1. Patologie Della Tiroide

CHIRURGIA ENDOCRINO Prof. Dobrinia

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TIROIDE

Anatomia e semeiotica del collo

Il collo è struttura alla base del cranio e la VII vertebra, posteriormente dall’alto al basso, e anteriormente è delimitato dall’angolo mandibolare in alto e dalla fossetta del giugulo in basso. Regioni:

Regione anteriore Regione sopraioidea (!!! Sta al di sopra della cartilagine tiroidea) Regione sottoioidea Regione laterale, in cui sono comprese anche le regioni siopraclaveari che sono considerabili parte integrante

del collo. Regione sottomentoniera, quasi mai esplorata se non nel caso di importanti metastasi, nella sezione, all’angolo

della mandibola riconoscibile accessorio spinale. Regione laterocervicale: strutture mm, omoioideo, margine anteriore SCM e margine anteriore del trapezio,

carotide, giugulare, vago, frenico , tutto il plesso del simpatico cervicale, ansa dell’ipoglosso e linfonodi. Descrizione di una tumefazione a livello del collo: quando giunge a osservazione pz con tumefazione del collo, può essere di pertinenza di tutti gli organi a livello cervicale:

- Cisti del collo - Lipomi - Residui del dotto tireoglosso (da un pdv embriologico, la tiroide si sviluppa in due parti, una superiore allungata

e cava, appunto il dotto tireoglosso e una inferiore, la tiroide propriamente detta). - Linfonodi - Zenker - Patho muscolari, sarcomi - Tiroide - Paratiroide, più piccole e posteriori rispetto alla tiroide, ma grossi CA o adenomi possono presentarsi così.

Muscoli: (Non chiede tutti i muscoli, ma solo le strutture che subito incontra il chir qnd opera). Da un pdv chir sono importanti i muscoli anteriori alla tiroide, vengono divaricati e non sezionati (solo nel caso di gozzi multi nodulari di grosse dimensioni in cui poi si seziona anche l’omoioideo):

- Sterno ioideo - Sterno tiroideo - Omioiodeo e digastrico possono essere impo solo per svuotamento laterocervicale del collo nel caso di un

cancro metastatico,il limite laterale di una linfadenectomia laterocervicale risulta il margine anteriore laterale del trapezio.

Fascia cervicale:

- Superficiale, sotto al mm platisma,. - Media, va a comprendere tutto il fascio vasculo nervoso. Qui si riconoscono le patologie tiroidee, il limite

posteriore può essere interessato da gozzi che hanno uno sviluppo posteriore e quindi si immergono fino allo sterno , si arriva addirittura dietro all’esofago, o patho delle paratiroidi, che con adenoma delle paratiroidi in cui queste aumentano di volume, possono arrivare anche fino al mediastino e persino retro esofagee,

posizionamento che si può avere anche nel caso di alterazioni della migrazione nell’embriogenesi.

- Profonda, media, profonda sta sul piano vertebrale, si arriva al mediastino posteriore. Sezione assiale mm pretiroidei che vengono divisi nella parte mediana in intervento di tiroidectomia, altre strutture sterno tiroideo e ioideo, grossi vasi e piano vertebrale.


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ANATOMIA DELA TIROIDE

La tiroide è una ghiandola, l’unica di tipo follicolare (costituita da strutture approssimativamente sferiche peine di colloide), l’unica in grado di effettuare uno storage della sua produzione. Posta alla base del collo, ante a trachea; è indispensabile per il metabolismo normale, crescita e funzione degli organi. Embriologia: La tiroide origina da un’estroflessione mediana dell´endoderma, nello specifico dall’intestino branchiale, tra il corpo e la radice della lingua, sul pavimento della faringe. Da qui, dopo la terza settimana di gestazione, migra in basso verso la cavità toracica. In questa fase si riconoscono due parti nella ghiandola:

- superiore, allungata e cava, il dotto tireoglosso (che può non andare incontro ad atrofizzazione, normalmente entro il quarto mese, e pertanto può continuare a contenere isole di tessuto tiroideo che vanno incontro a cistizzazione, restando come una tumefazione nella regione del collo) funzionale alla migrazione.

- inferiore a forma di H, la tiroide propriamente detta. Con la tiroide si fondono due abbozzi laterali, derivati dalla quarta tasca branchiale (origine dalla cresta neurale), che formano le cellule parafollicolari o cellule C, che secernono la calcitonina. I tireociti invece derivano dalla mucosa del faringe primitivo, detto tasca di Ratke. Anatomia: La tiroide è un organo impari mediano, adagiato sui primi anelli tracheali e sulla laringe, dietro alla cartilagine tiroidea. E’ una ghiandola bilobata, con una tipica forma a farfalla data dai due lobi laterali collegati da una porzione trasversale denominata istmo, da cui (15% dei casi) può originare il lobo piramidale, che si spinge in alto davanti alla laringe e rappresenta il residuo del dotto tireoglosso, da considerarsi come del tessuto tiroideo ectopico, per questo è anche detto tiroide linguale. Rapporti: Anteriori: mm sottoioidei, sterno ioidei o tiroidei fascia cervicale media (tra i due mm omoioidei) Lateralmente: SCM Fascio vasculonervoso del collo Importanti specie i rapporti posteriori con il tubo laringotracheale. Cartilagine tiroidea, cricoidea e primi anelli tracheali, adesione mediata dalla fascia pretracheale, a sua volta legata

alla capsula che copre anteriormente la tiroide. Le porzioni superiori della ghiandola coprono la parte inferiore della cartilagine tiroidea, l’istmo è posto anteriormente e inferiormente alla cartilagine cricoidea e ricopre il secondo, terzo e quarto anello tracheale. Questo rapporto molto stretto è il motivo per cui la tiroide, con la deglutizione, ha un movimento sincrono con queste strutture, in senso longitudinale.

Nervo laringeo ricorrente, situato nel solco tracheo-esofageo. Il NLR sx, si trova più profondamente rispetto al dx, poiché deve formare un loop attorno all’arco aortico. Incontra nel suo percorso (che comunque presenta numerosissime variabili) l’aa tiroidea inferiore, prosegue verso l’alto, e poco prima di entrare nella laringe, passando posteriormente al mm cricotiroideo, si divide in due branche, dorsale e ventrale. E’ un nervo che va SEMPRE ricercato in corso di intervento, specie dove incontra l’aa tiroidea inferiore, dato che i punti di più facile lesione sono: 1. Incrocio con tiroidea inferiore 2. In prossimità del legamento di Berry 3. Polo inferiore della tiroide Viene ricercato a livello del tubercolo di Zuckerkandl, tubercolo appunto posto posterolateralmente alla ghiandola, dove vi è un tunnel in cui molto probabilmente scorre il nervo, poco prima della divisione. Una lesione del nervo comporta:

lesione ricorrenziale omolaterale paralisi della corda vocale omolaterale (innerva mm laringea).

lesione ricorrenziale bilaterale disfonia, ostruzione laringea per mancata abduzione corde vocali e chiusura della rima della glottide, che a volte può richiedere una tracheostomia.


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Nervo laringeo superiore decorre in corrispondenza del polo tiroideo superiore, in prossimità dell´arteria tiroidea superiore ed entra nel mm cricotiroideo sopra alla suddivisione dell’arteria (è l’unico mm laringeo non innervato dal NLR). Una lesione del nervo può comportare una variazione della qualità della voce, che può essere limitata al grido (il soggetto non riesce a gridare, ma la voce quando parla è normale).

Vascolarizzazione: Arterie tiroidee superiori (carotide esterna);

Arterie tiroidee inferiori (succlavia); Arteria tiroidea “ima”, 10% dei (dall’arco aortico); Vena tiroidea superiore giugulare interna; Vena tiroidea inferiore succlavia.

Particolarità di vascolarizzazione: **il polo superiore della tiroide è molto superiore e posteriore all’arteria. Se una legatura non è stata fatta bene a livello dei poli superiori, facile che cedano. **c’è una vascolarizzazione diversa nel caso di gozzo immerso,cioè che deriva da gozzo cervicale e si immerge nel mediastino superiore fino ad essere completamente intratoracico o gozzi ectopici. E’ importante in tutti i casi sia per gozzi di grossa dimensione sia per gozzi immersi un’AngioTC per valutare la vascolarizzazione. Es. nel caso di un gozzo multi nodulare immersi cercano le tiroidee superiori a livello delle carotidi esterne, invece in un gozzo ectopico può essere che la vascolarizzazione non abbia contatto con la vascolarizzazione cervicale.

Drenaggio linfatico: I linfonodi lungo linea mediana sopra all´istmo e mediastinici superiori; II linfonodi laterali del collo (lungo giugulari interne).

Innervazione: Molto limitata, fibre del simpatico per regolare il tono vascolare. Organizzazione interna:

1. LOBULI: separati tra loro da setti fibrosi derivanti dalla capsula esterna, contengono gruppi da 20 a 40 follicoli. 2. FOLLICOLI: unità strutturale di base, collegati tra loro da una ricca rete capillare, diametro medio 300 micrometri.

Tireociti, produttori di ormoni tiroidei, epitelio cubico monostratificato. Colloide, prevalentemente formata da tiro globulina, raccoglie e conserva ormoni.

3. TIREOCITI: membrana plasmatica ricoperta da microvilli e pseudopodi. Quando la tiroide è sotto stimolo, gli pseudopodi subiscono iperplasia e ipertrofia, inglobando la colloide, che si presenta come delle “gocciole di colloide” all’interno del citoplasma. La tireoglobulina viene idrolizzata e gli ormoni liberati nei numerosi capillari


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Fisiologia DELLA TIROIDE

La tiroide contiene due sistemi endocrini separati: uno responsabile della produzione di tiroxina (T4) e triiodotironina (T3) e l’altro responsabile della produzione di calcitonina, prodotta dalle cellule C, in posizione parafollicolare a contatto con la membrana basale delle cell follicolari. La peculiarità degli ormoni tiroidei è il contenuto di iodio (che differenzia T3 da T4): lo iodio è un elemento poco presente sulla crosta terrestre, pertanto sono necessari dei fini meccanismi di accumulo in mod che la ghiandola mantenga la sua funzione anche quando lo iodio plasmatico è a basse concentrazioni, ovvero consente eutirodismo in assenza di sintesi per circa 2 mesi.

Carenza iodio ipotiroidismo, cretinismo e carcinoma follicolare. Eccesso di iodio Graves, Hashimoto, carcinoma papillare.

Metabolismo dello iodio: Lo iodio viene introdotto tramite alimenti, acqua ed eventualmente farmaci. Viene captato e accumulato per mezzo delle proteine vettrici NIS (Na/I symporter):

- presenti sulla parte baso laterale della membrana cellulare in stretto contatto con i vasi capillari;

- trasporto attivo contro gradiente in grado di iperconcentrare (quantità di iodio endocell da 20 a 50 v>plasma);

- stimolata da TSH, inibita per azione competitiva da tiocianato, perclorato e pertecnato. I. Porzione apicale: reazione di organificazione. Lo iodio viene ossidato da TPO (perossidasi tiroidea), la cui attività è stimolata da TSH e inibita da alte conc di I, utilizza come substrato l’H2O2 prodotto dal metabolismo tiroideo. II. Interfaccia cell-colloide: reazione di iodinazione, lo iodio oxyd viene a contatto

con le molecole di tirosina (porzioni residue della tireoglobulina) per mezzo di TPO MIT (monoiodotirosina). III. Coniugazione ossidativa tra MTI e DIT (2DITT4, DIT+MITT3) catalizzata da TPO. Quando vi è necessità di liberazione di ormoni tiroidei, le cellule tiroidee importano al loro interno la Tg attraverso meccanismo di endocitosi a livello apicale, le gocce di colloide sono inglobate in lisosomi, subiscono un processo di proteolisi e gli ormoni vengono liberati. Tappe bloccate per: 1. Ipotiroidismo: mancanza congenita di enzimi con ridotta

formazione di ormoni attivi. 2. Gozzo diffuso: iperplasia della tiroide.

Trasporto : Produzione giornaliera di ormoni:

80 g per la T4, proveniente direttamente dalla sintesi tiroidea. 33 g per la T3, deriva per l´80% dalla desiodazione periferica della T4., catalizzata da deiodinasi che hanno una

distribuzione tissutale caratteristica. 99% legati a proteine di trasporto (albumina, transtireina e TBG (tiroxina binding protein) che da sola lega il 70-

75% della T3 e della T4. I livelli di questa proteina vengono aumentati dagli estrogeni, come in gravidanza. 0,03% della T4 e 0,3% della T3 in forma libera, che costituiscono la quota metabolicamente attiva, disponibile a

livello tessutale. La quota legata è in equilibrio con la quota libera, per cui variazioni anche marcate della concentrazione delle proteine di trasporto non determinano modificazioni rilevanti degli ormoni tiroidei liberi e non hanno quindi effetto sullo stato metabolico. Per questo motivo, ai fini di una precisa valutazione funzionale, il dosaggio degli ormoni tiroidei liberi è da preferire al dosaggio degli ormoni tiroidei totali, che risente delle variazioni delle proteine di trasporto.


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La dissociazione degli ormoni è rapida ed efficiente, tramite rimozione di iodio dagli anelli fenolici : 5’-desiodasi I nel fegato (60% desio dazione) 40% convertiti in forme inattive: T4 3´,5´-triiodotironina o T3 inversa (rT3) DIT e MIT.

Il metabolismo degli ormoni prevede la loro trasformazione nei corrispondenti derivati acetici (acido tetraiodotiroacetico e acido triiodotiroacetico) o escreti nella bile sotto forma di glucurono o sulfoconiugati. Azione degli ormoni tiroidei:

1. Incremento del consumo di O2, produzione di calore con aumento metabolismo glucidico, lipidico e proteico: Gliconeo genesi e glicogeno lisi Sintesi proteica stimolata Sintesi, mobilizzazione e catabolismo del colesterolo e dei lipidi in genere.

2. Sviluppo normale SNC (cretinismo irreversibile per carenza in età fetale). 3. Aumento responsività dei tessuti periferici alle catecolamine. 4. Crescita e maturazione, sviluppo sist. scheletrico. 5. Sviluppo sessuale.

Azione a livello nucleare e un’azione minore si ha nella membrana nucleare dei mitocondri. Sono presenti più recettori per T3, che quindi avrà una maj azione biologica. Alla formazione del complesso ormone recettore, segue l’attivazione dei geni responsivi agli ormoni tiroidei, con aumento trascrizione proteine corrispondenti (ormone della crescita, enzima malico…).

Regolazione dell’attività: Asse ipotalamico-pituitario-tiroideo, che agisce tramite un ciclo a feedback negativo. TRH - nuclei paraventricolari sintetizzano, poi passa nel sistema portale ipofisario. TSH - glicoproteina secreta da ipofisi anteriore (con h luteinizzante, h follicolo stimolante …)

- induce ipertrofia della ghiandola e aumento della vascolarizzazione. Altri ormoni hanno funzione regolativa: stimolanti: - catecolamine

- hCG (= aumento ormoni tiroidei in gravidanza o mola idatiforme) Inibenti: - glucocorticoidi

Fattori esterni: malattie gravi non tiroidee, variazioni di temperatura, digiuno prolungato.

Calcitonina La calcitonina è un ormone peptidico prodotto dalle cellule C parafollicolari che ha la funzione di ridurre le quantità sieriche di Ca, principalmente riducendo l’assorbimento osseo. Lo stimolo al rilascio è dato da alte concentrazioni sieriche di Ca, alcool, e infusione di penta gastrina. Agisce su specifici recettori periferici, localizzati prevalentemente sugli osteoclasti. Nonostante questo, non comporta drastiche diminuzioni della calcemia, quindi pz con carcinoma midollare della tiroide, in cui l’ormone si trova a quantità molto superiori, non si ha ipocalcemia, così come dopo tiroidectomia non si ha ipercalcemia. Da queste cell deriva il carcinoma midollare della tiroide, uno dei tumori meno differenziati che coinvolgono questa ghiandola, che ha un trattamento e una prognosi molto differenti rispetto agli altri tumori (papillare e follicolare).


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SEMEIOTICA DELLA TIROIDE

Esame obiettivo In condizioni normali, la tiroide non è apprezzabile a ispezione, alla palpazione può essere “intuita” nella donna fertile. Ispezione: • Porsi di fronte e di lato al paziente, che può stare in piedi oppure seduto, con le braccia lungo il corpo e la testa

leggermente eretta • Valutazione di eventuali asimmetrie, pulsazioni o tumefazioni a carico del collo • Per stabilire se una tumefazione è a carico del collo far deglutire il paziente: una tumefazione tiroidea si muove

verso l’alto con la deglutizione Palpazione: Con entrambe le mani, una per ciascun lato, posteriormente al paziente.

1. Individuare dall’alto verso il basso l’osso ioide e la cartilagine cricoide sotto la quale c’è la tiroide (maggiormente apprezzabile se si fa deglutire il pz).

2. Riscontro di arrossamento cutaneo con vivace dermografismo rosso (segno di Marañon). Percussione solo nel caso di massa tiroidea (gozzo) retrosternale. Auscultazione: nel gozzo tossico in corso di crisi tireotossica può essere reperibile un soffio parenchimale (thrill) sistolico a livello della ghiandola, dovuto alla velocità e all’ipervascolarizzazione, dovuti all’iperfunzione del tessuto. Se presente una tumefazione, valutarne gli 11 caratteri (sede, forma, volume, margini, superficie, consistenza, dolorabilità, riducibilità, pulsatilità, fremiti, termo tatto). Possiamo attribuire una tumefazione alla tiroide quando:

1. Si trova nella regione sottoioidea, a dx, sx o centralmente rispetto alla linea mediana. 2. Nella deglutizione, sincrona con le strutture tracheali. 3. Manovra del Pizzillo, tumefazione mobile e riducibile con contrazione muscoli pretiroidei: se aumenta di volume

potrebbe avere altra origine rispetto alla tiroide, cioè potrebbe essere tumefazione sottocutanea, sopramuscolare, vasale ...

Segni extrratiroidei: - globi oculari (es. esoftalmo) - apparato cutaneo e annessi piliferi (più edematosa nell’ipotiroidismo). - volto - apparato cardiovascolare, FA fino ad arresto. - apparato gastroenterico - sistema neuro-muscolare Esami ematochimici di I livello 1. Dosaggio ormoni sierici tiroidei circolanti

Valutazione degli ormoni tiroidei liberi (quota metabolicamente attiva): FT4 = 6,5-16,5 pg/ml, indica attività secretiva della ghiandola. FT3=2,5-5,5 pg/ml, indica attività periferica.

Generalmente le variazioni di FT3 e FT4 sono consensuali, tranne in alcuni esempi di patologie: 1) Nel caso di aumento del TSH, come si ha nel caso delle prime fasi di ipotiroidismo primitivo o

ipertiroidismo: FT4/FT3 calato , per aumento FT3

Aumento di T3 isolato con T4 nella norma. 2) Nel caso di situazioni in cui sia necessario un risparmio energetico, come cachessia, digiuno…

FT4 T3reverse => calo di FT3 e T3tot


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Vuol dire che T3 nella cellula è a livelli normali, ma a livello sierico è basso, si ha una sorta di ipotiroidismo periferico detto “euthyroid sick syndrome”: non è patologico ma si tratta di un adattamento per risparmiare energia per il quale la desio dazione periferica è ridotta.

3) Ipertiroidismo iodio-indotto da amiodarone: blocca la conversione periferica di T4 a T3: somministrazione prolungata si associa ad alti livelli di T4 anche in assenza di ipertiroidismo. In un pz trattato con amiodarone, per la diagnosi di ipertiroidismo sarà importante in particolare valutare l’aumento di FT3.

2. Dosaggio del TSH

Effettuato con tecniche sensibili, immunoradiometriche, -enzimatiche e –fluorescenza, utilizzando Ab monoclonali. Valori = 0,4-3,5 MU/ml, è il miglior indic3e per valutare l’azione periferica degli ormoni. Permette D/D tra ipertiroidismo (in cui sarà soppresso) e ipotiroidismo primitivo, specie quando l’ipotiroidismo si trova in una fase subclinica (TSH è aumentato, ma gli ormoni tiroidei sono normali!!!).

Esami ematochimici di secondo livello 3. Dosaggio calcitonina: CT < 14 pg/ml.

Aumento in pz con carcinoma della midollare della tiroide, ch e origina appunto alle cellule parafollicolari, o con recidiva dopo tiroidectomia. Si dosano comunque PRIMA gli ormoni tiridei e SE si riscontra un nodulo, in particolare se all’ECOCD presenta vascolarizzazione periferica, si dosa la calcitonina.

4. Dosaggio tireoglobulina totale: Tg= 1-30 ng/l. Aumenta nelle sindromi ipertiroidee, nel gozzo diffuso o nodulare normofunzionante. Permette: 1) Monitoraggio del carcinoma tiroideo differenziato (papillare o follicolare) dopo la tiroidectomia totale, per la

diagnosi di metastasi.. 2) Diagnosi di tireotossicosi factitia (ingestione volontaria di ormoni tiroidei): Tg nel siero indosabile perché

tiroide è funzionalmente soppressa. Prove di funzionalità 5. Captazione tiroidea dello iodio radioattivo: valuta la capacità della ghiandola di captare e concentrare il ioduro.

Viene somministrata una dose di tracciante per via orale, radioattività progredisce raggiungendo un plateau dopo 24h. si effettua una misurazione tra la 3-6° ora e la 24°.

Serve per differenziare una sindrome ipertiroidea ad alta captazione, come l’adenoma tossico, da una tireotossicosi a bassa captazione, come la fase tireotossica della tiroidite subacuta.

6. Scintigrafia eseguita con isotopi radioattivi 131I, 123I,99mTc. L’immagine scintigrafica è simile a quella anatomica. a. Gozzo multi nodulare diffuso (tossico o no): solo aumento di volume della ghiandola, distribuzione

radioisotopo omogenea. b. Gozzo multi nodulare: distribuzione disomogenea del tracciante con zone ipo e ipercaptanti corrispondenti

a noduli palpabili. Nodulo caldo, ipercaptante, no carcinoma tiroideo. Nodulo freddo ipocaptante, si associa spesso a carcinoma tiroideo.

E’ una pratica 1. Poco utile nelle tiroiditi. 2. Ricerca di tessuto ectopico (es tiroide linguale, migrazione alterata triroide). 3. Ricerca di gozzo retro sternale (fissaz tracciante sotto al giugulo). 4. Distinzione noduli tiroidei. 5. Ricerca di metastasi di carcinoma differenziato della tiroide dopo tiroidectomia.

7. Prova del perclorato (Clo4-) somministrato 1g x os, misurazioni un’ora prima e un’ora dopo: deve essersi ridotto del 10%! Valutazione dei difetti di per ossidasi e più raramente nella tiroidite di Hashimoto.


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Prove morfologiche

1. ECO tiroidea: esame morfologico di prima scelta per tireopatie diffuse o nodulari per sua facilità di esecuzione a basso rischio. Valutazione:

Dimensioni e struttura tiroide, utili anche per programmare incisione e operazione. Noduli < 1 cm (con potere risolutivo maj rispetto a scinti) Contenuto del nodulo: cistico (anecogeni, quasi sempre benigni), misto, solido Vascolarizzazione, se ECOColorDoppler, maggiori sospetti per lesione ipovascolarizzata o con

vascolarizzazione periferica. Recidive

Lesione maligna margini irregolari, calcificazioni intranodulari, ipovascolarizzazione. Tireopatia autoimmune ipoecogenicità parenchima ghiandolare, aumento diffuso della vascolarizzazione.

2. Radiografia del collo e dell’esofago cervicale con pasto baritato, per valutare se un gozzo diffuso o multi nodulare comporta deviazioni o compressione della trachea e dell’esofago. “Esofago a cravatta” in posizione latero-laterale, distanza eccessiva tra la colonna e l’esofago o tra la trachea e l’esofago, magari in assenza di dislocazione tracheale in direzione antero-posteriore. E’ un’esame importante anche per valutare la presenza di calcificazioni in sede tiroidea, distinte tra calcificazioni “a guscio d’uovo”, tipiche di noduli cistici, e calcificazioni “a spuzzo” multiple e minute, depongono per lesione maligna.

3. TC o RMN per valutare l’estensione intratoracica del gozzo e i suoi rapporto con la trachea, i grandi vasi e le strutture toraciche e mediastiniche, oltre che , nel casi di tumori avanzati, in grado di infiltrazione locale.

Esami speciali

1. Ago biopsia (FNAB) E’ l’esame dirimente nella diagnosi differenziale dei noduli tiroidei. Esame citologico ad alta sensibilità e specificità, esistono però: Falsi negativi: - non viene aspirato effettivamente il nodulo che era stato identificato all’ECO, ma viene aspirato tessuto vicino. - specie per lesioni follicolari, è difficile differenziare tumori benigni da maligni . Falsi positivi: - prevalentemente nelle tiroiditi croniche, cell con strutture pseudo papillari che imitano tumore papillare.

2. Ricerca Ab per diagnosi tiroiditi autoimmuni, tiroidite cronica autoimmune e Basedow. I principali Ag sono: - Tg, tireoglobulina; Basedow.

- TPO, tireoperossidasi; tiroidite cronica autoimmune. - TSH-R, nel Basedow.


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patologie della tiroide

Noduli tiroidei: iter diagnostico e trattamento I noduli sono delle entità molto comuni, si riferiscono a una iperplasia/trofia localizzata della ghiandola (se estesa, gozzo), normalmente riscontrate casualmente dal pz o reperti sempre casuali in corso di altre indagini. Nella grande maggioranza dei casi sono delle formazioni benigne, ma dato che, anche se in piccola percentuale, c’è la possibilità che nascondano un cancro, è importante la loro valutazione approfondita.

Noduli unici, liquidi (detti anche cistici) o solidi; Ipofunzionanti o iperfunzionanti; Gozzo multinodulare tossico (Basedow) o adenoma singolo che inibisce tessuto circostante; Gozzo multi nodulare colloide, che interessa il chir per disturbi di compressione quali disfagia, disfonia e dispnea. Patho maligne dal cancro differenziato al non differenziato. Cancro e tumori benigni tiroide hanno una buonissima prognosi, è il tumore “preferibile” per crescita molto lenta che comunque se trascurata, supera capsula tiroidea e può portare a metastasi loco regionali o a distanza. Un pz con nodulo cistico può incorrere i una sintomatologia dolorosa per un aumento improvviso delle dimensioni del nodulo, da ascrivere a un’emorragia intracistica. Una volta che ci si trova davanti pz con una tumefazione del collo D/D con altre cause di tumefazioni:

lesioni cistiche Tiroiditi acute, subacute e croniche Tumori benigni e maligni Gozzo multi nodulare Tiroide lignea Anamnesi A. Da qnt tempo, in qnt tempo è cresciuta? B. Sintomi da compressione: esofago, trachea, vena cava, aorta disfonia, disfagia, turgore giugulare, emottisi,

alterazioni della voce per paralisi nervo ricorrente. C. Sintomi da iperfunzionamento o ipofunzionamento: insonnia, tachicardia, cardiopalmo, sonnolenza fino a letargia. D. Esposizione a fattori predisponenti quali radiazioni ionizzanti, familiarità per tumori.

Laboratorio:

Funzionalità, valutando FT3,FT4 e TSH Valutare Ab anto-TPO e anti-Tg per valutare esistenza di una tiroidite, tra le quali la più fq è la tiroidite cronica

autoimmune, prevalentemente asintomatica, ma nel tempo comporta fibrotizzazione della ghiandola. Indici di flogosi per sospetto patho infiammatoria, es. DeQuervain (bianchi, VES e PCR). Tg per valutare funzionalità dei tireociti. Altri esami sono di II livello, nel caso in cui si sospetti tumore neuroendocrino o si abbia già una diagnosi di

malignità, ad esempio CEA, valori rialzati in corso di carcinoma midollare o utilizzato anche nella valutazione post operatoria..

ECO:

Vascolarizzazione Capsula Calcificazioni Dimensioni Forma e struttura Allargando allo spazio latero cervicale, rilevabili eventuale linfoadenomegalie . Detti, in base al segnale rispetto al restante parenchima, iper, ipo,, iso, anecogeni.


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E’ un esame importante per il successivo iter diagnostico: se una lesione è benigna, es. cisti, non serve eseguire il citologico. Inoltre, possibile nell’ambito dell’ECO effettuare anche: A. Procedure terapeutiche, aspirazione o alcolizzazione di cisti. B. Procedure diagnostiche, ago aspirato. Scintigrafia: eseguita in pz con quadro biochimico suggestivo di tireotossicosi. Agoaspirato: Di fronte a un nodulo riscontrato ecograficamente, si effettua FNAB, tecnica effettuata con ago sottile che dà indicazioni anche per la successiva chirurgia. La scelta di questo esame si basa su criteri come:

- Età <20 o >70. - Maschio - Familiarità per neo tiroidee - MEN o syn di Gardner - Pregresse irradiazioni al collo o esposizione ambientale a radiazioni ionizzanti - Caratteristiche ECO del nodulo e suo comportamento

Risposta dell’esame citologico: - C1, inadeguato: campione inadeguato per componenti emorragiche o prelievo troppo ridotto, quindi da rifare

FNA. - C2 (o TIR2 secondo nuova classificazione), benigno: nodulo spesso benigno, operato per sintomi di

compressione, o per nodulo grande spesso mal tollerato quanto a estetica, o effettivamente si rischia di avere dislocazione del gozzo per le sue dimensioni a livello mediastinico.

- C o TIR3, indeterminato: risultato che porta più problemi terapeutici-chir, è la zona grigia dell’esame citologico. Molti endocrinologi consigliano o di ripetere ago aspirato e controllare nel tempo le variazioni del nodulo, o di operare (con intervento di tiroidectomia mono o bilaterale a seconda della sede del nodulo) in ogni caso proprio per avere diagnosi certa, effettuato sul pezzo operatorio, tramite dimostrazione d eventuale invasione dei vasi e della capsula: nell’80% dei casi è benigno, ma nel 20% dei casi è maligno all’istologia definitiva. A questo punto, se il nodulo risulta maligno a un intervento di emitiroidectomia, si procede con la totalizzazione dell’asportazione della ghiandola.

- C o TIR4, sospetto: trattato come un cancro, riconosciute patho maligne in oltre 90% dei casi, tiroidectomia totale.

- C o TIR5, maligno. (Le classificazioni C e TIR corrispondono, la differenza è che nella TIR si è differenziato tra noduli più sospetti o meno sospetti). Trattamento: In caso di nodulo benigno, indicazione chirurgica per:

A) sintomi da compressione; in particolare, in caso di disfonia, è consigliata una fibroscopia laringea per valutare integrità e mobilità delle corde vocali nel tempo preoperatorio.

B) aumento delle dimensioni nel tempo: anche se nodulo ha citologia benigna, aumento di dimensioni effettivo del nodulo o emorragia intracistica che porta ad aumento del nodulo in modo repentino, tanto da poter mimare una patho maligna.

C) Sintomi da ipertiroidismo: gozzo multi nodulare tossico, adenoma di Plummer. In caso di nodulo indeterminato, è fondamentale collaborazione con AP, si valuta cosa fare in base a:

Età pz Dimensioni nodulo Andamento dimensioni del nodulo nel tempo Citologico: oltre ad alterazioni cellulari come ad esempio la cromatina più chiara, per distinguere un T3 maligno

da uno benigno esistono degli ausilii per orientarsi più facilmente sulla benignità o malignità, costituiti specie da markers tumorali, o la ricerca di molecole (galectina 3 + in oltre 90% tumori follicolari, CD44v6 + oltre 85% dei preparati maligni) con immunoistochimica che viene fatta sul citologico.


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Quanto a terapia, di fronte a un nodulo benigno che coinvolge un solo lobo, emitiroidectomia è sicuramente l’approccio più giusto, però nel 20% dei casi è necessario un secondo intervento, che può causare die problemi anestesiologici, economici oltre che psicologici per il pz. !!!!! Non è possibile estemporaneo, non basta, perché, nel caso di una lesione follicolare, non permette di valutare elemento importante quale infiltrazione vascolare della capsula. Tiroidectomia totale invece è sicuramente più radicale, ma nel 50% dei casi si sottopone a terapia sostitutiva per tutta la vita quando effettivamente non sarebbe stato necessario. In caso di nodulo maligno, indicazione chirurgica di tiroidectomia totale. Un tempo, per cancri follicolari della tiroide, trattamento con emitiroidectomia, dato che la lesione era unica e non invadeva il nodulo controlatrerale. Oggi si tende a passare a un approccio più radicale. Nel caso di cancro della midollare, che ha insorgenza multifocale, tiroidectomia completa. Per lesioni maligne > 1cm, oltre a tiroidectomia totale, segue una linfadenectomia del compartimento centrale.

Ipertiroidismo

“Aumentata concentrazione di ormoni tiroidei sierici per aumentata secrezione dovuta a ipertrofia o iperplasia della ghiandola.” Aumento FT3 e FT4, TSH basso (per feedback negativo). Sintomatologia:

- Gozzo - Tachicardia fino a FA, trattati con b-bloccanti e antipertensivi - Tremori, di solito limitati alle mani - Cute calda - Segni oculari: se non protrusione oculare (Basedow), si ha retrazione palpebrale per cui occhio resta più aperto - Nervosismo - Iperattività e insonnia - Amennorrea alterazioni ciclo mestruale.

Differenza con tireotossicosi: Anche nella tireotossicosi ho un eccesso di ormoni a livello tissutale, ma mentre nell’ipertiroidismo questo è dovuto ad aumento di sintesi e secrezione, nel caso di una tireotossicosi può essere dovuto anche a altri disturbi tiroidei o assunzione esogena di ormoni. Dal pdv diagnostico, si distinguono per la captazione del radioiodio: nell’ipertiroidismo, si hanno elevati valori di captazione tiroidea del radioiodio, la tireotossicosi non dovuta a ipertiroidismo è caratterizzata da

bassi/soppressi livelli di captazione.

Morbo di Graves Basedow, Adenoma tossico di Plummer Altre situazioni più rare, di ipertiroidismo: Tireotossicosi factitia: ipertiroidismo per assunzione ormoni tiroidei esogeni a scopo dimagrante. Adenoma ipofisario TSH secernente: ipersecrezione TSH che può provocare aumento degli ormoni tiroidei.

!!! nel caso di un nodulo iperfunzionante, siamo quasi certi che si tratti di una patho benigna.

Emitiroidectomia: prevede lobo – istmectomia, cioè si rimuove lobo e istmo.

Adenoma di Plummer, Tumori benigni con citologia TIR2, Tiroide di grandi dimensioni, per estetica o sintomi da compressione.


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Morbo di Basedow (Graves-Basedow) E’ la forma più comune e rappresentativa di ipertiroidismo.

F:M=6-7:1 20-40 anni, fasce più giovani, anche se può insorgere a qualunque età Incidenza 0,3/1000 all’anno Nelle zone di endemia gozzigena può svilupparsi in concomitanza a una sindrome di Marine Lenhart (gozzo

multi nodulare a cui si sovrappone Basedow). Sintomi Nervosismo Palpitazioni Intolleranza al caldo Aumentata sudorazione Dimagrimento Insonnia Astenia e affaticabilità Polifagia Sintomi oculari, oftalmopatia Fragilità di unghie e capelli Aumentata frequenza dellálvo/diarrea Irregolarità mestruali A volte può presentarsi anche senza il gozzo ma solo con dimagrimento e sintomi cardiovascolari. Tra questi i segni di sicuro più caratteristici sono: 1. Gozzo

2. Oftalmopatia infiltrativa dovuta ad infiltrazione linfociti nei muscoli extraoculari, il pz ha edema periorbitale e protrusione dei bulbi oculari (esoftalmo). 3. Dermopatia, dovuta a infiltrati specie a livello pretibiale (mixedema) e del dorso. 4. Acropachia: dita a bacchetta di tamburo con unghie a vetrino di orologio.

Fisiopatologia Malattia autoimmune con fenomeni umorali e cellulomediati, in particolare da autoAb TRAb che si legano al recettore del TSH, stimolano la crescita e soprattutto líncontrollata sintesi e secrezione ormonale della tiroide. Causa genetica come causa principale di questi Ab anti-TSH, molti ma non c’è causa certa,non sono stati ancora identificati i geni responsabili: si pensa a virus o qualche altro fattore di rischio che stimola genetica e portando a produzione di ormoni tiroidei indipendentemente da asse ipofitalamo-ipofisario-tiroideo. La patogenesi dellóftalmopatia basedowiana è meno chiara, potrebbe essere dovuta a reazioni autoimmuni rivolte verso antigeni condivisi dalla tiroide e dallórbita. Anatomia patologica Ghiandola:

- ipertrofica e iperplastica, - consistenza parenchimatosa o aumentata, con possibili noduli, - evidente infiltrazione linfoplasmocitaria. - vascolarizzazione tiroidea è aumentata, vasta rete di capillari intorno ai follicoli tiroidei.

Occhio (anche mixedema pretribiale ha le stesse caratteristiche): - incremento tessuto fibro adiposo retro bulbare - aumento V muscoli - infiltrazione linfoplasmocitaria - edema

Segni Tachicardia Gozzo, diffuso e multinodulare Tremori Cute calda, liscia, sudata Ipercinesia Manifestazioni oculari, esoftalmo, lagoftalmo, diplopia, neurite Fibrillazione striale Onicolisi Mixedema pretibiale Acropachia tireotossica


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Laboratorio

Aumento FT4 e FT3, TSH indosabile anti-TPO (90% dei casi) e anti-Tg (50% dei casi)

Imaging

Scintigrafia: captazione iodio aumentata, ghiandola di dimensioni aumentate con distribuzione omogenea del tracciante.

ECO: diffusamente ipoecogena con aumento vascolarizzazione al Doppler.

TC o RM: delle orbite importante specie se oftalmopatia monolaterale aumento del tessuto fibro-adiposo retrobulbare, láumento di volume dei muscoli extraoculari, léventuale compressione del nervo ottico nei rari casi di neuropatia ottica.

Terapia

1. antitiroidei di sintesi; 2. radioiodio; 3. tiroidectomia

La scelta dipende da diversi fattori, quali: létà; le dimensioni della ghiandola; il fatto che lípertiroidismo sia recidivato dopo un ciclo di terapia medica; la presenza o assenza di oftalmopatia, il sospetto di unássociata neoplasia maligna. Oftalmopatia in genere non

regredisce nemmeno dopo il trattamento, o lievemente con terapia cortisonica. La terapia chirurgica è quindi una seconda scelta. Complicanze Nel caso di un gozzo multi nodulare tossico, si può arrivare a crisi tireotossica, una delle complicanze più temibili di ipertiroidismo, stadio ultimo di patho ipertiroidea mal controllata che porta a morte con insuff cardiaca; è una complicanza dovuta in particolare a stress dovuto di solito a malattie concomitanti.

A volte, può accadere che un pz ipertiroideo non adeguatamente trattato vada incontro a problemi acuti NON dipendenti dalla malattia, come per esempio un’appendicite acuta. In tal caso, il pz deve essere trattato per prevenire una crisi tireotossica, che potrebbe correlarsi al trauma chirurgico alla situazione di stress:

1. Prevenire la liberazione di ormoni tiroideo tramite Lugol. 2. Somministrare propanololo per le manifestazioni periferiche, assieme ad O2 e sedativi. 3. Tionamidi per ridurre produzione e conversione extratiroidea di T3 e T4.

L’oftalmopatia è trattata solo nel caso di forme gravi, non molto frequenti, terapia con glucocorticoidi ad alte dosi. Nei casi di neurite ottica o mancata risposta agl steroidi, si passa a un trattamento chirurgico di orbitomia decompressiva. L’intervento viene effettuato anche quando, a oftalmopatia inattiva, permane diplopia o esoftalmo, percui si effettua una correzione muscolare e di retrazione della palpebra.


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TRATTAMENTO DEL MORBO DI BASEDOW

Antitiroidei di sintesi Meccanismo di azione Obiettivo Indicazioni Limiti Radioiodio Meccanismo di azione Obiettivi Indicazioni Limiti Complicazioni Tiroidectomia Meccanismo di azione Obiettivi Indicazioni Limiti Complicazioni

Inibizione della sintesi ormonale Remissione della malattia (eutiroidismo) Giovane età, gravidanza , gozzo piccolo, neonati, preparaz a chirurgia o t. radiometabolica Lungo periodo di trattamento (12-18 mesi), alta percentuale di recidive (50-60%) Effetto citotossico sui tireociti (radiazioni) Ablazione tiroidea (ipotiroidismo) Età > 18-20 anni, gozzo piccolo/moderato, rifiuto o controindicazioni alla tiroidectomia, recidiva dopo o intolleranza alle tionamidi, età avanzata; Controindicazioni gravidanza e allattamento Necessità della terapia sostitutiva con L-tiroxina Possibile peggioramento dellóftalmopatia (prevenibile con steroidi) Rimozione del tessuto responsabile dellíperfunzione Ablazione tiroidea (ipotiroidismo) Giovane età, gozzo di grosse dimensioni con/senza fenomeni compressivi locali, sospetto di associata malignità, recidiva o intolleranza alle tionamidi. Controindicazioni generali allíntervento . Necessità della terapia sostitutiva con L-tiroxina Paralisi del nervo ricorrente, ipoparatiroidismo

Gozzo multi nodulare tossico Multipli noduli iperfunzionanti, che si sviluppano lentamente.

Pz anziano spesso con carenza di apporto iodico Quadro clinico: manifestazioni cardiovascolari preminenti, mancano oftalmopatia e mixedema pretibiale. Scintigrafia: aumento volume della ghiandola, con fissazione disomogenea del tracciante per coesistenza di

aree iperfunzionanti e ipofunzionanti (= calde e fredde). Terapia chirurgica con pretrattamento farmacologico o con radioiodio.

Adenoma tossico di Plummer Tumore benigno iperfunzionante, costituito da un unico nodulo che inibisce il parenchima adiacente: questo è ben visibile alla scintigrafia, che a differenza del gozzo multi nodulare, in cui tutta la tiroide è captante, nell’adenoma mostra una distribuzione disomogenea che viene a localizzarsi solo a livello del nodulo, mentre il parenchima restante è totalmente inibito. Anatomia patologica Il nodulo è in genere ben capsulato e circoscritto dal parenchima circostante, può presentare zone emorragiche, fibrosi e calcificazioni.


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Fisioptaologia e clinica La causa di base è genetica: si ha la mutazione somatica del gene che codifica per il recettore del TSH, che assume un’attività costitutiva anche in assenza del suo ligando naturale. Il quadro clinico è in genere più lieve rispetto a quello osservato nella malattia di Basedow, dal momento che, anche se abbiamo ipertiroidismo, comunque c’è un’inibizione del tessuto circostante. Diagnosi

Laboratorio (FT4, FT3, TSH), no autoAb. Scintigrafia: nodulo caldo, con soppressione funzionale del parenchima extranodulare. che dimostra lélettiva

fissazione da parte delládenoma (nodulo "caldo") con soppressione funzionale del parenchima extranodulare. La scintigrafia non si fa in tutti i casi!!!! Solo quando sospetto di ipertiroidismo, TSH alterato!

ECO: nodulo singolo, circondato da un alone ipoecogeno e con vascolarizzazione periferica. Terapia In questo caso chirurgia è prima scelta, tionamidi (=carbimazolo, metimazolo, propiltiouracile) e radioiodio utilizzati in preparazione all’emitiroidectomia, che risolve il problema alla radice e consente un istologia per verificare la possibilità rara di adenocarcinoma.

Ipotiroidismo

“Sindrome dovuta allínsufficiente secrezione o azione degli ormoni tiroidei”. Non sono di interesse chirurgico, se non molto raramente. Si classifica in:

FORME PRIMITIVE, la più fq tiroidite cronica autoimmune (di Hashimoto). FORME CENTRALI, deficit di funzione ipofisaria (panipopituitarismo). CONGENITE, da disgenesia tiroidea, associato a cretinismo e nanismo. DA FARMACI, litio, amiodarone, interferone-b.

Sintomatologia:

- Intolleranza al freddo - Astenia - Aumento di peso, o anche perdita (celiachia, RCU) - Disturbi ciclo, calo libido, sterilità - Sindrome del tunnel carpale - Sonnolenza ed eloquio, memoria, ideazione rallentato - Stipsi - Fragilità di unghie e capelli - Cute secca e fredda, pastosa (mixedema) - Depressione, attacchi d’ansia, attacchi id panico, cambiamento di personalità - Facies tipica - Riduzione udito - P alta con fqc < 70 bmp, cardiopalmo - Mancanza di concentrazione e memoria

Laboratorio:

Riduzione ormoni tiroidei circolanti Aumento TSH nelle forme periferiche, in quelle centrali è ridotto Ab anti Tg o anti TPO

Imaging

Scintigrafia non è di alcuna utilità Ecografia mostra peculiare ipoecogenicità diffusa


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In rari casi, si può avere ipotiroidismo dovuto non a una riduzione della sintesi e secrezione, ma a un deficit di azione degli ormoni tiroidei a livello periferico, dovuto a un’alterazione genetica a carico dei recettori tiroidei. Si ha quindi aumento di TSH (come nell’ipotiroidismo primitivo), FT3 e FT4 (come nell’ipertiroidismo), ma il quadro clinico è di ipotiroidismo. Terapia Sostitutiva con L-tiroxina. Terapia chirurgica nel caso di sospetto di neoplasia maligna.

tiroiditi

Infiammazioni con coinvolgimento della ghiandola in toto. Classificazione: quanto a clinica e decorso sono suddivisibili in acute e croniche, ma più interessante una suddivisione che considera la patogenesi: Tiroiditi autoimmuni Tiroidite cronica autoimmune (di Hashimoto) Tiroidite atrofica Tiroidite focale Tiroidite giovanile Tiroidite silente Tiroidite post partum Tiroiditi distruttive Tiroidite subacuta di De Quervain Tiroiditi da farmaci Tiroidite attinica Tiroidite acuta infettiva

Tiroidite cronica autoimmune La tiroidite più fq è sicuramente la cronica autoimmune due forme cliniche principali:

1. con gozzo (nota anche come tiroidite di Hashimoto) 2. atrofica (un tempo definita come mixedema primitivo), 10%.

Etiologia • Predisposizione genetica per tiroiditi. • Associazione con altre malattie autoimmuni per coinvolgimenti di geni regolatori delle citok (MEN2) come Sjogren,

artriti ... importante quindi indagare anche altre patologie!!! • Fattori endogeni di suscettibilità: ormoni sex femm, glucocorticoidi. • Fattori esogeni di suscettibilità: fattori infettivi, farmaci, stress fisico ed emotivo. Patogenesi La tiroidite cronica autoimmune è dovuta ad autoimmunità organo-specifica, con la partecipazione sia dell´immunità umorale che dell´immunità cellulo-mediata, che concorrono a causare il danno tiroideo. A lungo andare, questo danno porta a una involuzione del parenchima tiroideo, sostituito da tralci fibrosi. In circolo sono presenti anticorpi rivolti contro antigeni tiroidei rappresentati da Tg e TPO, pertanto sarà presente un infiltrato di linfociti e plasmacellule.

Associata ad aumento rischio per cancro papillare della tiroide (circa il 30% dei cancri papillari presentano una tiroidite),ma se da una parte ho maggior associazione dall’altra avrò prognosi migliore. (Da ricordare perché ci ha fatto uno studio).


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Variati morfologico-cliniche: dipendono dal momento in cui si effettua la diagnosi:

1. Gozzo diffuso: tiroidite associata a gozzo multi nodulare: centri di noduli follicolari colloidi ripieni di liquido, parenchima circostante presenta tralci fibrosi da tiroidite. Si può avere tiroidismo o meno in questa fase.

2. Tiroidite autoimmune asintomatica, la più fq: atrofica, diminuzione di V della tiroide in assenza di gozzo o di ipotiroidismo conclamato. Positività autoAb.

3. Mixedema idiopatico, situazione figlia della tiroidite autoimmune asintomatica, ipotiroidismo conclamato, assenza di gozzo, autoAb spesso NEGATIVI.

Corrispondono alle tre fasi di evoluzione della malattia, cioè EUTIROIDISMO

IPOTIROIDISMO SUBCLINICO (definito da aumento TSH) IPOTIROIDISMO CONCLAMATO PERMANENTE

!!!! il passaggio alla fase ipofunzionale non può essere previsto dal singolo, perché può manifestarsi in qualsiasi fase, dall’esordio (RARO) o più fq in pz con autoAb+ noti da anni. I pz che vanno incontro a ipotiroidismo conclamato hanno una fq di 2-4% all’anno (calcolati tra quelli con ipotiroidismo subclinico). Sintomatologia:

IPERFUNZIONE IPOFUNZIONE AUTOIMMUNITA’

spesso e per lungo tempo decorso asintomatico, sintomi possono essere da IPERFUNZIONE, che compaiono inizialmente, ma generalmente prevalgono i sintomi da IPOFUNZIONE, che compaiono più tardivamente o anche all’esordio, nella forma di tiroidite atrofica (10%). I sintomi più generali sono:

- tiroide è aumentata di volume, spesso in maniera non simmetrica, superficie bozzoluta. - raramente sensazione di compressione, più “costrizione” !!! Se disturbi da compressione fare attenzione perché

potrebbe essere simbolico di LINFOMA della tiroide. - A esordio, può esserci ipertiroidismo, anche per presenza di Ab TRAb come in Basedow. - Nella patologia atrofica (10%) subito compaiono i sintomi ipotiroidei classici, altrimenti nelle altre lungo

decorso subclinico che evolve verso insufficienza tiroidea, a questo punto compaiono i sintomi di ipotiroidismo. Come detto, spesso vi è l’associazione con altre malattie autoimmuni, che daranno sintomi da AUTOIMMUNITA’:

- dolore alle articolazioni - dolore muscolare - indurimento dei tendini e dei muscoli - disturbi della pelle (ad esempio, orticaria, rosacea, vitiligine) - secchezza delle mucose (sindrome di Sjögren) - labilità dell'umore - dimenticanza e disturbi di concentrazione - sintomi neurologici (nevrite), vertigini - estremamente rare sono crisi epilettiche, allucinazioni, sintomi psichiatrici (encefalopatia di Hashimoto) - debolezza generale - anemia (anemia perniciosa) , ipercolesterolemia - nausea e problemi gastrointestinali, problemi digestivi (celiachia)

Diagnosi:

- dato da anamnesi ed EO. - autoAb TPO (90%) e Tg (20-50%), tendenzialmente non si fanno come analisi di primo livello, ma si possono

fare quando già si programma intervento chir su questa pz, una tiroide infiammata è più adesa alle strutture circostanti, specie trachea e piano che comprende il passaggio del nervo laringeo, spesso fibrosa, pertanto il chirurgo già decide in base alla positività o meno degli autoAb il tipo di operazione: infatti, la tiroidite è considerata una controindicazione per una procedura di tiroidectomia mininvasiva video assistita, è meglio fare


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una cervicotomia tradizionale che permette un accesso più facile alla ghiandola, che potrebbe presentare adesioni tenaci.

- ECO, tiroide ipoecogena - Dosaggio ormoni e TSH - Scintigrafia tiroidea non è di alcuna utilità - Presenza spesso di altri antiAb vs fattore intrinseco, isole pancreatiche, cell parietali gastriche e surrene.

Terapia:

Medica: nonostante sia autoimmune, non è indicato trattamento steroideo, ma L-tiroxina a vita, che permette anche diminuzione autoAb (?!?!? Controlla).

Chirurgica: non indicata a meno che il gozzo non dia problemi. Ci sono situazioni “particolari” di tiroidite cronica, sono: TIROIDITE SILENTE livelli d Ab antitiroidei circolanti inferiori rispetto a tiroidite cronica autoimmune. Si ha prima un

afase di ipertiroidismo (2-8 sett) poi una di ipotiroidismo (4-8 sett), seguita da una restituito ad integrum. TIROIDITE POST PARTUM, la gravidanza rappresenta una condizione di immunosoppressione e stress in generale,

nel postpartum si ha un rebound immunologico con esacerbazione degli autoAb circolanti, spesso antitiroide. Compare nell’1-17% dei casi, da 1 a 6 mesi dalla gravidanza.

Tiroiditi acute infettive Evento clinico piuttosto raro, condizione più d’urgenza che di ambulatorio, dove piuttosto si possono vedere condizioni acute dovute per esempio a sanguinamento intracistico di qualche gozzo andato incontro a infiammazione. Etiologia: può essere sostenuta a più patogeni , specie di natura batterica (si cura tranquillamente con Augmentin), sono assai rari agenti micotici o parassitari (tipici di immunocompromessi come sempre, anche da mycobatteri). Possono comparire anche dopo ago aspirato se non eseguito correttamente o su pz immunocompromesso. Patogenesi:

1. Propagazione per contiguità dell’infezione di una ferita cervicale o perifaringea, o una faringite. 2. Disseminazione di infezione anche distante per via linfatica o ematica (TBC).

Sintomi:

• Classici segni di flogosi calor (termo tatto), rubor (eritema), dolor, tumor: la tumefazione può evolvere in ascesso e fistolizzare sulla cute, trachea, esofago o mediastino. La sensazione è come quando si ha un mal di gola.

• Febbre ELEVATA, suppurativa, non presente al mattino, sale nel pomeriggio fino a temperature elevate e poi scende per crisi.

• Disfagia o disfonia (RARO!) Laboratorio:

• elevazione degli indici di flogosi • leucocitosi neutrofila • funz tiroidea nella norma

Strumentali: Non tanto per fare diagnosi, ma per essere sicuri che non ci sia sanguinamento intracistico o iniziale ascessualizzazione.

• scintigrafia/iodocaptazione non mostrano generalmente modificazioni patognomoniche e cmq nn si fanno. • ECO può aiutare nella diagnosi, valutando diametro e raccolte liquide che circondino la ghiandola, Nel caso di

tioridite, si evidenzia una disomogeneità più o meno diffusa ed aree anecogene in corrispondenza delle zone ascessualizzate .

Terapia: • Per individuare agente responsabile, puntura con ago sottile e coltura. • Citologia: tappeto di granulociti neutrofili (tipico di processi suppurativi).


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• AB ad ampio spettro, Augmentin che va bene per tutte le infezioni delle alte vie respiratorie. AB eventualmente mirati su antibiogramma nel pz immunocompromesso.

• Se raccolte colliquate ( FLUTTUAZIONE!) o ascessi, incisione e drenaggio. Prognosi è buona, con restituito ad integrum nella maggioranza dei casi, raramente possono residuare cicatrici retraenti o paralisi ricorrenziale con disfonia.

Tiroidite subacuta di DeQuervain Nonostante il nome, è un processo acuto, ma come presentazione è più graduale rispetto alla infettiva. E’ la causa più fq di dolore in regione tiroidea. Etiologia: Non si conosce la causa esatta, ma si ritiene sia da virus dato che i sintomi insorgono qualche giorno/sett dopo una faringite o un’altra infezione delle alte vie respiratorie. Sintomatologia: i disturbi possono protrarsi anche per 2-3 mesi.

• Febbricola, non arriva mai a 38°, può avere caratteri oscillanti. • Dolore spontaneo ed evocato, anche odinofagia. • Rilascio massivo di ormoni tiroidei da danno infiammatorio cellulare, ma è difficile arrivare alla tireotossicosi, in

cui avremo alterazioni cardiologiche gravi, più fq insonnia, agitazione generale, nervosismo … Esame obiettivo:

• aumento di volume e consistenza • mantenuta la mobilità con la deglutizione • dolorabilità non sempre presente (specie nelle fasi tardive)

Laboratorio:

• VES • PCR • Aumento FT3 e FT4 e calo TSH all’inizio, poi le cose possono invertirsi.

Terapia:

• FANS + PPI. • Corticosteroidi eventualmente.

Tiroidite lignea di Riedel Donne >45 anni, molto rara. Sintomatologia:

• La tiroide aumenta in volume e consistenza : il tessuto diventa fibroso, sia quello tiroideo che quello circostante, a volte può anche calcificare.

• La trachea viene compressa, dispnea evidente. Esame obiettivo: Mima un cancro della tiroide, dato che fq si manifesta come un nodulo duro: ma se nel caso di un tumore è più facile palpare e delimitare il nodulo, qui tutta la ghiandola assume questo tipo di consistenza e soprattutto, si presenta mobile rispetto ai piani superficiali! Da un pdv clinico comunque è impossibile fare diagnosi: una pz che viene vista in PS con tiroide duro lignea, se non ha dispnea importante e satura bene, si può mandare a casa con l’idea però di fare:

1- Esame di funz tiroidea 2- ECO+FNAB


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Terapia: Uso farmacologico degli steroidi, corticosterodi nella fase iniziale della malattia: tuttavia, nonostante il trattamento farmaco, a differenza di una tiroidite batterica, resta il nodulo, necessario trattamento chirurgico di exeresi.

RIASSUNTO CARATTERISTICHE DELLE TIROIDITI

TIROIDITE CRONICA AUTOIMMUNE

Malattia autoimmune della tiroide

Infiltrato linfocitario della ghiandola

Suscettibilità genetica (vedi alcuni aplotipi HLA) condivisa con morbo di Basedow Ab anti-TG, Ab anti-TPO, TRAb

TIROIDITE DI RIEDEL

Variante della tiroidite di Hashimoto caratterizzata da imponente componente sclerotica tiroidea e peri-tiroidea

TIROIDITE POST PARTUM

Insorge nei primi 6 mesi dopo il parto, soprattutto in soggetti con positività degli Ab anti-TPO prima e/o durante la gravidanza.

Caratterizzata tipicamente da una tireotossicosi transitoria a cui segue una fase di ipotiroidismo

TIROIDITE SILENTE

Infiltrazione linfocitaria della ghiandola per causa sconosciuta Negatività Ab anti-TG, Ab anti-TPO, TRAb Caratterizzata tipicamente da una tireotossicosi transitoria a cui può seguire una fase di ipotiroidismo

TIROIDITE SUBACUTA

Eziologia virale. Malattia autolimitante.

Infiltrato linfocitario della ghiandola con cellule giganti polinucleate.

Dolore alla loggia tiroidea irradiato alla regione auricolare e occipitale, febbre, malessere generale.

Tiroide ingrandita.

Aumento VES, PCR

Caratterizzata tipicamente da una tireotossicosi transitoria cui può seguire una fase di ipotiroidismo

1. Patologie Della Tiroide

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