Fattori di rischio occupazionali emergenti e salute

Angelo d’ErricoServizio Sovrazonale di Epidemiologia a D.U. – ASL TO3

Torino, 15 giugno 2011

Fattori di rischio occupazionali emergenti

Le indagini della fondazione di Dublino (Parent-Thirion et al., 2007) e altri studi europei segnalano negli ultimi due decenni un aumento nella proporzione di lavoratori esposti a:

• elevati ritmi di lavoro, pause di lavoro ridotte • fattori ergonomici, soprattutto movimenti ripetitivi,

posture scomode o dolorose• lunghi orari di lavoro• lavoro a turni• lavoro precario

Disturbi di salute correlati al lavoro

Dal momento che l’esposizione a questi fattori di rischio è stata associata in numerosi studi epidemiologici ad un aumento del rischio di sviluppare determinati disturbi di salute, ci si chiede se è prevedibile un conseguente aumento della frequenza di tali disturbi

Verranno qui presentati i principali risultati disponibili in letteratura sulla relazione tra i fattori di rischio considerati e il rischio di patologie e disturbi di salute associati

Principali malattie e disturbi di salute associati in letteratura a fattori di rischio occupazionali emergenti

Fattore di rischio Patologie associate

Ergonomici• disturbi muscoloscheletrici dell’arto superiore • disturbi muscoloscheletrici del rachide lombare

Psicosociali

• ansia, depressione• malattie cardiovascolari (cardiopatia ischemica)• disturbi muscoloscheletrici dell’arto superiore • disturbi muscoloscheletrici del rachide lombare

Lunghi orari di lavoro• malattie cardiovascolari (cardiopatia ischemica)• infortuni• diabete

Lavoro a turni

• malattie cardiovascolari (cardiopatia ischemica)• infortuni• cancro della mammella• cancro della prostata• ulcera peptica e altri disturbi GI• diabete

Lavoro precario• ansia, depressione• cardiopatia ischemica• disturbi muscoloscheletrici dell’arto superiore

MALATTIE MUSCOLO-SCHELETRICHE (MSDs) –

Frazione attribuibile all’esposizione a rischi fisici sul lavoro

Patologie del rachide

Bernard, 1997; National Research Council and Institute Of Medicine, 2001

Patologie dell’arto superiore

Revisione sistematica di da Costa & Vieira (2010) sulla relazione tra fattori ergonomici e MSD negli studi longitudinali dopo il 1996

Sede anatomicaFattori ergonomici associati con discreta evidenza causale

Rachide lombosacralesollevamento carichi, posture scomode o dolorose, lavoro fisico intenso

Rachide cervicale nessuno

Spalla lavoro fisico intenso

Gomito e avambraccio movimenti ripetitivi, posture scomode o dolorose

Polsi e manimovimenti ripetitivi, posture scomode o dolorose, lavoro fisico intenso, lavoro prolungato con computer

Disturbi non specifici arto sup. nessuno

MALATTIE MUSCOLO-SCHELETRICHE (MSDs) – Prevenibilità

Conclusioni dello studio del National Academy of Science (National Research Council & Institute Of Medicine, 2001)

• la prevenzione di queste malattie mediante la riduzione delle esposizioni è possibile

• produce significativi risparmi per i datori di lavoro

• riduce l’esperienza di disabilità dei lavoratori

Maggiori possibilità di ridurre il rischio di MSDs per mezzo di interventi multipli, che comprendano (Silverstein & Clark, 2004; Karsh et al., 2001; Amell & Kumar, 2002; Westgaard & Winkel, 1997):

• riprogettazione di postazioni di lavoro

• cambiamenti dell’organizzazione

• interventi di promozione della salute (esercizio fisico)

Esperienze in industrie automobilistiche: Ford (Joseph, 2003), Peugeot-Citroen (Moreau, 2003), Volvo (Munck-Ulfsfalt et al., 2003)

Implementazione di programmi ergonomici basati su prevenzione nella progettazione di nuovi modelli e impianti, valutazione sistematica e realizzazione di interventi alle stazioni di lavoro da parte del management o di gruppi misti management-sindacato, analisi dell’andamento delle MSD da parte dei medici del lavoro

STRESS OCCUPAZIONALE

DIVERSI CONCETTI DI STRESS E DEI METODI DI VALUTAZIONE

Job Stress Scale (Vagg & Spielberger, 1998)

• basato su alta pressione sul lavoro e mancanza di supporto organizzativo

Occupational Stress Indicator (Cooper et al., 1988)

Work Environment Scale (Moos, 1981)

• rilevano anche aspetti del clima organizzativo

Effort-Reward Scale (Siegrist et al., 1986)

• basato su squilibrio tra sforzi e ricompense (denaro, stima e opportunità di carriera)

Demand-Control-Support Scale (Karasek 1985; Johnson & Hall, 1988)

• elevate richieste psicologiche (demand)

• basso controllo (control) (autonomia nell’esecuzione della mansione + possibilità di utilizzare e sviluppare le proprie abilità tecniche)

• supporto sociale nell’ambiente di lavoro fornito da colleghi e supervisori

Il modello demand-control (Karasek, 1985)

Lavoro passivo

Lavoro ad alto stress

Lavoro a basso stress

Lavoro attivo

basse alte

basso

alto

CONTROLLO

RICHIESTE A

B

STRESS OCCUPAZIONALE (II)

Buona validità predittiva del modello demand-control-support per:

• malattie cardiovascolari: RR = 1.5-5.0 per basso controllo/alta demand (studi prospettici) (Alfredsson et al., 1985; Haan, 1988; Bosma et al., 1997; Steenland et al., 1997; Kivimaki et al., 2002; Eller et al., 2009)

• disturbi psichici: RR = 1.3-3.5 per basso controllo/alta demand

(Braun & Hollander, 1988; Bourbonnais et al., 1998; Niedhammer et al., 1998; Stansfeld et al., 1999; Mausner-Dorsch & Eaton, 2000; Stansfeld & Candy, 2006; Bonde, 2008)

• patologie muscoloscheletriche:

mal di schiena: eccessi di incidenza per basso supporto sociale e alta demand (Linton, 2001).

dolori alle spalle: RR = 1.6-4.0 per esposizione a basso controllo sul lavoro (Van der Windt et al., 2000),

dolori al collo: RR = 1.3-4.0 per basso controllo e di 1.7-2.4 per alta demand (Ariens et al., 2000)

Sede anatomicaFattori psicosociali associati con discreta evidenza causale

Rachide lombosacrale basso controllo, alta demand, scarsa soddisfazione

Rachide cervicale scarsa soddisfazione, scarso supporto sociale

Spalla basso controllo, scarsa soddisfazione

Gomito e avambraccio basso controllo, alta demand, scarsa soddisfazione

Polsi e mani nessuno

Disturbi non specifici arto super. nessuno

Revisione sistematica di da Costa & Vieira (2010) sulla relazione tra fattori psicosociali e MSD negli studi longitudinali dopo il 1996

STRESS OCCUPAZIONALE - Prevenibilità

Linee guida per la riduzione dello stress dell’Health & Safety Executive (UK), 2001

Strategia proposta:

• sviluppare chiari e condivisi standard di esposizione ad una serie di fattori di stress

• migliorare le conoscenze degli ispettori dell’HSE e dei professionisti locali nel trattare questi problemi nella loro pratica quotidiana

• coinvolgere attivamente altri soggetti interessati a sviluppare un approccio integrato alla riduzione dello stress

• lanciare una campagna pubblicitaria per aiutare ad educare i datori di lavoro, comprendente lo sviluppo e l’ampliamento di linee guida

Linee guida per la riduzione dello stress (EU-OSHA):

Prediligere interventi preventivi di tipo organizzativo, tecnico e procedurale, che mirano a eliminare o a controllare l’esposizione a stress nell’ambiente di lavoro, agli interventi finalizzati a migliorare l’adattamento dei lavoratori allo stress, la cui efficacia preventiva sarebbe di gran lunga inferiore

ORARI DI LAVORO E SALUTE

Gli studi complessivamente indicano consistenti aumenti del rischio di:

• malattie cardiovascolari per lunghi orari di lavoro e lavoro a turni, supportati anche da alterazioni in alcuni fattori di rischio comportamentali e in indicatori biologici

• cancro della mammella tra le lavoratrici a turni, anche se dovrebbero essere confermati da studi su longitudinali in settori diversi dalla sanità

• ulcera peptica per svolgimento di lavoro a turni

• infortuni, sia per lavoro prolungato sia per quello a turni

In generale, gli eccessi di patologia osservati sono moderati (RR<2)

Per le altre patologie i dati sono limitati o le associazioni controverse

Tra i limiti, si rileva la presenza di problemi metodologici con possibili effetti sulle stime di rischio in buona parte degli studi, soprattutto relativi al disegno (studi trasversali o ca-co), all’accertamento dell’esposizione (durata, frequenza, timing, dati soggettivi) e al limitato controllo per altri fattori di rischio occupazionali (demand, control, social support)

Spurgeon et al., 1997; Van der Hulst, 2003; Caruso, 2006; Johnson & Lipscomb, 2006; Harrington, 1994; Folkard & Lombardi, 2006; Folkard, 2008; Frost et al., 2009; Puttonen et al, 2010; Megdal et al., 2005; Kolstad, 2008; Knutsson & Boggild, 2010

LAVORO PRECARIO – effetti sulla salute

AUMENTO DEL RISCHIO DI:

• CATTIVO STATO DI SALUTE PERCEPITO (Burgard et al., 2009; D’Souza et al., 2003; Ferrie et al., 2005)

• ANSIA (Boya et al., 2008; D’Souza et al., 2003; Edimansyah et al., 2008)

• DEPRESSIONE (Andrea et al., 2009; Boya et al., 2008; Rugulies et al., 2006; Burgard et al., 2009; D’Souza et al., 2003; Edimansyah et al., 2008)

• DISTURBI MUSCOLOSCHELETRICI DELL’ARTO SUPERIORE (Lipscomb et al., 2008; d’Errico et al., 2010)

• LUNGHE ASSENZE PER MALATTIA (D’Souza et al., 2006)

• RIDUZIONE ATTIVITÀ DEI LINFOCITI KILLER (AUMENTO DELLA SUSCETTIBILITA ALLE INFEZIONI) (Boscolo et al., 2009)

• CARDIOPATIA ISCHEMICA (Lee et al., 2004)

INDUSTRIA AUTOMOBILISTICA

UN CASO DI STUDIO: CHRYSLER

STUDIO PROSPETTIVO DI COORTE SULLA RELAZIONE TRA ESPOSIZIONE A FATTORI ERGONOMICI E INCIDENZA DI DISTURBI MUSCOLOSCHELETRICI (MSD) DELL’ARTO SUPERIORE (1992-1998)

• intervista e visita clinica di 1283 lavoratori nel 1992 (T0)

• esposizione autoriferita a numerosi fattori ergonomici: ritmo di lavoro, sforzo fisico, peso dei pezzi più comunemente maneggiati e di quelli più pesanti, vibrazioni trasmesse dal pavimento, peso e bilanciamento degli attrezzo più comune, forza della presa per usare l’attrezzo, dimensioni, pressione e vibrazioni trasmesse dall’impugnatura dell’attrezzo

• livello di esposizione costituito dalla somma dei punteggi di ogni item

• livello di esposizione diviso in classi ordinali (quartili)

• esclusione dei soggetti con disturbi o reperti indicanti MSD dell’arto superiore a T0

• incidenza di MSD valutata per mezzo di visita clinica e intervista nel 1993 (T1)

• nuova visita clinica e intervista nel 1998 (T2)

• nel 1993 e nel 1998 raccolta anche l’esposizione a stress, secondo il modello demand-control

INDUSTRIA AUTOMOBILISTICA

UN CASO DI STUDIO: CHRYSLER

STUDIO PROSPETTIVO DI COORTE SULLA RELAZIONE TRA ESPOSIZIONE A FATTORI ERGONOMICI E INCIDENZA DI DISTURBI MUSCOLOSCHELETRICI DELL’ARTO SUPERIORE (1992-1998)

RISULTATI:

• aumento dell’incidenza del 50% di disturbi per ogni quartile crescente di esposizione tra i soggetti che non avevano cambiato mansione (Punnett et al., 2004)

CRITICITÀ:

• solo 790 lavoratori partecipanti a T1 dei 1283 presenti a T0, di cui un terzo aveva cambiato mansione

• bassa correlazione tra esposizione autoriferita e esposizione misurata con metodi strumentali per la maggior parte dei fattori ergonomici (Buchholz et al., 2008)

• bassa correlazione tra esposizione a fattori ergonomici complessiva autoriferita ed osservata sia a T1 che a T2 (Punnett, UAW-Chrysler Report 2004)

• bassa persistenza di malattia per 8 sindromi specifiche (max: 37% tra T0 e T1), anche se in generale maggiore persistenza nei casi con esposizione più elevata (Gold et al., 2008)

• il 45% presentava sindromi non-specifiche, di difficile interpretazione clinica, e c’era notevole sovrapposizione tra sindromi specifiche (Gold et al., 2008)

INDUSTRIA AUTOMOBILISTICA

UN CASO DI STUDIO: CHRYSLER

STUDIO PROSPETTIVO DI COORTE SULLA RELAZIONE TRA ESPOSIZIONE A FATTORI ERGONOMICI E INCIDENZA DI DISTURBI MUSCOLOSCHELETRICI DELL’ARTO SUPERIORE (1992-1998)

Inoltre, tra il 1993 (T1) e il 1998 (T2) intervennero importanti cambiamenti nei due stabilimenti, in particolare in quello di stampaggio:

• La produzione divenne più automatizzata, ma il flusso del lavoro rimase comunque organizzato attorno ad una linea di produzione in movimento

• Il trasferimento manuale dei pezzi tra le presse venne sostituito da un trasferimento automatico

• C’era più rotazione delle mansioni, ma senza l’istituzione formale di un lavoro di squadra o di isole di produzione

Questi cambiamenti impedìrono di condurre analisi approfondite sull’incidenza di MSD a T2 in relazione all’esposizione a T0 e T1, dato che molti soggetti svolgevano un’altra mansione o il contenuto della mansione era molto cambiato

Da T1 a T2 significativo aumento del controllo sul lavoro, ma uguali richieste psicologiche (demand) in 371 soggetti presenti ad entrambe le fasi (d’Errico et al., 2008); buona riproducibilità di entrambe le dimensioni in coloro che non avevano cambiato mansione e livello di esposizione ergonomica

Significativa riduzione del ritmo di lavoro, dello sforzo fisico e della forza di presa di parti e attrezzi nell’insieme della coorte, maggiore tra quelli che avevano cambiato mansione, e anche di alcuni altri fattori ergonomici (d’Errico et al., 2007)

COSA SI PUÒ MISURARE• Per la valutazione soggettiva dell’esposizione a fattori psicosociali esistono strumenti dotati di

buona accuratezza, sia per le dimensioni demand e control, sia per altre, come supporto dei supervisori e dei colleghi, livello di ricompensa e riconoscimento del proprio lavoro, prevedibilità del lavoro, qualità della leadership, giustizia, chiarezza dei ruoli, fiducia da parte e verso la direzione aziendale (per es. COPSOQ, Kristensen et al., 2005)

• Per la valutazione soggettiva dell’esposizione a fattori ergonomici sono disponibili numerosi strumenti, che tuttavia mostrano buona riproducibilità solo per alcuni fattori, come lo stare seduti o in piedi, il camminare e il sollevare, oltre a uso di attrezzi, movimentazione di pezzi ed esposizione a vibrazioni trasmesse dal pavimento (Stock et al., 2005; d’Errico et al., 2007)

• La correlazione tra valutazione soggettiva e oggettiva (osservazioni e misure dirette) appare comunque bassa per i fattori ergonomici (non valutabile per gli psicosociali, Lazarus & Folkman, 1986)

• L’orario di lavoro e i turni svolti dai lavoratori e il tipo di contratto possono essere rilevati oggettivamente sulla base di record aziendali, se accessibili e affidabili

• La rilevazione dei disturbi muscoloscheletrici è complicata dal fatto che quasi metà dei casi ha sindromi senza reperti obiettivi o non-specifiche, che tuttavia mostrano un rischio di trasformazione in sindromi specifiche nel tempo maggiore dei non-casi (Gold et al., 2008; Descatha et al., 2008) e dalla persistenza relativamente bassa di molte patologie

• La rilevazione di disturbi mentali (ansia, depressione) dovrebbe essere basata su questionari approfonditi per i quali è necessario molto tempo e la somministrazione da parte di personale specificamente formato, anche se esistono strumenti più agili dotati di minore accuratezza diagnostica, come per es. PHQ-9 per la depressione (Kroenke et al., 2001) (uso di antidepressivi come traccianti?)

• L’utilizzo di cardiopatia ischemica come esito di salute richiede molti anni di osservazione in studi prospettivi, quindi è preferibile utilizzare indicatori precoci di rischio (pressione arteriosa, frequenza cardiaca e sua variabilità, arterosclerosi dell’intima carotidea con Eco-Doppler)

Numero di casi attesi in Piemonte e frazione attribuibile di esiti di salute di origine professionale (d’Errico, 2005)

natura dell’eventoOrdine di grandezza del

numero di casi attribuibili per anno

Frazione attribuibile all’esposizione

infortuni senza esiti permanenti (che generano assenteismo)

decine di migliaia 100%

infortuni con esiti mortali 100 100%

infortuni con esiti permanenti 1.500 100%

disturbi articolari dell’arto superiore 10.000 30%

disturbi articolari della schiena 10.000 20%

depressione (prevalenza) 10.000 m: 14%, f: 4.5%

casi di sordità grave (prevalenza) 12.000 m: 50%, f: 12%

broncopneumopatie croniche ostruttive

500 15-20%

infarti 3501.8% basso controllo,

2.1% alta demand

asma 250 15%

tumori 220 4-10%

incidenti cerebrovascolari 2003% basso controllo, 1.1% alta demand