Diagnosi ecografica di placenta previa Diagnosi ecografica di placenta previa Diagnosi ecografica di placenta previa Diagnosi ecografica di placenta previa

Herbert ValensiseHerbert Valensisevalensise@uniroma2.itvalensise@uniroma2.it

Herbert ValensiseHerbert Valensisevalensise@uniroma2.itvalensise@uniroma2.it

miometrio

placenta

decidua

membrane

Placenta: schemaPlacenta: schemaPlacenta: schemaPlacenta: schema

Cordone ombelicale

Arterie spirali

Camera intervillosa

Villo placentare

MIOMET

RIO

Placenta previa: raggiunge/ricopre Placenta previa: raggiunge/ricopre l’orifizio uterino interno (OUI)l’orifizio uterino interno (OUI)

Placenta previa: raggiunge/ricopre Placenta previa: raggiunge/ricopre l’orifizio uterino interno (OUI)l’orifizio uterino interno (OUI)

MARGINALE PARZIALE COMPLETA

Ecografia transvaginale in ostetriciaEcografia transvaginale in ostetriciaEcografia transvaginale in ostetriciaEcografia transvaginale in ostetricia

cervice

PLACENTA

Canale cervicale

TESTA

Placenta previa marginale:Placenta previa marginale:giunge in prossimità dell’orifizio uterino internogiunge in prossimità dell’orifizio uterino interno

Placenta previa marginale:Placenta previa marginale:giunge in prossimità dell’orifizio uterino internogiunge in prossimità dell’orifizio uterino interno

placenta

Placenta previa centrale:Placenta previa centrale:ricopre l’orifizio uterino internoricopre l’orifizio uterino interno

Placenta previa centrale:Placenta previa centrale:ricopre l’orifizio uterino internoricopre l’orifizio uterino interno

placenta

Placenta previa: definizionePlacenta previa: definizionePlacenta previa: definizionePlacenta previa: definizione

• Placenta a termine di gravidanza > 2 Placenta a termine di gravidanza > 2 cm dall’orifizio uterino interno (OUI) cm dall’orifizio uterino interno (OUI) non impedisce mai il parto vaginalenon impedisce mai il parto vaginale

• Placenta che raggiunge l’OUI Placenta che raggiunge l’OUI impedisce sempre il parto impedisce sempre il parto (parziale/centrale)(parziale/centrale)

• Tra 2 e 0 cm il parto è a volte Tra 2 e 0 cm il parto è a volte ostacolato (marginale)ostacolato (marginale)

• Placenta a termine di gravidanza > 2 Placenta a termine di gravidanza > 2 cm dall’orifizio uterino interno (OUI) cm dall’orifizio uterino interno (OUI) non impedisce mai il parto vaginalenon impedisce mai il parto vaginale

• Placenta che raggiunge l’OUI Placenta che raggiunge l’OUI impedisce sempre il parto impedisce sempre il parto (parziale/centrale)(parziale/centrale)

• Tra 2 e 0 cm il parto è a volte Tra 2 e 0 cm il parto è a volte ostacolato (marginale)ostacolato (marginale)

Placenta previa: epidemiologiaPlacenta previa: epidemiologiaPlacenta previa: epidemiologiaPlacenta previa: epidemiologia

• Placenta < 2 cm a termine 0,6 %Placenta < 2 cm a termine 0,6 %

• Taglio cesareo per placenta previa Taglio cesareo per placenta previa 0,3%0,3%

• Placenta < 2 cm a termine 0,6 %Placenta < 2 cm a termine 0,6 %

• Taglio cesareo per placenta previa Taglio cesareo per placenta previa 0,3%0,3%

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

• Un solo TC aumenta il rischio dello Un solo TC aumenta il rischio dello 0.65%, tre del 2,2% e quattro o più del 0.65%, tre del 2,2% e quattro o più del 10%. 10%.

• Altri fattori predisponenti sono il fumo Altri fattori predisponenti sono il fumo di sigaretta ed un pregresso parto di sigaretta ed un pregresso parto complicato da placenta previa; il complicato da placenta previa; il rischio di recidiva è del 4-8% in donne rischio di recidiva è del 4-8% in donne dopo un primo episodio di placenta dopo un primo episodio di placenta previa previa

• Un solo TC aumenta il rischio dello Un solo TC aumenta il rischio dello 0.65%, tre del 2,2% e quattro o più del 0.65%, tre del 2,2% e quattro o più del 10%. 10%.

• Altri fattori predisponenti sono il fumo Altri fattori predisponenti sono il fumo di sigaretta ed un pregresso parto di sigaretta ed un pregresso parto complicato da placenta previa; il complicato da placenta previa; il rischio di recidiva è del 4-8% in donne rischio di recidiva è del 4-8% in donne dopo un primo episodio di placenta dopo un primo episodio di placenta previa previa

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Placenta previa: clinicaPlacenta previa: clinicaPlacenta previa: clinicaPlacenta previa: clinica

• Antepartum:Antepartum: metrorragia metrorragia senza senza dolore/contrazionidolore/contrazioni

• Intrapartum:Intrapartum: metrorragia all’inizio del metrorragia all’inizio del travaglio di parto o perlomeno travaglio di parto o perlomeno all’esordio della fase dilatanteall’esordio della fase dilatante

• Antepartum:Antepartum: metrorragia metrorragia senza senza dolore/contrazionidolore/contrazioni

• Intrapartum:Intrapartum: metrorragia all’inizio del metrorragia all’inizio del travaglio di parto o perlomeno travaglio di parto o perlomeno all’esordio della fase dilatanteall’esordio della fase dilatante

Placenta previa: diagnosiPlacenta previa: diagnosiPlacenta previa: diagnosiPlacenta previa: diagnosi

• EcografiaEcografia

• La diagnosi è spesso posta in pazienti La diagnosi è spesso posta in pazienti asintomatiche da un esame eseguita asintomatiche da un esame eseguita routinariamente nel corso della routinariamente nel corso della gravidanzagravidanza

• EcografiaEcografia

• La diagnosi è spesso posta in pazienti La diagnosi è spesso posta in pazienti asintomatiche da un esame eseguita asintomatiche da un esame eseguita routinariamente nel corso della routinariamente nel corso della gravidanzagravidanza

ECO TRANSVAGINALE O TRANSADDOMINALE?

MIGRAZIONE PLACENTAREMIGRAZIONE PLACENTAREMIGRAZIONE PLACENTAREMIGRAZIONE PLACENTARE• Placental migration occurs during the

second and third trimesters owing to the development of the lower uterine segment, but it is less likely if the placenta is posterior or if there has been a previous caesarean section.

• A retrospective review of 714 women with placenta praevia found that, even with a marginal ‘praevia’ at 20–23 weeks (i.e. the edge of the placenta reached the internal cervical os), the chance of persistence of the placenta praevia requiring abdominal delivery was 11% with no uterine scar and 50% with a previous caesarean section

• Placental migration occurs during the second and third trimesters owing to the development of the lower uterine segment, but it is less likely if the placenta is posterior or if there has been a previous caesarean section.

• A retrospective review of 714 women with placenta praevia found that, even with a marginal ‘praevia’ at 20–23 weeks (i.e. the edge of the placenta reached the internal cervical os), the chance of persistence of the placenta praevia requiring abdominal delivery was 11% with no uterine scar and 50% with a previous caesarean section

MIGRAZIONE PLACENTAREMIGRAZIONE PLACENTAREMIGRAZIONE PLACENTAREMIGRAZIONE PLACENTARE

• In another study of 55 women with a placenta reaching or overlapping the cervical os at 18–23 weeks diagnosed by transvaginal sonography, only five had placenta praevia at birth and in all these cases the edge of the placenta had overlapped 15 mm over the os.

• Conversely, although significant migration to allow vaginal delivery is unlikely if the placenta substantially overlaps the internal os (by over 23 mm at 11–14 weeks in one study,by over 25 mm at 20–23 weeks in another and by over 20 mm at 26 weeks in a third study) such migration is still possible, with a 50% chance of resolution if the placenta covers the os at 20 weeks

• In another study of 55 women with a placenta reaching or overlapping the cervical os at 18–23 weeks diagnosed by transvaginal sonography, only five had placenta praevia at birth and in all these cases the edge of the placenta had overlapped 15 mm over the os.

• Conversely, although significant migration to allow vaginal delivery is unlikely if the placenta substantially overlaps the internal os (by over 23 mm at 11–14 weeks in one study,by over 25 mm at 20–23 weeks in another and by over 20 mm at 26 weeks in a third study) such migration is still possible, with a 50% chance of resolution if the placenta covers the os at 20 weeks

PLACENTA PREVIA – PLACENTA ACCRETA?PLACENTA PREVIA – PLACENTA ACCRETA?PLACENTA PREVIA – PLACENTA ACCRETA?PLACENTA PREVIA – PLACENTA ACCRETA?

MANAGEMENTMANAGEMENTMANAGEMENTMANAGEMENT

Placenta previa: problematiche clinichePlacenta previa: problematiche clinichePlacenta previa: problematiche clinichePlacenta previa: problematiche cliniche

• Metrorragia in travaglio richiede taglio Metrorragia in travaglio richiede taglio cesareocesareo

• Il problema principale è rappresentato Il problema principale è rappresentato dalle pazienti che hanno metrorragia dalle pazienti che hanno metrorragia prima della maturità fetaleprima della maturità fetale

• Evitare visite ginecologicheEvitare visite ginecologiche• Pazienti con pregresso taglio cesareo Pazienti con pregresso taglio cesareo

e placenta previa hanno spesso e placenta previa hanno spesso placenta accretaplacenta accreta

• Metrorragia in travaglio richiede taglio Metrorragia in travaglio richiede taglio cesareocesareo

• Il problema principale è rappresentato Il problema principale è rappresentato dalle pazienti che hanno metrorragia dalle pazienti che hanno metrorragia prima della maturità fetaleprima della maturità fetale

• Evitare visite ginecologicheEvitare visite ginecologiche• Pazienti con pregresso taglio cesareo Pazienti con pregresso taglio cesareo

e placenta previa hanno spesso e placenta previa hanno spesso placenta accretaplacenta accreta

placenta

utero

sangue

Distacco intempestivo di placenta Distacco intempestivo di placenta (normalmente inserta)(normalmente inserta)

Distacco intempestivo di placenta Distacco intempestivo di placenta (normalmente inserta)(normalmente inserta)

Fatttori di rischio per il distacco di placentaFatttori di rischio per il distacco di placentaFatttori di rischio per il distacco di placentaFatttori di rischio per il distacco di placenta

• IpertensioneIpertensione

• TrombofiliaTrombofilia

• Restrizione di crescita intrauterinaRestrizione di crescita intrauterina

• TraumiTraumi

• IpertensioneIpertensione

• TrombofiliaTrombofilia

• Restrizione di crescita intrauterinaRestrizione di crescita intrauterina

• TraumiTraumi

Distacco intempestivo di placenta: clinicaDistacco intempestivo di placenta: clinicaDistacco intempestivo di placenta: clinicaDistacco intempestivo di placenta: clinica

Grado 1Grado 1 Grado 2Grado 2 Grado 3Grado 3

MetrorragiaMetrorragia +/-+/- +++/-+++/- +++/-+++/-

Contrazioni Contrazioni uterineuterine +/-+/- +++/ +++/

dolorosedolorose tetaniatetania

FetoFeto NormaleNormale SofferenteSofferente mortomorto

AltroAltro -- fibrinogenofibrinogeno coagulopatiacoagulopatia

Utero di Couvelaire

Incidenza del distacco intempestivo di Incidenza del distacco intempestivo di placentaplacenta

Incidenza del distacco intempestivo di Incidenza del distacco intempestivo di placentaplacenta

• 0,5-1%0,5-1%

• 80% dei casi prima del parto80% dei casi prima del parto

• Grado 1 e 2 nel 40-45% dei casi Grado 1 e 2 nel 40-45% dei casi ciascuno; grado 3 nel 15% dei casiciascuno; grado 3 nel 15% dei casi

• 0,5-1%0,5-1%

• 80% dei casi prima del parto80% dei casi prima del parto

• Grado 1 e 2 nel 40-45% dei casi Grado 1 e 2 nel 40-45% dei casi ciascuno; grado 3 nel 15% dei casiciascuno; grado 3 nel 15% dei casi

Ecografia di distacco intempestivo di Ecografia di distacco intempestivo di placentaplacenta

Ecografia di distacco intempestivo di Ecografia di distacco intempestivo di placentaplacenta

placenta

coagulo coagulo

plac

enta

feto

Ecografia negativa nel 50% dei casi

Diagnosi di distacco intempestivo di Diagnosi di distacco intempestivo di placentaplacenta

Diagnosi di distacco intempestivo di Diagnosi di distacco intempestivo di placentaplacenta

• Frequentemente, si presenta come Frequentemente, si presenta come una emergenza chirurgica: dolore, una emergenza chirurgica: dolore, utero contratto, metrorragia, utero contratto, metrorragia, sofferenza/morte fetalesofferenza/morte fetale

• Alto indice di sospetto in caso di Alto indice di sospetto in caso di metrorragia con contrazioni uterine, metrorragia con contrazioni uterine, soprattutto se la placenta non è previasoprattutto se la placenta non è previa

• L’ecografia può essere di aiuto, ma L’ecografia può essere di aiuto, ma non esclude un distacconon esclude un distacco

• Frequentemente, si presenta come Frequentemente, si presenta come una emergenza chirurgica: dolore, una emergenza chirurgica: dolore, utero contratto, metrorragia, utero contratto, metrorragia, sofferenza/morte fetalesofferenza/morte fetale

• Alto indice di sospetto in caso di Alto indice di sospetto in caso di metrorragia con contrazioni uterine, metrorragia con contrazioni uterine, soprattutto se la placenta non è previasoprattutto se la placenta non è previa

• L’ecografia può essere di aiuto, ma L’ecografia può essere di aiuto, ma non esclude un distacconon esclude un distacco

Terapia del distacco di placentaTerapia del distacco di placentaTerapia del distacco di placentaTerapia del distacco di placenta

• Espletamento del parto (taglio Espletamento del parto (taglio cesareo)cesareo)

• Controllo ravvicinato delle condizioni Controllo ravvicinato delle condizioni materne per la possibile comparsa di materne per la possibile comparsa di emorragia da ipotonia uterina/CIDemorragia da ipotonia uterina/CID

• Utero di Couvelaire richiede pressochè Utero di Couvelaire richiede pressochè sempre isterectomiasempre isterectomia

• Espletamento del parto (taglio Espletamento del parto (taglio cesareo)cesareo)

• Controllo ravvicinato delle condizioni Controllo ravvicinato delle condizioni materne per la possibile comparsa di materne per la possibile comparsa di emorragia da ipotonia uterina/CIDemorragia da ipotonia uterina/CID

• Utero di Couvelaire richiede pressochè Utero di Couvelaire richiede pressochè sempre isterectomiasempre isterectomia

Metrorragia nel terzo trimestre di gravidanza: Metrorragia nel terzo trimestre di gravidanza: inquadramentoinquadramento

Metrorragia nel terzo trimestre di gravidanza: Metrorragia nel terzo trimestre di gravidanza: inquadramentoinquadramento

• Evitare visita ginecologica (o comunque con Evitare visita ginecologica (o comunque con cautela)cautela)

• Metrorragia senza dolore/contrazioni:Metrorragia senza dolore/contrazioni: maggiore probabilità di placenta previa, maggiore probabilità di placenta previa, diagnosi ecografica specifica semprediagnosi ecografica specifica sempre

• Metrorragia con dolore e contrazioni/ Metrorragia con dolore e contrazioni/ ipercontrattilità uterina:ipercontrattilità uterina: maggiore probabilità maggiore probabilità di distacco, diagnosi ecografica specifica di distacco, diagnosi ecografica specifica solo nel 50%solo nel 50%

• In caso di metrorragia con placenta distante In caso di metrorragia con placenta distante dall’OUI all’ecografia, si deve sempre dall’OUI all’ecografia, si deve sempre sospettare distaccosospettare distacco

• Evitare visita ginecologica (o comunque con Evitare visita ginecologica (o comunque con cautela)cautela)

• Metrorragia senza dolore/contrazioni:Metrorragia senza dolore/contrazioni: maggiore probabilità di placenta previa, maggiore probabilità di placenta previa, diagnosi ecografica specifica semprediagnosi ecografica specifica sempre

• Metrorragia con dolore e contrazioni/ Metrorragia con dolore e contrazioni/ ipercontrattilità uterina:ipercontrattilità uterina: maggiore probabilità maggiore probabilità di distacco, diagnosi ecografica specifica di distacco, diagnosi ecografica specifica solo nel 50%solo nel 50%

• In caso di metrorragia con placenta distante In caso di metrorragia con placenta distante dall’OUI all’ecografia, si deve sempre dall’OUI all’ecografia, si deve sempre sospettare distaccosospettare distacco