1. SANDRO SPINSANTILaureato in Psicologia (Universit di Roma La Sapienza) e in Teologia (Pontificia UniversitLateranense) con specializzazione in Teologia morale (Accademia Alfonsiana). Ha insegnato Eti-ca medica nella facolt di Medicina dellUniversit Cattolica di Roma e Bioetica nellUniversi-t di Firenze. Ha diretto il Centro internazionale studi famiglia (Milano) e il Dipartimento discienze umane dellOspedale Fatebenefratelli allisola Tiberina (Roma). Ha fondato e dirige lIsti-tuto Giano per Medical Humanities e il Management in sanit (Roma). stato componentedel Comitato nazionale per la bioetica. Ha fondato e diretto la rivista LArco di Giano. Attual-mente dirige la rivista Janus. Medicina: cultura, culture.

2. Eti ca med i ca e b ioet i ca in cento anni d i p rofessi one SANDRO SPIN SA N T I1. DALLETICA MEDICA ALL A BIOETICA: EVOLUZIONE O RIVOLUZIONE?Letica non mai stata assente nella lunga storia culturale della medicina. I profes-sionisti della cura non potevano evitare di confrontarsi con linterrogativo dellabuona medicina, contrapposta a quella che doveva essere qualicata come catti-va. La continuit del modello ideale costituito dalletica medica uno dei tratti pispettacolari di tutta la civilt occidentale. La medicina stessa cambiata pi volte,e radicalmente: i modelli teorici per spiegare i fatti patologici e gli interventi tera-peutici rivolti alla riconquista della salute si sono evoluti nel tempo, mentre i com-portamenti attesi dal buon medico (e corrispettivamente dal buon paziente) so-no rimasti immutati. Fino a unepoca molto recente, quando abbiamo dovuto re-gistrare un cambiamento spettacolare. Fino alle ultime decadi del XX secolo leticamedica era ancora sostanzialmente uguale a quella che era stata tramandata dai se-coli precedenti. La transizione stata vissuta in presa diretta dalla maggior parte deiprofessionisti e dei cittadini che erano adulti allo spirare del XX secolo: dalla tradi-zionale etica medica siamo passati a un altro sistema di regole con cui valutare laqualit morale dei comportamenti messi in atto nelle relazioni di cura. Per sottoli-neare il cambiamento, chiamiamo bioetica il nuovo sistema di regole.A esemplicare il cambiamento chiediamo soccorso alla ction, rievocando la sce-

3. na che si svolge tra il medico personale di un personaggio e il glio di questi, in uncelebre lm. Lanziano genitore appena tornato a casa da un soggiorno di sei set-timane in una clinica, dove si recato per accertamenti. Laccompagna lannunciotrionfale da parte della moglie, che ha avuto la comunicazione dal medico: lope-razione esplorativa ha dimostrato che non ha niente, solo un piccolo spasmo al co-lon. Pi gioioso di tutti il diretto interessato, che festeggia in quel giorno 65 an-ni: Mi hanno detto che vivr. C un milione di sensazioni che voglio ancora pro-vare. Tutte voglio gustarle!.Ma il medico conda, in privato, al glio minore unaltra verit. Il referto di segnodel tutto opposto: un tumore maligno ed inoperabile. Non c speranza. Quan-do il giovane contrappone le buone notizie diffuse dal medico stesso, questi non esi-ta a riconoscere: Bugie. Ho mentito. Anche a lui ho mentito. Etica professionale.Alla timida protesta del glio: giusto illuderlo cos?, il medico non d risposta.Il richiamo delletica professionale risuonato come una sanzione superiore, senzaappello, che non permette di mettere in discussione il comportamento del medico.Qualcuno avr riconosciuto il riferimento letterario: si tratta del dramma di Ten-nessee William La gatta sul tetto che scotta, del 1955, trasportata nel 1958 in un lmcelebre, con Paul Newman ed Elisabeth Taylor nei ruoli principali. Le coordinatecronologiche sono importanti. Per quanto siano trascorsi appena una cinquantinadanni, le norme comportamentali alle quali si fa riferimento suonano del tutto ar-caiche, estranee alla cultura attuale. Ai nostri giorni, nessuno potrebbe riproporlecon la tranquilla sicurezza che esibisce il medico nel dramma di Williams. E non so-lo negli Stati Uniti: anche nella pi conservatrice Europa le regole che sovrainten-dono al rapporto tra medici e pazienti, e i loro familiari, sono cambiate in modo ir-reversibile. Letica professionale dei medici non prescrive pi la menzogna comeespressione della pietas del sanitario nei confronti del malato su cui incombe una dia-gnosi a prognosi infausta, n i costumi sociali attribuiscono ai familiari il compitodi gestire linformazione al posto della persona interessata, quali diretti interlocuto-ri del medico. Queste regole del gioco sono franate, a dispetto della loro secolare te-nuta nel tempo: nel giro di pochi anni sono state riscritte, delineando un nuovo pro-lo di diritti e doveri tra le parti coinvolte. Si tratta di un cambiamento a cui siamoinclini ad attribuire il carattere di una rivoluzione, pi che di un progresso lineare.La trasformazione che avvenuta non stata solo repentina nel tempo ma anche ra-dicale nel modo di concepire i rapporti tra chi eroga professionalmente cure e chi lericeve. Potremmo illustrare anche questa radicalit rivoluzionaria del cambiamentoappoggiandoci a un prodotto letterario: la novella Rip van Winkle dello scrittore ame-ricano Washington Irving. Apparso nel 1819, il racconto aveva come protagonistaun colono della Nuova Inghilterra. Di temperamento vagabondo, va a cacciare nel-le Catskill Mountains di New York. Incontra degli strani abitanti della foresta che

4. gli danno da bere un liquore. Beve e si addormenta. Quando si sveglia torna al vil-laggio nativo, ma non lo riconosce pi: la moglie morta, la glia bambina si spo-sata... Rip aveva dormito ventanni! La pointe del racconto, che lha reso molto po-polare in America, costituita dal momento in cui avviene il lungo sonno di Rip.Lo scrittore lo colloca a ridosso dellindipendenza degli Stati Uniti. Quando Rip siaddormenta, era ancora suddito dellInghilterra; quando si sveglia era gi avvenuta,nel 1776, la sollevazione che dava origine al nuovo stato democratico e federale.Forzando appena lanalogia, possiamo dire che ci che ha avuto luogo nellambitodei rapporti medico-paziente non dissimile da quella clamorosa trasformazionepolitica. Chi si svegliasse dopo un sonno di ventanni o, pi realisticamente, chifosse vissuto per questo tempo in missione in Africa, senza rapporti quotidiani conle trasformazioni culturali che stavano avendo luogo nelle societ occidentali tro-verebbe, come Rip van Winkle, un mondo sanitario tutto diverso: alla monarchiaha fatto seguito un tessuto repubblicano, il paternalismo stato sostituito da rap-porti egualitari, le regole etiche che riguardano linformazione sono state riformu-late. Potremmo drammatizzare il cambiamento immaginando un Rip van Winkledel nostro tempo che, ricoverato in ospedale per un intervento, si vedesse sottopo-sto un modulo di consenso informato da rmare. Avrebbe tutte le ragioni per do-mandarsi che cosa avvenuto durante il sonno. Ma non meno stupiti sono i nostriconcittadini che, in un periodo di tempo non superiore al sonno attribuito al per-sonaggio letterario, hanno vissuto la trasformazione di rapporti consolidati nel tem-po. Il cambiamento in corso riguarda tutti: i professionisti sanitari, i cittadini nelruolo di pazienti, i loro familiari.2. INFORMAZIONE E CONSENSOLa teorizzazione del nuovo modello di medicina stata il compito storico del mo-vimento della bioetica. Ha avuto origine negli anni 70 in ambito anglosassone, masi rapidamente diffusa anche nei paesi di cultura latina. La transizione nella pra-tica ancora in corso e sta avvenendo non senza equivoci e conitti. Una traccia af-dabile del cambiamento in atto costituita dalle revisioni alle quali i medici ita-liani hanno sottoposto il loro Codice deontologico negli ultimi decenni. Puntual-mente, a ogni tappa della riessione degli Ordini professionali sulle norme che de-vono regolare lesercizio della professione troviamo leco del cambiamento che sta-va avvenendo nella societ e a cui la bioetica dava voce. A cominciare dalle questionirelative allinformazione (il medico tenuto a informare della diagnosi e della pro-gnosi, dei trattamenti alternativi, dei rispettivi beneci e rischi? A chi va data lin-formazione?) e al consenso ai trattamenti ( corretto presumere che il paziente ac-cetti quanto il medico ha previsto per il suo bene, oppure va chiesto un consensoesplicito?). Il punto di partenza efcacemente esplicitato dal Codice deontologi-

5. co del 1978, che riette letica medica tradizionale. Il consenso del paziente pre-sente (capo III), ma previsto restrittivamente solo per atti medici che comporti-no un rischio; se poi il paziente riuta gli interventi proposti, il medico deve chie-dere il rilascio di una dichiarazione liberatoria da parte dellinteressato o dei suoi fa-miliari (art. 39). Il consenso gravita quindi nellorbita di una medicina difensiva.Il problema principale tuttavia costituito dal fatto che linformazione a discre-zione del medico; e in ogni caso destinata pi ai familiari che al paziente: Una prognosi grave o infausta pu essere tenuta nascosta al malato, ma non alla famiglia (art. 30).Un consenso senza uninformazione adeguata non incide minimamente nel para-digma paternalistico, secondo il quale il medico che decide se opportuno che ilmalato sia informato di ci che costituisce la realt della sua malattia. Secondo ilmodello ideale del paternalismo, era dovere del medico valutare se fosse un beneper il malato essere informato, oppure se non era pi vantaggioso per lui essere te-nuto alloscuro. La volont del malato non aveva rilevanza, n giuridica n morale;tanto meno si parlava di un suo diritto a essere informato e a partecipare alle scel-te terapeutiche. Lorientamento non cambiato nella revisione del Codice datata1989. Linformazione al paziente ancora un optional e la famiglia consideratalinterlocutore privilegiato del medico: Il medico pu valutare opportunit di tenere nascosta al malato e di atte- nuare una prognosi grave e infausta, la quale dovr essere comunque co- municata ai congiunti (art. 39).La transizione dalla famiglia ai congiunti stata deliberata. Anche in Italia, in-fatti, limmagine tradizionale della famiglia, in cui le relazioni esistenti di fatto ri-specchiano sostanzialmente ci che risulta allufcio di stato civile, stava cedendoil passo a situazioni pi mobili e irregolari. La nuova formulazione permetteva diequiparare alla famiglia anche un convivente, ovvero chiunque avesse un rapportosignicativo con il malato. Limpianto rimaneva tuttavia lo stesso: il vero interlo-cutore del medico era il familiare, o congiunto, non la persona malata.Sia il Codice del 1978 che quello del decennio successivo menzionano la volontdal paziente: In ogni caso la volont del paziente, liberamente espressa, deve rappresen- tare per il medico un elemento al quale egli ispirer il proprio comporta- mento (1978, art. 30).Nella versione del 1989 questa volont viene pi enfatizzata, perch si specica chedeve rappresentare per il medico elemento determinante al quale ispirare il propriocomportamento (art. 39). Tuttavia non si tratta di una vera adesione al principio del-

6. lautonomia del malato, tant vero che il ruolo della famiglia non viene attenuato mapiuttosto accentuato: il medico deve comunicare diagnosi e prognosi ai congiunti, an-che quando ha deciso di non informare la persona malata; questa appare essere la pras-si routinaria nei casi di prognosi grave o infausta.Si intravede sullo sfondo lethos di quella struttura familiare che la ricerca antropolo-gica ha chiamato familismo: il gruppo familiare conta pi dellindividuo. In com-penso di questa cessione di diritti, il malato acquisisce il privilegio di essere protettodai mali che si abbattono su di lui. Questo comporta meccanismi di controllo socia-le che orientano le scelte degli individui e dei gruppi. Particolarmente nelle situazio-ni di crisi, come al massimo grado una malattia a prognosi infausta, la regia delledecisioni viene sottratta allindividuo e assunta dal gruppo familiare.Linnovazione o piuttosto il cambiamento radicale intervenuta con la redazionedel Codice deontologico del 1995. Un intero paragrafo, larticolo 29, esplicita il com-portamento che il medico deve tenere nellinformare il paziente, il quale appare co-me il diretto interlocutore del sanitario e lunico titolare delle notizie di diagnosi eprognosi che lo riguardano. Va esplicitato che solo con la redazione del Codice del1995 appare il concetto di consenso informato, che era estraneo alla deontologia me-dica tradizionale (articolo 31). Linformazione alla famiglia (articolo 30) recede sullosfondo, o piuttosto condizionata dalla volont del malato di coinvolgere i suoi con-giunti. Viene quindi delegittimata la prassi tradizionale, che afdava a questi ultimiil giudizio di opportunit se informare o no il paziente stesso.La successiva revisione del Codice, datata 1998, introduce un ulteriore giro di vitenellinformazione rivolta ad altre persone diverse dal paziente stesso, in quanto rece-pisce le norme introdotte nel frattempo che regolano la privacy (legge 675/1996: Tu-tela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali). In accordocon la nuova prospettiva, anche le persone pi vicine affettivamente al paziente ven-gono considerate terze parti rispetto al medico e al malato.Nello stesso Art. 31 linformazione a terzi: Linformazione a terzi ammessa solo conil consenso esplicitamente espresso dal paziente, fatto salvo quanto previsto allart. 9allorch sia in grave pericolo la salute o la vita di altri. In caso di paziente ricoveratoil medico deve raccogliere gli eventuali nominativi delle persone preliminarmente in-dicate dallo stesso a ricevere la comunicazione dei dati sensibili.Levoluzione delle regole comportamentali proposte dai Codici deontologici medicicirca linformazione, il consenso e il coinvolgimento della famiglia fa emergere duemodelli ideali: uno centrato sullindividuo e rivolto a tutelare la sua autonomia, lal-tro orientato alla persona nella sua dimensione relazionale e preoccupato di promuo-vere la solidariet. Il modello individualista-autonomista il pi recente. In contesticulturali nei quali la priorit data ai vincoli interpersonali (famiglia e comunit co-me soggetti che prendono le decisioni) il diritto dellindividuo di essere informato e

7. di decidere diventa dirompente rispetto al modello della tradizione.Lo spostarsi del pendolo verso lautonomia non ha laria di essere unoscillazione do-vuta alla moda: la cultura della modernit sente che giusto non privare lindividuodelle informazioni che fanno di lui un soggetto, e non solo un oggetto di cure pre-murose. Lautonomia pone un limite al paternalismo medico e tutela lindividuo dal-le intrusioni della famiglia. Questa pu essere una realt agglutinante, che si sovrap-pone allindividuo. Quando il medico prende le decisioni con il consenso della fami-glia, scavalcando la volont della persona malata, rischia di colludere con i familiari,ai danni del paziente. Nei casi peggiori possiamo ipotizzare situazioni in cui i fami-liari hanno interessi a decisioni cliniche che prevedono un accorciamento della spe-ranza di vita del malato (per un testamento, uneredit ecc.). Sono casi di rilevanzagiudiziaria: letica assente.Pi insidiosi sono i casi in cui la famiglia cerca unalleanza strategica col medico chetagli fuori il malato dallinformazione non per motivi volgarmente utilitaristici o ad-dirittura criminali, ma ispirata da ragioni nobili. Sono le situazioni in cui la famigliafa quadrato attorno a colui su cui incombe una prognosi infausta per risparmiarglisofferenze morali. La famiglia sceglie, daccordo con il medico, di sottrarre linfor-mazione al paziente per il suo bene, ossia per evitargli uno shock.Una rappresentazione di situazioni che la gestione delle informazioni da parte dei fa-miliari potrebbe creare fornita dal lm Goodbye Lenin, del regista tedesco WolfgangBecker (2002). Protagonista una signora di Berlino est. A seguito di un arresto car-diaco, cade in coma, dal quale si risveglia dopo in un certo tempo. Tra le raccoman-dazioni che i medici danno ai familiari prima di portarla a casa, c quella di evitarleogni forte emozione, che potrebbe procurare un nuovo infarto. Ora, mentre la pa-ziente era in coma, avvenuto il crollo del muro e la caduta del regime comunista; ela signora era una fervente militante comunista, convinta della superiorit del siste-ma di vita socialista su quello di mercato proprio delle democrazie occidentali. Lim-pegno dei familiari si concentrer nel tenerle nascosto levento. Le creano un mondoarticiale, con mille stratagemmi. Arrivano perno a proiettarle falsi telegiornali, crea-ti appositamente, con i protagonisti del passato regime. Con la complicit, pi o me-no consapevole, della protagonista, linganno funziona: riesce a morire senza render-si conto della ne dei suoi ideali. Sotto il velo leggero della commedia, riconosciamomolte situazioni paradossali create dallimperativo di proteggere, con la complicitdella famiglia, il malato dalle verit scomode. In questo modo, per, non solo vienesottratta allindividuo la possibilit di confrontarsi consapevolmente con il propriodestino, se questa la sua preferenza, e di prendere le decisioni opportune in tempoutile. Ci che peggio, la protezione che la famiglia crea attorno al malato per tene-re lontane le cattive notizie lo isola dai familiari stessi che sanno e minaccia di mu-rarlo in una solitudine emotiva e relazionale. Bench motivata dalla volont di pren-

8. dersi cura del proprio congiunto, una iperprotezione di questo genere si rivela ambi-gua e controproducente. La congiura del silenzio, che vede alleati sanitari e familiari,era legittimata dalle norme deontologiche in vigore no al 1989. Il modello fatto pro-prio dalle versioni pi recenti del Codice deontologico autorizza il medico, quandole famiglie adottano strategie che privano il malato della sua autonomia, a osare di af-frontare la disapprovazione della famiglia, per tutelare il diritto del malato a gestire lapropria vita. Il progressivo riconoscimento del ruolo che spetta alla volont della per-sona malata trova un riscontro nelle successive modiche del Codice relativamentealla volont del paziente che abbia perduto la facolt di esprimersi. Nella versione del1995 la volont del paziente relativamente ai trattamenti medici riconosciuta, macon restrizioni: La volont del paziente, liberamente e attualmente espressa, deve informare il comportamento del medico, entro i limiti della potest, della dignit e della li- bert professionale (art. 29).Non solo la libert professionale del medico che limita la volont del malato; ancorpi la condiziona il fatto che deve essere attualmente espressa: cos le volont pre-cedenti alla perdita della capacit non sono da considerare come vincolanti. Sappia-mo come la clausola dellattualit della volont espressa dal malato sia stata utiliz-zata in situazioni in cui era chiara la volont precedente, dopo che la progressione del-la malattia aveva posto il paziente in una condizione di incapacit (per es. per tra-sfondere Testimoni di Geova che avevano escluso la trasfusione, quando la progres-sione della malattia li avesse resi incapaci di esprimersi: la volont precedente non ve-niva pi considerata attuale).Nella versione del 1998 stata introdotta una attenuazione del modello paternalisti-co duro, secondo il quale, nel caso di un paziente attualmente incapace, il medicoche decide in scienza e coscienza: Il medico, se il paziente non in grado di esprimere la propria volont, in caso di pericolo grave di vita, non pu non tener conto di quanto precedentemente manifestato dallo stesso (art. 34).La doppia negazione (non pu non tener conto...) esprime con imbarazzo la resistenzaad accedere pienamente al modello centrato sul riconoscimento dellautonomia per-sonale. Lesitazione sar superata nella redazione del Codice del 2006: Il medico, se il paziente non in grado di esprimere la propria volont, deve te- ner conto nelle proprie scelte di quanto precedentemente manifestato dallo stes- so in modo certo e documentato (art. 38).I medici italiani hanno fatto propria lindicazione contenuta nella Convenzione eu-

9. ropea sui diritti delluomo e la biomedicina (Oviedo, 1997; la Convenzione stataraticata dal Parlamento italiano con la legge n. 145, il 28 marzo 2001) che d valo-re vincolante alle direttive anticipate: I desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente, che al momento dellintervento non in grado di espri- mere la propria volont, saranno tenuti in considerazione (art. 9).Con un disegno progressivo e coerente, il Codice deontologico ha attribuito un cre-scente valore etico alla volont della persona di ricevere un trattamento; ancor pi, haevidenziato che un processo informativo il presupposto indispensabile perch si pos-sa parlare di consenso informato. Il rispetto dellautonomia personale stato estesoanche nelle situazioni alle quali al medico risultino valori e preferenze precedente-mente espresse, anche se il paziente non attualmente in grado di farle valere. Infor-mazione e consenso sono diventati il pilone portante del nuovo modello di etica inmedicina.3. LE BUONE DECISIONI IN MEDICINA, OVVERO LE TRASLOCAZIONI DEL POTEREIscrivere linformazione e il consenso nella denizione della buona medicina destabi-lizza la relazione terapeutica tradizionale che si estende, praticamente, dalla medicinaippocratica no allo spirare del XX secolo. Nel giro di pochi decenni quel rapportostabile entrato in brillazione e si rapidamente sfaldato. La transizione verso i nuo-vi modelli ancora in corso; mentre la teorizzazione solida, la pratica fa fatica adadeguarsi. Il cambiamento della relazione, essendo saldamente radicato nella cultura,ha bisogno di un tempo molto maggiore di quello richiesto dalla riscrittura delle re-gole formali. Al momento non possibile prevedere la sionomia che il rapporto trasanitari e cittadini destinato ad assumere nel prossimo futuro. Le difcolt attualinon autorizzano una idealizzazione del passato. Forme conittuali nella relazione te-rapeutica sono sempre esistite, tanto che lo storico della medicina Edward Shorter hapotuto titolare un saggio dedicato al tema come: La tormentata storia del rapporto me-dico paziente. Ma le tensioni che caratterizzano la fase odierna di transizione hannoragioni profonde e strutturali; non sono tutte interne alla medicina e soprattutto so-no largamente indipendenti dai comportamenti dei singoli. Per dirlo con le parole diShorter: Il fatto che tra i medici e i pazienti divampi uno scontro senza precedentinon ha nulla a che fare con i vizi e le virt private. I medici non sono n brutali,n avidi, cos come i pazienti non sono n stupidi n isterici. Le origini del con-itto sono da ricercare piuttosto nelle ben pi profonde forze storiche di cui sono in-consapevoli gli uni e gli altri1.Linvito a superare una lettura moralistica dei conitti cos frequenti oggi in medici-

10. na ci induce a cercare una causa pi ampia che spieghi il malessere. La traslocazionedel potere in medicina appunto la faglia profonda che, muovendosi, ha provocatoeventi catastroci in supercie. La questione del potere centrale nellanalisi del rap-porto tra medici e malati. Lesercizio della medicina presuppone il riconoscimento almedico del potere di curare; nel tempo, tuttavia, questo potere ha cambiato forma edespressioni. Ha subito traslocazioni (mutuando un termine dalla genetica che, men-tre connota il potere come patrimonio ereditario dellarte medica, rimanda a possibi-li espressioni fenotipiche molto diverse le une dalle altre). Nel modello tradizionale,che a ragione chiamato ippocratico, il medico esercita sul malato un potere esplici-to, senza complessi di colpa e senza bisogno di giusticazioni. Il potere si regge in-trinsecamente sulla nalit che lo ispira: esercitato per il bene del malato. A illu-strazione di questo modello Giorgio Cosmacini cita Rodrigo De Castro, un medicodel XVII secolo, che nel suo trattato Medicus politicus arriva ad affermare: Il medi-co governa il corpo umano, cos come il sovrano governa lo Stato e Dio governa ilmondo2. Si tratta di un potere assoluto, in cui chi sta in posizione dominante (oneup) determina in modo autoreferenziale che cosa autorizzato a fare a benecio di chista in posizione dominata (one down). Nel caso specico della medicina, il medicostabilisce la diagnosi, indica lopportuna terapia e la esegue senza bisogno di infor-mare il malato e senza necessit di ottenere un serio consenso, se non quello implici-to nellafdamento duciale. Nessun dovere esplicito gli richiede di dar conto al ma-lato, n della diagnosi, n della terapia prescritta. Obblighi di informazione e di coin-volgimento nelle scelte sussistono invece nei confronti dei familiari del paziente, chesono i veri interlocutori del medico e sottoscrivono con lui lalleanza terapeutica.Questo modello, che costituiva la spina dorsale delletica medica, stato in vigore inOccidente ininterrottamente per 25 secoli. La buona medicina poteva doveva in-terrogarsi se le decisioni prese in scienza e coscienza fossero giusticate dalle cono-scenze mediche e se fossero davvero orientate al miglior interesse del malato; ma nonrichiedeva al medico di includere le preferenze del paziente tra gli elementi che de-terminavano le decisioni. La volont stessa del paziente era, al limite, irrilevante, qua-lora il medico fosse in grado di far valere il suo punto di vista, cui veniva riconosciu-to il peso della competenza professionale.La modernizzazione della medicina, avvenuta nellarco temporale di pochi decennidel XX secolo, ha messo in crisi il modello tradizionale del potere medico. Le radicidel cambiamento di paradigma affondano nella rivendicazione di un potere di auto-determinazione da parte dellindividuo sulle decisioni che riguardano il suo corpo. Sitratta di quella uscita da una minorit indebita, indicata da Kant in un celebre scrit-to del 1784 come il segno distintivo dellentrata nei tempi nuovi3. In medicina il cam-biamento stato registrato due secoli dopo la sua teorizzazione e con molto ritardorispetto ad altri ambiti della vita; ma alla ne ha avuto luogo.

11. Il nuovo scenario autorizza a immaginare una medicina esercitata in un contesto plu-rale: se non di pratiche terapeutiche (vedi la questione delle medicine complementa-ri che comportano concezioni antropologiche diverse da quelle che sottostanno allamedicina accademica), sicuramente di orizzonti etici e di valutazioni morali. La pos-sibilit che i giudizi del medico e del paziente su ci che bene/opportuno/auspica-bile fare possano divergere non pi unevenienza remota, ma unipotesi frequente;compresa la possibilit che la divergenza etica possa anche diventare conitto. Il con-itto pi difcile da analizzare e da risolvere non quello tra pazienti e cattivi me-dici (o, inversamente, tra medici e cattivi pazienti, in quanto chiedono prestazionimediche proibite dalla legge o condannate dalletica), bens il conitto tra operatorisanitari e cittadini che gravitano in mondi morali diversi e ispirano il proprio com-portamento a valori ideali contrapposti.Nel Codice deontologico si espressa la preoccupazione costante di non proporre loscioglimento del possibile conitto in termini di prevaricazione di uno dei conten-denti sullaltro: n il medico sul paziente, ma neppure il paziente sul medico. Nel Co-dice del 1978 le fattispecie considerate erano ancora interventi piuttosto rari e di ca-rattere estremo (si prevede che il medico possa riutare la propria opera nel caso disterilizzazione, aborto o interventi di plastica: art. 28). Successivamente (Codice del1999 e del 1998, art. 19) stata introdotta una limitazione al riuto dellopera pro-fessionale del medico: che questo comportamento non sia di grave e immediato no-cumento per la salute della persona assistita. Inne, nella versione del 2006, art. 22Autonomia e responsabilit diagnostico-terapeutica, si raccomanda al medico, nelcaso di un riuto di opera che contrasti con la sua coscienza o con il suo convinci-mento clinico, di fornire al cittadino ogni utile informazione e chiarimento. Lo sce-nario della relazione acquista sempre pi il prolo di una alleanza terapeutica, allin-terno della quale sono chiamati a confrontarsi due soggetti autonomi, che hannosguardi diversi sulla decisione da prendere (competenza scientico-clinica il medico,interessi vitali ed esistenziali il malato) e possono anche giungere a giudizi morali ar-gomentati in contrasto tra di loro. Malgrado le differenze, possono parlarsi, confron-tarsi, elaborare posizioni condivise, o magari dissociate: sempre, tuttavia, nel rispettodella reciproca autonomia come soggetti morali. Le decisioni cliniche non possonopi essere imposte, ma devono essere condivise; analogamente, le scelte etiche vannoconcordate, senza escludere la possibilit di onorevoli compromessi.4. CONFLITTO DI INTERESSI O PLURALIT DI ESIGENZE ETICHE?Il recente Codice di deontologia dei medici italiani, approvato nel dicembre 2006,contiene un articolo dedicato al conitto dinteresse, corredato di una linea-guidaper lapplicazione. Seguendo questa indicazione, ci confrontiamo con un ulteriorecambiamento intervenuto nelletica in medicina.

12. La descrizione del conitto contenuta nellart. 30: riguarda aspetti economici e non,e si pu manifestare nella ricerca scientica, nella formazione e nellaggiornamentoprofessionale, nella prescrizione terapeutica e di esami diagnostici e nei rapporti in-dividuali e di gruppo con industrie, enti, organizzazioni e istituzioni, nonch con laPubblica Amministrazione. Le linee guida applicative dettano poi norme specicheriguardanti, rispettivamente, la ricerca scientica, laggiornamento e formazione e laprescrizione di farmaci. Linteresse primario del medico afferma il Codice non de-ve essere indebitamente inuenzato da un interesse secondario. La denizione diconitto di interesse coincide ampiamente con quella gi proposta da Marco Bobbio,secondo il quale si ha conitto di interesse quando ci si trova in una condizione nel-la quale il giudizio professionale riguardante un interesse primario (la salute del pa-ziente o la veridicit dei risultati di una ricerca o loggettivit della prestazione di unin-formazione) tende a essere indebitamente inuenzata da un interesse secondario (gua-dagno economico, vantaggio personale)4.Nel modello ideale di buona medicina che ci stato lasciato in eredit dalla tradizio-ne gli interessi del medico e quelli del paziente erano allineati e conuenti. Il medicoera idealmente rappresentato come un professionista disinteressato. La coscienza delmedico chiamato, secondo la formula standardizzata, a prendere le decisioni inscienza e coscienza era la migliore garante che il corso delle cose fosse rivolto pergarantire il bene del paziente; a questi era richiesto di afdarsi al medico con ducia.Soprattutto la tradizione della medicina liberale si fatta paladina di questa struttu-razione dei rapporti, coprendo con il manto della deontologia professionale ogni sce-nario di conitto e tendendo a escludere, come una ingerenza indebita, ogni inter-vento di terze parti nel rapporto medico-paziente, compresa la presenza stessa delloStato con il suo Servizio sanitario.Lostilit degli Ordini professionali dei medici alle modalit socializzate di assistenzasanitaria, in nome del modello liberale, riscontrabile in molti Paesi. Quando le as-sicurazioni obbligatorie di malattia si sono diffuse come forma di copertura, i medi-ci si sono opposti a quello che veniva denito pagamento di terze parti. esempla-re, in tale senso, la posizione dellAmerican Medical Association, che negli anni 30del Novecento si opponeva allassicurazione sanitaria nazionale: sosteneva che linter-ferenza pubblica attraverso i sistemi assicurativi era chiaramente contraria agli inte-ressi del paziente, difesi dalletica medica tradizionale.Ai nostri giorni il conitto di interessi non pi unipotesi impronunciabile per de-scrivere ci che avviene nellambito della medicina. Anche il Comitato nazionale perla Bioetica ha prodotto un documento che prende in considerazione un ampio ven-taglio di conitti ai quali sono esposti sia il medico ricercatore che il clinico5. Lin-ventario delle situazioni nelle quali possiamo identicare possibili conitti moltoampio: il conitto pu riguardare il rapporto tra ricerca e pratica clinica (gli obblighi

13. dei ricercatori nei confronti del progetto di ricerca possono coniggere con i loro ob-blighi nei confronti dei singoli pazienti), tra didattica e terapia (luso dei pazienti perlapprendimento degli studenti di medicina contrasta con il diritto del paziente di es-sere informato sullabilit di chi interviene su di lui), tra sanit pubblica e medicinaprivata, tra gli interessi aziende farmaceutiche e quelli di una medicina che si propo-ne di evitare pericolosi abusi consumistici dei farmaci. Inne, quasi sinonimo di con-itto di interessi in quanto tale, c lincidenza del sistema di compensazione dellat-tivit del medico o di nanziamento degli ospedali. sicuramente apprezzabile losforzo del Codice deontologico di portare chiarezza in un ambito della professionali-t medica tra i pi discussi della nostra societ. Sembra, tuttavia, che questa primaformulazione dei conitti di interesse presenti nella professione del medico sia anco-ra tentennante. Lincertezza emerge se confrontiamo lart. 30 del Codice, dedicato te-maticamente al conitto di interesse, con lart. 6, che delinea la qualit professio-nale del medico. Lart. 30 lascia intendere che linteresse del medico sia uno solo: lasalute, appunto, dei cittadini. Ci che pu entrare in conitto con quellinteresse, co-s come viene esplicitato nelle linee-guida applicative, ha un carattere contingente.Lart. 6, invece, presenta una realt ben pi complessa. Per essere un buon medico,il professionista non pu limitarsi a fornire le migliori cure al malato che ne ha biso-gno, cos come le identica la scienza medica oggi, ma deve contestualmente pro-muovere la capacit della persona di partecipare alle scelte che lo riguardano e tutela-re laccesso ai servizi sanitari dei pi svantaggiati: Il medico agisce secondo il principio di efcacia delle cure nel rispetto dellau- tonomia della persona tenendo conto delluso appropriato delle risorse. Il medi- co tenuto a collaborare alla eliminazione di ogni forma di discriminazione in campo sanitario, al ne di garantire a tutti i cittadini stesse opportunit di acces- so, disponibilit, utilizzazione e qualit delle cure (art. 6).La formulazione del Codice ricalcata sulla Carta della professionalit medica, pro-mossa dalla European Federation of Internal Medicine e dallAmerican Board of In-ternal Medicine, pubblicata congiuntamente da Lancet e dagli Annals of Internal Me-dicine nel 20026. Nel descrivere le responsabilit dei medici la Carta fa riferimento aitre principi fondamentali evidenziati dal movimento della bioetica: il principio dellacentralit del benessere dei pazienti, il principio dellautonomia dei pazienti e il prin-cipio della giustizia sociale. In questa ottica il nuovo prolo della responsabilit pro-fessionale richiede di misurarsi non con un solo parametro il bene del paziente bens con tre; n si pu denire un buon esercizio della professione medica quello incui il sanitario non abbia a cuore la promozione di tutti e tre questi obiettivi. Gli in-teressi del medico dai quali non pu prescindere la buona medicina si estendonodalla somministrazione delle cure efcaci alla preoccupazione per unequa allocazio-

14. ne delle risorse, passando per lempowerment del cittadino. Gli interessi, perci, sonoplurali; lidea che uno la salute del malato sia prioritario e gli altri vengano in se-conda linea non trova giusticazione in questa visione. Il medico deve fare il bene delmalato, ma deve farlo nel modo giusto rispettando la sua autonomia senza di-menticare i suoi doveri di assistenza nei confronti di tutti quelli che hanno diritto ebisogno, promuovendo sistemi sanitari equi. Questi interessi potrebbero essere ideal-mente allineati, ma realisticamente possiamo immaginarli in conitto. Il conitto diinteressi, cos formulato, ha un carattere non contingente ma necessario.In questa prospettiva bisogna ripensare anche alla conittualit tra gli interessi. La pa-rola conitto ha una connotazione per lo pi negativa; sta a signicare una situa-zione indesiderabile, che si dovrebbe prevenire o quanto meno risolvere, eliminandoi conitti. Ma se gli interessi sono plurali, ipotizzabile che possano scontrarsi tra diloro. Anzi, il conitto dovr essere previsto come la regola, piuttosto che come lec-cezione. E la saggezza consister non nel neutralizzare qualcuno dei legittimi interes-si, ma nel comporli tra di loro, con soluzioni creative.Le linee guida allegate al Codice deontologico del 2006 hanno di mira regole per im-pedire conitti di interesse contingenti nellambito della sperimentazione, della for-mazione dei medici e della prescrizione di farmaci. Auspichiamo che siano efcaci.Ci sentiamo invece ancora al capolinea per quanto riguarda sussidi per affrontare iconitti necessari, che sono quelli che oppongono i medici non allindustria comenei casi menzionati ma ai cittadini e ai manager. Potrebbero forse essere di aiuto icomitati per letica clinica. In alcune regioni italiane per es. il Veneto e la Toscana stata deliberata la loro creazione e promosso il loro intervento allo scopo di esplici-tare i problemi etici che si presentano nella pratica della medicina ed eventualmenteoffrire un aiuto per comporre situazioni conittuali. Ma avremmo bisogno di cono-scere pi esperienze positive in questo ambito.RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI1 Edward Shorter, La tormentata storia del rapporto medico-paziente, tr. it. Feltrinelli, Mi- lano 1986, p. 10.2 Giorgio Cosmacini, Medicina e mondo ebraico. Dalla Bibbia al secolo dei ghetti, Later- za, Roma-Bari 2001, p. 137 s.3 Immanuel Kant, Risposta alla domanda: che cos lIlluminismo? In Scritti politici e di - losoa della storia e del diritto, Utet, Torino 1975, pp. 141-149.4 Marco Bobbio, Giuro di esercitare la professione medica in libert e indipendenza, Ei- naudi, Torino 2004.5 Comitato Nazionale per la Bioetica, Conitti dinteressi nella ricerca biomedica e nella pratica clinica, 2006.6 Carta della professionalit medica, in Janus n. 6, estate 2002, pp. 96-102.