FARMACISTA E MEDICOUNA TASK FORCE

NEL GOVERNO CLINICO E LA VIGILANZA DEL FARMACO

MASTER II LIVELLO AA 2010MASTER II LIVELLO AA 2010--11:11:

GOVERNO CLINICO DEL FARMACO E DISPOSITIVO MEDICO GOVERNO CLINICO DEL FARMACO E DISPOSITIVO MEDICO FACOLTAFACOLTA’’ DI FARMACIA,DI FARMACIA, UNIVERSITAUNIVERSITA’’ DI SIENADI SIENA

Enrica Cecchi, MDSpecialista in Farmacologia ClinicaSpecialista in Medicina InternaU.O. Emergenza e AccettazioneAzienda USL4 Prato

Siena, 28 Maggio 2011

DEFINIZIONE DI GOVERNO CLINICO (E. Guzzanti, 1998)DEFINIZIONE DI GOVERNO CLINICO (E. Guzzanti, 1998)

LA RESPONSABILITA’ DEI PROFESSIONISTI SANITARI al fine di garantire:• il continuo miglioramento delle attività clinico-assistenziali, organizzative, gestionali, di ricerca e di formazione;

• la pratica dell’audit clinico, periodico e formalizzato, per la verifica delle attivitàsvolte e dei risultati ottenuti (con ausilio di indicatori idonei);

• l’identificazione di possibili cause di rischi clinici e di eventi avversi;

• la formazione continua “attiva”, multidisciplinare e interprofessionale (ECM fondato sulla qualità, modalità e risultati delle attività e prestazioni effettuate a confronto con i migliori paradigmi di riferimento);

• l’adozione di linee guida e di percorsi assistenziali integrati, concordati ed appropriati al fine di favorire la comunicazione e reciproca collaborazione tra assistenza ospedaliera e territoriale;

• l’utilizzazione delle tecnologie dell’informazione e comunicazione (telemedicina, cartella clinica elettronica, ecc.);

• la comunicazione con la persona assistita e con i familiari (per consentire la partecipazione alle scelte clinico-assistenziali nei singoli casi)

E DI RISPONDERE DELLE PROPRIE AZIONI

LEA: PRINCIPI FONDAMENTALILEA: PRINCIPI FONDAMENTALI

Livelli essenziali di assistenza (LEA)

L'art. 1 del decreto legislativo 30/12/1992, n. 502 e successive modifiche e integrazioni prevede che il Servizio sanitario nazionale assicuri attraverso risorse finanziarie pubbliche i livelli essenziali di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi:

•della dignità della persona; •del bisogno di salute; •dell'equità nell'accesso alla assistenza; •della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze; •dell'economicità nell'impiego delle risorse.

L'offerta di prestazioni sanitarie a carico del servizio pubblico non copre perciò "in tutto e per tutto" la tutela del bene salute, ma è limitata ai cosiddetti livelli essenziali.

LEA: PRINCIPI FONDAMENTALILEA: PRINCIPI FONDAMENTALI

Non vengono considerate essenziali, e perciò escluse dai LEA - e individuate come non erogabili -, le prestazioni che:

1. non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del SSN (art. 1 comma 2 D. Lgs. n.502/92);

2. non soddisfano il principio dell'efficacia e della appropriatezza ovvero la loro efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili ovvero la loro utilizzazione è rivolta a soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondonoalle indicazioni raccomandate;

3. in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze, non soddisfano il principio della economicità dell'impiego delle risorse ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità di organizzazione e di erogazione dell'assistenza.

APPROPRIATEZZA: DEFINIZIONE OMSAPPROPRIATEZZA: DEFINIZIONE OMS

UN TRATTAMENTO E’ APPROPRIATO SE:

IL BENEFICIO ATTESO E’ SUPERIORE AI POSSIBILIEFFETTI NEGATIVI PREVISTI

CON UN MARGINE SUFFICIENTE A GIUSTIFICARE LA SCELTA

IL FARMACISTA CLINICO

CHI E’

E

DI CHE COSA SI OCCUPA O DI COSA DOVREBBE OCCUPARSI

PER MIGLIORARE LA PRASSI TERAPEUTICA

IL FARMACISTA CLINICO

Collaborative Drug Therapy Collaborative Drug Therapy Management (CDTM)Management (CDTM)

THE CLINICAL PHARMACIST……….

“ERRARE E’ UMANO”: -CONCETTO DI RISCHIO CLINICO-COSTRUIRE UN SISTEMA SANITARIO PIU’ SICURO

MANSIONI DEL FARMACISTA CLINICO IN ED

•Consultazione clinica: fornisce informazioni a medici ed infermieri riguardo a -dosaggio dei farmaci in pazienti con insufficienza degli emuntori, -informazioni tossicologiche,-raccomandazioni sull’uso degli antibiotici, -raccomandazioni su regimi terapeutici alternativi, -istruzioni di somministrazione dei farmaci, -informazioni sulla sostituibilità terapeutica, -consigli inerenti restrizioni sui farmaci (inclusi quelli non presenti nei formulari e i farmaci con triangolo nero).

•Educazione del paziente: soprattutto di coloro che sono in politerapia, individuando le potenziali interazioni e accertandosi che il paziente abbia compreso bene il suo regime terapeutico.

MANSIONI DEL FARMACISTA CLINICO

•Screening della prescrizione medica: valutazione delle prescrizioni scritte, con particolare valutazione delle allergie, interazioni farmacologiche, indicazioni e dosaggi. In caso di identificazione di un problema il FC offre suggerimenti terapeutici alternativi al clinico.

•Dispensazione dei farmaci: attraverso sistemi di dispensazione automatica in ED e se il medicinale non èdisponibile ritirandolo dalla farmacia ospedaliera centralizzata.

•Preparazione dei farmaci: il FC prepara i farmaci da somministrare in situazioni di emergenza.

•Stoccaggio dei medicinali: il FC assicura l’appropriato stoccaggio e rifornimento dei farmaci.

MANSIONI DEL FARMACISTA CLINICO

•Risposta alle situazioni di Rianimazione: il FC come parte integrante del “resuscitation team” che si occupa del politrauma, dell’arresto cardiaco o periarresto e altre situazioni critiche. In tali circostanze il FC è deputato alla raccomandazione e preparazione dei farmaci da somministrare e alla fornitura di farmaci non prontamente disponibili in ED.

•Educazione dello staff: contribuisce alla formazione degli studenti di medicina, di farmacia, dei farmacisti residenti e degli operatori medici ed infermieristici del ED.

•Formazione del personale medico: partecipazione attiva a meeting e riunioni di staff.

•Formazione del personale infermieristico: formazione continua con incontri su argomenti quali nuovi farmaci, aggiornamento sul prontuario ospedaliero, alert su farmaci e interazioni tra farmaci.

MANSIONI DEL FARMACISTA CLINICO

•Educazione del paziente: intervista a pazienti sull’anamnesi farmacologica e informativa sull’uso appropriato dei farmaci alla dimissione.

•Cura dei pazienti barellati in osservazione: il FC rivede la somministrazione giornaliera dei farmaci sulla cartella clinica e quando necessario fornisce raccomandazioni al medico o all’infermiere.

•Coordinamento con il FC di altra Unità Operativa: quando il paziente viene ricoverato, il FC comunica con il suo collega di reparto riguardo ad esigenze particolari del paziente.

•Preparazione all’emergenza: ad es. nel caso di utilizzo di antidoti per intossicazioni particolari come da organofosforici, il FC oltre a preparare il kit di emergenza istruisce al suo utilizzo medici ed infermieri del ED.

CASO CLINICO CASO CLINICO T.M.T.M.

T.M., F, ETA’=66 anniAPP: accesso in DEA il 10/03/11 mattina per episodi di malessere generale caratterizzati da eventi presincopali con sudorazione profusa, talora associati ad epigastralgia. Non rialzo febbrile, non dispnea, non altri sintomi.

APR: a febbraio us ricovero in UO Oncologia per stessi sintomi. Pz con diabete mellito tipo 2 dimessa con diagnosi di alcuni episodi di ipoglicemia per cui èstata rivista la terapia antiadiabetica con ipoglicemizzanti orali. Non CAD nota, ipertensione arteriosa. Neuropatia arti inferiori (verosimilmente paraneoplastica).Affetta da ETP mammaria precedentemente trattata con quadrantectomia enel 2007 diagnosi di mastite carcinomatosa con lesioni polmonari all’esordio(IV stadio) per cui è stata sottoposta a più linee di CT:

- dal 3/2007 al 6/2007: Caelyx- dal 8/2007 al 1/2008: Paclitaxel/Trastuzumab- dal 2/2008 al 4/2008: Trastuzumab- dal 2/2009 al 8/2009: Vinorelbina/Trastuzumab- dal 11/2009 al 9/2010: Neratinib- dal 4/2010 al 7/2010: PF/Trastuzumab- dal 9/2010: CM metronomico/Trastuzumab

CASO CLINICO CASO CLINICO T.M.T.M.

EO: PV stabili, PA=140/75 mmHg, FC=60 bpm, SatO2=99%, T=36°C. Glicostick= 95 mg/dl.Al cuore toni per lo più ritmici con extrabattiti, pauselibere. Al torace suono chiaro polmonare, MV diffuso, non rumori accessori.Port presente in v. succlavia dx. Addome trattabile, non dolorabile alla palpazione profonda, non segni di peritonismo, peristalsi normale. EO neurologico nei limiti.

Terapia domiciliare: -Irbesartan/idroclorotiazide 300/25 mg 1 cpr/die ore 8-Pregabalin 75 mg 1 cpr x3/die, ore 8, 14, 20-Lansoprazolo 30 mg 1 cpr/die ore 8-Citalopram 20 mg 1 cpr/die ore 8-Amlodipina 5 mg 1 cpr/die ore 12-Metfonorm 850 mg 1 cpr a pranzo se glicemia>110 mg/dl-Jurnista 48 mg (32+16) in cpr/die ore 20-Oramorph 10 mg 2 fialoidi in caso di dolore (max 6/die, somministrati ogni4 ore).-Endoxan 50 mg 1 cpr/die ore 8-Methotrexate 5 mg cpr/die ore 9

RICOVERO DELLA PAZIENTE IN OSSERVAZIONE TEMPORANEA IN DEA

ECG ECG T.M.T.M. ““durante episodio durante episodio presincopalepresincopale””

ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI:

-markers miocardiospecifici ripetuti (mioglobina e trop I): negativi

-glicostick pre- e post-prandiale ripetuto: negativo per ipoglicemia

-Ecocardiogramma: ventricolo sx con dimensioni endocavitarie ai limiti superiori della norma (diam. telediastol. 54 mm, vol. telediastol. 71 ml/mq), spessori parietali nei limiti, normale cinetica segmentaria con conservata funzione sistolica globale (FE=55%).

Dilatazione atriale sx (atrio sx=46 mm; area 34 cm2). Sezioni destre nei limiti.

Lieve ispessimento dei lembi valvolari aortici. Normale morfologia e dinamica dei restanti apparati valvolari. Giunzione epipericardica nei limiti. Vena cava inferiore di normali dimensioni, mobile con gli atti respiratori. Normali dimensioni dell’aorta nei suoi tratti esplorati. Insufficienza mitralica lieve e insufficienza aortica lieve.

Esame sovrapponibile ad un precedente del 11/02/11 e compatibilecon quadro di disfunzione diastolica di II grado.

CASO CLINICO CASO CLINICO T.M.T.M.

CONSULENZA SPECIALISTICA ONCOLOGICA (10/03/11 pomeriggio):

Pz con neoplasia mammaria in stadio IV in trattamento con trastuzumabassociato ad Endoxan cpr e methotrexate cpr. Il 03/03 us ha ricevuto trastuzumab ev. Si presenta in PS per episodio presincopale associato ad epigastralgia. All’ECG evidenza di bigeminismo. Episodio analogo dopo ciclo precedente. Si consiglia trasferimento della pz in UO Oncologia.

CASO CLINICO CASO CLINICO T.M.T.M.

COME PUO’ IL FARMACISTA “CLINICO” AIUTARE IL

MEDICO NELLA DIAGNOSI E TRATTAMENTO

PRESENTE E FUTURO DI T.M.?

I pazienti con disfunzione ventricolare sinistra in trattamento con terapie oncologiche cardiotossiche sono trattati in modo ottimale ?

CASO CLINICO CASO CLINICO T.M.T.M.

I pazienti con disfunzione ventricolare sinistra in trattamento con terapie oncologiche cardiotossiche sono trattati in modo ottimale ?

Yoon GJ et al, J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1644-1650

Uno studio ha esaminato i trattamenti per la ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra associata a terapie oncologiche identificata in ecocardiografia e ha valutato se la gestione di tale condizione fosse consistente con le linee guida dell'American College of Cardiology e dell’American Heart Association ( ACC/AHA ).

I pazienti trattati con antracicline o Trastuzumab ( Herceptin ) sono a rischio di cardiotossicità e la diminuzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra rappresenta un'indicazione di classe I per intervento farmacologico secondo le lineeguida ACC/AHA.

Sono stati identificati i pazienti in trattamento con antracicline o Trastuzumab presso la Stanford University ( Stati Uniti ) nel periodo 2005-2007, e sottoposti a esame ecocardiografico prima e dopo un trattamento con questi due farmaci.

CASO CLINICO CASO CLINICO T.M.T.M.

I pazienti con disfunzione ventricolare sinistra in trattamento con terapie oncologiche cardiotossiche sono trattati in modo ottimale ?

In totale, 88 pazienti erano stati trattati con regimi terapeutici che comprendevano un'antraciclina o Trastuzumab ed erano stati sottoposti a ecocardiogramma prima del trattamento e nel corso del periodo di follow-up.

Il 92% dei pazienti era stato trattato con antracicline, il 17% con Trastuzumabdopo un'antraciclina e l'8% con Trastuzumab senza precedente trattamento con antracicline.

La frazione di eiezione ventricolare sinistra media basale era pari al 60%, con il 14% dei pazienti con un valore basale inferiore a 55%.

Il 40% dei pazienti ha mostrato una diminuzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra ( minore di 55% ) dopo trattamento con antraciclina e/o Trastuzumab, e di questi pazienti, il 40% ha ricevuto trattamento con ACE inibitore o con bloccante del recettore dell'angiotensina ( anche noto come sartano ), il 51% terapia con beta-bloccante e il 54% consulto cardiologico.

CASO CLINICO CASO CLINICO T.M.T.M.

I pazienti con disfunzione ventricolare sinistra in trattamento con terapie oncologiche cardiotossiche sono trattati in modo ottimale ?

Tra i pazienti con diminuzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra asintomatica, il 31% ha ricevuto trattamento con ACE inibitore o sartano, il 35% terapia con beta-bloccante e il 42% consulto cardiologico, mentre tra quelli con diminuzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra sintomatica il 67% ha ricevuto terapia con ACE inibitore o bloccante del recettore dell'angiotensina, il 100% terapia con beta-bloccante e l'89% consulto cardiologico.

In conclusione, molti sopravvissuti a tumore non-ricevono un trattamento in accordo con le linee guida per insufficienza cardiaca.

CASO CLINICO CASO CLINICO T.M.T.M.

La leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML)La leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML)

• grave patologia demielinizzante del SNC associata ad un alto tasso di mortalità;

• riattivazione del virus JC (John Cunningham);

• JC virus risiede prevalentemente nel rene in uno stato asintomatico

• Utilizza i linfociti B come cavallo di Troia per attraversare la BEE

• La replicazione del genoma virale avviene negli oligodentrociti

• Determina lisi cellulare e perdita della mielina foci di demielinizzazione

La La leucoencefalopatialeucoencefalopatia multifocale progressiva (PML)multifocale progressiva (PML)

• Decorso clinico: inizio lento (con perdita delle funzioni cognitive, disturbi del

linguaggio e della visione), poi rapida progressione

• Sintomi: demenza, cecità, paralisi, fino a coma e morte

• Diagnosi:biopsia per rilevare il virus nel cervello (gold standard), PCR del

liquor, MRI (per le lesioni)

• Trattamento: ricostituzione del sistema immunitario, farmaci (raramente

utili): citarabina, cidofovir, meflochina (trial in corso, con outcome debole)

Aspetti clinici della PMLAspetti clinici della PML

Le tappe storiche della PMLLe tappe storiche della PML

• 1930: descritto il 1° caso di PML in pazienti con demenza;

• 1959: si comprende la natura virale, confermata nel 1967 (ZuRhein et al);

• 1971 : isolato il virus JC (John Cunningham) (Padgett et al);

• ’50-’80: la PML è una complicanza delle patologie ematologiche, es. leucemia, linfoma (Astrom et al);

• 1984: revisione di 230 casi di PML in pz. Con AIDS (Brooks/Walker) la PML èuna complicanza dell’HIV (80% di tutte le PML sono diagnosticate in pz HIV+);

• 1979-1994: con l’avvento dell’HAART (Highly Active Antiretroviral therapy) l’incidenza della PML si riduce di 50 volte (tra 3 e 5%);

• ’90-2000: casi di PML da agenti citotossici chemioterapici (fludarabina, ciclofosfamide, metotressato) impiegati in pz trapiantati o con disordini linfoproliferativi;

• 2000 – ad oggi casi di PML da Anticorpi Monoclonali.

PML da Farmaci un Problema di Sicurezza PML da farmaci: un problema di sicurezzaPML da farmaci: un problema di sicurezza

Raccogliere e confrontare i casi di PML indotta da farmaci provenienti dai maggiori archivi di segnalazioni spontanee di ADR (FDA-AERS e WHO-

VigiBAse) e presenti nella letteratura (MEDLINE)

Individuare i singoli farmaci, o classi di farmaci coinvolti

Descrivere la presenza di fattori di rischio noti

Stabilire il ruolo della patologia sottostante nella comparsa della PML

La PML: complicanza dellLa PML: complicanza dell’’immunosoppressione o reazione avversa da immunosoppressione o reazione avversa da nuovi farmaci immunosoppressori?nuovi farmaci immunosoppressori?

ObiettivoObiettivo

Prende in esame i casi pubblicati in letteratura, inclusi i case reports

Contiene tutte le segnalazioni provenienti da USA + ADR gravi di altri Paesi

Contiene le segnalazioni provenienti da 82 Centri di farmacovigilanza nazionale afferenti al WHO Collaborating

Centre for International Drug Monitoring, Uppsala MonitoringCentre (UMC).

214 casi di PML

140 casi di PML

118 casi di PML

MetodoMetodo

Gruppi Terapeutici con casi di PML nelle diverse fonti analizzate

RISULTATIGruppi Terapeutici con casi di PML

2

8

50

72

10

68

135

48

11

78

121

119

24

55

108

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

MEDLINE "before 04"

MEDLINE "04-08"

WHO-VigiBase

FDA-AERS

MAbs Anti-HIV drugs Conventional immunosuppressive drugs Others

RisultatiRisultati

Gruppi Terapeutici con casi di PMLGruppi Terapeutici con casi di PML

RIS

ULT

AT

IR

ISU

LT

AT

IFarm

aci

co

n

Farm

aci

co

n ≥≥

5 c

asi

di

PM

L5

casi

di

PM

L

RISULTATIAnalisi delle Condizioni Patologiche

0

10

20

30

40

50

60

70

HIV Lymphoproliferativedisorder

Autoimmunedisorder

Transplant Cancer Infections andinfestactions

Others Unknow

MEDLINE "before 04"

MEDLINE "04-08"

WHO-VigiBase

FDA-AERS

RISULTATIRISULTATI

Analisi delle condizioni patologicheAnalisi delle condizioni patologiche

• In passato la PML non era mai stata associata a patologie autoimmuni, mentre recentemente sta diventando un problema cruciale per i nuovi farmaci biologici.

•I MAbs molto spesso sono considerati più sicuri dei farmaci non biologici per la mancanza di effetti “off target”, tuttavia sbilanciando fortemente il sistema immunitario possono determinare effetti collaterali gravi.

• È opportuno valutare il rapporto rischio beneficio derivante da tali farmaci anche in base alla patologia che si intende trattare.

• Per i MAbs occorre istituire monitoraggi appropriati per poter riconoscere in tempo i sintomi della PML e di altri problemi di tossicità.

•migliori competenze diagnostiche•maggiore consapevolezza dei clinici •la PML potrebbe essere una ADR peculiare dei nuovi immunosoppressori biologici (anticorpi monoclonali)

CONCLUSIONICONCLUSIONICONCLUSIONI