FISIOPATOLOGIA DEL TRAUMA CRANICO GRAVE · Il romboencefalo è formato da cervelletto, ponte e...

TRAUMA CRANICO GRAVETRAUMA CRANICO GRAVEFisiopatologiaFisiopatologia

Corso di aggiornamento 2007 Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione Rianimazione –– Terapia Intensiva Terapia Intensiva Presidio Ospedaliero CremonesePresidio Ospedaliero Cremonese

Riccardo Francesc oni 1973

Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia I ntensiva Presidio Ospedaliero Cremonese

Riccardo Francesconi

CENNI DI ANATOMIA E CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIAFISIOLOGIA

Volume = 1. 5 L

80 % = cervello

10 % = L. C. F.

10% = sangue

0. 35 ml/ m’

80 % plessi corioidei

20 % interstizio cerebrale

Metabolismo cerebrale



Il Il proencefaloproencefaloèè formato da telencefalo e diencefaloformato da telencefalo e diencefalo

Il proencefalo: è costituito da telencefalo (avvolge i ventricoli laterali) e diencefalo ( avvolge il terzo ventricolo )

Il telencefalo:comprende la corteccia cerebrale, il sistema limbicoe i gangli della base

La corteccia cerebrale:èsuddivisa nei lobi frontali (movimento, piani d’azione e recupero di tracce mnestiche deboli) come anche nei lobi parietale, temporale e occipitale ( percezione e memoria )

Il sistema limbico:comprende la corteccia limbica, l’ippocampo e l’amigdala (emozione, motivazione e apprendimento )



Il diencefalo e’ formato da talamo e ipotalamo

Il diencefalo: comprende il talamo e l’ipotalamo

Il talamo: distribuisce e regola la maggior parte del flusso d’informazione da e alla corteccia. E’diviso da parecchi nuclei. I nuclei sensoriali proiettano in corteccia segnali sensoriali dalla periferia, i nuclei motori segnali motori provenienti da cervelletto, gangli della base e aree cerebrali motorie. Altri nuclei (reticolari) proiettano diffusamente a tutta la corteccia e sono implicati nei ritmi sonno-veglia e nella vigilanza.

L’ ipotalamo: regola il sistema nervoso autonomo e diverse funzioni vegetative. Controlla il sistema endocrino mediante la regolazione dell’ipofisi e modula i comportamenti istintuali specie-specifici





Ossitocina

ADH Ormoni Ormoni NeuroipofisiNeuroipofisi

I gangli della base ( telencefalo ) svolgono funzioni cognitivo-motorie in cooperazione con la corteccia frontale

I gangli della base:sono strutture sottocorticali. Si distinguono il nucleo caudato, il globo pallido e il putamen

Funzione: in stretta cooperazione con regioni frontali corticali sono responsabili della fluidità del movimento e della transizione tra diversi piani motori



Il mesencefalo è formato da tetto e tegmento

Il mesencefalo:avvolge l’acquedotto cerebrale ed è composto da tetto (parte dorsale) e tegmento(parte ventrale)Tetto: comprende i

collicoli superiori e inferiori. I collicolisuperiori svolgono funzioni di integrazione visuo-motoria per attivitàautomatiche. I collicoliinferiori svolgono simili funzioni di integrazione audio-motoria. Tali funzioni includono il controllo dei riflessi audio-visivi e reazioni automatiche agli stimoli in movimento



Strutture e funzioni del tegmento

Il tegmento: è costituito da formazione reticolare, sostanza grigia periacqueduttale, nucleo rosso e sostanza nera

formazione reticolare: estesa rete di tessuto neurale localizzato nelle regioni centrali del tronco dell’encefalo, dal bulbo al diencefalo. E’ implicata nel ritmo sonno-veglia, negli stati della veglia, nel movimento

La sostanza grigia periacqueduttale:la regione del mesencefalo che circonda l’acquedotto cerebrale. Contiene i circuiti neurali coinvolti nei comportamenti specie-specifici e in fenomeni di anestesia endogena.

Nucleo rosso:è un grande nucleo del mesencefalo. Riceve afferenze dal cervelletto e della corteccia motoria (movimento). Invia fibre nervose ai motoneuroni del midollo spinale

Sostanza nera: regione nerastra che contiene neuroni connessi con i gangli della base (caudato e putamen)



Il Il romboencefaloromboencefaloèè formato da formato da

cervelletto, ponte e bulbocervelletto, ponte e bulbo�Il romboencefalo:avvolge il quarto ventricolo.e comprende cervelletto, ponte, e bulbo

� Il cervelletto: contiene due emisferi cerebellari coperti dalla corteccia cerebellare. Si riconoscono i lobi anteriore, posteriore , il lobo flocculonodulare e il verme

� Nuclei profondi: sono localizzati all’interno degli emisferi cerebellari. Ricevono fibre dalla corteccia cerebellare e inviano fibre al ponte. gioca un ruolo importante nell’integrazione e nella coordinazione dei movimenti. Elabora aspetti temporali dell’azione e del feed-back ambientale



Struttura e funzioni di ponte e bulbo

�Il ponte: è rostrale al bulbo, caudale al mesencefalo e ventrale al cervelletto. Contiene numerosi nuclei della formazione reticolare e vie per e dal cervelletto. Invia anche fibre alla corteccia cerebrale

�Funzioni del ponte:sonno, regolazione del livello globale di attivazione cerebrale

� Il bulbo: è la porzione piùcaudale del cervello, che confina con il midollo spinale. Contiene numerosi nuclei della formazione reticolare

�Funzioni del bulbo:sonno, regolazione di respirazione, frequenza cardiaca e pressione sanguigna



Il SNP: i nervi cranici

Nervi cranici: 12 paia di nervi sono connessi alla superficie ventrale del cervello. La maggior parte di essi svolge funzioni sensoriali e motorie per la regione della testa e del collo. Uno di essi (n. vago) regola le funzioni degli organi della cavità toracica e addominale

Informazioni sensoriali: i nervi cranici ricevono Informazioni somatosensoriali dalla testa e dal collo, informazioni gustative dalla lingua, informazioni uditive e vestibolari (relative all’equilibrio) dalle orecchie, informazioni visive dagli occhi e informazioni olfattive dal naso



Il midollo spinaleIl midollo spinaleColonna vertebrale: protegge il

midollo spinale. E’ composta da 24 singole vertebre poste nella regione cervicale (collo), toracica, lombare (fondoschiena) e sacrale coccigea

La parte esterna del midollo spinale:consiste di sostanza bianca, vale a dire le fibre assonali ricoperte di mielina che trasportano l’informazione verso l’alto (parti caudali del midollo o al cervello) o verso il basso

La porzione centrale del midollo spinale:consiste di sostanza grigia, vale a dire i corpi cellulari dei neuroni spinali

Le meningi: sostanza bianca e sostanza grigia sono avvolte dalle meningi, analogamente a quanto accade nel cervello



Il sistema nervoso periferico ( SNP ): i nervi spinali

Nervi spinali e cranici:permettono la comunicazione in ingresso (informazione afferente-sensitiva) e in uscita (informazione efferente-effettrice) tra cervello/midollo spinale e il resto del corpo (muscoli, sensori, ghiandole)

Nervi spinali:spediscono fibre sensitive nel sistema nervoso centrale e fibre motorie fuori da esso. I nervi spinali sono formati dall’unione delle radici dorsali del midollo spinale, che contengono i corpi cellulari degli assoni entranti (afferenze sensoriali), con le radici ventrali, che contengono gli assoni uscenti (efferenze motorie)



Generalità sul sistema nervoso autonomo

Il sistema nervoso autonomoè un sistema efferente che regola, fuori dal controllo della volontà, il funzionamento di muscoli cardiaci e lisci ( vasi sanguinei, peli, occhi, cuore, bronchi, s. digerente, vescica, genitali, etc.) come anche di ghiandole endocrine (midollare surrenale) ed esocrine (salivari, lacrimali e sudoripare)

Variabili regolate: esso regola le variazioni termiche, cardiovascolari, bronchiali, metaboliche ed endocrine che accompagnano gli stati emozionali ( ansia, paura, rabbia, stupore, amore ed eccitazione sessuale, etc.) e adattano l’organismo ai contesti di esplorazione, interazione sociale, concentrazione, sforzo fisico, dolore, freddo/caldo, attacco, difesa, fuga, riposo, riproduzione etc.



Chi comanda il sistema nervoso autonomo? I centri autonomici superiori

Regolatori del sistema nervoso autonomo:il sistema nervoso autonomo agisce sia in via “riflessa” dopo stimoli adeguati ( es. costrizione della pupilla alla luce ) sia su comandi di centri integratori troncoencefalici, ipotalamici, limbicie neocorticali che sono responsabili del comportamento finalizzato e della regolazione della temperatura, della sete, della fame, della minzione, del respiro, delle funzioni cardiorespiratorie e della riproduzione



Il sistema nervoso autonomo è formato dal s. simpatico, dal s. parasimpatico e dal s. mesenterico

Simpatico e parasimpatico:si compone di una divisione simpatica e una divisione parasimpatica che hanno effetti tipicamente contrapposti sugli organi innervati. Si compone, inoltre, di un sistema mesenterico per la regolazione dei muscoli lisci del tubo digerente

Fibre gangliari : le divisioni simpatica e parasimpatica sono formate da due fibre effettrici in serie, una fibra pre-gangliarecolinergica nel sistema nervoso centrale (midollo, troncoencefalo) e una fibra post-gangliare colinergica o noradrenergica nel sistema nervoso periferico



Origine e bersagli del sistema nervoso autonomo

Le fibre simpatiche: le fibre pre-gangliari colinergiche originano nel midollo toracico e lombare e si connettono a fibre post-gangliari colinergiche ( solo ghiandole sudoripare e muscoli lisci dei vasi dei muscoli scheletrici ) o noradrenergiche, localizzate nei gangli paravertebrali o nei plessi celiaco e mesenterico. La midollare surrenale è un ganglio simpatico specializzato che riversa nel circolo adrenalina ( 80%) e noradrenalina con effetti generalizzati

Le fibre parasimpatiche:le fibre pre-gangliari colinergiche originano nei nuclei dei nervi cranici troncoencefalici

( III oculomotore, VII facciale, IX glossofaringeo, X vago ) o nel midollo sacrale e si connettono a fibre post-gangliari colinergiche localizzate in gangli vicini o dentro l’organo innervato



Azione del sistema neurovegetativo Azione del sistema neurovegetativo -- SchematizzazioneSchematizzazione

atropinaergotossina, ergotamina

Fattori Paralizzanti15)

colina, istamina, muscarina, pilocarpina

adrenalina, efedrinaFattori Eccitanti14)

abbondante e fluidascarsa e densa, sudore freddo

Gh. sudoripare13)

abbondante e fluidascarsa e densaGh. salivari12)

restringimentodilatazioneRima palpebrale11)

restringimento, miosi

dilatazione, midriasi

Pupille10)

vasodilatazione (erezione)

vasocostrizioneGenitali9)

emissione urinaritenzione urinaVescica 18)

aumentodiminuzioneAttività secretiva gastrica7)

eccitamentoinibizionePeristalsi gastrica e intestinale6)

costrizionerilassamentoEsofago5)

costrizionedilatazioneBronchi4)

dilatazionecostrizione (non sui vasi del cuore)

Vasi3)

ipotensioneipertensionePressione sanguigna2)

paralizza, diminuisce il polso

eccita, aumenta il polso

Cuore1)

ParasimpaticoSimpaticoOrgani



Coordinamento del simpatico e del Coordinamento del simpatico e del parasimpaticoparasimpatico

Funzioni del simpatico:induce l’ammiccamento e l’allargamento della pupilla, l’incremento della frequenza cardiaca e della pressione sanguinea, la broncodilatazione, il riempimento della vescica, l’eiaculazione, il blocco della digestione e la mobilitazione di riserve energetiche in situazioni stressanti/emozionanti di interazione sociale, concentrazione, sforzo fisico, freddo, dolore, attacco, difesa, fuga e riproduzione

Funzioni del parasimpatico (opposte a quelle simpatiche): induce la costrizione della pupilla, la riduzione della frequenza cardiaca e della pressione sanguinea, la broncocostrizione, lo svuotamento della vescica, l’erezione, lo svolgimento della digestione e il deposito di riserve energetiche in situazioni di riposo, recupero e riproduzione

Un esempio di coordinamento:il riempimento della vescica si basa sul rilasciamento del rivestimento muscolare e sulla contrazione dello sfintere interno (simpatico), mentre lo svuotamento della vescica si basa sulla contrazione del rivestimento muscolare e sul rilascio dello sfintere interno (parasimpatico) ed esterno (volontà su muscolo scheletrico)

Eccezione al coordinamento:vi è un’esclusiva innervazione simpatica per ghiandole sudoripare, muscolatura liscia dei vasi sanguinei, muscoli piloerettori, cellule epatiche (mobilizzazione di glucosio: gluconeogenesi e gliconeogenesi), cellule adipose (mobilizzazione di grassi: lipolisi) e renali (secrezione di renina per il riassorbimento di acqua e sodio)



La trasmissione colinergica

I recettori colinergici muscarinici: attivano tramite la proteina G l’enzima fosfolipasiC, producendo secondi messaggeri (IP3 e DIAG) che mediano gli effetti fisiologici. Alternativamente, la proteina G attiva direttamente canali ionici di membrana (effetto iperpolarizzante dell’apertura del canale K+ sulle cellule del nodo senoatriale del cuore). Gli effetti dei recettori muscarinici sono molto piu’ amplificati e generalizzati rispetto a quelli della trasmissione colinergica basata sui recettori nicotinici (collegati direttamente a specifici canali per K+ e Na+)



La trasmissione noradrenergica (simpatico post-gangliare)

I recettori (simpatici) noradrenergici sono 4 ( agiscono tramite proteina G ). I recettori recettori α α α α α α α α 11 attivano l’enzima fosfolipasi C producendo secondi messaggeri ( IP3 e DIAG ) che mediano la contrazione dei muscoli lisci di vasi cutanei e della regione splancnica, di sfinteri gastrointestinali/vescicali, e dell’iride. I recettori recettori ββββββββ attivano l’enzima adenilciclasi producendo secondi messaggeri ( AMP ciclico ) che mediano la contrazione dei muscoli cardiaci ( β β β β β β β β 11 ) e il rilasciamento di muscoli lisci di vasi del muscolo scheletrico, di bronchioli e di pareti gastrointestinali/vescicali ( ββββββββ 22 ). I recettori recettori αααααααα 22 inibiscono l’adenilciclasi riducendo i livelli di AMP ciclico con effetti di rilasciamento della parete gastrointestinale.



Recettori del sistema nervoso autonomoRiccardo Francesconi




Fisiopatologia del Trauma Fisiopatologia del Trauma

Cranico GraveCranico Grave



EcEc = 1 / 2 * m * v= 1 / 2 * m * v 22

4 Kg0,150 Kg

42 Kg1,5 Kg

8 Kg0,300 Kg

8 Kg0,300 gr

47 Kg1,700 Kg



Il capo colpisce o viene colpito un / da un Il capo colpisce o viene colpito un / da un oggetto diffondendo la forza lesiva su tutta oggetto diffondendo la forza lesiva su tutta

la volta cranicala volta cranica

Il movimento del capo viene arrestato Il movimento del capo viene arrestato bruscamente: il contenuto bruscamente: il contenuto intracranicointracranico

subisce unsubisce un’’ accelerazione ed una accelerazione ed una decelerazione rapida creando movimenti decelerazione rapida creando movimenti

differenziali e compressioni del / sullo stessodifferenziali e compressioni del / sullo stesso

Diretto

Indiretto



PUNTEGGIO GCS E GRAVITPUNTEGGIO GCS E GRAVITÀÀDEL TRAUMADEL TRAUMA

Gravissimo : GCS 3 – 5Grave : GCS 6 – 8MedioMedioMedio : : : GCS GCS GCS 9 9 9 ––– 121212LieveLieveLieve : : : GCS GCS GCS 13 13 13 ––– 151515





A. A. MonroMonro ::ObservationsObservations on the on the structurestructure and and functionfunction of the of the nervousnervous system. system. EdinburghEdinburgh , , CreechCreech & & JohnsonJohnson 1823, page 5.1823, page 5.

G.G. KellieKellie ::AnAn account of the account of the appearancesappearances observedobserved in the in the dissectiondissection of of twotwo of the of the threethree individualsindividualspresumedpresumed toto havehave perishedperished in the in the stormstorm of the 3rd, and of the 3rd, and whosewhose bodiebodie werewere discovereddiscovered in in the the vicinityvicinity of of LeithLeith on the on the morningmorning of the 4th of the 4th NovemberNovember 1821 1821 withwith some some reflectionsreflections on on the the pathologypathology of the of the brainbrain . . The The TransactionsTransactions of the of the MedicoMedico --ChirurgicalChirurgical Society of Society of EdinburghEdinburgh , 1824, 1: 84, 1824, 1: 84--169169


Corso di aggiornamento 2007 Rianimazione – Terapia In tensiva Presidio Ospedaliero Cremonese

LL ’’ autoregolazione cerebrale autoregolazione cerebrale èè attiva per valori di P. P. C. attiva per valori di P. P. C. compresi tra 50 e 150 mm Hgcompresi tra 50 e 150 mm Hg

Al di fuori di questo Al di fuori di questo rangerange il flusso ematico cerebrale il flusso ematico cerebrale dipende passivamente dalla P. P. C.dipende passivamente dalla P. P. C.

P. P. C. < 50 mm HgP. P. C. < 50 mm Hg

C. B. F. ridottoC. B. F. ridotto

P. P. C. > 150 mm HgP. P. C. > 150 mm Hg

Danno di barrieraDanno di barriera

Edema e petecchieEdema e petecchie



C. B. F. = 750 ml/ mC. B. F. = 750 ml/ m’’

C. B. F. sostanza grigia = 75 - 80 ml/ m’ · 100 g

C. B. F. sostanza bianca = 25 ml/ m’ · 100 g

Legge di Legge di PoiseuillePoiseuille

C. B. F. =C. B. F. =∆∆∆∆∆∆∆∆P P •• ππππππππ •• r r 44

________________________________

8 8 •• η η η η η η η η •• ll

P. P. C. = M. A. P. P. P. C. = M. A. P. -- P. I. C.P. I. C.

80 80 -- 90 mm. Hg90 mm. Hg





Normale Insufficienza elettrica

Insufficienza di membrana

Morte cellulare

Zona di penombra

70 50 30 20 15 10 5 0

CBF ( ml/ 100g/ CBF ( ml/ 100g/ minmin ))

C. B. F.C. B. F.

PaPa OO22 PaPa COCO22

IpercapniaIpercapnia -- ipossiemiaipossiemia

Vasodilatazione Vasodilatazione cerebralecerebrale

IpocapniaIpocapnia -- iperossiemiaiperossiemia

Vasocostrizione Vasocostrizione cerebralecerebrale

MetabolitiMetabolitiRiccardo Francesconi


Relazione tra C. B. F. e Relazione tra C. B. F. e fabbisogno metabolicofabbisogno metabolico

C. E. OC. E. O22 = Sa O= Sa O22 -- SjSj OO2 2 = 25 = 25 -- 45 %45 %

0. 4 0. 8 1. 2

9

6

3

∆∆ ∆∆a

-j O

2

C. B. F. ( ml/ gr/ m’ )

CMRO 2

1 8

1. 2

0. 6

Ischemia

Normale

Iperemia

Infarto

∆∆∆∆∆∆∆∆ a a -- jj OO2 2 = 6. 2 ml/ 100 ml= 6. 2 ml/ 100 ml



CONSEGUENZECONSEGUENZE

DIRETTIDIRETTI

INDIRETTIINDIRETTI

fratture

contusioni

ematomi intra - assiali

ematomi extra - assiali

stiramento dei tessuti

lacerazione vasi superficiali

commozione cerebrale

ematomi subdurali

D. A. D.



CLASSIFICAZIONE PATOLOGICA DELLE LESIONI CENTRALI CLASSIFICAZIONE PATOLOGICA DELLE LESIONI CENTRALI TRAUMATICHE E MECCANISMI DEL COMATRAUMATICHE E MECCANISMI DEL COMA

AdamsAdams J. H. J. H. -- GrahamGraham D. I. D. I. -- GennarelliGennarelli T. A. : T. A. : ““ CentralCentral NervousNervous System Trauma Status System Trauma Status ReportReport ““ BethesdaBethesda MD, MD, NationalNational InstitutesInstitutes of of HealthHealth , 1985, 1985

LL EESSII OONNII

TTII PPOOLL OOGGII AA

CCOOMM AA

DDII FFFFUUSSEE

� D. A. D. � Danno ipossico � Tumefazione � Petecchie

Danno in sedi multiple della corteccia e del tronco

FFOOCCAALL II

� Contusione � Ematoma � Emorragia � Infarto

Compressione, spostamento od erniazione del cervello



DANNODANNOPRIMARIOPRIMARIO SECONDARIOSECONDARIO

Quello iniziale provocato dal meccanismo lesionale

Quel processo dinamico che deriva dalla perpetuazione

della lesione primaria e dalla sua estensione aggravata da fattori sia locali che sistemici



DANNO CEREBRALEDANNO CEREBRALE

Tipo di lesioneTipo di lesione Evoluzione della lesioneEvoluzione della lesione

FocaliFocali DiffuseDiffuse

contusionecontusione

ematomaematoma

emorragiaemorragia

edemaedema

D. A. D.D. A. D.

danno danno ischemicoischemico

danno danno ipossicoipossico

PrimarioPrimario SecondarioSecondario

D. A. D.

Contusione

ematoma

frattura

ipossia

ipercapnia

ipotensione

iponatremia

> P. I. C.

espansione

vasospasmo



EmorragieEmorragie

FrattureFratture

traumi medio – gravi

dimensioni variabili

Volta

Lineari Depresse

Semplici Composte Semplici Composte



Ematoma intraparenchimale con E. S. A.



Ematoma Ematoma subduralesubdurale

• Subacuto : compare 2 - 7 gg. dopo traumi meno gravi; progressiva alterazione stato di coscienza

• Acuto : secondario a lacerazione delle vene della superficie cerebrale; indice di grave trauma cerebrale; si può accompagnare a volte a D. A. D.

• Cronico : compare 1 - 6 settimane dopo il trauma; traumi banali in persone anziane



Ematoma Ematoma epiduraleepidurale

Tipico delle fratture temporali per lacerazione dell’ a. meningea mediaLacerazione seni venosi principaliTraumi minoriPerdita transitoria di coscienza seguita da intervallo lucido e successivo peggioramento del quadro neurologico



Brain SwellingRiccardo Francesconi


Pi > Pc

Pi = Pc

Pi < Pc

Costante σσσσRiccardo Francesconi


Spesso normaleRallentamenti generalizzati

Rallentamenti focaliAlterazioni EEGAlterazioni EEG

Idrocefalo ostruttivoIpossiaDanno direttoEziologiaEziologia

NormaleNormaleAumentataPermeabilitPermeabilit ààcapillarecapillare

AumentatoDiminuitoAumentatoVolume Volume extracellulareextracellulare

LiquorAumento dell’acqua e del sodio

intracellulari

Filtrato del plasma contenente proteine

ComposizioneComposizione

Sostanza bianca periventricolare

Sostanza bianca e grigia

Principalmente sostanza bianca

LocalizzazioneLocalizzazione

Blocco assorbimento liquorale

Alterazione pompa Na+ / K+

Aumento della permeabilità

capillare

PatogenesiPatogenesi

InterstizialeInterstizialeCitotossicoCitotossico o a o a barriera chiusabarriera chiusa

VasogenicoVasogenico o a o a barriera apertabarriera aperta

Classificazione Edema CerebraleClassificazione Edema Cerebrale

KlatzoKlatzo 1967 1967 –– BetzBetz , , IannottiIannotti , , HoffHoff 19891989Riccardo Francesconi


Danno Danno AssonaleAssonale DiffusoDiffuso

Grado I : sostanza bianca ;

Grado II: sostanza bianca + una lesione focale corpo calloso;

Grado III: sostanza bianca + lesioni quadrante dorso – laterale tronco dell’ encefalo rostrale adiacente ai peduncoli cerebellari superiori



a) Subfalcial (cingulate) herniation ; b) uncal herniat ion ; c) downward (central, transtentorial) herniatio n ; d) external herniation ; e) tonsillar herniation.

Types a, b, & e are usually caused by focal, ipsilatera l space occupying lesions, ie., tumor or axial or extra -

axial hemorrhage .



IdrocefaloRiccardo Francesconi


RISPOSTE ORGANICHE ALLE LESIONI CEREBRALIRISPOSTE ORGANICHE ALLE LESIONI CEREBRALI

1)1) Risposte extra Risposte extra -- cerebralicerebrali a)a) Risposte circolatorie Risposte circolatorie sistemichesistemiche

Elevati livelli di adrenalina e noradrenalina

( inversamente proporzionali a G. C. S. )

Ipertensione, tachicardia,

aumento C. O.Aumento P. I. C.

Insufficienza midollare

ipotensione




1)1) Risposte extra Risposte extra -- cerebralicerebrali b)b) Risposte metaboliche generaliRisposte metaboliche generali

Iperglicemia da stress

Aumento sintesi proteine Aumento sintesi proteine fase acutafase acuta

Lesioni cellule endotelio

Iperpiressia, ipoalbuminemia

LeucocitosiLeucocitosi

Proteolisi ( BCAA )




1)1) Risposte extra Risposte extra -- cerebrali cerebrali c) c) Ripercussioni polmonariRipercussioni polmonari

ComaComaalterazioni dinamica respiratoria

ostruzione vie aeree superiori

Ipossia - ipercapnia5555 P. I. C.

Edema polmonare neurogenico




1)1) Risposte extra Risposte extra -- cerebrali cerebrali d) d) disturbi coagulazionedisturbi coagulazione

Liberazione di Liberazione di tromboplastinatromboplastinaabbondante a livello del tessuto abbondante a livello del tessuto

cerebralecerebrale

Elevati livelli di prodotti di Elevati livelli di prodotti di degradazione della fibrina in degradazione della fibrina in rapporto allrapporto all ’’ entitentitàà del danno del danno

cerebralecerebrale

C. I. D.C. I. D.





Poliuria > 3000 ml/ die

UOsm < 300 mOsm

Ipotensione

Johann Peter Franck – PV 1792


2) 2) Risposte circolatorie cerebraliRisposte circolatorie cerebrali

Nel 90 % dei casi segni di danno Nel 90 % dei casi segni di danno ischemicoischemicoche, in genere, si risolve entro che, in genere, si risolve entro le prime 24 ore e che, nel 18 le prime 24 ore e che, nel 18 -- 39 % dei casi ( angiografia ), 39 % dei casi ( angiografia ), èè secondario a secondario a vasospasmovasospasmocerebrale.cerebrale.

CompromissioneCompromissionedella capacitdella capacitàà del tessuto cerebrale traumatizzato ad del tessuto cerebrale traumatizzato ad utilizzare substrati metabolici.utilizzare substrati metabolici.

Marcata depressione del consumo di OMarcata depressione del consumo di O22 e ridotta reattivite ridotta reattivit àà alle variazioni alle variazioni di PaOdi PaO22 e PaCOe PaCO22..

Perdita della capacitPerdita della capacitàà di autoregolazione cerebrale della pressione di autoregolazione cerebrale della pressione arteriosa.arteriosa.



Influenza delle cause curabili di lesione secondaria sullInfluenza delle cause curabili di lesione secondaria sull ’’ esito esito finale dopo trauma cranicofinale dopo trauma cranico

MillerMiller JD, JD, ButterworthButterworth JF, JF, GudemanGudemanSK: SK: NeurosurgeryNeurosurgery1981, 54: 2891981, 54: 289

4595

P. I. C. > 20 riducibile

P. I. C. > 20 non riducibile

Aumento P. I. C.

78PaCO2 > 45 mm HgIpercapnia

62Hct < 30 %Anemia

65PAS < 90 mm HgIpotensione

59PaO2 < 60 mm HgIpossiemia

Esito negativo Esito negativo %%

DefinizioneDefinizioneLesione secondariaLesione secondaria



Correlazione tra P. P. C. e risultati cliniciCorrelazione tra P. P. C. e risultati cliniciMcGrawMcGraw C. P. : C. P. : ““ A A cerebralcerebralperfusionperfusionpressurepressuregreatergreaterthanthan 80 mm Hg 80 mm Hg isis more more

beneficialbeneficial ““ in in HoffHoff J. T. , J. T. , BetzBetz A. L. ( A. L. ( edseds) : ) : IntracranialIntracranial PressurePressure: : SpringerSpringer & & VerlagVerlag BerlinBerlin 1989, 839 1989, 839 -- 841841

VVaalloorr ee PP.. PP.. CC.. mmmm HHgg

MM oorr ttaall ii ttàà %%

> 80

35 – 40

< 80

+ 20 ogni 10 mm Hg

di riduzione



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