno sovrapponibili.

Così Chapmann in una systematic review del 2001 su Annals of Surgery riportava una

percentuale del1’1.28% non dissimile da due significative serie pubblicate rispettivamente da

Hughes nel 1983 e da Reilly nel 1996 su Disease of Colon e Rectum dello 0.81 e 0.64%, in

chirurgia aperta. Lo stesso Wexner con Zmora in una ulteriore review sempre del 2001 su

Surgical Endoscopy riportava su 1737 pazienti un tasso di port site metastases dell’1%; e

molte ancora sono le testimonianze laparoscopiche con tassi inferiori al 1%.

Nonostante questo dato confortante nel 2002 compariva su Surgical Endoscopy, ad opera di

Wexner e Mavrantonis una ulteriore interessante review basata su un questionario attraverso

il quale si è dimostrato un decremento negli ultimi tre anni nella percentuale dei chirurghi

americani appartenenti alla North American members of the Society of American

Gastrointestinal Endoscopic Surgeons ( SAGES ) ed alla American Society of Colon and

Rectal Surgeons che fanno ricorso alla laparoscopica colorettale. Pur essendo l’85% di

questi chirurghi dedito alla chirurgia laparoscopica, solo il 48% di questi esegue resezioni

laparoscopiche nel 21% dei propi pz; nel 74% dei casi l’intervento laparoscopico è eseguito

per patologia diverticolare, nel 68% per polipi e 61 % per adenomi villosi e nel 36% per M. di

Crohn.

Invece soltanto il15% opera pz con cancro, percentuale che si riduce al l ‘8.5 e 7% nel

trattamento del cancro rettale rispettivamente alto e basso, con un numero di interventi

comunque limitato.

Infine sebbene il 56% dei partecipanti si sarebbe esso stesso sottoposto a procedura

laparoscopica per un adenoma villoso del retto, solo il 9% avrebbe fatto altrettanto in caso di

patologia maligna rettale.

La spiegazione è in parte nella revisione pubblicata da Chapmann nel 2001 su Annals of

Surgery.

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Egli scrive infatti che “… Little high-level of evidence was available….The new procedure’s

advantages revolve around early recovery from surgery and reduced pain.

Così su 52 voci bibbliografiche evidenziate a tutto il 1999 con 2 strategie di ricerca da

Madline,Current Contents, Embase, Cochrane Library, si evince un livello EBM 2 per 4 di

queste, EBM3-2 per 11, EBM 3-3 in 4 ed infine un livello EBM 4 per 18 ulteriori voci

bibliografiche.

Ancora, del 2002 è uno studio randomizzato ( RCT ), pubblicato da Weeks et al. per The

Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group su Jama in cui la valutazione della QOL (

Quality of life ) basata su uno score con punteggi predeterminati ( SDS = Symptoms distress

scale e QLI= quality of life index ) riporta: “ compared with open colectomy, laparoscopic

colectomy for colon cancer results in statistically significant but clinically modest decreases in

the duration of post-operative hospital analgesia and lenght of stay (P


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Ciò per molti fattori come la quantità dei parametri, riflesso della complessità della risposta

immuno-mediata, e la loro misurazione nel periodo postoperatorio con tempistiche diverse, in

presenza di altre significative variabili come differente durata degli interventi in base alla

esperienza degli operatori ed uso di analgesici morfinici.

Il tutto a giustificare l’indubbia difficoltà nell’interpretare dal punto di vista fisiopatologico le

variazioni dei parametri.

E’ doveroso a questo proposito sottolineare la recente pubblicazione su Lancet di un primo

studio randomizzato in cui Lacy, autore di altre precedenti pubblicazioni sull’argomento,

riporta per i pazienti in stadio III sottoposti ad intervento laparoscopico una sopravvivenza

migliore rispetto a quelli operati con tecnica open, malati in cui si associa anche una minor

incidenza di recidive, una ridotta morbilità perioperatoria ed una più breve ospedalizzazione.

In particolare l’autore ipotizza che tale risultato sia correlato ad una miglior sorveglianza

immunitaria, associata alla laparoscopia, che offrirebbe a lungo termine dei benefici

sostanziali in pazienti con tumore più avanzato e per questo più a rischio dal punto di vista

prognostico qualora il sistema immunitario sia maggiormente compromesso dall’intervento

chirurgico.

Alla stessa conclusione era precedentemente giunto anche Franklin, Schiedbach con

Kocherling ed altri autori con risultati sulla sopravvivenza decisamente favorevoli, seppur in

lavori retrospettivi e di minor valore dal punto di vista EBM.

Lo stesso Lacy conclude che se questi risultati troveranno conferma in studi multicentrici

attualmente in corso, l’approccio laparoscopico nella chirurgia oncologica colo-rettale potrà

divenire il gold standard del trattamento chirurgico stesso.

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Tecnica Chirurgica della Resezione del Retto e del Mesoretto

(Prof. R. Pugliese e coll.; S.C. di Chirurgia Generale I e Videolaparoscopia,

A.O. “Niguarda Ca’ Granda” Milano )

Preparazione del colon

Inizia con una dieta priva di scorie cinque giorni prima dell’intervento e prosegue, 48 ore

prima, con la somministrazione di 30 cpr di carbone vegetale e 4 Lt di soluzione di

glicolepolietilenico.

Il giorno prima dell’intervento idratazione parenterale

Materiale necessario

- 1 trocar di Hasson

- 3 trocars da 10-12 mm

- 2 pinze di Babcok da 10 mm

- 1 colonna VLS con 1 ottica da 30° treCCD ed insufflatore ad alto flusso

-

Lunghette di garza orlata (lunghe 10 cm e larghe 3 cm)

- ENDOGIA da 45 con cariche sia vascolari che intestinali di vario calibro/spessore

- Pinza a rastrello per la borsa da tabacco da confezionare all’estremità prossimale

del colon sezionato

- EEA meccaniche circolari ad uso laparoscopico

-

Ultracision (bisturi ad ultrasuoni) con manipolo da 10mm.

- Applicatore di clips di tipo large ad uso laparoscopico

Posizione del paziente e dell’equipe chirurgica

Fondamentale un adeguato letto operatorio capace di garantire le posizioni di

Trendelemburg ed antiTrendelemburg più spinte oltre che un’agevole variazione della

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divaricazione delle gambe. Paziente in decubito supino, in posizione litotomica, braccio

destro lungo il corpo ed il sinistro abdotto, gambe divaricate e ginocchia flesse di 15-20°.

Indispensabile fissazione con reggi-spalle per sostenere la posizione di Trendelemburg

spinta e rotolo sotto il fianco sinistro. L’operatore si posiziona a destra del paziente, il

primo aiuto a destra dell’operatore alla telecamera, il secondo aiuto alla sinistra del

malato, lo strumentista si dispone tra le gambe del paziente

Disposizione dei trocars e degli strumenti

Premessa: nella strategia del posizionamento dei trocars è fondamentale considerare la

valutazione del clisma opaco per lo studio della flessura splenica

Si effettua l’intervento con quattro trocars:

Il primo trocar da 10 mm è posto in sede mediana altoposta, 3-5 cm sovraombelicale

secondo la conformazione brevi-longilinea del paziente: sarà l’accesso per il trocar di

Hasson; da questa sede s’indurrà il pneumoperitoneo con tecnica open. Il secondo

trocar da 10-12 mm è posto in emiaddome destro appena sopra l’ombelicale trasversa

e a circa 8-10 cm. dall’ombelico. Va modulata di volta in volta la posizione; sarà la sede

da cui l’aiuto addetto alla telecamera dovrà dare la migliore visione possibile.

Il terzo trocar da 10-12 mm è posto in fossa iliaca destra, a circa 9-10 cm dall’ombelico.

E’ il trocar operativo per la mano dx dell’operatore

Il quarto trocar da 10 mm è posto in fossa iliaca sinistra: utilizzato per la Babcok del II

aiuto, sarà la sede del successivo ampliamento minilaparotomico per l’estrazione del

pezzo mobilizzato e pertanto al centro di un’ipotetica incisione pararettale sinistra.

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INTERVENTO

Dopo adeguata esplorazione della cavità addominale, manovra fondamentale che

permette di reperire le strutture anatomiche e di identificare eventuali alterazioni si

procede con l’esecuzione dei tempi principali dell’intervento che sono: 1) mobilizzazione

dell’angolo colico sin con abbassamento della radice del mesocolon trasverso; 2) tempo

vascolare e dissezione della doccia parietocolica sinistra: al contrario della chirurgia

open il mantenimento degli accollamenti parieto-colici è fondamentale per una buona

esposizione, pena la medializzazione ed occupazione del campo operatorio da parte del

colon mobilizzato; 4) isolamento del retto con escissione del mesoretto; 5)

esteriorizzazione e resezione del pezzo operatorio; 6) reinduzione del pneumoperitoneo

e confezionamento di anastomosi termino-terminale transanale sec. Knight-Griffen; 7)

eventuale ileostomia di protezione.

Mobilizzazione dell’angolo colico sinistro

Necessaria per poter effettuare un’anastomosi senza tensione.

Il paziente è in antitrendelemburg di 20° e ruotato sul fianco destro. Il grande omento

disposto sopra il colon, cade verso il basso trazionando il colon trasverso stesso in tal

direzione. La procedura inizia con la sezione del legamento gastrocolico da destra verso

sinistra a partire dalla metà del colon trasverso in corrispondenza della zona translucida

di Bouchet. La Babcok dell’operatore, introdotta dal trocar sovraombelicale con la mano

sinistra, traziona il legamento gastrocolico verso l’alto, mentre quella del II° aiuto

(introdotta dal trocar in FIS) applica una opportuna controtrazione traendo verso il basso

il colon trasverso, mediante una presa sul legamento gastrocolico stesso in prossimità

del margine colico; il bisturi ad ultrasuoni (introdotto dal trocar in FID), può così

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coagulare e sezionare il legamento gastrocolico sotteso tra le due Babcok, aprendo

ampiamente la retrocavità degli epiploon, mantenendosi con la sezione ad un centimetro

dal colon e salvaguardando accuratamente l’arcata gastroepiploica controlateralmente.

La manovra si protrae verso sinistra in direzione della milza, fino a sezionare il

legamento splenocolico e frenocolico. L’angolo colico sinistro può quindi essere reclinato

e trazionato verso il basso dalla Babcok in fossa iliaca sinistra (mediante un iniziale

scollamento nel piano di clivaggio al davanti della lamina di Toldt). Medialmente si

identifica il margine inferiore del corpo pancreatico ed inferiormente a questo livello si

apre il peritoneo parietale posteriore, in corrispondenza della inserzione del mesocolon

trasverso. Ciò consente di accedere ad un piano limitato posteriormente e medialmente

dalla fascia di Treitz e lateralmente dall’accollamento della lamina di Toldt su quella di

Gerota. Lungo questo piano avascolare si completa, per via smussa, lo scollamento

della radice del mesocolon trasverso e della flessura.

Tempo vascolare

Il paziente è posto in Trendelemburg sino a 30°, ed inclinato sul fianco dx. L’omento

viene spostato verso l’alto, traendo con sé il colon trasverso. Le anse ileali vengono

alloggiate nello spazio sovramesocolico destro ed in emiaddome dx.

Si espongono in tal modo il mesocolon e il mesosigma, il promontorio sacrale, il piano

aortico de il Treitz. Dopo il riconoscimento dell’arteria iliaca comune di destra e

dell’uretere destro che la scavalca, si procede alla ampia apertura del foglietto

peritoneale del mesocolon del discendente-sigma da sotto il promontorio in alto fino a

sinistra dell’angolo duodeno-digiunale di Treitz. La linea di incisione si mantiene sul

versante anteriore dell’aorta. Con questa manovra si attua l’apertura di uno spazio aorto-

mesenterico esteso dal promontorio al Treitz e separato dall’origine dell’arteria

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mesenterica inferiore in due porzioni: una parte superiore (la prima ad essere “aperta”),

o finestra aorto-mesenterica-vena ed una inferiore, o finestra aorto-mesenterica-arteria.

Il bordo inferiore per entrambe le finestre corrisponde al piano aortico. L’arcata della

vena mesenterica inferiore, così come l’arcata dell’arteria mesenterica inferiore,

trazionate dalla pinza dell’operatore, formano il bordo superiore delle due rispettive

finestre. In prossimità ed a sinistra dell’ angolo duodeno-digiunale di Treitz si reperta la

vena mesenterica inferiore. Questa viene sottesa dalla Babcok dell’operatore, mentre il

bisturi ad ultrasuoni al di sotto di essa inizia la dissezione a livello della finestra aorto-

mesenterica-vena. La procedura è facilitata in parte dalla pneumo-dissezione ma

soprattutto perché a questo livello risulta meglio evidenziabile il piano avascolare Toldt.

Lo scollamento si estende in alto fino all’inserzione sotto pancreatica della radice del

mesocolon trasverso, unendosi così al precedente piano di scollamento allestito nel

tempo di mobilizzazione dell’angolo colico sinistro e lateralmente, sul piano avascolare

fra Toldt e Gerota, abbattendo così l’uretere ed i vasi gonadici fino a raggiungere la

doccia parietocolica sinistra. Utile in queste fasi una lunghetta sia come tampone che

per mantenere esangue il campo operatorio. Verso il basso la procedura porta all’arteria

mesenterica inferiore che viene isolata a due cm dall’emergenza aortica. Il passaggio

della lunghetta posteriormente all’arteria, dall’alto verso il basso consente estendere in

senso caudale la finestra aorto-mesenterica–vena direttamente nella finestra aorto-

mesenterica-arteria. Anche a questo livello vengono riconosciuti ed abbattuti l’uretere

con i vasi gonadici, mentre la Babcock dell’operatore solleva adesso l’arcata creata

dall’arteria mesenterica inferiore.

Si procede quindi alla sezione di arteria e vena mesenterica inferiori; la legatura

dell’arteria verrà eseguita a due centimetri dall’emergenza aortica prestando attenzione

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a non ledere i tronchi para-aortici ed in particolare il sinistro, verranno invece sezionati i

rami nervosi per il colon sinistro ed il sigma. La sezione verrà effettuata con il bisturi ad

ultrasuoni , dopo il posizionamento di doppie clips. La vena oltre che su clips può essere

coagulata e sezionata con il bisturi ad ultrasuoni. La legatura dei peduncoli vascolari

consente di completare la manovra di scollamento del colon.

Giunti a livello dell’ incrocio con i vasi iliaci di sinistra nel 60%-80% dei casi si incontra la

fossetta intersigmoidea, situata nel punto in cui il margine parietale del mesocolon

sigmoideo incrocia il margine mediale del muscolo ileopsoas sinistro. Sollevando in alto

il mesocolon si evidenzierà un orifizio circolare di circa 10-15 mm. Tale orifizio porta ad

una cavità imbutiforme circondata da una corona di arterie: al di sotto di esso si trovano

l’a. iliaca primitiva con le sue branche di biforcazione e l’uretere sx, al di sopra l’arteria

emorroidaria superiore e le tre arterie sigmoidee.

Questo è un passaggio fondamentale ai fini del riconoscimento dell’uretere, dei vasi

gonadici, del plesso nervoso ipogastrico

Si completa a questo punto la mobilizzazione del colon sinistro e del sigma sezionando

la riflessione peritoneale della doccia parietocolica sinistra lungo la linea di Monk,

raggiungendo il piano di scollamento precedentemente realizzato.

Isolamento del retto con escissione del mesoretto

L’intervento prosegue verso il basso con lo scollamento del retto e del mesoretto avvolto

dalla fascia rettale propria. Il piano di dissezione della fascia rettale è in diretta

continuazione con il piano di scollamento della fascia di Toldt.

A livello del promontorio si riconosceranno così il plesso ipogastrico superiore, elemento

largo di aspetto laminare ("lamina ipogastrica superiore”) a stretto contatto con la

biforcazione aortica e con la prominenza ossea del sacro. Tale struttura si continua a

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monte con i due tronchi simpatici paraortici, a valle con i due nervi ipogastrici (o

presacrali) che divergono nel piccolo bacino e si accollano alla guaina del mesoretto

prossimale, dal quale sono peraltro embriologicamente distinti e quindi dissociabili. I

rami che originano dal plesso ipogastrico inferiore, possono confluire dapprima in un

unico tronco, il nervo presacrale di Latarjet, che poi si sfibra nei due nervi ipogastrici.

La dissezione del peritoneo pelvico anteriore continua 1-2 cm al davanti della riflessione

rettovescicale (nell’uomo) e retto-vaginale (nella donna) per un tratto di 3-4 cm

anteriormente all' aponeurosi di Denonvilliers, a stretto contatto con la parete anteriore

del retto. Anche la dissezione laterale non deve essere spinta troppo distalmente per

non danneggiare i plessi nervosi pelvici situati in corrispondenza delle ali del retto.

La pinza da presa dell’operatore attira il retto verso l'alto. Una seconda pinza da presa (

del II° aiuto) effettua una controtrazione prendendo il peritoneo che ricopre la vescica.

La riflessione peritoneale è incisa da destra verso sinistra. Lo spazio prerettale, limitato

dal colon e dall’aponeurosi di Denonvilliers è allora aperto e può essere liberata la

parete anteriore del retto.

Si inizia lo scollamento retrorettale lungo il piano che separa il foglietto parietale della

fascia pelvica posteriormente ed il foglietto viscerale anteriormente. Quest’ultimo

ricopre il mesoretto e bisogna prestare molta attenzione a non lederlo per garantire una

dissezione adeguata dal punto di vista oncologico. In questa fase è molto importante

seguire il plesso ipogastrico fino alla sua dicotomizzazione ed identificare a livello della

biforcazione aortica i due nervi ipogastrici. La dissezione viene iniziata a livello della

divisione dei nervi, si continua lungo la linea mediana e per proseguire poi verso il

basso. La buona visualizzazione dei nervi ipogastrici e del plesso pelvico laterale

garantisce una corretta exeresi lungo il piano corretto, senza aprire il foglietto viscerale

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che avvolge il mesoretto. Le ali del retto non vanno scheletrizzate troppo lateralmente

poichè si rischia di danneggiare o di recidere il plesso pelvico laterale.

Lungo le ali del retto decorre l’arteria rettale media (presente nel 30 % dei casi) che

viene sezionata direttamente mediante il bisturi ad ultrasuoni. La dissezione di

quest’ultima deve essere eseguita senza trazione poichè è in stretto rapporto con il

plesso pelvico laterale.

Durante questo tempo il retto con il mesoretto è lussato e trazionato in avanti così da

lasciare i nervi addossati alle pareti della pelvi. La dissezione si estende verso il basso in

direzione del piano degli elevatori fino a sezionare il legamento sacro-rettale che

consente la resezione della parte terminale del mesoretto.

Anteriormente la dissezione viene condotta a contatto con le vescicole seminali, al

davanti all’aponeurosi prostatoperitoneale di Denonvilliers sino alla base della prostata.

A questo livello, lungo la linea mediana non vi sono rischi di lesionare i nervi, mentre

lateralmente, al di fuori dell’aponeurosi di Denonvilliers, decorrono i nervi cavernosi

che originano dai rami sacrali S2, S3, S4 (nervi erigentes) e che si dirigono verso la

fascia posterolaterale della prostata (bandelletta neurovascolare di Walsh)

macroscopicamente non evidenziabile.

Nella donna la dissezione viene condotta lungo la parete posteriore della vagina.

Il retto pelvico è così completamente isolato.

Sezione del retto

Attraverso il trocar posto in FID s'introduce una suturatrice lineare Endogia roticulator

che provvederà alla sezione del retto. Possono essere necessari più colpi di suturatrice

ed è necessario, per ottenere una sezione ottimale che l'asse del colon e quello della

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suturatrice siano perpendicolari. La sezione potrà essere eseguita a seconda dei casi

con carica blu o verde per i tessuti spessi.

Esteriorizzazione e resezione del colon

Attraverso la minilaparotomia in FIS viene estratto il colon. Essa è protetta da un

dispositivo in plastica tipo Vi-drape con anello di 123 mm di diametro o con il sistema

Lap-disc.

E’ indispensabile controllare l'integrità dell'arcata marginale di Drummond, vaso

funzionale del colon che nel tratto corrispondente al colon trasverso distale, flessura

splenica e discendente prossimale si identifica nell'arcata di Riolano e che può

presentare punti in cui le connessioni anastomotiche sono poco sviluppate o addirittura

assenti. Essa ha un percorso anastomotico paracolico dal cieco al sigma, lungo il

versante mesenteriale a circa 3 cm dal margine intestinale e può essere paragonato ad

un "cerchio di bicicletta", di cui le arterie coliche principali costituiscono i raggi (cinque

pilastri: ileocolica, colica destra, colica media, colica sinistra, sigmoidea).

Verificata la vascolarizzazione del colon si procede alla sua resezione. Posizionata la

pinza a rastrello, si confeziona la borsa di tabacco sul moncone colico prossimale. Una

testina di una suturatrice meccanica n° 29 è introdotta nel colon dopo aver realizzato la

borsa di tabacco. Il colon con la testina è riposto in cavità addominale. Seguono la

chiusura a strati della minilaparotomia di servizio e la reinduzione del pneumoperitoneo.

Anastomosi

La suturatrice circolare è introdotta per via transanale e viene confezionata un’

anastomosi TT transanale secondo Knight-Griffen. Ricordiamo a tale proposito alcuni

piccoli particolari di tecnica:

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1) il pistone dell’EEA va fatto fuoriuscire a metà della linea di sutura del moncone di

resezione distale.

2) è indispensabile un buon coordinamento tra chi introduce la stapler e il primo

operatore. Allorchè la stapler mette delicatamente in tensione il moncone rettale,

l’operatore afferrando con le Babcok le due estremità a cul di sacco della linea di sutura

orienta e dispone correttamente il moncone consentendo il passaggio del pistone della

suturatrice nel punto ideale.

3) prima di serrare definitivamente la EEA va verificata l’assenza di torsione del colon

prossimale.

4) l’anastomosi deve essere senza tensione e ben vascolarizzata

L’intervento si conclude con il confezionamento di una ileostomia temporanea di

protezione in tutte le resezioni basse per neoplasie del retto medio-distale o in

relazione al giudizio dell’operatore nei casi di anastomosi ritenute a rischio.

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Disposizione degli operatori, assistenti e strumentazione

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Figure 3 e 4: Rappresentazione schematica della disposizionedei Trocars e Linea di incisione in FIS per l’estrazione del pezzo

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Mobilizzazione dell’angolo colico sinistro

Vena Mesenterica Inferiore, Uretere e Vasi Gonadici sinistri

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Arteria Iliaca destra e Uretere destro

Duplice finestra Aorto Mesenterica Arteria-Vena

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.

Sezione della Vena Mesenterica con bisturi ad Ultrasuoni

Sezione dell’Arteria Mesenterica Inferiore tra clips

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Plesso Ipogastrico

Piano degli elevatori

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Anastomosi Retto-Colica sec. Knight-Griffen

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Exeresi Totale del Mesoretto

Un’ampia revisione di studii,ii relativi al drenaggio linfatico del retto ha permesso una più

approfondita comprensione della diffusione linfatica dei tumori rettali. Infatti, è ormai

dimostrato, che le reti linfatiche sottomucose e perimuscolari del retto, confluendo, si

portano nel tessuto adiposo perirettale, definito mesoretto. Quest’ultimo, di aspetto

bilobato e a sviluppo prevalentemente postero-laterale rispetto al viscere è rivestito dalla

fascia recti e contiene tutte le stazioni linfonodali tributarie del drenaggio linfatico del

retto. Dal mesoretto i collettori linfatici possono poi portarsi lungo la via di drenaggio

“ascendente” che decorre verso i vasi emorroidari superiori per salire alla vena

mesenterica inferiore, oppure scivolare lateralmente lungo i vasi rettali medi per

raggiungere i linfonodi ipogastrici, iliaci ed otturatori. In quest’ottica, se la vena

mesenterica inferiore viene definita l’“ascella” del retto in quanto rappresenta la via di

fuga linfatica più battuta nelle neoplasie rettali, alla stregua dell’ascella nel cancro del

seno, possiamo definire l’intero mesoretto come il “linfonodo sentinella” del retto proprio

perché contiene le prime stazioni linfonodali che drenano la linfa del viscereiii.

Questi presupposti hanno indotto i chirurghi sopracitatii.ii (Heald, Husband. Ryall e coll.)

ad effettuare sistematicamente nei tumori del retto medio-basso, l’asportazione

completa del mesoretto, con l’obbietivo di ottenere un migliore controllo locale della

malattia, riducendo le recidive locali e migliorando la sopravvivenza. I risultati pubbilcati

da Heald sono stati poi confermati da Enker e coll., e da Aitken e coll, che dimostrarono

la netta riduzione dell’incidenza di recidive dal 40% a meno del 10%iv, v .

L’asportazione del mesoretto ha una valenza sia stadiativa che curativavi,vii. Infatti, non

permette soltanto una più accurata stadiazione della malattia, ma garantendo

un’adeguata clearance posteriore permette il miglior controllo locale, con riduzione delle

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recidive pelviche e conseguente incremento della sopravvivenza a distanzaviii. L’insieme

di queste evidenze suggerisce che l’exeresi totale del mesoretto rappresenta il gold

standard nel trattamento chirurgico del cancro del retto.

Bibliografia

i Sauer L., Bacon H.E.; “Influence of lateral spread of cancer of the rectum on radicability of operation and prognosis”;

American Journal of Surgery 1951; 81:111-20;

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resection. Histopatological study of lateral tumor spread and surgical excision”;

Lancet 1986; 2:996-999;

iiiLandi E., Siquini W., Marmorale C.; “Il cancro del retto:lo stato dell’arte”;

General Surgery 2000; 21:460-473;

iv Enker W., Thaler W.et al.; “Total mesorectal excision in the operative treatment of carcinoma of the rectum”;

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v Aitken R.J.; “Mesorectal excision for rectal cancer”;

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vi W.L. Law and K.W. Chu “Impact of total mesorectal excision on the result of surgery of distal rectal cancer;

British Journal of Surgery 2001; 88: 1607-1612;

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and temporary loop ileostomy foe rectal carcinoma.

British Journal of Surgery 2001;88: 1216-1220;

viii Pikarsky A.J., Rosenthal R., Weiss E.G., Wexner S.D.; “Laparoscopic total mesorectal excision”;

Surgical Endoscopy 2002; 16: 558-562;

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Standardizzazione della tecnica dell'emicolectomia sinistra laparoscopica conLinfoadenectomia radicaleC.A. SARTORI, B. FRANZATODivisione di Chirurgia GeneraleChirurgia Generale e VideochirurgiaOspedale S. Camillo – Treviso

Riassunto Viene descritta dettagliatamente una tecnica standardizzata dell'emicolectomia

sinistra laparoscopica sulla base dei principali lavori in letteratura e dell'esperienza personaledegli Autori, maturata in 166 casi operati. Sono menzionati il materiale necessario e tutti isingoli passaggi per eseguire uno dei più complessi interventi nell’ ambito delle tecnichelaparoscopiche

IntroduzioneLa chirurgia laparoscopica del colon si sta diffondendo sempre di più, grazie ai vantaggi cheoffre in termini di più rapida ripresa delle condizioni generali, più breve ospedalizzazione eprobabilmente in un vantaggio relativo alla minor inibizione delle difese immunitarie correlatacon un minor trauma operatorio. Tra le maggiori difficoltà relative a questo tipo di approccioper la patologia del colon-retto, vi è la necessità di ottenere e mantenere una buona

esposizione del campo operatorio, la necessita di eseguire una serie di gesti chirurgicicomplessi, che comporta, almeno inizialmente una durata complessiva delI'interventopiuttosto lunga. Fondamentale ris

Corso Colon 2005.Indd

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