L’Astenia

Federica AielliSupportive Care Task Force - Oncologia Medica L’Aquila

“L’Aquila per la Vita” - Oncologia Domiciliare

Astenia Associata al Cancro (AAC)

“Sensazione soggettiva, sgradevole e persistente, di

stanchezza o esaurimento fisico, psichico ed

emotivo, correlata al cancro o ai suoi trattamenti,

non proporzionale all’attività svolta di recente e che

interferisce con le normali attività quotidiane.”

(NCCN Fatigue Practice Guidelines Panel version 1. 2010)

Astenia Associata al Cancro (AAC)

“Sensazione soggettiva, sgradevole e persistente, di

stanchezza o esaurimento fisico, psichico ed

emotivo, correlata al cancro o ai suoi trattamenti,

non proporzionale all’attività svolta di recente e che

interferisce con le normali attività quotidiane.”

(NCCN Fatigue Practice Guidelines Panel version 1. 2010)

Astenia Associata al Cancro (AAC)

“Sensazione soggettiva, sgradevole e persistente, di

stanchezza o esaurimento fisico, psichico ed

emotivo, correlata al cancro o ai suoi trattamenti,

non proporzionale all’attività svolta di recente e che

interferisce con le normali attività quotidiane.”

(NCCN Fatigue Practice Guidelines Panel version 1. 2010)

Astenia Associata al Cancro (AAC)

“Sensazione soggettiva, sgradevole e persistente, di

stanchezza o esaurimento fisico, psichico ed

emotivo, correlata al cancro o ai suoi trattamenti,

non proporzionale all’attività svolta di recente e che

interferisce con le normali attività quotidiane.”

(NCCN Fatigue Practice Guidelines Panel version 1. 2010)

Astenia Associata al Cancro (AAC)

“Sensazione soggettiva, sgradevole e persistente, di

stanchezza o esaurimento fisico, psichico ed

emotivo, correlata al cancro o ai suoi trattamenti,

non proporzionale all’attività svolta di recente e che

interferisce con le normali attività quotidiane.”

(NCCN Fatigue Practice Guidelines Panel version 1. 2010)

Frequenza dell’Astenia

Sintomo sottostimato, sottovalutato:

Paziente: 50% non discute il sintomo con il medico (Borneman, J of Pain 2010)

Sanitari: 73% non riconosciuta e non curata dai

medici (Stone P, Annals of Oncology 2000)

É il sintomo più comune, ma la prevalenza

dipende da “cosa” e “come” si cerca

“Si è sentito stanco nell’ultimo mese?”: 58%

pazienti (Stone P, Europ J Cancer Care 2003)

Frequenza dell’Astenia

Frequenza dell’AsteniaAlla diagnosi

Ca mammario: prima della chemioterapia adiuvante 10% (Andrykowski MA, J Clin Oncol 2005)

Durante le terapie disease-oriented Chemioterapia: 59-96% (Bower JE, Cancer 2006) Radioterapia: 65-100% (Bower JE, JCO 2000)

Dopo le terapie disease-oriented 19%-38% fino a 5 anni dalla fine della chemioterapia adiuvante

per carcinoma mammario (Prue G et al. Eur J Cancer 2006; Minton O, Br Cancer Res Treat 2007)

Malattia avanzata 56% (Fernades R et al. J Pain Symptom Manage 2006)

Malattia in fase terminale 78% (Stone P et al. Ann Oncol 2000)

Supportive Care Task Force- L’Aquila

UCP Oncologia Medica

Da Maggio 2002 al 6 Aprile 2009

1.492 ricoveri 1.142 pazienti

Oncologia Domiciliare

Da Agosto 2006 al 12 Marzo 2011

7.301 visite domiciliari 393 famiglie

Tumore primitivo nei pazienti con astenia

Ospedale Domicilio

“The Supportive Care Task Force at the University of L’Aquila:2-years exerience.”

Porzio G, Ricevuto E, Aielli F, Verna L, Cannita K, Pollice R, Aloisi P, Porto C, Marchetti P, Ficorella C.

Support care Cancer (2005) 13:351-355

UCP Oncologia MedicaSintomi al ricovero

Oncologia DomiciliareSintomi alla prima visita

PaP Score nei pazienti con astenia severa

Ospedale Domicilio

Gruppo A (sopravvivenza a 30 gg >70%) Gruppo B (sopravvivenza a 30 gg 30-70%) Gruppo C (sopravvivenza a 30 gg <30%)

Tipo di terapia

Ospedale Domicilio

Astenia: patogenesi

Anemia

Sintomi concomitanti (depressione, disturbi del sonno, dolore, nausea, vomito, diarrea, anoressia)

Farmaci

Patologie concomitanti (cardiovascolari, epatiche, neurologiche, insufficienza renale, ipotiroidismo, ecc)

Disidratazione e alterazioni elettrolitiche

Infezioni

Ipossia

Sintomi di intensità severa contemporaneamente presenti

Ospedale Domicilio

Clusters di Sintomi

Astenia

AnsiaDepressione Anoressia

CITOCHINE

Oppioidi

“Sustained-release oral morphine versus transdermal fentanyl and oral methadone in cancer pain management” Mercadante S, Porzio G, Ferrera P, Fulfaro F, Aielli F, Verna L, Villari P, Ficorella C, Gebbia V, Riina S, Casuccio A, Mangione S. European Journal of Pain 12 (2008) 1040–1046

“Switching from Transdermal Drugs: An Observational ‘‘N of 1’’ Study of Fentanyl and Buprenorphine” Mercadante S, Porzio G, Fulfaro F, Aielli F, Verna L, Ficorella C, Casuccio A, Riina S, Intravaia G, Mangione S. J Pain Symptom Manage. 2007 Nov; 34(5) :532-8

Basse dosi di oppioidi

“Low doses of transdermal fentanyl in opioid-naive patients with cancer pain.” Mercadante S, Porzio G, Ferrera P, Aielli F, Adile C, Ficorella C. Curr Med Res Opin. 2010 Dec;26(12):2765-8.

“Low doses of transdermal buprenorphine in opioid-naive patients with cancer pain: a 4-week, nonrandomized, open-label, uncontrolled observational study”. Mercadante S, Porzio G, Ferrera P, Aielli F, Verna L, Tirelli W, Villari P, Casuccio A. Clin Ther. 2009 Oct;31(10):2134-8.

“Low morphine doses in opioid-naive cancer patients with pain.” Mercadante S, Porzio G, Ferrera P, Fulfaro F, Aielli F, Ficorella C, Verna L, Tirelli W, Villari P, Arcuri E. J Pain Symptom Manage. 2006 Mar;31(3):242-7.

Comorbidità nei pazienti con astenia

Ospedale Domicilio

Cercarla

Ricerca delle possibili cause reversibili di AAC secondaria

Valutarla

decorso, durata, fattori scatenanti o peggiorativi o di sollievo

Misurarla

scale unidimensionali (VAS, NRS, VRS)

scale multidimensionali

Brief Fatigue Inventory (BFI), EORTC QLQ-30, FACT-F, ecc

Monitorarla

L’Astenia: Valutazione

Più del 50% degli oncologi italiani non usa strumenti

validati per la valutazione dei sintomi

Gli specializzandi di oncologia medica sono poco informati

sulla corretta valutazione dei sintomi

Solo il 35.5% impiega protocolli di trattamento “patient-

tailored”.

SCTF-L’Aquila: valutazione dell’astenia

Intensità del sintomo (Edmonton Symptom Assessment Scale, NRS o VRS)

Aspettativa di vita (Palliative Prognostic Score)

Karnofsky Performance Status Eventuali cause Comorbidità Terapie concomitanti Sintomi concomitanti

La valutazione della presenza e dell’intensità dell’astenia deve essere effettuata al momento della 1a visita e successivamente ad intervalli regolari.

I pazienti con astenia moderata-severa (NRS ≥ 5) devono ricevere particolari attenzioni per diagnosticare le cause reversibili e per riconoscere il distress associato con la percezione di astenia.

L’Astenia: terapia

NCCN 2010 National Comprehensive Cancer NetworkClinical practice guidelines in oncology.

Cancer related fatigue

Screening e ricerca delle cause trattabili

Terapia cause concomitanti (anemia, depressione, ecc)

Terapia dell’AAC primaria in pazienti in trattamento oncologico attivo, in follow-up, in trattamento palliativo

NRS < 4: counseling al paziente e alla famiglia e strategie generali sulla gestione della AAC

NRS ≥ 4: terapia non-farmacologica (fisica, psico-sociale) o farmacologica (psicostimolanti)

L’Astenia: terapia

Terapia causale: Anemia

sintomi concomitanti

altre patologie internistiche (Disidratazione e alterazioni

elettrolitiche, deficit nutrizionali, malattie cardiovascolari, epatiche,

renali, respiratorie, neurologiche, infettive, endocrine

(ipotiroidismo, ipogonadismo),

effetti collaterali dei farmaci

Astenia: quando trattare?

AIOM’s simultaneous care model (Tumori 95: 652-654, 2009)

DIAGNOSIS PONTENTIALLY CURABLE NON-CURABLE TERMINAL

Anticancer therapies

Supportive and palliative care

Rehabilitation

BEREAVEMENT

SCREENIG

Astenia: quando trattare?

Durante i trattamenti disease-oriented e nel corso del follow-up dopo chemioterapia: Terapia fisica, psico-sociale e farmacologica (NCCN 2010)

Fase terminale: l’astenia può rappresentare una “protezione” dalla

sofferenza e la terapia può essere dannosa (Consensus EACP Expert Group 2008)

Astenia: quando trattare?

NRS < 4

nessun intervento o solo consigli sullo stile di vita. Rivalutazione nel tempo

NRS ≥ 4

terapia non-farmacologica (fisica, psico-sociale) o farmacologica

“Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults”

Cramp F. Cochrane Database Systematic Review, 2008

RISULTATI: 28 studi elegibili 2083 pz,

prevalentemente con carcinoma mammario

L’esercizio è risultato statisticamente più efficace del controllo

CONCLUSIONI l’esercizio fisico è utile

nel ridurre la AAC durante e dopo la chemioterapia

the exercise behaviour was significantly lower during both on- and off- treatment than during prediagnosis;

exercise during active treatment was significantly lower than during off-treatment.

Absent/mild exercise seems to be inversely correlated with a positive perception of disease severity and with quality of life on all axes.

” Psychosocial interventions for reducing fatigue during cancer treatment in adults”

Goedendorp MM Jan. Cochrane Database Syst Rev. 2009

RISULTATI: solo 7/27 studi hanno

dimostrato un significativo effetto della terapia psicosociale: 4 con interventi specifici

per la fatigue

3 con interventi aspecifici

CONCLUSIONI: Le evidenze sull’efficacia

delle terapie psico-sociali nel migliorare la AAC sono limitate

Psicostimolanti

Eritropoietina/Darbopoietina

Antidepressivi

Progestinici

Astenia: Terapia farmacologica

Psychostimulants for the Management of Cancer-Related Fatigue: A Systematic Review and Meta-Analysis Minton O et. al. J Pain Symptom Manage, 2011

Meta-analysis was conducted on five psychostimulant trials (n=426 participants)

CONCLUSIONS: There is preliminary evidence for the use of psychostimulants to treat CRF. The absolute numbers still remain small, and further confirmation is needed before firm recommendations on their usage and safety can be made in the treatment of CRF.

Eritropietina e DarbopoietinaCochrane Database of Systematic Reviews 2010

Efficaci nel ridurre l’astenia solo nei pazienti con

anemia (Hb < 12 g/dl) e in trattamento

chemioterapico e soprattutto con livelli di Hb

compresa tra 8 e 10 g/dl

Altri Farmaci Cochrane Database of Systematic Reviews 2010

Paroxetina 2 studi (322 pz in chemioterapia): nessun beneficio sull’astenia

ma solo sull’umore (Morrow 2003; Roscoe 2005)

Progestinici 4 studi (587 pz off-therapy): nessun beneficio sull’astenia

(Bruera 1998; De Conno 1998; Simons 1996; Westman 1999)

Altri farmaci (singoli trials) ibandronate: nessun beneficio sull’astenia (Diel 2004) Donepezil: in pz in terapia di supporto nessun beneficio

sull’astenia (Bruera 2007)

Modafinil Jean-Pierre P, Cancer 2010

631 pazienti

Risultati:

Modafinil, promotore della veglia, superiore al placebo nei pazienti con astenia severa

Conclusioni:

Modafinil può essere utile nella terapia dell’astenia severa

SCTF-L’Aquila: Terapia

Trattare quando possibile la causa. Terapia sintomatica

Farmacologica: Modafinil da 100 mg/die alla dose massima di 400 mg/die [Off Label] Metilprednisolone 16 mg/die (l’effetto terapeutico scompare dopo 2

settimane di trattamento)

Non farmacologica: Esercizio aerobico Counseling Psicoterapia Agopuntura

UCP Oncologia Medica: Risposta al trattamento

Oncologia Domiciliare: Risposta al trattamento

“… continuate a cercarlo fino a quando non l'avrete trovato… Siate affamati, siate folli!”

Steve Jobs