Epidemiologia della tubercolosi: quadro nazionale e regionale · L'epidemiologia è la disciplina...

Epidemiologia della tubercolosi: Epidemiologia della tubercolosi: quadro nazionale e regionale quadro nazionale e regionale

Francesco InnocentiFrancesco InnocentiOsservatorio di epidemiologiaOsservatorio di epidemiologia

ARS ToscanaARS Toscana

L'epidemiologia è la disciplina con la quale si studia la distribuzione e la frequenza delle malattie ed eventi di rilevanza sanitaria nella popolazione

Brevi cenni sulla malattia

Epidemiologia della TB nel Mondo

Epidemiologia della TB in Europa

Epidemiologia della TB in Italia

Epidemiologia della TB in Toscana

Cenni alla sorveglianza basata su eventi

Riepilogo

DI COSA PARLEREMO

HOW THE BODY REACTS TO TB

CENNI SULLA MALATTIA

La tubercolosi è una malattia infettiva

Malattia contagiosa che avviene per via aerea

Il batterio responsabile è il Mycobacteriumtuberculosis, detto anche bacillo di Koch

Il contagio viene generalmente trasmesso tramite saliva, starnuto, colpo di tosse

Non tutte le persone contagiate si ammalano di TB: il batterio può rimanere quiescente per anni

CENNI SULLA MALATTIA

La TB è comorbidità con il virus HIV (principale causa di morte nelle persone sieropositive)

La resistenza ai farmaci Multidrug-resistant TB (MDR-TB), è un serio problema provocato da batteri resistenti almeno ai 2 medicinali di prima linea anti TB (isoniazide e rifampicina)

La TB è fortemente associata alle condizioni igieniche in cui vivono le persone, a malnutrizione e cattive condizioni generali di salute

BREVE STORIA DELLA TUBERCOLOSI


Ippocrate la cita negli aforismi ricordando che questa malattia èdiffusa e fatale

400 a.c.

XVI sec

Girolamo Fracastoro propone la teoria che la malattia viene trasmessa da un batterio invisibile


Renè Laennec inventa lo stetoscopio1818

1882

Robert Koch riesce ad isolare l’agente patogeno della tubercolosi


La TB diviene una malattia emergente che colpisce le classi agiate (il mal sottile...). Muoiono di tubercolosi illustri personaggi: Čechov, Chopin, Kafka, Schiller, etc.

XIX sec

XX sec

Viene scoperto il vaccino contro la tubercolosi: il bacillo di Calmette e Guérin (BCG).

Unico vaccino esistente: proteggenei primi 5-10 anni di vita fornendo una protezione individuale ma non collettiva

Breve storia della tubercolosi

Chi contrae il virus HIV è piùsuscettibile a sviluppare la malattia

1980

1998Il 24 marzo si celebra la giornata mondiale della tubercolosi

Stimati 10,4 milioni di nuovi casi5,9 milioni (56%) nei maschi

3,5 milioni (34%) nelle femmine

1 milione (10%) nei bambini (<15 anni)

RapportoRapporto M/F: 1,6 maschi M/F: 1,6 maschi per per ogniogni femminafemmina

CASI STIMATI MONDO 2015Fonte: Global Report 2016 WHO

1,2 milioni di casi(11% del

totale) sono affetti da

HIV


i Paesi a basso reddito sono quelli dove si registra il maggior numero di casi

la riduzione dei casi di TB dal 2014 al 2015 si attesta all’1,5%

le morti stimate sono 1,8 milioni (di cui 400mila con HIV)

nonostante la riduzione dei decessi dal 2000 al 2015 si attesti al 22%, la TB rimane una delle prime 10 cause di morte nel mondo


PRIME 10 CAUSE DI MORTE MONDOFonte: WHO

CASI STIMATI vs NOTIFICATI MONDO 2015Fonte: Global Report 2016 WHO

Obiettivi: per il 2035ridurre del 95% il numero di decessi e del 90% l’incidenza di casi rispetto al 2015

CASI STIMATI EUROPA 2015Fonte: Tubercolosis surveillance and monitoring in Europe 2017 -ECDC-

323.000 nuovi casi (3,1% del totale -10,4ml-)

35,5 nuovi casi ogni 100mila abitanti

tassi incidenza in aumento dal 1990 al 2000, poi diminuzione media annua dal 2006 al 2015 di 5,4% che nel periodo 2011-2015 si attesta a 4,3% annuo

27.000 sono i casi di TB in persone con HIV (8,4%)

1/5 dei casi di MDR-TB sono stimati in Europa; la farmaco resistenza nell’Europa occidentale è molto bassa (inferiore al 3%)

CASI NOTIFICATI EUROPA 2015Fonte: Tubercolosis surveillance and monitoring in Europe 2017 -ECDC-

32.000 morti (3,5 ogni 100mila ab.)

periodo 2006-2015: riduzione dei tassi del 50% (da 7 a 3,5 ogni 100mila ab.) e riduzione media annua di circa 7,4%

3.200 (8,8%) in persone con HIV (nel 2014)

dal 1990 al 2015 il tasso di mortalità si èridotto del 19,6%

DECESSI IN EUROPA 2015Fonte: Tubercolosis surveillance and monitoring in Europe 2017 -ECDC-

LA MALATTIA IN CARCERE

37 Paesi europei hanno fornito informazioni sui casi di TB in carcerenel 2015.

Il 5,9% (13.845) dei nuovi casi o recidive di TB sono avvenuti in carcerati

Tasso 158,9 per 100mila detenuti neiPaesi EU/EEA e 1.193,7 per 100mila detenuti nei Paesi non EU/EEA.

Tasso EU 915,2 per 100mila detenutivs 37 per 100mila ab. pop generale

CASI NOTIFICATI EUROPA 2015Fonte: Tubercolosis surveillance and monitoring in Europe 2017 -ECDC-

CASI NOTIFICATI IN ITALIAFonte: Ministero della Salute

Nel 2015 notificati 3.769 casi (tasso di 6,2 per 100mila ab.)

CASI NOTIFICATI IN ITALIAFonte: Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2017 -ECDC-

bassa incidenza nella popolazione generale

concentrazione di casi in alcuni gruppi a rischio e classi di età

nel periodo 2004-2014:• in media 4.300 casi l’anno• il 52% sono stranieri• registrato aumento della % di casi notificati in soggetti non italiani (dal 44% del 2005 al 66% del 2014, soprattutto nelle classi di età giovani e adulte)• in media, il 40% degli stranieri si ammalano di TB durante i primi due anni dalla data di arrivo nel nostro Paese


Nel 2015:

3.476 (92,2% tot)

5,7 *100.000


Nel 2015:

1.764 (46,8% tot)


Nel 2015:

70 casi di Mdr-Tb (2,7% di 2.609 casi per cui sono disponibili i risultati dei test di suscettibilità). Tra questi 8 casi (11,4%) sono risultati estremamente resistenti (Xdr-Tb)

Dal 1993 aumento costante dei casi di TB in pazienti con Aids: dal 6,8% nel 1993 al 11% nel 2010

Dal 1993 al 2010 notificati 4.075 casi di TB in pazienti con Aidsil 34,1% sono stranieri (poco più della metà provenienti dall’Africa, i restanti prevalentemente dall’America del Sud e dall’Europa dell’Est)

La proporzione di stranieri tra i casi di Aids con tubercolosi èaumentata nel tempo passando da 10,8% nel 1993 al 64,6% nel 2010

Aumentata anche la quota di pazienti con Aids e TB che scopre diessere sieropositiva solo al momento della diagnosi di Aids (dal 28,5% nel 1996 al 74,3% nel 2010)

CASI NOTIFICATI IN ITALIAFonte: Centro Operativo Aids (COA), Istituto Superiore di Sanità (ISS)

Ultimo rapporto pubblicato: "La tubercolosi in Italia, anno 2008" (dati fino al 2008)

nel cinquantennio dal 1955 al 2008 il numero annuale di casi di TB registrati nel sistema di notifica nazionale èpassato da 12.247 a 4.418

il tasso grezzo annuale è passato da 25,3 casi a 7,4per 100.000 abitanti (-64% del numero di casi e -71% dell’incidenza)

il tasso grezzo di mortalità è diminuito da 22,5 a 0,7per 100.000 dal 1955 al 2006

CASI NOTIFICATI IN ITALIAFonte: La tubercolosi in Italia, anno 2008

La sorveglianza delle malattie infettive è affidata principalmente al Sistema Informativo delle Malattie Infettive (SIMI), basato sulle notifiche dei medici curanti, che comprende segnalazioni immediate per allertare gli operatori della sanità pubblica e riepiloghi mensili di tutte le malattie infettive notificate, compilati da ogni Azienda Sanitaria Locale (ASL).Il SIMI è stato ridefinito nel Decreto ministeriale 15 dicembre 1990 e successiva modifica relativa alla tubercolosi e alla micobatteriosi (Decreto ministeriale 29 luglio 1998).

Il flusso informativo previsto si svolge attraverso il medico, ospedaliero o di base, che diagnostica la malattia infettiva ed effettua la segnalazione alla ASL di competenza, le Aziende Sanitarie Locali incaricate della adozione di eventuali misure di profilassi a tutela della salute pubblica, la Regione (Agenzia di Sanità Pubblica) con azione di supervisione e coordinamento, gli Organismi Centrali (Ministero della Salute, ISTAT, Istituto Superiore di Sanità) ed eventualmente internazionali (UE, OMS).

Il SIMI stabilisce l'obbligo di notifica (definendone modalità e tempi) per 47 malattie infettive classificate in 4 classi in base alla loro rilevanza di sanitàpubblica ed al loro interesse sul piano nazionale ed internazionale; prevede inoltre una quinta classe che comprende malattie non specificamente menzionate nei gruppi precedenti e le zoonosi indicate dal regolamento di Polizia Veterinaria. Secondo tale sistema le malattie infettive a obbligo di notifica sono state differenziate in base alle informazioni da raccogliere e alla tempestività di invio dei dati.La suddivisione in classi risponde anche a criteri di rilevanza epidemiologica e a esigenze differenziate di profilassi.

Il Sistema informativo delle Malattie Infettive (SIMI)

CASI NOTIFICATI IN TOSCANAFonte: Elaborazioni ARS su dati Sistema Informativo Malattie Infettive -SIMI-

Casi di malattie infettive in ToscanaDati provvisori 2016

001348912161920293438404148

6883

142258260

290801

827

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

RosoliaTularemiaBrucellosi

TetanoFebbre tifoide

Malattie batteriche invasive da haemophilusInfluenza stagionale (casi gravi)

Epatite CGonorrea

MorbilloListeriosi

Micobatteriosi non tubercolareEpatite A

ParotiteMalattie batteriche invasive da meningococco

Epatite BSifilide

Malattie batteriche invasive da pneumococcoPertosse

LegionellosiTubercolosi

Salmonellosi non tifoideaHIV

Diarree infettive non da salmonellaVaricella

Casi di TB notificati in Toscana per anno

184

74

258

332

383373 374

438

356

401

360

410 398 400

327

346 334

303336

387338

305271265 266

050

100150200250300350400450500

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Maschi Femmine Totale


Tassi di TB notificati in Toscana per 100mila ab. anno

10,2

3,8

9,4

10,910,6 10,6

12,4

10,111,3

10,111,7 11,3 11,2

9,19,6 9,2

8,29,1

10,49,0 8,3 7,3 7,1 7,1

6,9

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Tasso maschi Tasso femmine Tasso totale


Casi e tassi * 100mila ab. di TB notificati in Toscana per classe di età e genere -2016-

Tasso totale* 100mila ab.

Tasso femmine* 100mila ab.

Tasso maschi* 100mila ab.TotaleFemmineMaschiClasse di

età

4,43,06,241162565+4,12,75,544152945-6411,76,616,9109317825-4417,95,829,25794815-241,51,91,25325-141,3--2,62020-4


Tassi * 100mila ab. di TB notificati in Toscana per classe di età, ed anno -Totale-

0

5

10

15

20

25

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Totale 0-4 Totale 5-14 Totale 15-24 Totale 25-44 Totale 45-64 Totale 65+


Tassi * 100mila ab. di TB notificati in Toscana per classe di età, ed anno -Femmine-

02468

101214161820

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Femmine 0-4 Femmine 5-14 Femmine 15-24Femmine 25-44 Femmine 45-64 Femmine 65+


Tassi * 100mila ab. di TB notificati in Toscana per classe di età, ed anno -Maschi-

0

5

10

15

20

25

30

35

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Maschi 0-4 Maschi 5-14 Maschi 15-24 Maschi 25-44 Maschi 45-64 Maschi 65+


Età media dei casi di TB notificati in Toscana per genere ed anno

38

4340

30

35

40

45

50

55

60

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016



Tassi * 100mila ab. di TB notificati in Toscana per genere e classe di età (Italiani e stranieri) -2016-

STRANIERIITALIANI

30,219,547,53,92,65,565+26,413,746,51,81,32,345-6454,729,982,61,70,92,625-44125,934,1209,90,91,30,615-24

4,50,08,60,61,30,05-140,00,00,01,30,02,60-4

TotaleFemmineMaschiTotaleFemmineMaschiClasse di età


Tassi * 100mila ab. di TB notificati in Toscana per anno (Italiani e stranieri)

2,1

45,2

0

20

40

60

80

100

120

140

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Totale italiani Totale stranieri


Tassi * 100mila ab. di TB notificati in Toscana per genere ed anno (Italiani e stranieri)

2,7

73,9

1,5

20,6

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Maschi italiani Maschi stranieri Femmine italiane Femmine straniere


Tassi * 100mila ab. di TB notificati in Toscana per classe di età ed anno (solo Italiani)


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

0-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+

Tassi * 100mila ab. di TB notificati in Toscana per classe di età ed anno (solo Stranieri)


020406080

100120140160180200

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

0-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+

5,9

8,2

5,7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Toscana Nord Ovest Toscana Centro Toscana Sud Est

Tassi * 100mila ab. di TB notificati in Toscana per ASL di notifica ed anno


COINFEZIONE HIV-TB IN TOSCANAFonte: Elaborazioni ARS su dati del Registro Regionale AIDS

In Toscana nel 2015 i nuovi casi di AIDSsono 87 (dati provvisori) di cui 7 (8%) hanno anche la tubercolosi (di queste 1 risulta deceduto)

Casi di TB notificati in Toscana, e ricoveri, per anno

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

1994 1995 1996 1997 1998 1999

Casi di TB Casi di TB ricoverati

45,21999

88,11998

85,81997

86,91996

88,31995

87,01994

Rap. % ric/casiAnno

RICOVERI IN TOSCANAFonte: Elaborazioni ARS su dati Sistema Informativo Malattie Infettive -SIMI-

NB: dal 2000 il SIMI non informatizza più l’informazione sui casi ricoverati

RICOVERI IN TOSCANAFonte: Elaborazioni ARS su dati SDO

Ricoveri incidenti (primo ricovero per paziente) per TB di residenti avvenuti nelle strutture ospedaliere della Toscana (ICD IX-CM 010-018) per anno

105129

234258

0

100

200

300

400

500

600

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Ricoveri Italiani Ricoveri Stranieri Ricoveri Totali Casi notificati

MORTALITÀ REGIONI ITALIANEFonte: Elaborazioni ARS su dati Istat

0,90,30,61,30,0MOLISE

0,30,40,40,40,2SICILIA

0,30,30,40,20,2CAMPANIA

0,50,60,40,50,3ISOLE

0,30,30,30,40,3CALABRIA

0,20,70,40,70,3ABRUZZO

0,40,40,40,40,3SUD

0,30,60,70,50,3UMBRIA

0,90,90,80,50,4LIGURIA

1,21,00,60,60,4SARDEGNA

0,70,90,70,40,4TOSCANA

0,60,60,50,40,4ITALIA0,50,60,50,40,5PUGLIA

0,60,70,50,50,5LOMBARDIA

0,60,50,50,50,5LAZIO

0,70,80,50,30,5VENETO

0,70,70,60,40,5NORD-OVEST

0,60,70,50,50,5CENTRO

0,70,20,50,40,5BASILICATA

0,80,60,60,60,5EMILIA ROMAGNA

0,31,10,90,20,6TRENTINO ALTO ADIGE

0,70,80,60,50,6NORD-EST

0,80,60,60,40,6PIEMONTE

0,50,70,50,51,0MARCHE

0,81,11,00,61,0FRIULI VENEZIA GIULIA

0,80,80,80,01,6VALLE D'AOSTA

20102011201220132014REGIONE

Tassi grezzi * 100mila ab. di decessi per TB in Italia per anno e regione

MORTALITÀ TOSCANAFonte: Elaborazioni ARS su dati RMR

Residenti deceduti per TB in Toscana per genere ed annoCodici ICD-IX: 010-018 oppure ICD-X: A15-A19, B90

106

16

0

10

20

30

40

50

60

70

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014



Tassi grezzi di mortalità * 100mila ab. di TB relativi a residenti in Toscana per genere ed anno

0,6

0,30,4

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014



Decessi per TB relativi a residenti in Toscana per fascia di età ed anno (2010-2014)

1 113 3

28

1

24

3

13

1 1 1

23

13

0

5

10

15

20

25

30

0-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+

2010 2011 2012 2013 2014


Decessi in italiani e stranieri per TB in Toscana ed anno

14

20

5

10

15

20

25

30

35

40

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Italiani Stranieri

NB: DEI 16 MORTI NEL 2014, 2 SONO STRANIERINB: DEI 16 MORTI NEL 2014, 2 SONO STRANIERI


Tassi grezzi di mortalità * 100mila ab. per TB in Toscana per italiani e stranieri ed anno

0,40,5

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Italiani Stranieri


Tassi grezzi di mortalità * 100mila ab. per TB in Toscana per ASL ed anno

0,4

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Toscana Nord Ovest Toscana Centro Toscana Sud Est

Il Ministero della Salute ha finanziato nel 2012 la prima indagine epidemiologica sullo stato di salute di un campione di detenuti (CCM)

Strutture detentive di 6 territori: Toscana, Lazio, Umbria, Veneto, Liguria e dell’Azienda sanitaria di Salerno.

Regione Toscana capofila, ARS Toscana referente scientifico

OBIETTIVO: fornire un quadro dettagliato dei bisogni di salute di oltre 15mila detenuti arruolati nel 2014, presenti in 57 strutture (quasi il 30% del totale nazionale degli istituti) e dei trattamenti farmacologici a loro prescritti.

LA TB NEI CARCERIFonte: La salute dei detenuti in Italia: i risultati di uno studio multicentrico. Documento ARS n. 83 - Aprile 2015


Documento scaricabile gratuitamente: https://www.ars.toscana.it/it/pubblicazioni/collana-documenti-ars.html

LA TUBERCOLOSI NEI CARCERI

La TB nei detenuti è più frequente rispetto alla popolazione generale

Gli alti livelli di TB fra i detenuti sono attribuibili al fatto che un numero elevato di prigionieri provengono da gruppi di popolazione ad alto rischio di infezione da TB:

uso di alcol e droghe senza fissa dimora persone con malattie mentali ex detenuti e immigrati clandestini provenienti da aree caratterizzate da alta prevalenza di TB

I criteri di segregazione si basano inoltre sulle caratteristiche di criminalità piuttosto che su problemi di salute pubblica, facilitando la trasmissione della malattia



I carceri rappresentano un serbatoio per la trasmissione della malattia nella comunità generale:

attraverso il personale del carcere i visitatori i contatti stretti avuti con prigionieri in condizioni di semilibertà

PremessaLe informazioni sui casi di malattie infettive registrate nei carceri, sono forniti dal personale medico dopo aver analizzato le cartelle cliniche. Nel caso della TB, talvolta anche coloro che sono positivi al test di Mantoux sono identificati come casi (in realtà sono solo potenziali malati). I casi accertati di tubercolosi sono individuati in coloro che assumono trattamenti farmacologici.



Risultati• I detenuti risultati affetti da TBsono 99 (0,6% delle persone sottoposte a visita medica).• Di questi, 60 sono trattati con farmaci anti-TB• La patologia risulta a carico quasi esclusivo del genere maschile e interessa soprattutto le età 40-59 anni.• La coinfezione TB/HIV interessa 6 detenuti (5,8% degli affetti da TB)• In Toscana sono 55 i detenuti positivi per TB (1,6% dei detenuti toscani)


SORVEGLIANZA BASATA SU EVENTIFonte: Rapporti ISTISAN. Il contributo della sorveglianza digitale alla sorveglianza delle malattie infettive in Italia: l’esperienza dell’Istituto Superiore di Sanità, 2007-2017

L’epidemiologia digitale è la disciplina che permette di sviluppare sistemi di sorveglianza e condurre studi epidemiologici, applicandoli al controllo dei problemi, utilizzando dati provenienti dalle tracce che lasciamo su internet

Non si sostituisce all’epidemiologia tradizionale ma la integrafornendo un quadro della diffusione e dei determinanti di una malattia in un momento specifico e fare previsioni di impatto a lungo termine

Per identificare precocemente eventi che possano costituire una emergenza internazionale di sanità pubblica, sono necessari sistemi che consentano la rapida rilevazione e analisi di informazioni in base alle quali avviare indagini epidemiologiche e azioni di controllo sul territorio, che si affianchino ai sistemi di sorveglianza tradizionali disponibili.

Tali sistemi vengono denominati Epidemic Intelligence e comprendono tutte le attività volte all’identificazione precoce dei rischi in sanità pubblica, la loro validazione, valutazione e indagine

Trend dei casi di malattia in lieve diminuzione generale, conseguenza di una sensibile diminuzione dei casi femminili a fronte di un aumento di quelli maschili

Più colpiti: maschi, età 15-24, stranieri

L’85-90% dei casi sono ricoverati

In media dal ’94 al 2014 circa l’8% dei casi notificati muore (generalmente persone di età maggiore o uguale a 65 anni, per le quali, nonostante il registro di mortalità indichi una morte per tubercolosi è più plausibile ritenere si tratti di una serie di concause di morte)

Riepilogo per la Toscana

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Epidemiologia della tubercolosi: quadro nazionale e regionale · L'epidemiologia è la disciplina...

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