Fisiopatologia dei disordini della con particolare al ... dei disordini della sensibilità,...

03/05/2010

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Fisiopatologia dei disordini della sensibilità, con particolare

riguardo al dolore neuropatico

Prof. R. Cotrufo, 2010

Organizzazione della sensibilità somatica (somestesia)

• Esterocettori e propriocettori

• Le vie della somestesi sono formate da neuroni sensitivi di I,II e III ordine

• Sistema lemniscale ed extra‐lemniscale

• Fibre Aalfa, Abeta, Adelta e C

• Potenziale graduato di recettore e potenziale propagato

• L’intensità dello stimolo è percepito sulla base della frequenza dei potenziali propagati

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Decorso e collegamenti tra neuroni sensitivi di I, II e III ordine delle vie lemniscale ed extralemniscale

Forme di somestesia

• Sensibilità protopatica (talamica) ed epicritica (corticale)(corticale)

• Sensibilità propriocettiva (chinestesica, senso di posizione, pallestesica, barestesica)

• Sensibilità esterocettiva (tattile, termica, dolorifica)

• I recettori hanno una preferenza più che una vera ifi i à i lspecificità per un certo stimolo

• Sommazione temporale, spaziale e adattamento

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Disturbi soggettivi e semi‐oggettivi della somestesia

• Dolore

• Parestesie

• Anestesie ed ipoestesie

• Analgesie

• Allodinia

• Disestesia

• Iperalgesia

Topografia dei disturbi della sensibilità in rapporto alla sedesensibilità in rapporto alla sede

di lesione

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Dermatomeri dei nervi periferici

Dermatomeri corrispondenti ai mielomeri, alle loro radici posteriori ed ai gangli spinali

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Caratteristiche sindromi midollari correlate con sede ed estensione di lesioni del midollo spinale

Disturbi della somestesia da lesione A) tronco‐encefalica B) talamica• Sindrome alterna sensitiva

per lesione bulbare• Anestesia globale

dell’emicorpo controlateraleper lesione bulbare

• Anestesie solo termodolorifiche dell’emisoma controlaterale per lesioni pontine e mesencefaliche

• Anestesie globali per lesioni

dell emicorpo controlaterale

• Dolore talamico

• Iperpatia analgesica

Anestesie globali per lesioni nella parte più alta del tronco

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TopoagnosiaPerdita della capacità di discriminare tra 2 punti

Agnosia tattileEminegligenza o estinzione sensitiva

A f iAgrafestesia

Introduzione al dolore

• Obbiettivi della medicina sono la prevenzione l d ll l tti d il lli d lle la cura delle malattie ed il sollievo dalle

sofferenze

• Conoscere il dolore è utile per raggiungere tutti gli obbiettivi

• Il dolore somatico viscerale o psichico è ilIl dolore, somatico, viscerale o psichico, è il sintomo più frequente di malattia e le sue caratteristiche orientano la diagnosi

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Definizione

Il dolore, esperienza spiacevole, sensitiva ed emozionale, associata con danno tissutale reale o

potenziale oppure descritta nei termini di un tale dannopotenziale oppure descritta nei termini di un tale danno, è parte integrante della nostra esistenza.

Il dolore è il principale indicatore di malattia

Il dolore acuto e transitorio è localizzato e risulta chiaramente legato ad uno stimolo (meccanico, termico o chimico) di alta intensitàintensità

Il dolore cronico persistente o ricorrente, rappresenta invece uno stato patologico

Esempi di dolore acuto e cronico

• Dolore chirurgico e post‐operatorio• Dolore da lesione osteo‐articolare (frattura)• Dolore da spasmo organo cavo (colica)p g ( )• Dolore da parto • Dolore ischemico miocardico• Dolore da ischemia acuta arteriosa periferica• Cefalee acute

• Dolore degenerativo (muscolo‐osteo‐articolare)• Dolore neuropatico (nevralgie)Dolore neuropatico (nevralgie)• Dolore da ischemia cronica (da arteriopatia periferica cronica)• Cefalee croniche (quotidiane o ricorrenti)• Dolore esistenziale

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Modulazione della trasmissione del dolore a livello mielomerico da parte di strutture corticali, ipotalamiche e mesencefaliche

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Inibizione presinaptica del neurone sensitivo di I ordine da parte di oppioidi esogeni ed endogeni lungo la via del dolore

Metodiche di valutazione clinica del dolore

“Cosa lo rende meno intenso?”

“Cosa lo rende peggiore?”

“A che cosa assomiglia?”

“Si diffonde in altre sedi?”

“Quanto è forte?”

“C’è sempre o va e viene?”

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Definizione e semeiotica del dolore neuropatico

Il dolore neuropatico, tipicamente urente, a scossa elettrica, a pugnalata, ha una topografia , p g , p gcorrelata con la sede di patologia del SN, periferico o centraleSintomi/segni positiviDolore senza stimolo e Parestesie dolorose: autogenerazione di potenziali Disestesie e allodinia: rimodellamento sinapticoIperestesia, iperalgesia: disinibizione sinapticaSintomi/segni negativiIpoestesiaIpoalgesia

EziologiaEziologia EsempiEsempi

DiabeteDiabeteDeficit vitaminicoDeficit vitaminico

Polineuropatia simmetrica distale; neuropatie focaliPolineuropatia simmetrica distale; neuropatie focaliVitamina B1, B2, B6Vitamina B1, B2, B6

Neuropatie associate a dolore neuropatico

Insuff renaleInsuff renaleDisproteinemiaDisproteinemiaAmiloidosiAmiloidosiInfezioniInfezioniSarcoidosiSarcoidosiTossineTossineFarmaciFarmaciVasculiticaVasculitica

l il i

Polineuropatia simmetrica distalePolineuropatia simmetrica distaleMieloma multiplo, Macroglobulinemia di Waldestrom, crioglobulinemiaMieloma multiplo, Macroglobulinemia di Waldestrom, crioglobulinemiaPuò essere associata a disproteinemiaPuò essere associata a disproteinemiaVirus da immunodeficienza umana, Mal. di Lyme, Varicella ZosterVirus da immunodeficienza umana, Mal. di Lyme, Varicella ZosterMononeuropatia multipla, polineuropatia simmetricaMononeuropatia multipla, polineuropatia simmetricaMetalli pesanti, alcoolMetalli pesanti, alcoolAntiblasticiAntiblasticiCollagenopatie vascolari, poliarterite nodosa, garnulomatosi di WegnerCollagenopatie vascolari, poliarterite nodosa, garnulomatosi di Wegner

i i i b li i i ii i i b li i i i iiParaneoplasticaParaneoplasticaEreditariaEreditariaTraumaticaTraumaticaIdiopaticaIdiopatica

Neuropatie sensitive subacute, polineuropatie sensitivoNeuropatie sensitive subacute, polineuropatie sensitivo--motoriemotorieMal. di Fabry, neuropatie sensitive ereditarieMal. di Fabry, neuropatie sensitive ereditarieLesione di nervo, plesso brachialeLesione di nervo, plesso brachiale--plesso lombosacrale o singoli nerviplesso lombosacrale o singoli nerviNessuna eziologia dopo un’accurata valutazioneNessuna eziologia dopo un’accurata valutazione

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Razionale della terapia del dolore neuropaticoRazionale della terapia del dolore neuropaticoin base alla fisiopatologiain base alla fisiopatologia

1.1. Incrementata attività delle fibre sensitive nocicettive Incrementata attività delle fibre sensitive nocicettive (farmaci bloccanti i canali del sodio)(farmaci bloccanti i canali del sodio)(farmaci bloccanti i canali del sodio)(farmaci bloccanti i canali del sodio)

2.2. Inibizione dei canali del calcioInibizione dei canali del calcio3.3. Aumento della sensibilità dei neuroni del corno posteriore Aumento della sensibilità dei neuroni del corno posteriore

del midollo spinale del midollo spinale (farmaci bloccanti i recettori NMDA del (farmaci bloccanti i recettori NMDA del glutammato)glutammato)

4.4. Potenziamento della trasmissione Potenziamento della trasmissione GABAergicaGABAergica5.5. Ridotta attività dei meccanismi di inibizione centrale della Ridotta attività dei meccanismi di inibizione centrale della

i d l d l i d l d l (f i h t i l t i i (f i h t i l t i i via del dolore via del dolore (farmaci che potenziano la trasmissione (farmaci che potenziano la trasmissione serotoninergicaserotoninergica e e noradrenergicanoradrenergica))

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Fibre discendenti dai nuclei del rafe (5HT)e dal locus coeruleus (NE) Fibre della nocicezione Adelta e C

(Sostanza P)

Neurone sensitivo di II ordine Delle fibre C NK1 +

Organizzazione fisiologica della via del dolore a livello del corno dorsale del midollo spinale che comprende il circuito proprio della nocicezione e la

modulazione del dolore a livello sinaptico sia mielomerico che sopraspinale

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V

Neurone sensitivodi II ordine delle fibre A delta

IVIII

II

I

Sostanza gelatinosa

CornoPosteriore

Interneurone su cui proiettano le fibrediscendenti

Interneuroni su cui proiettanole fibre C NK1-

Verso il trattospino-talamico

Fibre della sensibilità tattile Abeta(Glutammato)

Fibre discendenti dai nuclei del rafe (5HT)e dal locus coeruleus (NE)

Fibre della nocicezione A delta (Sostanza P)

Modificazioni plastiche a livello del corno dorsale del midollo spinale che contribuiscono al dolore neuropatico (allodinia, iperalgesia, iperpatia) in corso di

neuropatia sensitiva

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V


IVIII

II

I

Sostanza gelatinosa

CornoPosteriore

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Fibre della sensibilità tattile Abeta(Glutammato)

Fibre discendenti dai nuclei del rafe (5HT)e dal locus coeruleus (NE)

Fibre della nocicezione A delta (Sostanza P)

Modificazioni plastiche a livello del corno dorsale del midollo spinale che contribuiscono al dolore neuropatico (allodinia, iperalgesia, iperpatia) in corso di

neuropatia sensitiva

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IVIII

II

I

Sostanza gelatinosa

CornoPosteriore

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Dermatomeri corrispondenti alle singole radici nervose e ai mielomeri

VIE DEL DOLORE:giunzione tra neurone sensitivo di I ordine e neurone di II ordine a livello di un mielomero

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1. MIDOLLO SPINALE: disposizione segmentaria delle fibre nervose in rapporto ai dermatomeri di provenienza e alla modalità sensitiva2 . FASCIO PALEO‐TALAMICO che media il dolore scarsamente localizzato dalle strutture somatiche e viscerali profonde

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