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Emergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A.

EMERGENZAINTRAOSPEDALIERA

Manovre avanzate di supportoalle funzioni vitaliRetraining

1


OBIETTTIVO DEL CORSO

AGGIORNAMENTO DEL PERSONALE MEDICO

OSPEDALIERO per IL TRATTAMENTO dell’ ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO (ACC)

Attraverso l’acquisizione di

• Abilità pratiche nella esecuzione delle tecniche

• Schemi di comportamento (sequenze) in accordo

con le linee guida internazionali

2


OBIETTIVO del CORSO

• RICONOSCERE L’ACC

• ATTIVARE L’EMERGENZA

• SOSTENERE LE FUNZIONI VITALI

• DEFIBRILLARE SE NECESSARIO

• SOMMINISTRARE I FARMACI

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STRUTTURA DEL CORSO

Lezione in aula

Addestramento pratico su manichino ed esercitazione in

aula

Valutazione finale

Emergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A.4

ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO

ASSENZA DELL’ATTIVITA’ MECCANICA CARDIACA


CAUSE DI ACC POTENZIALMENTE REVERSIBILI

Le 4 e le 4


RITMI DI PRESENTAZIONEDEFIBRILLABILI

Fibrillazione Ventricolare (FV)Oscillazione > 1 mm della linea isoelettrica,

irregolare senza complessi ventricolari intermittenti

Tachicardia Ventricolare senza polso (TV)Ritmo regolare, frequenza 100-220/min, complessi

larghi di morfologia variabile

FV/TV 59-65%

ALTRO 41-35%

Ritmi di presentazione

Emergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A. 7

RITMI DI PRESENTAZIONENON DEFIBRILLABILI

Asistolia

Traccia asistolica: assenza di deflessioni di ampiezza > 1 mm all’ECG di superficie a

calibrazione 10 mm/mV

(Definizione secondo Utstein)

Dissociazione elettromeccanica (PEA)

Ritmo elettrocardiografico accompagnato da contrazioni miocardiche assenti o inefficaci


FISIOPATOLOGIA DELL’ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO

• O2 necessario per il metabolismo cellulare

• In assenza di O2 :

• metabolismo anaerobio

• produzione di metaboliti (acido lattico)

• acidosi metabolica

• acidosi intracellulare

• sofferenza sino alla necrosi cellulare


FISIOPATOLOGIA DELL’ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO

• In assenza di O2 si instaura sofferenza delle cellule del sistema nervoso centrale

• Il danno funzionale porta alla perdita della coscienza (dopo alcuni secondi di assenza di O2)

• Danno organico (dopo 4-6 minuti dall’arresto cardiocircolatorio)

• Dopo circa 10 minuti si hanno lesioni irreversibili

4’ MORTE CLINICA

10’ MORTE BIOLOGICA


CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA

La è la chiave della sopravvivenza!

DEFIBRILLAZIONE

PRECOCE

SOCCORSO

AVANZATO

PRECOCE

RCP PRECOCE

RICONOSCIMENTO E ALLARME PRECOCE

©©©©


SICUREZZA - AUTOPROTEZIONE

Prima di agire:

Valuta se ci sono pericoli nell’ ambiente


VALUTAZIONE PRIMARIA A-B-C

Ogni azione deve essere preceduta da una attenta valutazione da parte del soccorritore

AZIONE A

B

C

D

Coscienza

Respirazione

Circolazione

Ritmo (DAE)

Apertura delle vie aeree

Airway

Ventilazione

Breathing

Massaggio Cardiaco Esterno

Circulation

Defibrillazione

Defibrillation

AZIONE

AZIONE


VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA A

CHIAMALO A VOCE ALTA E SCUOTILO

DELICATAMENTE PER LE SPALLE

ATTIVA L’EMERGENZA, POSIZIONALO SU UN PIANO RIGIDO, ALLINEA GLI ARTI,

SCOPRI IL TORACE

Signore mi sente?

Chiamo aiuto


APERTURA DELLE VIE AEREE

• Inserire solo seventilazioni non agevoli

• Non inserire se i riflessifaringei sono presenti

AIPERESTENDI IL CAPO, SOLLEVA IL MENTO E GUARDA IN BOCCA

(Valutare la presenza di corpi estranei o vomito)

ATTENZIONE IN CASO DI TRAUMA

Lingua !!!

x

Cannule Orofaringee(Cannule di Guedel o di Majo)Facilita il mantenimento della pervietà delle vie aeree ma non sostituisce l’iperestensione del capo

Misura: lunghezza

corrispondente alla distanzatra il lobo dell’orecchio e l’angolo della mandibola.


VALUTAZIONE PRESENZADI ATTIVITA’ RESPIRATORIA B

PER 10’’

C

G

A

S

Guardo

Ascolto +Sento

C


CB

PER 10 ’’

VALUTAZIONE PRESENZA POLSO CAROTIDEO

POLSOCAROTIDEO

+GAS

17Emergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A.

ATTIVAZIONE EMERGENZA INTRAOSPEDALIERA

• IN ASSENZA DI COSCIENZA,RESPIRO

CIRCOLO CHIAMA O FAI CHIAMARE IL 2-543,

COMUNICA L’ACC E SPECIFICA IL REPARTO

• FAI PORTARE IL CARRELLO DELL’EMERGENZA E I

FARMACI DA FRIGO

• Portare anche l’aspiratore nel caso non dovesse essere presente sul carrello

• INIZIA MANOVRE DI RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE


COMPRESSIONI TORACICHE ESTERNE (CTE) C

POSIZIONARE LE MANI AL CENTRO DELTORACE

(META’ INFERIORE DELLO STERNO)POSIZIONE DEL SOCCORITORE

Frequenza 100-120 min profondità 5-6 cm rapporto compressione/rilascio = 1/1

ALTERNARE COMPRESSIONI VENTILAZIONI


VENTILAZIONE ARTIFICIALE

PALLONE - MASCHERA TECNICA

• Posizionarsi alla testa del paziente

• Mantenere l’iperestensione del capo

• Insufflare per circa 1 secondo e permettere l’espirazione

• Controllare espansione del torace (no distensione gastrica)

B

Se inefficaci:1. Controllare la corretta iperestensione2. Controllare grandezza della maschera3. Controllare l’aderenza della maschera

al viso (sistema chiuso)


ERRORI e DANNI POTENZIALI

Ventilazione inefficace

Distensione gastricaA

Corpi estranei non rilevati

Incompleta estensione

Distensione gastrica

Ventilazione inefficace

Insufflazione brusca

Maschera non aderenteB

Mani troppo in alto

Mani troppo in basso

Mani laterali

Compressioni brusche

Compressioni superficiali

C

Frattura sterno

Lesioni organi addominali

Fratture costali

Circolo insufficiente


RIEPILOGO SEQUENZA

Iº SOCCORRITORE:

• Valutazione della scena e Autoprotezione• Valutazione della coscienza• Allertamento del collega• Allineamento su piano rigido, scopro il torace• Valutazione della pervietà delle vie aeree• Valutazione GAS + polso/MOTORE• Chiamata d’emergenza• Inizio RCP (MCE fino all’arrivo del carrello)• Continuare RCP (30:2 x 2’ (5cicli) poi rivalutazionee cambio soccorritori fino a ordine medico

••


RIEPILOGO SEQUENZA

IIº SOCCORRITORE:

● Attiva l’emergenza:

Chiama 2-543, comunicando reparto e motivo (se presente chiama il medico di reparto, altrimenti guardia interdivisionale)

• Prende l’adrenalina in frigo

• Prende aspiratore se non presente sul carrello

• Prende il carrello dell’emergenza

• Partecipa alla RCP = 30:2 x 2’ (5 cicli) poi rivalutazione

e cambio soccorritori

• Emergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A. 23

CARRELLO DELL’EMERGENZA

CARATTERISTICHE

• Presente in tutti i reparti

• Facilmente accessibile

• Uguale per tipologia e

disposizione del materiale

(solo farmaci e presidi previsti

nella lista)

• Controllato periodicamente

da tutto il personale

• Caposala responsabile

MATERIALE

• Defibrillatore con piastra di scorta

• Farmaci emergenza/urgenza

(farmaci freddi in frigo)

• Intubazione e Ventilazione /

Gestione delle vie aeree

• Accesso venoso periferico

• Accesso venoso centrale

• Infusioni

• Bombola ossigeno, Aspiratore,

e sondini per aspirazioneEmergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A. 24

DEFIBRILLAZIONE

EROGAZIONE DI UN’ADEGUATA SCARICA DI CORRENTE CONTINUA CHE ATTRAVERSA IL MIOCARDIO

• Unica terapia per Fibrillazione Ventricolare e Tachicardia Ventricolare senza polso

• Arresto momentaneo e brevissimo dell’attività elettrica• Permette la ripresa di un ritmo organizzato• Da effettuare in sicurezza (potenzialmente pericolosa per

i soccorritori e gli astanti)

D


DEFIBRILLATORI IN OSPEDALE

•

Phisio-Control Monofasico

Energia Preimpostata

200J-200J-360J

Zoll Monofasico Zoll Bifasico

Energia Preimpostata Energia Preimpostata

200J - 200J - 360J 120J – 150J – 200J


ENERGIA DA EROGARE

• Unico passaggio di corrente

• Erogano una quantità di energia minore a parità di efficacia *

• Minor danno al tessuto cardiaco *

* Rispetto ai monofasici

MONOFASICI

360 Joule(successive a 360 J)

BIFASICI

200 Joule(successive a 200 J)

• Doppio passaggio di corrente in pochi millisecondi

D


SICUREZZA DAE

• L’utilizzatore del DAE deve aver controllo visivo della scena

• Nessuno deve essere in contatto con ilpaziente durante l’analisi (aumento deltempo di analisi)

• Nessuno deve essere in contatto con il paziente durante lo shock (folgorazione)

• La fonte di erogazione di O2 deve essere allontanata durante lo shock

• Elettrodi lontani da PM o ICD (scegliere una posizione alternativa)

• Enunciare la filastrocca di sicurezza durante le fasi di analisi e lo shock

Io sono viaVoi siete viaTutti sono via

O2 e cerotti nitroderivati sono infiammabili

D


EFFICACIA DEFIBRILLAZIONE

• Corretta posizione degli elettrodi

– Sottoclaveare DX + Ascellare Media SIN (Standard)

– Antero-Posteriore

– Biascellare Media

– Ascellare Media SIN + Dorsale Superiore DX o SIN

• No elettrodi su tessuto mammario femminile

• Torace asciutto e depilato

• Conoscenza e manutenzione dell’apparecchio

D


LIMITI DI UTILIZZO

• Nei bambini con meno di 1 anno di età utilizzato SOLO da personale qualificato (Rianimatore/Cardiologo) con possibilità di impostare energia da erogare

• Per bambini da 1 a 8 anni è consigliabile usare elettrodi pediatrici; se non disponibili, utilizzare ugualmente il DAE mantenendo una distanza tra gli elettrodi di almeno 3 centimetri

• Quantità di energia da erogare: 4 J/kg (bifasico)

D


SITUAZIONI PARTICOLARI

Paziente bagnato o in prossimità di acqua

Spostare rapidamente il paziente su una superficie asciutta; il torace va asciugato prima di applicare gli elettrodi.

Donna in gravidanza

Adottare il

protocollo abituale

di defibrillazione.

Possibilmente

inclinare la

paziente sul fianco

sx di 15°-30°

Ipotermia

grave

Responsività del

miocardio molto

ridotta, dopo 3

tentativi inefficaci

di shock, in

assenza di ALS,

continuare RCP e

riscaldarlo.


PER QUANTO TEMPO RIANIMARE?

• Si procede almeno per 20 minuti nel paziente in ACC prima di sospendere le manovre su decisione collegiale del medico rianimatore e dei curanti.

• Se ACC inatteso colpisce un paziente sano, senza cardiopatie, ben ossigenato (es. durante A.G.), le manovre si protraggono oltre i 20 minuti sino ad indicazione del medico anestesista-rianimatore.

• Gli infermieri di fronte ad un ACC devono intraprendere le manovre di RCP senza interruzioni.

Il medico deciderà la prosecuzione o meno delle manovre in

corso a seconda delle condizioni del paziente.

● DNR


ALGORITMI DI TRATTAMENTO DELL’ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO

RITMI DEFIBRILLABILI


TACHICARDIA VENTRICOLARE

Ritmo regolare, frequenza 100 – 220/minComplessi larghi di morfologia variabile

FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE

Oscillazione > 1 mm della linea isoelettricasenza complessi ventricolari intermittenti


FV - TV SENZA POLSO

• Ritmi di esordio frequente in ACC primitivo

• TV evolve rapidamente in FV

• Trattamento identico

• Elevata sopravvivenza se shock immediato


FV – TV SENZA POLSOStrategia terapeutica

• Ripristinare un ritmo di perfusione spontaneo mediante defibrillazione

• Mantenere la perfusione cerebrale e sistemica mediante RCP ottimale

• Individuare le cause specifiche e intervenire con trattamenti mirati


DEFIBRILLAZIONE PRECOCE RAZIONALE

• La FV è il ritmo più frequente nella morte cardiaca improvvisa

• La defibrillazione è l’intervento terapeutico più efficace

• La probabilità di successo della defibrillazione diminuisce rapidamente

• La FV evolve in Asistolia in pochi minuti


ALGORITMO FV/TV senza polso

ABC se non c’è polsoRCP fino al collegamento delle piastre

FV/TV senza polso

FV/TV persistente o ricorrente

DEFIBRILLARE (1 SHOCK)

RCP (30:2) X 5 CICLI (2 min)

VALUTAZIONE DEL RITMO AL MONITOR-DEFIBRILLATORE

Ripresa del circolo spontaneo (ROSC)

PEAASISTOLIA


ALGORITMO FV/TV senza polso

DEFIBRILLARE (1 SHOCK)

VALUTAZIONE DEL RITMO AL MONITOR-DEFIBRILLATORE

FV/TV persistente o ricorrente

Continua RCP – Intubazione –

Accesso venoso


ADRENALINA 1 mg EV AMIODARONE 300 mg

EV

(Somministrare dopo il 3° Shock, durante RCP)

Ogni 3-5 minuti


ASISTOLIA

Traccia asistolica: assenza di deflessioni di ampiezza

>1 mm all’ECG di superficie a calibrazione 10 mm/Mv

Attenzione alla connessione dei cavi e all’ampiezza della traccia!!


ASISTOLIA

• Assenza di contrazioni ventricolari

• Nel 75% dei casi rilevazione tardiva di evoluzione di FV non trattata

• Nel 25% dei casi ritmo di esordio di aritmia ipocinetica: Blocco AV completo in cui non si attivano ritmi di scappamento ventricolare

• Evitare la defibrillazione che aumenta il tono vagale riducendo la probabilità di ripresa dei pace-makers fisiologici


ALGORITMO DI TRATTAMENTO DELL’ASISTOLIA

Continua RCP – Intubazione – Accesso venoso

ASISTOLIA

Ripetere i cicli sino a risoluzione dell’ACC

Se non si ipotizzano cause reversibili e nonostante gli interventi terapeutici persiste l’asistolia considerare l’interruzione degli sforzirianimatori dopo 30 min di RCP ottimale.

VALUTAZIONE DELLE POSSIBILE CAUSE (TRATTAMENTO)

Considera l’immediata stimolazionetranscutanea (pacing)

ADRENALINA 1 mg EV ogni 3-5 minuti



PEA

Dissociazione Ritmi Ritmi

Elettromeccanica idioventricolari idioventricolari

e ventricolari di post defibrillazione

scappamento

Pseudo Ritmi

DEM bradisistolici


PEA CAUSE

• Ipovolemia

• Pneumotorace iperteso

• Embolia polmonare

• Tamponamento cardiaco

• Ipotermia

• IMA esteso

PAZIENTI IN PEA SONO RIANIMABILI SE SI INDIVIDUA E SI TRATTA ADEGUATAMENTE LA CAUSA REVERSIBILE

• Ipossia

• Acidosi

• Iperpotassiemia

• Overdose da farmaci:

- Betabloccanti

- Ca antagonisti


Cause Trattamento

• Ipovolemia

• Pnx iperteso

• Embolia polmonare

• Tamponamento cardiaco

• Ipotermia

• IMA esteso

• Ipossia

• Acidosi

• Iperpotassiemia

• Overdose da farmaci

• Infusione rapida liquidi

• Decompressione con ago

• Trombolisi, chirurgia

• Pericardiocentesi

• Riscaldamento

• Trombolisi

• Ossigenazione

• Ventilazione

• Correzione

• Terapia specifica


Attività elettrica al monitorPolso assente

ALGORITMO DI TRATTAMENTO PEA

ABC

RCP fino al collegamento del defibrillatore

RCP (30:2) x 2 min.


RCP (30:2) x 2 min.

APPENA POSSIBILE ACCESSO VENOSO INTUBAZIONE

ADRENALINA 1 mg

RCP (30:2) x 2 min.

CONSIDERA POSSIBILI CAUSE PACING TRANSCUTANEO

RCP (30:2) x 2 min.

1 ciclo si

1 ciclo no

Adrenalina 1 mg

ALGORITMO DI TRATTAMENTO PEA


RICAPITOLANDO

ALGORITMO RITMI NON DEFIBRILLABILI

49Emergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A.

Asistolia/PEA

RCP

2 min

Adrenalina

1 mg

Controllo

ritmo

ROSC FV/TV

TRATTAMENTO POST OPERATORIO

RCP

2 min

RCP

2 min

RCP

2 min

Adrenalina

1 mg

Adrenalina

1 mg

RCP

2 min

Shock + RCP

ALGORITMO RITMI NON DEFIBRILLABILI


interferenzaRCP

manualità complicanze effetto

VenaPeriferica

no - + Lento

VenaCentrale

si +++ +++ Rapido

TuboTracheale

si ++ ++Non certo*

ce

Vie di somministrazione durante RCP

*via di somministrazione non più consigliata, da preferire via intraossea,

comunque usata a discrezione dell’anestesista


• L’incanulamento di una vena periferica è in genere

preferibile perché non richiede interruzione delle

compressioni toraciche;

• nelle fasi iniziali della RCP i farmaci devono essere

somministrati in bolo, seguiti da un bolo di 20-30 ml

di soluzione fisiologica;

• infusione di volumi elevati ad alto flusso solo in caso

di ipovolemia certa;

• somministrare cristalloidi (fisiologica o Ringer), NO glucosata.


Una vena molto facile da reperire in corso di ACC è la giugulare esterna


FARMACI DELL’ACC

• OSSIGENO

• ADRENALINA (in frigorifero)

• AMIODARONE

• LIDOCAINA

• MAGNESIO SOLFATO ( MgSO4)

• CALCIO CLORURO

• SODIO BICARBONATO ( NaHCO3)


OSSIGENO

MECCANISMO D’AZIONE:

Aumenta la saturazione dell’Hb

INDICAZIONE:

Sempre nell’emergenza cardiologica

DOSAGGIO:

FiO2=1 ovvero 100% di ossigeno

PRECAUZIONI:

Essere sicuri di somministrarlo ad alti flussi


ADRENALINA(alfa e beta agonista sui Recettori adrenergici)

- Aumenta le RVS

- Aumenta la PA sistolica e diastolica

- Aumenta il flusso miocardico e del SNC

- Aumenta l’attività elettrica del miocardio

- Aumenta la forza di contrazione del miocardio

1 mg ev ogni 3-5 minuti



AMIODARONE


Agisce sui canali del Ca, Na, K, ha proprietà α e ß bloccanti

INDICAZIONI:

- Farmaco antiaritmico stabilizzatore di membrana;

- Aumenta la durata del potenziale d’azione e del periodo refrattario

nell’atrio e nel ventricolo;

- La conduzione atrioventricolare risulta rallentata

- Ha effetto inotropo negativo, vasodilatatore periferico;

- Indicato nelle FV/TV refrattarie ( dopo il 3° shock);

- TV con paziente emodinamicamente stabilizzato e/o altre

tachiaritmie persistenti.

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AMIODARONE

DOSAGGIO:

300 mg , poi 150 mg, poi infusione

PRECAUZIONI:

- Ipotensione

- Bradicardia


LIDOCAINA


- Diminuisce irritazione miocardica

- Innalza la soglia di fibrillazione

- Diminuisce eccitabilità e automatismo

INDICAZIONI

- Extrasistolia ventricolare

- TV senza polso e FV refrattaria a defibrillazione elettrica

e adrenalina

DOSAGGIO:

1-1,5 mg/kg

PRECAUZIONI:

- Deprime il miocardio – Deprime il circolo

- Alterazioni neurologiche


MAGNESIO SOLFATO


Essenziale nelle pompe cellulari blocca i canali del calcio

INDICAZIONI:

- Torsione di punta

- Aritmie sopraventricolari e ventricolari

- Migliora la risposta contrattile del miocardio ancora

"Stunned" ( stordito)

- Limita l’estensione dell’infarto secondo un meccanismo

ancora non chiaro

- L’ipomagnesemia si accompagna spesso all’ipokaliemia,

- Causa frequente di tachiaritmie ventricolari o di Acc per FV

- TV refrattaria, specie nel sospetto di ipomagnesemia


MAGNESIO SOLFATO

DOSAGGIO:

1-2 g

PRECAUZIONI:

- Flushing, sudorazione, bradicardia, ipotensione

anche grave (se infuso rapidamente)

- Può causare depressione dei riflessi


CALCIO CLORURO


Inotropo positivo

INDICAZIONI:

- Ipocalcemia

- Iperpotssiemia

- Tossicità da Ca antagonisti

DOSAGGIO:

8-16 mg/kg

PRECAUZIONI:

No se intossicazione digitalica


BICARBONATO DI SODIO

INDICAZIONI:

- Induce acidosi paradossa

- Sposta a sinistra la curva dell’Hb

- Induce iperosmolarità e ipernatremia

- Inattiva le catecolamine infuse contemporaneamente

- Non migliora la capacità di defibrillare

DOSAGGIO:

1 mEq/kg inizialmente seguito da 0,5mEq/kg/10 min


BICARBONATO DI SODIO OPZIONI TERAPEUTICHE

CLASSE I:

- Iperkaliemia nota

CLASSE IIa:

- Acidosi preesistente nota

- Intossicazione da antidepressivi triciclici

- Alcalinizzazione delle urine in intossicazione da Aspirina,

Barbiturici,etc.

CLASSE IIb:

- Dopo intubazione e ventilazione in ACLS prolungato

CLASSE III

- Acidosi ipercapnica


ACIDOSI LATTICA

>5 mmol/l PH > 7,25

ALTERAZIONE DEL METABOLISMO DEI LATTATI

- ANAEROBIO (tipo A)

- AEROBIO ( TIPO B)

IPOSSIA TISSUTALE

Produzione acido lattico in anaerobiosi


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