L’APPROCCIO ENDOVASCOLARE

NELL’AAA

Risultati precoci: EVAR trial 1

EVAR

(531)

Open repair(516)

p

Mortalità intraospedaliera (%)

2.1 6.20.00

1

Mortalità a 30 gg (%) 1.7 4.70.00

9

Reinterventi (%) 9.8 5.8 0.02

EVAR investigators, Lancet 2004

In pazienti con AAA di grosse dimensioni, il trattamento endovascolare riduce la mortalità a 30 gg. di 2/3 rispetto alla chirurgia open. Qualsiasi cambiamento nella pratica clinica deve attendere risultati di durabilità a lungo termine.

Risultati precoci: DREAM trial

EVAR

(171)

Open repair(174)

p

Mortalità operatoria (%) 1.2 4.6 0.1

Mortalità operatoria e complicanze severe (%)

4.7 9.8 0.1

Mortalità operatoria e complicanze moderate e severe (%)

18.1 23.6 0.2

DREAM Trial Group, NEJM 2004

On the basis of the overall results of this trial, endovascular repair is preferable to open repair in patients who have an abdominal aortic aneurysm that is at least 5 cm in diameter. Long-term follow-up is needed to determine whether this advantage is sustained

Risultati a distanza:EUROSTAR registry

PROGRESS REPORT – Eurostar Data Registry Centre, August 2003

12 mesi 24 mesi 36 mesi 48 mesi 60 mesi 72 mesi

Pts 1907 1053 553 181 37 7

EL tipo I 1,7% 1,9% 3,6% 1,6% 5,4% -

EL tipo II 5,7% 5,9% 6,7% 3,3% 2,7% -

Migrazione 1,1% 2% 3,4% 6,6% 2,7% -

Rottura 0,1% 0,2% 0,2% 0,5% - -

Reintervento

2,1% 3,7% 5,8% 7,1% 8,1 -

Conversione 0,1 0,6% 1,2% 1,1% 2,7% -

4242 pazienti trattati FINO AL 2003con follow-up a 6 aa

Risultati a distanza: problematiche

Alta incidenza di complicanze reinterventi

Follow-up a vita

Mortalità AAA-correlata non trascurabile

Il trattamento endovascolare in pazienti con caratteristiche anatomiche non adeguate aumenta marcatamente il rischio di complicanze, necessità di conversione e rottura tardiva dell’aneurisma

Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysmsJoint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery

Journal of Vascular Surgery, 2003

Selezione del paziente:criteri di fattibilità

Endoprotesi:nuovi sviluppi e

prospettive future

Endoprotesi fenestrate

Endoprotesi “branched”

Come ampliare l’applicabilità dell’EVAR

Procedure ibride:–chirurgia open + endovascolare

–chirurgia laparoscopica + endovascolare

CHIRURGIA DELL’AORTA TORACICA: ATTUALITA’

Aneurismi toraciciDissecazioni di tipo B (acute e croniche)Rotture traumatiche dell’aortaPseudoaneurismiUlcere penetrantiFistole (aorto-bronchiali, aorto-esofagee)

Trattamento endovascolare: spettro di applicabilità

Trattamento degli aneurismi toracici

ESPERIENZA EUROPEACHIRURGIA

OPENTRATTAMENTO ENDOVASCOLA

RE

Q2-2003 EVEM Panel Report

Risultati immediati (I)Autore Ann

oTAA TAD Trau

miUlcer

eSuccesso tecnico

(%)

Mortalità a 30 gg.

(%)

Dake 1994 8 2 13 - 100 0

Mitchell 1999 103 - - - 83 8,7

Lachat 1999 9 - - - 100 0

Nienaber 1999 - 12 - - 100 0

Rousseau 1999 9 - - - 100 0

Greenberg

2000 25 - - - 76 20

Graveraux

2001 53 - - - 100 0

Bortone 2001 8 5 3 - 100 6

Taylor 2001 29 5 9 - 90 8

Won 2001 11 12 - - 91 0

White 2001 16 9 - - 96 4

Najibi 2002 19 - - - 95 5

Buffolo 2002 61 120 4 6 91 10

Risultati immediati (II)

Autore Anno

TAA

TAD

Traumi

Ulcere Successo tecnico (%)

Mortalità a 30 gg.

(%)

Heijmen 2002 27 - - - 97 0

Saccani 2002 4 3 - - 100 0

Criado 2002 31 10 - - 98 2

Herold 2002 16 18 - - 100 3

Orend 2003 40 14 12 - 100 9,5

Heijmen 2003 47 - - - 98 4

Bergeron 2003 33 - - - 100 6

Brunkwall 2003 36 6 - - 100 2,5

Kawaguchi

2003 192 - - - 88 2,6

Lamme 2003 9 6 6 100 0

Diethrich 2003 59 20 3 2 100 7,2

Lambrechts

2003 12 11 3 100 0

Fattori 2003 18 22 21 6 97 2,8

Risultati immediati (III)

Autore Anno

TAA

TAD

Traumi

Ulcere Successo tecnico (%)

Mortalità a 30 gg.

(%)

Iannelli 2004 4 8 3 100 0

Bortone 2004 43 43 24 96 4

Neuhauser

2004 13 92 0

Greenberg 2005 81 15 4 88 7

Pratesi 2005 26 14 10 6 100 7

Problematiche aperte

A fronte di risultati immediati ottimi e senza dubbio migliori rispetto alla chirurgia open, l’efficacia a distanza della procedura rimane ancora tutta da valutareMetodica “giovane”Casistiche costituite da un numero esiguo di pazienti, non omogenei per patologia e con follow-up breveStudi condotti prevalentemente per valutare la fattibilità

CHIRURGIA DELL’AORTA ADDOMINALE CON

PATOLOGIA ASSOCIATA DELLE ARTERIE VISCERALI

In presenza di patologia aneurismatica è necessario

eseguire uno studio non invasivo mediante

ecocolordoppler dei vasi viscerali per diagnosticare una

possibile polidistrettualità aneurismatica o aterosclerotica?

C osto-benefic io?

Sem pre

R esponsabilità professionale

Mai

Q uando?

S tudio EC D dei vasi viscera li

R ischio d i ro ttura

Possib ile associazione con aneurism i viscera li

D iagnosi d i pato log ia aneurism atica

ANEURISMI VISCERALI

Flow-chart diagnostica

CHIRURGIA NELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA

AORTO-ILIACA

Nell’ultimo decennio l’approccio terapeutico all’AOCP si è sostanzialmente modificato, sulla base di tre elementi principali:l’acquisizione di nuove conoscenze sulla storia

naturale, sostanzialmente benigna quanto a prognosi per la sopravvivenza dell’arto, dell’AOCP

gli effetti su di essa da parte della terapia medica e comportamentale

l’introduzione e l’ampia diffusione delle metodiche endovascolari

TRATTAMENTO DELL’AOCP

INTERVENTI DI CHIRURGIA VASCOLARE MAGGIORE

Cattedra di Chirurgia Vascolare - Università di Firenze

1985-1987 1995-1997 1998-2000

Carotidi 269 (38,7%) 867 (47,3%) 1017 (53,3%)

AAA 187 (26,9%) 432 (23,5%) 351 (18,4%)

AOCP 238 (34,4%) 532 (29,2%) 537 (28,3%)

Totale 694 1831 1905

INTERVENTI DI CHIRURGIA VASCOLARE MAGGIORE

Cattedra di Chirurgia Vascolare - Università di Firenze

1985-1987 1995-1997 1998-2000

AOCP 238 532 537

Aorto-iliaco 118 (49,5%) 184 (34,5%) 104 (19,3%)

Femoro-popliteo 120 (50,5%) 348 (65,5%) 433 (80,7%)

PTA-stent

CHIRURGIA