FIBRILLAZIONE ATRIALE

EPIDEMIOLOGIA F.A. è l’aritmia cronica continua, non isolata (a differenza delle extrasistoli), più frequente. È di competenza del medico di medicina generale.

Grafico: mostra l’incidenza nei maschi e nelle femmine. Si vede come F.A. sia presente:

giovani adulti (sotto i 40-50anni) in percentuali modeste <1%.

Le percentuali salgono all’ 1-5% sotto 70 anni (40-70 anni).

Sopra i 70anni si arriva ad una percentuale elevatissima, circa 10% della popolazione.

È dunque di rilevanza epidemiologica enorme.

Si tratta di problemi clinici di grande impatto, molto importanti, con cui ci si confronta spesso. Altro problema epidemiologico: quanto impatta FA nelle aritmie in ambito ospedaliero? Molto rispetto a flutter, arresto cardiaco, disturbi di conduzione e via dicendo. Proiezioni sulla prevalenza: nei prossimi 40anni si avrà un incremento formidabile in relazione all’aumento della popolazione generale mondiale (↑del 25%) e di quella anziana. Si assisterà ad un raddoppio dei pz con FA. Oggi 5.100.000 Americani hanno FA, 4.500.000 in EU, 140.000.000 di pz al mondo. Proiezione: chi raggiunge oggi l’età di 40 anni ha una probabilità del 25% di sviluppare FA nel corso della vita. MECCANISMO FISIOPATOLOGICO Le aritmie possono svilupparsi per alterati automatismi, foci ectopici, sviluppo di post-potenzial e si tratta per lo più di aritmie singole (extrasistoli) che possono originare dalla muscolatura atriale, dalla giunzione, dalla muscolatura ventricolare. Le aritmie sostenute, come FA, sono legate di solito al meccanismo del rientro, che sta alla base della maggior parte delle aritmie continue (anche di tachicardie ectopiche nodali-extranodali, atriali o ventricolari). Questo meccanismo si sviluppa quando esiste nelle vie di conduzione (fasci muscolari del miocardio di lavoro o di quello specifico: es. tachicardie nodali a livello NAV) la presenza di alcune condizioni:

1. un circuito chiuso (ansa); 2. in una branca, presenza di un blocco unidirezionale: lo stimolo

che arriva al punto di blocco non può procedere ma può tornare verso l’alto,

3. nella branca non bloccata, una conduzione rallentata o anatomicamente particolarmente lunga.

Un tempo particolarmente lungo è necessario affinché lo stimolo, una volta arrivato alla parte inferiore dell’ansa, possa rientrare nella branca bloccata, dove non c’è stata depolarizzazione, raggiunga la sede del

blocco, lo superi, e si reiteri. In una dimensione più grande prende il nome di conduzione circolare: quando si hanno camere dilatate è più facile che si verifichi questo fenomeno perché si creano vie lunghe di conduzione. Il ritmo di rientro, per avere effetto sul cuore, deve avere una frequenza di scarica MAGGIORE di quella del NSA (nodo seno-atriale). Se questo circuito di rientro scarica a 20/min, verrà soppresso dal NSA. Se scarica a 140/min, prende il sopravvento: si parla di tachiaritmie ectopiche (ritmo accelerato, insorgono in qualsiasi sede che non è sede del normale stimolo elettrico, danno il ritmo al cuore). Questo meccanismo di rientro può avere un’attività singola o combinata: è quello che succede nelle tachicardie nodali da rientro intranodale. Sono le forme più frequenti, che rispondono bene alla manovra di Valsalva, al massaggio del seno carotideo ma non allo stimolo vagale. Queste manovre vengono usate per la diagnosi. Nella FA la situazione è più complessa: si vengono a creare una miriade di meccanismi di rientro negli atri; non c’è un meccanismo di rientro con uno stimolo rapido, che anticipa l’attività del NSA e dà il ritmo, che si trasmette a tutto il miocardio.

1. Se ci sono una miriade di circuiti nella muscolatura atriale, l’atrio viene attivato dal punto di vista elettrico in modo estremamente caotico (decine, centinaia di circuiti). L’atrio destro ed il sinistro sono in contiguità elettrica (non hanno separazione elettrica!ricordarlo all’esame!), per cui sono coinvolti entrambi in FA. L’atrio viene pervaso da 500-600 stimoli/minuto, scoordinati tra loro.

2. Quando inizia a fibrillare (spesso ciò si verifica anche negli interventi cardiochirurgici), l’atrio perde la sua funzione contrattile meccanica, a causa della perdita dello stimolo elettrico che fa contrarre tutte le fibrocellule in modo sincrono. Quindi si perde la sua funzione meccanica, che dà un contributo al riempimento ventricolare alla fine della diastole.

3. Pertanto “piove” sul NAV (nodo atrio-ventricolare) un “firing” di stimoli. Non tutti gli stimoli passano, poiché il NAV ha i suoi tempi di refrattarietà assoluta, relativa, i suoi tempi di superconduzione. Gli stimoli che passano dagli atri ai ventricoli sono legati ad una serie di variabili:

lo stato di refrattarietà in cui si trova il NAV quando arriva lo stimolo (se refrattarietà assoluta lo stimolo non passa; se refrattarietà relativa uno stimolo più intenso passa; se è in fase di ipersensibilità passa uno stimolo più debole).

L’entità dello stimolo. Gli stimoli non sono tutti uguali: uno è più intenso, uno meno ecc. 4. Una volta che lo stimolo è arrivato a livello ventricolare, nel ventricolo si verifica una

depolarizzazione normale, seguendo la branca destra-sinistra-fascicolo anteriore sinistro-posteriore sinistro. Se il passaggio deriva dalla combinazione caotica dei due elementi precedenti, gli stimoli arriveranno al ventricolo senza alcun rapporto cronologico (ad es. 2 vicini, poi 1 dopo 1 sec, poi altri 3 dopo 1 msec ecc). Ci sarà un’ARITMIA TOTALE, con tempi di intervallo tra una contrazione e l’altra sempre diversi, poiché non ci sarà alcun coordinamento tra l’entità degli stimoli e i tempi di refrattarietà del NAV.

La conduzione circolare è una condizione più ampia dal punto di vista anatomico. I rientri possono essere micro/macrorientri. Il comporsi di più rientri genera una miriade di scariche sul NAV, che passano in modo irregolare. Trigger iniziali dell’aritmia nell’FA: sono importanti per la terapia! Le sedi di innesco sono in genere:

in prossimità dello sbocco delle vene polmonari, - in atrio sinistro (dietro l’atrio sinistro: esofago-seno Allen: spazio tra atrio sin ed esofago).

Nella terapia elettrica della FA si fa un’ablazione in questa sede con un elettrocatetere (disattivazione della muscolatura mediante laser) o chirurgica (maze procedure) quest’ultima in Italia non viene fatta. Oggi l’ablazione elettrica sta dando risultati sempre migliori.

Presupposti FA:

dilatazione dell’atrio/stiramento dell’atrio (aumento di tensione delle pareti, non ancora dilatate);

alterazione di canali attivati dallo stiramento;

dispersione dei periodi refrattari della muscolatura atriale, che crea una discrepanza tra i tempi di ripolarizzazione e quindi crea i presupposti per alterazioni elettriche;

scariche focali (trigger) a livello dello sbocco delle vene polmonari. Ciò si può sviluppare in un rigurgito o in una stenosi mitralica, per sovraccarico di volume o di pressione, o più comunemente in un’ipertrofia ventricolare associata a riduzione della distensibilità del ventricolo sinistro (sarà necessaria una maggior tensione per far passare il sangue dall’atrio sin al ventricolo sin). CLINICA

1. problema emodinamico a) perdita contributo atriale:

La contrazione atriale contribuisce al volume finale del ventricolo sinistro per un 20-25%: costituisce una riserva funzionale di precarico per il cuore, che secondo la legge di Frank-Starling si associa ad una maggiore capacità di gittata. In un cuore normale, la FA non determina particolari rilievi (il ventricolo mantiene la sua funzione e la sua gittata); ma se la FE è già compromessa, ad esempio per una valvulopatia o per un infarto, la perdita della componente della contrazione atriale a fine diastole può mandare il pz in edema polmonare. Quindi la FA (soprattutto se persistente) può preludere uno scompenso perché l’ario non si contrae più, la frequenza è troppo elevata ( si tratta di una tachiaritmia in cui non c’è tempo di riempimento) o anche per gli effetto tossici degli antiaritmici. (la FA è una tachiaritmia). Vale anche il contrario nel senso che:

FA ↔ SCOMPENSO Infatti lo scompenso cardiaco (ad esempio secondario a IMA) con sovraccarico di volumi

o di pressione che crea fibrosi interstiziale nel ventricolo, a monte genera aumento di pressione cavitaria, stretch, dilatazione atriale. Le due cose sono strettamente collegate, è difficile capire quale problema è nato prima! Possono embricarsi.

b) Aumento frequenza ventricolare:

arrivano al NAV 500-600 stimoli/minuto, passano al ventricolo 120-140 stimoli. Non aumenta però la gittata! C’è una curva di recupero sulla frequenza: se essa è accelerata oltre un certo limite (es. 140bpm) i cicli devono accorciarsi, ed in ogni ciclo ci deve stare la sistole (ha dei tempi fissi e in quanto tale non è modificabile) e la diastole (è modificabile, quindi l’accorciamento del ciclo cardiaco è a danno suo). Se la diastole non è sufficientemente lunga, il ventricolo non ha tempo di riempirsi (soprattutto se manca anche il contributo atriale), per cui non c’è alcun guadagno emodinamico. Ciò si verifica soprattutto in FA, in cui i cicli non hanno tutti la stessa durata. Ci saranno cicli senza gittata perché il cuore si sarà contratto senza essersi riempito adeguatamente. E’ possibile anche una FA a frequenza non elevata o normale, ad esempio nell’ipotiroidismo in cui il NAV è infiltrato di mucopolisaccaridi oppure in presenza di altre patologie che creano un disturbo di conduzione a livello del NAV. Invece di passare 120 stimoli su 600 ne passano 60 o 70.

2. rischio cardioembolico: quando l’atrio fibrilla, si innesca una serie di meccanismi della triade di

Virchow, per cui il ristagno di sangue a livello atriale (soprattutto nelle auricole) può portare alla formazione di trombi che preludono l’evento embolico.

Di solito l’embolia va a colpire i distretti carotidei con conseguenze devastanti (ictus ischemico). Quando si ha FA si verificano (triade di Virchow):

a) stasi: l’atrio effettua microcontrazioni che non danno propulsione al sangue, ed il sangue ristagna soprattutto a livello delle auricole;

b) danno al lining (rivestimento) all’interno delle cavità: attivazione di ck, IL ecc. c) ipercoagulabilità: viene abbattuta la fibrinolisi, vengono attivate le piastrine…è un

problema che non viene rimosso subito dopo la cardioversione! Pertanto dopo questa procedura (in caso di FA persistente) viene mantenuta l’anticoagulazione per un certo periodo anche dopo aver riportato il pz in ritmo sinusale.

SPETTRO CLINICO

1. SINTOMI: a. asintomatica, soprattutto se presente da tempo, quindi nella FA CRONICA nel paziente

anziano. Va ricercata! Bisogna definire la tempistica, quante crisi ha il pz, quanto durano, soprattutto in FA parossistica. Se si ripetono gli episodi, ci può essere un rischio cardioembolico (come nella permanente) e può essere necessaria una terapia anticoagulante continua. È difficile che succeda in una persona giovane ed ai primi episodi.

b. Palpitazioni, cardiopalmo. Il battito è aumentato di frequenza ed è irregolare, continuamente (diversamente dall’ extrasistole, che si presenta come “tuffo al cuore” singolo. La sensazione si ha nella pausa post-extrasistolica, quando il cuore ha una gittata maggiore);

c. difficoltà respiratoria indotta da palpitazioni o scompenso emodinamico; d. vertigine, instabilità, lipotimia, sincope (se di colpo la frequenza passa da 70bpm →

160bpm: calo della gittata e possibile sincope), non frequenti; e. edema polmonare acuto: se FA insorge in un ventricolo che è “sgangherato” con

sottostante valvulopatia o cardiopatia ischemica (soprattutto mitralico):

2. CONTESTI: a. Pz senza alterazioni strutturali o emodinamiche (“lone AF” FA SOLITARIA ): sbilanciamento

tra gli effetti di orto-parasimpatico sulla conduzione interatriale, generano forme di tipo parossistico. Anche nel soggetto giovane.

b. Patologia strutturale cardiaca: ischemica (ventricolo che non si distende o contrae bene), scompenso cardiaco, cardiopatia ipertensiva (ipertrofia e difetto della diastole, che causano stretch dell’atrio), tutte le altre patologie strutturali.

c. Patologia cardiaca del tessuto di conduzione: sdr bradi-tachi (SSS: sick sinus syndrome. Tachiaritmie sopraventricolari, tra cui la più frequente è FA, associate ad anomalie del tessuto di conduzione), WPW (Wolff-Parkinson-White: accorciamento PQ e onda delta all’inizio del QRS per un fascio anomalo che congiunge direttamente la muscolatura atriale con quella ventricolare), sdr del PR corto (LGL: Lown-Ganong-Levine): creano un substrato anatomico per dei meccanismi di macro-rientro, che coinvolgono una via abnorme e quella fisiologica (NAV), creando circuiti chiusi.

d. Condizioni extracardiache: tireotossicosi (ipertiroidismo), o più raramente ipotiroidismo; anemia; disturbi elettrolitici. Il cuore è indenne.

DIAGNOSI All’anamnesi riusciamo a valutare se si tratta del primo episodio o se è una recidiva. Inoltre, se il pz avverte l’aritmia riusciamo a valutare anche quanto tempo è trascorso dall’inizio della stessa.

1. Polso radiale: a. Totalmente irregolare - aritmico

(eccetto nell’uso di farmaci dromotropi: può sembrare ritmico).

Gli intervalli tra un battito e l’altro al polso sono tutti diversi, si presenta come ARITMIA TOTALMENTE IRREGOLARE. I polsi

Sono IRREGOLARI perché l’ intervallo di tempo tra 2 pulsazioni è variabile Diversamente dal pz con extrasistole, che ha un polso aritmico ma non è in aritmia totale; o da un pz con fenomeno di Luciani, in cui la durata tra un battito e l’altro si allunga pian piano.

b. Ampiezza variabile – polsi ineguali INEGUALI perché le variazioni nell’ampiezza dell’onda sfigmica in periferia dipendono dalle variazioni della GS (normalmente è di 60-70mL), secondarie all’entità di riempimento ventricolare nella fase diastolica. Ma la frazione di eiezione è sempre la stessa (70%) perché il ventricolo mantiene la capacità di contrarsi. Quindi più un ciclo è lungo, maggiore è la durata del tempo di riempimento, maggiori sono la quantità di sangue eiettato e l’ampiezza del polso In un ciclo breve, il ventricolo si riempie poco e la gittata sistolica è bassa (può non sentirsi il polso). La variabilità dell’ampiezza del polso dipende dunque dalla durata del riempimento ventricolare, NON dal fatto che il ventricolo si contragga meglio o peggio!

2. Auscultazione cardiaca:

a. toni cardiaci totalmente irregolari e tachicardici, variabile intensità dei toni cardiaci in relazione ai tempi di riempimento (in base alla durata dei cicli). Più è lunga la diastole e meno intenso sarà il primo tono, perché la mitrale sarà già quasi completamente chiusa quando si chiude del tutto. L’ intervallo tra S1 e S2 è variabile e così l’intensità dei toni.

b. deficit centro - periferia: differenza tra gli atti cardiaci ascoltati in contemporanea a livello di cuore e di polso in periferia. Se la frequenza è particolarmente elevata, molti cicli non daranno una gittata efficace (si sentono i toni a livello del cuore ma non in periferia: il cuore fa lavoro inutilmente!). Un obiettivo dei farmaci dromotropi è eliminare il deficit centro - periferia rallentando la frequenza ventricolare cardiaca. E’ importante poi valutare se questo deficit scompare o meno con la terapia. In particolare, è il controllo della frequenza ventricolare che risolve il deficit centro – periferia. Con la terapia riduciamo la frequenza ventricolare. In tal modo riduciamo tale fenomeno,

permettendo al ventricolo di riempirsi.

3. Findings addizionali:

a. nella stenosi mitralica: rullio diastolico (senza rinforzo presistolico in FA) con un primo tono che sarà una “legnata”, schiocco di apertura;

b. Nell’insufficienza mitralica: soffio olosistolico puntale irradiato all’ascella.

4. ECG: Dà la conferma della diagnosi. Mostra:

- variabilità degli intervalli R-R corrispondente ad un’aritmia totale (elemento fondamentale) sono irregolarmente irregolari

- Scompaiono le onde P perché manca un’attivazione sincrona degli atri (le cerchiamo soprattutto in V2)

- +/- Onde f: oscillazioni piccole dell’isoelettrica, dovute a dei microeventi focali elettrici, se residua attività di contrazione atriale

N.B. si assiste ad una scomparsa delle onde P anche nel ritmo giunzionale: P è contenuta all’interno del QRS, ma il ritmo giunzionale, sia che sia attivo che di scappamento, ha una frequenza costante! Vanno poi anche eseguiti

5. esami di laboratorio (ormoni tiroidei, alcolemia) per accertare l’eziologia. 6. ecocardiografia.

[Domanda d’esame: preferiresti avere una fibrillazione atriale o un flutter? Preferirei essere affetto da fibrillazione perché il rischio di degenerazione dell’aritmia di partenza in fibrillazione ventricolare è minore nel caso della fibrillazione rispetto al caso del flutter]

PATOLOGIE CARDIACHE che causano FA

Scompenso cardiaco;

Cardiopatia ischemica: causa più frequente. FA è spesso l’unica manifestazione. In cronicità si può presentare anche senza angina o disfunzione ventricolare sinistra. È così frequente perché gli anziani hanno frequentemente una patologia coronarica.

- Oppure può insorgere in infarto miocardico acuto (non a causa del muscolo necrotico!!che è quello ventricolare, non atriale. Nel tessuto perilesionale possono insorgere aritmie ventricolari: extrasistolia, tachicardie, flutter, fibrillazione ventricolare), per perdita muscolare: il muscolo ventricolare perde capacità contrattile, aumenta la pressione telediastolica, l’atrio si contrae contro una maggior pressione. È un’aritmia da difetto di pompa (non da instabilità elettrica correlata all’ischemia). Può essere anche manifestazione della riperfusione (arrivo di sangue in un distretto che era diventato ischemico) se faccio la trombolisi.

Ipertensione: sia in presenza che in assenza di ipertrofia, si ha un ventricolo sinistro poco distensibile. L’ipertensione arteriosa è causa di FA se è di lunga durata e non è ben trattata. L’ipertrofia ventricolare sinistra che consegue all’ipertensione determina difetto diastolico con conseguente stretch atriale. I meccanismi responsabili sono due: - Ingrandimento atriale con secondaria alterazione anatomica delle vie di conduzione fascicolari

- Degenerazione fibrosa causata da un aumento dello stress di parete Valvulopatie (soprattutto mitraliche ma anche aortiche): soprattutto stenosi mitralica la FA può essere

una complicanza in quanto l’AS si dilata molto e l’ingrandimento della camera atriale crea i presupposti anatomici per il rientro.

Cardiomiopatie primitive: ipertrofiche: deficit di distensione del ventricolo – diastolico - a prescindere che sia presente con o senza ostruzione; restrittive [ipotiroidismo, emocromatosi, amiloidosi]: deficit di distensione; dilatative: deficit sistolico

Cor pulmonare: acuto (embolia polmonare), cronico (ipertensione polmonare da patologia polmonare o da eventi tromboembolici cronici: es. sdr trombofilica). In questi pazienti spesso sfugge la diagnosi

CASO CLINICO 1: donna con le varici, con le gambe sempre gonfie, che ogni tanto ha le crisi dispnoiche mentre cucina, faccio l’Eco e ha 80 di pressione polmonare → è una malattia trombo-embolica cronica e muore se non le do l’anticoagulante in quanto può venirle un’embolia polmonare acuta; la manifestazione può essere la FA.

CASO CLINICO 2: visto una pz di 70 anni che si faceva crisi di FA parossistiche, in cui tutti avevano pensato ad una genesi ischemica (per l'età) e che invece aveva un cuore polmonare cronico dovuto a ripetute tromboembolie dagli arti inferiori. Nessuno le aveva fattu un ecocardio con misurazione della PAPS. È morta improvvisamente per un ennesima EP perché nessuno aveva diagnosticato la causa della FA.

Cardiopatie che interessano il sistema elettrico del cuore (dette Sindromi da pre-eccitazione) non malattie della meccanica cardiaca come l’ipertensione: sono patologie in cui sono presenti fasci anomali di conduzione che shuntano la trasmissione elettrica saltando le normali vie anatomiche. Sono (luc55): o Sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW) o Sindrome di Lown-Ganong-Levine (LGL o di Clerc-Levy-Critesco o sindrome del PR corto) o Fascio di Mahaim (dal sottonodo alla muscolatura ventricolare) o Sick sinus syndrome (SSS o malattia del seno malato o malattia aritmica atriale): insieme di

sintomi (capogiri, confusione, astenia, sincope, insufficienza cardiaca congestizia) determinati da disfunzione del NSA. È legata in genere ad una patologia degenerativa del tessuto di conduzione. Ci sono manifestazioni di tipo tachiaritmico tra cui la FA o bradiaritmico tra cui blocchi SA o AV.

Cardiopatie congenite: DIA

Miocarditi: a causa della perdita acuta della funzione sistolica

Pericarditi;

Endocarditi;

Mixomi; N.B. MAI dimenticarsi di ricercare una CAUSA della FA!! Spesso si passa direttamente alla terapia senza essere arrivati alla diagnosi (es. embolie polmonari). PATOLOGIE EXTRACARDIACHE CHE CAUSANO FA:

Anemia: devo fare emocromo per valutare Hb

Condizioni di decadimento generale

Malattie polmonari croniche (BPCO, EP)

Iper-ipo-tiroidismo: quindi se un paziente ha la FA devo fare gli ormoni tiroidei o almeno il TSH

Alterazioni elettrolitiche (K, Ca)

Ipertono vagale

La FA può anche insorgere in cuori sani”lone atrial fibrillation”: non c’è un’alterazione meccanica o funzionale, è dovuta ad uno squilibrio del SNA. Incide soprattutto nelle popolazioni più giovani. È una diagnosi che si fa per esclusione ed è una condizione completamente benigna.

SPETTRO CLINICO

1. forma emodinamicamente instabile: rara, soprattutto in pazienti con scompenso cardiaco. Edema polmonare, infarto, angina instabile, WPW (rischio che l’aritmia atrio-ventricolare faccia degenerare FA in FV). È necessaria la cardioversione elettrica!

2. forma emodinamicamente stabile: classificata in base alla possibilità o meno fare cardioversione.

a. Parossistica: - viene e scompare da sè, - di durata breve (<48h):

breve durata (secondi < durata < 1 ora)

lunga durata (1 ora < durata < 48h) - Intervenire sempre con una cardioversione immediata, poiché la probabilità che si

siano formati coaguli nelle cavità atriali, soprattutto all’interno delle auricole è bassa. Al contrario se non si può datare l’inizio della fibrillazione non si cardioverte.

b. Persistente: - >48h ore - settimane - mesi - documentabile o meno (non sempre ci sono sintomi che ci permettano di datare da

quando è insorta) - Oltre le 48h si formano trombi all’interno delle auricole per stasi ematica in atrio. Se

l’atrio dovesse “ripartire”, vi sarebbe un alto rischio di ictus cardioembolico. - Valutare se è il caso di cardiovertire. In tale forma non sappiamo quando ha avuto

inizio la FA. Se decidiamo di tentare la cardioversione, dobbiamo seguire un protocollo:

1. Diamo l’anticoagulante orale (INR: 2-3) per almeno 4-5 settimane prima della

cardioversione. Monitoriamo l’INR una volta a settimana. Eventualmente

usiamo anche un farmaco dromotropo negativo per rallentare la HR.

2. ECOCARDIO (va fatta in tutti i casi): valutiamo lo stato dell’atrio. Se molto

dilatato non cardiovertiamo. Valutiamo anche l’eventuale presenza di trombi

negli atri.

Di solito si esegue la cardioversione elettrica. Dopo averla eseguita continuiamo con

la somministrazione dell’anticoagulante per almeno 1 mese. Perché questo?

-FA può tornare subito o dopo un po’

-l’atrio cmq non si contrae bene: richiede diversi giorni per tornare normale;

-con FA si ha un aumento delle proteine di fase acuta con un conseguente stato trombofilico

c. Permanente: - Durata di mesi/anni. Possiamo datarla. - non si effettua cardioversione. - La durata dell’FA è talmente lunga che riportare il ritmo sinusale è impossibile. Non vi

è risoluzione spontanea. - Se si effettuasse una cardioversione, l’FA recidiverebbe dopo ore - giorni poiché si ha

un rimodellamento meccanico ed elettrico degli atri (una desincronizzazione elettrica dei tre fasci internodali: anteriore del Bechman; mediano di Wenckebach; posteriore di Thorel => atri dilatati che per mesi ed anni hanno avuto un’attività non sincrona). È difficile che si ripristini stabilmente una normale diffusione dello stimolo elettrico e quindi un recupero dell’attività meccanica.

- In tale forma il trattamento si basa sul controllo della frequenza ventricolare e sul trattamento anticoagulante.

Questa distinzione ha anche una base fisiopatologica, poiché:

a) le forme parossistiche sono prevalentemente legate a trigger, b) le forme permanenti hanno invece un atrio che fibrilla da tanto tempo, riadattato meccanicamente

ed elettricamente.

c) La forma persistente sta nel mezzo, crea più problemi dal punto di vista dell’approccio. TRATTAMENTO Obbiettivi del trattamento in generale:

Ristabilire il ritmo sinusale: lo si effettua sempre nella FA parossistica, mentre nella FA persistente si sceglie in base alla durata.

Diminuzione della frequenza cardiaca: in tutte 3 le forme di FA.

Prevenzione del tromboembolismo: in tutte 3 le forme di FA. Lo si fa anche nella FA parossistiche perché si è notato che quelle che recidivano spesso e con durata elevata hanno un rischio di tromboembolismo uguale a quello delle FA croniche.

Prevenire le ricorrenze: nelle FA parossistiche e nelle FA persistenti.

1. RIPRISTINO DEL RITMO SINUSALE Cardioversione

Per la cardioversione valutiamo:

- Diametro antero-posteriore degli atri:

se >5cm non cardiovertiamo. Non sarebbe efficace.

- Valutiamo anche la durata della FA

Se il paziente soffre di FA parossisitca si esegue subito mentre se soffre di FA persistente bisogna valutare rischi/benefici. Non si esegue mai nei pazienti con FA cronica. La cardioversione può essere:

Farmacologica:

- Antiaritmici 1C: sono quelli più usati in PS; hanno anche effetto inotropo negativo. Non

vanno dati a pz con disfunzione ventricolare. Vi è rischio di edema polmonare acuto. È

meglio in questo caso l’amiodarone.

- Antiaritmici di classe III;

- Antiaritmici 1°: non si usano quasi più;

Elettrica: si inizia con 100joule e poi si sale. Bisogna anche anestetizzare il pz. La corrente è

sincronizzata con il ritmo del pz.

Ha un’efficacia dell’85%.

Ablazione

2. PREVENZIONE DELLE RICORRENZE

Per pazienti con FA parossistica e persistente dopo la cardioversione (nel 50% dei casi vi è un nuovo

episodio entro 1anno).

Non c’è un’alta evidenza di efficacia della prevenzione.

Se il pz ha avuto un solo episodio di FA parossistica o di FA persistente, non va fatta la

prevenzione.

Se il pz ha avuto più episodi, allora bisogna fare prevenzione.

Che farmaci usiamo?

- Antiaritmici 1C: quelli più usati.

- Amiodarone: attenzione che alla lunga può dare effetti collaterali come la fibrosi polmonare.

- Antiaritmici 1C

- Procedura ablativeposizioniamo un elettrocatetere in atrio sx. Eseguiamo un’ablazione vicino

allo sbocco delle vene polmonari. I circuiti da rientro partono di solito da qui.

Tale procedura è ottima nei flutter. Lo è meno nella FA.

La scelta di tale opzione viene valutata in base al singolo pz

Negli Stati Uniti si eseguono anche procedura chirurgiche, con incisione nello stesso punto dove si

esegue l’ablazione (“MAZE procedure”).

Esiste anche l’approccio PILL IN POCKET: il pz tiene in tasca 2 pastiglie di flecainide. Esse vanno assunte

al bisogno, quando il pz sente l’insorgenza della FA.

[Se un pz già in profilassi giunge in PS in FA, come agisco? Se pz con flecainide in profilassi e mi arriva con la FA, posso cardiovertirlo con lo stesso farmaco o altri, perché la cardioversione viene effettuata con dosi molto elevate e la capacità di cardiovertire è proprio legata alle dosi. Inoltre non ci sono elementi che indichino che sia meglio effettuare la cardioversione con un farmaco diverso da quello utilizzato in profilassi, soprattutto se conosci già che quel farmaco funziona in quel paziente.]

3. CONTROLLO DELLA FREQUENZA VENTRICOLARE:

trattamento farmacologico volto a ridurre il numero di impulsi che il NAV conduce ai ventricoli.

o β - bloccanti (preferibilmente cardioselettivi, come metoprololo, atenololo e bisoprololo)

o Ca++ antagonisti non diidropiridinici (verapamile e diltiazem)

o Digossina (farmaco di seconda linea)

Sfruttiamo il loro effetto dromotropo negativo.

Nella FA cronica possiamo anche utilizzare una combinazione di più farmaci.

In casi gravi si può anche ricorrere all’ablazione del NAV, con posizionamento di un pacemaker (“Ablate

and Pace”).

L’effetto cmq dei farmaci va monitorato valutando il polso periferico.

4. PREVENZIONE DI EVENTI TROMBO – EMBOLICI:

il rischio tromboembolico aumenta con l’età.

Viene fatta nei pz con FA persistente e in quelli con FA cronica (in questi dobbiamo avviare tale

profilassi e dobbiamo controllare la frequenza ventricolare).

FA PAROSSISTICA: Per definizione è una forma che si innesca e si disinnesca, ma può recidivare. Gli obbiettivi del trattamento sono:

Ristabilimento del ritmo sinusale,

Diminuzione la frequenza ventricolare,

Prevenzione della ricorrenze,

Prevenzione del tromboembolismo, (rischio presente comunque) Ruolo del triggers:

bilanciamento tra tono simpatico e parasimpatico,

stiramento atriale,

alterazioni locali biochimiche ed elettrolitiche,

ipossia, anemia (che causa una ridotta fornitura di ossigeno al muscolo atriale)

intervento chirurgico, spesso in fase perichirurgica avvengono delle FA che possono recidivare in seguito.

Il metodo usato per la cardioversione dipende dalle circostanze, dalle preferenze e dall'esperienza del medico. Farmaci per ristabilire il ritmo sinusale: Cardioversione farmacologica (40-70% di successo – efficacia limitata) Farmaci antiaritmici puri che interrompono i circuiti di rientro, a dose consistente per via endovenosa; di classe:

Propafenone (classe IC = agiscono in particolare sulle correnti rapide del Na, della fase 0 del potenziale di azione): 600 mg OS o 70 mg di IV, si può ripetere, può avere una funzione inotropa negativa, attenzione quindi nei pz con una disfunzione ventricolare sinistra perché con questi farmaci possono andare in edema polmonare.

Flecainide (classe IC): 300 mg OS o 2 mg/kg IV, può avere una funzione inotropa negativa

Amiodarone o Sotalolo (classe III): 300 mg IV, fino a 1200 in 24h; non ha funzione inotropa negativa quindi è più sicuro in ambito cardiaco ma ha importanti effetti collaterali extracardiaci. Da preferire a quelli di classe 1C.

Procainamide (classe 1A): 100mg IV in 5', può essere ripetuto, in Italia non è disponibile e si usa per le aritmie sostenute ventricolari.

Quinidina sulfato (classe 1A): 200mg OS + 400 mg dopo 2h, poco utilizzato nella FA, si usa per le aritmie sostenute ventricolari.

Sono entrambi farmaci di classe IA, che giscono sui canali del Na, come gli Ic, agiscono sulle correnti fast del Sodio, che inducono la fase 0 della depolarizzazione. Sono un po' meno efficaci degli Ic nel ridurre questa corrente del Na, sono la Diisopiramide (Ritmodan®), Procainamide, la Chinidina. Sono tutti farmaci che un tempo erano di prima scelta nella cardioversione farmacologica ma che oggi quasi non si usano più”.

Ibutilide (classe 3): 1 mg IV in 10', può essere ripetuto dopo 10 min, poco utilizzato nella FA, più usato nei flutter atriali.

[Dopo quanto tempo nelle FA parossistiche, dopo cardioversione farmacologica, capisco che non ha funzionato? E cosa faccio in tal caso? Nelle parossistiche è preferibile fare la cardioversione farmacologica (anche ripetibile). Solitamente torna in ritmo sinusale nel 99% dei casi, molto raramente è necessario fare la cardioversione elettrica a meno che non ci sia instabilità emodinamica (e in tal caso non provo neanche a cardiovertirlo farmacologicamente). Se non torna in ritmo in un tempo logico, capisco che in realtà non è parossistica e quindi lo tratto come se fosse permanente. ] Cardioversione elettrica

Nelle forme parossistiche è molto raro che sia necessario fare la cardioversione elettrica se non in caso di instabilità emodinamica in cui si è a rischio di perdere la vita del pz.

La cardioversione elettrica ha una % di successo del 85%, maggiore quindi a quella farmacologica, ma ha un impatto anche psicologico sul pz perché viene fatta in sedazione, bisogna posizionare un ago-cannula ecc.

Farmaci per rallentare la frequenza cardiaca Si esegue con farmaci ad azione dromotropa negativa (riduzione della conduzione dello stimolo) per via endovenosa. Vengono somministrati al paziente con FA parossistica in attesa che la FA regredisca spontaneamente (70% dei casi avviene spontaneamente, nel 90% dei casi, quando i farmaci vengono somministrati prontamente): Li somministriamo ev subito così da agire sui sintomi da aumentata FC con un effetto dromo tropo negativo, infatti agendo sul NAV aumentando i tempi di refrattarietà, riducendo il numero di stimoli elettrico che dagli atri passano ai ventricoli.

Verapamil: 5-10mg IV, può essere ripetuto dopo 30' entrambi essendo ca-antagonisti

Diltiazem: 20mg IV, può essere ripetuto dopo 15' hanno un effetto inotropo-neg

Metoprololo: 5 mg IV, può essere ripetuto dopo 2', fino a 15 mg

Digossina: 0.5mg IV o PO, fino a 1,5 mg in 24h – in realtà è un pro-aritmico ma qui si usa la sua azione dromotropa negativa. I Ca++ antagonisti e la digitale sono da evitare nelle sindromi da preeccitazione in quanto accelerano la conduzione anomala e favoriscono il rientro. Trattamento della FA in WPW: Fa parte della aritmie parossistiche: Meglio evitare Digitale e Verapamil perché è presente pre-eccitazione ventricolare, quindi meglio utilizzare farmaci antiaritmici di classe IC (flecainide e propafenone), la terapia risolutiva in questi pz è quella ablativa, che va a interrompere i fasci accessori.

Prevenzione delle ricorrenze: Le forme parossistiche sono sintomatiche, spesso colpiscono le persone giovani, e possono anche essere fortemente limitanti.

Di interesse sia nel paziente con FA parossistica, (magari è giovane e le crisi di FA le sente e gli danno fastidio, le possono fare anche 2 volte alla settimana e possono durare qualche ora, sono fastidiose!), sia nella FA persistente, per evitare le recidive dopo al cardioversione.

La prevenzione delle ricorrenza non ha protocolli codificati, si basa molto sull'esperienza personale, e di solito è inefficace nel prevenire le ricorrenze. Anche assumendo l'antiaritmico, se hai una FA parossistica magari le crisi si riducono in frequenza ma comunque recidivano, se hai una FA persistente ma cardiovertita, l'assunzione di un antiaritmico non aumenta in modo evidente la frequenza di permanenza in ritmo sinusale.

Dopo appena il primo episodio di FA parossistica, o dopo la prima cardioversione della FA persistente NON ha senso dare un antiaritmico in profilassi. Ha senso usare la profilassi solo se le recidive sono ripetute e frequenti (non i chi ha delle crisi rare, ma in chi ne ha una alla settimana, per esempio).

Metodi:

“Pill in the poket”: tenere in tasca alcune pillole per far abortire la crisi di FA appena la crisi inizia Propafenone: 600 mg se > 70 kg, 450 mg se < 70 kg Flecainide: 300 mg se > 70 kg, 200 mg se < 70 kg

Profilassi orale cronica farmaci di classe 1A, 1C e 3: amiodarone, è il farmaco più efficace nel prevenire le recidive. Se pz è in profilassi con Amiodarone in quanto tempo si possono vedere

gli effetti collaterali e dopo quando tempo di terapia devo controllare? Se lo uso in acuto il problema non si presenta, se invece effettuo una profilassi, gli effetti collaterali possono presentarsi anche in relativamente poco tempo

Per gli effetti collaterali associati si raccomanda:

- Controllo T3, T4, TSH ogni 2-3 mesi all’inizio, poi ogni 6 mesi. L’uso cronico di Amiodarone determina disfunzione tiroidea nel 25% dei casi. Più frequentemente ipotiroidismo clinico o subclinico. Il farmaco altera il metabolismo degli ormoni tiroidei, alterando i valori di T3 e T4. Ciò non è un problema perché lo possiamo curare con eutirox. Se invece si ha l'ipertiroidismo (molto meno frequente, dovuto allo iodio presente nell'Amiodarone - il Dronedarone non presenta lo iodio ma ha minore efficacia antiaritmica), è un problema maggiore perché

non risponde ai normali ipotiroidei ma solo al perclorato di potassio, quindi non è facilmente trattabile.

- ogni 6 mesi visita oculistica (per valutare la presenza di depositi corneali);

- a 6 mesi ed ad 1 anno PFR per valutare la presenza di fibrosi polmonare, che è evolutiva se non ci si accorge per tempo e non si dà la terapia

- idiosincrasie epatiche e problemi renali

farmaci ad azione dromotropa: sotalolo: in caso di cardiopatia ischemica. Non digitale

Se i farmaci non funzionano:

◦ Ablazione con elettrocatetere: si inserisce un catetere in atrio sinistro e si effettua l'ablazione intorno agli sbocchi delle vene polmonari, in questo modo con le radiofrequenze si elimina dei fasci muscolari, per eliminare i trigger che si trovano in quelle zone. Il risultato varia molto fra i vari pazienti, ma è un tentativo che va fatto se i farmaci non sono soddisfacenti. Può anche essere necessario ripetere perché le aritmie possono recidivare. Nel flutter comune invece, l'ablazione a livello delle vena cava superiore nell'atrio destro risolve molto spesso l'aritmia.

◦ Maze procedure: intervento chirurgico che fa delle incisioni attorno agli sbocchi delle vene polmonari cercando di interrompere i fasci che generano le FA. Si fa negli USA in pochi centri.

Quindi, come si procede?

1. Al primo episodio: non profilassi o farmaci antitrombotici salvo in caso di rottura equilibrio emodinamico (edema polmonare) o tromboembolismo.

2. Agli episodi seguenti: si utilizza i metodi “pill in the poket” o la profilassi cronica con farmaci antiaritmici classe IC, III beta blockers, digossina, verapamil, diltiazem unita alla profilassi antitrombotica a meno che “lone” FA e età <60 anni.

3. Se i farmaci non funzionano molto bene si fa una procedura ablativa o chirurgica che può essere risolutiva.

+/- Profilassi tromboembolica: Il rischio tromboembolico nelle FA parossisstiche con durata > 2 min è simile a quello dei pz con la FA cronica e quindi va fatta la profilassi allo stesso modo, quindi con i farmaci anticoagulanti orali. Se le crisi sono frequenti e di durata relativamente lunga (spesso questi pazienti sono asintomatici ed è necessario l’Holter per diagnosticare la FA). FA PERSISTENTE:quadro più frequente La FA persistente si trova a metà tra la parossistica e la permanente, infatti può essere causata da:

meccanismi trigger e in tal caso è possibile ristabilire il ritmo sinusale in modo duraturo (come accade per le FA parossistiche);

problemi anatomici (rimodellamento atriale e elettrico) e in tal caso non si riesce a ristabilire la situazione, perché il pz anche se lo riportiamo al ritmo sinusale, tornerà in FA in breve.

Gli obbiettivi del trattamento sono:

Ristabilimento del ritmo sinusale, anche se bisogna valutare se cardiovertire o meno in base alla durata dell'episodio di FA,

Diminuzione la frequenza ventricolare,

Prevenzione della ricorrenze,

Prevenzione del trombo-embolismo, Ristabilire il ritmo sinusale

Si può fare anche in acuto nel parossistico, in caso di una crisi di FA di recente insorgenza con una instabilità emodinamica, come nell'EPA.

Nel persistente si preferisce la cardioversione elettrica. Si tratta di una procedura invasiva (scariche a voltaggio crescente, se inefficaci, a partire da 100J), anche se minimamente invasiva, che però richiede una pre-anestesia (1 mg di Midazolam) e un anestesista a disposizione.

La cardioversione elettrica è più efficace di quella farmacologica > 85% di cardioversione a ritmo sinusale (contro il 50-60% di quella farmacologica) anche se l’impatto psicologico è maggiore rispetto alla cardioversione farmacologica.

La scarica elettrica provoca una depolarizzazione simultanea di tutto il miocardio con conseguente equalizzazione dei potenziali transmembrana delle fibre miocardiche: si spengono così i foci ectopici e rientri dando modo ai centri fisiologici dell’automatismo di riprendere il comando della depolarizzazione.

Ci sono degli studi che affermano che non è mai il caso di cardiovertire e di trattare tutte le forme persistenti come permanenti, perché la percentuale di miglioramento duraturo è bassa, ma non è un atteggiamento accettabile. Quindi il tentativo di cardioversione va fatto, anche perché nelle persone in cui si riesce a ristabilire il ritmo si evita le conseguenze della FA come lo scompenso cardiaco e si abbassa notevolmente il rischio trombo-embolico rispetto al pz con FA persistente in cui si effettua una terapia antitrombotica. Valutare se cardiovertirla in base a:

durata (anche se non sempre siamo in grado di definire quando sono cominciati i primi episodi di FA), serve per avere un' idea se il cuore si è gia modellato o no.

◦ se > 6-12 mesi → no cardioversione

◦ se < 6-12 mesi → sì cardioversione

valutare il cuore (diametro AP e volume degli atri – tramite ecocardiografia - Nell’attesa dell’eco il paziente con FA persistente viene trattato con terapia per il controllo della frequenza e anticoagulante)

◦ se dilatazione atriale importante (max 50 mmHg PA o diametro > 5cm) probabilmente il ripristino del ritmo sinusale non sarà duraturo → no cardioversione in quanto la situazione anatomica non la rende vantaggiosa per l’elevato rischio di nuova perdita del ritmo sinusale. Il paziente diventa quindi diagnosticato di FA cronica e la terapia diventa solo di controllo (riduzione della frequenza cardiaca e terapia anticoagulante).

◦ se non particolare dilatazione atriale si può avere la possibilità che funzioni, perché mancano le condizioni di recidiva → sì cardioversione che viene eseguita dopo 4-5 settimane di coagulazione efficace

Se non si effettua la cardioversione bisogna mantenere la terapia profilattica con antiaritmici Controllare la frequenza ventricolare:

Digossina: 0.5mg IV o PO, fino a 1,5 mg in 24h

Verapamil: 5-10mg IV, può essere ripetuto dopo 30'

Diltiazem: 20mg IV, può essere ripetuto dopo 15'

Metoprololo: 5 mg IV, può essere ripetuto dopo 2', fino a 15 mg come nel caso della FA parossistica. Prevenzione delle ricorrenze

Trattamento farmacologico: Amiodarone, Sotalolo o Flecainide.

Trattamento chirurgico od interventistico: o in chi, nonostante i farmaci profilattici, presenta frequenti ricorrenze sintomatiche.

o Ablazioni per via interventistica con un elettrocatetere in cavità atriale sn oppure un intervento open con delle pinze a radio-frequenza.

o Le ablazioni vengono effettuate attorno allo sbocco delle vene polmonari nell’AS (qui c’è un focus che si scarica rapidamente).

o La % di successo di questa procedura nella FA è molto minore rispetto ad altri tipi di aritmie sopraventricolari come il flutter (è utile fare la procedura ablativa in pazienti che hanno crisi ripetute di flutter).

Esiste anche una terapia chirurgica open (Maze procedure) in cui si fanno incisioni nella muscolatura atriale in modo da eliminare quelle vie di conduzione che sostengono quei circuiti di rientro che inducono la FA

Profilassi trombo-embolica per sempre. Dopo aver cardiovertito il persistente, non si può già escludere le complicanze trombo-emboliche e la TAO va mantenuta per altre 4 settimane e si può togliere dopo 4 settimane se si è mantenuto un ritmo sinusale:

perché recidiva di solito in fase post procedurale

perché l'attività elettrica viene ripresa immediatamente (normale onda P) ma la muscolatura atriale ci mette un po' di tempo (anche settimane) per recuperare l'attività meccanica possono ancora formasi dei trombi endocavitari nei primi giorni dopo la cardioversione

la FA di solito si associa ad uno stato trombofilico che si risolve solo dopo un po' di tempo dalla cardioversione correggibile con una terapia abbastanza lunga.

Protocolli per la cardioversione (se si opta per effettuarla):

1) Terapia pre-cardioversione:

◦ Anticoagulante orale per 4 settimane prima della procedura per evitare di avere trombi freschi che sono quelli che maggiormente embolizzano, quelli vecchi si sono già organizzati e non embolizzano. Si fa con Warfarine e si mantiene l'INR tra 2-3 e in seguito si fa la cardioversione; oppure

◦ con TEE (ecografia trans-esofageo) si vede se ci sono trombi, se non ci sono si fa una settimana di eparina e si esegue la cardioversione.

2) Cardioversione elettrica unita ai farmaci antiaritmici (Propafenone, Flecainide, Amiodarone) che ne aumentano le possibilità di successo.

3) Terapia post cardioversione in entrambi i casi con anticoagulante per le 4 settimane successive perché:

◦ sono il periodo con maggiore rischio di recidiva della FA;

◦ è il tempo che il cuore necessita prima di ristabilire la completa funzione contrattile/meccanica, e il sangue può ancora ristagnare in parte nell'atrio con aumento del rischio di cardioembolismo.

◦ lo stato protrombotico non si risolve subito dopo la cardioversione. A fronte di tutto ciò < 50% dei pz cardiovertiti ad 1 anno mantengono un ritmo sinusale. L’altra metà recidiva. Cmq è sempre meglio fare una tentativo di CV perché il 50% che non recidiva non avrà le conseguenze e i rischi della FA. Quindi la FA persistente può ripresentarsi, lo fa infatti nel 50% dei casi nel primo anno. Come procedere?

Al primo episodio: non ha senso dare una profilassi continuativa con i farmaci a meno che non abbiano avuto fenomeni di tromboembolismo o siano pz sintomatici con instabilità emodinamica.

Agli episodi successivi: considerando le comorbidità effettuo una terapia profilattica

◦ Amiodarone 600mg qd per 2 settimane, poi 200-400 mg qd

◦ Propafenone 150-300 mg t.i.d

◦ Flecainide 50-150 mg t.i.d

◦ Sotalolo 80-160 mg t.i.d

◦ Quinidina solfato 400 mg t.i.d. Trattamento farmacologico;

Dromotropo bradicadizzante: Digitale, Verapamile o β – bloccanti (se FC >100 bpm ??? 90 bpm)

TAO: Warfarin (Coumadin) o Acenocumarolo (Sintrom) (con obiettivo di INR a 2,5). L’anticoagulante evita la formazione di trombi che embolizzano (i trombi che embolizzano sono quelli formati di recente); i trombi che erano già presenti prima non sono più emboligeni perché vanno incontro ad evoluzione fibrosa. Il loro utilizzo è anche ai fini della cardioversione. Alcuni in alternativa usano l’ecografia trans-esofagea fatta sul posto immediatamente, in quanto permette di visualizzare meglio le auricole, le sedi dove solitamente si formano i trombi; se non c’è niente dentro le auricole cardiovertono subito.

FA PERMANENTE /CRONICA: Non ci si pone il problema della cardioversione perché in questo caso l'atrio è completamente rimodellato e dilatato e la cardioversione non servirebbe a niente. Obbiettivi del trattamento:

diminuire la frequenza cardiaca

prevenzione del tromboembolismo Farmaci per rallentare la frequenza cardiaca: Utile soprattutto nella forma cronica. Non tutti i pazienti con FA debbono per forza avercela alta (Ipotiroidismo e malattia ischemica in un bradi-tachi) Un atrio che perde la capacità di contrarsi si dilata e perde la capacità di recuperare la normale conduzione dello stimolo elettrico. Verosimilmente, dopo i 6-12 mesi dall'insorgenza, la cardioversione è inutile.

Betabloccanti (atenololo, metoprololo, carvedilolo) hanno tutti un effetto dromotropo negativo, riducendo la capacità di conduzione del NAV. Sono i farmaci di prima scelta

Verapamile 120-360 mg qd entrambi hanno effetto inotropo neg quindi non devono

Diltiazem 180-300 mg qd essere usati in pz con disfunzione ventricolare sinistra

Digossina (0,0625-0,372 mg qd)

In alcuni pz un solo di questi farmaci non basta, in tal caso si può fare una combinazione di 2-3 farmaci (senza rallentare troppo la FC perché si può generare dei blocchi AV).

Come ultima possibilità si può eseguire l'Ablation + pacing: con un elettro-catetere decapitare il NAV, e posizionare un pacemaker con la frequenza che decidiamo noi.

Per valutare se la terapia è adeguata:

si valuta la FC (l'obbiettivo è portarla attorno ai 70 bpm) Il trattamento deve tenere conto delle comorbidità (FA cronica + ipertensione: gli dò il β-bloccante se non ha controindicazioni perché agisce su entrambi i versanti, cosa che la digitale non fa e che fa anche il verapamil ma molto di meno; se ha FA cronica + cardiopatia ischemica, preferisco il β-bloccante o il verapamil). La digitale può indurre tachicardie atriali con blocco e FV; ma se alla fibrillazione atriale si associa lo scompenso cardiaco c’è l’indicazione al suo impiego.

si accerta l'assenza del deficit centro-periferia (indice di un cuore che si contrae ma non genera una gittata sufficiente).

Se si diminuirà efficacemente la frequenza ventricolare, il deficit centro – periferica probabilmente scomparirà.

Attenzione perché rallentando la conduzione si possono precipitare crisi bradiaritmche (con SSD o sindrome bradi-tachi), soprattutto se questi farmaci vengono usati in combinazione dato che spesso un farmaco solo non è sufficiente a controllare la frequenza ventricolare. Addirittura in un 1-3% di pazienti nemmeno la combinazione di tutti e 3 i farmaci basta per controllare la frequenza cardiaca.

2. Profilassi tromboembolica: TAO e/o antiaggregazione piastrinica (con aspirina). È l’evento più critico perché si traduce in uno stroke ischemico cardio – embolico. Considerare:

- rischio tromboembolico - rischio emorragico - qualità della vita (gestione di terapia ingombrante)

↑ Rischio tromboembolico

↑ Rischio emorragico

Valvulopatia mitralica (↑ RR di 18 vv con stenosi mitralica)

Pazienti anziani che possono dimenticarsi di aver già preso il farmaco

Cardiomiopatia dilatativa Dementi Marcata dilatazione atriale

Ulcera

Embolie pregresse

Neoplasie a potenziale emorragico

Inizio recente di FA (massimo 1 anno)

Ipertensione grave (> 200/120) per il rischio di emorragia cerebrale

Ipertrofia del ventricolo sinistro

Impossibilità a monitorare INR: la TAO reduce la qualità di vita. Si devono fare controlli dell’INR ogni 7-10gg

Tireotossicosi

Età > 75 a Diabete mellito Ipertensione

Se per es il paziente ha ipertiroidismo, curando l’ipertiroidismo può tornare il ritmo sinusale. Se per es il paziente ha anemia, curando l’anemia (lo trasfondo) può tornare il ritmo sinusale.

Possibili scelte:

- anticoagulanti orali agiscono sulla fase plasmatica dell’emostasi, sulla cascata emocoagulativa. Sono quelli che danno migliori risultati, abbattono il rischio TE di più del 60%, quindi sono farmaci che portano il rischio trombo embolico quasi nella norma.

Si è tentato l’uso di anticoagulanti orali a bassa dose per ridurre gli eventi emorragici, ma non funzionano bene come gli anticoagulanti.

E’ importante che il paziente controlli l’INR ogni 15 giorni perchè questo può essere influenzato dall’alimentazione o dagli altri farmaci.

o warfarin o acenocumarina

- antiaggreganti terapia antiaggregante, riduce la capacità di aggregazione piastrinica (piastrine protagoniste di altra fase dell’emostasi che è la formazione del trombo bianco)

o aspirina: - inibitore ciclossigenasi e quindi della produzione di trombossani. 325 mg/die di

Aspirina. Non 100 mg (è la dose vasoprotettiva, non per FA). - aspirina: vs placebo: effetto molto più basso, abbatte del 19%

In più questa riduzione non è significativa nelle analisi cumulative degli studi, solo uno studio, SPAF1 che ha dimostrato efficacia dell’aspirina nel prevenire eventi TE. Inoltre nello studio SPAF1 la dose utilizzata è di 325 mg, dose non vasoprotettiva- per tanto tempo le LG quindi dicevano che se si utilizzava l’aspirina bisognava dare la dose da 325 mg (ASCRIPTIN), diverso da CARDIOASPIRINA (75-125 mg) che è anche per la protezione coronarica e sappiamo che più alta è la dose dell’aspirina più può dare danni a livello gastrico.

Gli altri studi, non mostrano questo tipo di evidenza, quindi cumulativamente l’aspirina non sembra ridurre il rischio TE, quindi l’opzione di utilizzo dell’aspirina non è mandatoria.

o Clopidogrel - clopidogrel non funziona. C’è solo uno studio fatto con INDOBUFENE, farmaco

antiaggregante italiano, che ha dimostrato l’effetto nella prevenzione, ma è un unico. PER CUI NOI FACCIAMO SEMPRE RIFERIMENTO ALL’ASPIRINA SE VOGLIAMO USARE UN ANTIAGGREGANTE.

- Inoltre come già visto c’è uno studio su combinazione aspirina e clopidogrel che dimostra riduzione di eventi TE più significativa della sola aspirina ma anche l’ aumento di eventi emorragici. Quindi è un’opzione che si pone solo in alcuni contesti.

o ticlopidina o prasugrel – ( solo in contesti di SCA, non ancora in cronicità) inibiscono recettore dell’ADP,

uno degli stimolanti all’aggregazione piastrinica. La prevenzione degli eventi TE la maggior parte delle esperienze mostra l’utilizzo di anticoagulanti orali o aspirina. Dati di metanalisi: warfarin vs placebo e aspirina vs placebo, i dati cumulativi mostrano che il warfarin sia più efficace dell’aspirina. Tra le 2 opzioni in termini di abbattimento del rischio cardiovascolare osserviamo:

Cumadin, SintromINR =2 - 3. Riduciamo il rischio al 2-3%. Senza profilassi abbiamo un rischio del 9-10%.

ASA 325mgriduciamo il rischio al 5-6%. Non diamo 100mg (questa è una dose vaso protettiva e non è indicata).

RISCHIO TROMBOTICO – RISCHIO EMORRAGICO - CHADSVASC SCORE Nella prevenzione del cardioembolismo valutiamo il CHADS2 SCORE. Punteggio massimo di 9 – si decide in base a questo il rischio di trombosi

- SCC/disfunzione LV con riduzione FE: 1 pt - Ipertensione: 1 pt - Età > 75: 2 pti - DM: 1pt

Punteggio 0: basso rischio trombo-embolico; Punteggio 1-2: rischio moderato; Punteggio 3-6: alto rischio; SCORE >2 la profilassi dà un beneficio che è maggiore del rischio emorragico e quindi diamo l’anticoagulante. SCORE < 2 non facciamo la profilassi.

- Eventi tromboembolici: Stroke/TIA (2 pti) Oggi si valuta anche il CHADS2 VASc. Esso migliora la stratificazione del rischio rispetto al precedente score.

- L'età viene valutata in modo diverso, con due categorie (età da 65 a 74 e oltre 75 anni) - vengono aggiunti due fattori di rischio come:

sesso femminile storia di malattia vascolare;

ogni componente nel punteggio CHA2DS2-VASc vale 1 punto, tranne l'ictus e l'età >75 anni che valgono due punti. Chi non ha nessun fattore ha un rischio di eventi ictali uguale a quello delle persone che non hanno FA, man mano che andiamo su, con l’incremento del punteggio (es. solo per il fatto del sesso femminile) si ha un rischio aggiuntivo modesto, fino ad arrivare per uno score di 9 pti al 15 % di probabilità. Quindi un rischio molto alto. Es. pz con punteggio 5, rischio del 7%, su 100 pz, quindi 7 pz nell’arco di un anno vanno incontro ad evento TE, ciò significa che nell’arco di 10 anni, 70 su 100 si fanno l’ictus. HAS – BLED rischio emorragico

- H: ipertensione - A: anomala funzione renale (creatinina > 2,3) e epatica - S: stroke emorragico - B: sanguinamenti maggiori - L: INRs labili (l’INR deve essere tra 2 e 3 – non è in controllo adeguato se per di più del 30% delle

misurazioni non rientra in questo range) - E: età anziana > 65aa ( ma età aumenta in maniera importante anche il rischio TE) - D: farmaci o alcol (1 pt ciascuno)

Anche qua si arriva a 9 pti. Se lo score supera i 3-4 punti bisogna considerare con attenzione, non è una misura mandatoria. [Es pz con pressione 150/95 non ha controindicazione all’anticoagulazione, se 120 di minima scenario diverso invece] L’uso della profilassi TE in tutte le realtà è sotto utilizzato, per questo vi è un’alta frequenza di eventi ictali legati alla FA. Ci devono essere motivazioni solide perché il paziente non venga anticoagulato. APPROCCIO ALLA TROMBOPROFILASSI

1. nessun fattore di rischio (punteggio 0 al chadsvasc) – nessuna terapia (preferito) o aspirina (75-325mg). In questo contesto però non abbiamo dati di confronto: il medico di solito dà l’aspirina (ma non c’è nessuna efficacia dimostrata)

2. 1 fattore di rischio (ad es. donne) a. anticoagulante orale o b. aspirina

bisogna valutare il pz per fare la scelta (ad es. una pz che ha 50 anni, che ha FA parossistica recidivante di lunga durata o FC, non altri elementi, non la metto in terapia anticoagulante orale)

3. un rischio maggiore o 2 o più fattori di rischio rilevanti non maggiori( es. FC, età >65 anni, sesso femminile anche se non ipertesa e non ha disfunzione ventricolare)

a. anticoagulante orale Ci sono 2 aree grigie dunque:

- nessun fattore di rischio - un solo fattore di rischio: può essere opportuno in base al contesto, se uno è maschio, 50 anni, è

fibrillante, ma ha 20 % di FE devo dare terapia anticoagulante, questo è un elemento più importante del sesso.

Target di terapia anticoagulante, studio di riferimento classico di HAYEK, che fa vedere l’abbattersi del rischio tromboembolico in base al valore di INR (INR è il rapporto del tempo di protrombina ad uno standard internazionale, valutato in termini singoli, il valore normale è 1). Ma oltre ad un certo limite il rischio emorragico lievita. Quindi vogliamo stare nel range in cui è massimo il potere preventivo ed è minimo il rischio emorragico, che cmq c’è perché è superiore a quello di chi non prende la terapia anticoagulante orale. Range: 2- 3, l’ obiettivo ottimale: 2,5. Pazienti vengono considerati in accettabile controllo se hanno più del 70% delle misurazioni dell’INR tra 2 e 3. LIMITI DELLA TERAPIA

- risposta non prevedibile - finestra terapeutica ristretta - slow onset/offset of action (dinamica della risposta sia nell’inizio che nell’interruzione, i tempi di

effetto della terapia anticoagulante per arrivare sopra 2 e i tempi di regressione sono estremamente variabili. Es. pz valvulopatica con valvole artificiali che deve fare coronarografia per evento ischemico acuto, anticoagulata per valvola meccanica, alla sospensione della terapia mostra tempo variabile affinchè vi sia regressione INR e fino a che al di sopra dei valori non può fare la procedura )

- monitoraggio routinario della coagulazione frequenti aggiustamenti di dose - resistenza alla warfarin - interazione con altri farmaci - interazione con cibi: verdure a foglie larghe

Quindi è una terapia poco maneggevole. Il risultato è che almeno 1/3 dei pz che dovrebbero prendere l’anticoagulante NON hanno

l’anticoagulante prescritto. La compliance e l’effetto poi sono ancora più bassi. Quindi terapia che si prescrive poco e male, o

viene seguita male, con conseguente alta percentuale di pz che hanno ictus ischemico cardio-embolico.

Inibitori della vitamina K, acenocumarina e warfarin, formano epossidi nel fegato che inibiscono la formazione dei fattori di coagulazione II ( protrombina), V, VII, IX ,X. Quindi limite di questi è che agiscono sulla via estrinseca in più sedi.

ALTERNATIVE TERAPEUTICHE Oggi esistono però delle alternative che sono i nuovi anticoagulanti orali che agiscono come:

- Inibitori diretti della trombina (collocata alla fine della cascata emostatica) - Antagonisti del fattore Xa (che sta a monte della via comune)

sono dei farmaci costosi rispetto agli anticoagulanti classici per cui ci sono delle limitazioni di utilizzo. Oggi sono un’opzione importante per migliorare la qualità della vita.

o dabigatran: - inibitore diretto della trombina. - Già disponibile sul mercato. - Utilizzo limitato solo per insufficienza renale severa. - Biodisponibilità molto bassa. Somministrazione BID. - Il dabigatran è il primo venuto fuori, esistono 2 dosaggi da dare due volte al giorno: 150mg

BID // 110mg BID o rivaroxaban:

- inibitore Xa –Già disponibile. - Ha forti limitazioni nell’insufficienza renale. - va preso dopo i pasti perché vengono assorbiti meglio.

o apixaban: - inibitore Xa, ingresso imminente in commercio. - Utilizzo limitato solo per insufficienza renale severa. - Somministrazione BID.

Vanno presi con posologia chiara e educazione lucida. Ma non richiedono alcun tipo di monitoraggio perché danno effetto più standardizzato, più agevoli rispetto antagonisti della vitamina K. Studio RELAIS : DABIGATRAN vs WARFARIN

DABIGATRAN WARFARIN

150 mg BID Effetto più alto nella prevenzione rispetto al warfarin

110 mg BID Effetto paragonabile e vantaggio di MINORE RISCHIO EMORRAGICO rispetto al warfarin

Quindi si può fare un ragionamento sui pazienti: scegliere un dosaggio che dia migliore protezione TE se hanno un profilo di rischio molto alto o scegliere un dosaggio più basso se il paziente ha un problema di un potenziale rischio emorragico. Sintesi: -vanno trattate tutte le condizioni di base della fibrillazione atriale - anticoagulazione e controllo della frequenza in FA parossistica, persistente e permanente. - FA parossistica e persistente possono avere necessità di profilassi delle recidive o terapie di tipo ablativo.