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FACTORES PARA SANGRADO EN REVASCULARIZACION MIOCARDICA
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FACTORES PARA SANGRADO EN REVASCULARIZACION MIOCARDICA
FACTORES DE RIESGO PARA SANGRADO POSTOPERATORIO QUE
REQUIERE REINTERVENCION EN CIRUGIA DE REVASCULARIZACION
MIOCARDICA
Marisol Carreño Jaimes MD
Tesis presentada a la Facultad de Medicina
como requisito parcial para optar al Grado de
Maestría en Epidemiología Clínica
Pontificia Universidad Javeriana
Enero, 2014
Tutora:
María Ximena Rojas Reyes Lic, MSc, PhD.
Epidemiología Clínica y Salud Pública
Pontificia Universidad Javeriana
Comité de Trabajo de Grado:
Martín Rondón Bioestadístico, MSc.
Pontificia Universidad Javeriana
Melquisedec Gutiérrez Beleño, MD Cirujano Cardiovascular
Clínica Los Rosales
CONTENIDO
1. INTRODUCCION 1
2. MARCO DE REFERENCIA 5
2.1 REVISIÓN DE LA LITERATURA CIENTÍFICA 6
2.2 CAUSAS DE SANGRADO QUE REQUIERE REINTERVENCIÓN 7
3. JUSTIFICACIÓN 14
4.1. OBJETIVO GENERAL 16
4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 16
4.3. HIPÓTESIS 17
5.1. DISEÑO DEL ESTUDIO 18
5.2. PARTICIPANTES 19
5.3. POBLACIÓN BLANCO 19
5.4. IDENTIFICACION DE LASVARIABLES Y SUMEDICIÓN 20
5.5. TAMAÑO DE LA MUESTRA 27
5.6. SELECCIÓN DE LA MUESTRA Y MUESTREO 28
5.7. RECOLECCIÓN DE DATOS 29
5.8. CONTROL DE SESGOS Y VARIABLES DE CONFUSIÓN 29
5.9. ANÁLISIS DE DATOS 31
6. ASPECTOS ÉTICOS 35
7. RESULTADOS 36
8. DISCUSIÓN 47
9. CONCLUSIONES 58
10. REFERENCIAS 60
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Otras Variables Dependientes 21
Tabla 2. Descripción de las características de la muestra 37
Tabla 3. Descripción de las características de los casos y los controles 39
Tabla 4. Características relacionadas con el tratamiento preoperatorio y
del procedimiento quirúrgico 40
Tabla 5. Análisis bivariado para SPRR 42
Tabla 6. Modelo completo y final para SPRR 45
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Estancia Hospitalaria 41
Figura 2. Unidades Transfundidas 41
RESUMEN
Objetivo: Determinar cuáles factores del paciente, el tratamiento farmacológico y el
procedimiento quirúrgico que se asocian a la aparición de sangrado postoperatorio que
requiere reintervención en cirugía de revascularización miocárdica.
Diseño: Estudio de casos y controles no pareado, anidado en una cohorte de pacientes
sometidos a cirugía de revascularización miocárdica con circulación extracorpórea. Los
casos fueron pacientes que presentaron sangrado posoperatorio que requirió
reintervención y los controles pacientes sin ningún tipo de intervención quirúrgica
adicional hasta el egreso entre enero de 2007 y junio de 2013.
Lugar: Fundación Cardioinfantil- Instituto de Cardiología.
Medición: Se recolectó información sobre el sangrado postoperatorio que requiere
reintervención, las características del paciente, farmacológicas, del acto operatorio y
desenlaces secundarios.
Resultados: Un total de 566 pacientes fueron incluidos para el análisis, 102 casos 464
controles. La mortalidad del grupo de casos fue de 13,7% versus 1,5% para los
controles (p 0,0001). Los factores asociados a sangrado postoperatorio que requiere
reintervención fueron: peso OR 1,03, (IC 95% 1,01-1,1), evento cerebrovascular OR 4,3
(IC 95%1,5-12,3), tiempo de perfusión OR 1,01 (IC 95% 1,00 – 1,029), el hematocrito
preoperatorio elevado fue un factor de protección para este evento OR 0,9 (IC95% 0,86-
0,96).
Conclusiones: De los factores asociados a la aparición de SPRR la presencia de un
evento cerebrovascular no es modificable, sin embargo el peso y el tiempo de perfusión
extracorpórea se pueden optimizar para disminuir la aparición de sangrado que requiere
reintervención, evitar la anemia preoperatoria en este grupo de pacientes podría
disminuir la aparición de esta complicación.
Palabras Claves: Cirugía Cardiaca, revascularización miocárdica, sangrado, factores de
riesgo
ABSTRACT
Objective: To determine which preoperative factors and the procedure are associated
with the occurrence of postoperative bleeding requiring reoperation CABG.
Design: Case – controls study, nested in a cohort of patients undergoing coronary artery
bypass grafting with cardiopulmonary bypass. The cases were patients who had
postoperative bleeding requiring reoperation and controls patients without any
additional surgery until discharge, from January 2007 to June 2013..
Location: Fundación Cardioinfantil – Instituto de Cardiología.
Intervention: Historical study, no intervention on participants. Measurement:
Information of the presence of postoperative bleeding requiring reoperation, clinical
features, pharmacological, surgical procedure and secondary outcomes were collected.
Results: A total of 566 patients were included for analysis, 102 cases and 464 controls.
Mortality of the group of cases was 13.7% versus 1.5% for controls (p 0.0001). Factors
associated with postoperative bleeding requiring reoperation were: weight OR 1.03,
(95% CI 1.01 to 1.1), cerebrovascular event OR 4.3 (95% CI 1.5-12.3), time perfusion
OR 1.01 (95% CI 1.00 to 1.029), high preoperative hematocrit was a protective factor
for this event OR 0.9 (95% CI 0.86-0.96).
Conclusions: From factors associated with the occurrence of SPRR only the presence of
a cerebrovascular event is not modifiable factors, however the weight and
extracorporeal perfusion time can be controlled to reduce the occurrence of bleeding
requiring reoperation, treat anemia preoperatively in this group of patients may reduce
the occurrence of this complication.
Keywords: Cardiac surgery, myocardial revascularization, bleeding, risk factors.
AGRADECIMIENTOS
A la doctora María Ximena Rojas por su dedicación desde mi ingreso a la maestría y
por todos los consejos y las experiencias enriquecedoras que pudimos compartir en
estos años de formación.
Al Doctor Martín Rondón por su apoyo en la realización de este trabajo.
1
1. INTRODUCCION
La enfermedad coronaria (EC) ha sido la principal causa de muerte en el mundo y sigue
en aumento, se ha convertido en una pandemia que no respeta fronteras. El reporte de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) para el año 2007, estimó que 3,8 millones de
hombres y 3,4 millones de mujeres mueren cada año en el mundo por enfermedad
coronaria (1).
En Colombia, según el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE),
para el año 2005, la enfermedad coronaria en personas de 45 y más años presentó una
tasa específica de mortalidad de 265,9 por 100.000 habitantes, ocupa así el primer lugar
en el grupo de enfermedades crónicas (2).
Datos del mismo año publicados por el DANE confirman que en hombres y mujeres de
45 a 64 años y mayores de 65 años la EC ocupa el primer lugar en todas las causas de
mortalidad con tasas de 107,3 y 867,1 por cada 100.000 hombres respectivamente y
tasas de 50,6 y 643,6 por cada 100.000 mujeres respectivamente (2).
Según el indicador de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), para el año
2002 según la OMS, en Colombia con una población estimada de 43.525 millones, los
AVAD perdidos por causa de la enfermedad coronaria fueron de 8 por 1000 habitantes
(3).
Reportes de la Asociación Americana del Corazón, (AHA por sus siglas en inglés) para
el año 2006, muestran que de los sobrevivientes al primer evento coronario, un 33% son
sometidos a procedimientos cardiovasculares de forma hospitalaria (4). De los pacientes
atendidos en el año 2006, el 3,5% fueron candidatos a revascularización miocárdica, se
2
realizaron 448.000 revascularizaciones, a un costo promedio de USD $112.377 por
procedimiento, y una mortalidad hospitalaria asociada del 1,95% (4).
Este panorama mundial y nacional, ha comprometido a la ciencia y la tecnología médica
a enfrentar el reto de proveer alternativas de tratamiento seguras. Los grupos de cirugía
cardiovascular en los últimos 10 años han desarrollado dispositivos sofisticados para la
realización de procedimientos más complejos, lo que ha aumentado la expectativa de
vida de los pacientes (5).
La cirugía de revascularización miocárdica (RVM) ha sido el procedimiento bandera en
el que se han invertido grandes esfuerzos tecnológicos, científicos y humanos; estos
esfuerzos han logrado resultados, que impactan el desempeño de los demás
procedimientos cardiovasculares y la historia natural de la enfermedad coronaria, como
la disminución en la mortalidad, la disminución de las complicaciones postoperatorias y
el aseguramiento de la calidad de vida después del tratamiento, los cuales se han
convertido en los tres principales objetivos que deben alcanzar los grupos quirúrgicos
(6-11).
Respecto a la mortalidad, para el año 2009 la Sociedad de Cirujanos de Tórax de los
Estados Unidos de América (STS por sus siglas en inglés) reportó una tasa de
mortalidad del 1,9% sin ajuste de riesgo (8). Esta tasa se convertido en el indicador de
comparación inicial en la evaluación de la calidad de los grupos dedicados a cirugía
cardiovascular en todo el mundo (6-8).
Respecto a la prevención de la aparición de complicaciones postoperatorias (sangrado
postoperatorio que requiere reintervención (SPRR), evento cerebrovascular isquémico,
mediastinitis, infección del sitio operatorio, arritmias postoperatorias y obstrucción de
puentes coronarios) los grupos deben propender por reducir la frecuencia de aparición
3
de estas, lo cual puede llegar a tener mayor impacto en los costos de la atención de la
enfermedad coronaria, dado que puede llevar a reducir costos directos e indirectos,
relacionados con el tratamiento de las complicaciones, como son el uso de
medicamentos antifibrinolíticos, transfusiones, reintervenciones, días de estancia en
unidad de cuidado intensivo y rehabilitación del paciente con desacondicionamiento
físico y/o mental entre otras (6-10,12-14).
Existe un tercer objetivo ya demostrado por la RVM que es el aseguramiento de la
calidad de vida después del tratamiento; este procedimiento ofrece hasta 10 años de vida
útil de los puentes coronarios, mejora el estado funcional de los pacientes y evita la
necesidad de reintervención temprana para una nueva revascularización (8,11).
El SPRR, una de las primeras 5 causas de morbilidad asociadas a la cirugía cardiaca. Se
define como: sangrado incontrolable cuantificado como más de 500 cc en una hora, y
que requiere someter al paciente a una nueva exploración del mediastino y las
estructuras cardiacas para lograr el control del sangrado (15).
De acuerdo con los datos publicados por el STS, el SPRR se puede presentar entre el
2,2% y el 13% de los procedimientos cardiovasculares (6,15-18). En Latinoamérica y en
Colombia no hay reportes de la frecuencia de aparición de esta complicación; sin
embargo el informe de gestión del grupo de cirugía cardiovascular de la Fundación
Cardioinfantil–Instituto de Cardiología (FCI – IC) muestra un comportamiento variable
del SPRR en los últimos 5 años y se observa, un aumento en la frecuencia del 5% al
13% en los últimos 2 años (19).
La aparición del SPRR, supone la intervención de uno o múltiples factores que
desencadenan un proceso coagulopático que conlleva a fallas en la homeostasis del
individuo. Puede estar relacionado con los procedimientos de control del sangrado
4
durante la revascularización miocárdica, con los mecanismos empleados para reactivar
los factores de coagulación a la salida de la circulación extracorpórea. Además de que el
SPRR amerita revisión por parte del grupo quirúrgico frecuentemente requiere de un
agresivo manejo farmacológico y de soporte (20).
Un nuevo procedimiento quirúrgico por SPRR en un paciente en condiciones
desfavorables por un estado hemodinámico deteriorado por el sangrado, aumenta el
riesgo de infecciones, transfusiones, eventos cerebrales hipóxicos, arritmias, ventilación
prolongada, desacondicionamiento físico, y mayor riesgo de coaugulopatía secundaria
(21).
Este estudio pretendió evaluar los factores asociados a la presentación del SPRR en
pacientes sometidos a RVM con el fin de generar información que permita identificar
factores modificables y no modificables sobre los cuales los grupos de cirugía
cardiovascular puedan intervenir, para obtener una reducción en la incidencia de esta
complicación y mejorar la seguridad del procedimiento así como reducir los costos de la
atención. Esta información redundará en una mayor calidad en la atención del creciente
número de pacientes que se someten a procedimientos de RVM.
5
2. MARCO DE REFERENCIA
Sobre el SPRR en cirugía cardiovascular se han publicado varios estudios por los
grupos de cirugía de todo el mundo. Estas publicaciones han tenido como objetivos: la
definición del SPRR, la descripción de la frecuencia de aparición, las causas del SPRR,
los factores asociados, la evaluación de medicamentos y dispositivos para su
tratamiento, las estrategias para su prevención, la publicación de guías de práctica
clínica con respecto a los estándares de calidad y a los tratamientos adyuvantes (15,17-
18,20-22).
Según el STS, para el año 2005, de un total de complicaciones del 13% en cirugía de
revascularización miocárdica, el SPRR ocupaba el cuarto lugar de las complicaciones
más frecuentes con un 2,2% (15).
Si bien la frecuencia del SPRR en los pacientes registrados en el STS no es alta, las
complicaciones generadas por este evento si lo son. La mortalidad de los pacientes que
presentan SPRR se encuentra entre el 9,5% y el 22% comparada con un 1,9% a 3,3% en
los pacientes sin esta complicación. El promedio de estancia hospitalaria es de 14,5 días
en comparación a 8,6 días, respectivamente (21).
En series Europeas, el SPRR se presenta entre el 3 y el 14% de los pacientes sometidos
a revascularización miocárdica, de los cuales, el sangrado puede corregirse
quirúrgicamente hasta en un 67% de los casos. Estudios de estos grupos han
corroborado igualmente que el SPRR es un predictor independiente de eventos adversos
(21,23-24).
6
En Latinoamérica no se conoce con certeza la frecuencia de este evento ya que no se
dispone como en Norteamérica o Europa de un sistema de información que permita la
exhaustiva recolección y evaluación de estos eventos.
2.1 REVISIÓN DE LA LITERATURA CIENTÍFICA
Con el objetivo de evaluar cómo otros grupos quirúrgicos han respondido a la pregunta
sobre las causas y factores asociados al SPRR, se adelantó una revisión sistemática de la
literatura publicada que sirviera para identificar los vacíos en el conocimiento sobre los
factores causales, así como para identificar las diferencias que se han encontrado en la
aparición SPRR, a través de los diferentes grupos quirúrgicos.
Se realizó una búsqueda electrónica consultando la base de datos de la biblioteca
Nacional de los Estados Unidos (MEDLINE). La estrategia de búsqueda incluyó los
siguientes términos MeSH: "Postoperative Hemorrhage"[Mesh] AND "Coronary
Artery Bypass"[Mesh], y los siguientes filtros: ((relative[Title/Abstract] AND
risk*[Title/Abstract]) OR (relative risk[Text Word]) OR risks[Text Word] OR cohort
studies[MeSH:noexp] OR (cohort[Title/Abstract] AND stud*[Title/Abstract])),
(risk*[Title/Abstract] OR risk*[MeSH:noexp] OR risk *[MeSH:noexp] OR cohort
studies[MeSH Terms] OR group*[Text Word]), (incidence[MeSH:noexp] OR
mortality[MeSH Terms] OR follow up studies[MeSH:noexp] OR prognos*[Text
Word] OR predict*[Text Word] OR course*[Text Word]); (prognos*[Title/Abstract]
OR (first[Title/Abstract] AND episode[Title/Abstract]) OR cohort[Title/Abstract]);
(Natural History OR Mortality OR Phenotype OR Prevalence OR Penetrance AND
Genetics); (systematic review [ti] OR meta-analysis [pt] OR meta-analysis [ti] OR
systematic literature review [ti] OR (systematic review [tiab] AND review [pt]) OR
consensus development conference [pt] OR practice guideline [pt] OR cochrane
7
database syst rev [ta] OR acp journal club [ta] OR health technol assess [ta] OR evid
rep technol assess summ [ta]).
En la búsqueda no se utilizó restricción por lenguaje o revista, se incluyeron artículos
publicados desde el año 1995 a la fecha. Adicionalmente se realizó búsqueda manual en
revistas de cirugía cardiaca, anestesia y cuidado crítico, y resúmenes de eventos
científicos como el congreso del STS, la Asociación Americana de Cirujanos Torácico,
el Congreso Mundial de Cirugía Cardiovascular, y el Congreso Colombiano de
Cardiología y Cirugía Cardiovascular.
Con la búsqueda inicial se obtuvieron 301 artículos. Se seleccionaron 51 artículos por
cumplir con el criterio del evaluar el SPRR y los factores asociados. La calidad de los
artículos fue evaluada con base en los puntos esenciales del consenso STROBE
(Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology) para estudios
observacionales, el CONSORT (Consolidated Standars for Reporting Trials) para
experimentos clínicos controlados, el MOOSE (Meta-Analysis of Observational Studies
in Epideimology) para metaanálisis de estudios observacionales y el PRISMA
(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis) para metanálisis
de experimentos clínicos controlados (ECA) (25-28).
Se asignó mayor puntaje a los artículos que mejor se ajustaron a los puntos esenciales
de estos consensos y se eligieron los artículos de mayor puntaje según el área de interés
en el marco teórico.
2.2 CAUSAS DE SANGRADO QUE REQUIERE REINTERVENCIÓN
Los mecanismos que pueden conducir al SPRR, pueden dividirse según su momento de
presentación en preoperatorios e intraoperatorios. El SPRR puede ser debido a las
8
comorbilidades del paciente, agentes farmacológicos y consecuencias de las decisiones
intraoperatorias (12-13,29-35). A continuación se presenta una síntesis de la
información encontrada sobre cada uno de ellos.
2.2.1 Comorbilidades del paciente
Los pacientes que son sometidos a cirugía de revascularización miocárdica presentan
una o múltiples comorbilidades que pueden generar alteraciones en los mecanismos
homeostáticos fisiológicos. Enfermedades como: la hipertensión arterial, la diabetes
mellitus, la obesidad, la disfunción renal, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
entre otras pueden favorecer la aparición del SPRR (12-13,29-35).
El estudio sobre una cohorte histórica de 2221 pacientes sometidos a cirugía cardiaca
realizado por Unsworth-White et al. (1995) en Washington, describió que la presencia
de diabetes y cirugía cardiaca previa fueron predictores independientes del SPRR, otros
factores como la presencia de enfermedad de tronco coronario y enfermedad vascular
periférica, fueron considerados como indicadores gruesos de la gravedad de la
enfermedad aterosclerótica en estos pacientes lo que según los autores resultó en
tiempos prolongados de circulación extracorpórea aumentando el riesgo de SPRR (34).
En el estudio de casos y controles de 8641 pacientes sometidos a RVM realizado por
Dacey et al. (2002) en el Reino Unido, se observó una relación inversamente
proporcional entre el índice de masa corporal y la frecuencia de SPRR (35).
Un estudio sobre una cohorte histórica de 2898 pacientes sometidos cirugía cardiaca
realizado por Karthik et al. (2004) en el Reino Unido, reportó que los pacientes
octogenarios, el índice de masa corporal menor de 25, o la cirugía de emergencia, tenían
mayor riesgo de presentar SPRR (9).
9
Un estudio sobre una cohorte histórica de 670 pacientes operados de cirugía cardiaca,
realizado por Miana et al. (2004) reportó que el 3,7% de los pacientes presentó SPRR y
los factores asociados a la aparición del SPRR fueron: cirugía de emergencia, acidosis
metabólica en el postoperatorio y tiempo de perfusión prolongado (36).
El estudio de una cohorte histórica de 11,848 pacientes de la base de datos de la
Sociedad Austrasiática de Cirujanos Cardiacos y de Tórax (SACT) realizado por
Robinson et al. (2007) describió que en esta población los factores de riesgo asociados a
SPRR fueron: creatinina mayor de 0,133 mmol/l, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica y sobrepeso, los mismo factores encontrados en el estudio de Engel et al (2009)
en una cohorte histórica de 10590 pacientes de la base de datos del STS (37-38).
Un estudio de una cohorte histórica de 528,686 pacientes la base de datos del STS
realizado por Mehta et al. (2009) reportó que el antecedente de infarto de miocardio
dentro de los 7 días antes del procedimiento fue un factor de riesgo para SPRR, sin
embargo, este factor de riesgo no fue significativo en pacientes operados entre 2 y 4
semanas después del infarto. La presencia de diabetes mellitus y el índice de masa
corporal bajo fueron factores de protección para la presentación del evento (12).
De acuerdo con los hallazgos de los estudios presentados hasta aquí, las comorbilidades
asociadas a la aparición de SPRR tienen en común su capacidad de deterioro estructural
a nivel cardiovascular como son la presencia de diabetes, la hipertensión y la obesidad
así como sus desenlaces más frecuentes el infarto de miocardio, la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y la disfunción renal que juegan un papel importante en la
aparición del SPRR al generar daño de órgano blanco extra cardiovascular.
Estos estudios, en su totalidad observacionales, se basan cohortes con gran número de
pacientes, se observa una evolución en el tiempo en su capacidad para evaluar nuevas y
10
más comorbilidades, y métodos estadísticos más precisos para determinar la asociación
de las estas con el SPRR. Las diferencias encontradas en la dirección de la asociación
(riesgo o protección) de una u otra comorbilidad asociada al SPRR pueden ser
explicadas por la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas y su perfil
epidemiológico. Sin embargo, estos estudios de poblaciones no latinas y con entornos
diferentes pueden no reflejar el verdadero impacto de estas enfermedades en pacientes
que se atienden en Colombia y que presentan como complicación el SPRR.
2.2.2 Agentes farmacológicos.
Pacientes con una o múltiples comorbilidades requieren múltiples intervenciones
farmacológicas y no farmacológicas para retrasar el deterioro de los órganos blancos.
Los medicamentos abarcan todos los espectros del cuidado médico, antiplaquetarios,
inhibidores de la adenosin diphospato (ADP), inhibidores de la glicoproteína IIB/IIIa y
antifibrinolíticos (12-13,29-35).
La revisión del impacto de la terapéutica farmacológica en la aparición del SPRR nos
amplía el horizonte de factores a considerar en la evaluación de los factores asociados a
SPRR en un paciente que requiere una RVM.
El ácido acetil salicílico (ASA) que inhibe la función plaquetaria, es el medicamento
más antiguo y estudiado del vademécum cardiovascular. De 21 estudios identificados
sobre el papel del ASA en la aparición del SPRR, seis fueron experimentos clínicos
controlados clasificados como nivel de evidencia A. En todos los ECC excepto uno, el
ASA fue considerado un factor de riesgo para SPRR (39).
Un metaanálisis de estudios observacionales realizado por Biancari et al. (2012),
demostró que la administración de clopidrogel (antagonista del ADP) como parte del
11
tratamiento preoperatorio en pacientes con eventos coronarios agudos, sometidos a
RVM aumenta el riesgo de aparición de SPRR (40). Solo un estudio de los incluidos en
este metanánalisis, una cohorte histórica realizada en 4794 pacientes sometidos a
revascularización miocárdica pertenecientes al Duke Databank for Cardiovascular
Disease, realizado por Kim et al. (2008), reportó que el clopidogrel no aumentaba el
riesgo de SPRR (41).
Los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIa, son un grupo de medicamentos que generan
disfunción plaquetaria y se han asociado a la aparición de SPRR; la evidencia de esta
asociación se basa principalmente en estudios observacionales de pacientes sometidos a
cirugía cardiaca (29,35,42).
Las heparinas de bajo peso molecular usadas en el preoperatorio también se han
asociado a la aparición SPRR. En una cohorte histórica de 473 pacientes sometidos a
cirugía cardiaca, Myhre et al. (2000) en Noruega, observó que la heparina causaba al
menos el doble de los SPRR, en comparación con el ASA (42-43).
El uso de la warfarina en el tratamiento de la enfermedad coronaria es un reto para la
planeación preoperatoria por el riesgo de sangrado, inherente a su actividad
farmacológica (44). Airaksinene et al (2011) en un estudio de cohorte histórica de 270
pacientes reportó sin embargo que el uso de warfarina preoperatorio puede ser seguro
sin aumento de la frecuencia de SPRR (45).
El papel de los agentes antifibrinoliticos, usados durante la RVM, en la aparición del
SPRR fue evaluado en el metaanálisis de Hutton et al. (2012), esta revisión demostró
que la evidencia no es concluyente sobre el efecto benéfico de estos medicamentos en el
postoperatorio de cirugía de RVM. Sin embargo el uso del Ácido Tranexámico y el
12
Ácido Aminocaproico disminuyó la frecuencia de SPRR con menores efectos adversos
para los pacientes (46).
Los estudios presentados que se han realizado a la fecha para evaluar el impacto de los
medicamentos en la aparición del SPRR son en su mayoría estudios observacionales, no
se encontraron estudios experimentales pero se esperan los resultados de estudios como
para conocer el tipo de asociación de estos medicamentos con el SPRR; solo para la
aspirina se cuenta con información contundente de su relación directa con la aparición
del SPRR basado en ECC (39).
La tendencia general de medicamentos como la asprina, el clopidogrel, las heparinas
entre otros es a aumentar la aparición del SPRR, porque su beneficio en el sistema
cardiovascular está relacionado con la alteración de las propiedades homeostáticas.
2.3.3. Características operatorias.
La planeación de un procedimiento como la RVM requiere de la evaluación de las
características anatómicas de los lechos coronarios, la gravedad de las lesiones, y el
potencial beneficio del miocardio receptor de los nuevos lechos vasculares. Las
decisiones operatorias sobre el uso de injertos arteriales, el número de anastomosis y el
tipo de instrumentos para abordar el esternón, inciden directamente sobre factores como
el tiempo de circulación extracorpórea y por ende redundan en la posibilidad de
aparición de SPRR (12-13,29-35).
El estudio sobre una cohorte histórica de 2898 procedimientos coronarios realizado por
Karhtik et al. (2004) en el Reino Unido, reportó que el uso de arteria mamaria interna
como injerto para la revascularización y el número de anastomosis distales aumentan el
riesgo del SPRR (9).
13
El estudio sobre una cohorte histórica de 66 pacientes realizado por Luciani et al. (2005)
en Italia, evaluó el uso de un bisturí harmónico y la aparición del SPRR, este estudio
encontró que los pacientes operados con este dispositivo presentaron una frecuencia
menor de SPRR en comparación a los pacientes operados con bisturí convencional (47).
El tiempo prolongado de circulación extracorpórea (CEC) al que es sometido el
paciente durante el procedimiento parece ser un factor de riesgo común en todos los
estudios evaluados (29-35). La explicación a esta asociación positiva se debe a que la
exposición de la sangre del paciente a los medicamentos anticoagulantes y a la máquina
de CEC aumenta la disfunción plaquetaria (30).
El tipo, número y ubicación de las anastomosis arteriales y venosas en la RVM resultan
de la sumatoria de las condiciones del paciente y la decisión del cirujano. El uso de
arteria mamaria y el número de lechos revascularizados, que han demostrado mejorar la
sobrevida de los pacientes a largo plazo también parecen favorecer la aparición del
SPRR (21,34).
Finalmente la revisión de los factores que pueden estar asociados al SPRR está marcada
por una evidencia basada principalmente en grandes cohortes de pacientes que en su
mayoría pertenecen a bases de datos organizadas por los grupos de cirugía cardiaca
como el STS, la base de datos de la y la base de datos de cirugía cardiaca del Reino
Unido (7, 32, 23, 48).
Es una fortaleza de estos estudios que las bases de datos sean auditadas y la información
incluida de cada paciente permita realizar análisis secundarios del comportamiento de
eventos como el SPRR, sus posibles factores asociados y el impacto en el cuidado de
los pacientes.
14
3. JUSTIFICACIÓN
De todos los procedimientos para corrección de patologías cardiacas, la cirugía de
revascularización miocárdica es la cirugía cardiaca que se realiza con más frecuencia en
el mundo (7,13-17). Ocupa el 55,6% del total de los procedimientos cardiacos en la FCI
- IC, y presenta una frecuencia de sangrado postoperatorio del 14,7%, para nuestra
institución.
En cirugía cardiaca, la frecuencia del SPRR varía dadas las condiciones operatorias que
tienen cada una de las estructuras cardiacas, siendo hasta del 13% para procedimientos
valvulares combinados y tan baja como del 2,2% para procedimientos sin circulación
extracorpórea (13-17).
La evaluación de estudios publicados sobre factores asociados a la aparición de SPRR,
permitió conocer el comportamiento divergente de estos en poblaciones de Norte
América, Europa y Asia, sin embargo estas divergencias reflejan la necesidad de
evaluar el tipo de asociación que pueden tener estas comorbilidades, tratamientos e
intervenciones en poblaciones de Colombia y Latinoamérica (13-17).
Conocer la relación biológica y estadística de los factores asociados a la aparición
SPRR en nuestra población permitirá realizar una planeación quirúrgica enfocada en
objetivos específicos de cuidado, siendo más exhaustivos con la preparación
preoperatoria, el cuidado de los tejidos durante el procedimiento y el cumplimiento de
metas hemodinámicas y bioquímicas en los pacientes.
Este estudio se planteó con el propósito de identificar cuáles de los factores del
paciente, el tratamiento farmacológico preoperatorio y las características del
15
procedimiento de RVM se encontraban asociados a la aparición del SPRR, en una
muestra de pacientes atendidos en la FCI-IC.
16
4. OBJETIVOS E HIPÓTESIS
4.1. OBJETIVO GENERAL
Identificar cuáles de las características del paciente, del tratamiento farmacológico y del
procedimiento quirúrgico se asocian a la aparición de sangrado postoperatorio que
requiere reintervención (SPRR) en pacientes sometidos a cirugía de revascularización
miocárdica en la FCI – IC entre enero de 2007 y junio 2013.
4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
4.2.1. Describir la cohorte de pacientes a estudio.
4.2.2. Identificar dentro de la cohorte de expuestos a cirugía de
revascularización miocárdica los pacientes que presentan SPRR (casos) y
los pacientes que no presentan SPRR (controles).
4.2.3. Describir los pacientes que presentan SPRR (casos) y los pacientes que
no presentan SPRR (controles) en cuanto a las características clínicas,
del tratamiento farmacológico y del procedimiento quirúrgico y evaluar
sus similitudes y diferencias.
4.2.4. Identificar los factores de exposición que se asocian a un menor o mayor
riesgo de aparición del SPRR.
17
4.3. HIPÓTESIS
4.3.1. Hipótesis conceptuales.
Existen condiciones propias del paciente (comorbilidades) que es sometido a
cirugía de RVM que lo predisponen a un mayor riesgo de aparición del
SPRR.
Los tratamientos farmacológicos usados en el tratamiento de la enfermedad
coronaria pueden aumentar el riesgo de aparición del SPRR.
Características propias de la intervención quirúrgica como el número de
anastomosis arteriales entre otras aumentan el riesgo de aparición del SPRR.
4.3.2. Hipótesis de trabajo.
Características del paciente como el antecedente previo de infarto y el índice
de masa corporal bajo se asocian con la aparición de SPRR en la población
de pacientes sometidos a cirugía de RVM en la FCI-IC.
El uso de agentes farmacológicos para el tratamiento de la enfermedad
coronaria como los antiplaquetarios está asociado a la aparición de SPRR en
la población de pacientes sometidos a cirugía de RVM en la FCI-IC.
El número de anastomosis arteriales que se realizan durante la
revascularización miocárdica se asocian con la aparición del SPRR en la
población de pacientes sometidos a cirugía de RVM en la FCI-IC.
18
5. MÉTODOS
5.1. DISEÑO DEL ESTUDIO
Estudio casos y controles anidado en una cohorte de pacientes sometidos a cirugía de
revascularización miocárdica con circulación extracorpórea.
Este diseño permite evaluar dentro de una cohorte definida de pacientes expuestos a
cirugía de revascularización miocárdica con circulación extracorpórea, el efecto de los
factores preoperatorios de los pacientes (clínicos y farmacológicos) y del procedimiento
quirúrgico sobre la aparición del SPRR.
Este diseño fue seleccionado con el fin de dar respuesta a los objetivos planteados de
forma más eficiente dado que la reintervención por sangrado es una complicación con
una baja incidencia (2,2% - 13%), lo que requeriría un mayor tiempo de estudio con
otro tipo de diseños para obtener un número de casos apropiado para identificar
diferencias significativas en la presencia del desenlace, las características del paciente,
del tratamiento farmacológico y del procedimiento quirúrgico que se desean evaluar en
las hipótesis planteadas (49).
Al anidarlo en una cohorte pacientes con los siguientes criterios de inclusión: expuestos
a cirugía de revascularización miocárdica y con circulación extracorpórea; es posible
controlar por potenciales variables de confusión y por tanto los casos y los controles
pueden ser más comparables en características conocidas como comorbilidades, y en
algunas no conocidas como las asociadas a cirugías de urgencia entre otras (50).
19
Por lo anterior y por ser menos costoso y lograr en forma más rápida obtener resultados
que permitan tomar conductas terapéuticas en la institución, se consideró el diseño más
pertinente para los propósitos de esta investigación (51-52).
5.2. PARTICIPANTES
Para este estudio se consideró la cohorte de pacientes operados de revascularización
miocárdica en la FCI-IC desde enero de 2007 hasta junio 2013.
Se consideró pertinente realizar el estudio en un solo centro y durante ese periodo de
tiempo por las siguientes razones:
La FCI – IC tiene una base de datos de recolección prospectiva de pacientes
sometidos a cirugía cardiaca, lo que permite tener información más precisa sobre
los pacientes y sus desenlaces.
El volumen de cirugías de RVM es en promedio de 400 procedimientos año
desde el año 2007, con una diversidad de pacientes que incluye pacientes de
toda Colombia y la región andina (19).
Desde ese año igualmente el grupo quirúrgico quedo conformado solo por 3
cirujanos principales lo que permite en parte controlar un factor de importante
relacionado con la curva de aprendizaje o la experticia de los grupos.
El no incluir otros centros controlaría otras fuentes de variabilidad dadas por
protocolos de manejo propios de otros servicios de cirugía cardiaca y técnicas
quirúrgicas no estandarizadas para el procedimiento.
5.3. POBLACIÓN BLANCO
Pacientes con enfermedad coronaria isquémica con indicación de tratamiento quirúrgico
sometidos a cirugía de revascularización miocárdica.
20
5.3.1. Población estudio.
Pacientes con enfermedad coronaria isquémica sometidos a cirugía de revascularización
miocárdica en la FCI-IC desde el enero de 2007 hasta junio 2013.
5.3.2. Criterios de selección.
Se incluyeron pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica con
circulación extracorpórea en la FCI-IC.
Se excluyeron de la cohorte de estudio, pacientes con:
Cirugía de revascularización miocárdica asociada a procedimientos valvulares.
Procedimiento quirúrgico de emergencia.
Muerte en el quirófano durante la cirugía de revascularización miocárdica.
5.3.3. Definición de caso.
Pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica con circulación
extracorpórea con SPRR en las primeras 48 horas del postoperatorio.
5.3.4. Definición de control.
Pacientes adultos sometidos a cirugía de revascularización miocárdica con circulación
extracorpórea que no presentaron SPRR, ni otra causa de reoperación durante la
estancia hospitalaria.
5.4. IDENTIFICACION DE LASVARIABLES Y SU MEDICIÓN
Todas las variables que se presentan a continuación son definidas de acuerdo con los
lineamientos del STS para el registro de procedimientos cardiovasculares (53).
21
5.4.1 Variables Dependientes.
La variable desenlace del estudio es la presencia de sangrado postoperatorio que
requiere reintervención (SPRR) definido como: cualquier reingreso a la sala de cirugía
por sangrado agudo o compromiso cardiaco en el periodo postoperatorio inmediato que
incluye hasta las 48 horas posteriores al procedimiento.
Otras variables dependientes sobre las cuales también se obtuvo información en este
estudio se presentan en la tabla 1.
Tabla 1. Otras variables dependientes
Variable Definición
Días de Estancia en UCI Indica el número total de días postoperatorios
que el paciente permanece en UCI.
Días de Estancia Total Indica el número total de días que el paciente
permanece en servicios hospitalarios diferentes
a la UCI hasta el egreso vivo o muerto.
Mortalidad Intrahospitalaria Indica si el paciente es declarado muerto en
cualquier momento durante su hospitalización.
Este incluye todas las causas de muerte.
Número Total de Unidades
Transfundidas
Indica el número total de unidades transfundidas
desde el procedimiento quirúrgico hasta el
egreso hospitalario.
5.3.6. Variables independientes
Se consideraran todas aquellas variables que pueden modificar el desenlace SPRR, en
particular los factores de exposición que se presentan agrupados a continuación:
5.3.6.1.Características clínicas del paciente
22
Edad: Indica la edad del paciente en años al momento de la cirugía. Debe ser
calculada de la fecha de nacimiento y la fecha de cirugía.
Sexo: Indica el sexo del paciente al nacimiento (hombre o mujer).
Peso: Indica el peso del paciente en kilogramos más cercano a la cirugía.
Talla: Indica la talla del paciente en centímetros.
Índice de masa corporal (IMC). Indica la relación entre el peso y la talla; fue
calculada por la formula IMC= (peso/ (talla*talla))*10000, expresado en kg/cm2.
Fumador: Indica si el paciente ha fumado cigarrillo en cualquier momento
durante el año antes de la cirugía.
Ultimo hematocrito: Nivel de hematocrito preoperatorio más cercano a la fecha
de la primera cirugía.
Ultimo conteo de glóbulos blancos: Conteo preoperatorio de glóbulos blancos
más cercano a la fecha de la primera cirugía.
Presencia de diabetes: Indica si el paciente tiene historia de Diabetes Mellitus,
sin tener en cuenta la duración de la enfermedad o necesidad de fármacos anti
diabéticos. Incluye el diagnóstico en la admisión o preoperatorio. No incluye diabetes
gestacional.
Dislipidemia: Indica si el paciente tiene historia previa de dislipidemia
diagnosticada o tratada. Cualquier tratamiento farmacológico califica como sí.
Creatinina: Nivel de creatinina más cercano a la cirugía.
Falla renal –diálisis: Pacientes que se encuentren en diálisis antes de la cirugía.
23
Hipertensión arterial: Pacientes que tengan diagnóstico de hipertensión
documentada por alguno de los siguientes: a) Historia documentada de hipertensión
diagnosticada y tratada con medicamentos, dieta o ejercicio. b) Documentación previa
de presión arterial sistólica mayor a 140 mm hg o diastólica mayor a 90 mm hg en
pacientes sin diabetes o enfermedad renal, o documentación previa de presión arterial
sistólica mayor a 130 mm hg o diastólica de 80 mm hg en al menos 2 ocasiones para
pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica. c) Tratamiento actual para controlar
la hipertensión.
Enfermedad pulmonar crónica: Pacientes con diagnóstico de enfermedad
pulmonar crónica, en cualquier grado de gravedad de acuerdo a la siguiente
clasificación: leve: FEV1 60 - 75% del predicho y/o terapia broncodilatadora oral o
inhalada. Moderada: FEV 1 50 - 59% del predicho, y/o terapia crónica de esteroides
destinada al tratamiento de la enfermedad pulmonar. Severa FEV 1 < 50% del predicho
y/o po2 < 60 o pco2 > 50 al ambiente.
Enfermedad arterial periférica: Indica si el paciente tiene historia de
enfermedad arterial periférica (extremidades superiores, inferiores, renal, mesentérica o
sistema aórtico abdominal). Puede incluir: claudicación con el ejercicio o en reposo,
amputación por insuficiencia vascular arterial. Reconstrucción vascular, bypass,
intervención percutánea en las extremidades (excluyendo fistulas arteriovenosas para
diálisis), aneurisma de aorta documentado con o sin reparo, test no invasivo positivo
(índice tobillo brazo =< 0,9, ultrasonido, resonancia magnética o tac con imagen > 50%
de estenosis de cualquier arteria periférica. Excluye las arterias carótidas y las
cerebrovasculares.
24
Enfermedad cerebrovascular: Indica si el paciente tiene enfermedad
cerebrovascular documentada por cualquiera de las siguientes: accidente
cerebrovascular (síntomas de más de 24 horas desde el inicio de presunta etiología
vascular); AIT (recuperación dentro de las 24 horas); examen no invasivo de la carótida
con oclusión > del 79%, o cirugía de carótida previa. No incluye procesos neurológicos
como encefalopatía metabólica o isquémica.
Falla cardiaca: Indica si, dentro de 2 semanas antes del procedimiento
quirúrgico inicial, se ha diagnosticado que el paciente se encuentra en insuficiencia
cardiaca (IC). La IC puede ser diagnosticada con base en la historia clínica y el examen
físico o por uno de los criterios siguientes: a) Disnea paroxística nocturna (DPN); b) La
disnea de esfuerzo (DE), debido a una insuficiencia cardíaca; c) La radiografía de tórax
(RXT) mostrando la congestión pulmonar; d) Edema pedio o disnea, y que reciben
diuréticos, o e) Edema pulmonar. Nota: Una fracción de eyección baja, sin presentación
clínica no reúne los requisitos para la IC.
Infarto de miocardio previo: Indica si el paciente ha tenido al menos un infarto
de miocardio previo documentado en cualquier momento antes de esta cirugía. Un
infarto agudo de miocardio se manifiesta por cualquiera de los siguientes:
1. Un ascenso y la caída de los biomarcadores cardíacos (preferentemente troponina)
con al menos uno de los valores dentro del rango anormal (de laboratorio normalmente
por encima del percentil 99 del límite de referencia superior (URL) para los sujetos
normales) junto con al menos una de las siguientes manifestaciones de isquemia
miocárdica: a. La sintomatología isquémica; b) ECG indicativos de isquemia nuevos
(nuevos cambios ST-T, el nuevo bloqueo de rama izquierda, o los cambios pérdida de
voltaje de la onda R), c) Desarrollo de ondas Q patológicas en 2 o más derivaciones
25
contiguas en el ECG; d) Imágenes con evidencia de nueva pérdida de miocardio viable
o nueva anormalidad en el movimiento de la pared; e) Documentación en la historia
clínica del diagnóstico de infarto agudo de miocardio basado en el patrón de
biomarcadores cardíacos en la ausencia de elementos enumerados anteriormente debido
a las condiciones que puede ocultar su apariencia (por ejemplo, infarto perioperatorio,
cuando el paciente no puede informar síntomas isquémicos; de referencia bloqueo de
rama izquierda o la estimulación ventricular) 2. Desarrollo de nuevas ondas Q
patológicas en 2 o más derivaciones potenciales contiguas en el ECG, con o sin
síntomas. 3. Imágenes con evidencia de nueva pérdida de miocardio viable en reposo en
ausencia de una causa isquémica. 4. Los expedientes médicos de documentación de
infarto de miocardio previo.
Intervención percutánea: Indica si el paciente tiene una intervención cardiaca
percutánea realizada en cualquier momento antes de la cirugía. Esto se refiere a los
tratamientos realizados para desbloquear una arteria sin cirugía. (angioplastia con balón,
stent).
Número de vasos enfermos: Indica el número de vasos con enfermedad nativa
mayo: ADA, circunfleja y/o derecha >= 50% de obstrucción en forma preoperatoria.
Enfermedad de tronco (>=50%) es contada como 2 vasos.
Enfermedad coronaria de tronco: Indica si el paciente tiene enfermedad
coronaria del tronco principal. Está presente si hay un compromiso mayor del 50%.
Valor de la fracción de eyección preoperatoria: Indica el porcentaje de la sangre
vaciado desde el ventrículo al final de la contracción. Utilice la última determinación
antes de la intervención quirúrgica documentada en un informe de diagnóstico. Si un
rango de porcentaje se reporta, el informe de un número entero usando la "media".
26
5.3.6.2. Características del tratamiento farmacológico
Warfarina: Indica si el paciente ha recibido warfarina dentro de las 24 horas
antes de cirugía o si está contraindicado.
Aspirina: Indica si el paciente si el paciente recibió aspirina o ecotrin dentro de
los 5 días previos a la cirugía o si estaba contraindicado.
Hipolipemiantes: Indica si el paciente ha recibido hipolipemiantes (estatinas,
fibratos) dentro de las 24 horas antes de cirugía o si está contraindicado.
Clopidogrel/Ticlopidina: Indica si el paciente si el paciente ha recibido
inhibidores de la ADP (clopidogrel/ticlopidina) dentro de los 5 días previos a la cirugía
o si estaba contraindicado.
Fecha de suspensión del clopidogrel/Ticlopidina: Indica el número de los días
previos a la cirugía en el que inhibidor de ADP fue descontinuado. Si es menos de 24
horas ingrese "0".
Heparina: Indica si el paciente ha recibido heparinas de bajo peso molecular o
no fraccionadas dentro de los 5 días previos a la cirugía o si estaba contraindicado.
Inhibidores glicopotreina IIb/IIIa: Indica si el paciente ha recibido inhibidores
de la glicoproteina IIb/IIIa dentro de las 24 horas antes de cirugía o si está
contraindicado.
5.3.6.3. Características del procedimiento quirúrgico
Tiempo de perfusión: Tiempo de perfusión en minutos.
27
Uso de arteria mamaria. Indica si durante la revascularización se realizó
anastomosis de arteria mamaria.
Número de anastomosis: Indica el número total de anastomosis venosas y
arteriales realizadas durante la revascularización miocárdica.
Según los resultados de los estudios analizados, se consideraron variables de confusión:
el género del paciente, el índice de masa corporal, el uso de clopidogrel y el número de
vasos, por ser variables que se asocian con variables predictoras y pueden ser causas de
la variable desenlace.
5.5. TAMAÑO DE LA MUESTRA
El tamaño de la muestra para el estudio de casos y controles se calculó tomando el
factor de riesgo asociado a SPRR con menor reisgo relativo indirecto reportado en la
literatura, este factor es la presencia de diabetes mellitus.
La Diabetes Mellitus es considerada un factor de riesgo para la aparición de enfermedad
aterosclerótica. La frecuencia de diabetes en la población colombiana oscila entre el 15
y el 22%, en pacientes con enfermedad coronaria que requieren tratamiento quirúrgico
la prevalencia puede llegar al 30% (54).
Lo observado por otros grupos es que los pacientes con diabetes mellitus que se
someten a cirugía después de un evento coronario tienen un riesgo importante de SPRR,
teniendo en cuenta que no es una de las asociaciones más fuertes, el tamaño de la
muestra calculado permitirá estudiar todos los factores de menor y mayor asociación
(54),
El cálculo se realizó en STATA 10.1 teniendo en cuenta los siguientes parámetros:
28
Error tipo I: 0.05
Erro tipo II: 0.20
Proporción de diabetes Mellitus en el grupo control: 0.15
OR esperado: 1.7
Relación control/caso: 4:1
Total casos: 78
Total controles: 314
La muestra mínima de casos necesaria para el estudio fue 78 casos, los controles en este
tipo diseño se limitaron a los pacientes de la cohorte que cumplieron los criterios del
estudio.
Para la selección de la muestra, se realizó un muestreo sistemático de los casos y los
controles en la cohorte ensamblada según los criterios descritos anteriormente entre
enero de 2007 y junio 2013.
Para este estudio se decidió incluir todos los pacientes casos hasta la fecha de corte para
aumentar el poder en el grupo de casos, a su vez un mayor número de controles que
pudieran representar de igual forma los pacientes sin el SPRR de todos los años
incluidos en el estudio.
5.6. SELECCIÓN DE LA MUESTRA Y MUESTREO
Para la inclusión de pacientes a la cohorte de estudio se verificó en la base de datos del
registro de cirugía de la FCI- IC el listado de todos los pacientes sometidos a Cirugía
cardiovascular entre enero de 2007 y junio 2013
29
Una vez verificados los criterios de inclusión y exclusión se determinaron cuales
cumplían los requisitos para ser casos y cuales controles. La información de estos
pacientes y sus variables fue extraída de la base original.
5.7. RECOLECCIÓN DE DATOS
Se creó una base de datos independiente a la del servicio de cirugía cardiovascular de la
FCI- IC para la depuración, procesamiento y análisis de los datos.
Se realizó una comparación de los datos recolectados en la base de datos del estudio con
la información incluida en la base de datos institucional para verificar datos faltantes, no
concordantes y valores extremos. Las diferencias observadas en la información
registrada en la base de datos de estudio con respecto a la institucional se verificó
nuevamente con la historia clínica del paciente y se realizaron las correcciones
pertinentes.
5.8. CONTROL DE SESGOS Y VARIABLES DE CONFUSIÓN
Todos los pacientes operados cumplieron con un protocolo preoperatorio, uso de
anestesia y técnica de revascularización coronaria estándar. La circulación
extracorpórea y los métodos de protección miocárdica fueron realizados de manera
rutinaria según lo establecido en los procedimientos institucionales. Los cirujanos que
conforman el grupo quirúrgico tienen un riesgo de mortalidad y morbilidad similar para
el procedimiento de revascularización miocárdica (19).
La información de todos los pacientes operados por el servicio de cirugía cardiovascular
de la FCI - IC es registrada en una base de datos en Access que contiene todas las
variables de obligatorio registro para la base de datos de cirugía cardiaca de adultos del
STS (versión 2.61). Esta información se verifica cada mes confrontando con las
30
historias clínicas las variables recolectadas. En el anexo 1 se adjunta el formato de
registro de la base de datos STS.
Todas las variables de esa base de datos fueron recolectadas de forma prospectiva, las
variables preoperatorias, operatorias y los desenlaces postoperatorios se registran de
forma concurrente con la evolución del paciente.
El sesgo de selección que es uno de los que afecta a este tipo de diseño, se controló
obteniendo la población control de la misma población de pacientes de cirugía
cardiovascular donde se obtuvieron los casos. Además se controló obteniendo los casos
incidentes por la forma de presentación del evento.
El sesgo de memoria se controló habiendo anidado el estudio a una cohorte prospectiva
sobre la cual se recogía la información de las variables claramente definidas y
recolectadas de manera exhaustiva en todos los pacientes (55-57).
El sesgo de mala clasificación se controló de la siguiente forma: Se verificó en la
historia clínica del paciente la presencia de las hojas quirúrgicas con el nombre del
procedimiento (reintervención por sangrado procedente de mediastino), la fecha y hora
del procedimiento y se comparó con la fecha y hora escritas en la hoja quirúrgica de la
cirugía de revascularización miocárdica, los pacientes que cumplieron con la definición
de sangrado postoperatorio descrita como: ―cualquier reingreso a la sala de cirugía por
sangrado agudo o compromiso cardiaco en el periodo postoperatorio inmediato que
incluye hasta las 48 horas posteriores al procedimiento‖, fueron clasificados como
―caso‖.
31
Para el grupo de los ―controles‖ se verificó en la historia clínica la ausencia de cualquier
procedimiento quirúrgico o reingreso a sala de cirugía para procedimiento, desde la
cirugía de revascularización miocárdica hasta el egreso.
5.9. ANÁLISIS DE DATOS
Se realizó un análisis descriptivo inicial de las variables basales y de las variables de
gravedad de la enfermedad para los casos y los controles, entre ellas: edad, sexo, peso,
talla, antecedentes preoperatorios (presencia de hipertensión arterial, diabetes,
dislipidemia, etc.), medicamentos preoperatorios (clopidogrel, aspirina,
hipolipemiantes, etc.), fracción de eyección, número de vasos, enfermedad de tronco.
De igual forma para las variables operatorias: uso de circulación extracorpórea, tiempo
de perfusión, número de anastomosis y uso de arteria mamaria, al igual que de los
desenlaces: frecuencia de SPRR, mortalidad, estancia en UCI, hospitalaria y número de
transfusiones.
Las variables continuas se expresaron en media o mediana acompañadas de su
respectiva medida de dispersión, desviación estándar o rango intercuartil (RIC), según
la distribución de la variable evaluada por la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables
categóricas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas.
Para explorar la relación estadística entre las variables de estudio y el SPRR se realizó
un análisis bivariado usando los dos enfoques comunes: comprobación de la diferencia
de medias para variables continuas y conteo de frecuencias para variables categóricas
como se describe a continuación.
32
Las variables categóricas como el sexo, los antecedentes de fumador, diabetes,
hipertensión arterial, dislipidemia, falla renal, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular, infarto de
miocardio previo, falla cardiaca, uso de circulación extracorpórea, uso de arteria
mamaria, mortalidad intrahospitalaria, fueron comparadas usando la prueba de Chi-
cuadrado o la prueba exacta de Fisher según el número de datos.
La comparación de las variables continuas como: edad, peso, talla, índice de masa
corporal, último hematocrito, último conteo de glóbulos blancos, creatinina, número de
vasos enfermos, fracción de eyección preoperatoria, tiempo de perfusión, número de
anastomosis, días de estancia en UCI, días de estancia hospitalaria, número de unidades
transfundidas, se realizó con la prueba de t de Student para datos normalmente
distribuidos o Mann-Whitney para datos no paramétricos.
Para evaluar la asociación entre las variables preoperatoras e intraoperatorias con el
SPRR, se realizó un modelo de regresión logística no condicional teniendo en cuenta
como variable dependiente el SPRR. Para la construcción del modelo se utilizó la
estrategia hacia atrás (Backward), teniendo en cuenta que se inició con el modelo más
extenso posible, esta estrategia permite ir removiendo paso a paso las variables hasta
terminar con un modelo que dé cumplimiento al Principio de Jerarquía para modelos de
regresión (55).
Los resultados obtenidos se expresaron a través de riesgos relativos indirectos (OR) con
sus respectivos intervalos del 95% de confianza. Para la interpretación de estos riesgos
se tuvo en cuenta la magnitud y dirección del efecto de cada variable.
Las variables independientes que en el análisis bivariado obtuvieron un valor p < 0,2,
fueron seleccionadas para el modelo completo, los resultados obtenidos de estas
33
variables se expresaron en las medidas originales de las variables. Las variables
categóricas fueron ingresadas al modelo de forma dicotómica ejemplo infarto de
miocardio sí o no (si=1, no = 0) y analizadas con sus respectivos odds.
Las variables continúas fueron ingresadas al modelo en el mismo estado en el que
fueron recolectadas ejemplo tiempo en minutos, peso en kilogramos. La evaluación de
la asociación de la variable independiente continúa con la variable dependiente se
realizó mediante la evaluación del logaritmo del odds (log –odds) de los coeficientes de
regresión. En esta evaluación la variación de la probabilidad ya no es una función lineal
de los coeficientes de regresión sino que evalúa el, haciendo un mapeo del valor de
coeficiente de regresión en el espacio de la probabilidad (0,1), (56).
En el modelo completo, se exploró la interacción de los términos que se consideraron
desde el protocolo que podrían influir en la relación entre la comorbilidad y el
desenlace, estos términos fueron: ―edad x número de vasos‖ y ―edad x infarto de
miocardio previo‖.
Una vez se evaluó el impacto de estas interacciones en el modelo, se tomó la decisión
de cuales variables permanecerían en el modelo según los resultados del test de Wald y
se realizó el análisis de las variables que se previó que podrían causar confusión como
son: último hematocrito, creatinina preoperatoria, aspirina, y clopidogrel.
La decisión de incluir o eliminar alguna de estas variables en el modelo se tomó
observando cuánto afectó al modelo su salida o su permanencia (dada por un cambio en
del 10% el OR inicial) y de la plausibilidad biológica de la variable en la explicación
del SPRR. Se evaluó también la presencia de colinealidad mediante la evaluación del
factor de inflación de la varianza (FIV), si este valor era igual o superior a 10 se
consideró colinealidad entre las covariables.
34
El ajuste y la precisión del modelo se evaluaron con las pruebas de bondad de ajuste
AIC (Criterio de Información de Akaike), BIC (Criterio de Información Bayesiano) y
Hosmer y Lemeshow (57-59).
Todas las pruebas estadísticas fueron a 2 colas y se aceptó significancia estadística si
era menor a 0.05. El análisis de los datos se realizó en STATA 10.0.
35
6. ASPECTOS ÉTICOS
Este estudio fue realizado de acuerdo con los principios enumerados en la Declaración
De Pautas Éticas Internacionales Para La Investigación Biomédica En Seres Humanos,
preparadas por el Consejo De Organizaciones Internacionales De Las Ciencias Médicas
(CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial De La Salud (60).
Teniendo en cuenta la resolución nº 008430 de 1993 por la cual se establecen las
normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud publicada
por el Ministerio de Salud de la República de Colombia que en el artículo 11 numeral
―a‖ define como investigación sin riesgo, lo son estudios que emplean técnicas y
métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se realizó
ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas,
fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, entre
los que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en
los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta (61); se
consideró que este estudio al ser histórico sobre fuentes de datos secundarias, en el que
no se realizó ningún tipo de intervención en los pacientes era un estudio ―sin riesgo‖ por
lo tanto solo se contó con el consentimiento informado institucional en el que se
describe que la información clínica está a disposición del médico tratante y grupo
quirúrgico para fines investigativos. (Anexo 2. Consentimiento informado)
El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de investigaciones de la FCI – IC.
Toda la información recolectada de los pacientes fue, es y será de carácter confidencial,
los resultados se divulgarán en la junta de cirujanos cardiovasculares una vez aprobado
este documento y se realizará una publicación atendiendo a los principios formulados
desde el código de Núremberg en 1947 y la declaración de Helsinki en 2013 (62-63).
36
7. RESULTADOS
Desde enero de 2007 hasta junio 2013, un total de 4291 pacientes habían sido sometidos
a cirugía cardiaca en la FCI – IC y el 13,1% (566/4291) de los pacientes cumplían los
criterios de inclusión para este estudio, de los cuales, el 18,0% (102/566) fueron
clasificados como los casos y 464 (82,0%) como los controles.
Las características generales de la muestra analizada se presentan en la tabla 2, se
observa una mayor proporción de hombres en comparación a mujeres. Los antecedentes
preoperatorios más prevalentes fueron la hipertensión arterial, el infarto de miocardio
previo, la dislipidemia, el ser fumador y la diabetes mellitus se encontró en más de la
mitad de los pacientes estudiados.
En la muestra seleccionada de pacientes el 55,5% (314/566) tenía sobrepeso u obesidad
en el momento de la cirugía y disfunción ventricular dada por una baja fracción de
eyección.
En la tabla 3 se presenta el análisis descriptivo de las características clínicas de los casos
y los controles. En la columna final de la tabla se describen los valores de p obtenidos al
comparar los grupos.
En esta parte del análisis se pudieron observar las siguientes variables con diferencias
estadísticamente significativas entre el grupo de casos y el de controles: los casos tenían
en promedio una edad mayor a los controles, el hematocrito de los pacientes del grupo
casos era menor que el de sus controles.
En el grupo de casos se observó un promedio mayor de glóbulos blancos antes de
cirugía; la proporción de diabetes fue mayor en el grupo de casos que en el grupo de
37
controles. La proporción de sobrepeso u obesidad fue 63% (63/102) para los casos
versus 52.3% (241/464) para los controles (p= 0,001).
La proporción de falla renal – diálisis preoperatoria y antecedente de evento
cerebrovascular isquémico fue mayor en el grupo de casos que el grupo de controles.
Tabla 2. Característica de la muestra
Variable Muestra
N=566
Edad (Años) Media ± De 63,4 ± 9,9
Sexo Masculino no. (%) 440 (77,7)
Peso Kg Media ± De 71,3 ± 12,4
Talla Cm Media ± De 165,7 ± 8,8
IMC Media ± De 25.9 ± 4,3
Fumador n (%) 234 (41,3)
Hematocrito (%) Mediana (RIC) 43 (39 – 47)
Glóbulos Blancos/Ml Mediana (RIC) 7980 (6700 - 9600)
Diabetes Mellitus n (%) 209 (36,9)
Dislipidemia n (%) 355 (62,7)
Creatinina mg/dl Mediana (RIC) 0,9 (0,8-1,1)
Falla Renal - Diálisis n (%) 38 (6,7)
Hipertensión Arterial n (%) 428 (75,6)
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica n (%) 40 (7,1)
Enfermedad Arterial Periférica n (%) 31 (5,5)
Enfermedad Cerebrovascular n (%) 30 (5,3)
Intervención percutánea n (%) 62 (10,9)
Falla Cardiaca n (%) 31 (5,5)
Infarto de Miocardio Previo n (%) 355 (62,7)
Número de Vasos Enfermos Media ± De 2.9 ± 0,5
Enfermedad Coronaria de Tronco n (%) 108 (19,1)
Fracción de Eyección (%) Media ± De 48,4 ± 11,4
RIC: Rango intercuartil, De: Desviación estándar
La proporción de comorbilidades de origen cardiaco como la insuficiencia cardiaca
congestiva y el infarto de miocardio previo, fueron más frecuentes en el grupo de casos,
sin embargo, no se observó una diferencia estadísticamente significativa entre los
grupos.
38
La proporción de pacientes con enfermedad de tronco de la arteria coronaria izquierda
fue similar entre los grupos al igual que el promedio de número de vasos enfermos. La
presencia de una fracción de eyección preoperatoria, que es una medida del grado de
disfunción del ventrículo izquierdo, tuvo un promedio menor en el grupo de casos.
Las características relacionadas al tratamiento preoperatorio y el tratamiento quirúrgico
se describen en la tabla 4. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los
grupos con respecto a la proporción de pacientes que recibieron heparina, clopidogrel o
el promedio de tiempo de suspensión del clopidogrel. La proporción de pacientes con
warfarina fue escasa en ambos grupos.
Con respecto a las características operatorias, el tiempo promedio de perfusión y el
promedio de anastomosis realizadas fue mayor en el grupo de casos en comparación a
los controles y la proporción de pacientes que recibieron arteria mamaria fue mayor en
el grupo de controles que en el de casos, todas estas diferencias encontradas fueron
estadísticamente significativas.
Los resultados de los desenlaces secundarios de estancia y transfusiones se observan en
las figuras 1 y 2. La mediana de estancia en la unidad de cuidado intensivo fue el doble
para el grupo de casos (4 días RIC 3-9) en comparación a la de los controles (2 días RIC
1-3) (p=0,0001); la mediana de estancia en el piso fue de 5 días (RIC 3-9) para el grupo
de casos en comparación con 4 días (RIC 3-5) del grupo de controles (p=0,0001).
La mediana de hemoderivados transfundidos fue mayor en el grupo de los casos fue de
8 unidades (RIC 10-25) en comparación al grupo de controles mediana de 3 unidades
(RIC 2-5) (p<0,0001).
39
Con respecto al desenlace de mortalidad se observaron los siguientes hallazgos: 1. La
mortalidad global para la cohorte de pacientes sometidos a RVM con CEC fue de 2,8%,
2. La frecuencia de mortalidad el grupo en el grupo de controles fue de 1,5% (7/464) y
3. La frecuencia de mortalidad en el grupo de casos fue de 13,7% (14/102), la cual fue
significativamente mayor en comparación a los controles (p=0,0001).
Tabla 3. Descripción de las características clínicas de los casos y los controles
Variable Casos
n= 102
Controles
n= 464
Valor
de P
Edad (Años) Media ± De 65,5 ± 9,8 62,9 ± 9,8 0,011
Sexo Masculino no. (%) 82 (88,4) 358 (77,2) 0,477
Peso Kg Media ± De 73,2 ± 11,6 70,9 ± 12,5 0,146
Talla Cm Media ± De 166,6 ± 7,6 165,6 ± 8,9 0,363
IMC Media ± De 26,4 ± 4,2 25,9 ± 4,3 0,403
Fumador n (%) 44 (43,1) 190 (40,9) 0,684
Hematocrito (%) Mediana
(RIC)
41,1 (36,7 – 44,9) 43,2 (39,6 – 47,2) 0,001
Glóbulos Blancos/Ml Mediana
(RIC)
8430 (6990 -10400) 7900 (6560 - 9400) 0,046
Diabetes Mellitus n (%) 47 (46,1) 162 (34,9) 0,034
Dislipidemia n (%) 59 (57,8) 296 (63,8) 0,261
Creatinina mg/dl Mediana
(RIC)
1 (0,8-1,2) 0,9 (0,8 -1,1) 0,333
Falla Renal - Diálisis n (%) 13 (12,8) 25 (5,4) 0,007
Hipertensión Arterial n (%) 81 (79,4) 347 (74,8) 0,324
Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica n (%)
11 (10,8) 29 (6,2) 0,106
Enfermedad Arterial Periférica
n (%)
8 (7,8) 23 (4,9) 0,246
Enfermedad Cerebrovascular n
(%)
12 (11,8) 18 (3,8) 0,001
Intervención percutánea n (%) 6 (5,9) 56 (12,0) 0,070
Falla Cardiaca n (%) 7 (6,9) 24 (5,2) 0,497
Infarto de Miocardio Previo n
(%)
71 (69,6) 284 (61,2) 0,112
Número de Vasos Enfermos
Media ± De
2,9 ± 0,4 2,9 ± 0,4 0,434
Enfermedad Coronaria de
Tronco n (%)
16 (15,7) 92 (19,8) 0,335
Fracción de Eyección (%)
Media ± De
45,7 ± 12,7 48,9 ± 11,1 0,023
RIC: Rango intercuartil, De: Desviación estándar
40
En la tabla 5 se presenta el análisis bivariado, donde se incluyen las variables que según
lo especificado en el plan de análisis cumplieron con el criterio inclusión para explicar
el SPRR: la edad, el peso, el conteo de glóbulos blancos, la presencia de los siguientes
factores: diabetes, falla renal, enfermedad pulmonar, enfermedad cerebrovascular,
intervención percutánea previa, el tiempo de perfusión de minutos, valor de hematocrito
previo, la fracción de eyección preoperatoria, el uso de arteria mamaria, clopidogrel y
aspirina.
Tabla 4. Características relacionadas con el tratamiento preoperatorio y del
procedimiento quirúrgico
Variable Casos
n= 102
Controles
n= 464
Valor de
P
Tratamiento Preoperatorio
Heparina n (%) 50 (49,2) 254 (54,7) 0,294
Warfarina n (%) - 4 (0,86) 0,347
Clopidogrel n (%) 18 (17,6) 119 (25,6) 0,088
Ácido acetil salicílico n (%) 68 (66,7) 382 (82,3) 0,001
Tiempo de suspensión de clopidogrel
días Media ± De
3,9 ± 2,2 4,1 ± 2,5 0,088
Inhibidores de Glicoproteína IIb/IIIa n (%) 4 (3,9) 21 (4,5) 0,809
Tratamiento Quirúrgico
Tiempo de perfusión minutos Media ± De 101,4 ± 32,2 89,3 ± 23,7 0,001
Uso de arteria mamaria interna n (%) 93 (91,2) 455 (98,1) 0,000
Número de anastomosis Media ± De 3,1 ± 0,7 3,2 ± 0,7 0,040
De: Desviación estándar
Teniendo en cuenta la evaluación realizada entre los grupos, el modelo de regresión
logística múltiple fue construido con las siguientes variables: edad, peso, hematocrito,
glóbulos blancos, diabetes, falla renal/diálisis, intervención percutánea previa, infarto de
miocardio previo, fracción de eyección, clopidogrel, aspirina, tiempo de perfusión, uso
y uso de arteria mamaria interna.
41
Figura 1. Estancia hospitalaria
Figura 2. Unidades transfundidas
Todas las variables descritas anteriormente que cumplieron los criterios propuestos en el
análisis para la construcción del modelo de regresión logística fueron incluidas al igual
que las variables de interacción y sus términos de primer orden. Se incluyeron en el
modelo completo las interacciones clínicas más relevantes.
El modelo completo quedo entonces así: Z= β0 + β1 Edad + β2 Peso + β3 Hematocrito +
β4 Glóbulos blancos + β5 Diabetes + β6 Falla renal + β7 Enfermedad pulmonar + β8
Enfermedad cerbrovascular + β9 Intervención percutánea + β10 Infarto de miocardio +
42
β11 Fracción eyección + β12 Uso Clopidogrel + β13 Uso de aspirina + β14 Tiempo
perfusión + β15 Uso arteria mamaria + β16 número de vasos + β17 edad x Número de
vasos + β18 edad x infarto de miocardio.
Tabla 5. Análisis bivariado para SPRR
Variables para SPRR OR Valor de p Intervalo de
Confianza 95%
Edad (años) 1,029 0,012 1,006 1,052
Peso (kg) 1,014 0,147 0,994 1,034
Hematocrito (%) 0,912 0,001 0,873 0,953
Glóbulos blancos (l/mm) 1,000 0,026 1,000 1,000
Diabetes (Si) 1.593 0,035 1,032 2,457
Falla Renal/diálisis (Si) 2,564 0,009 1,263 5,205
Enfermedad Pulmonar (Si) 1,813 0,110 0,873 3,762
Enfermedad cerebrovascular (Si) 3,303 0,002 1,537 7,097
Intervención Percutánea Previa (Si) 0,455 0,077 0,190 1,087
Infarto de Miocardio Previo (Si) 1,451 0,113 0,915 2,302
Fracción de eyección (%) 0,976 0,024 0,957 0,996
Uso de Clopidogrel (Si) 0,621 0,090 0,358 1,076
Uso de Aspirina (Si) 0,429 0,000 0,266 0.690
Tiempo de perfusión (minutos) 1,017 0,000 1,009 1,026
Uso de arteria mamaria interna (Si) 0,181 0,001 0,068 0,482
OR: Riesgo relativo indirecto
Se generó el modelo completo como se describió anteriormente y se reportan sus
riesgos relativos indirectos con su respectivo intervalo del 95% de confianza.
Adicionalmente se incluyó el valor del test de Wald para cada variable.
Para la construcción del modelo final, como primer paso se determinó la importancia de
mantener los factores de interacción en el modelo mediante 2 pruebas así: una
43
evaluación del estadístico F para las interacciones el cual obtuvo un valor de p 0,19 lo
cual sugiere que estas interacciones no tiene significancia en el modelo y
adicionalmente se comparó el modelo completo con el modelo sin las interacciones
obteniendo un valor p 0,23 en la prueba del cociente de verosimilitud, lo que confirma
que no eran interacciones significativas, y estas variables fueron retiradas del modelo.
Posteriormente, mediante la estrategia ―backward‖ se eliminaron aquellas variables que
no aportaban significativamente al modelo, hasta obtener un modelo reducido. Luego,
se evaluó la presencia de posibles variables de confusión observando si se presentaba un
cambio entre el OR de las demás variables del modelo con y sin cada una de las
posibles variables de confusión. El modelo resultante fue comparado con el modelo
completo mediante el cociente de verosimilitud, donde la hipótesis nula es de igualdad
de los modelos evaluados. El cociente de verosimilitud del modelo reducido en
comparación al completo fue de 7,9 con un valor de p de 0,54.
Una vez identificado el modelo reducido, se evaluaron los valores extremos e
influyentes mediante la evaluación de los residuales de la deviance (estadístico
resultante la sumatoria de los cuadrados de los residuales de las observaciones) y la
medida de Leverage (estadístico que mide la distancia de un punto a la media de la
distribución) (63-64).
Se encontraron 3 observaciones que obtuvieron un valor mayor a 3 como regla para la
eliminación de valores extremos, por lo que se procedió a realizar un modelo
excluyendo a esas observaciones, el modelo resultante fue evaluado en términos de su
ajuste sin observar diferencias entre el modelo inicial y este sin los valores extremos,
por lo que se decidió no eliminar estas observaciones del análisis.
44
Se evaluaron además los gráficos de los residuales de la deviance versus los Leverage
para determinar de forma gráfica la presencia de valores influyentes en el modelo, sin
encontrar este tipo de valores en las observaciones analizadas (63-64).
Se evaluó la colinealidad mediante la evaluación del FIV para cada una de las variables
que se mantenían en el modelo encontrando que ninguna de las variables retenidas
superaba el valor de 1.3 por lo que se consideró no existía colinealidad entre las
variables.
Dado lo anterior, este modelo fue considerado nuestro modelo final, por lo tanto, se
procedió a evaluar su ajuste mediante el criterio de información de Akaike y el criterio
de información Bayesiano, así como la precisión mediante la prueba de Hosmer y
Lemeshow que obtuvo un valor de p de 0,29; el resultado de estas pruebas permiten
asegurar que el modelo se ajusta adecuadamente para explicar el SPRR (55-58).
Se realizó un análisis de sensibilidad para evaluar la asociación entre la presencia de
evento cerebrovascular y la presentación del SPRR, asumiendo que aquellos pacientes
con un evento cerebrovascular menor a 2 semanas antes de la cirugía tenían más
probabilidades de estar consumiendo medicamentos que afectaran las propiedades
homeostáticas de la sangre. No obstante al excluir este grupo de pacientes el riesgo de
presentar SPRR continúo siendo estadísticamente significativo.
Se realizó un segundo análisis de sensibilidad para evaluar la asociación del diagnóstico
de bajo peso obtenido mediante el índice de masa corporal, teniendo en cuenta la
hipótesis que pacientes con bajo índice de masa corporal tenían mayor riesgo en nuestra
población de presentar SPRR, sin encontrar una asociación estadísticamente
significativa.
45
En la tabla 6 se presenta una evaluación de las asociaciones del modelo completo y del
modelo final obtenidos mediante la regresión logística. La variable dependiente fue
presencia de SPRR (variable cualitativa dicotómica). Las covariables del modelo final
fueron: edad en años (variable cuantitativa), peso en kilogramos (variable cuantitativa),
nivel de hematocrito preoperatorio (variable cuantitativa), antecedente de enfermedad
cerebrovascular preoperatoria (variable dicotómica), antecedente de infarto de
miocardio previo (variable dicotómica), tiempo de perfusión en minutos (variable
cuantitativa) y tiempo de perfusión en minutos (variable continua).
Tabla 6. Modelo completo y final para SPRR
Variable Modelo Completo Modelo Final
OR IC 95% OR IC 95%
Edad (años) 1,01* 0,27-3,80 1,02 0,99-1,06
Peso (kg) 1,03 1,01-1,06 1,03 1,01-1,06
Hematocrito (%) 0,91 0,86-0,97 0,91 0,86-0,96
Glóbulos blancos (l/mm) 1,00 0,99-1,00
Diabetes (Si) 0,95 0,46-1,95
Falla Renal/diálisis (Si) 1,38 0,40-4,68
Enfermedad Pulmonar (Si) 1,75 0,53-5,73
Enfermedad cerebrovascular (Si) 4,31 1,41-13,1 4,29 1,49-12,3
Intervención Percutánea Previa (Si) 0,48 0,12-1,60
Infarto de Miocardio Previo (Si) 1,68* 1,51- 5,68 1,74 0,86-3,52
Fracción de eyección (%) 0,98 0,95-1,01
Uso de Clopidogrel (Si) 0,86 0,41-1,88
Uso de aspirina (Si) 0,81 0,29-2,22
Tiempo de perfusión (minutos) 1,01 1,00-1,03 1,02 1,00- 1,05
Uso de arteria mamaria interna (Si) 0,26 0,04-1,63 0,28 0,04-1,61
Número de vasos No. 1,09 0,22-2,26
Edad – Número de vasos (años/vasos) 0,92 0,22-3,82
Edad – Infarto miocardio (años/si) 3,47 0,85-14,1
LR 57,5 43,8
Prob chi2 0,000 0,000
AIC 0,70 0,681
BIC -2115,23 -2167,83
*Riesgo relativo indirecto ajustado por interacción
46
En el modelo final ajustado por todas las covariables se observó que las siguientes
variables fueron un factor de riesgo estadísticamente significativo para la presentación
del SPRR: el peso (OR= 1,03, IC95% 1,01-1,1), la presencia de enfermedad
cerebrovascular (OR= 4,29, IC95% 1,4 -12,3), y el tiempo de perfusión (OR= 1,02,
IC95% 1,00-1,02). Solo el valor de hematocrito preoperatorio fue un factor de
protección para evitar la ocurrencia de SPRR (OR= 0,9, IC95% 0,86-0,96).
Variables como la edad (OR= 1,02, IC95% 0,99-1,06), el antecedente de infarto agudo
de miocardio (OR= 1,7, IC95% 0,86-3,5) y el uso de la arteria mamaria interna (OR=
0,28, IC95% 0,04-1,6) no obtuvieron una asociación estadísticamente significativa con
la presentación del SPRR aunque fueron mantenidas en el modelo para asegurar el
ajuste del mismo dada la relevancia clínica que tienen estas variables para explicar la
aparición del SPRR.
47
8. DISCUSIÓN
En este estudio se buscó determinar cuáles de los factores del paciente, del tratamiento
farmacológico preoperatorio y el procedimiento quirúrgico, se asociaban a la aparición
de SPRR en pacientes sometidos a RVM.
Los resultados obtenidos aportan información importante para comprender el perfil
epidemiológico relacionado con esta complicación, ya que muestran los factores más
comúnmente asociados a SPRR en una muestra de pacientes atendidos en la FCI-IC, en
quienes se evaluaron las características preoperatorias propias del paciente y de su
condición clínica, así como las características del tratamiento farmacológico recibido
antes de la RVM y las relacionadas tanto con la cirugía como con el cuidado
postquirúrgico inmediato.
A través de un estudio histórico de casos y controles, se identificó que el antecedente de
enfermedad cerebrovascular, el peso del paciente en el momento de la cirugía y el
tiempo de perfusión durante la RVM son los factores que aumentan el riesgo de SPRR
mientras que el hematocrito preoperatorio se mostró asociado a una reducción del riesgo
de SPRR. Todas las demás características evaluadas, si bien mostraron una distribución
variable entre los casos de SPRR y los controles sin SPRR no mostraron una asociación
significativa con la presencia de SPRR. Estos hallazgos se discuten detalladamente a
continuación.
Las características preoperatorias propias del paciente, como la edad avanzada y el sexo
masculino no se comportaron como factores asociados a la aparición del SPRR en este
estudio, aunque la edad avanzada es el factor asociado más observado a la presencia de
SPRR en los estudios publicados en Estados Unidos y Europa (7,31-34).
48
El IMC fue similar para ambos grupos, el análisis de sensibilidad de pacientes con IMC
bajo no se observó un cambio en su asociación con la aparición del SPRR, hallazgo que
fue similar a lo reportado por Mehta et al (9).
Si bien el IMC que es el resultado matemático de la relación del peso con la talla no
estuvo asociado con la aparición del SPRR, la variable peso en kilogramos fue un factor
asociado al aumento de riesgo de SPRR tanto en el análisis bivariado como en el
modelo final ajustado. Este hallazgo es similar a lo encontrado en los estudios de
Karthik et al., y Dacey (12,35).
La asociación del peso y no del IMC a la aparición del SPRR puede estar relacionada
con que el comportamiento de los tejidos a las dosis de medicamentos anticoagulantes y
de las soluciones de perfusión para la CEC es directamente proporcional al peso del
paciente, lo que significa que a mayor peso mayor exposición a factores que modifican
la homeostasis del paciente y aumenta el riesgo de SPRR (9,12,35).
Estudios realizados sobre la utilidad del IMC en la explicación de la aparición
complicaciones o mortalidad en cirugía cardiaca han reportado que su utilidad es
limitada en pacientes sometidos a cirugía (64). El IMC puede subestimar el riesgo de
aparición de estos eventos debido a que los criterios de obesidad, peso normal o bajo
peso obedecen a la relación numérica peso – talla y no tienen en cuenta la proporción
que aportan tejidos como la grasa o masa muscular. Estos tejidos se comportan de forma
diferente ante la exposición a agentes anticoagulantes, situación que puede afectar la
homeostasis y aumentar el sangrado (66-67).
Con respecto a otras condiciones preoperatorias, el antecedente de infarto de miocardio
fue más frecuente en el grupo de casos, sin embargo, no alcanzó significancia
49
estadística para explicar la aparición de SPRR, este hallazgo es similar al reportado en
el estudio de Mehta et al (12).
La presencia de un evento cerebrovascular preoperatorio fue un factor asociado al
aumento del riesgo de SPRR; aumentó hasta 4 veces el riesgo relativo indirecto del
SPRR. El análisis de sensibilidad no encontró diferencias entre el tiempo de ocurrencia
del evento cerebrovascular antes de la RVM, este factor fue encontrado de forma
similar en el estudio realizado por Mehta et al y Karthik et al (9,12).
La cantidad de leucocitos preoperatorios, medida obtenida como parte del proceso de
evaluación para la cirugía, fue un factor de riesgo independiente para la presentación del
SPRR, sin embargo en el modelo final no se asoció a la aparición del SPRR. El
hematocrito preoperatorio fue el único factor de protección contra el SPRR, el tener un
nivel de hematocrito mayor antes de la cirugía se asoció a un menor riesgo de
desarrollar el SPRR, este hallazgo no había sido reportado en ningún estudio en la
literatura.
De los agentes farmacológicos evaluados, ninguno de los medicamentos mostró una
asociación significativa en la aparición del SPRR, esto puede ser explicado por el tipo
de protocolo preoperatorio que se aplica en la institución, en el cual se realiza
suspensión de los medicamentos al menos 12 horas antes del procedimiento, sin
embargo, este hallazgo es contrario a los observado en estudios como el de Ferraris et
al, Mihres et al y Douketi et al (42-44).
El uso de ácido acetil salicílico (ASA) no se observó asociado al SPRR, hallazgo que es
contrario a lo observado en estudios de Ferraris et al y Mihres et al ref. Como se
describió en la tabla 4 los pacientes del grupo caso tuvieron una menor proporción de
uso de este medicamento en el preoperatorio en comparación a los controles.
50
Al revisar la información de los pacientes sin este medicamento no se observaron
pacientes con contraindicaciones. Sin embargo el mayor número de pacientes sin ASA
fue encontrado en los años 2007 a 2010, a partir de junio de 2011 todos los pacientes
incluidos en el grupo de casos recibieron el medicamento antes de la cirugía.
Este hallazgo hace pensar que hubo cambios en los patrones de formulación que pueden
explicarse por la aparición en 2011 de la guía de práctica clínica basada en la evidencia
de la Asociación Americana del Corazón (AHA por sus siglas en inglés) que
recomendaba continuar con el ASA hasta la cirugía (68).
El uso de clopidogrel como antiagregante durante el preoperatorio no se asoció a la
aparición de SPRR, porque sistemáticamente fue suspendido a todos los pacientes tanto
casos como controles 5 días antes del procedimiento quirúrgico, cerrando la ventana de
efecto antiagregante de este medicamento.
Respecto a las características del procedimiento propiamente dichos, los resultados del
modelo que permitió ajustar por coovariables, mostró que el uso de arteria mamaria
interna no fue un factor de asociado a la presencia de SPRR (9,12-15). El implante
arterial en cirugía de RVM es ampliamente usado y se ha convertido en el más
importante de los indicadores de calidad para los grupos quirúrgicos debido a la
durabilidad que ofrece en comparación de los injertos venosos, estudios de hace más de
20 años reportaban mayor frecuencia en el SPRR cuando se realizaban injertos
arteriales, situación que ha venido en descenso (12-15).
El número de anastomosis arteriales de igual forma no mostró estar asociado a la
presencia de SPRR, la falta de asociación de estas dos características operatorias puede
estar relacionada al adecuado tratamiento de los injertos y la experiencia del grupo en la
obtención y uso de los injertos.
51
El tiempo de perfusión mostró ser un factor que aumenta el riesgo de SPRR. La
exposición a esta variable está íntimamente relacionada con la homeostasis sanguínea la
cual es determinante de los procesos de coagulación, a mayor tiempo de exposición de
la sangre a la circulación extracorpórea mayor será la respuesta inflamatoria y por lo
tanto mayores alteraciones de los mecanismos anticoagulantes. Este factor de riesgo
también fue observado en el estudio de Wolfe et al (48).
Tres de los factores que modifican la aparición del SPRR en este estudio están
relacionados con las características del paciente y solo uno con el procedimiento
quirúrgico. Este perfil de los pacientes que han un sufrido una complicación como el
SPRR nos alerta sobre la importancia de la identificación, durante la etapa
preoperatoria, de los factores condicionantes para la aparición del SPRR, en una
población que se somete a este procedimiento de forma más frecuente, con mayores
comorbilidades y casi en su totalidad en circulación extracorpórea (9,12,69-70).
De estos tres factores del paciente (peso, antecedente de evento cerebrovascular y el
nivel de hematocrito preoperatorio) como se describió anteriormente, se comportaron
aumentado el riesgo de presentación del SPRR: el peso y el de evento cerebrovascular.
El primero de estos ha sido evaluado durante el ingreso del paciente hasta el momento
quirúrgico y es uno de los factores sobre los cuales el personal de salud puede intervenir
antes de la RVM con el fin de reducir el riesgo del SPRR (65-67,70).
Si bien el tiempo disponible para la modificación de este factor antes de la RVM en la
FCI- IC es en general de 5 días para el paciente hospitalizado y hasta 1 mes en el
paciente ambulatorio, el grupo quirúrgico puede realizar una planeación de cuidado
basada en objetivos terapéuticos que impliquen una optimización del peso segura y
medidas para un mejor cuidado de los tejidos durante la RVM en estos pacientes. Al
52
identificarse los pacientes de forma temprana se podrán lograr los objetivos terapéuticos
y podrían ser seguidos con evaluaciones más estrechas durante todo el proceso
quirúrgico, para identificar tempranamente la aparición del SPRR y minimizar su
impacto (66,70).
El segundo de los factores observados en el estudio fue haber padecido de enfermedad
cerebrovascular en cualquier momento antes de la RVM, el cual es un factor que
aumentó el riesgo de presentar el SPRR en esta muestra de pacientes de la FCI – IC,
este antecedente está íntimamente relacionado con la calidad de los vasos sanguíneos y
las características aterotrombóticas del paciente (12,71).
Si bien este es un factor no modificable por las condiciones expuestas, cuando el
paciente es evaluado en el proceso preoperatorio puede ser considerado un factor
centinela para la presentación del SPRR y alertar a todo el grupo tratante sobre la
valoración de las comorbilidades adicionales, el beneficio de intervenciones
farmacológicas como la doble terapia antiagregante, el uso de anticoagulantes y la
planeación de un procedimiento más corto y dirigido a la revascularización completa de
las lesiones coronarias (71). Durante el seguimiento postoperatorio los pacientes con
este antecedente deben recibir una monitoria más estricta de su estado hemodinámico
buscando como se describió anteriormente identificar de forma temprana el SPRR (71).
El único factor que redujo el riesgo de presentar el SPRR en este grupo de pacientes fue
el nivel elevado de hematocrito preoperatorio. Es conocido que su contraparte clínica, la
anemia (hematocrito bajo) es un factor de riesgo para la presencia de muerte y
complicaciones (72). En este estudio los pacientes controles tenían una mediana de
nivel de hematocrito mayor que los casos, lo que sugiere que estos pacientes a pesar de
ser sometidos al procedimiento quirúrgico el cual implica una noxa a los tejidos,
53
pérdidas sanguíneas, alteraciones de las propiedades químicas de la sangre y
alteraciones en los componentes formes de la sangre, estuvieron protegidos de presentar
el SPRR (72).
Llevar a un paciente a la RVM con un nivel de hematocrito preoperatorio en límite
normal o superior debe ser considerado un objetivo terapéutico. La presencia de un
hematocrito bajo debe alertar al equipo tratante a generar estrategias tendientes a
disminuir las intervenciones que puedan afectar este parámetro como: la toma de
laboratorios, el uso de técnica radial o femoral para el cateterismo, el uso de estrategias
de ahorro sanguíneo durante la CEC, el uso de salvador de células sanguíneas y la
manipulación apropiada de los tejidos del mediastino (69,72).
Todos los hallazgos presentados conforman una triada de evaluación integral del
paciente en preoperatorio de RVM: evaluación antropométrica con el peso, evaluación
de comorbilidades con el antecedente de evento cerebrovascular y evaluación
paraclínica con la determinación del hematocrito.
Las intervenciones farmacológicas preoperatorias a las que fueron sometidos los
pacientes del estudio no se asociaron a la aparición del SPRR. Las causas que pueden
explicar este fenómeno son: la discontinuación por protocolo de la terapia
antiplaquetaria, la dilación del procedimiento en espera de obtener valores normales de
las pruebas de coagulación o de la función plaquetaria y la aplicación de los protocolos
institucionales para la administración de medicamentos con alto riesgo de
complicaciones hemorrágicas. Estas causas no permitieron conocer el impacto real de
estos medicamentos, en los cuales su beneficio está relacionado directamente con la
habilidad de alterar las propiedades procoagulantes de la sangre (44-46).
54
El único factor relacionado con el procedimiento que fue factor de riesgo para la
aparición del SPRR fue el uso de CEC. Teniendo en cuenta las publicaciones más
recientes sobre la superioridad de la RVM con CEC sobre la RVM con corazón
latiendo, es fundamental entender que la exposición de los tejidos y la sangre del
paciente a la CEC no disminuirá, por el contrario se espera que hasta el 80% de los
procedimientos de RVM realizados sean con CEC, lo que implica que este factor solo
puede ser afectado parcialmente mediante una exposición a tiempos de perfusión más
cortos (9,12,73-75).
El beneficio que la CEC provee a los pacientes en términos de menores eventos
cerebrovasculares, la posibilidad de una revascularización completa y mayor duración
de los conductos arteriales, es solo minimizado por la posibilidad de la aparición del
SPRR (73-75). Una adecuada planeación preoperatoria que incluya la exhaustiva
evaluación de la anatomía coronaria, las necesidades del miocardio viable y la presencia
de otras comorbilidades en el paciente permitirá acortar tiempos innecesarios de
exposición a la CEC sin ir en detrimento del plan operatorio del paciente.
Como se ha presentado hasta aquí, los resultados de este estudio permitieron identificar
características del paciente y del procedimiento que pueden incluirse en la evaluación de
necesidades del paciente desde el preoperatorio sin afectar el proceso quirúrgico y
aumentando la seguridad del procedimiento.
Sin embargo aún existen factores intraoperatorios que pueden estar asociados al
desarrollo de SPRR, los cuales no son posibles de evaluar ni cuantificar, como el uso
excesivo de electrobisturí, el uso de la cera ósea, la esternotomía paramediana, el grado
de osteoporosis del hueso, los componentes de la solución de perfusión, y el uso del
salvador de células sanguíneas (46-47).
55
Dentro de las ventajas de este estudio es importante recalcar que la RVM permite un
escenario ideal para el evaluación de este tipo de eventos porque es uno de los
procedimientos que se realiza con mayor frecuencia en cirugía cardiaca, proporcionando
un gran número de pacientes disponibles para análisis, y a su vez es mucho mayor el
número de pacientes que se benefician con los resultados.
La RMV es un procedimiento con variables homogéneas en ciertos aspectos lo que
permite controlar factores de confusión derivados de las características de la
etiopatogenia de la enfermedad, de las intervenciones farmacológicas, de la técnica
quirúrgica y del cuidado postoperatorio (35).
El diseño de casos y controles es considerado la mejor opción para realizar este tipo
estudio porque tiene todas las ventajas de ser un diseño que evalúa eventos de baja
prevalencia y que permite la explicación de un desenlace con base en múltiples
exposiciones (52).
El anidar este estudio en una cohorte de pacientes perteneciente a un registro
estandarizado y de obligatorio cumplimiento para todos los pacientes cardiovasculares
atendidos en la FCI-IC, asegura la calidad de la información analizada en el estudio y
permite controlar la limitación de la naturaleza retrospectiva del diseño (55).
Adicionalmente, las características de este registro sobre el cual se nutrió la base de
datos, cumple con estándares internacionales para la definición operativa de las
variables de interés en el ámbito cardiovascular, y tiene independencia del grupo
quirúrgico de la FCI – IC, lo que garantiza la imparcialidad y veracidad en los hallazgos
obtenidos (53).
56
Los resultados de este estudio se consideran representativos de lo que sucede en
pacientes colombianos sometidos a RVM, porque fue realizado en un centro de
referencia nacional para procedimientos de cirugía cardiovascular como lo es la FCI-IC,
con población que recibe pacientes remitidos de diferentes partes del país, por lo que se
puede pensar que la población de estudio comparte perfiles similares a los pacientes
atendidos en otras instituciones en Colombia.
Los resultados obtenidos en una institución como la FCI – IC con un grupo quirúrgico
estable y con 10 años de experiencia en la atención un gran número de pacientes con
indicación de RVM permite controlar el factor relacionado con la experticia derivada
del cirujano.
Si bien la frecuencia del SPRR en grupos con bajos volúmenes de cirugía de RVM o
tiempos mayores o menores de experiencia en la realización del procedimiento puede
ser diferente a la observada en la FCI – IC, el comportamiento de las características del
paciente y del tratamiento farmacológico pueden ser extrapolables a estos grupos, así
como el comportamiento del tiempo de perfusión como factor de riesgo para el SPRR la
cual es una variable ampliamente afectada por la experticia del cirujano (76).
Este estudio se convirtió en una oportunidad de mejora institucional que buscó la
reducción en la presentación del SPRR mediante el análisis de los factores relacionados
con el paciente, las intervenciones farmacológicas y el procedimiento. La
implementación de listas de chequeo que incluyan la evaluación de los factores
observados en el estudio podría beneficiar el proceso de atención integral de los
pacientes en la FCI – IC, al lograr planear de forma sistemática el cuidado de este tipo
de población a riesgo.
57
Respecto a la investigación futura en esta área, éste estudio abre la puerta para que una
vez identificados los factores asociados a la presentación del SPRR se pueda planear la
construcción y validación de una escala de evaluación de riesgo que permita cuantificar
de una forma sencilla y rápida el riesgo del SPRR en los pacientes con indicación de
RVM.
Esta escala permitiría al equipo tratante obtener una aproximación real del riesgo del
paciente a la aparición del SPRR desde la evaluación del preoperatorio, fortalecería los
canales de comunicación entre los equipos para lograr la mayor seguridad del paciente y
la obtención de objetivos terapéuticos claros dentro de un plan de manejo integral para
minimizar el riesgo.
58
9. CONCLUSIONES
Características del paciente como el peso preoperatorio y el antecedente de enfermedad
cerebrovascular se asocian a un mayor riesgo de aparición del SPRR. La presencia de
un hematocrito preoperatorio en límite normal o superior puede disminuir el riesgo de
aparición del SPRR.
En la población de pacientes de este estudio no se identificó asociación de otros
antecedentes reportados en estudios previos como son edad, infarto agudo de miocardio,
uso de clopidogrel preoperatorio, uso de ácido acetil salicílico preoperatorio, realización
de anastomosis arterial y número de anastomosis con la presencia de SPRR.
El tiempo de perfusión durante la RVM fue la característica del procedimiento que se
asoció a un mayor riesgo de SPRR.
El SPRR es una complicación a la que se puede disminuir su frecuencia de aparición
mediante una adecuada evaluación preoperatoria de las características de los pacientes
como el peso, el antecedente de evento cerebrovascular y el nivel de hematocrito, la
identificación de esta características permitirá disminuir su impacto en el riesgo de
SPRR mediante implementación de estrategias de cuidado pre e intraoperatorias.
La racionalización del tiempo de uso de la circulación extracorpórea en los pacientes
sometidos a RVM permitirá una menor exposición a eventos proinflamatorios
innecesarios a pacientes en condiciones críticas y por tanto un menor riesgo de SPRR.
El seguimiento activo de la aparición del SPRR como parte de los procesos de calidad y
mejoramiento del servicio de cirugía cardiovascular, enmarcados dentro una
metodología clara que incluya los componentes del sistema de calidad y del método
científico, permitirá detectar cambios en la frecuencia de aparición del SPRR y
59
encontrar nuevas causas o cambio en el comportamiento de factores asociados, lo que se
traducirá en una mayor comprensión del equipo de salud de este evento y en una
atención más segura para los pacientes con indicación de RVM.
60
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