Eugenio Picano Il piccolo libro...

Il piccolo librodell’eco-stress

Eugenio Picano

Il piccolo libro dell’eco-stress

Eugenio Picano

ISBN 978 88 6756 234 3

RedazioneElena BernacchiMaddalena CastelliMassimo ChiesaClaudio Oliveri

ProduzioneMary Rusconi

© 2016 Springer Healthcare Italia SrlFinito di stampare nel mese di settembre 2016 da Geca S.r.l. - San Giuliano Milanese (MI)Pubblicazione fuori commercio riservata alla Classe Medica.Tutti i diritti sono riservati, compresi quelli di traduzione in altre lingue. Nessuna parte di questa pubblicazione potrà essere riprodotta o trasmessa in qualsiasi forma o per mezzo di apparecchia-ture elettroniche o meccaniche, compresi fotocopiatura, registrazione o sistemi di archiviazione di informazioni, senza il permesso scritto da parte di Springer Healthcare Italia. Springer Heal-thcare Italia è disponibile al riconoscimento dei diritti di copyright per qualsiasi immagine utiliz-zata della quale non si sia riusciti a ottenere l’autorizzazione alla riproduzione. Nota di Springer Healthcare Italia: nonostante la grande cura posta nel compilare e controllare il contenuto di questa pubblicazione, Springer Healthcare Italia non sarà ritenuta responsabile di ogni eventuale utilizzo di questa pubblicazione nonché di eventuali errori, omissioni o inesattezze nella stessa.La presente pubblicazione non è una pubblicazione peer reviewed.Tutte le opinioni espresse nella presente pubblicazione rispecchiano quelle degli Autori e non necessariamente quelle di Springer Healthcare Italia.Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto fornito dalle Case Produttrici.L’eventuale uso dei nomi commerciali ha soltanto lo scopo di identi� care i prodotti e non im-plica suggerimento all’utilizzo.Si ringrazia Laboratori Guidotti SpA per il contributo non condizionato fornito per la realizzazio-ne della presente pubblicazione.

UFOCCR3242

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www.springerhealthcare.it

1

IL PICCOLO LIBRO DELL’ECO-STRESS

Introduzione

Parliamoci chiaro, inutile illudersi. Questo libretto sta al monumentale Stress echocar-diography - VI edition (Springer-Verlag, 2015) come il bignamino alla Divina Comme-dia: uno striminzito riassuntino che non può certo avere il respiro, la visione, la ricchez-za di immagini e la pluralità di contributi dell’opera madre e padre.Però, se non avete tempo da perdere, se non siete anime attraversate da inutili tenta-zioni enciclopediche, se non nutrite velleità scienti� che leggetevi pure avidamente il bignamino e regalate al vostro peggior nemico l’opera magna. Quella (la madre e padre del pupo che state sfogliando) s� ora le 800 pagine, questo si accontenta di una cinquantina; quella si consulta, e questo si legge; quella è in inglese, e questo in italiano, così ci capiamo meglio; quella mette assieme un cast di prime-donne da tutto il mondo, questo è stato distillato da un solo autore che ha potuto sempli� care e sintetizzare a suo piacimento la propria visione del mondo stress-eco-cardiogra� co. Quello è un tomo da libreria, questo un libriccino da supermercato per tutte le tasche e tutti i palati.La Divina Commedia dello stress-eco lasciatela in bella vista sullo sca� ale centrale ad altezza d’uomo della libreria dello studio. Il bignamino tenetelo a portata di mano nel laboratorio. Spiegazzato, vissuto, con macchie giallastre di farmaco e marroncine di ca� è, il bignamino non si o� ende; io, nemmeno.

Eugenio Picano Pisa, settembre 2016Istituto di Fisiologia Clinica del CNR, Pisa ([email protected])

3


Capitolo 1 – Perché farlo 1: ridurre il costo 4

Capitolo 2 – Perché farlo 2: evitare il danno 6

Capitolo 3 – Perché farlo 3: integrare la clinica 8

Capitolo 4 – Come farlo 1: la competenza dell’operatore 10

Capitolo 5 – Come farlo 2: la scelta dello stress 12

Capitolo 6 – Come farlo 3: i protocolli di esecuzione e la sicurezza dei test 14

Capitolo 7 – La cinetica regionale per ischemia e vitalità 16

Capitolo 8 – La riserva coronarica 18

Capitolo 9 – La riserva contrattile 20

Capitolo 10 – Le linee B o comete polmonari 22

Capitolo 11 – Il vasospasmo coronarico 24

Capitolo 12 – Lo scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta 26

Capitolo 13 – Lo scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata 28

Capitolo 14 – La cardiomiopatia ipertrofi ca 30

Capitolo 15 – Trapianto cardiaco: il rigetto acuto e cronico 32

Capitolo 16 – Insuffi cienza mitralica 34

Capitolo 17 – Stenosi mitralica 36

Capitolo 18 – Stenosi aortica a basso gradiente con frazione di eiezione ridotta 38

Capitolo 19 – Protesi valvolari 40

Capitolo 20 – Ipertensione polmonare 42

Capitolo 21 – Cardiopatie congenite nell’adulto 44

Capitolo 22 – Fisiologia estrema 46

Capitolo 23 – Come stratifi care i test positivi 48

Capitolo 24 – Come stratifi care i test negativi 50

Capitolo 25 – Stress eco 2020 52

Indice

4

Perché farlo 1: ridurre il costo

Piccoli costi moltiplicati per miliardi di esami diventano costi socialmente insostenibili anche per le eco-nomie più � oride. In epoca di tagli, tetti e tasse, il 30% degli esami è totalmente inappropriato e un altro 20% di incerta appropriatezza (1). Molti di questi esami sono costosi e di solito più sono costosi, più sono fatti inappropriatamente. Nella cultura dello spreco, l’esame costoso piace di più ai pazienti e ai medici, ma è un lusso che non possiamo più permetterci. Fortunatamente anche ai piani alti la cultura sta cambiando. Nel 2006, il ministro della salute del governo Prodi, Livia Turco, spiegava al popolo che “più esami si fanno per la prevenzione, meglio è”. Dopo lo spreco arriva il tempo della sobrietà forzata e il ministro della salute Balduzzi del governo Monti nel 2011, appena insediato, spiega che “la vera s� da che ci attende è aumentare l’appropriatezza”. Nel 2015, il ministro Loren-zin del governo Renzi vara il decreto appropriatezza (che peraltro sarà cancellato l’anno dopo) e spiega che “così facendo saranno abbattuti solo gli esami inutili e rischiosi, che ammontano a sprechi per circa 15 miliardi l’anno”.I costi degli esami variano nei diversi Paesi e tra pubblico e privato, ma la media dei costi in dollari dei rimborsi assicurativi è un utile punto di riferimento. Una scintigra� a costa almeno il doppio di un eco-stress e un cateterismo diagnostico almeno 5 volte un eco-stress, che a sua volta costa il triplo di un ECG da sforzo (Fig. 1.1). La forbice dei costi è destinata a divaricarsi ulteriormente se si includono – come si dovrebbe – i costi da impatto ambientale per consumo di materie prime, trasporto, smaltimento (esorbitante per i ri� uti radio-attivi). Il costo ambientale comprende l’impatto sulla salute collettiva, l’e� etto sull’ecosistema e l’utilizzo delle risorse del pianeta (Tab. 1.1). Rispetto a un eco-stress posto uguale a 1, il costo ambientale relativo di una risonanza è superiore di 50-100 volte e quello di una scintigra� a di 10-50 volte (2). Ad esempio, una tonnellata di emissioni di CO2 (anidride carbonica) costa circa 50 dollari in costi indiretti. Un ecocardio-gramma produce circa 2 kg di CO2 e una risonanza cardiaca a 3 Tesla dai 200 ai 300 kg di CO2 (3).A questo si aggiunge il costo sanitario a lungo termine della produzione di cancro: un cancro costa alla sanità pubblica circa 50 mila dollari. I costi indiretti e a lungo termine sono decisivi in tutti i settori dell’e-conomia, eppure � nora in sanità siamo riusciti a ignorarli concentrandoci solo sui costi diretti e immediati. Quindi l’imaging va fatto solo quando serve e l’imaging pesante e a maggiore impatto ambientale va riservato solo ai casi in cui la diagnostica leggera e a lieve impronta ambientale è insu� ciente.

Bibliogra� a1. Picano E (2004) Sustainability of medical imaging. Education and Debate. BMJ. 328:578-802. Marwick TH, Buonocore J (2011) Environmental impact of cardiac imaging tests for the diagnosis of coronary artery

disease. Heart. 97:1128-31 3. Braga L, Vinci B, Leo CG, Picano E (2013) The true cost of cardiovascular imaging: focusing on downstream, indirect,

and environmental costs. Cardiovasc Ultrasound. 11:10

CAPITOLO 1

5


Tab. 1.1 I costi della diagnostica per immagini: diretti, ambientali e a lungo termine

Eco-stress MPI CMR

Costo diretto relativo 1 2x 2,5x

Costo da impatto ambientale (relativo) 1 10-50 50-100

Costo da cancro indotto (per esame) 0 Presente 0

CMR, risonanza magnetica cardiovascolare da stress; MPI, myocardial perfusion imaging, scintigra� a cardiaca

5000

4000

3000

2000

1000

0ExECG Angio CT Eco-stress

Rimborsi Medicare 2012

MR-stress

Costo per ospedale

Costo per mediciCosto per tecnici e materiale di consumo

Cateterismodiagnostico

Scintigra�amiocardica

US

$

341

866 998

16701846

4450

Fig. 1.1 I costi diretti dei più comuni esami di immagine sulla base dei rimborsi di Medicare, il programma di as-sicurazione medica degli ultra-sessantacinquenni amministrato dal governo degli Stati Uniti. (Da Picano E, Stress echocardiography, Sixth edition, Springer-Verlag, 2015, per gentile concessione)

Dati da Wolk et al, JACC 2014, 4 Feb. ACCF Task Force

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Perché farlo 2: evitare il danno

Gli ultimi 15 anni sono stati caratterizzati dalla ricerca della sostenibilità in medicina. Negli Stati Uniti hanno avuto grande impatto le campagne sostenute dal governo “Image wisely” (“Usa l’imaging con sag-gezza”) in radiologia e “Choosing wisely” (“Scegli saggiamente”) in cardiologia, � nalizzate a radicare anche nell’opinione pubblica il principio di giusti� cazione degli esami e ottimizzazione di dose (“Image gently” in cardiologia pediatrica). In Australia, dove il sistema sanitario è universalistico come in Europa, negli ultimi 10 anni l’utilizzo dell’eco-stress è salito di 10 volte (1) e quello della scintigra� a cardiaca è rimasto stabile (Fig. 2.1). Alla base di questo cambiamento c’è il concetto, semplice ma fondamentale, che piccoli rischi moltiplicati per miliardi di esami diventano insostenibili rischi di popolazione (Tab. 2.1). I 9 milioni di scin-tigra� e cardiache eseguite nel 2007 negli Stati Uniti determineranno 8000 cancri nei decenni successivi (2). Gli 85 milioni di CT (cardiache e non-cardiache) nel 2012 determineranno 46mila cancri, che sono – oltretutto – un costo aggiuntivo, stimato in altri 150 milioni di dollari (3). Un uso appropriato, giusti� cato e ottimizzato delle metodiche radiologiche è uno strumento e� cace di prevenzione primaria di cancro (4) e, anche in Italia, oggi la maggiore società cardiologica, ANMCO, ha recepito il mantra di Slow medicine che “fare di più non signi� ca fare meglio” (5).

Bibliogra� a1. Fonseca R, Otahal P, Wiggins N, Marwick TH (2015) Growth and geographical variation in the use of cardiac imaging

in Australia. Int Med J. 45:1115-27 2. Berrington de Gonzalez A, Kim KP, Smith-Bindman R, Mc Areavey D (2010) Myocardial perfusion scans: projected

population cancer risks from current levels of use in the United States. Circulation. 122:2403-103. Covington MF, Kuo PH (2016) The � nancial costs of treating CT-induced cancer. American roentgen Ray Society

meeting (abstract)4. Picano E, Vano E, Rehani MM, et al (2014) The appropriate and justi� ed use of medical radiation in cardiovascular

imaging: a position document of the ESC Associations of Cardiovascular Imaging, Percutaneous Cardiovascular Interventions and Electrophysiology. Eur Heart J. 35:665-72

5. Bobbio M, Maurizio G, Abrignani MG, et al (2014) Fare di più non signi� ca fare meglio. Le proposte dell’ANMCO. Position paper. G It Cardiol. 15:1-9

CAPITOLO 2

7


Tab. 2.1 I rischi a lungo termine dei test di immagine in cardiologia

Numero x anno Dose media per esame Danno cumulativo

CT 10 milioni/anno 750 Rx torace 10mila cancri

MPI 10 milioni/anno 500-1000 Rx torace 7500 -12.500 cancri

Eco o CMR 10 milioni/anno 0 Rx torace 0 cancri

CMR, risonanza magnetica cardiovascolare; CT,CT coronarica; MPI, myocardial perfusion imaging, scintigra� a cardiaca. Il numero di 10 milioni/anno si riferisce al mercato globale dell’imaging coronarico nei soli Stati Uniti

1000

800

600

400

200

900

700

500

300

100

02002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Tassi di eco-stress e scintigra�a in Australia nel periodo 2002-2013(n. prestazioni per 100.000 soggetti)

Eco-stressScintigra�a

Fig. 2.1 I trend decennali di utilizzo di eco-stress e scintigra� a in Australia nel terzo millennio. La crescente percezio-ne dei rischi da radiazione e la maggiore attenzione ai costi hanno portato alla crescita dell’eco-stress in un Paese con sanità pubblica garantita a tutti e attenzione all’impatto anche ambientale delle metodiche. (Ridisegnato da Michele De Nes dai dati originali della ref. 1, Fonseca et al.)

Dati da Fonseca et al, Int Med J 2015

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Perché farlo 3: integrare la clinica

La motivazione a fare eco-stress può essere economica (ottieni più informazione pagando meno) o ra-diologica (va sempre adoperata la tecnica senza radiazioni quando fornisce la stessa informazione, più o meno, di quella con radiazioni). Ma c’è un’altra, e più profonda, motivazione, di tipo culturale e gestionale. L’eco-stress è una tecnica gestita da cardiologi che vivono un’esperienza di immagine e non da specialisti dell’immagine (radiologi o medici nucleari) che vivono un’esperienza cardiologica (1).In base alle più recenti linee guida della Società Europea di Cardiologia l’indicazione all’eco-stress è legata alla probabilità pre-test di malattia, calcolata in base ai sintomi (angina tipica, atipica, assenza di sintomi), età, sesso e fattori di rischio (2) (Fig. 3.1). Nei pazienti con probabilità pre-test bassa (< 15%), nessun test funzionale di immagine è indicato, mentre nei pazienti con probabilità pre-test alta (> 85%) è indicata direttamente l’esecuzione di esami invasivi (senza test non invasivi). Va però aggiunto che gli attuali si-stemi di calcolo della probabilità pre-test sovrastimano sistematicamente e sostanzialmente la malattia coronarica e� ettivamente osservata alla veri� ca anatomica con coronaro-CT o coronarogra� a invasiva (3). Una tecnica gestita da cardiologi che usano l’imaging come � ne e non come mezzo rende ancora più stringente l’obbligo dell’appropriatezza, perché un test di eco-stress inappropriato (come succede in un caso su tre) perde potenza diagnostica e valore prognostico (4,5). Alla � ne di una giornata riempita di stress inappropriati, un sonogra� sta è appagato, ma il cardiologo è frustrato. In fondo, basta poco per abbattere l’inappropriatezza, visto che il 70% degli esami inappropriati è raggruppato in pazienti, a basso rischio, con ECG da sforzo interpretabile e fattibile (Tab. 3.1).

Bibliogra� a1. Picano E (2003) Stress echocardiography: a historical perspective. Special article. Am J Med. 114:126-30 2. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al (2013) 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary

artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 34:2949-3003

3. Cheng VI, Berman DS, Rozanski A, et al (2011) Performance of the traditional age, sex, and angina typicality-based approach for estimating pretest probability of angiographically signi� cant coronary artery disease in patients un-dergoing coronary computed tomographic angiography: results from the multinational coronary CT angiography evaluation for clinical outcomes: an international multicenter registry (CONFIRM). Circulation. 124:2423-32

4. Picano E, Pasanisi E, Brown J, et al (2007) A gatekeeper for the gatekeeper: inappropriate referrals to stress echocar-diography. Am Heart J. 154:285-90

5. Cortigiani L, Bigi R, Bovenzi F, et al (2012) Prognostic implication of appropriateness criteria for pharmacologic stress echocardiography performed in an outpatient clinic. Circ Cardiovasc Imaging. 5:298-305

CAPITOLO 3

9


Fig. 3.1 Le indicazioni all’eco-stress secondo le recenti linee guida 2013 della Società Europea di Cardiologia. L’e-co-stress è considerato esame di primo livello per tutti i pazienti con probabilità intermedia di malattia e con disfun-zione ventricolare sinistra a riposo. (Modi� cato dalla ref. 2, Montalescot et al.)

Algoritmo diagnostico per l’angina stabilesecondo le linee guida ESC

Pazienti con SCAD sospettae PTP intermedia di 15-85%

Considerare:• Caratteristiche/idoneità del paziente allo speci�co test• Disponibilità• Expertise locale

Angio CT coronarica in pazienti con PTP intermedia bassa (15-50%)• Se candidato idoneo• Se tecnologia adeguata e presenza di expertise locale

Considerare l’età del paziente vs esposizione alle radiazioni

Stress testper ischemia

PTP 15-65% e LVEF ≥50% Inde�nito

No ischemia

Ischemia

No stenosi

Inde�nito

Stenosi

2° stresstest

(di imaging)(se non eseguitoin precedenza)

Angio CTcoronaricase paziente

idoneo(se non eseguitain precedenza)

ICA(con FFRquando

necessario)

Considerare una CAD funzionaleRicercare altre cause

Determinare le caratteristichee le preferenze del paziente

Valutazione ischemiacon stress test di imaging

se non eseguito in precedenza

Diagnosi SCAD determinaulteriore strati�cazione del rischio

PTP 66-85% o LVEF <50% senza

angina tipica

ECG con eserciziose fattibile – stress testdi imaging preferibile (eco, CMR, SPECT, PET)

se expertise e disponibilità locali lo consentono

Stress test di imaging(eco, CMR, SPECT, PET),

ECG con eserciziopossibile se risorseper uno stress test

di imaging non disponibili

Tab. 3.1 Le più frequenti indicazioni appropriate/incerte/inappropriate all’eco-stress per la diagnosi di coronaropatia

Appropriate Incerte Inappropriate

ECG da sforzo non interpretabile, non fattibile o ambiguo •Stenosi coronarica di signi� cato incerto a CT o coronarogra� a •Asintomatico >2 anni dopo PCI o >5 anni dopo CABG •Asintomatico, basso rischio, ECG da sforzo interpretabile e fattibile •Asintomatico <2 anni dopo PCI o <5 anni dopo CABG •

PTP, pre-test probability, probabilità pre-test; SCAD, stable coronary artery disease, coronaropatia stabile

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Come farlo 1: la competenza dell’operatore

Considerata la dipendenza dell’eco-stress dalla qualità della lettura, soggettiva e qualitativa, le raccoman-dazioni delle società scienti� che sui percorsi formativi andrebbero seguite con scrupolo (Tab. 4.1):1. Prima di cominciare, guarda come lo fanno gli altri, possibilmente centri ad alto volume con utilizzo

versatile di tutte le tecniche in tutte le patologie, coronariche ed extracoronariche (1). (È importante imparare sul campo, piuttosto che leggere articoli e libri – eccetto questo).

2. Nella fase di addestramento, ogni volta che leggi un caso, preoccupati di veri� care la lettura con in-crocio di informazione con l’angiogra� a, quando possibile (2). In ogni eco a riposo e da stress i tagli inadeguati possono creare false ipocinesie iatrogene e mascherare ipocinesie e� ettivamente esistenti (Fig. 4.1). Non arrivare mai alla deriva autoreferenziale. (Anche se fare tutto da solo vuol dire frequen-tare un partner che stimi enormemente, questo approccio ha i suoi limiti).

3. Prima di cominciare da primo operatore, ottieni la certi� cazione in rianimazione e lavora in un ambien-te adeguatamente protetto (3). (Le precauzioni vanno sempre prese prima; dopo, è troppo tardi).

4. Comincia con i test più semplici e sicuri (sforzo sottomassimale, vasodilatatore) e impara la cinetica regionale, prima di avventurarti con dobutamina (più rischiosa), riserva coronarica (più complicata) o strain (più vulnerabile agli artefatti). (Impara a camminare e poi comincerai a correre).

5. Lavorare in laboratorio eco vuol dire conoscere un minimo di radioprotezione, perché arrivano spesso pazienti “caldi”, che emettono radiazioni per essere stati appena iniettati con radiofarmaci per esami di medicina nucleare. L’esposizione dell’operatore eco può arrivare a circa 20 radiogra� e del torace per esame se il paziente è stato iniettato di recente, cosa che avviene di frequente con i pazienti ricoverati. Il rischio si moltiplica per donne giovani e in età fertile. La Società Americana di Ecocardiogra� a ha stilato nel 2014 un documento rivolto proprio alla radioprotezione in sala eco (4). (La tua sicurezza è importante quanto quella dei tuoi pazienti).

Bibliogra� a1. Picano E, Lattanzi F, Orlandini A, et al (1991) Stress echocardiography and the human factor: the importance of

being expert. J Am Coll Cardiol. 17:666-92. Popescu BA, Stefanidis A, Nihoyannopoulos P, et al (2014) Updated standards and processes for accreditation of

echocardiographic laboratories from The European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 15:717-27

3. Ryan T, Berlacher K, Lindner JR, et al (2015) Core cardiovascular Training Statement (COCATS) 4 task Force 5: Training in Echocardiography. J Am Coll Cardiol. 65:1786-99

4. Mc Ilwain EF, Coon PD, Einstein A J, et al (2014) Radiation safety for the cardiac sonographer. J Am Soc Echo. 27:811-6

CAPITOLO 4

11


4C

2C

LAX

SAXPM

Corretto Scorretto

Pseudo-iper Pseudo-ipo

Apicale

Apicale

Apicale

Anteriore

Basale anterosettaleBasale anterolaterale

InferosettaleInferolaterale

Basale anterosettaleBasale inferolaterale

Basale inferioreBasale anteriore

Fig. 4.1 Come creare le false ipocinesie e come mascherare le vere ipocinesie con la iatrogenesi stress-ecocardio-gra� ca. Le immagini di sinistra mostrano l’imaging corretto per ciascuna proiezione; quelle di destra le proiezioni scorrette che possono mimare o mascherare una disfunzione regionale durante stress. (Da Picano E, Stress echocar-diography, Sixth edition, Springer-Verlag, 2015, per gentile concessione)

Tab. 4.1 Prerequisiti per acquisizione e mantenimento delle competenze

Prima di partire Per cominciare Per continuare

Certi� cazione eco TTE basale Addestramento con un supervisore di >100 casi

Almeno 100 studi /anno

Certi� cazione in rianimazione cardiopolmonare

Conoscenza indicazioni e controindicazioni dei vari stress

Audit periodico dei risultati contro angiogra� a

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Come farlo 2: la scelta dello stress

La Società Italiana di Ecocardiogra� a ha censito cosa e� ettivamente succedeva nei laboratori eco italiani nel 2015 (1). L’eco-stress lo fanno i due terzi dei laboratori interpellati (130 su 200). Quasi tutti i laboratori sono oltre la soglia di mantenimento di competenza prevista dalle società scienti� che (> 100/anno). La cinetica regionale valutata qualitativamente è il pilastro della diagnosi in tutti i laboratori. Nella gran parte dei laboratori ad alto volume la scelta dei test è individualizzata sul paziente, con uso bilanciato dei tre test più di� usi (vasodilatatori, dobutamina, esercizio) e un impiego di nicchia e crescente del pacing con programmazione esterna nei portatori di pacemaker permanente. Quando si sceglie il vasodilatatore, nella metà dei casi si combina la valutazione della cinetica con quella della riserva coronarica sulla discen-dente anteriore, che permette di utilizzare due marker diversi e complementari in un solo test: ad alta spe-ci� cità con la cinetica, che è impareggiabile nell’indicare la stenosi coronarica epicardica signi� cativa (ma so� re di sensibilità nei monovasi sotto terapia), e ad alta sensibilità con la riserva coronarica (che so� re di speci� cità ma indica un danno microcircolatorio miocardico che ha valore prognostico indipendente e aggiuntivo rispetto alla stenosi coronarica e alla cinetica regionale). L’approccio versatile nel laboratorio di eco-stress è decisamente da preferire a quello mono-test per due motivi fondamentali: ogni test ha le sue selettive indicazioni e controindicazioni (Tab. 5.1); il test sot-tomassimale perde valore diagnostico e prognostico e quindi è necessario passare da un test di prima scelta all’altro di seconda scelta in tempo reale per ottenere un risultato valido (2). Con un uso � essibile e versatile, sarà possibile applicare a ogni paziente il suo stress: a ciascuno il suo (Fig. 5.1).

Bibliogra� a1. Ciampi Q, Citro R, Severino S, et al (2016) Stress echo in Italy: state of the art 2015. Eur Heart J Cardiovasc Imaging.

(abstract) 2. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, et al (2008) European Association of Echocardiography Stress echocar-

diography expert consensus statement: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur J Echocardiogr. 9:415-37

CAPITOLO 5

13


EX

DIP

DOB

Esercizionon fattibile

Asma Tachiaritmie Ipertensionesevera

Finestraacusticadi�cile

Fig. 5.1 A ciascuno il suo: il tipo di stress viene cucito su misura sulle caratteristiche del paziente, in base alle indi-cazioni e controindicazioni e al quesito clinico. (Da Picano E, Stress echocardiography, Sixth edition, Springer-Verlag, 2015, per gentile concessione)

Tab. 5.1 Stress farmacologici a confronto

Vasodilatatore Dobutamina

Recettori bersaglio A2A adenosina Beta-1 adrenergici

Tessuto bersaglio Arteriole coronariche Cardiomiociti

Domanda-o� erta O2

Riduce o� erta (furto orizzontale e verticale)

Aumenta domanda (tachicardia e contrattilità)

Mediatore chimico Adenosina endogena Catecolamine esogene

Antidoto Amino� llina Beta-bloccanti

Test di elezione Riserva coronarica Vitalità

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Come farlo 3: i protocolli di esecuzione e la sicurezza dei test

I protocolli dell’eco-stress prevedono sempre un monitoraggio ecocardiogra� co continuo con tecnica 2-D e registrazione intermittente, di solito alla � ne di ogni stadio di stress, con registrazione al picco e � no alla risoluzione dell’eventuale ischemia indotta. In parallelo, come per ogni stress test, va eseguito il monito-raggio ECG (una derivazione in continuo sul monitor eco) con registrazione ogni minuto. Il monitoraggio della pressione arteriosa, di solito con s� gmomanometro automatico, va eseguito ogni minuto ed entra direttamente nella risposta dell’eco-stress per il calcolo della forza del ventricolo sinistro ogni volta che si includa la valutazione della riserva contrattile (Fig. 6.1).Ogni test rappresenta un costo e un rischio, che va sempre conosciuto e bilanciato contro il bene� cio atteso (1). Il rischio è minore per l’esercizio rispetto ai test farmacologici e maggiore per la dobutamina rispetto ai vasodilatatori (Tab. 6.1).

Bibliogra� a1. Varga A, Garcia MA, Picano E; International Stress Echo Complication Registry (2006) Safety of stress echocardio-

graphy (from the International Stress Echo Complication Registry). Am J Cardiol. 98:541-3

CAPITOLO 6

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2550

75100

125

2 4 6 8 10Tempo (min)

Esercizio Dipiridamolo

Caricodi lavoro

(Watt)

510

2030

40

Atropina (0,25 mg x4)

Dobutamina (μg/kg/min) Beta-bloccanti

Tempo (min)0 3 6 9 12 15 18 21

1060Tempo

CFR-PW

Infusionefarmaci

DIP 0,84 mg/kgin 6’

Amino�llina 120 mgin 1’ (�no a 240 mg in 2’)

Min

Eco 2-D

ECG 1 derivazione

ECG 12 derivazioni

Monitoraggio continuoe registrazione intermittente

Sul monitor eco

Monitoraggio continuoe registrazione intermittente

Registrazione pressione

3 6 12 159

100

150

3 6

100

150

0Min Min

Standard Accelerato

0’ 5’ 10’Basale

IperventilazioneRecupero

30 respiri/min

Volu

me

corr

ente

Dobutamina Iperventilazione

Programmazione esternadi pacemakerpermanente

Fig. 6.1 I protocolli di esecuzione dei test più usati in eco-stress: sforzo, dipiridamolo, dobutamina, pacing non in-vasivo con programmazione esterna del pacemaker permanente e iperventilazione. Con il dipiridamolo va aggiunta al monitoraggio di cinetica anche la valutazione del � usso coronarico sulla discendente anteriore. (Modi� cato da Michele De Nes da Picano E, Stress echocardiography, Sixth edition, Springer-Verlag, 2015, per gentile concessione)

Tab. 6.1 La sicurezza dei test

Esercizio Dipiridamolo Dobutamina

Morte da test 1 su 10.000 1 su 7500 1 su 5000

Complicanze maggiori 1 su 1500 1 su 700 1 su 350

Tipologia più frequente Infarto Asistolia Fibrillazione ventricolare

16

La cinetica regionale per ischemia e vitalità

La diagnosi di ischemia miocardica regionale si basa, sempre e comunque, sulle alterazioni di cinetica regionale indotte dallo stress (Tab. 7.1). Si adopera la segmentazione del ventricolo sinistro a 16 oppure 17 segmenti e alla funzione regionale viene assegnato un punteggio da 1 (normale o ipercinetico) a 4 (discinetico). Se non si visualizzano 2 o più segmenti a riposo è indicato il contrasto, altrimenti l’eco-stress è meglio liscio (senza bolle): si risparmiano tempo e denaro.La somma dei punteggi di cinetica dei segmenti visualizzati genera il Wall Motion Score Index, così chia-mato anche in italiano (sarebbe il punteggio di cinetica regionale). Un paziente con funzione ventricolare normale e con test negativo avrà un Wall Motion Score Index = 1 a riposo e da stress. Una risposta positiva dà un Wall Motion Score Index = 1 a riposo e > 1 da stress. La sede dell’anomalia di cinetica regionale si associa anche, con buona approssimazione (ottima nel caso della discendente anteriore), con la sede della stenosi nella coronaria malata. L’analisi della cinetica regionale è anche alla base della valutazione della vitalità miocardica, ri� essa nel recupero di funzione regionale (Fig. 7.1). Nei pazienti con funzione ventricolare sinistra ridotta (< 35%), la presenza di vitalità migliora la prognosi, indipendentemente dal trattamento – chirurgico o medico. La vitalità allunga la vita: nel miocardio stordito dopo infarto miocardico acuto (1), in quello cronicamente ibernato con coronaropatia (2,3) e nella cardiomiopatia non-ischemica trattata con farmaci o con terapia di resincronizzazione cardiaca (4).

Bibliogra� a1. Picano E, Sicari R, Landi P, et al (1998) Prognostic value of myocardial viability in medically treated patients with

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4. Ciampi Q, Carpeggiani C, Michelassi C, Picano E (2016) Left ventricular contractile reserve by stress echocardio-graphy as a predictor of response to cardiac resynchronization therapy. A meta-analysis. Eur Heart J. (abstract)

CAPITOLO 7

17


Fig. 7.1 Un esempio di refertazione (dal programma Stress eco 2020) di un paziente con cinetica alterata a riposo, che si normalizza a bassa dose e peggiora (in due territori coronarici) al picco dello stress. (Per gentile concessione dell’informatico Marco Paterni, in Picano E, Stress echocardiography, Sixth edition, Springer-Verlag, 2015)

Tab. 7.1 La cinetica regionale e i quattro pattern di risposta all’eco-stress

Riposo Stress Diagnosi Prognosi

Normale Normale Normale Ottima

Alterato Normale Vitale Buona

Alterato Alterato Necrotico Cattiva

Normale Alterato Ischemico Pessima

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La riserva coronarica

L’ultimo decennio è stato caratterizzato dall’avvento del “dual imaging” o doppio imaging. Finalmente cinetica regionale e riserva coronarica si uniscono in un solo test, che combina l’elevata speci� cità delle alterazioni di cinetica regionale con l’elevata sensibilità dello studio della riserva coronarica regionale. Per 30 anni si è pensato di arrivare al dual imaging con l’ecocontrastogra� a da perfusione, che però è rimasta sempre sulla soglia del laboratorio, senza mai entrarci. Manca sempre poco all’impatto clinico, ma quel poco non è stato � nora raggiunto.Partita molto dopo, la riserva coronarica con Doppler color e pulsato per la misura della riserva coronarica è arrivata molto prima (1,2). Nel 2008 è stata recepita nelle raccomandazioni della Società Europea di Cardio-logia (3) e nel 2015 il 50% dei laboratori italiani che fanno eco-stress la adotta nella pratica quotidiana (4). La metodica ha dei limiti. Vede bene solo la discendente anteriore (le altre coronarie sono più di� cili e meno informative); ha, come tutti i marker perfusionali, una bassa speci� cità perché per la riduzione di riserva sia la stenosi coronarica (Fig. 8.1) che il microcircolo coronarico inducono la stessa positività di segnale; misura le variazioni di velocità, che ri� ettono quelle di � usso solo se il calibro della coronaria epicardica ri-mane stabile, quando invece in realtà aumenta, e anche in modo variabile nei diversi pazienti. Però è molto fattibile, ha tempi ridotti di acquisizione, l’analisi è quantitativa e semplice, non comporta costi aggiuntivi (il rinforzo del Doppler con contrasto crea più rumore che segnale) e conferisce al test una forza prognostica che prima non aveva. Proposta da sola è inadeguata a scopi clinici; assieme alla cinetica, diventa una risorsa importante, perché i punti di debolezza dell’una sono i punti di forza dell’altra (Tab. 8.1). Il doppio imaging è oggi lo standard per il test vasodilatatore; fattibile (con un po’ di fatica ed esperienza in più) anche da dobutamina e per� no da esercizio. Idealmente, nessun test potrà dirsi completo senza il doppio imaging: cinetica e riserva coronarica regionale.

Bibliogra� a1. Rigo F, Richieri M, Pasanisi E, et al (2003) Usefulness of coronary � ow reserve over regional wall motion when added

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4. Ciampi Q, Citro R, Severino S et al (2016) Stress echo in Italy: state of the art 2015. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. (abstract)

CAPITOLO 8

19


StressRiposoStressRiposo

Fig. 8.1 Un esempio di test positivo per ridotta riserva coronarica sul territorio della discendente anteriore durante test vasodilatatore (in alto a sinistra) con concordante positività apicale (in alto a destra) in paziente con stenosi serrata della discendente anteriore prossimale alla coronarogra� a invasiva (in basso). (Per gentile concessione del Dottor Fausto Rigo di Venezia, in Picano E, Stress echocardiography, Sixth edition, Springer-Verlag, 2015)

Tab. 8.1 Il doppio imaging nell’eco-stress: cinetica e � usso

Cinetica regionale Riserva coronarica

Sensibilità Minore Maggiore

Speci� cità Maggiore Minore

Di� coltà acquisizione Minore Maggiore

Di� coltà interpretazione Maggiore Minore

Coronarie esplorate Tutti i territori Discendente anteriore

Interpretazione Qualitativa Quantitativa

Valore prognostico Alto e aggiuntivo a riserva Alto e aggiuntivo a cinetica

20

La riserva contrattile

La cinetica regionale ha grandi meriti diagnostici, eppure qualcosa le sfugge. La funzione regionale è strettamente legata alla perfusione dello strato sub-endocardico, mentre il sub-epicardio svolge una principale funzione antirimodellamento, acuto e cronico. Il sub-endocardio sviluppa pressione, il sub-e-picardio riduce i volumi. La frazione di eiezione vede l’accorciamento del muscolo, ma la forza misura anche il peso sollevato da quel muscolo che si contrae. Tecnicamente, la forza è il rapporto tra pressione sviluppata e volume ventricolare in sistole: maggiore la pressione e minore il volume, maggiore è la forza (1). La pressione arteriosa sistolica allo s� gmomanometro correla direttamente e strettamente con quella tele-sistolica intraventricolare sinistra misurata invasivamente. Per il volume tele-sistolico del ventricolo sinistro basta l’eco 2-D. Quindi si misura il rapporto pressione sistolica/volume tele-sistolico a riposo, lo si rimisura al picco dello stress e si ottiene la riserva contrattile, o il rapporto di forza stress/riposo, che può essere alterata anche quando la cinetica regionale sinistra è normale (Tab. 9.1). Se si ha pressione sistolica di 120 mmHg e volume tele-sistolico di 60 mm3 a riposo, la forza è 2; da stress la pressione deve salire e il volume deve ridursi, si avrà diciamo 200 di pressione e 50 di volume, quindi la forza è 4 (200/50). Per avere la riserva contrattile, si divide la forza da stress contro la forza a riposo: in questo caso, 4/2 = 2,0, soglia di un valore normale, al di sotto del quale la riserva contrattile è considerata ridotta, e identi� ca pazienti a prognosi peggiore, pur in assenza di disfunzione regionale e a parità di frazione di eiezione (2). Sia per lo sforzo che per la dobutamina il criterio di positività è una riserva contrattile < 2,0. Per i vasodilatatori (che comportano uno stress inotropo più blando) il criterio è < 1,0 (Fig. 9.1) (3,4).

Bibliogra� a1. Bombardini T, Correia MJ, Cicerone C, et al (2003) Force-frequency relationship in the echocardiography laboratory:

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CAPITOLO 9

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Fig. 9.1 Un esempio di refertazione (dal programma Stress eco 2020) di un paziente con cinetica normale a riposo e da stress e positivo per ridotta riserva contrattile durante stress (in questo caso, vasodilatatore: riserva contrattile < 1,0)

Tab. 9.1 La cinetica del ventricolo sinistro: indici regionali e globali

Cinetica regionale Contrattilità globale

Tecnica utilizzata 2-D 2-D e s� gmomanometro

Parametro chiave Wall Motion Score Index Riserva contrattile

Di� coltà acquisizione Moderata Lieve

Di� coltà interpretazione Alta Bassa

Strato miocardico Sub-endocardio Sub-endocardio e sub-epicardio

Interpretazione Qualitativa Quantitativa

Valore prognostico Alto e aggiuntivo a contrattilità globale Alto e aggiuntivo a cinetica regionale

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Le linee B o comete polmonari

Le linee B sono il segno di acqua extravascolare polmonare facilmente ottenibile con l’ecogra� a polmo-nare. Basta spostare il trasduttore di pochi centimetri dall’area cardiaca ai campi polmonari e si spalanca un nuovo orizzonte diagnostico, dove si possono scorgere con facilità i segni del versamento pleurico, atelettasie polmonari, pneumotorace e le linee B polmonari, che si irradiano come strie luminose sincrone con il respiro dalla linea pleurica (1). Sono “umide”, di acqua come nello scompenso, e “secche”, di � brosi come nella sclerosi sistemica, ma la diagnosi di� erenziale è semplice perché solo le prime si modi� cano con la postura (minori in piedi e maggiori in posizione supina), aumentano con l’esercizio, si riducono con i diuretici e la dialisi in pochi minuti (2) (Tab. 10.1). Sono la “forma dell’acqua” extravascolare polmonare (v. anche cap.12). Facili da cercare e semplici da contare, in ogni spazio intercostale da 0 (polmone nero, normale) a 10 (polmone bianco, con edema polmonare), con i punteggi intermedi in cui si contano le strisce (da 1, poca acqua, a 9, molta acqua) che rendono il polmone inconfondibilmente bianco-nero. Se durante stress compaiono le comete, c’è acqua polmonare extravascolare che si accumula e la dispnea ha un’origine cardiogena per insu� cienza retrograda acuta (Fig. 10.1). Le cause possibili possono essere sull’aorta (eccessivo rialzo pressorio o stenosi valvolare), miocardio (diastole o sistole), valvulopatia mitra-lica, ostruzione dinamica intraventricolare o ischemia miocardica da coronaropatia. Le comete all’eco pol-monare sono il segno; a identi� care la causa (ischemia miocardica o valvulopatia o disfunzione diastolica o altro) ci pensa l’eco transtoracico.

Bibliogra� a1. Picano E, Frassi F, Agricola E, et al (2006) Ultrasound lung comets: a clinically useful sign of extravascular lung water.

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CAPITOLO 10

23


Riposo

Post-esercizio

Linee A

Linee B

1 2 3

Fig. 10.1 Eco polmonare a riposo (pannello superiore) e dopo sforzo (pannello inferiore). A riposo, polmone secco con normali linee A orizzontali (separate da multipli esatti della distanza tra trasduttore e linea pleurica). Da sforzo, polmone umido con accumulo di acqua polmonare extravascolare visibile come comparsa di linee B (3 in questo spazio) che eclissano le linee A. (Per gentile concessione del Dottor Eustachio Agricola di Milano-San Ra� aele, in Picano E, Stress echocardiography, Sixth edition, Springer-Verlag, 2015)

Tab. 10.1 La duplice natura delle linee B

Umide (“wet”) Secche (“dry”)

Simmetria Destro > sinistro Destro = sinistro

Hot spot III spazio ascellare ant dx Basi > apice

Esercizio Aumentano Invariate

Postura Supino > seduto Supino = seduto

Diuretici Diminuiscono Invariate

Patologie sottostanti Scompenso cardiaco Fibrosi polmonare

Ecocardio Alterato Normale

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Il vasospasmo coronarico

Il vasospasmo coronarico va sospettato in presenza di dolore notturno (specialmente alle prime ore del mattino con palpitazioni), con esacerbazione stagionale, in presenza di ischemia a riposo o da sforzo a soglia variabile con coronarie normali, quando si corregge la stenosi con angioplastica e l’ischemia rimane in assenza di restenosi e ogni volta che si faccia lo screening di sincopi ricorrenti o senza causa evidente o di morte improvvisa abortita con coronarie normali. Può essere diagnosticato nel laboratorio di eco-stress (Fig. 11.1) con test mirati (iperventilazione o ergometrina) o per serendipità (1), quando si cerca la stenosi (con esercizio o dipiridamolo o dobutamina) e si trova lo spasmo (al picco o alla cessazione dello sforzo; al termine del dipiridamolo dopo somministrazione di amino� llina, durante dobutamina o dopo somministrazione dell’antidoto beta-bloccante, che esacerba l’alfa-tono vasocostrittore della dobutami-na). Non si pensa al vasospasmo coronarico – ma si dovrebbe – quando esso si veri� ca in teatri remoti dalle corsie cardiologiche (2), ad esempio in oncologia (5-� uorouracile per la chemioterapia di cancro al colon e al seno), ostetricia (bromocriptina e methergin nel puerperio) o neurologia (sumatriptan per l’emicrania) (Tab. 11.1).La diagnosi ha importanti implicazioni terapeutiche (evita beta-bloccanti e angioplastica, indica cal-cio-antagonisti e nitrati) ed è facile e sicura con eco-stress (3), ma solo se ci si pensa e oggi si fatica a pensare al vasospasmo anche quando si presenta nelle sue forme più classiche.

Bibliogra� a1. Picano E, Lattanzi F, Masini M, et al (1988) Aminophylline termination of dipyridamole stress as a trigger of coronary

vasospasm in variant angina. Am J Cardiol. 62:694-97 2. Lestuzzi C, Viel E, Picano E, et al (2001) Coronary vasospasm as a cause of e� ort-related myocardial ischemia during

low-dose chronic continuous infusion of 5-� uorouracil. Am J Med. 111:316-83. Song JK, Park SW, Kang DH, et al (2000) Safety and clinical impact of ergonovine stress echocardiography for dia-

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CAPITOLO 11

25


A

C

B

D

Fig. 11.1 Immagini tele-sistoliche a riposo (pannello A) e durante stress (pannello B) che mostrano, dopo ergome-trina, discinesia della parete inferiore. Durante cateterismo, l’iniezione intracoronarica di ergometrina (pannello C) riproduce lo spasmo della coronaria destra, che si risolve prontamente (pannello D) dopo somministrazione intra-coronarica di nitrati. (Per gentile concessione del Dottor Jae Kwan Song di Seul, Corea del Sud, in Picano E, Stress echocardiography, Sixth edition, Springer-Verlag, 2015)

Tab. 11.1 La ricerca del vasospasmo coronarico

Ambulatorio cardiologico

Corsia cardiologica

Laboratorio eco-stress

Corsia oncologica

Corsia ostetrica

Ambulatorio neurologico

Dolori a riposo, prima mattina, con palpitazioni, peggiora con beta-bloccanti

Morte improvvisa abortita, sincopi, ischemia a coronarie normali

Ischemia nel recupero di sforzo, con dip post-amino� llina, con dob dopo beta-bloccante

5-� uorouracile in tumore colon o mammella

Methergin o bromocriptina nel puerperio

Sumatriptan per la cefalea

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Lo scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta

Nel paziente con scompenso cardiaco e frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta l’indicazione prin-cipale dell’eco-stress non è diagnostica ma prognostico-terapeutica. Nei pazienti con frazione di eiezione < 35%, la risposta contrattile (un aumento della frazione di eiezione di > 5% o riduzione del Wall Motion Score Index > 0,20) si associa a un miglioramento clinico e funzionale dopo terapia con rivascolarizzazione, CRT e anche dopo terapia medica, specialmente con beta-bloccanti. In genere, anche a trattamento invariato, chi ha riserva contrattile conservata avrà sopravvivenza migliore (v. cap. 7). Altro predittore prognostico fondamentale sono le linee B (Tab. 12.1): averle a riposo è male e se au-mentano durante stress è ancora peggio (v. cap.10). Le linee B sono la forma dell’acqua extravascolare polmonare e quindi permettono di identi� care lo scompenso “wet” (umido) da quello “dry” (secco), distin-zione non trascurabile visto che solo nel primo sono indicati i diuretici e in genere l’intensi� cazione della terapia. Aggiustare la terapia sulla base del peso corporeo, dei rantoli (crackles) polmonari e della lastra del torace (linee A, B e C di Kerley e gli altri segni di congestione polmonare) può essere ingannevole. L’acqua corporea totale non correla con l’acqua polmonare; l’acqua polmonare può accumularsi (soprattutto nello scompenso diastolico) per ridistribuzione, senza accumulo globale, di liquidi dalla grande alla piccola circolazione; i crackles sono segni tardivi e gravati dalla nota variabilità dell’esame obiettivo; la lastra del torace è poco sensibile e non permette quel riscontro in tempo reale con accessibilità immediata che invece un ecoscopio (tutto quello che necessita per le comete) garantisce in tutti i contesti.La ricerca dell’acqua viene fatta di solito su 28 spazi intercostali sul torace anteriore (Fig. 12.1), ma se si lavora di fretta (come al pronto soccorso o durante stress) va bene anche uno scan sempli� cato a 8 spazi (4 a destra e 4 a sinistra, dal terzo al quarto spazio intercostale sulla medio-claveare e ascellare anteriore).

Bibliogra� a1. Agricola E, Picano E, Oppizzi M, et al (2006) Assessment of stress-induced pulmonary interstitial edema by chest

ultrasound during exercise echocardiography and its correlation with left ventricular function. J Am Soc Echocar-diogr. 19;457-63

2. Scali MC, Cortigiani L, Simionuc A, et al (2016) Exercise-induced B-lines identify worse functional and prognostic stage in heart failure patients with depressed left ventricular ejection fraction. Eur Heart J. (abstract)

CAPITOLO 12

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Fig. 12.1 Il numero di linee B totale si ottiene dalla somma delle linee B in tutti gli spazi intercostali (con scansione a 28 regioni, come in � gura oppure sempli� cata a 8 regioni, 4 a destra e 4 a sinistra). (Per gentile concessione della Dottoressa Maria Chiara Scali di Pisa, in Picano E, Stress echocardiography, Sixth edition, Springer-Verlag, 2015)

Tab. 12.1 Eco-stress nello scompenso cardiaco a funzione ventricolare sinistra ridotta

Chi NYHA I-IV, FE <40%

Come 2-D, LUS

Cosa FE, WMSI, linee B

Criterio Δ riduzione WMSI >0,2; Δ linee B <15

Conseguenze Prognosi migliore

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Lo scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata

I pazienti con scompenso cardiaco e frazione di eiezione ventricolare sinistra conservata (> 50%) e quelli nella zona grigia (con frazione di eiezione tra 40 e 49%) sono ugualmente frequenti dei pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta e hanno prognosi ugualmente sfavorevole (1). Sono però più di� cili da riconoscere e più eterogenei. I tre criteri diagnostici sono: 1) la presenza di sintomi e segni di scompenso; 2) l’innalzamento dei peptidi natriuretici; 3) la presenza di alterazioni strutturali all’e-cocardiogramma a riposo (come ipertro� a ventricolare sinistra e/o dilatazione atriale sinistra) e segni di disfunzione diastolica (all’ecocardiogramma a riposo o da stress). Nella zona grigia diagnostica di pazienti con E/e’ non chiaramente alterato (< 13), l’eco-sforzo innanzitutto serve a escludere cause di dispnea da sforzo che nulla hanno a che fare con la disfunzione diastolica e possono essere trattate e� cacemente: ad esempio l’insu� cienza mitralica dinamica severa (o altre valvulopatie), l’ostruzione al tratto di e� usso ventricolare sinistro o l’ischemia miocardica transitoria evidenziabile con alterazione della cinetica regio-nale.Escluse queste cause, non così infrequenti e spesso misconosciute, l’eco-stress può evidenziare un’e� etti-va disfunzione diastolica, con E/e’ > 13 (Fig. 13.1), che permette di includere la diagnosi (2).Segni ancillari ma utili sono l’aumento della pressione arteriosa sistolica polmonare, la comparsa delle linee B da sforzo in concomitanza della dispnea e la ridotta dilatazione del ventricolo sinistro in tele-dia-stole. Nelle prime fasi dello sforzo il volume tele-diastolico del ventricolo sinistro aumenta del 10-20% nel cuore normale rispetto al riposo, associato a minimi aumenti della pressione di riempimento (E/e’), ma nel cuore rigido, “sti� ”, con disfunzione diastolica la pressione di riempimento aumenta un po’ di più rispetto al normale ma il ventricolo sinistro non si dilata (3). La � siopatologia del riempimento passa da quella di un palloncino da festa (pareti sottili, poco aumento di pressione, molta dilatazione) a quello di un pallone da calcio (pareti spesse, grande aumento di pressione, piccola dilatazione della camera). Rispetto al cuore normale, il cuore con disfunzione diastolica è a riposo ipertro� co e con atrio sinistro dilatato. Da stress (Tab. 13.1), più rigido (maggiori incrementi di E/e’ per minori incrementi di volume tele-diastolico), congestionato (congestione emodinamica con incremento della pressione arteriosa si-stolica polmonare) e umido (per comparsa di acqua extravascolare polmonare e aumento delle linee B).

Bibliogra� a1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al (2016) ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic

heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 18:891-975

2. Lancellotti P, Pellikka PA, Budts W, et al (2016) Recommendations for the clinical use of stress echocardiography in non-ischemic heart disease: joint document of the European Association of Cardiovascular imaging and the American Society of Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging.

3. Shimiaie J, Sherez J, Aviram G, et al (2015) Determinants of e� ort intolerance in patients with heart failure: combi-ned echocardiography and cardiopulmonary stress protocol. JACC Heart Fail. 3:803-14

CAPITOLO 13

29


Esercizio massimale con cycletteA riposo

Rapporto E/e’ = 14,50Rapporto E/e’ = 5,43

E=0,56 m/s E=1,03 m/s

e’= 10,3 cm/s e’= 7,1 cm/s

E

e’

E

e’

Fig. 13.1 Un esempio di stress diastolico alterato in paziente con dispnea riprodotta dallo sforzo con aumento del rapporto E/e’ che triplica durante stress (E/e’ = 14) rispetto al riposo (E/e’ = 5). (Per gentile concessione del Professor Maurizio Galderisi di Napoli, in Picano E, Stress echocardiography, Sixth edition, Springer-Verlag, 2015)

Tab. 13.1 Eco-stress nello scompenso cardiaco a funzione ventricolare sinistra conservata

Chi Dispnea, FE >50%, E/e’ <13

Come PW, Tissue Doppler mitralico, Eco 2-D e polmonare

Cosa Onda E mitralica, e’ dell’anello mitralico

Criterio E/e’ ≥13 (linee B Δ >10; Δ volume tele-diastolico VS <10%; SPAP ≥60 mmHg)

Conseguenze Escluse cause alternative: LVOTO; MR dinamica; ischemia. Inclusa diagnosi disfunzione diastolica

SPAP; systolic pulmonary arterial pressure, pressione arteriosa sistolica polmonare

30

La cardiomiopatia ipertro� ca

Nella cardiomiopatia ipertro� ca ci sono diverse alterazioni anatomo-funzionali che possono essere bersa-gli diagnostici dell’eco-stress e cause di angina o dispnea: l’ischemia miocardica, il microcircolo coronarico e il gradiente intraventricolare (oltre all’insu� cienza mitralica e alla disfunzione diastolica). Nel 30% dei casi può concomitare la coronaropatia e l’alterazione di cinetica regionale indica la stenosi coronarica sottostante con ottima sensibilità, ma con speci� cità minore rispetto al solito, probabilmente perché una ipoperfusione sub-endocardica critica durante stress può essere indotta, anche in assenza di stenosi, per l’aumento dello stress di parete, soprattutto sull’apice, con innalzamento delle resistenze extravascolari coronariche e vera ischemia e asinergia. Quando compare, l’asinergia regionale (nel 5% circa dei pazienti) ha uno spiccato valore prognostico e da un punto di vista diagnostico è comunque più speci� ca del difetto di perfusione (1).Una caratteristica � siopatologica della malattia è il danno al microcircolo coronarico, per alterazioni strut-turali e funzionali delle arteriole coronariche ispessite, che precede l’instaurarsi dell’ipertro� a ventricola-re sinistra e si veri� ca anche in regioni non ipertro� che. La riduzione della riserva coronarica si osserva frequentemente (in oltre il 30% dei pazienti) e ha uno spiccato valore prognostico (2), additivo rispetto a tutti i determinanti di solito impiegati per il calcolo del rischio di morte improvvisa (età, storia familia-re di morte improvvisa, tachicardie ventricolari all’Holter; spessore massimo all’eco basale). Nel paziente asintomatico o paucisintomatico, la valutazione della riserva coronarica ha valore nella strati� cazione del rischio a 4 anni, che è minimo con valori di riserva > 2,3, raddoppia per valori tra 1,9 e 2,3 e sestuplica per valori < 1,96 (3).La terza caratteristica è il gradiente di ostruzione intraventricolare, che può essere assente a riposo e di-ventare signi� cativo solo da sforzo (Fig. 14.1), meglio se seduto in bicicletta o in piedi al treadmill, per-ché nella posizione abituale semi-supina il ritorno venoso aumenta e con questo il precarico che riduce l’ostruzione dinamica (4) (Tab. 14.1).Nel paziente sintomatico con cardiomiopatia ipertro� ca, quando si trova il gradiente con sintomi, è parti-colarmente indicata la terapia con beta-bloccanti (che, riducendo la contrattilità, riduce il gradiente), ma se i sintomi persistono nonostante la terapia medica, va valutata la miectomia (4).

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CAPITOLO 14

31


Cyclettea riposo

Cyclettea picco

di esercizio

A B C

D E F

= 1 m/sec

Fig. 14.1 Ostruzione dinamica del tratto di e� usso ventricolare sinistro, SAM mitralico e insu� cienza mitralica da sforzo (eseguito in bicicletta, in posizione eretta) in un paziente con cardiomiopatia ipertro� ca. Immagini a riposo (in alto) e da sforzo (in basso): 2-D (a sinistra); Doppler continuo (al centro) e color (a destra). La velocità nel tratto di e� usso ventricolare sinistro è 1,8 m/sec a riposo e 5 m/sec da sforzo, con gradiente indotto di 100 mmHg. (Per gentile concessione di Dottor Stefano Nistri di Padova e Dottor Iacopo Olivotto di Firenze, in Picano E, Stress echocar-diography, Sixth edition, Springer-Verlag, 2015)

Tab. 14.1 Eco-stress nella cardiomiopatia ipertro� ca

Chi HCM sintomatico

Come CW Doppler

Cosa LVOT Gradient

Criterio >50 mmHg

Conseguenze Beta-bloccanti o valuta miectomia

32

Trapianto cardiaco: il rigetto acuto e cronico

Il trapianto cardiaco è oggi limitato dalla disponibilità di donatori (ce ne vorrebbero 700 l’anno in Italia, ma ce ne sono meno della metà), che può essere attenuata reclutando donatori relativamente anziani (età > 55 anni) con eco-stress negativo eseguito in pazienti in morte cerebrale (1,2). Nel cuore trapiantato, i due fattori limitanti la prognosi sono il rigetto acuto e la vasculopatia cronica simil-aterosclerotica. La sorveglianza è e� ettuata routinariamente con la biopsia endomiocardica per il rigetto acuto e la corona-rogra� a (meglio se combinata con eco intracoronarico per rivelare le ristenosi di� use angiogra� camente sfuggenti) per la vasculopatia cronica.L’eco-stress può aiutare nell’identi� cazione non invasiva del rigetto acuto e della vasculopatia cronica (Tab. 15.1). Il rigetto acuto si associa a danno funzionale del microcircolo coronarico e quindi a riduzione della riserva coronarica. La stenosi epicardica determina la riduzione della riserva su base macrovascolare. In entrambi i casi la riduzione della riserva coronarica è un segnale diagnosticamente accurato, mentre le alterazioni della cinetica regionale indicano, con alta speci� cità, la presenza di vasculopatia cronica (3). Nei pazienti trapiantati, denervati, lo stress farmacologico è più e� cace di quello � sico e permette inoltre, con il test vasodilatatore, di combinare alla cinetica la valutazione della riserva coronarica, più sensibile sia nella vasculopatia coronarica cronica che nel rigetto acuto (Fig. 15.1). L’eco-stress è stato quindi rac-comandato come alternativa agli esami seriati invasivi nella sorveglianza del paziente trapiantato dalle recenti linee guida sull’uso dell’imaging nel trapianto cardiaco (4).

Bibliogra� a1. Bombardini T, Gherardi S, Arpesella G, et al (2011) Favorable short-term outcome of transplanted hearts selected

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CAPITOLO 15

33


Basale Iperemia con dipiridamolo

Flusso LAD distaleA

B

RCA, 2007 LAD, 2011 RCA, 2011

Flusso LAD distale

Flusso LAD distale

Flusso LAD distaleBasale Iperemia con

dipiridamolo

Fig. 15.1 Riquadro A, pannello superiore: a un anno dal trapianto, nel 2007, normale riserva di velocità di � usso coronarico di 3 (a sinistra, � usso a riposo; a destra, dopo dipiridamolo). Riquadro B, pannello inferiore, riserva corona-rica di 1,3 nello stesso paziente a 4 anni dal trapianto, nel 2011. In basso, l’assottigliamento di� uso dei vasi coronarici nella coronarogra� a del 2011 rispetto a quella del 2007. (Per gentile concessione della Professoressa Elif Sade di Ankara, Turchia, in Picano E, Stress echocardiography, Sixth edition, Springer-Verlag, 2015)

Tab. 15.1 Il rigetto del cuore trapiantato: acuto e cronico

Acuto Cronico

Anatomia patologica Edema, in� ltrati cellulari, danno miociti Ispessimento di� uso coronarie

Standard diagnostico Biopsia endomiocardica Eco intracoronarico

Reversibilità con trattamento Sì No

Ecocardio a riposo Aumento spessore-ri� ettività Anomalie segmentarie cinetica

Riserva coronarica Ridotta Ridotta

Cinetica da stress Spesso normale Spesso anormale

34

Insu� cienza mitralica

Nelle valvulopatie l’insu� cienza mitralica è l’indicazione più frequente all’eco-stress (in circa il 50% dei casi).L’eco-stress è appropriato in presenza di mismatch, o discrepanza, tra segni ecocardiogra� ci di gravità e sintomi clinici: quando l’insu� cienza mitralica è lieve-moderata su base ecocardiogra� ca ma i sintomi sono clinicamente severi o, viceversa, quando il paziente è asintomatico ma l’insu� cienza mitralica è severa all’ecocardiogra� a a riposo (secondo i criteri della Società Europea di Cardiologia, EROA ≥ 0,40 cm2 e/o vena contracta ≥ 0,70 mm e/o estensione del jet di rigurgito ≥ 40% dell’atrio sinistro) (Tab. 16.1).Il test (con esercizio, possibilmente semi-supino) è anche indicato nei pazienti prima di bypass aorto-co-ronarico con insu� cienza mitralica lieve: se l’insu� cienza mitralica rimane lieve (EROA < 0,20 cm2 e/o vena contracta < 0,30 mm e/o estensione del jet di rigurgito < 20% dell’atrio sinistro) o moderata, non è indicata la concomitante chirurgia riparativa della mitrale, invece da considerare in presenza di insu� cien-za mitralica severa da sforzo (Fig. 16.1).

Bibliogra� a1. Picano E, Pibarot P, Lancellotti P, et al (2009) The emerging role of exercise testing and stress echocardiography in

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CAPITOLO 16

35


Fig. 16.1 Eco-sforzo in un paziente sintomatico con insu� cienza mitralica lieve (area di rigurgito mitralico 1,2 cm2) e pressione arteriosa sistolica polmonare ai limiti a riposo. Con l’esercizio, c’è un aumento marcato dell’insu� cienza mitra-lica (da lieve a severa) e della pressione arteriosa sistolica polmonare (da 36 a 89 mmHg). (Per gentile concessione del Professor Patrizio Lancellotti di Liegi, Belgio, in Picano E, Stress echocardiography, Sixth edition, Springer-Verlag, 2015)

Tab. 16.1 Eco-stress nell’insu� cienza mitralica

Chi Sintomatici, ma IM lieve-moderata a riposo Asintomatici, ma IM severa a riposo

Come Color Doppler mitralico CW Doppler tricuspidale

Cosa Grado di IM SPAP stimata

Criterio IM grado 3 (severo) ≥60 mmHg

Conseguenze IM severa da stress: considera riparazione SPAP ≥60 mmHg e sintomi: considera riparazione


RIPOSO ESERCIZIO

36

Stenosi mitralica

Nelle valvulopatie è questa la terza indicazione più frequente all’eco-stress (in circa il 10% dei casi).L’eco-stress è appropriato in questi pazienti in presenza di mismatch, o discrepanza, tra segni ecocardio-gra� ci di gravità a riposo e sintomi clinici: quando la stenosi mitralica è lieve-moderata su base ecocardio-gra� ca ma i sintomi sono clinicamente severi (Fig. 17.1) o, viceversa, quando il paziente è asintomatico ma la stenosi mitralica è severa all’ecocardiogra� a a riposo (secondo i criteri della Società Europea di Cardiologia, gradiente medio trans-mitralico > 10 mmHg e area valvolare mitralica < 1,0 cm2) (Tab. 17.1).Il test di scelta è l’esercizio; quando il paziente non è in grado di fare l’esercizio può essere utilizzata la do-butamina. Il meccanismo dello stress emodinamico è duplice: aumenta la gettata cardiaca, che raddoppia da sforzo e da dobutamina, e, almeno altrettanto importante, la tachicardizzazione porta a una riduzione (proporzionalmente molto maggiore rispetto alla riduzione del tempo di sistole) del tempo di diastole, che si dimezza passando da 70 a 100 battiti al minuto. La tachicardia è un vero stress test della diastole, tanto nella stenosi mitralica quanto in altre condizioni di disturbo del riempimento ventricolare come lo scompenso cardiaco a funzione ventricolare sinistra conservata.




CAPITOLO 17

37


Tab. 17.1 Stress-eco nella stenosi mitralica

Chi Sintomatici ma SM lieve-moderata a riposo Asintomatici ma SM severa a riposo

Come CW Doppler mitralico CW Doppler tricuspidale

Cosa Gradiente medio SPAP stimata

Criterio ≥15 mmHg ≥60 mmHg

Conseguenze SM severa da stress: intervento SPAP ≥60 mmHg e sintomi: intervento

SM, stenosi mitralica; SPAP; systolic pulmonary arterial pressure, pressione arteriosa sistolica polmonare

Fig. 17.1 Eco-sforzo in un paziente sintomatico con stenosi mitralica moderata (area valvolare mitralica 1,2 cm2) e basso gradiente medio trans-mitralico (5 mmHg a riposo). Con l’esercizio, c’è un aumento marcato del gradiente trans-valvolare e della pressione arteriosa sistolica polmonare. Il tempo di riempimento diastolico (DFT, diastolic � lling time) si accorcia di tre volte durante esercizio rispetto al basale. (Per gentile concessione del Professor Patrizio Lancellotti di Liegi, Belgio, in Picano E, Stress echocardiography, Sixth edition, Springer-Verlag, 2015)

RIPOSO

ESERCIZIO

38

Stenosi aortica a basso gradiente con frazione di eiezione ridotta

Nelle valvulopatie è questa la seconda indicazione più frequente all’eco-stress (in circa un terzo dei casi).Il test è appropriato nei pazienti con stenosi aortica ecocardiogra� ca (AVA < 1,0 cm2) con basso � usso, basso gradiente (medio < 40 mmHg) e disfunzione ventricolare sinistra (FE < 40%). Il test di scelta è la dobutamina, che recluta la riserva contrattile necessaria all’aumento di � usso trans-val-volare che slatentizza il gradiente in caso di stenosi vera (Tab. 18.1). Possono esserci e� etti collaterali importanti e quindi va fatta con cautela e � no alla dose massima di 20 µg/kg/min, partendo da 5 µg e raddoppiando la dose ogni 5 minuti. Il test va eseguito solo quando c’è e� ettiva indicazione, con prospet-tiva di cambiare la terapia del paziente (1).Sulla base dei parametri ecocardiogra� ci e di funzione ventricolare sinistra, gradiente e area valvolare ci sono tre risposte possibili (sì, no, non so) alla domanda se la stenosi aortica è davvero critica: 1. Stenosi aortica vera: aumenta il � usso trans-valvolare per aumento della funzione ventricolare sinistra e questo determina aumento del gradiente che diventa severo, allineandosi con l’area valvolare che rimane severa (Fig. 18.1). I pazienti con questa risposta hanno un’indicazione IIa, classe di evidenza C, alla sosti-tuzione valvolare secondo le linee guida della Società Europea di Cardiologia (2).2. Stenosi aortica falsa (o pseudo-stenosi): aumenta il � usso trans-valvolare per aumento della funzione ventricolare sinistra e questo determina un aumento dell’area valvolare che aumenta � no a dimensioni subcritiche, allineandosi con il gradiente trans-valvolare che rimane lieve-moderato. Non hanno indica-zione alla sostituzione valvolare e richiedono ottimizzazione della terapia medica.3. Stenosi aortica indeterminata: non c’è riserva di � usso alla dobutamina (Δ SV < 20%), quindi la stenosi aortica rimane indeterminata e può sussistere ancora indicazione alla sostituzione valvolare (classe IIb, evidenza C) in una classe di pazienti a rischio comunque elevato.




CAPITOLO 18

39


SA severa Pseudo SA severa

Eco-stress con dobutamina

Riserva di �usso No riserva di �usso

Indeterminato

AVR±CABG(Classe IIa, evidenza C)

Trattamento medico AVR±CABG(Classe IIb, evidenza C)

LV AVA∆P

LV LV

↑ SV < 20%↑ SV ≥ 20%

LVEF < 40 %MPG < 40 mmHgAVA < 1,0 cm²

AVA ≤ 1,0 cm²MPG ≥ 40 mmHg

AVA > 1,0 cm²MPG < 40 mmHg

Fig. 18.1 Eco-dobutamina in un paziente sintomatico con stenosi aortica severa vera. Con lo stress (pannello di destra) migliora rispetto al riposo (pannello di sinistra) la funzione del ventricolo sinistro con riduzione del volume tele-sistolico (pannelli in alto). Ne scaturisce un aumento marcato del gradiente trans-aortico ad area valvolare inva-riata. (Da Picano E, Stress echocardiography, Sixth edition, Springer-Verlag, 2015)

Tab. 18.1 Eco-stress nella stenosi aortica a basso gradiente

Chi Sintomatici, AVA <1 cm2, basso gradiente medio trans-aortico (<40 mmHg), FE <40%, basso � usso (SV)

Come CW Doppler trans-aortico, Eco 2-D

Cosa Gradiente medio trans-aortico, SV

Criterio Δ SV >20%, Gradiente medio >40 mmHg; AVA <1,0 cm2

Conseguenze SA severa vera: intervento (classe II a, evidenza C)

40

Protesi valvolari

La valvola protesica, pur normofunzionante, ha un’area valvolare ridotta rispetto alla valvola normale. L’i-nevitabile, accettabile riduzione dell’area valvolare di una protesi normofunzionante può determinare una sovrapposizione di valori dei gradienti medi a riposo tra la protesi normale e quella patologica (per stenosi o patient-prosthesis mismatch, PPM).In questi casi, proprio come avviene per le valvole native, è d’aiuto l’eco-stress con l’aumento di � usso trans-protesico indotto da esercizio o dobutamina. La di� coltà tecnica dell’esame sulla valvola protesica è maggiore rispetto a quello sulla nativa, per i riverberi e lo shadowing dovuto ai componenti della protesi. La risposta è normale se il gradiente da stress aumenta poco, proporzionalmente al � usso, secondo una curva piatta (grandi incrementi di � usso con modesti incrementi di gradiente). La risposta è patologica (da PPM o stenosi della protesi) se il gradiente aumenta molto, in maniera sproporzionata rispetto all’incre-mento di � usso (Fig. 19.1). Il gradiente medio sospetto a riposo è 20-40 mmHg per una protesi aortica e 5-10 mmHg per una protesi mitralica. L’aumento di gradiente medio sproporzionato e diagnostico è di > 20 mmHg per la protesi aortica e > 10 mmHg per la protesi mitralica (Tab. 19.1). La diagnosi di disfunzione/PPM è provata da un eco-stress che riproduce i sintomi e dimostra l’aumento del gradiente sproporzionato al � usso. In entrambi i casi, la diagnosi di risposta patologica è corroborata dall’aumento della SPAP > 60 mmHg.




CAPITOLO 19

41


Fig. 19.1 Gradiente medio trans-protesico aortico (a sinistra) e mitralico (a destra) a riposo (linea azzurra) e da sforzo (linea viola). Per riduzioni critiche della E� ective Ori� ce Area (dovute a stenosi della protesi o PPM) il gradiente au-menta durante esercizio (o dobutamina) in maniera sproporzionata. I pazienti 2 (con protesi aortica) e 4 (con protesi mitralica) hanno una risposta normale, mentre i pazienti 1 (con protesi aortica) e 3 (con protesi mitralica) hanno una risposta patologica con sproporzionato aumento del gradiente medio da stress, che raggiunge la soglia patologica di incremento oltre i 20 mmHg per la protesi aortica e oltre i 10 mmHg per la protesi mitralica. (Da Picano E, Stress echocardiography, Sixth edition, Springer-Verlag, 2015)

EOA indicizzato (cm2/m2) EOA indicizzato (cm2/m2)

0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4

Paziente 2

Paziente 1

EsercizioRiposo

Protesi aortica Protesi mitralica

1,6 1,8 2,0 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0

Gra

dien

te m

edio

(mm

Hg)

020406080

100120140

Gra

dien

te m

edio

(mm

Hg)

01020304050607080

Paziente 3

Paziente 4

EsercizioRiposo

Tab. 19.1 Eco-stress nelle protesi valvolari

Chi Sintomatici, protesi aortica, gradiente medio 20-40 mmHg a riposo

Sintomatici, protesi mitralica, gradiente medio 5-10 mmHg a riposo

Come CW Doppler trans-aortico CW Doppler trans-mitralico

Cosa Gradiente medio trans-aortico Gradiente medio trans-mitralico

Criterio Δ ≥20 mmHg Δ ≥10 mmHg

Conseguenze Alto gradiente: stenosi o PPM Alto gradiente: stenosi o PPM

PPM, patient-prosthesis mismatch

42

Ipertensione polmonare

Lo studio dell’emodinamica polmonare da stress è utilizzabile a scopo diagnostico (nei pazienti a rischio di sviluppare in futuro ipertensione polmonare) oppure prognostico-terapeutico (ad esempio, nei pazienti con ipertensione polmonare post-capillare già presente a riposo in cui si valuta la scelta di tempo della riparazione valvolare nell’insu� cienza mitralica severa) (1). La pressione arteriosa sistolica polmonare (SPAP, dall’acronimo inglese systolic pulmonary artery pressure) si deriva dalla velocità del jet di rigurgito tricuspidale, campionabile nell’85% dei pazienti (anche se a volte richiede un bolo iniettato endovena di soluzione � siologica, agitata a mano, per il potenziamento del segnale). La pressione dell’atrio destro si stima dal diametro della vena cava inferiore e dalla sua collassa-bilità con il respiro, applicando da stress lo stesso valore trovato a riposo prima di cominciare l’esercizio. La pressione dell’atrio destro stimata è di 3 mmHg (diametro vena cava inferiore < 2,1 cm, con collasso inspiratorio > 50%), 15 mmHg (diametro vena cava inferiore > 2,1, con collasso inspiratorio < 50%) o 8 mmHg (scenari intermedi).L’indicazione diagnostica viene posta nei parenti di primo grado di pazienti con ipertensione polmonare arteriosa familiare e in altri soggetti a rischio, come i pazienti con malattie reumatologiche (soprattutto la sclerosi sistemica) (2). Durante esercizio, lo sviluppo di abnorme incremento di pressione arteriosa sistoli-ca polmonare (> 60 mmHg) predice lo sviluppo di ipertensione polmonare a riposo negli anni successivi (3) (Tab. 20.1). Naturalmente, come sempre la pressione raggiunta è funzione dell’aumento di portata da sforzo e per avere una stima più precisa delle resistenze vascolari polmonari (e quindi della riserva va-scolare polmonare) il valore di SPAP andrebbe normalizzato per l’incremento di gettata cardiaca o almeno per i minuti di esercizio. Lo stesso incremento di SPAP indica una situazione funzionalmente peggiore del circolo polmonare (con riserva vascolare polmonare ridotta) quando la durata dell’esercizio è minore e l’incremento di portata cardiaca modesto. Una seconda indicazione è invece prognostica, nei pazienti con ipertensione polmonare secondaria post-capillare, ad esempio con valvulopatia mitralica (Fig. 20.1). In questo caso, l’eccessivo incremento della SPAP si associa a una prognosi peggiore, rispetto ai pazienti che – per uno stesso carico di sforzo – hanno una riserva contrattile destra conservata e minore incremento di SPAP.

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CAPITOLO 20

43


Tab. 20.1 Eco-stress con SPAP nell’ipertensione arteriosa polmonare sospetta

Fig. 20.1 Eco-sforzo in un paziente con dispnea e pressione polmonare a riposo di 62 mmHg (stimata dalla velocità del jet di rigurgito tricuspidale), che aumenta a 86 mmHg dopo 3 minuti di esercizio. (Da Picano E, Stress echocardiography, Sixth edition, Springer-Verlag, 2015, per gentile concessione)

Chi Alto rischio per PAH, SPAP a riposo normale

Come CW Doppler, jet di rigurgito trans-tricuspidale

Cosa SPAP (4 V2 + pressione atrio destro)

Criterio SPAP ≥60 mmHg

Conseguenze SPAP alta: alto rischio di sviluppare ipertensione polmonare a riposo nei successivi 3 anni


Riposo

dPmax = 62,29 mmHg

Picco

dPmax = 86,03 mmHg

44

Cardiopatie congenite nell’adulto

Una volta cresciuti, i pazienti con cardiopatie congenite corrette rimangono a rischio e devono essere attentamente seguiti (1). Un gruppo in espansione continua è quello dei pazienti con tetralogia di Fallot corretta, nei quali residua un’insu� cienza polmonare che può indurre una progressiva dilatazione e poi disfunzione ventricolare destra. È importante in questi pazienti valutare la funzione destra in condizioni di riposo e, ancora di più, durante stress, perché la funzione destra con riserva contrattile conservata si associa a minore compromissione clinica e funzionale (2). La funzione destra può essere valutata con il semplice TAPSE (M-mode) oppure, meglio, con il fractional area change (2-D). Nelle cardiopatie congenite, la stima dei gradienti è particolarmente importante nelle lesioni ostrutti-ve del cuore sinistro: valvulopatie aortiche, stenosi aortica sopravalvolare e sub-valvolare, e coartazione dell’aorta (Tab. 21.1). Secondo le linee guida 2008 ACCF/AHA per adulti con cardiopatie congenite, i pazienti con stenosi sub-aortica, gradiente medio a riposo < 30 mmHg e sintomi di dispnea e a� atica-mento dovrebbero essere studiati con eco-sforzo per stabilire se e quanto il gradiente aumenta durante sforzo (3).Nella coartazione aortica, l’eco-stress è � nalizzato a ottenere con il Doppler continuo, dalla � nestra sopra-sternale, il gradiente della coartazione e il pro� lo diastolico. Nel follow-up post-correzione, un gradiente medio > 20 mmHg con � usso diastolico è indicativo di re-coartazione (Fig. 21.1).

Bibliogra� a1. Cifra B, Dragulescu A, Border WL, Mertens L (2015). Stress echocardiography in pediatric cardiology. Eur Heart J

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congenital heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease). Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 52:e143-263

CAPITOLO 21

45


Tab. 21.1 Eco-stress nelle cardiopatie congenite

Fig. 21.1 Eco-sforzo con visualizzazione del gradiente trans-coartazione dalla � nestra soprasternale prima (pannel-lo a sinistra) e dopo (pannello a destra) sforzo. Con l’esercizio, c’è un aumento del gradiente medio (da 13 a 20 mmHg) e comparsa di run-o� diastolico, a indicare re-coartazione. (Per gentile concessione della Professoressa Patricia Pel-likka della Mayo Clinic, in Picano E, Stress echocardiography, Sixth edition, Springer-Verlag, 2015)

Riposogradiente medio 13 mmHg

Sforzogradiente medio 20,4 mmHg,

run-off diastolico

Chi Fallot operato Stenosi sub-aortica isolata con gradiente medio <30 mmHg

Coartazione aortica dopo correzione con gradiente medio <20 mmHg

Come M-Mode anulus tricuspidale CW Doppler trans-aortico

CW Doppler da � nestra soprasternale

Cosa TAPSE Gradiente medio trans-aortico

Gradiente medio trans-coartazione

Criterio <17 mm (Δ <5 mm) Δ ≥20 mmHg con sintomi

Gradiente ≥20 mmHg e run-o� diastolico

Conseguenze Disfunzione ventricolare destra: valuta se correggere l’insu� cienza polmonare

Valuta correzione Re-coartazione

Re-coartazione aortica

46

Fisiologia estrema

La � siologia estrema è un campo a� ascinante per chi la fa e anche per chi la studia, ad esempio su apnei-sti, maratoneti e trekker, ma l’edema polmonare (dovuto a un meccanismo lesionale ARDS-simile e senza aumento di pressione capillare polmonare che invece si veri� ca nell’edema polmonare cardiogeno) è un rischio per la vita e compare nelle ascensioni ad alta quota nel 15% dei partecipanti.Nell’edema polmonare su base ambientale si instaura un meccanismo di lesione della barriera alveo-lo-capillare per modi� ca acuta di permeabilità, forse dovuta a livelli estremi di stress ossidativo per lo sforzo combinato all’ipossia. Ad alta quota, la diagnosi è possibile in una fase precoce con l’eco polmonare tramite linee B iniziali che – se si prosegue l’ascensione – aumentano di numero ed estensione � no all’e-dema polmonare alveolare che mette a rischio la vita (1). Con le comete, si può intercettare la lunga fase subclinica e montante dell’edema polmonare (prima che diventi un evento clinico catastro� co) e porre in atto una strategia di buon senso ma salvavita: interrompere l’ascesa; se non basta, cominciare la discesa; se ancora non basta, instaurare la terapia (2).L’ecogra� a polmonare in � siologia estrema è il paradigma dell’eco-stress outdoor, all’aperto, fatto sul campo e non nel laboratorio eco al chiuso (indoor), che in nessun modo può riprodurre le condizioni estreme – � siologiche e climatiche – che incontra lo scalatore o il maratoneta o l’apneista (3) (Fig. 22.1). Nell’eco-stress indoor, il laboratorio eco accoglie macchine costose, risorse umane multiple e lo scopo è controllare tutte le variabili. Nell’eco-stress outdoor, la macchina è spesso un portatile da poche mi-gliaia di euro, l’eco-stress è focalizzato a una sola variabile (di solito le linee B) e l’operatore è spesso solo (Tab. 22.1). Con poco tempo a disposizione, deve fare il medico, l’infermiere e il sonogra� sta. L’eco-stress outdoor è senza fronzoli, “no frills” come le compagnie aeree a basso costo, ma ti porta anche meglio delle costose compagnie di bandiera a destinazioni altrimenti inaccessibili. Nella cascata di eventi dell’edema polmonare (e trattandosi di accumulo di acqua il termine cascata è più che appropriato) la dispnea può essere un evento tardivo e incostante. A monte, in una fase del tutto asintomatica e in assenza di altera-zioni emogasanalitiche (4), ci sono le linee B, che permettono di identi� care l’edema polmonare clinica-mente silente e facilmente reversibile.

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pigs using ultrasound lung comets. Crit Care Med. 35:2769-74

CAPITOLO 22

47


Linee B in apneisti

Riposo Subito dopo l’apnea

Tosse ed emottisi

Sintomi atipici

Asintomatici

0102030405060708090

100

Basale(n=31)

Subito dopol’apnea(n=31)

Molto dopol’apnea(n=4)

Fig. 22.1 Un esempio di linee B comparse subito dopo l’immersione in un apneista di elite. (Per gentile concessione della Dottoressa Francesca Frassi di Pisa, modi� cato da ref. 3, in Picano E, Stress echocardiography, Sixth edition, Springer-Verlag, 2015)

Tab. 22.1 Eco-stress nell’HAPE

Chi A rischio di HAPE

Come Eco polmonare

Cosa Linee B

Criterio >15

Conseguenze Interrompere ascesa; iniziare discesa; instaurare trattamento

HAPE, high-altitude pulmonary edema, edema polmonare ad alta quota

48

Come strati� care i test positivi

Quando il test è positivo, l’attuale strati� cazione del rischio proposta dalle linee guida (essenziale nella piani� cazione terapeutica) separa i pazienti a basso rischio (mortalità < 1% annuo, non difetti di cine-tica regionale all’eco-stress), rischio intermedio (1-3% di mortalità annua, 1 o 2 segmenti su 17 alterati all’eco-stress) e rischio elevato (mortalità annua > 3%, ≥ 3 segmenti ischemici). Questa separazione è accattivante nella sua semplicità e nella sua trasversalità comune a tutte le tecniche di immagine, dalla scintigra� a alla risonanza magnetica all’eco-stress, perché il difetto di cinetica è considerato di fatto sino-nimo di difetto di perfusione (1). D’altra parte, le linee guida impoveriscono in un codice unidimensionale (presenza o assenza di ischemia; numero di segmenti ischemici) una ricchezza di strati� cazione in realtà multidimensionale, peculiare dell’eco-stress rispetto alle altre metodiche, che dovrebbe includere la cine-tica a riposo, la presenza di terapia al momento del test, il carico (� sico o farmacologico) ischemizzante, la riserva coronarica, la riserva contrattile del ventricolo sinistro, le linee B (Tab. 23.1). La prognosi del test positivo è resa peggiore dalla terapia anti-ischemica concomitante al momento del test e dalla funzione ventricolare sinistra a riposo alterata. Durante stress, la positività va strati� cata sul tempo e lo spazio. Oltre il tempo (breve durata, bassa dose – basso carico: prognosi più grave) e lo spazio ischemico (alto Wall Motion Score Index indica un’ischemia più profonda in senso verticale transmurale e più estesa in senso orizzontale a più segmenti), la prognosi di un test positivo è peggiore se il test è accompagnato da un cuore “freddo”, “grasso”, “bagnato”: con ridotto caldo � usso coronarico (2); con com-promissione della riserva contrattile globale e dilatazione (rispetto al basale) del volume tele-sistolico del ventricolo sinistro (3,4); con accumulo di acqua polmonare (5). Alla � ne, le tante sfumature di grigio di un test positivo permettono di titolare l’ischemia e il rischio (Fig. 23.1).

Bibliogra� a1. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al (2013) ESC guidelines on the management of stable coronary artery

disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 34:2949-3003

2. Sicari R, Rigo F, Gherardi D, et al (2008) The prognostic value of Doppler echocardiographic derived coronary � ow reserve is not a� ected by concomitant antiischemic therapy at the time of testing. Am Heart J. 155:1110-7

3. Grosu A, Bombardini T, Senni M, et al (2005) End-systolic pressure/volume relationship during dobutamine stress echo: a prognostically useful non-invasive index of left ventricular contractility. Eur Heart J. 26:2404-12

4. Thurakhia MP, Mc Manus DD, Wholey MA, Schiller NB (2009) Increase in end-systolic volume after exercise indepen-dently predicts mortality in patients with coronary heart disease: data from the Heart and Soul study. Eur Heart J. 30:2478-84

5. Scali MC, Cortigiani L, Simionuc A, et al (2016) Exercise-induced B-lines identify worse functional and prognostic stage in heart failure patients with depressed left ventricular ejection fraction. Eur Heart J. August issue (abstract)

CAPITOLO 23

49


Linee guida ESC 2013 Eventi cardiovascolari maggiori/ anno 0 1 – 2 segmenti 3 segmenti

<1% >3%

- + ++

0,2% 4%

0,5% 15%

WMSI a riposo = 1,0 Senza terapia CFVR > 2,0 LVCR > 2,0 Linee A

WMSI a riposo = 1,0 Senza terapia CFVR > 2,0 LVCR > 2,0 Linee A

WMSI a riposo > 1,4 Con terapia CFVR < 2,0 LVCR < 2,0 Linee B

WMSI a riposo > 1,4 Con terapia CFVR < 2,0 LVCR < 2,0 Linee B > 15

Test negativi per cinetica regionale

Test positivi per cinetica regionale

Alterazioni cinetica regionale assenti Alterazioni cinetica regionale presenti

Fig. 23.1 In alto, la classica strati� cazione di gravità basata sulla presenza di asinergia e sul numero di segmenti coinvolti dal difetto di cinetica. In basso, la più ricca dinamica di strati� cazione potenzialmente consentita dall’in-tegrazione della cinetica regionale con un arcobaleno di parametri (dalla riserva coronarica alla riserva contrattile alle linee B)

Tab. 23.1 Come strati� care un test positivo

Prognosi peggiore Prognosi migliore

Cinetica a riposo Alterata Normale

Terapia al momento del test Sì No

Basso carico - bassa dose <6 minuti >6 minuti

WMSI al picco Δ >0,3 Δ <0,3

Riserva coronarica <2,0 >2,0

Riserva contrattile* <2,0 >2,0

Linee B da stress >15 <15

Eventi maggiori/anno >10% <3%

WMSI, Wall Motion Score Index. * Il valore riportato si applica a esercizio e dobutamina; è più basso, <1,0, nel caso dei test vasodilatatori

50

Come strati� care i test negativi

Negli ultimi anni è nettamente aumentata la percentuale di test negativi nel laboratorio di eco-stress, che è passata dal 20% negli anni ‘80 all’80% di adesso (Fig. 24.1) (1). Infatti, con il di� ondersi della metodica si sono moltiplicate le indicazioni inappropriate su pazienti asintomatici a basso rischio ed è aumentata la quota di pazienti che arrivano all’eco-stress sotto terapia anti-ischemica (o anti-ipertensiva con be-ta-bloccanti e calcioantagonisti, che decapitano la sensibilità) (1). L’eco-stress negativo identi� ca una po-polazione globalmente a basso rischio, ma in realtà prognosticamente eterogenea, e integrare la cinetica regionale con altri parametri eococardiogra� ci facilmente accessibili permette di identi� care i lupi in veste di agnelli, che nascondono una prognosi sfavorevole dietro le apparenze falsamente rassicuranti di un test negativo per cinetica regionale. Anche quando il test è negativo, ci possono essere tante diverse gradazioni di negatività che vanno dal bianco candido al grigio chiaro. La prognosi del test negativo è resa meno benigna dalla funzione ventri-colare sinistra a riposo alterata e dalla terapia anti-ischemica concomitante al momento del test. Il valore prognostico si riduce drasticamente quando il test è sottomassimale. Durante stress, la negatività per ci-netica regionale va ulteriormente graduata con gli stessi tre parametri che strati� cano la risposta positiva: la riduzione della riserva coronarica sulla discendente anteriore, la compromissione globale della riserva contrattile ventricolare sinistra, le linee B da stress (Tab. 24.1). La prognosi di un test negativo è migliore se la cinetica regionale normale è accompagnata da un cuore “caldo”, “magro”, “asciutto”: con caldo � usso coronarico iperemico conservato (2), con riserva contrattile globale intatta e riduzione durante stress del volume tele-sistolico (3), senza accumulo di acqua polmonare (4).Se il cuore, nonostante la negatività per ischemia, mostra riduzione della riserva coronarica e/o attenua-zione della riserva contrattile e/o accumulo di linee B, la prognosi non è così buona e bisogna sospettare qualcosa oltre le coronarie epicardiche, guardando al microcircolo, al miocardio e all’intera catena di rispo-sta del sistema cardiovascolare, dall’eccessivo aumento di pressione arteriosa sistolica alle valvole, dalla diastole all’ostruzione dinamica intraventricolare. Qualcosa c’è.

Bibliogra� a1. Carpeggiani C, Landi P, Michelassi C, et al (2016) The declining frequency of inducible myocardial ischemia during

stress echocardiography over 27 consecutive years (1983-2009). Int J Cardiol 224:57-61 2. Cortigiani L, Rigo F, Gherardi S, et al (2012) Coronary � ow reserve during dipyridamole stress echocardiography

predicts mortality. JACC Cardiovasc Imaging. 5:1079-853. Cortigiani L, Bombardini T, Corbisiero A, et al (2009) The additive prognostic value of end-systolic pressure-volume

relation in patients with diabetes mellitus having negative dobutamine stress echocardiography by wall motion criteria. Heart. 95:1429-35

4. Scali MC, Cortigiani L, Simionuc A, et al (2016) Exercise-induced B-lines identify worse functional and prognostic stage in heart failure patients with depressed left ventricular ejection fraction. Eur Heart J. (abstract)

CAPITOLO 24

51


100

75

50

25

0

Positività all’eco-stress e terapia anti-ischemica al momento del test

1992

Positività all’eco-stressTerapia

1983 2001

Fig. 24.1 Negli ultimi 40 anni l’incidenza della positività all’eco-stress basata sulla sola cinetica regionale è scesa nettamente (Ridisegnato dai dati originali della ref. 1, Carpeggiani et al.)

Tab. 24.1 Come strati� care un test negativo

Prognosi peggiore Prognosi migliore

Cinetica a riposo Alterata Normale

Terapia al momento del test Sì No

Test massimale No Sì

Riserva coronarica <2,0 >2,0

Riserva contrattile* <2,0 >2,0

Linee B da stress >15 <15

Eventi maggiori/anno >3% <0,5%

* Il valore riportato si applica a esercizio e dobutamina; è più basso, <1,0, nel caso dei test vasodilatatori

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Stress eco 2020

Dieci anni fa, l’eco-stress utilizzava una sola tecnica in bianco e nero, su una sola patologia, per la valuta-zione della cinetica regionale con eco 2-D nel paziente con malattia coronarica nota o sospetta. Oggi, il laboratorio di nuova generazione è diventato onnivoro e multicolore e utilizza una varietà di tecnologie (M-Mode, Doppler pulsato, continuo e color, Doppler tessutale, strain 2-D, eco polmonare ecc.) su pazienti di tutte le età che coprono l’intero spettro di situazioni cliniche, dalla � siologia estrema all’ipertensione polmonare, dalle valvulopatie alle cardiopatie congenite (Fig. 25.1).La tecnica è mutata rapidamente sotto i nostri occhi e ha acquistato la � essibilità che non ha mai avuto e la curiosità del nuovo che aveva perso. Questa situazione rappresenta una s� da e un’opportunità unica, sia culturale che scienti� ca, per la comunità ecocardiogra� ca italiana e internazionale. Una s� da perché non esistono fuori dalla coronaropatia livelli di evidenze così forti come quelli ottenuti negli ultimi 40 anni nella cardiopatia ischemica e nello scompenso (1). Un’opportunità perché l’assenza di radiazioni, il basso costo e la versatilità danno all’eco-stress vantaggi competitivi rispetto alle altre metodiche in un’era di attenzione sociale crescente alla spesa e ai rischi della diagnostica per immagini (Tab. 25.1). La sostenibilità della diagnostica per immagini passa obbligatoriamente attraverso il laboratorio di eco-stress, ma deve trovare nel laboratorio la qualità, la standardizzazione e le evidenze che oggi non sempre ci sono (2). Lo studio Stress eco 2020 attualmente ai blocchi di partenza e patrocinato dalla Società Italiana di Ecocardiogra� a costruirà le fondamenta scienti� che e operative del laboratorio eco-stress di prossima generazione.

Bibliogra� a1. Picano E, Pellikka PA (2014) Stress echo applications beyond coronary artery disease. Eur Heart J. 35:1033-402. Ciampi Q, Paterni M, Cortigiani L, et al (2016) Next generation Stress Echo Computerized Software. Eur Heart J

Cardiovasc Imaging (abstract)

CAPITOLO 25

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Tab. 25.1 L’evoluzione dell’eco-stress

Stress eco 2000 Stress eco 2020

Patologia Coronaropatia Cardiomiopatie, valvulopatie

Segnale Cinetica regionale Riserva coronarica, linee B

Tecnica 2-D Doppler, eco polmonare

Interpretazione Soggettiva Oggettiva

Valutazione Qualitativa Quantitativa

Studi disponibili Retrospettivi Prospettici

Approccio Monotono Onnivoro

Fig. 25.1 L’eco-stress, ieri e oggi. Ieri, la cinetica regionale per lo studio di una sola tipologia di pazienti, con nota o sospetta coronaropatia. Oggi, un laboratorio versatile con molte diverse tecnologie (dal 2-D al Doppler all’eco polmonare), segni diversi (dalla riserva coronarica all’ipertensione polmonare alle linee B) in tutti i pazienti (dalle cardiomiopatie ai congeniti ai valvolari)

Ischemia

Riserva coronarica

Insu�cienza mitralica

Volume tele-sistolico

Linee B

Vitalità

TrapiantatiCAD CMD Valvolari Congeniti Atleti Ipertensione polmonare

Stress eco 2020: versatilità

10

8

.54

.2310

8

.54

.23

Realizzato grazie a un contributo incondizionato di

Eugenio Picano Il piccolo libro...

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