Dott. Gian A. CIBINEL Direttore S.C. Medicina e Chirurgia d’Urgenza - ASL TO3 Pinerolo (TO) Presidente SIMEU – Società Italiana di Medicina di Emergenza Urgenza

FISIOPATOLOGIA DELL’ARRESTO

Le 3 E: EGA, ECO, ECG Key points:

1.  La valutazione clinico-ECG dei pazienti in sospetto arresto è spesso inaccurata, riguardo all’arresto e riguardo alla causa, con prognosi più infausta in caso di errore

2.  L’arresto cardiaco in PEA include due gruppi di pazienti, non differenziabili clinicamente e con prognosi radicalmente diversa: quelli con cuore fermo e quelli con cuore in movimento

3.  L’uso integrato delle 3E permette di confermare l’arresto, di differenziare tra PEA e pseudo-PEA, di individuare le cause reversibili di arresto, di monitorizzare l’evoluzione e di orientare e supportare il trattamento

Algoritmo A L S

Arresto cardiaco Colpo precordiale se appropriato

Algortimo BLS se appropriato

Monitor-defibrillatore

Valutazione ritmo

+/- polso FV/TV Non-FV/TV

1 Shock 150-360 J bifas

360 J mono

RCP 2 min 30:2

RCP 2 min 30:2

Durante RCP •  Garantire via aerea, ossigenazione e ventilazione •  Verificare posizione e contatto di elettrodi e placche adesive •  Garantire accesso endovenoso •  Adrenalina 1 mg ogni 4 min •  Considerare amiodarone, atropina / pacing, NaHCO3

Correggere le cause reversibili: • Ipossia • Ipovolemia • Ipo/iperkaliemia e alterazioni metaboliche • Ipotermia • Pneumotorace iperteso • Tamponamento cardiaco • Tossici • Tromboembolia polmonare e coronarica

VALUTAZIONE DEI PAZIENTI IN SOSPETTO ARRESTO

CONDIZIONE ELEMENTI DA VALUTARE

METODI E STRUMENTI

Arresto respiratorio

Pervietà vie aeree Ispezione cavo orale e regione cervicale Ascoltazione

Attività respiratoria Ispezione toracica – G Ascoltazione alla bocca – A Percezione flusso aereo – S Ascoltazione toracica

Arresto cardiaco

Attività circolatoria Palpazione polsi arteriosi centrali Ricerca attività respiratoria Ispezione

DIAGNOSI di ARRESTO

•  La valutazione clinica dei pazienti in sospetto arresto cardiorespiratorio è spesso inaccurata

•  In una popolazione con prevalenza di arresto attorno al 50% quando un operatore sanitario esperto non rileva attività respiratoria o cardiaca la probabilità che il paziente sia realmente in arresto è stimabile tra il 75% e l’85%% (VPP)

•  Quando l’operatore esperto rileva attività respiratoria o cardiaca la probabilità che il paziente non sia in arresto è stimabile tra il 98% e il 100% (VPN)

Eberle B. Checking the carotid pulse check. Resuscitation 1996; 33: 107-16.

DIAGNOSI di ARRESTO

•  In altri termini la diagnosi clinica di arresto cardiaco è sbagliata nel 20% dei casi (FP), mentre la diagnosi di assenza di arresto è sbagliata al massimo nel 2% dei casi (FN)

•  In circa metà dei casi di PEA (definiti clinicamente) sono rilevabili – onda sfigmica con monitoraggio pressorio

cruento –  flusso endoarterioso all’analisi Doppler

Eberle B. Checking the carotid pulse check. Resuscitation 1996; 33: 107-16.

RICERCA DELLE CAUSE REVERSIBILI

CONDIZIONE ELEMENTI DA VALUTARE

METODI E STRUMENTI

Ipovolemia Patologie causali PVC

Anamesi positiva Ispezione giugulari (piatte)

Ipotermia Condizioni causali Temperatura

Anamesi positiva Ispezione e palpazione cute Misurazione temperatura

Ipossiemia Patologie causali Saturazione Hb

Anamesi positiva Ispezione cute Misurazione saO2 – EGA

Turbe elettrolitiche

Patologie causali Anamnesi EGA

Intossicazioni Esposizione a tossici Terapie in corso

Anamnesi EGA – Test qualitativi

RICERCA DELLE CAUSE REVERSIBILI

CONDIZIONE ELEMENTI DA VALUTARE

METODI E STRUMENTI

Tamponamento Patologie causali PVC Gittata cardiaca

Anamesi positiva Ispezione giugulari (distese) Polso su massaggio (assente)

Pnx iperteso

Patologie causali Contenuto cavità toracica PVC Gittata cardiaca

Anamesi positiva Percussione e ascoltazione Ispezione trachea (deviata) Ispezione giugulari (distese) Polso su massaggio (assente)

EP massiva Condizioni favorenti PVC Gittata cardiaca

Anamesi positiva Ispezione giugulari (distese) Polso su massaggio (assente)

SCA Patologie note Modalità di esordio

Anamnesi

ARRESTO CARDIACO EZIOLOGIA * Prevalenza SN SP Cause cardiache 68.8% relativa 94.8% 75.6%

IMA 43.0% 62.5% Aritmia primaria 19.6% 28.4% EPA cardiogeno 6.2% 9.1% Cause non cardiache 31.2% relativa Sanguinamento non traumatico 4.6% 14.6% 55,6% 99,6% Embolia polmonare 4.6% 14.6% 74,1% 97,7% Altre cause respiratorie 5.4% 17.3% Patologie intracraniche 4.7% 15.1% 66,7% 99,6% Sepsi 2.0% 6.5% 72.7% 100% Intossicazioni 4.7% 15.1% 92.9% 99.8% Cause metaboliche 2.2% 7.0% 80.0% 99.3%

* Kurkciyan I. Circulation 1998;98:766-71 – 593 pts ED (out-of-H, in-H)

ARRESTO CARDIACO Circulation 1998;98:766-71 – 593 pts ED (out-of-H, in-H)

•  La diagnosi clinico-ECG della causa di arresto è sbagliata nel 10-30% dei casi

•  L’incidenza di errore è molto più elevata in caso di ritmi non defibrillabili

•  In caso di errore la sopravvivenza è dimezzata, indipendentemente dal ritmo di presentazione

•  In caso di errore diminuisce la percentuale di sopravvissuti con stato neurologico indenne o modestamente compromesso (da 80-90% a 60-70%)

RICERCA DELLE CAUSE REVERSIBILI

•  La valutazione clinica è poco specifica nella diagnosi delle cause cardiache e troppo poco sensibile nella diagnosi delle cause extra-cardiache di arresto

•  Alcune cause reversibili sono di semplice diagnosi clinica, mediante l’anamnesi (intossicazioni, ipossiemia da sommersione) o l’esame fisico integrato da misurazione di parametri (pnx iperteso, ipovolemia da emorragia esterna, ipotermia)

•  Per le altre cause reversibili la diagnosi è in genere solo presuntiva, dato il basso valore predittivo dell’anamnesi e dell’esame fisico e l’mpossibilità di eseguire indagini più complesse in corso di arresto

TRATTAMENTO DELL’ARRESTO CARDIACO

CONDIZIONE TERAPIA PROCEDURE Ostruzione vie aeree Disostruzione Intubazione tracheale

Cricotirotomia

Arresto respiratorio Ossigenazione Ventilazione Ventilazione meccanica

Arresto cardiaco Compressioni toraciche Farmaci Accesso vascolare

Aritmie defibrillabili Conversione a ritmo efficace Defibrillazione

Bradiaritmie Conversione a ritmo efficace

Elettrostimolazione con cattura meccanica

TRATTAMENTO DELL’ARRESTO CARDIACO

CONDIZIONE TERAPIA PROCEDURE Ipovolemia Volemizzazione Accesso vascolare

Ipotermia Riscaldamento Accesso vascolare Accesso a cavità corporee

Ipossia Ossigenazione Intubazione tracheale Ventilazione meccanica

Ioni alterati Elettroliti e antidoti specifici Accesso vascolare

Tossici Elettroliti e antidoti specifici Accesso vascolare

Tamponamento Decompressione pericardica Pericardiocentesi e drenaggio pericardico

Pnx iperteso Decompressione pleurica Toracentesi e drenaggio toracico

Tromboembolia Trombolisi Accesso vascolare

TRATTAMENTO DELL’ARRESTO CARDIACO

•  La RCP praticata durante l’arresto è spesso inadeguata

•  Le compressioni toraciche esterne possono essere inefficaci per: –  pause eccessive –  frequenza troppo bassa –  entità scarsa

•  La ventilazione è più frequentemente scorretta per frequenza e/o volume corrente eccessivo

TRATTAMENTO DELL’ARRESTO CARDIACO

•  Alcune procedure fondamentali nella gestione dell’arresto cardiaco (intubazione tracheale, accessi vascolari, toracentesi, pericardiocen-tesi) sono gravate da insuccesso o da effetti collaterali anche gravi

•  Fino al 10% delle intubazioni effettuate da personale sanitario in emergenza all’esterno dell’ospedale sono scorrette (tubo in esofago o nel bronco principale dx)

•  Fino al 10% degli accessi ai vasi e alle sierose sono complicati (lesioni vascolari e cardiache, pnx, emotorace)

DIAGNOSTICA in EMERGENZA

CLINICA EPIDEMIOLOGIA

A B C D E

TEST RAPIDI

STORIA

ESAME FISICO

ECO

EGA ECG

PV GENERALE

LOCALE

APPROCCIO AL PAZIENTE Gli strumenti rapidi di valutazione

•  Il problema –  EPIDEMIOLOGIA

•  Il paziente –  CLINICA: anamnesi, esame fisico

•  La struttura del sistema cuore-polmoni –  ECO

•  La funzione cardio-circolatoria e respiratoria –  EGA (+ ET CO2) –  ECG –  ECO

attività metabolica attività elettrica attività meccanica

•  Il ritmo è defibrillabile ?

Caso 3: M, 75aa; diverticolite, ipoteso con cute calda

EGA

PaO2 62 mmHgFiO2 0.4 (40%) PaO2/FiO2 155pH 7.12PaCO2 34 mmHgHCO3

- 12 mmol/LBE -15 mmol/L

ARRESTO EEE Domande e risposte

ARRESTO EEE Domande e risposte

•  Il paziente è da trombolisare ?

ARRESTO EEE Domande e risposte

•  Il paziente è ipoventilato ?

CAUSE Ipotermia

Ioni alterati

Tamponamento

Pnx iperTeso

Trombosi C embolia P

Tossici

ELETTRICHE •  Trombosi C – aritmie

MECCANICHE •  Ipovolemia •  Pnx iperteso •  Tamponamento •  Embolia P •  Trombosi C

METABOLICHE •  Ipossia •  Ipotermia •  Ioni alterati •  Tossici

ECG •  Trombosi C - aritmie •  Ioni alterati •  Ipotermia

EGA •  Ioni alterati •  Ipossia •  Tossici

ECO •  Ipovolemia •  Pnx iperteso •  Tamponamento •  Embolia P •  Trombosi C

+

++++

+

+

3E ARRESTO CARDIACO

I T

Ipossia

Ipovolemia

ARRESTO: CAUSE REVERSIBILI CAUSA Epid Anamnesi EO 3E Ipovolemia

Ipossia Ipotermia Ioni alterati

Trombosi coronarica

Tromboembolia plm

PneumoTorace ipt

Tamponamento

Tossici

ARRESTO: CAUSE REVERSIBILI CAUSA Epid Anamnesi EO 3E Ipovolemia +

Ipossia + Ipotermia - Ioni alterati -

Trombosi coronarica ++++

Tromboembolia plm +

PneumoTorace ipt -

Tamponamento -

Tossici -

ARRESTO: CAUSE REVERSIBILI CAUSA Epid Anamnesi EO 3E Ipovolemia + Trauma

Malattie favorenti

Ipossia + Malattie favorenti Sintomi esordio

Ipotermia - Esposizione

Ioni alterati - Insufficienza renale Terapie

Trombosi coronarica ++++ Fattori di rischio Sintomi esordio

Tromboembolia plm + Fattori di rischio Sintomi esordio

PneumoTorace ipt - Trauma, BCO

Tamponamento - Trauma Malattie favorenti

Tossici - Terapie Sostanze diverse

ARRESTO: CAUSE REVERSIBILI CAUSA Epid Anamnesi EO 3E Ipovolemia + Trauma

Malattie favorenti Pallore Sanguinamenti

ECG

Ipossia + Malattie favorenti Sintomi esordio

Cianosi EGA

Ipotermia - Esposizione Temperatura ECG

Ioni alterati - Insufficienza renale Terapie

EGA ECG

Trombosi coronarica ++++ Fattori di rischio Sintomi esordio

ECG

Tromboembolia plm + Fattori di rischio Sintomi esordio

Giugulari distese No polso su CTE

ECG

PneumoTorace ipt - Trauma, BCO No resp + iperf No polso su CTE

ECG

Tamponamento - Trauma Malattie favorenti

Giugulari distese No polso su CTE

ECG

Tossici - Terapie Sostanze diverse

EGA

ARRESTO: CAUSE REVERSIBILI CAUSA Epid Anamnesi EO 3E Ipovolemia + Trauma

Malattie favorenti Pallore Sanguinamenti

ECG ECO

Ipossia + Malattie favorenti Sintomi esordio

Cianosi EGA

Ipotermia - Esposizione Temperatura ECG

Ioni alterati - Insufficienza renale Terapie

EGA ECG

Trombosi coronarica ++++ Fattori di rischio Sintomi esordio

ECG ECO

Tromboembolia plm + Fattori di rischio Sintomi esordio

Giugulari distese No polso su CTE

ECG ECO

PneumoTorace ipt - Trauma, BCO No resp + iperf No polso su CTE

ECG ECO

Tamponamento - Trauma Malattie favorenti

Giugulari distese No polso su CTE

ECG ECO

Tossici - Terapie Sostanze diverse

EGA

ECG NELL’ARRESTO – RITMI

SI NO

SI

NO

COMPATIBILI CON POLSO DEF

IBRI

LLABI

LI

10”

10”

ECO NELL’ARRESTO UNA FINESTRA •  sulla struttura (anatomia) •  sulla funzione (fisiopatologia)

UN LINGUAGGIO . da comprendere

UNA TECNICA •  da imparare (per aprire la finestra)

1135

ARRESTO: SINDROMI ECOGRAFICHE

SINDROME CARATTERI p PEA

Asis PEA

FV TV TERAPIA

Ipercinetica cavità ridotte VS VD ipercinetici SI NO NO volume

NO massaggio

Ipovolemica cavità ridotte SI SI SI volume

Compressiva cavità ridotte fluido pericardico SI SI SI volume

drenaggio

Embolica VD dilatato VS ridotto SI SI SI riperfusione

Ischemica VS dissinergico SI NO NO riperfusione

Aritmica VS fascicolante NO (SI) (SI) defibrillazione

ALS1 FASTCRASH

ARRESTO IRREVERSIBILE

FV/TV o ASISTOLIA FALSA

ECOcuore

ASSENZA di ATTIVITA’ MECCANICA

ATTIVITA’ MECCANICA COORDINATA

ATTIVITA’ FIBRILLATORIA

per oltre 30’

PEA - asistolia - FV/TV refrattaria ABCD 1 e 2

stop rianimazione proseguimento RCP

ricerca e rimozione cause reversibili

defibrillazione

ARRESTO REVERSIBILE

PEA - asistolia - FV/TV refrattaria

ECOtorace

ECOaddome

fluido in pleura

fluido in peritoneo, AAA

ECOcuore

ABCD 1 e 2

IPOVOLEMIA / PNX

ECOvene TVP

riperfusione drenaggio pleurico

chirurgia in emergenza

ECOt

accesso venoso - fluidi e farmaci e.v. ECOv

drenaggio pericardico ECOc

ALS2 FASTCRASH

TAMPONAMENTO TROMBOEMBOLIA

CAVITA’ NORMALI/RIDOTTE

VERSAMENTO PERICARDICO

VS DISSINERGICO

VD DILATATO VS RIDOTTO

EGA-ETCO2 NELL’ARRESTO

EGA •  ossigenazione •  ventilazione •  disionie (K) •  equilibrio acido-base

ET CO2 •  via aerea •  perfusione

ARRESTO: SINDROMI EGA-ETCO2

SINDROME CARATTERI TERAPIA

Disionia K alterato correzione K

Asfissia pO2 ridotta PIU’ O2

Ritenzione pCO2 aumentata PIU’ ventilazione

Iperinflazione pCO2 ridotta MENO ventilazione

Dislocazione ETCO2 zero controllo TT

Ipocinesia ETCO2 bassa PIU’ massaggio

ROSC ETCO2 normalizzata STOP massaggio

A L S

C R A S H

F S T

Arresto cardiaco Colpo precordiale se appropriato

Algoritmo BLS se appropriato

Monitor-defibrillatore

Valutazione ritmo

+/- polso FV/TV Non-FV/TV

1 Shock 150-360 J bifas

360 J mono

RCP 2 min 30:2

RCP 2 min 30:2

Durante RCP •  Garantire via aerea, ossigenazione e ventilazione •  Verificare posizione e contatto di elettrodi e placche adesive •  Garantire accesso endovenoso •  Adrenalina 1 mg ogni 4 min •  Considerare amiodarone, atropina / pacing, NaHCO3

Correggere le cause reversibili: • Ipossia • Ipovolemia • Ipo/iperkaliemia e alterazioni metaboliche • Ipotermia • Tromboembolia polmonare e coronarica • Pneumotorace iperteso • Tamponamento cardiaco • Tossici

ECO dal 1° ciclo

ECO dal 7° ciclo

ECG

EGA ETCO2

EGA ETCO2

Caso 3: M, 75aa; diverticolite, ipoteso con cute calda

EGA

PaO2 62 mmHgFiO2 0.4 (40%) PaO2/FiO2 155pH 7.12PaCO2 34 mmHgHCO3

- 12 mmol/LBE -15 mmol/L