Fisiopatologia del trasporto sanitario in emergenza:

problemi clinici.

Pasquale Dr. Ariano Medico 118 Po.T.E.S. di Cagli

Dipartimento Medicina e Chirurgia di Urgenza e Accettazione

URBINO

...è lo spostamento di un paziente su vettore...

..dal luogo dell' evento alla struttura... dalla struttura alla specialità...

trasporto sanitario

trasporto primariofinalità

● trasferire dal luogo dell' evento alla struttura idonea● abbassare il therapy-free interval ● assicurare un qualificato e sufficiente trattamento pre-

hospital (ripristino e mantenimento delle funzioni vitali)

● può essere condizionato da:○ instabilità, criticità ed evolutività clinica○ impossibilità di poter disporre di tutti i sussidi tecnologici○ passività degli operatori a fronte di improvvisi peggioramenti

trasporto secondariofinalità

● trasferire da una struttura ad un'altra o ad un centro di specialità (trasferimento intra o inter-ospedaliera)

● garantire il mantenimento della stabilizzazione clinica già raggiunta

● può essere condizionato da:○ alterazioni fisiopatologiche legate al mezzo di trasporto○ difficoltà tecniche nei cambiamenti di monitoraggio○ superficialità nelle consegne○ diversità comportamentali delle singole equipes

trasporto sanitario

TRASPORTO PRIMARIOdrammatico miglioramento o drammatico peggioramento

ACCETTAZIONE OSPEDALIERAmorti evitabili

ritardi di prestazione, errori di diagnosiinterruzione di terapiadisattenzione generale

TRASPORTO SECONDARIOintraospedaliero e/o interospedaliero

situazioni critiche

fattori esterni● ambiente ● mezzi di trasporto● errori●paziente●terapia

trasporto

I TRASPORTI SANITARI RISULTANO INUTILI

O PERICOLOSI SE NON EFFETTUATI NELLA MANIERA CORRETTA

● INUTILI = a) è sufficiente il trattamento in loco (si riduce anche il numero dei ricoveri)

b) effettuati per pazienti non vitali

● PERICOLOSI= a) per la situazione ambientale critica● b) per la situazione critica del paziente● c) per carenza di assistenza (errori)● d) alterazioni fisiopatologiche aggiuntive legate al

sistema di trasporto

FATTORI DETERMINANTIALTERAZIONI FISIOPATOLOGICHE

DURANTE IL TRASPORTO

● A) Dipendenti dal paziente e dalla patologia

● B) Determinate dal modo (medicalizzato o non) e mezzo (veicoli) con cui il trasporto viene eseguito

● C) Miste

FATTORI GENERALI CHE DETERMINANO LE ALTERAZIONI

FISIOPATOLOGICHE PROPRIE DEL TRASPORTO

● ACCELERAZIONE● RUMORI● VIBRAZIONI● TEMPERATURA● UMIDITA’● LUMINOSITA’● VARIAZIONI DI QUOTA● TRASPORTO PER CAMERA IPERBARICA

ACCELERAZIONE

● CAMBIAMENTO DI VELOCITA’

● QUANTITA’ VETTORIALE, POSITIVA O NEGATIVA

● LINEARE

● CURVILINEA, CIRCOLARE, ELLITTICA (è influenzata dal raggio della curva = accelerazione radiale o angolare)

L’UNITA’ DI ACCELERAZIONE LINEARE E

RADIALE E’ “G” = ACCELERAZIONE DI

UN CORPO IN CADUTA LIBERA IN

PROSSIMITA’ DELLA SUPERFICE

TERRESTRE = 9,81 m/sec2

IN MEDICINA AEREOSPAZIALE G E’ LA MISURA DELLA GRANDEZZA DI UNA ACCELERAZIONE LINEARE CHE AGISCE SU UN ORGANISMO:G = W/Wo9,81 m/sec2

IN CASO DI ACCELERAZIONE ANGOLARE:Gz = (W/Wo)(V2/R)9,81 m/sec2W=peso corporeo in particolari condizioni;Wo=peso corporeo reale alla superficie terrestreV=velocità radiale;R=raggio di curvatura

L’ORGANISMO UMANO E’ IN GRADO DI VALUTARE LE ACCELERAZIONI SIA LINEARI CHE ANGOLARI

LE INFORMAZIONI ARRIVANO AL LABIRINTO (canali semicircolari - neuroepitelio ciliato -utricolo- otoliti)

IL LABIRINTO E’ L’APPARATO RECETTORE INDISPENSABILE PER GLI AGGIUSTAMENTI MOTORI,PER MANTENERE L’EQUILIBRIO E PER LA VALUTAZIONE DEL SENSO DI POSIZIONE DEL CORPO O DEL

CAPO

● I RIFLESSI MOTORI LABIRINTICI SONO:● A) STATO TONICI: riportano il capo o il corpo nella

posizione naturale rispetto alla forza di gravità con movimenti del capo o degli arti

● B) STATO CINETICI: correggono con rapidità gli squilibri del corpo o della testa (nistagmo)

LE MODIFICAZIONI PRODOTTE DALL’ACCELERAZIONE SONO A

CARICO DEL:

● 1) SISTEMA CARDIO - CIRCOLATORIO

● 2) SISTEMA RESPIRATORIO

● 3) SISTEMA NERVOSO CENTRALE● 4) RENE

IL SISTEMA CARDIO - CIRCOLATORIOE’ IL SISTEMA PIU’ ESPOSTO MA ANCHE IL

PIU’ ADATTO A COMPENSARE GLI SQUILIBRI INDOTTI DALL’ACCELERAZIONE

● UOMO SEDUTO

+ 1 Gz + 6 GzPA CUORE = 120 mmHg 120 mmHgPA OCCHI = 98 mmHg - 12 mmHgPA PIEDI = 175 mmHg 451 mmHg

ENTRO POCHI SECONDI DAI PRESSOCETTORI DEL SENO

CAROTIDEO SI ATTIVA UN RIFLESSO CHE PORTA A

INIBIZIONE PARASIMPATICA E STIMOLO DEL SIMPATICO

1) AUMENTO FREQUENZA

2 ) VASOCOSTRIZIONE ARTERIOSA E VENOSA

3) AUMENTO FORZA CONTRATTILE MIOCARDIO

AUMENTO FREQUENZA: è in funzione della Gz e del tempo in cui si verifica l’accelerazione - entro 15” si stabilizza. Successivamente si può instaurare bradicardiaGITTATA CARDIACA: aumenta transitoriamente poi diminuisce per diminuzione del ritorno.AUMENTO CONSUMO DI O2 DEL MIOCARDIO: (> frequenza, contrattilità, inotropismo) compensato dall’aumento del flusso coronarico.

ECG

● P = AUMENTA A Gz MOLTO ELEVATI (dopo 3’ torna normale)

● QRS = NON MODIFICATO

● ST = NON MODIFICATO

● T = AUMENTO DEL 60-70% a +3Gz

(quadro simile ad un lavoro pesante. Responsabile l’aumento delle catecolamine e del potassio.)

DISTURBI DEL RITMO

COMPAIONO INDIPENDENTEMENTE DALL’

ENTITA’ DELL’ACCELERAZIONE. SONO DOVUTI A PREDOMINANZA

DEL SIMPATICO

FUNZIONE POLMONARE

IPOSSIEMIA DOVUTA AD ALTERATA VENTILAZIONE, PERFUSIONE ED ATELETTASIE

AUMENTO FREQUENZA, VOLUME CORRENTE

SISTEMA NERVOSO CENTRALEPERDITA ACUITA’ VISIVA E RIDUZIONE DELLE FUNZIONI COGNITIVE DOVUTE A DIMINUZIONE DEL FLUSSO EMATICO CEREBRALE E VISIVO

RENEDIMINUIZIONE DEL FLUSSO EMATICO RENALE

FATTORI DETERMINANTI LA TOLLERANZA ALL’ACCELERAZIONE

● 1) DIREZIONE SUGLI ASSI x - y - z

● 2) GRANDEZZA (+ G - G)

● 3) DURATA

● 4) CONDIZIONI GENERALI DELL’ORGANISMO

Valore nocivo > 0,87 Gz

RUMORE

A) CAUSE ESTERNE AL MEZZO:● motore● rotore● flusso d’aria sulle pareti esterne● turbolenze● dispositivi acustici

B) CAUSE ALL’INTERNO DELLA CABINA:● impianto climatizzazione● apparati di comunicazione● presidi sanitari in funzione● sistemi di pressurizzazione

AUTOAMBULANZE < AEREO < ELICOTTERO

RUMORE● AUMENTA LO STRESS● VALORE NOCIVO: >80 db

ATTENZIONI

● SI POTREBBERO NON PERCEPIRE LE FUGHE D’ARIA FRA TRACHEA E CUFFIA, I SEGNALI ACUSTICI,GLI ALLARMI E IL RUMORE DEL RESPIRATORE

OPPORTUNITA’● FONENDOSCOPIO AD AMPLIFICAZIONE DEI SUONI

VIBRAZIONI

● MOVIMENTO DELL’OGGETTO CONSIDERATO RIFERITO AD UNA CONDIZIONE DI QUIESCENZA

● UNITA’ DI MISURA E’ L’HERTZ (1ciclo/sec2)

● DANNOSE FRA 4 E 18 Hz

VIBRAZIONI FRA 2 E 12 Hz, IN CONCOMITANZA CON ACCELERAZIONI MODESTE SONO RIFERITE:

1) SINDROMI DOLOROSE DOVUTE ALLO STIRAMENTO DEL PERICONDRIO E DEL PERIOSTIO DELLE ARTICOLAZIONI CONDROSTERNALI

2) > FC, > P.A.M., > CONSUMO O2 , > INDICI CARDIACI (alterazioni paragonabili a quelle dell’esercizio fisico moderato)

3) DOLORI ADDOMINALI DA ALLUNGAMENTO E STIRAMENTO DEI VISCERI

4) CEFALEA PER VALORI SUPERIORI A 10Hz

VIBRAZIONI:ESPOSIZIONE CRONICA

● DISTURBI VISIONE

● < RIFLESSO OCULO - VESTIBOLARE

● DISCOPATIE - LOMBALGIE

I VALORI CLIMATICI INDICATI PER UN PAZIENTE

● TEMPERATURA 22° c

● UMIDITA’ 70%

● LUMINOSITA’ 1000 lumen

VARIAZIONE QUOTA AUMENTANDO LA QUOTA

DIMINUISCE LA PRESSIONE ATMOSFERICA.

● A1200 - 1500 metri di altezza la pressione parziale di O2 risulta diminuita del 20%

● con l’elicottero è opportuno non superare i 1400 metri in caso di patologia cardiaca

● in aereo con la pressurizzazione si ha all’interno della cabina una pressione pari a quella di 1200-1400 metri

● aumento volume d’aria e quindi aumento della pressione nelle cavità aeree chiuse (cuffie, pneumotorace, pneumoencefalo, occlusione intestinale)

TRASPORTO VERSO CAMERA IPERBARICA

● POCHI CENTRI IPERBARICI

● IL TRASPORTO E’ UN PROBLEMA RILEVANTE

Indicazioni Alla Terapia iperbarica

● 1)embolia gassosa● 2)intossicazione da CO

● 3)gangrena gassosa

CAMERA IPERBARICA

● A) MALATTIA DA DECOMPRESSIONE1 evoluzione positiva entro la prima ora2 non differenza nell’evoluzione fra 1 e < 24h3 difficile risultato positivo dopo 24h

DURANTE IL TRASPORTOa) O2 alta concentrazione(20-25 litri al minuto)b) catetere vescicalec) liquidi d) antiaggreganti

CAMERA IPERBARICA

● B) INTOSSICAZIONE DA OSSIDO DI CARBONIOLa carbossiemoglobina1)blocca il trasporto di O2

2) sposta a sx la curva di dissociazione3) blocca la citocromo-ossidasi

IL TEMPO DI SEMI-DESATURAZIONE E’ DI 5h20’ IN ARIA AMBIENTE, 80’ IN O2 PURO A PRESSIONE ATMOSFERICA, 23’ IN O2 PURO A 3 ATA

EFFETTO TERAPIA IPERBARICA1) Eliminazione CO più rapida

2 ) A 3 ATA con O2 puro l’ossigeno disciolto è di 6,4 per 100 ml3) La pressione intracranica si riduce del 50% a 3 ATASUL PIANO PRATICO:● assistenza respiratoria corretta● ossigeno - terapia normobarica● anamnesi● l’indicazione della terapia iperbarica è data dal quadro clinico

e del valore della carbossiemoglobina● COHb < 15%: senza segni clinici, esposizione breve (non indicazione)● COHb > 15% < 40%: fugaci segni neurologici, esposizione breve

(facoltativa)● COHb > 40%, presenza segni neurologici esposizione lunga

(fondamentale prima possibile)

GANGRENA GASSOSA

A) Antibiotico-terapia

B) Catetere venoso centrale

C) Catetere vescicale SHOCK

D) Detersione ferita

forze gravitazionali +++ + ++ ++

vibrazioni + +++ + ++

rumore + +++ + ++

< temperatura - ++ ++ -

< umidità - + ++ -

p.atmosfer. - +++ ++ -

< PpO2 - +++ ++ -

LA SCELTA DEL MEZZO DIPENDE DA DIVERSE

CONDIZIONI:●ECONOMICHE●LOGISTICHE●GEOGRAFICHE●DISPONIBILITA’ DEI MEZZI●CONDIZIONI CLINICHE●TEMPO A DISPOSIZIONE

AMBULANZAE’ Il sistema più diffuso e utilizzato

I fenomeni fisiopatologici negativi che si esplicano durante il trasporto sono contenuti a livelli accettabili qualora si applichino dettagli

di costruzione idonei e si proceda a revisione e manutenzione periodica.

● VALORI NOCIVI

a) RUMORI > 80 db;b) ACCELERAZIONI 0,07 - 0,84c) VIBRAZIONI 4 - 16 Hz

● VALORI CLIMATICI INDICATI:

a) TEMPERATURA 22°Cb) UMIDITA’ 70%c) LUMINOSITA’ 1000 lumen

AEREO● A) DI LINEA

Vengono creati spazi adeguati sacrificando posti a sedere.Non prevedono spazi per apparecchiature Sanitarie

● B) SANITARIAttrezzati per la Terapia Intensiva

● VANTAGGI:- elevata velocità- discreta comodità- possibilità di effettuare il trasporto lungo tutto l’arco della giornata- minori vibrazioni

● SVANTAGGI:* elevato costo* necessità di impianti aereoportuali* variazioni quota* difficoltà nella variazione dal percorso stabilito* discreta rumorosità

FISIOPATOLOGIA TRASPORTO AEREO

● Nel decollo e nell’atterraggio il paziente subisce accelerazioni positive e negative intorno a 0,3G

● Nelle positive (dai piedi alla testa) gli organi e massa circolante tendono a spostarsi dalla testa ai piedi

● Nelle negative tendono a spostarsi verso la testa● Necessarie barelle orientabili● L’accelerazione meglio tollerata è la trasversa● Rumori: non problemi specifici, aumenta lo stress,

difficile ascoltazione e misurazione PA

ELICOTTERO

● Amplia la possibilità di intervento di personale specializzato nel soccorso extra-Ospedaliero.

● Tempi rapidi per trasporto primario che secondario● Alto costo● Poco confortevole● Rumoroso● Vibrazioni di tipo lineare e di tipo rotatorio

ELICOTTERO

NON ESISTONO CONTROINDICAZIONI CLINICHE DOPO ADEGUATA STABILIZZAZIONE

● Patologia polmonare = drenare PNX● Patologia cardiovascolare: O2, non superare 1400 di

quota, sedazione per prevenire aritmie● Ustioni: escludere lesioni polmonari da fumo o fiamma● Patologia gastrointestinale: sondino naso-gastrico● Traumatismi ossei: immobilizzazione, analgesia● Malattia da decompressione: anche a basse quote si

possono verificare espansione bolle gassose

trasporto sanitarioconclusioni

● il soccorso primario (trasferimento ospedaliero) e il trasporto secondario (intra-interospedaliero) sono attività integranti il trattamento terapeutico complessivo

● lo standard di trattamento è definito dalle condizioni ambientali indispensabili per un controllo dello stato clinico e per la prevenzione delle complicanze

● il controllo clinico in fase di trasporto tende a perdere i contenuti di sicurezza specie per pazienti non stabilizzati o non stabilizzabili

trasporto sanitarioconclusioni

● la sicurezza è la condizione operativa che consente il raggiungimento di uno standard di trattamento

● bisogna distinguere tra paziente critico e situazione critica

● manca un sistema ottimale e attendibile di classificazione

● il monitoraggio ideale di fatto non esiste nè nel trasporto primario nè in quello secondario

trasporto sanitarioconclusioni

● la sorveglianza non è sinonimo di monitoraggio, essa comprende il rilevamento dei rischi ambientali, tecnologici

dati clinici ● la sorveglianza clinica rappresenta il momento

fondamentale durante tutte le fasi del trasporto anche se● in fase pre-ospedaliera viene attuata con difficoltà per non poter

disporre di apparati di monitoraggio e di supporto vitale utili, semplificati e affidabili

● in fase interospedaliera si dovrebbe prevedere un perfezionamento dei mezzi a disposizione (ambulanza appositamente attrezzata?)

"... siamo troppo abituati ad attribuire ad un' unica causa ciò che è il prodotto di molteplici...

...e la maggior parte delle nostre controversie deriva da questo"

J. von Liebig