Fisiologia della tiroideFisiologia della tiroide

TIROIDE

Ghiandola interna deputata:Ghiandola interna deputata:

alla sintesi e secrezione di T4 e T3 (cellule alla sintesi e secrezione di T4 e T3 (cellule follicolari) follicolari)

alla sintesi e secrezione di calcitonina (cellule C)alla sintesi e secrezione di calcitonina (cellule C)

Gli Gli ormoni tiroideiormoni tiroidei partecipano allo: partecipano allo:

Sviluppo del sistema nervoso centraleSviluppo del sistema nervoso centraleAccrescimento corporeo Accrescimento corporeo MetabolismoMetabolismo

La La calcitoninacalcitonina partecipa alla: partecipa alla:

regolazione del metabolismo calcio-fosforo regolazione del metabolismo calcio-fosforo (ormone ipocalcemizzante)(ormone ipocalcemizzante)

ipotalamo

ipofisi

Tiroide

TRH

TSH

T4-T3 (80%-20%)

-

+

+

TSH e hCG in gravidanza

TSH

hCG

10 20 Settimana di gestazione

Funzione tiroidea nel fetoFunzione tiroidea nel feto

La placenta è impermeabile al TSH maLa placenta è impermeabile al TSH mapermeabile al TRH e agli ormoni tiroideipermeabile al TRH e agli ormoni tiroidei

La tiroide fetale è funzionante dalla 10-12 settimanaLa tiroide fetale è funzionante dalla 10-12 settimana

Fino a quel momento l’apporto ormonale è garantito Fino a quel momento l’apporto ormonale è garantito dalla madredalla madre

Principali proteine tiroideePrincipali proteine tiroidee

ProteinaProteina NISNIS TPOTPO TGTG rTSHrTSH

m. basolateralem. basolaterale m. apicalem. apicale colloidecolloide m.basolateralem.basolaterale

CromosomaCromosoma 1919 22 88 1414

(gene)(gene)

Follicolo tiroideo: unità funzionale della tiroide

Lume follicolare

capillare

Lume follocolare

Cellula tiroidea

I-

I-

I-

I+TPO iodazione

Tg

DITMITT4T3

DIT MIT

T4 T3

Tg

NIS

PENDRINA

a) Captazione b) Ossidazionec) Iodazioned) Couplinge) Proteolisif) Secrezione

a)

b)

c)

d)

e)

f)

TBG

rTSH

TSH

capillare

Lume follocolare

Cellula tiroidea

I-

I-

I-

NIS

PENDRINA

a) Captazione b) Ossidazionec) Iodazioned) Couplinge) Proteolisif) Secrezione

a)

rTSHTSH

capillare

Lume follocolare

Cellula tiroidea

I-

I-

I-

I+TPO

NIS

PENDRINA

a) Captazione b) Ossidazionec) Iodazioned) Couplinge) Proteolisif) Secrezione

a)

b)

rTSH

TSH

capillare

Lume follocolare

Cellula tiroidea

I-

I-

I-

I+TPO iodazione

TgTgTg

NIS

PENDRINA

a) Captazione b) Ossidazionec) Iodazioned) Couplinge) Proteolisif) Secrezione

a)

b)

c)

rTSH

TSH

capillare

Lume follocolare

Cellula tiroidea

I-

I-

I-

I+TPO iodazione

Tg

DITMITT4T3

NIS

PENDRINA

a) Captazione b) Ossidazionec) Iodazioned) Couplinge) Proteolisif) Secrezione

a)

b)

c)

d)

rTSH

TSH

La tireoperossidasi (TPO) è l’enzima che permette la iodazione dei residui tirosilici della tireoglobulina e coniuga le molecole di MIT e DIT.

Tyrosine

capillare

Lume follocolare

Cellula tiroidea

I-

I-

I-

I+TPO iodazione

Tg

DITMITT4T3

DIT MIT

T4 T3

Tg

NIS

PENDRINA

a) Captazione b) Ossidazionec) Iodazioned) Couplinge) Proteolisif) Secrezione

a)

b)

c)

d)

e)

rTSH

TSH

capillare

Lume follocolare

Cellula tiroidea

I-

I-

I-

I+TPO iodazione

Tg

DITMITT4T3

DIT MIT

T4 T3

Tg

NIS

PENDRINA

a) Captazione b) Ossidazionec) Iodazioned) Couplinge) Proteolisif) Secrezione

a)

b)

c)

d)

e)

f)

TBG

rTSH

TSH

T4

T3CoRCoA

CoRCoA

TRE

TRE

EFFETTO DEGLI ORMONI TIROIDEISviluppo somatico e neuropsichico

fetale

Lo sviluppo neuronale e scheletrico in utero Lo sviluppo neuronale e scheletrico in utero dipendono dagli ormoni tiroideidipendono dagli ormoni tiroidei

La T3 passa in minima parte la barriera placentareLa T3 passa in minima parte la barriera placentare

La tiroide fetale funziona a partire dalla 11° La tiroide fetale funziona a partire dalla 11° settimana di gestazionesettimana di gestazione

Aumentano il consumo di ossigeno in tutti i tessuti (ad Aumentano il consumo di ossigeno in tutti i tessuti (ad eccezione del cervello)eccezione del cervello)

Aumentano l’espressione dei recettori b-adrenergici a Aumentano l’espressione dei recettori b-adrenergici a livello cardiacolivello cardiaco

Aumentano la lipolisiAumentano la lipolisi

Aumentano il turnover osseoAumentano il turnover osseo

EFFETTO DEGLI ORMONI TIROIDEIEffetti metabolici

Gene NIS

Espresso nella tiroide, ma ancheEspresso nella tiroide, ma anche

nella placenta nella placenta

nella mammella lattantenella mammella lattante

Apporto giornaliero alimentare di iodio raccomandatoWHO-UNICEF-ICCIDD

Apporto giornaliero alimentare di iodio raccomandatoWHO-UNICEF-ICCIDD

NeonatoNeonato 4040

Età prescolareEtà prescolare 9090

6-12 anni6-12 anni 120120

>12 – adulti>12 – adulti 150150

Gravidanza-allattamentoGravidanza-allattamento 200200

Età Apporto di Iodio g/die

Livelli di iodio urinario in neonati normali in Europa e Canada

Livelli di iodio urinario in neonati normali in Europa e Canada

TorontoToronto 8181 11.911.9

RotterdamRotterdam 6464 15.315.3

CataniaCatania 1414 38.438.4

ZurigoZurigo 6262 34.434.4

BrusselsBrussels 196196 53.253.2

RomaRoma 114114 53.553.5

BerlinoBerlino 8787 69.769.7

GottingenGottingen 8181 91.391.3

FriburgoFriburgo 4141 100100

Città N di bambini % con ioduria <5 g/dl

Tiroide normaleGozzo semplice

TSH+Fattori di crescita

TSH+Fattori di crescita

Mutazioni delRecettore del TSH

Gozzo nodulare ad autonomia funzionaleGozzo multinodulare

MODELLO SCHEMATICO DELLE MODIFICAZIONIINDOTTE DALLA CARENZA IODICA

Gozzo nodulare +CARCINOMA

oncogene

Esplorazione della funzione tiroideaDosaggio degli ormoni tiroidei circolantiDosaggio degli ormoni tiroidei circolanti

frazioni liberefrazioni libere

Dosaggio del TSH circolanteDosaggio del TSH circolante

Dosaggio degli autoanticorpiDosaggio degli autoanticorpianti-Tg, anti-TPO, anti-recettore del TSHanti-Tg, anti-TPO, anti-recettore del TSH

Dosaggio della TireoglobulinaDosaggio della Tireoglobulina

Determinazione della ioduriaDeterminazione della ioduria

Dosaggio della calcitoninaDosaggio della calcitonina

Esami morfologici

Scintigrafia tiroideaScintigrafia tiroidea

Captazione dello iodioCaptazione dello iodio

EcografiaEcografia

Diagnostica delle tiropatie

• EcografiaEcografia

• ScintigrafiaScintigrafia

GOZZO E NODULI TIROIDEI

GOZZO

EZIOLOGIA DEL GOZZO

FATTORI ETNICI

TSH ASSETTO GENETICO

FATTORIANBIENTALI

CARENZAIODICA

INCIDENZA DEI NODULI CLINICIINCIDENZA DEI NODULI CLINICI

1.3-3.9% in Giappone1.3-3.9% in Giappone

2.1-4.2% negli USA2.1-4.2% negli USA

5.1-6.5% in Europa5.1-6.5% in Europa

INCIDENZA DEL CANCRO TIROIDEOINCIDENZA DEL CANCRO TIROIDEO0.5-10 casi per 100.000 persone per anno0.5-10 casi per 100.000 persone per anno

QUINDIQUINDI

1-5 % dei noduli è un cancro1-5 % dei noduli è un cancro

NODULI TIROIDEI EPIDEMIOLOGIA

In ogni paese l’incidenza aumenta con l’etàIn ogni paese l’incidenza aumenta con l’età

Dopo i 50 anni l’incidenza raggiunge il 30% in Dopo i 50 anni l’incidenza raggiunge il 30% in casistiche ecografichecasistiche ecografiche

NODULI TIROIDEI EPIDEMIOLOGIA

NODULI TIROIDEI NON PALPABILINODULI TIROIDEI NON PALPABILI

NODULI TIROIDEI NON PALPABILI NODULI TIROIDEI NON PALPABILI “INCIDENTALOMI”“INCIDENTALOMI” SONO SONO FREQUENTI IN GHIANDOLE FREQUENTI IN GHIANDOLE NORMALI E IN GHIANDOLE CON UN NORMALI E IN GHIANDOLE CON UN NODULO APPARENTEMENTE NODULO APPARENTEMENTE SOLITARIOSOLITARIO

SONO IN GENERE SCOPERTI NEL SONO IN GENERE SCOPERTI NEL CORSO DI ECOGRAFIE PER ALTRE CORSO DI ECOGRAFIE PER ALTRE PATOLOGIEPATOLOGIE

Con funzione tiroidea normaleCon funzione tiroidea normaleNodulo singoloNodulo singolo

Gozzo uni-nodulare Gozzo uni-nodulare

Gozzo multinodulareGozzo multinodulare

Con iperfunzioneCon iperfunzioneAdenoma funzionanteAdenoma funzionante

Gozzo multinodulareGozzo multinodulare

NODULI TIROIDEI CLASSIFICAZIONE CLINICA

Patologia nodulare

• Caratterizzazione funzionale dei noduliCaratterizzazione funzionale dei noduli

• Selezione dei noduli da sottoporre ad agoaspiratoSelezione dei noduli da sottoporre ad agoaspirato

• Selezione della terapiaSelezione della terapia

ipocaptante ipercaptante

Gozzo

CLASSIFICAZIONE CLINICO-PATOLOGICA DEI NODULI TIROIDEI

PSEUDONODULIPSEUDONODULIiperplastici:iperplastici: spontaneispontanei

compensatori dopo tiroidectomia parzialecompensatori dopo tiroidectomia parzialeinfiammatori:infiammatori: tiroidite acutatiroidite acuta

tiroidite subacutatiroidite subacutatiroidite cronicatiroidite cronica

NODULI BENIGNINODULI BENIGNIfreddi:freddi: solidi, misti, cisticisolidi, misti, cisticicaldi:caldi: adenoma funzionanteadenoma funzionante

NODULI MALIGNINODULI MALIGNIprimitivi:primitivi: ca. papillare, follicolare, anaplastico, ca. papillare, follicolare, anaplastico, midollaremidollarelinfomilinfomimetastasimetastasi

EZIOLOGIA DEL NODULO TIROIDEO SINGOLO

NODULO FREDDONODULO FREDDO

(Adenoma follicolare)(Adenoma follicolare)

MUTAZIONI DEL GENE RASMUTAZIONI DEL GENE RAS

ALTRE MUTAZIONI ?ALTRE MUTAZIONI ?

LESIONE PRE-CANCEROSA?LESIONE PRE-CANCEROSA?

EZIOLOGIA DEL NODULO TIROIDEO SINGOLO

NODULO CALDONODULO CALDO

MUTAZIONI ATTIVANTI DEL GENE DEL RECETTORE PER IL MUTAZIONI ATTIVANTI DEL GENE DEL RECETTORE PER IL TSHTSH

SI RITROVANO IN PIU’ DELL’80% DEI NODULI SINGOLI E SI RITROVANO IN PIU’ DELL’80% DEI NODULI SINGOLI E NEI NODULI CALDI DEL GOZZO MULTINODULARENEI NODULI CALDI DEL GOZZO MULTINODULARE

CLINICA

Scoperta per lo più casuale da parte del paziente o del medicoScoperta per lo più casuale da parte del paziente o del medico

Più raramente esiste un sintomo di presentazione:Più raramente esiste un sintomo di presentazione:

dolore, fastidio al collo, disfagia, disfonia, ipo-ipertiroidismodolore, fastidio al collo, disfagia, disfonia, ipo-ipertiroidismo

Una linfoadenopatia può essere il sintomo iniziale, ma solo nel Una linfoadenopatia può essere il sintomo iniziale, ma solo nel caso di nodulo malignocaso di nodulo maligno

Sempre più spesso la scoperta è occasionale nel corso di Sempre più spesso la scoperta è occasionale nel corso di ecografia del colloecografia del collo

Scopo della diagnostica dei noduli tiroidei

Differenziare le forme maligne da quelle benigneDifferenziare le forme maligne da quelle benigne

Assicurare la terapia più adeguata Assicurare la terapia più adeguata

DIAGNOSTICA DEI NODULI TIROIDEI

STORIA E ESAME OBIETTIVOSTORIA E ESAME OBIETTIVO

PALPAZIONE DEL COLLOPALPAZIONE DEL COLLO

ECOGRAFIAECOGRAFIA

SCINTIGRAFIASCINTIGRAFIA

DOSAGGI ORMONALIDOSAGGI ORMONALI

ESAME CITOLOGICO DA ESAME CITOLOGICO DA AGOASPIRATOAGOASPIRATO

METODI

STORIA E ESAME OBIETTIVOELEMENTI DI SOSPETTO

Storia di radiazioni sul colloStoria di radiazioni sul collo

Familiarità per carcinoma tiroideo (midollare)Familiarità per carcinoma tiroideo (midollare)

Età <20 o >60 anniEtà <20 o >60 anni

Rapido accrescimento (solido)Rapido accrescimento (solido)

Mancata risposta alla terapia con L-tiroxinaMancata risposta alla terapia con L-tiroxina

Fissità, consistenza duraFissità, consistenza dura

Dolore e sintomi da compressioneDolore e sintomi da compressione

LinfoadenopatiaLinfoadenopatia

STIMA APPROSSIMATIVA DEL VOLUME DELLA TIROIDESTIMA APPROSSIMATIVA DEL VOLUME DELLA TIROIDE

CARATTERI DEL (DEI) NODULO (I)CARATTERI DEL (DEI) NODULO (I)NUMERONUMERO

LOCALIZZAZIONELOCALIZZAZIONE

DIMENSIONIDIMENSIONI

CONSISTENZACONSISTENZA

ADESIONEADESIONE

DOLORABILITA’DOLORABILITA’

ESPLORAZIONE DELLE CATENE LINFONODALIESPLORAZIONE DELLE CATENE LINFONODALI

INFORMAZIONI:

PALPAZIONE DEL COLLO

SENSIBILITA’ DELLA PALPAZIONESENSIBILITA’ DELLA PALPAZIONE

La scoperta di un nodulo alla palpazione La scoperta di un nodulo alla palpazione dipende da:dipende da:

DIMENSIONIDIMENSIONI E E LOCALIZZAZIONELOCALIZZAZIONE DEL NODULO DEL NODULO

CONFORMAZIONECONFORMAZIONE DEL COLLO DEL COLLO

ESPERIENZAESPERIENZA DELL’ESAMINATORE DELL’ESAMINATORE

DIFFERENZIA I NODULI SOLIDI DAI CISTICI DIFFERENZIA I NODULI SOLIDI DAI CISTICI

PERMETTE LA SCOPERTA DI NODULI MULTIPLIPERMETTE LA SCOPERTA DI NODULI MULTIPLI

E DI NODULI NON PALPABILI (<1-2 cm)E DI NODULI NON PALPABILI (<1-2 cm)

STIMA ACCURATAMENTE IL VOLUME DEI NODULI E DELLA TIROIDE STIMA ACCURATAMENTE IL VOLUME DEI NODULI E DELLA TIROIDE

IDENTIFICA IL PATTERN ECOGRAFICO DELLA TIROIDE E DEI NODULIIDENTIFICA IL PATTERN ECOGRAFICO DELLA TIROIDE E DEI NODULI

PERMETTE LO STUDIO DELLE CATENE LINFONODALI DEL COLLOPERMETTE LO STUDIO DELLE CATENE LINFONODALI DEL COLLO

INFORMAZIONI

ECOGRAFIA

nodulo isoecogeno

Microcalcificazioni

nodulo ipoecogeno

Calcificazioni parietali

Caratteri ecografici sospetti (ma non patognomonici) di malignità

Margini irregolariMargini regolari

Vascolarizzazione perilesionale Vascolarizzazione intralesionale

ALTRE INDAGINI DIAGNOSTICHE NEL NODULO TIROIDEO

ALTRE INDAGINI DIAGNOSTICHE NEL NODULO TIROIDEO

TSH, FT4, FT3TSH, FT4, FT3 AUTONOMIA FUNZIONALEAUTONOMIA FUNZIONALE

AbTG, AbTPO AbTG, AbTPO AUTOIMMUNITA’AUTOIMMUNITA’

CALCITONINACALCITONINA CA. MIDOLLARECA. MIDOLLARE

TIREOGLOBULINATIREOGLOBULINA NESSUNA UTILITA’NESSUNA UTILITA’

SI ESEGUE IN GENERE CON 99mTCSI ESEGUE IN GENERE CON 99mTC

DIFFERENZIA I NODULI NON FUNZIONANTI DIFFERENZIA I NODULI NON FUNZIONANTI (FREDDI) DA QUELLI FUNZIONANTI (CALDI)(FREDDI) DA QUELLI FUNZIONANTI (CALDI)

SCINTIGRAFIA

Quando eseguire la scintigrafia

Quando il TSH è soppresso o ai limiti bassiQuando il TSH è soppresso o ai limiti bassi

In tutti i gozzi multinodulariIn tutti i gozzi multinodulari

OTTENERE GRUPPI DI CELLULE O PICCOLI FRAMMENTI DI OTTENERE GRUPPI DI CELLULE O PICCOLI FRAMMENTI DI TESSUTO PER L’ESAME CITOLOGICOTESSUTO PER L’ESAME CITOLOGICO

E’ IL METODO PIU’ SENSIBILE PER DIFFERENZIARE I NODULI E’ IL METODO PIU’ SENSIBILE PER DIFFERENZIARE I NODULI BENIGNI DAI MALIGNI BENIGNI DAI MALIGNI

NODULI SINGOLI FREDDINODULI SINGOLI FREDDI

TUTTI I NODULI ACCESSIBILI IN CASO DI GOZZO TUTTI I NODULI ACCESSIBILI IN CASO DI GOZZO MULTINODULARE MULTINODULARE

LINFONODI SOSPETTILINFONODI SOSPETTI

ESAME CITOLOGICO DA AGOASPIRATO

OBBIETTTIVO

INFORMAZIONI

INDICAZIONI

Diagnosi citologiche

Noduli tiroideo benigno: 60-70%Noduli tiroideo benigno: 60-70%

Carcinoma tiroideo o sospetto: 4-6%Carcinoma tiroideo o sospetto: 4-6%

Proliferazione follicolare: 5-10%Proliferazione follicolare: 5-10%

Inadeguato: 10-30%Inadeguato: 10-30%

ITER DIAGNOSTICO DEL NODULO TIROIDEO

STORIASTORIA

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO

ESAMI DI FUNZIONE TIROIDEAESAMI DI FUNZIONE TIROIDEA

ECOGRAFIAECOGRAFIA

(SCINTIGRAFIA)(SCINTIGRAFIA)

FNACFNAC

radiazioniMTC

maligno osuspetto

Nodulo fissodisfoniadisfagialinfonodi

FT3, FT4, TSHAbTg, AbTPO,CT

solido

freddo

cistico

CHIRURGIAo 131-I

TERAPIA CHIRURGICA

caldo

benignoTERAPIAMEDICA

SINTOMATOLOGIA

Di piccole dimensioni: Di piccole dimensioni:

nessun sintomonessun sintomo

Grosse domensioni: Grosse domensioni:

senso di costrizionesenso di costrizione

disfagiadisfagia

disfoniadisfonia

dispneadispnea

disturbo esteticodisturbo estetico