A. Marchese A. Marchese Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E Ospedale S. Spirito...

A. MarcheseA. MarcheseDipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/EDipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E

Ospedale S. Spirito RomaOspedale S. Spirito Roma

Corso di Aggiornamento in

Bioetica ed Etica MedicaLa Medicina nel rispetto della Dignità della Persona

Umana

Il Dolore Fisico Il Dolore Fisico ed Etica della prescrizioneed Etica della prescrizione

Repubblica di San Marino Maggio 2009

QUALE DOLOREQUALE DOLORE

??

QUALE QUALE EZIOLOGIAEZIOLOGIA

? ?

Il dolore va temuto, Il dolore va temuto, combattuto ma combattuto ma

soprattutto soprattutto

CONOSCIUTO….CONOSCIUTO….

Il DoloreIl Dolore

Esperienza sensoriale ed Esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata ad emotiva spiacevole associata ad un danno tissutale potenziale o un danno tissutale potenziale o in atto, o descritta nei termini di in atto, o descritta nei termini di

tale dannotale danno

Esperienza sensoriale ed Esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata ad emotiva spiacevole associata ad un danno tissutale potenziale o un danno tissutale potenziale o in atto, o descritta nei termini di in atto, o descritta nei termini di

tale dannotale dannoInternational Association for the Study of PainInternational Association for the Study of Pain

19791979

Il DoloreIl Dolore

““un’ emozione opposta al un’ emozione opposta al piacere”piacere”

““un’ emozione opposta al un’ emozione opposta al piacere”piacere”

AristoteleAristotele

Il DoloreIl Dolore

““uno stato di necessitàuno stato di necessità””““uno stato di necessitàuno stato di necessità””

Patrick Wall

Il DoloreIl Dolore

““Sono così lontano dall’aver Sono così lontano dall’aver trovato una soddisfacente trovato una soddisfacente

definizione di dolore, che ogni definizione di dolore, che ogni tentativo mi sembra inutile”tentativo mi sembra inutile”

““Sono così lontano dall’aver Sono così lontano dall’aver trovato una soddisfacente trovato una soddisfacente

definizione di dolore, che ogni definizione di dolore, che ogni tentativo mi sembra inutile”tentativo mi sembra inutile”

John BonicaJohn Bonica

Il DoloreIl Dolore

“ “ L’avvenuta presa di L’avvenuta presa di coscienza di un messaggio coscienza di un messaggio

nocicettivo”nocicettivo”

“ “ L’avvenuta presa di L’avvenuta presa di coscienza di un messaggio coscienza di un messaggio

nocicettivo”nocicettivo”Acquisizioni neurofisiologicheAcquisizioni neurofisiologiche

Il sistema algico è definito come un sistema neurormonale diffuso costituito

da 3 sottosistemi

Il sistema algico è definito come un sistema neurormonale diffuso costituito

da 3 sottosistemi

RECEZIONERECEZIONERECEZIONERECEZIONE

TRASMISSIONE

PERCEZIONEPERCEZIONE

ElettrofisiologiaElettrofisiologia

• RecettoreRecettore

•Fibre A-delta, A beta, C Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio (fino al ganglio dors.)dors.)

•Fibre mieliniche post gangliariFibre mieliniche post gangliari (fino al (fino al midollo)midollo)

•Fascio spino-talamico Fascio spino-talamico (neo e paleo)(neo e paleo)

•Corteccia Corteccia (memoria, SNV )(memoria, SNV )

Sistema NocicettivoSistema Nocicettivo

Dal talamo tutte le Dal talamo tutte le informazioni arrivanoinformazioni arrivano

Dal talamo tutte le Dal talamo tutte le informazioni arrivanoinformazioni arrivano

Parietali Parietali (sensibilità) (sensibilità)

FrontaliFrontali (cognizione) (cognizione)

LimbiciLimbici ( emotività) ( emotività)

MODULAZIONE:MODULAZIONE:Chi sono i messaggeri?Chi sono i messaggeri?

MODULAZIONE:MODULAZIONE:Chi sono i messaggeri?Chi sono i messaggeri?

NEUROTRASMETTITORINEUROTRASMETTITORI

EccitatoriEccitatori: Sostanza Pain(SP), : Sostanza Pain(SP), Amminoacidi Eccitatori (EAA)Amminoacidi Eccitatori (EAA)

GlutammatoGlutammatoInibitoriInibitori:Encefaline, Endorfine, :Encefaline, Endorfine,

Gaba,Noradrenalina, Gaba,Noradrenalina, SerotoninaSerotonina

InfiammatoriInfiammatorioo

NeuropaticNeuropaticoo

DoloreDolore

Dolore InfiammatorioDolore Infiammatorio

sstimolo algogenotimolo algogenosstimolo algogenotimolo algogeno

tessuti tessuti superficiali o superficiali o profondiprofondi

mediatori mediatori dell’infiammazionedell’infiammazione

nocicettorenocicettore

E’ una reazione fisiologica ad uno stimolo potenzialmente lesivo per i tessuti

Sensibilizzazione centraleSensibilizzazione centrale

Sinapsi tra I Sinapsi tra I neurone sensitivo neurone sensitivo

e II Neurone e II Neurone midollaremidollare

dopo attivazione intensa

a riposo

ganglio I neurone sensitivo

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione

Dolore Neuropatico

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione

Dolore Neuropatico

•modificazioni irreversibili della memoria cellulare

•ipereccitabilità e perdita di controlli inibitoriII neurone

sensitivo

DOLORE PERSISTENTE

Dolore InfiammatorioDolore Infiammatorio

corrispondenza con sistema corrispondenza con sistema matematicomatematico

Risponde a tutte le misure Risponde a tutte le misure Terapeutiche e coincidente con Terapeutiche e coincidente con

le sedi del danno ed è le sedi del danno ed è patologia correlatopatologia correlato

È un “dolore-allarme”È un “dolore-allarme”

Dolore NocicettivoDolore NocicettivoCaratteristicheCaratteristiche

Dolore NocicettivoDolore NocicettivoCaratteristicheCaratteristiche

Ben circoscritto Ben circoscritto

Mediato dai nocicettori dei tessuti Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici periferici

ElevataElevata sensibilità ai FANS E COXIBsensibilità ai FANS E COXIB ed ed agli oppiacei (agli oppiacei (criterio diagnostico differenzialecriterio diagnostico differenziale ) )

Dolore NeuropaticoDolore Neuropatico

non corrispondenza con non corrispondenza con sistema matematicosistema matematico

Non sembra Risponde a nessuna Non sembra Risponde a nessuna delle misure Terapeutiche e alle delle misure Terapeutiche e alle

sedi del dannosedi del danno

È un “dolore-malattia-È un “dolore-malattia-inutile”inutile”

Il Dolore neuropatico cronicoIl Dolore neuropatico cronico

• IntensoIntenso• RitardatoRitardato• UrenteUrente• ElettricoElettrico• AllodinicoAllodinico• IperpaticoIperpatico• DisestesicoDisestesico• NeurovegetativoNeurovegetativo• DiurnoDiurno

Non sensibile ai FANSNon sensibile ai FANS ed aglied agli oppiodi oppiodi (criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)(criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

Dolore evocatoDolore evocato

IPERALGESIAIPERALGESIA

ALLODINIA ALLODINIA

Una risposta dolorosaincrementata e sproporzionata verso stimoli che sono di solito dolorosi

Una risposta dolorosa conseguentea stimoli di solito non dolorosi

IPERPATIASommazione spazio-temporale stimoli fino a provocare risposta ritardata dolorosa, dopo stimoli “soprasoglia”

Aspetti Clinici del D. neuropatico Aspetti Clinici del D. neuropatico

Segni autonomiciSegni autonomici

•Colore cute•Sudorazione/ secrezioni•Edema•Anomalie unguo-pilifere

Dolore MistoDolore Misto

MISTO

NOCICETTIVO NEUROPATICO

Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)

Reflex SympatheticReflex Sympathetic DystrophyDystrophy

CRPS I

CausalgiaCausalgia

• traumatichetraumatiche• post-chirurgiche (asportazione III molare)post-chirurgiche (asportazione III molare)• da malattie in corso(IMA, Neoplasie, da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ,HZ, Siringom.)Siringom.)• da infezioni (arteriti e tromboflebiti)da infezioni (arteriti e tromboflebiti)• da pat. muscolo-schel.da pat. muscolo-schel.• idiopaticheidiopatiche

CRPS II

CauseCause

LA LA SEMEIOTICA SEMEIOTICA DEL DOLOREDEL DOLORE

Il Dolore nel PazienteIl Dolore nel Paziente

Scala SemanticaScala Semantica

AGGETTIVAZIONEAGGETTIVAZIONE


Scala Espressioni del VisoScala Espressioni del Viso

BambiniBambini


McGill Pain QuestionnaireMcGill Pain Questionnaire

78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi


Scala Analogico Visiva (V.A.S.)Scala Analogico Visiva (V.A.S.)


Scala VAS verticaleScala VAS verticaleScala VAS verticaleScala VAS verticale

Il più fortedolore

Nessundolore

10 cm10 cm


SCALE ANALOGICHE ColoriSCALE ANALOGICHE Colori

Nessun dolore

Il massimo dolore

Nessun dolore

Il massimo dolore

TASSONOMIA dolore cronicoTASSONOMIA dolore cronico

2 tabelle J. BONICA2 tabelle J. BONICA•Regione corpo e sedi dolore•Sistemi e apparati interessati•Caratteristiche temporali e modalità comparsa•Intensità e durata•Eziologia

•Cefalee•Nevralgie•Dismenorrea•Rachialgie •Mialgie

CONFERMA STRUMENTALECONFERMA STRUMENTALECONFERMA STRUMENTALECONFERMA STRUMENTALE

•EMGEMG•ENGENG•RMN (edema spongiosa)RMN (edema spongiosa)•Pot EvocatiPot Evocati•PET, SPET ( Tomografia di emissione di PET, SPET ( Tomografia di emissione di protoni)protoni)•Scintigrafia trifasica Scintigrafia trifasica •Soglia termo-dolorificaSoglia termo-dolorifica•TermografiaTermografia (0.17°-0.45° sano; 1°C (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)D.neuropatico) ( se ipotermia vasocostrizione event. blocco simpatico, come in algodistrofia )

SCINTIGRAFIA TRIFASICASCINTIGRAFIA TRIFASICA

•Fase Vascolare (FV)•Fase Attività extracellulare (FEX)•Fase Metabolica (FM)

•Fase Vascolare (FV)•Fase Attività extracellulare (FEX)•Fase Metabolica (FM)

• > FV+>FEX+ >FM= > FV+>FEX+ >FM= Fase AcutaFase Acuta•> FEX+> FM= > FEX+> FM= Fase + AvanzataFase + Avanzata•< FV = < FV = Fase Cronica e DistroficaFase Cronica e Distrofica

• > FV+>FEX+ >FM= > FV+>FEX+ >FM= Fase AcutaFase Acuta•> FEX+> FM= > FEX+> FM= Fase + AvanzataFase + Avanzata•< FV = < FV = Fase Cronica e DistroficaFase Cronica e Distrofica

SOGLIA TERMO DOLORIFICA SOGLIA TERMO DOLORIFICA ED ELETTRICAED ELETTRICA

Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e 44-47°(C)

nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e 44-47°(C)

nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta)

Sensibilità ElettricaSensibilità Elettrica: 5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)

Stimoli che diventano dolorosi

Sensibilità ElettricaSensibilità Elettrica: 5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta)

Stimoli che diventano dolorosi

Controllo Dolore in Controllo Dolore in RiabilitazioneRiabilitazione

Mezzi Fisici

Esercizio terapeutic

o

Farmaci

BLOCCHI a bassa invasività

Tecniche antalgiche e livelli Tecniche antalgiche e livelli d’azioned’azione

Tecniche antalgiche e livelli Tecniche antalgiche e livelli d’azioned’azione

MIDOLLOMIDOLLO

RECETTORERECETTORE

AZIONE LOCALEAnestetici topici

Antiinfiammatori non steroideiElettrostimolazione (T.E.N.S.)

AZIONE LOCALEAnestetici topici

Antiinfiammatori non steroideiElettrostimolazione (T.E.N.S.)

NEURONE DI SECONDO ORDINE

NEURONE DI SECONDO ORDINE

NEURONE DI PRIMO ORDINENEURONE DI PRIMO ORDINE

ENCEFALO

TalamoTalamo AZIONE CENTRALEAnalgesici ad az. centrale (oppiodi)Antidepressivi, Neurolettici,Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (D.B.S.)

AZIONE SULLA CONDUZIONE

An. locali, Anticonvulsivanti,Elettrostimolazione (SCS)

AZIONE SULLA CONDUZIONE

An. locali, Anticonvulsivanti,Elettrostimolazione (SCS)

NEURONE DI TERZO ORDINENEURONE DI

TERZO ORDINE

AZIONE SINAPTICA(oppioidi)

AZIONE SINAPTICA(oppioidi)

I FARMACII FARMACI

Farmaci di riferimento dolore secondo Farmaci di riferimento dolore secondo OMSOMS

Farmaci di riferimento dolore secondo Farmaci di riferimento dolore secondo OMSOMS

1° Step:1° Step:

ASA ASA

FANS /COXIBsFANS /COXIBs Paracetamolo Paracetamolo IndometacinaIndometacina

1° Step:1° Step:

ASA ASA

FANS /COXIBsFANS /COXIBs Paracetamolo Paracetamolo IndometacinaIndometacina

2° Step:2° Step: CodeinaCodeina

Buprenorfina Buprenorfina (TEMGESIC)(TEMGESIC)

Tramadolo, Tramadolo, PropoxifenePropoxifene

3° Step: Morfina, Metadone, Oxicodone, Oxicodone, Idromorfone, Idromorfone, Fentanil (Transdermico, (Transdermico,

DUROGESIC)DUROGESIC)

STEROIDEISTEROIDEI ANTICONVULSIVANTIANTICONVULSIVANTI ANTIDEPRESSIVIANTIDEPRESSIVI CALCIOANTAGONISTICALCIOANTAGONISTI BETA-BLOCCANTIBETA-BLOCCANTI ANEST. SISTEMICIANEST. SISTEMICI ALFA 2 AGONISTI ALFA 2 AGONISTI

clonidina ( clonidina ( catapresancatapresan))

TRIPTANITRIPTANI

STEROIDEISTEROIDEI ANTICONVULSIVANTIANTICONVULSIVANTI ANTIDEPRESSIVIANTIDEPRESSIVI CALCIOANTAGONISTICALCIOANTAGONISTI BETA-BLOCCANTIBETA-BLOCCANTI ANEST. SISTEMICIANEST. SISTEMICI ALFA 2 AGONISTI ALFA 2 AGONISTI

clonidina ( clonidina ( catapresancatapresan))

TRIPTANITRIPTANI

BENZODIAZEPINEBENZODIAZEPINE NEUROLETTICINEUROLETTICI BIFOSFONATIBIFOSFONATI ANEST. LOCALIANEST. LOCALI ANTISPASTICIANTISPASTICI ANTIINFETTIVIANTIINFETTIVI

ALTRI FARMACIALTRI FARMACIEziologiciEziologici

Farmaci con prevalente azione sul dolore neuropatico

Farmaci con prevalente azione sul dolore neuropatico

Carbamazepina

Gabapentin

Benzodiazepine

Gabapentin

Carbamazepina

Gabapentin

Canali Ca++

Recettori GABA

Metabolismo GABA

Recettori glutammato

Metabolismo glutammato

canali ca++ long action Pregabalin

Meccanismo d’azioneMeccanismo d’azioneMeccanismo d’azioneMeccanismo d’azione

triciclici/serotoninergici

Inibizione del Inibizione del reuptakereuptakeRilascio

MonoamineMonoamineNA + 5HTNA + 5HT

MonoamineMonoamineNA + 5HTNA + 5HT

Neurone Neurone presinapticpresinaptic

oo

Neurone Neurone presinapticpresinaptic

oo

Neurone Neurone postsinapticopostsinaptico

Neurone Neurone postsinapticopostsinaptico

RecettoreRecettoreRecettoreRecettore

farmaci antidepressivifarmaci antidepressivifarmaci antidepressivifarmaci antidepressivi

1)1) Aumento della disponibilità di Aumento della disponibilità di Noradrenalina e Serotonina, rilasciate Noradrenalina e Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti inibitorie del midollo dalle vie discendenti inibitorie del midollo spinalespinale

2) Riduzione di ansia e depressione, 2) Riduzione di ansia e depressione, frequentemente associate frequentemente associate

3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli 3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti antidepressivi ed ansioliticieffetti antidepressivi ed ansiolitici

Antidepressivi - meccanismo d’azioneAntidepressivi - meccanismo d’azioneAntidepressivi - meccanismo d’azioneAntidepressivi - meccanismo d’azione

EFSN Task-Force sul trattamento EFSN Task-Force sul trattamento farmacologico del dolore farmacologico del dolore

neuropatico 2006neuropatico 2006

PPN PPN (polineuropatia dolorosa)(polineuropatia dolorosa)

1.1. GabapentinGabapentin

2.2. OppiaceiOppiacei

3.3. PregabalinPregabalin

4.4. SNRISNRI

5.5. TCATCA

6.6. TramadoloTramadolo

7.7. LamotriginaLamotrigina

PHNPHN(Nevralgia posterpetica)(Nevralgia posterpetica)




4.4. Capsaicina topicaCapsaicina topica

5.5. Lidocaina topicaLidocaina topica

6.6. TramadoloTramadolo

EFSN Task-Force sul trattamento EFSN Task-Force sul trattamento farmacologico del dolore farmacologico del dolore

neuropatico 2006neuropatico 2006

TNTN(Nevralgia Trigeminale)(Nevralgia Trigeminale)

1.1. TricicliciTriciclici

2.2. CarbamazepinaCarbamazepina

3.3. ValproatoValproato

4.4. OxcarbazepinaOxcarbazepina

5.5. ChirurgiaChirurgia

Dolore neuropatico Dolore neuropatico CentraleCentrale

1.1. Cannabinoli (MS)Cannabinoli (MS)



4.4. AmitriptilinaAmitriptilina

5.5. LamotriginaLamotrigina


USUSTENSTENSLaserLaserCMPCMPCrioterapiaCrioterapiaIpertermiaIpertermiaAlto voltaggioAlto voltaggioC. interferenzialeC. interferenziale

•EAGEAG• Massoterapia Massoterapia •Detensione miofascialeDetensione miofasciale• Terapia manualeTerapia manuale•StretchingStretching•Es. propriocezioneEs. propriocezione•Risoluz. Man. AderenzeRisoluz. Man. Aderenze•ShiatzuShiatzu•TENSTENS•Tecniche di rilassamento Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson) (BFB, Jacobson)

STRUMENTI RIABILITATIVISTRUMENTI RIABILITATIVI

TERAPIA DI BLOCCO TERAPIA DI BLOCCO a bassa invasivitàa bassa invasività

Trigger point InjectionTrigger point Injection

Blocco paravertebraleBlocco paravertebrale

IVRAIVRA EMDAEMDA

Mesoterapia

Inf. endoarticolare

IVRAIVRAAnest.regionale endovenAnest.regionale endoven..

FARMACIFARMACI • GuanitidinaGuanitidina 10 mg10 mg• Ketorolac Ketorolac 30 mg 30 mg • SolumedrolSolumedrol 40 mg 40 mg Fino a 20 ml fisiologicaFino a 20 ml fisiologica

+ lidocainalidocaina 2%, 3 ml2%, 3 ml

EMDAEMDAElecromotive drug administrationElecromotive drug administration

Farmaci

• Desametasone Desametasone 4 mg + lidoc.2%4 mg + lidoc.2%

• Calcitonina Calcitonina 1 f + nacl 0.45%1 f + nacl 0.45%

• Ketorolac Ketorolac + acqua dist.+ acqua dist.

• Guanitidina Guanitidina 2 f +acqua dist.2 f +acqua dist.

Cosa fare Cosa fare quando un quando un paziente si paziente si presenta al presenta al

nostro cospetto nostro cospetto con il mal di con il mal di

testa?testa?

Classificazione delle cefalee secondo Classificazione delle cefalee secondo l'International Headache Society (1988) l'International Headache Society (1988)

1. Emicrania 1. Emicrania 2. Cefalee di tipo tensivo 2. Cefalee di tipo tensivo 3. Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica 3. Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica 4. Cefalee varie non associate a lesioni strutturali 4. Cefalee varie non associate a lesioni strutturali 5. Cefalea associata a trauma cranico 5. Cefalea associata a trauma cranico 6. Cefalea associata a patologie vascolari 6. Cefalea associata a patologie vascolari 7. Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare 7. Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare 8. Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene 8. Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene 9. Cefalea associata ad infezioni 9. Cefalea associata ad infezioni 10. Cefalea associata a patologie metaboliche 10. Cefalea associata a patologie metaboliche 11. Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi,11. Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi, naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche 12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione 12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione 13. Cefalee non classificabili13. Cefalee non classificabili

Classificazione Classificazione SemplificataSemplificata

CefaleeCefalee primarieprimarie ( (emicraniaemicrania, , cefaleacefalea

muscolomuscolo--tensivatensiva, , cefalea a grappolocefalea a grappolo)) CefaleeCefalee secondariesecondarie (secondarie a (secondarie a

patologie cerebrali, craniali, internistiche o patologie cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a quelle derivanti da abuso di psichiatriche, oltre a quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici),farmaci, ad es. analgesici),

Nevralgie cranialiNevralgie craniali, , tra cui la nevralgia tra cui la nevralgia del trigemino. del trigemino.

Emicrania Emicrania Cefalea muscolo-tensivaCefalea muscolo-tensiva Sindr. Miofasciale cervicaleSindr. Miofasciale cervicale S. Delle faccette articolari cervicaliS. Delle faccette articolari cervicali Nevralgia Occipitale / TrigeminaleNevralgia Occipitale / Trigeminale Nevralgia Post-erpeticaNevralgia Post-erpetica Dolore neuropatico da stimolo cronico Dolore neuropatico da stimolo cronico

(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare )(etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare ) Sindrome ATMSindrome ATM

Trattamento specificoTrattamento specifico Counseling psicologicoCounseling psicologico Riabilitazione cognitivaRiabilitazione cognitiva

Mal di Mal di TestaTestaMal di Mal di TestaTesta

Evans ‘92Evans ‘92Evans ‘92Evans ‘92

Patologia neurologica ricorrente e invalidantePatologia neurologica ricorrente e invalidante:: 18% donne18% donne 7% uomini7% uomini Durata da 4 a 72 oreDurata da 4 a 72 ore Aura nel 10-20% casiAura nel 10-20% casi Frequenza 1,5 meseFrequenza 1,5 mese Frequenza 8-10 v mese nel 14%Frequenza 8-10 v mese nel 14%

Sintomi:Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a luce, suoni e movimentoipersensibilità a luce, suoni e movimento

EMICRANIAEMICRANIAEMICRANIAEMICRANIA

http://www.miscoppialatesta.it/emicrania_step1.htm

La Fisiopatologia non è stata La Fisiopatologia non è stata ancora completamente chiaritaancora completamente chiarita

(Goadsby, Diamond,Wenzel)(Goadsby, Diamond,Wenzel)

Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3 Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3 meccanismi d’azionemeccanismi d’azione

1.1. Vasodilatazione arteriosaVasodilatazione arteriosa

2.2. Infiammazione neurogena extracerebraleInfiammazione neurogena extracerebrale

3.3. Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centraleRidotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale


L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il L’attivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di rilascio di

neuropeptidi vasoattivineuropeptidi vasoattivi

1.1. Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP)2.2. Neurochinina ANeurochinina A3.3. La riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attaccoLa riduzione della Serotonina all’ inizio di ogni attacco

L’infiammazione della Dura Madre il Dolore EmicranicoL’infiammazione della Dura Madre il Dolore Emicranico


PROFILASSIPROFILASSI– B-bloccanti, antidepressivi, FANS,B-bloccanti, antidepressivi, FANS,

calcioantagonisti, valproato, metisergide calcioantagonisti, valproato, metisergide

TRATTAMENTOTRATTAMENTO– Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali

1b e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale 1b e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale cornuta, analgesici oppioidi e noncornuta, analgesici oppioidi e non

– TENS, BFBTENS, BFB


CEFALEA MUSCOLO-TENSIVACEFALEA MUSCOLO-TENSIVA TRATTAMENTO TRATTAMENTO

FARMACOLOGICOFARMACOLOGICO– Analgesici, FANSAnalgesici, FANS– AntidepressiviAntidepressivi– MiorilassantiMiorilassanti– Narcotici (a breve durata di azione)Narcotici (a breve durata di azione)

FKTFKT– ShiatzuShiatzu– TENSTENS– Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologicaInfiltrazioni con anestetici e/o fisiologica (TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio) (TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio)

Termoterapia o crioterapia Termoterapia o crioterapia Stretching cervicaleStretching cervicale Detensione miofascialeDetensione miofasciale MassoterapiaMassoterapia

SINDR. MIOFASCIALE SINDR. MIOFASCIALE CERVICALECERVICALE

SINDR. MIOFASCIALE SINDR. MIOFASCIALE CERVICALECERVICALE

Blocchi anestetici localiBlocchi anestetici locali Infiltrazione TPs Infiltrazione TPs

paravertebraliparavertebrali EAGEAG MassoterapiaMassoterapia Terapia manualeTerapia manuale Rieducazione propriocettivaRieducazione propriocettiva

S. delle faccette articolari S. delle faccette articolari cervicalicervicali

S. delle faccette articolari S. delle faccette articolari cervicalicervicali

““Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3““Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3Colpo di frusta” con coinvolgimento C2-C3

FANS,FANS, Carbamazepina Carbamazepina TricicliciTriciclici ValproatoValproato OxcarbazepinaOxcarbazepina MesoterapiaMesoterapia Blocchi anesteticiBlocchi anestetici TENSTENS Decompressione chirurgicaDecompressione chirurgica

NEVRALGIA NEVRALGIA occipitale/trigeminaleoccipitale/trigeminale

NEVRALGIA NEVRALGIA occipitale/trigeminaleoccipitale/trigeminale

1.1. GabapentinGabapentin2.2. OppiaceiOppiacei3.3. PregabalinPregabalin4.4. Capsaicina topicaCapsaicina topica5.5. Lidocaina topicaLidocaina topica6.6. TramadoloTramadolo

NEVRALGIA NEVRALGIA posterpeticaposterpeticaNEVRALGIA NEVRALGIA posterpeticaposterpetica

Dolore neuropatico da stimolo Dolore neuropatico da stimolo cronico (etmoidite/sinusite frontale cronico (etmoidite/sinusite frontale

e/o mascellare )e/o mascellare )

Rimozione CausaRimozione Causa FANS, CarbamazepinaFANS, Carbamazepina MesoterapiaMesoterapia Blocchi anesteticiBlocchi anestetici TENSTENS

Che cosa è la fibromialgiaChe cosa è la fibromialgia

Può essere considerata una Può essere considerata una patologia patologia della comunicazione intercellularedella comunicazione intercellulare; ;

nella FM tutte le periferiche sono integre nella FM tutte le periferiche sono integre e in grado di raccogliere le informazioni e in grado di raccogliere le informazioni in modo corretto, ma in modo corretto, ma i datii dati, una volta , una volta

raccolti ed inviati a livello centrale, raccolti ed inviati a livello centrale, vengono interpretati in modo erratovengono interpretati in modo errato

AllodiniaAllodinia IperalgesiaIperalgesia

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA• Disturbi del sonno Disturbi del sonno • “ “Sleep apnea" Sleep apnea" • "Anomalia alfa-delta" "Anomalia alfa-delta" • Mal di testa o dolore al volto Mal di testa o dolore al volto • AcufeniAcufeni• Ansia e depressione Ansia e depressione • Disturbi cognitivi perdita di Disturbi cognitivi perdita di memoria memoria • Difficoltà di concentrazione Difficoltà di concentrazione

• Disturbi gastrointestinali, colon irritabile Disturbi gastrointestinali, colon irritabile • Disturbi urinari Disturbi urinari • DismenorreaDismenorrea• Alterazioni della temperatura corporeaAlterazioni della temperatura corporea• Tachicardia Tachicardia • Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome" Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome" • Continui raffreddori e leggera febbricolaContinui raffreddori e leggera febbricola• Catarro cronico ed allergieCatarro cronico ed allergie

• Dolore e stanchezzaDolore e stanchezza• Dolori al toraceDolori al torace• Rigidità Rigidità • Disturbi della sensibilitàDisturbi della sensibilità• Sensazione di gonfiore alle Sensazione di gonfiore alle mani mani • Alterazioni dell'equilibrioAlterazioni dell'equilibrio • “ “Restless leg syndrome"Restless leg syndrome"

DiagnosiDiagnosi

Esami strumentaliNegativi

Eziologia IdiopaticaEziologia Idiopatica

IpotesiIpotesi

Infezione EBInfezione EB LuttiLutti Traumi PsichiciTraumi Psichici Storie pregresse di Molestie o Storie pregresse di Molestie o

ViolenzeViolenze

Fattori Esterni che Fattori Esterni che possono peggiorare i possono peggiorare i

sintomisintomi

Stress Stress (eventi stressanti - traumi - (eventi stressanti - traumi - lutti)lutti)

Affaticamento Affaticamento (per lavoro)(per lavoro) Carenza di sonno Carenza di sonno Rumore Rumore Freddo Freddo Umidità Umidità Cambiamenti meteorologici Cambiamenti meteorologici Periodo pre-mestruale Periodo pre-mestruale

Approccio Riabilitativo alApproccio Riabilitativo al

paziente fibromialgico paziente fibromialgico

MultimodaleMultimodale

Individuazione Individuazione degli obiettividegli obiettivi

Il FisiatraIl Fisiatra

e la sua Equipee la sua Equipe

Devono intervenire sul processo Devono intervenire sul processo Educativo di Accettazione, Educativo di Accettazione,

Condivisione e Cooperazione con Condivisione e Cooperazione con la Disabilitàla Disabilità

OUTCOME GLOBALEOUTCOME GLOBALE

L’L’ANALGESIAANALGESIA

non è considerato un obiettivo da non è considerato un obiettivo da raggiungere prioritariamente, raggiungere prioritariamente,

Si realizzerà invece naturalmente, Si realizzerà invece naturalmente, al conseguimento degli obiettivi al conseguimento degli obiettivi

successivisuccessivi

Integrare lo stimolo nocicettivo Integrare lo stimolo nocicettivo nella vita di tutti i giorninella vita di tutti i giorni

creando la consapevolezza creando la consapevolezza

che il paziente è che il paziente è

““altro dal suo dolore”altro dal suo dolore”

OUTCOME GLOBALEOUTCOME GLOBALE

OUTCOME SPECIFICIOUTCOME SPECIFICI

Informare e responsabilizzare Informare e responsabilizzare Pianificare l’ approccio farmacologicoPianificare l’ approccio farmacologico Verificare concomitanza di stress e Verificare concomitanza di stress e

realizzare strategie per contenerlorealizzare strategie per contenerlo Stabilire un programma nutrizionale Stabilire un programma nutrizionale

idoneoidoneo Verificare l’ impegno lavorativo e la Verificare l’ impegno lavorativo e la

soddisfazione del pzsoddisfazione del pz

OUTCOME SPECIFICIOUTCOME SPECIFICI

Studiare un’alternativa all’ intervento Studiare un’alternativa all’ intervento terapeuticoterapeutico

Verificare e ristrutturare il tempo Verificare e ristrutturare il tempo libero in termini qualitativi e libero in termini qualitativi e quantitativiquantitativi

Modificare lo stile di vitaModificare lo stile di vita Non divieto funzionale assolutoNon divieto funzionale assoluto

ITEMITEM

1.1. Educazione del paziente Educazione del paziente 2.2. Supporto psicologico e/o psichiatrico, se Supporto psicologico e/o psichiatrico, se

necessarionecessario3.3. Terapia di rilassamentoTerapia di rilassamento4.4. Terapia cognitivo-comportamentale Terapia cognitivo-comportamentale 5.5. Stress Management Stress Management 6.6. Tecniche di CopingTecniche di Coping7.7. Attività Fisica Attività Fisica 8.8. Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox" Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox" 9.9. Modificazioni abitudini alimentariModificazioni abitudini alimentari10.10. Aspetti socialiAspetti sociali11.11. GravidanzaGravidanza12.12. Terapia riabilitativa se necessariaTerapia riabilitativa se necessaria

E SE IL DOLORE NON E SE IL DOLORE NON PASSA?PASSA?

Qui interviene l’etica della Qui interviene l’etica della prescrizione!!!!prescrizione!!!!

Ma..prima dell’etica della Ma..prima dell’etica della prescrizione va cosiderata prescrizione va cosiderata

l’etica della l’etica della comunicazionecomunicazione

Com’é cambiato

il rapporto

Medico - Paziente

sudditanza culturale

totale

* Nessuna relazione* Paternalismo* Comunicazione ad una via :

"prescrizione"

Anni '50

* Il Paziente vuole informazioni precise sulla propria salute* Comunicazione a due vie :

"relazione"

crescitaculturale

Richiesta di “conoscenza”

Anni '70

Intervista centratasulla patologia :

diagnosi

La necessità oggi(alle soglie del terzo millenio)

"Abilità di relazione”

1. Intervista centrata sul Paziente

2. Comunicazione della diagnosi

3. Negoziazione della terapia

4. Ricerca della “compliance”

5. Educazione del Paziente

Terapia breve

Terapia lunga

Stile di vita

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Non adesione Adesione

ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA

Adattato da M. Robin Di Matteo,JAMA -1994 - Vol. 271, No 1- Pag.79-83

Pazienti

Sintonia tra Medico e Paziente

difficoltà nella relazione ?

Tutti i miei interventi Tutti i miei interventi terapeutici sono terapeutici sono

preceduti da lezioni preceduti da lezioni teoriche educative rivolte teoriche educative rivolte

a pazientia pazienti

La prima sconcertante La prima sconcertante frase da me frase da me

pronunciata…..seguita da pronunciata…..seguita da una lunga pausa è la una lunga pausa è la

seguente:seguente:

Ippocrate riferiva nei Ippocrate riferiva nei suoi scritti chesuoi scritti che

“l’uomo e la donna “l’uomo e la donna sono fertili in tutto il sono fertili in tutto il

corso della loro corso della loro vita……”vita……”

Pertanto un mormorio Pertanto un mormorio invade la sala….e le invade la sala….e le

domande si moltiplicano…domande si moltiplicano…

A me l’arduo compito di A me l’arduo compito di rivelare l’arcano…rivelare l’arcano…

semplicemente spiegando semplicemente spiegando che siamo biologicamente che siamo biologicamente programmati per vivere 5 programmati per vivere 5 decadi tutto il resto è una decadi tutto il resto è una

grazia…..grazia…..

E’ sufficiente questo a E’ sufficiente questo a determinare ilarità determinare ilarità allegria e qualche allegria e qualche

insperata guarigione….insperata guarigione….

Una società ed una medicina Una società ed una medicina basata su:basata su:

Orrore o diniego della sofferenza Orrore o diniego della sofferenza fisicafisica

Cultura del benessere a tutti i costiCultura del benessere a tutti i costi Salutismo e cibismo esasperatiSalutismo e cibismo esasperati Favorire il mantenimento del Favorire il mantenimento del

mondo fantastico nell’educando mondo fantastico nell’educando procastinando a lungotermine il procastinando a lungotermine il rapporto con la realtàrapporto con la realtà

in quanto si instaura il circolo vizioso in quanto si instaura il circolo vizioso dell’esorcizzazione del “male fisico” dell’esorcizzazione del “male fisico” creando dipendenza da “falsi idoli” e creando dipendenza da “falsi idoli” e

allontanando L’UOMO dalla sua vera e allontanando L’UOMO dalla sua vera e connaturata struttura che purtroppo connaturata struttura che purtroppo deve fare i conti, suo malgrado, con deve fare i conti, suo malgrado, con

tutte le grandi paure e le grandi realtà:tutte le grandi paure e le grandi realtà:

BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE….. BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE…..

È destinata a morireÈ destinata a morire

Obiettivo FisiatraObiettivo Fisiatra

• No No Proroga indiscriminata Proroga indiscriminata FKT,Farmaci, blocchi, etcFKT,Farmaci, blocchi, etc

• Intervento Processo Intervento Processo educativoeducativo

• Integrazione nel quotidianoIntegrazione nel quotidiano

• Modificazione stile di vitaModificazione stile di vita

• Non divieto funzionale Non divieto funzionale assolutoassoluto

“Molta gente pensa che niente Molta gente pensa che niente nella vita possa essere piacevole, nella vita possa essere piacevole,

finchè non si è liberi dal dolore; ma finchè non si è liberi dal dolore; ma se il dolore persiste il paziente va se il dolore persiste il paziente va

istruito sulla possibilità di svolgere istruito sulla possibilità di svolgere una vita soddisfacente”, una vita soddisfacente”,

nonostante le proprie limitazioni nonostante le proprie limitazioni funzionalifunzionaliPaul RosmarinoPaul Rosmarino

A. Marchese A. Marchese Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E Ospedale S. Spirito...

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Transcript of A. Marchese A. Marchese Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E Ospedale S. Spirito...