Evaluación Ecografica Tórax y

Pulmón Fetal II

Drs. Carlos Contreras Moreno, Lorena Quiroz Villavicencio, Susana Aguilera Peña,

Leonardo Zúñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Arís

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”

Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Derrame Pleural

Derrame pleural fetal o hidrotórax , se refiere a una acumulación no especifica de liquido en el espacio pleural.

diagnóstico antenatal de hidrotórax fetal fue

comunicado por primera vez en 1977.

Incidencia de 1/10000- 1/15000 embarazos

50% de mortalidad concentrándose en los casos asociados a hidrops fetal inmune y no inmune

Derrame Pleural

El líquido en el espacio pleural del feto es anormal en

cualquier edad gestacional

Los derrames son anormalidades aisladas (primario) o

asociadas con entidades más serias (secundarios), como

las múltiples causas de hidrops fetal inmune y no inmune, o

también a masas torácicas.

Estos derrames serosos constituyen una manifestación

aislada de una disfunción de base más seria (anomalías

cardíacas, linfangectasias, infección intrauterina, Síndrome

de Turner, anomalías cromosómicas).

Derrame Pleural

Evolución va desde resolución espontánea a un progresivo incremento con desarrollo de hidrops y polihidroamnios, con un alto riesgo de parto de pretermito y muerte fetal in útero

La aproximación diagnostica óptima es motivo de debate , por lo variable de la evolución del cuadro ,pero en lo que si existe consenso es que el derrame pleural fetal es un cuadro serio con un alto grado de morbi-mortalidad perinatal, haciendo aconsejable la selección de casos para terapia prenatal

Derrame Pleural

Los derrames pleurales se

visualizan como colecciones

líquidas anecoicas en el tórax

fetal, que por lo general se

adaptan al contorno torácico y

diafragmático normales.

Cuando son muy grandes se

pueden asociar a protrusión del

tórax y aplanamiento o

inversión del diafragma.

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Hidrotórax fetalaislado a las 17 semanas.

Evaluación 3D.

Hidrotórax fetalaislado a las 17 semanas.

Evaluación 3D.

rev chilena ultrasonografia.2002 vol5 nº1:4-12

Clasificación

El hidrotórax puede ser aislado (unilateral o bilateral) o formar parte de una hidrops fetal generalizado inmunológico o no inmunológico (anomalías cromosómicas, infecciones, cardiopatías, etc.).

primario

secundario a otras anomalías torácicas como la malformación adenomatoidea quistica pulmonar, el secuestro pulmonar o la hernia diafragmática.

Etiología

Derrame pleural primario: generalmente quilotorax

Quilotorax: liquido linfático en cavidad pleural (liquido contiene mas 1.1 mmol/L de triglicéridos y la proporción de linfocitos es mayor a 80%.)

Obstrucción o drenaje linfático anómalo. Se asocia a Trisomía 21. Alteraciones tráqueo – esofágicas.

Signos ecográficos sugerentes de derrame pleural primario:

El derrame pleural constituye un hallazgo aislado.

La magnitud del derrame es desproporcionadamente grande respecto de otros derrames, en caso de que estén presentes.

El derrame sobreviene primero como un hallazgo aislado y es seguido más adelante por la aparición de otras características asociadas con hidrops fetal, como ascitis y edema subcutáneo.

Etiología

Derrame pleural secundario:

Hidrops

Hernia diafragmática congénita,

Lesiones compresivas del pulmón y mediastino

malformación adenoquistica congénita

secuestro bronco pulmonar

Etiología

tumores mediastinitos

bocio congénito

teratoma tiroideo

malformaciones cardiacas

cromosomopatías

trisomía 21

infecciones neo natales

parvo virus b 19

Adenovirus

herpex simple

síndromes genéticos

sd noonan

Evaluación

Por lo tanto el diagnostico de derrame pleural

congénito necesita un estudio completo:

ultrasonografia detallada de la anatomía fetal,

ecocardiograma, cariotipo fetal , estudio virológico

materno para Torch y Parvovirus 19.

Sin embargo muchas veces el dg etiológico no se

logra pese a detallados estudio post natales

Marcadores ecográficos de

cromosomopatías

Marcadores Mayores

Malformaciones cardíacas

Edema retronucal

Anomalías de extremidades (fémur, húmero corto)

Pielectasia renal

Foco ecogénico intracardíaco

Ventriculomegalia

Onfalocele

Higromas Quísticos

Atresia Duodenal

Hidropesía

Marcadores ecográficos de

cromosomopatías

Anomalías Menores

Anormalidad huesos ilíacos

Braquicefalia

Clinodactilia e hipoplasia 5º falange

Deformidad en espacio de sandalia

Anomalías faciales

Alteración diámetro transverso cerebelo

Marcadores ecográficos de

cromosomopatías

El riesgo de aneuploidía aumenta en forma

proporcional a la cantidad de marcadores

ecográficos presentes.

El diagnóstico ecográfico no siempre es fácil, por

lo tanto requiere de un profesional entrenado.

El estudio debe ser complementado con estudio

cariotipo , previo consentimiento de los padres.

Diagnóstico diferencial

Hernia diafragmática

Malformación adenomatosa quística pulmonar

Secuestro pulmonar

Hidrotórax fetal bilateral Vista Sagital.

Hidrotórax fetal bilateral. Vista Transversal

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Consecuencias derrame pulmonar fetal

Hipoplasia pulmonar

Hidrops fetal

Polihidroamnios (asociado a la obstrucción esofágica por efecto de masa)

Parto prematuro

Disminución en el desarrollo pulmonar (nº cel pulmonares)

Pocos estudios han encontrado que el desarrollo de la hipoplasia pulmonar dependan del tiempo de duración del derrame pulmonar

Tratamiento

Aborto terapéutico

Control ultrasonografico seriado

Terapia fetal: fetos sin malformaciones severas y/o incompatibles con la vida

Toracocentesis

Shunt pleuroamniotico

Toracocentesis

Toracocentesis:despùes de muchas aspiraciones solo alguna se resuelven in útero, en la mayoría de los casos se reproduce en lapsos de 1 hrs. A 10 dias,procedimiento

ha sido utilizado para facilitar la reanimación fetal post parto

serie 1998 45% empeoro con muerte del feto o recién nacido.27% resolución favorable ,31% de los casos termino con buen resultado pese a la recurrencia del cuadro durante el embarazo.

en presencia de hidrops supervivencia 10% v/S 60 sin hidrops

Hidrotórax fetal aislado. Toracocentesis en feto de 17 semanas

a) derrame pulmonar

b) toracocentesis

Secuencia bidimensional

c) Confirmación con

corte 3D.

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Shunt toraco-amniotico

Descrito en 1986 como solución a la re -acumulación de liquido posterior a toracocentesis

“drenaje a largo plazo”

Muy efectivo en descompresión permanente del derrame pleural

Se ha demostrado la regresión del hidrops en un 50 % de los pacientes con este procedimiento y una disminución en la morbilidad respiratoria de 37% en pacientes con hidrops y derrame pleural

Complicación 20% … oclusión y flujo reverso del shunt o migración del mismo

Rotura prematura de membranas. parto prematuro y corioamnionitis, parecen ser la complicación mas frecuente

Fetal pleural effusion,Prenatal Diagn 2007;27:793-799

Objetivos

Prevenir hipoplasia pulmonar

Prevención o resolución del hidrops o

polihidroamnios

Facilitar reanimación neonatal

Fetal pleural effusion,Prenatal Diagn 2007;27:793-799

Shunts tóraco-amnióticos

Shunts tóraco-amnióticos

Indicaciones

Derrame pleural primario

Quistes Pulmonares asociados a hidrops

Derrames asociados a hipoplasia pulmonar

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Shuntpleuroamniotico

Shunt pleuroamniótico in situ.

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Hidrotórax bilateral terapia fetal: Rx de tóraxprimeras horas de vida.

Hidrotórax bilateral, terapia fetal. Rx de tórax almes de vida.

rev chilena ultrasonografia.2002 vol5 nº1:4-12

Pleurodesis

Tanemura et al. (2001) and Okawa et al. Primer reporte( 9 casos) solo 5 exitosos

Una muerte materna por embolia amniótica

Fetal pleural effusion,Prenatal Diagn 2007;27:793-799

Tratamiento

<34 semanas

Con hidrops y/o polihidroamnios

Shunt toraco amniotico

Control ultrasonografico hasta termino del embarazo

Sin hidrops y con liquido amniotico normal

Control ecografico semanal

Tratamiento

Desarrollo de hidrops y/o polihidroamnios

Shunt toraco-amniotico

Regresión del derrame pleural

Control ecografico seriado hasta termino del embarazo

Progresión de derrame pleural

Toracocentesis

Resolución : control ecografico seriado

Resolución frustra: toracocentesis seriado o shunt , planificar interrupción del embarazo en base a edad gestacional y desarrollo de derrame pleural

Fetal pleural effusion,Prenatal Diagn 2007;27:793-799

Tratamiento

>34 semanas.

Toracocentesis previo a la resolución del parto

Fetal pleural effusion,Prenatal Diagn 2007;27:793-799

Bibliografía

1. Callen, P: Ecografía en obstetricia y ginecología,

4º edición;14:408-438

2. Hidrotorax fetal: evaluación y manejo prenatal

,rev chilena ultrasonografia.2002 vol5 nº1:4-12

3. Fetal pleural effusion,Prenatal Diagn

2007;27:793-799