FacciamoilpuntosulpazienteconDEVICE(PM/ICD)dasottoporreachirurgia

DiRaimondoCalvanese

Introduzione

Negli ultimi anni il numero degli impianti di pacemaker (PM) e defibrillatori (ICD) è incrementatoprogressivamente a causa dell’invecchiamento della popolazione e dell’estensione delle indicazioniall’impiantoditalidispositivi.

Ipazienticondevice,quindi,costituisconounapopolazioneincostantecrescitachenecessita,semprepiùspesso,diesseresottopostaaprocedureinvasiveochirurgiche.

Il periodo peri-operatorio, per tali pazienti, costituisce una fase molto delicata dal momento che sonopresenti diverse sorgenti energetiche, generate dalle apparechiature medicali, in grado di generareinterferenzeelettromagnetiche(EMI)edialterarelanormalefunzionalitàdeidevice.

Inrelazioneallatipologiadeldevice(PMoICD)leEMIproduconoeffettichepossono:• Interferireconlacapacitàdisentire(sensing)l’attivitàelettricacardiaca• Inibirelastimolazionee/ounaterapia• Causarel’erogazionediterapie(shock)inappropriate• Danneggiareinmodoirreversibilelacircuiteriadeldevice.•

LeprincipalisorgentidiEMIinsalaoperatoriaedirischiconnessiall’utilizzodelledettesorgentisonoelencatenellaTabella1:

Tabella1.PrincipalisorgentidiEMIerschiassociati

SorgentidiEMI RischiStrumentazioneelettrochirurgica • Inibizionedellastimolazione

• Erogazionediterapieinappropriate• Danneggiamentodeglielettrocateteri• Danneggiamentodeidevice(PM/ICD)• Resetdeldispositivo

Radiazioniionizzanti • DanneggiamentodellacircuiteriaelettricaLitotrissia • DanneggiamentodellacircuiteriaelettricaTerapieultrasonore • Pochidati,sconsigliatal’applicazione

EMIeDevice

IPM e gli ICD sono dispositivi elettronici che elaborano segnali elettrici e quindi, per loro natura, sonointrinsecamentesensibilialleinterferenzeelettromagnetiche(1).

Leviepreferenzialidiinterferenzatraundispositivoimpiantatoedunasorgenteelettromagneticaesternasonocostituiteda:

• Icateteri• Leantenneperlatelemetria• L’interruttoremagnetico• Isensoriperlafunzionerateresponse

cioèdaqueicomponenticheinqualchemodocomunicanoconl’esterno.Ilcircuitoelettronicoinfatti,ècontenutoall’internodiunascatoladititaniocheloisoladall’ambienteesterno.InoltreIlcorpoumano,che è un discreto conduttore di elettricità, svolge una funzione di schermo nei confronti dei campi

elettriciprovenientidall’ambientecircostanteeciòpermettealdispositivodiessere intrinsecamenteprotetto.

LeEMIpossonodeterminaresuldeviceconseguenzetransitorieodefinitive(Tabella2).

Tabella2.ConseguenzedelleEMIsuldevice.

EffettiTransitori EffettiDefinitiviInibizione delpacing (determinato da oversensng: rumore elettricointerpretatocomeunanormaleattivitàcardiaca)

Danneggiamentodell’interfacciatessuto-elettrocatetere

Erogazione di shock inappropiati (determinati da rumore elettricosull’elettrodoventricolareinterpretatocomearitmieventricolari)

Dannegiamento del generatore di impulsi (interferenze di alta energiapossonodanneggiareinmodopermanentelacircuiteriadeldevice)

Trascinamentoinappropiatodirumoreelettricosulcanaleatriale

Induzionediunamodalitàdiresetelettrico.

Leconseguenzesuldevicedipendonodallaintensità,dalladurataedaltipodiEMI.

Inoltrel’impattoclinicodelleEMIsaràdifferenteinrelazionealla:

1. Indicazioneclinicaall’impianto;2. Ritmointrinsecoefrequenzadelpaziente(minoreimpatonelpznonPM-dipendente);3. Modalitàdistimolazione;4. FiltriprotettivicontroleEMIdeldevice;5. Algoritmidesignatiperminimizzareeffetticliniciavversi;

L’utilizzodell’elettrobisturi(EB)

L’utilizzodell’elettrobisturiimplical’applicazionedicorrenteelettricamedianteradiofrequenzaperprodurredissezione, taglio o coagulazione dei tessuti. La corrente elettrica può essere rilasciata in configurazionemonopolareobipolare.

L’elettrochirurgia bipolare implica l’utilizzo di una pinza in cui ogni estremità costituisce un elettrodo e,pertanto,ilpassaggiodicorrenteèlimitatosoloalledueestremitàdellapinza.L’utilizzodicorrentebipolare(utilizzataadesempionellachirurgiaoftalmicaonellamicrochirurgia)rendeminimelepossibilitàdigenerareEMImaèusatamenocomunementedellamonopolareperchéèutilesoloperlacoagulazioneenonperladissezionedeitessuti.

L’elettrobisturi monopolare, invece, è utilizzato nella maggior parte delle procedure chirurgiche. Nellaelettrochirurgiamonopolarelacorrenteelettricaèapplicatamedianteunpiccoloelettrodoattivo(penna)alsitooperatorioequindidefluisceattraversoilcorpodelpazienteadunelettrododiritornoposizionatosullacutedelpaziente(solitamentedietro laschiena).L’elettrochirurgiamonopolarecostituisce lapiùcomunesorgentediEMIinsalaoperatoria(Figura1).

Figura1:Rappresentazioneschematicadelpercorsodellacorrentenell’elettrochirurgia.

LepossibiliconseguenzedelleEMIsuidevicepossonoesseresuddivisein:

1. Oversensing2. AutoprogrammazioneinmodalitàdiResetdeldispositivo3. Danneggiamentopermanentedeldevice4. Danneggiamentodell’interfacciaeletrocatetere-tessutomiocardico

Leultimedueinterazionisonoestremamenterareamenochel’energianonsiaapplicatadirettamentealdeviceosuglielettrocateteri.L’esperienzacihamostratochese ladistanzadall’elettrobisturialdeviceèmaggioredi15cmildanneggiamentooleEMIsonoimprobabili.

1. Oversensing

L’oversensingèlareazioneavversapiùcomunechesiverificaquandoundispositivoèespostoadunaEMI(2). IlPMinterpretaleinterferenzeelettrichecomeunanormaleattivitàcardiacadelpazientee,pertanto,inibiscelastimolazionedeterminandobradicardiaoasistolia(incasodipazientePM-dipendente).

Alcontrario,unICDrilevaattivitàelettricaadaltafrequenzacheinterpretacomefibrillazioneventricolaree,pertanto,puòerogareterapieinappropiate(ATPeshock).(Figura2).

Le conseguenze dell’oversening sono determinate da un numero di fattori paziente-correlati o device-correlaticome:

- Laduratadell’esposizioneallacorrente- Ilpercorsodellacorrente- Ilritmointrinsecodelpaziente.

Perunpazienteconunsoddisfacenteritmointrinseco,l’inibizionedelPMnondeterminaconseguenzerilevanti.Alcontrario,unpazientePM-dipendenteconunaprolungatainibizionedelpacingpotrebbesperimentareunaprolungatafasediasistoliaounritmodiscappamentoemodinamicamenteinstabile.Intaletipologiadipazienti,breviapplicazionidielettrobisturi,limitatea4-5secondi,sonoassociateadunabassaprobabilitàdiconseguenzenellagrandemaggioranzadeipazienti.Pertantounapprocciochesemplicementelimitil’usodell’elettrobisturiadapplicazionidipochisecondipuòessereunapproccioaltrattantosicuro,perlamaggiorpartedeipazienti,comelariprogrammazioneedilposizionamentodelmagnetesuldevice.

Idefibrillatoririchiedonouncertotempodidetezionedisegnalielettricicontinuiadaltafrequenza(ingenerediversi secondi) per soddisfare i criteri di detezione dell’aritmia. Pertanto, anche in questo caso, breviapplicazioni di elettrobisturi intervallate da diversi secondi di pausa sono raramente associate a falsadetezionediaritmierispettoalungheapplicazioni.

Figura2:SegnaliendocavitaridiICD.Presenzadi EMI su canale atriale e ventricolareinterpretate dall’ICD come FibrillazioneVentricolare.

Mentre focalizziamopùspesso lanostraattenzionesull’overseningdell’elettrocatetereventricolare,nonbisognadimenticarechel’overseningpuòriguardareancheilcatetereatriale.Peresempio,undevicecheutilizzi un sensore ventilazione-minuto, per la risposta in frequenza, quando esposto alla correntedall’elettrobisturi,puòcausareuntrascinamentoallimitesuperioredellaFCacausadell’erratamisurazionedellaimpedenzadeterminatadallacorrente.

2. Resetdeldispositivo

La modalità di auto-riprogrammazione è un tipo di backup di sicurezza che si verifica in caso di fortiinterferenzeoincasodirotturadeldispositivo.Ledueprincipalicausedelresetsonocostituteda:

1. Danneggiamentodellamemoria(generalmentecausatadalleradiazioniterapeutiche)2. Unsovraccaricodienergiacheattraversailgeneratorediimpulsi.

IlresetsiverificararamenteedècausatoperlopiùdalleradiazioniionizzantipiuttostochedalleEMI.Nellamodalitàdiresetiparametridipacingeleterapieantitachicardiche(specificheperogniazienda)nonsononecessariamente ottimali per ogni pazientema salvaguardano la sicurezza del paziente. In questi casi ènecessarialariprogammazionedeldeviceperristabilireiparametriiniziali.Incasodidiresetèraccomandatocontattareilsupportotecnicodiciascunaazienda.

3. Danneggiamentopermanentedeldevice

I device sono rigorosamente progettati per essere protetti dalle sorgenti di energia elettrica comel’elettrochirurgia.Tuttaviaèpossibilechel’utilizzodielettrobisturinelleimmediatevicinanzeodirettamentesuldispositivocausirottura/danneggiamentopermanentediundispositivo.GeneralmentegliICDsonopiùresistentideiPMaglieffettidell’elettrochirurgia.

4. Danneggiamentodell’interfacciaelettrocatetere-tessutomiocardico

Il danneggiamento dell’interfacia catetere-tessuto è possibile sebbenemolto raro con gli attuali device.Questa evenienza può causare raramente un danneggiamento del tessuto miocardico in contatto conl’elettrodo con conseguente innalzamanto della soglia di stimolazione, perdita di cattura o induzione diaritmie.

StrategieperridurreilrischiodelleEMI

Conoscerelapossibilitàdioversensing(siainibizionedelpacingperiPMchefalsoriconoscimentodiaritmiepergliICD)offrealCardiologolapossibilitàdimettereapuntoopportunestrategieperevitareidannidaEMI

Ifattorideterminantiilrischiodioversensigsonocostituitida:

1. Ilsitoanatomicodiapplicazionedell’elettrobisturi2. Laduratadell’applicazionedell’elettrobisturi3. Laposizionedell’elettrododiritorno

Il rischioèmaggiore se la correnteattraversa ildevice o gli elettrocateteri. Il rischioèminorequando lacorrentesiadistantealmeno15cmdaldispositivo.Pertantoalcuniimportantiaccorgimentidamettereinattoperridurrel’esposizionedelCIED(CardiacImplantableElectronicDevice)aglieffettidellaelttrochirurgiasonocostutuitidal:

• Posizionamento“strategico”dellaplaccadiritorno(alfinedievitarecheilpercorsodellecorrenteattraversiildispositivo).Adesempioseunpazientevienesottopostoaduninterventochirurgicoconelettrobisturiadunarto, laplaccadiritornodellacorrentedeveesserepostasull’artoipsilateralepoiché,inquestomodo,ilpercorsodellacorrentesaràmoltobreveesaràdistantedaldeviceedaicateteri). Al contrario posizionare l’elettrodo di ritorno sull’arto controlaterale esporrebbe ildispositivoedicateterialpassaggiodituttalacorrentedell’eletrobisturi.

• Lavorareconlapiùbassaenergiaefficacedell’elettrobisturi.• Iproblemidioversensingsonomoltoridottiperprocedureincuil’applicazionedielettrochirurgiasia

inferioreall’ombelicoelaplaccadiritornosiaposizionataall’estremitàinferioredelcorpo(cosciaoglutei). L’utilizzo dell’elettrochirurgiamonopolare sull’addome superiore, torace, arti, capo, collocomportaunmaggiorerischiodiEMIedidanneggiamentodeldevice.

• Inoltre,lamaggiorpartedeinuovidevicesonodotatidimeccanismidiprotezionedalleEMI.Infattinelcasoincuisegnalidialtafrequenzaediduratasufficientesianosentitinelperiodorefrattarioventricolare potrebbe verificarsi l’inizio di una modalità “Noise-reversion”. La modalità Noise-reversionèunalgoritmospecificodellediverseaziendeperminimizzarel’impattodelleEMI.Intalemodalitàilriconoscientodelletachiarimtieèdisattivatoedilpacingèresoasincrono.UnavoltacheilrumorenonsiapiùpresenteildeviceesceautomaticamentedallamodalitàNoise-reversion.

Tabella3.ComeridurreilrischiodeterminatodalleEMI.

Potenzialirischi RaccomandazioniDanneggiamentopermanentedeldevice(raro) • Operareconl’EBadunadistanzaminimadi15cmdaldeviceedelettrocateteri

• Sepossibile,utilizzareunEBbipolare• Posizionamento“strategico”dellaplaccadiritorno

ErogazionediterapieAnti-Tachiinappropriate

• DisabilitareleterapieAnti-Tachioppure• Posizionaremagnetesuldeviceoppure• RidurreleapplicazionidiEBapochisecintervallatidadiversisecondidipausa

Inibizionetemporaneadeldispositivo(oversensing)

• ProgrammarelastimolazioneinasincronoseilpazienteèPM-dipendenteoppure• Posizionaremagnetesuldevice(sePM)oppure• RidurreleapplicazionidiEBapochisecintervallatidadiversisecondidipaus

Temporaneaperditadicattura

• Effettuareuncheckdeiparametrielettricidopol’intervento• Aumentarel’uscitadell’impulso

Strategiediintervento:Ilmagnete

L’applicazione di un magnete è la strategia più utilizzata nella fase peri-operatoria per modificaretemporaneamentelaprogrammazionedeidevice(PMeICD).

Unmagnetestandard,tipicamente90Gauss“aciambella”(Figura3),applicatosudiunPMdeterminaunastimolazioneasincronaevitandol’inibizionedelpacing(causatodalleEMI).InoltreeviteràiltrascinamentoinappropiatodellaFCdeterminatodall’effettodelleEMIsuglialgoritmiperlarispostainfrequenza.

IlposizionamentodiunmagnetesudiunICDdisattivailriconoscimentodellearitmie(equindievitashockinappropiati causatidaEMI)manondeterminaunastimolazioneantibradicardicaasincrona. Infatti,nelcasodiunpazienteconICD,chesiaanchePM-dipendente,ènecessarialariprogrammazionedeldispositivoinasincrono inquanto ilmagnetenonconsente la stimolazioneasincronamasolo ladisattivazionedelleterapie.Ilmagnetedovrebbeesseresempreadisposizionequandocisiaunpazienteconundevicechestaeffettuandounaprocedura/interventochirurgicoconpotenzialiEMI.

Figura3:Esempiodimagneteaciambella.

E’ importante sottolineare che, in alcuni casi, l’utilizzo del magnete puòrivelarsi inappropiato o non necessario. Per esempio, nel caso in cui ilpazienteportatorediPMabbiaunritmospontaneovalido,l’applicazionedelmagnete può determinare una competizione (tra ritmo spontaneo delpazienteestimolazioneasincronadelPM)potenzialmentepro-aritmica.

Strategied’intervento:lariprogrammazionedeldevice

Seabbiamosufficientedimestichezzaconl’usodeiprogrammatori,abbiamoadisposizioneun’importantealternativaalmagnete,ovverolapossibilitàdiriprogrammreildevice.

Ciascunadelleduestrategieanostradisposizionehadeivantaggiedeglisvantaggi.

Ilprincipalevantaggiodella riprogrammazione consistenel fatto che il personaledi salaoperatorianondovrà preoccuparsi di posizionare il magnete nella giusta posizione in caso di bisogno nel corsodell’interventochirurgico.Alcontrariolosvantaggioprincipaleèdatodalfattochelemodificheeffettuatenonsonorapidamentereversibili.Adesempio,seunpazientesviluppaunatachicardiasinusaleoun’aritmiadurantel’intervento,ilpacingasincronopotrebbeavereeffettideleterioproaritmicisulpazienteel’ICDnonpotrebbeintervenire.Perrimediareaquestasituazioneènecessariol’interventorepentinodiunCardiologoconunprogrammatoreinsalaoperatoria.

Danonsottovalutareancheilrischiodiunpossibileerroreumanocomeladimenticanzanellariattivazionedelleterapieantitachicardichedell’ICDalterminedell’interventochelascerebbeilpazientecompletamenteespostoalrischiodiuneventoaritmicopotenzialmentefatale.Lamancatariattivazionedeidispositivi,inerapre-monitoraggioremoto,eraunatraleprincipalicausedimalfunzionamento,conconseguenzetaloraletali(3).

E’, ovviamente, imperativo che il paziente dopo la disattivazione del riconoscimento e delle terapieantitachicardichesiacontinuamentemonitoratoesiadisponibileundefibrillatoreesterno.BisognaricordarecheipazientiportatoridiICDsonoarischiodieventiaritmicipotenzialmenteletaliechelostresschirurgicoedanestesiologicopotrebbeessereunimportantetriggerdiaritmieminacciose.

Ilprincipalevantaggiodell’applicazionedelmagneteècheessopuòessererimossoinmanieramoltorapida.Ad esempio, se un paziente con ICD, nel corso di una procedura chirurgica, dovesse sviluppare unafibrillazioneventricolare(FV)ounatachicardiaventrivlare(TV)ilmagnetepotràessererimossorapidamenteinmodo che l’aritmia sia riconosciutae trattatadal device inmanieraefficace, inunbrevissimo lassoditempo,senzalanecesitàdiunadefibrillazioneesternachemetterebbearischiolasterilitàdellaprocedura.

Allostessomodo,unpazientestimolatoinmodalitàasincrona,medianteunmagnete,chesviluppiunritmocompetitivo (ad esempio una tachicardia sinusale o un’aritmia sopraventricolare) potrà essere trattatoefficacementemediantelarimozionedelmagnete.

Adognimodosenellafasepreoperatoriaèstatodecisodiutilizzareilmagnetepermodificarelamodalitàdipacingènecessarioverificareilcomportamentodelmagneteprimadiiniziarelaprocedura.

Anchenelcasoincui infasepre-operatoriasiastatosceltodiriprogrammareildeviceè imperativoaveresempreunmagneteimmediatamentedisponibileinsalaoperatorianelcasoincuisiverifichinelcorsodellaprocedura una bradicardia EMI-indotta, un’inappropiata risposta in frequenza o nel caso di uno shockinappropiato.

Inconclusionel’utilizzodelmagneteèconsigliabileepreferibileallariprogrammazione,senonneicasiincui lasededell’interventorendadifficoltosooimpossibile ilsuoutilizzo(peresempionellachirurgiadellaspallasinistra,nellachirurgiatoracicaetc.).LariprogrammazioneènecessarianeipazienticonICDchesianoanchePM-dipendenti(peresempiopazienticonfibrillazioneatrialeedablazionedelnodoAVtrattaticondefibrillatore e terapia di resincronizzazione (CRT-D). In questi casi il magnete inibisce la sola terapiaantitachicardica,noneliminandoilrischiodiasistoliaincasodiEMI.Intaletipologiadipazientiunapprocciosicuro potrebbe essere costituito dalla riprogrammazione col programmatore della sola terapiaantibradicardica in modalità asincrona, disabilitando il dispositivo con il mgnete solo al momentodell’intervento.

Valutazionepre-operatoriadelpazientecondevice

Una attenta valutazione pre-operatoria del paziente con device è essenziale per garantire la massimasicurezzaalpazienteedeveincludereunapprocciomultidisiplinareesistematico.

Lavalutazionepre-operatoriapresentainoltreun’opportunitàunicadicollaboarazionereciprocatrailteamCardiologico(cardiologi,elettrofisiologi,tecnicidelleaziende,infermierietc.)eilteamChirurgico(anestesisti,chirurghi,infermierietc).

Lamiglioreassistenzaperi-operatoriaperunpazientecondevicesirealizzanelmomentoincuiidueteam(CardiologicoeChirurgico)discutonodi tutti i potenziali rischidi EMIassociati all’intervento chirurgicoemettonoinattotutteleopportuneprecauzioniperevitarecomplicanzealpazienteedannialdevice.

Valutazionepre-operatorianelrepartodiChirurgia

Durante la valutazione pre-operatoria di un paziente con device nel reparto di Chirurgia, è necessarioraccoglierediversidatianamnesticiperpersonalizzareunpianodimanagmentperi-oepratorio.Laanamnesie l’esame fisico determinerà innanzitutto la presenza di un device (che talvolta i pazienti omettono diriportare).Lavalutazionepre-operatoriadovràrichiedereunaconsulenzadelCardiologo/Elettrofisiologoperstabilireilcorrettomanagmentdelpazientecondevicenellafasepre–intra–post-operatoria.Ovviamentelasituazionesaràdifferenteseilpazientesaràoperatonellostessoospedaleincuièstatoimpiantato(odoveesegueiperiodicicontroli)oseilpazientesaràoperatoinuncentrodifferente.Laconsulenzarichiestadovràfornire al cardiologo tutti gli elementi elencati nella tabella 4 al fine di ottenere delle raccomandazionipersonalizzate.Siprovvederàachiederealpazientelamarcadeldispositivoimpiantato(seconosciuto)odimostrare il tesserino di riconoscimento del device che è stato rilasciato al momento dell’impianto. Inalternativa,quandopossibile,sipotràcontattareilcentropressocuiilpazienteeffettuaiperiodicicontrollideldevice. Se il paziente non è in grado di fornire tali informazioni, un ulterioremodo di identificare ildispositivoèquellodieffettuareunaradiografiadeltorace.

Tabella4.Informazioninecessariealcardiologo

TipodiinterventochirurgicoLocalizzazioneanatomicadellaprocedurachirurgicaPosizionedelpazientedurantelaproceduraDeveessereadoperatoilbisturimonopolare?SesisedeanatomicadelrilasciodiEMIPossonoesserepresentialtrefontidiEMI?Potrebbeesserenecessariaunacardioversioneounadefibrillazione?Procedurechirurgichecardio-toracicheodellaparetetoracica,interventiinprossimitàdeldevicechepotrebberodanneggiareicateteri

Valutazionepre-operatoriadapartedelCardiologo

IdatifondamentalichedevonoessereraccoltidalCardiologoincludono:

1. Ilmodellodeldevice2. Laprogrammazione3. Lalongevitàdellabatteria4. Iltipodieletrocateteri5. Lostatofunzionale

Nellamaggiorpartedeicasiipazienticondeviceeffettuanoperiodicicontrollipressoilcentroincuisonostatiimpiantatiedilcentrodovrebbeessereingradodifornireleopportuneinformazioniutilialmanagmentperi-operatorio.

LaHRS/EHRA(HearthRhythmSociety/EuropeanHearthRhythmAssociation)raccomandachelafrequenzaminimadimonitoraggiosiaogni3-12mesiperiPMedogni3-6mesipergliICDeCRT-D(siaconcontrolliambulatoriali che con controllo remoto). Tutti i pazienti condevice che devono effettuare una chirurgiaelettivadovrebberoavereeffettuatouncontrolloroutinariodeldispositivonei12mesiprecedenti.TuttiipazienticonICDoCRT-DoCRT-Pchedevonoeffettuareunaprocedurachirurgicadielezionedovrebberoavereffettuatounavalutazionedeldevicenei6mesiprecedenti.Seilpazientenonhaeffettuatoicontrollineitempistabilitiènecessariorichiedereunnuovocontrollodeldevice.

Glielementiessenzialidellavalutazionepre-operatoriasonoelencatinellatabella5.

Tabella5.Elementiessenzialidellavalutazionepreoperatoriadelpazientecondevice

•Datadell’ultimainterrogazionedeldevice•Tipodidevice:PM,ICD,CRT-D,CRT-P,ILR•Aziendacostruttriceemodello•Indicazioneall’impiantodeldevice:

-PMades.malattiadelnododelseno,BloccoAV,sincope-ICD:prevenzioneprimariaosecondaria-Terapiadiresincronizzazionecardiaca

•Longevitàdellabatteriadocumentata>3mesi•Eventualicateteriimpiantatida<3mesi•Programmazione

-Modalitàdiprogrammazioneefrequenzaprogrammata-FrequenzaminimadierogazionediATP/shock-Tipodisensorerate-responsive(rispostainfrequenza),seprogrammatosuON

•IlpazienteèPM-dipendente?qualèilritmosottostanteelaFC,sepossibilerilevarla?•Qualèlarispostadiquestodevicealposizionamentodelmagnete?

-FrequenzamagneticadelPM-Ilriconoscimentodell’ICDriprendeautomaticamenteallarimozionedelmagnete?

•Qualsiasistatodi“Alert”perildeviceoperilcatetere•Ultimasogliadipacing—documentazionediunadeguatomarginedisicurezza

Il tipodidevice e l’aziendaproduttricedeveessere identificato:PM (monoobicamerale), ICD (monoobicamerale),CRT-P(pacemakerbiventricolare)oCRT-D(defibrillatorebiventricolare),ILR(implantablelooprecorder).

E’ importante, inoltre, conoscere le indicazioni all’impianto del dispositivo. Per esempio le più comuniindicazionidiimpiantoperiPMsono:lamalattiadelnododelseno,ilbloccoA-Volasincope.Lepiùfrequentiindicazioni ad impianto di ICD sono costituite dalla prevenzioneprimaria o secondaria (per una storia ditachiaritmieventricolari). ICRTsono impiantatipermigliorareunacondizionedi scompensocardiacomaspessotalipazientihannoancheindicazioneadimpiantodidefibrillatore.

Lalongevitàdellabatteriadeveessereverificataedeveesserevalutatosesiaidoneaallafasesiaperichepost-operatoria. La vita stimata della batteria dovrebbe essere di almeno 3 mesi. In caso contrario cipotrebbeessereunaaumentatasensibilitàdeldevicealdanneggiamentodaEMI.Inoltreènecessarioavereinformazionianchesuldecorsopost-operatorioprevisto.Nel caso incui,peresempio,dopo l’intervento,fosse previsto un periodo prolungato di radioterapia (RT) o chemioterapia ed ildevice ha una limitataaspettativadivitabisognerebbeconsiderarelasostituzionedeldeviceprimadell’interventochirurgico.

La modalità di pacing programmato deve essere documentata (ad es. VVI, VVIR, DDD, DDDR). Ciò èimportante perché alcuni device moderni utilizzano il solo pacing atriale finchè un battito sia bloccato(AAI>DDD), dopodiché convertono la stimolazione in modalità bicamerale (ad esempio algoritmo MVP:ManagedVentricularPacing).Senzaconoscerequestialgoritmisipotrebbeerroneamentediagnosticareunamalfunzionedeldispositivo.Pergli ICDèimportantedocumentarelapiùbassafrequenzacardiacaacui ildispositivoerogaterapiesiapacingantitachicardicocheshock.

E’ importantedocumentare se ildevice siaprogrammatoperuna stimolazionecon risposta in frequenza(rate-responsive). Per esempio un sensore di impedenza (ventilazione-minuto) determina frequenze distimolazionepiùaltequandoilpazienteèventilatosiameccanicamentechemanualmente.Inveceisensoribasati sull’attività possono determinare un’accellerazione della FC con i movimenti del paziente e lapreparazionedellacute.Pertantobisognavalutaresedisattivarequestisensorinellafaseperi-oepratoria.

E’ fondamentale conoscere se il paziente sia PM-dipendente. Inoltre, alcuni pazienti non PM-dipendentipossonodiventarlonelcorsodell’intervento(adesempioconlasedazione,lastimolazionevagale,alcunipotentioppiacei,alcunianesteticioaltriagentifarmacologici).E’importantedeterminareseèpresenteunritmo cardiaco spontaneomediante la transitoria programmazionedeldevice inmodalitàVVI 30bpmomediante la temporanea completa inibizione del pacing. E’ importante sottolineare che non sempre lapresenzadispikeèassociataalladipendenzadaPM(ciòdipendesoprattuttodallaprogrammazioneedaltipodidispositivo),e,alcontrario,ancheinpresenzadiritmointeramentespontaneoilpazientepotrebbeaverefasidiPM-dipendenza.

Deve essere annotato se ci sonoelettrocateteri nuovi (impiantati da < 3mesi) in quanto questi sono amaggiore rischiodi sposizionamentodurante la chirurgia cardiaca, il posizionamentodiuna lineavenosacentraleolamanipolazionedicateteriintracardiaci.

Bisognainoltredocumentarelarispostadeldispositivoalposizionamentodelmagnete.NellamaggiorpartedeiPMl’applicazionediunmagneterendeilPMasincronoconunafrequenzadiversainbaseallaaziendaproduttrice.CisonoalcuniPMincuil’applicazionedelmagnetenondeterminalastimolazioneinasincronose la “risposta almagnete” non sia stata precedentemente programmata. Negli ICD l’applicazione di unmagnetedeterminaladisattivazionedelleterapieantitachicardichemanonmodificalamodalitàdipacing.

Bisognainoltreconsiderareseildeviceoicateterisianostatisoggettiadunaprocedura“richiamo”(recall)o“avvisodisicurezza”esequestapotrebbeaverqualcheimpattosullasicurezzadellaprocedura.

Perognicateterebisognaassicurarechesiaprogrammatounadeguatomarginedisicurezzadipacing.Lausuale raccomandazione è che l’uscita dello stimolo dovrebbe essere 2-3 volte superiore alla soglia distimolazione.Molti nuovi dispositivi sono in grado di effettuare una soglia automatica ed aggiustano lo

stimoloadunmarginedisicurezzachepuòessereancheminoredi2voltelasoglia.Incasodiunaperditadicatturaènecessarialaripogragrammazionedeldispiositivomedianteunprogrammatore.

Leraccomandazioniperilmonitoraggiointraoperatoriodelpazientecondevicesonoelencatenellatabella6.Tabella6.E’necessariodisporrediundefibrillatoreesterno in salaoperatoriaper tutti ipazienti conPMo ICD incui siaprogrammataunaprocedurachirurgicaincuipotrebberoverificarsiEMITuttiipazienticonICDdisattivatidevonoesseremonitoratiInalcunipazientipuòesserenecessarioposizionarepreventivamenteleplacchedidefibrillazionedurantel’intervento(adesempioinpazientiadalto rischioepazienti incui ilposizionamentodelleplacchedidefibrillazionepotrebberisultaredifficileacausadella sededell’interventochirurgico)TuttiipazienticonPMoICDnecessitanodiunmonitoraggiopletismograficoomonitoraggiodellapressionearteriosadurantetutteleprocedurechirurgicheUtilizzareunmonitorECGconmodalitàdipacingedingradodiriconoscereibattitistimolatiIlPMpuòessereprogrammatoinasincronosiaconl’applicazionediunmagnetesiaattraversolariprogrammazioneLadetectiondell’ICDpuòesseresospesasiamedianteapplicazionedelmagnetesiamedianteriprogrammazioneDuranteilposizionamentodiunalineavenosacentralemediantetecnicadiSeldingerdallaestremitàsuperioredelcorpo,bisognafareattenzioneadevitaredicausarefalsedetezionie/oaccorciamentodelcoilventricolaredestroodelcoilvenacavasuperioreAcausadiinterazioniconlaventilazioneedaltridispositiviinsalaoperatoriabisognerebbedisattivareisensoridiventilazione-minutoE’necessarioavereunmagneteimmediatamentedisponibilepertuttiipazienticondevicenelcorsodiunaprocedurachepossacausareEMI

Protocolloperprocedurediemergenza

Inalcunicasiipazienticondevicedevonoeffettuareinterventichirurgicidiurgenzaoinemergenza.AlcuniospedalihannodisponibilitàH24diunCardiologo/Elettrofisiologo,malamaggiorpartedegliospedalinonpiò concedersi questo lusso. In questi casi sarà necessario procedere con l’intervento senza tutte leinformazioni necessarie. Queste sono chiaramente situazioni sub-ottimali e sono riservate solo alle realiurgenzechirurgiche.

Ilprimopassoconsistenellaidentificazionedeldispositivo.SeilpazientenonsariferireseabbiaunPMounICDesenonèmunitodeltesserinodiriconoscimentosipuòprendereinconsiderazionelapalpazionedeldevice(gliICDhannounasuperficieedunospessoremaggioredeiPM)ol’esecuzionediunaradiografiadeltorace.Chiaramenteidefibrillatorihannoelettrocatetericonlaparteterminaleinventricolodestropiùradio-opaca(incasodisingolocoil)o,incasodidoppiocoil,unasecondazonaradioopacaèpresenteancheallagiunzioneatriodestro-venacavasuperioremoltofaciledaindentificare.

ProtocollodiemergenzaperiPM

PeriPMbisognainnanzituttodocumentareseilpazientesiastimolatomedianteunECGa12derivazioni.SesonopresentispikedavantialleondePoaicomplessiQRSsidovràpresumerecheilpazientePM-dipendente.Inognicasobisognaporremoltaattenzionenellaletturadell’ECGpoichéincasodistimolazionebipolareglispikepotrebberononesserechiaramentevisibilie lastimolazioneventricolareapparecomeunbloccodibrancasinistra.Senonc’èevidenzadispikesipuòprocedereconl’interventochirurgicoavendosempreadisposizione un magnete in sala operatoria da applicare al di sopra del dispositivo solo se durante laproceduradovesseemergereunabradicardiaounatachicardia.

Se necessario l’utilizzo dell’elettrobisturi, sarebbe ragionevole effettuare brevi applicazioni (circa 5 sec)intervallatedaperiodidipausa.Nelcasoincuisianonecessarieapplicazioniprolungatedielettrobisturièraccomandatoilposizionamentodelmagnete.Perprocedurealdisottodell’ombelicochesonoassociateabassorischiodiEMI,èraccomandatoavereunmagneteimmediatamentedisponibileincasodiinibizionedelPM.

Molto spesso durante l’utilizzo del bisturi elettrico sulla traccia ECG compaiono artefatti che la rendonoilleggibilepercuièraccomandabilecheipazientiPM-dipendentisianomonitoratiancheconpletismografiaoconunalineaarteriosaeabbianoleplacchedistimolazioneposizionatenellaposizioneantero-posteriore.

Protocollodiemergenzaperidefibrillatori

Peridefibrillatoriunmagnetedovrebbeessereposizionatoaldisopradeldeviceadeccezionedegliinterventisulleestremitàinferioriincuilapossibilitàdifalsedetezionièmoltoimprobabile.Tuttiipazientidovrebberoavere la placche di defibrillazione/pacing posizionate, prima dell’intervento, in configurazione antero-posteriore, inmododapoteressere stimolatiodefibrillati, in casodinecessità, conbasso rischiodiEMI(indottedallaCVE)senzaminarelasterilitàdellaprocedura.E’necessarioricordarechecheunmagnetesudi un ICD non consente di proteggere il paziente da una inibizione del pacingEMI-indotta. Pertanto ènecessario che il paziente sia attentamente monitorato e se si dovesse osservare bradicardia sonoraccomandatebreviapplicazionidielettrobisturi(menodi5secondi)alfinedievitarel’inibizione.Comegiàribadito il solomododi consentire adunpaziente con ICD di essere stimolato inmanieraasincronaè lariprogrammazionedeldevice.

AccessovenosocentraleQuandoènecessariounaccessovensocentralebisognaporreattenzioneseunaguida entra nel cuore in un paziente con un ICD attivo. Il contatto tra la guida e gli elettrodi di sensingpotrebbe triggerare terapie antiachicardiche. Inoltre bisogna porre attenzione ai pazienti sottopostirecentementeadimpiantodidevice.Icateteriposizionatidamenoditremesisonoamaggiorerischiodisposizionamento.

Valutazionepost-operatoriadeldevice

Ilrazionaledelcontrollopost-operatoriodeldevicerisiedenel:

1. Assicurarecheildevicenonsiaentratoinunamodalitàdisicurezza(backupsafetymode).2. Assicurarelacompletafunzionalitàdeldispositivo3. Ristabilirelaprogrammazionepre-procedurale(sequestaèstatamodificata)

IltimingdellavalutazionepostoperatoriadeldevicedipendedallapresenzadiEMI,daltipodidevice,daltipodiprocedura,eseprimadellaprocedurasiastatamodificatalaprogrammazione.

Ipazienticherichiedonounavalutazionedeldeviceprimadelladimissioneoprimadeltrasferimentoadunadegenzanonmonitorataincludono:

1. Ipazientiicuidevicesonostatidisattivatiprimadell’interventocomenelcasodidisattivazionedelleterapieantitachicardicheincasodiportatorediICD

2. Ipazientisottopostiadunachirurgiaparticolarmentestressantedalpuntodivistaemodinamicocomenelcasodicardiochirugiaosignificativachirurgiavascolare(adesempioriparazionedianeurismadell’aortaaddominale)

3. Ipazientichehannosubitosignificativieventiintraoperatoricomearrestocardiaco,pacingtemporaneo,manovredirianimazionecardiopolmonareetachiaritmiechehannorichiestocardioversioneelettricaesterna

4. IpazientiespostiaprocedurecheemettonoEMIconaltorischiodidanneggiamentodellafunzionalitàdeldevice

5. Ipazienticonlimitazionilogistichecheimpedisconounarivalutazioneadunmesedallaprocedura

Questipazientihannounrischiosignificativocheillorodevicesiaentratoinunmodalitàresetehannodeirischidimodifichedellafunzionedeldevice.

Intuttelealtresistuazioniilrischiodiuncambiamentodellafunzionedeldeviceedientrarenellamodalitàresetèmoltobasso.Inquestipazientisarebbeutileprogrammareuncontrollodeldeviceentrounmesedallaprocedura(tabella7).Ilcontrollopotràovviamenteessereeffettuatoancheinremotononnecessariamenteinambulatorio.Illimitetemporalediunmeseèstatosceltoempiricamenteedèintesocomeintervallomassimoepotràesseremodificatoinbaseaspecifichecondizioniorichiestadelmedico.Tabella7.Raccomandazioniperlavalutazionepost-operatoriadeldevice

Procedura RaccomandazioniperilcontrolloeldeviceElettrobisturiMonopolare EntrounmesedallaproceduraCardioversioneelettricaesterna PrimadelladimissioneouscitadazonamonitorataAblazionemedianteRF PrimadelladimissioneStudidiconduzionedeinervi-Elettromiografia(EMG) NonulteriorivalutazionioltreaicontrolliroutinariProcedureoculari NonulteriorivalutazionioltreaicontrolliroutinariRadiazioniterapeutiche: Afinetrattamentoedopo1e6mesiTUNA/TURP NonulteriorivalutazionioltreaicontrolliroutinariAblazioneisteroscopica NonulteriorivalutazionioltreaicontrolliroutinariLitotrissia EntrounmesedallaproceduraEndoscopia NonulteriorivalutazionioltreaicontrolliroutinariIontoforesi NonulteriorivalutazionioltreaicontrolliroutinariTerapiafotodinamicaPhotodynamictherapy NonulteriorivalutazionioltreaicontrolliroutinariRaggiX/TAC/mammografia Nonulteriorivalutazionioltreaicontrolliroutinari

Schemiesemplificativi:cosafareincasodipazienteconPMinsalaoperatoria

E’ilnecessariobisturielettrico?

SI NO Monitoraggio

PazientenonPM-dipendente

PazientePM-dipendente

Schemiesemplificativi:cosafareincasodipazienteconICDinsalaoperatoria

1. MonitoraggioECG2. Posizionamento“strategico”

elettrododiritorno3. Magnetedisponibile(incasodi

bradicardiaotachicardia)4. ControllodelPMadunmese

1. MonitoraggioECG+pletismografia2. Posizionamento“strategico”elettrododiritorno3. Interventoaldisottodell’ombelico:bassorischiodiEMI4. Interventoaldisopradell’ombelico:

a. Breviapplicazionidielettrobisturi(pochisecondiintervallatedalunghepause)

b. MagnetesuPMperstimolareinasincrono(preferibile)

c. oppureriprogrammareilPMinV00,D00(Attenzioneariprogrammazionealterminedell’intervento)

5. ControllodelPMaunmese

PazientenonPM-dipendente PazientePM-dipendente

E’necessariobisturielettrico?

SI NO Monitoraggio

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1. Monitorareilpaziente2. Posizionareplaccheadesiveperpacing/defibrillazione(in

configurazioneantero-posteriore)3. Posizionamento“strategico”elettrododiritorno4. ProgrammarepacinginasincronoV00oD00eutilizzodel

magneteinsalaperdisattivareleterapie)oppure5. RiprogrammareICDinpacingasincrono+disattivazione

terapie.6. ATTENZIONEariattivareterapiealterminedell’intervento

eripristinaremodalitàpacing7. ControlloICDaltermine

1. Monitorarepaziente2. Posizionareplaccheadesiveperpacing/defibrillazione(in

configurazioneantero-posteriore)3. Posizionamento“strategico”elettrododiritorno4. AccertarsichefunzionemagnetesuON5. MagnetesuICDperdisattivareterapie(preferibile)6. oppureriprogrammareICDspegnendoleterapie7. ATTENZIONE:seICDriprogrammatonecessitàdi

riattivazionealterminedell’intervento8. ControlloICDaltermine

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