Regione Abruzzo CENTRO DI RIFERIMENTO REGIONALE ... · Ciò che rende particolarmente importante...

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Regione Abruzzo

CENTRO DI RIFERIMENTO REGIONALE MULTIDISCIPLINARE

PER LA DIAGNOSI E CURA DEI TUMORI EPATICI

Indice

1) LA DELIBERA REGIONALE pag. 2

2) DATI EPIDEMIOLOGICI pag. 3

2) OBIETTIVI DEL CENTRO pag. 7

4) CORSI E CONGRESSI pag. 12

5) DOTAZIONI (STRUTTURALI, TECNOLOGICHE, PROFESSIONALI) pag. 14

6) IL DATABASE HEPACA pag. 18

7) BIBLIOGRAFIA pag. 19

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DATI EPIDEMIOLOGICI

Tumori primitivi del fegato: epidemiologia

L‟epatocarcinoma è al 7° posto, per incidenza, fra tutte le neoplasie e rappresenta il 5% di tutti i

tumori. Circa il 7% dei pazienti con tumore epatico ha un età superiore a 65 anni.

Negli uomini, l‟incidenza cresce rapidamente con l‟aumentare dell‟età, passando da 3 per 100.000

nel gruppo con età inferiore a 45 anni, a 32 per 100.000 nei pazienti tra 62 e 64 anni, per finire a 62

per 100.000 nel gruppo di età inferiore a 75 anni.

A fronte dell'elevata diffusione nel Sud-est asiatico e Africa, i tumori maligni del fegato sono meno

frequenti in Europa (Levi et al., 2004).

L'Italia occupa una posizione intermedia per tassi di incidenza e mortalità e l'epatocarcinoma

rappresenta la settima causa di morte per tumore, con circa 5.000 decessi, ossia circa il 3% delle

morti per tumore. Negli ultimi anni, la mortalità per tumore del fegato è moderatamente diminuita

nel nostro Paese (La Vecchia et al., 2002), ma ha mostrato andamenti variabili nei diversi Paesi

europei (La Vecchia et al., 2000; Levi et al., 2004).

Ciò che rende particolarmente importante l'epidemiologia dell'epatocarcinoma primitivo non è

soltanto la dimensione numerica del problema, quanto il fatto che esso è, dopo il tumore del

polmone, notoriamente associato al tabacco, una delle neoplasie le cui cause sono meglio definite,

perciò, almeno in linea teorica, più immediatamente prevenibili.

Eziologia e fattori di rischio

frequenza in aumento (5° uomo e 8°donna)

5% tumori maligni

> 600.000 nuovi casi /anno

Distribuzione geografica eterogenea: Sud-est asiatico e Africa (20-100 casi/100.000) e

Europa e USA (<10 casi/100.000) in relazione alle malattie croniche epatiche e alla cirrosi.

Demografia

> 50 anni in Europa e Giappone

HCV e Alcool (lunga evoluzione per arrivare alla cirrosi)

< 50 anni Asia e Africa HBV (contaminazione neonatale)

Rapporto M:F 3:1

I virus dell‟epatite B (HBV) , dell‟epatite C (HCV) e la cirrosi epatica sia post-epatitica che

correlata all‟abuso di alcool rappresentano i principali fattori di rischio per l‟epatocarcinoma.

L‟Italia rappresenta uno dei paesi europei con la più alta incidenza di epatocarcinoma.

Va ricordato che:

Sieropositivi per epatite B 1.500.000

Sieropositivi per epatite C 2.000.000

Sviluppo di epatocarcinoma su cirrosi 15-45%

I virus dell'epatite B e C rappresentano la principale causa di epatocarcinoma. Vi è ormai una chiara

evidenza su tale associazione, accumulatasi da studi di laboratorio su pazienti con patologia epatica

cronica successivamente degenerata in senso neoplastico e da studi epidemiologici prospettici e

retrospettivi condotti su popolazioni Africane, Malesi, Giapponesi nelle Hawaii (Nomura et al.,

1982), Cinesi (Beasly et al., 1981), Giapponesi (Tsukuma et al., 1990), Europee (Trichopoulos et

al., 1980; La Vecchia et al, 1988) ed Americane (Tabor et al., 1992).

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Due studi condotti in Italia (Simonetti et al., 1992; Stroffolini et al., 1992) hanno confermato una

forte associazione col virus dell'epatite C (HCV): i soggetti portatori di HCV avevano rischi da 20 a

40 volte più elevati rispetto ai non portatori ed il rischio saliva ad oltre 70 volte nei portatori sia di

HCV che di HBsAg (Stroffolini et al., 1992). La prevalenza dell'HCV e dell'HBsAg era analoga e

ciò indica un importante ruolo dell'HCV nell'eziologia dell'epatocarcinoma nella popolazione

italiana. I risultati di una meta-analisi di 32 studi caso-controllo riportati in letteratura hanno

mostrato un rischio relativo (RR) di 20 per i portatori dell'epatite B, di 24 per l'epatite C e di 135 per

la co-presenza di entrambi i marcatori (Donato et al., 1998).

E' noto che un consumo di alcool sufficiente a causare cirrosi epatica, aumenta anche l'incidenza del

cancro del fegato. Stime del rischio relativo di epatocarcinoma in relazione al consumo di alcool

sono ricavabili da uno studio condotto in California (Yu et al., 1983) nel quale non si evidenziava

alcun aumento di rischio nei moderati bevitori, ma il rischio relativo saliva a 4,2 nei bevitori di 80 o

più grammi di alcool al giorno. In un altro studio italiano (La Vecchia et al., 1988), il rischio

relativo per il livello più elevato di alcool era di 1,6. Anche in studi condotti in Grecia (Trichopolus

et al., 1982) e negli Stati Uniti (Yu et al., 1988) non si è osservata associazione con un modesto

consumo di alcool, ma il rischio era significativamente aumentato, soprattutto nei soggetti HBsAg

negativi e forti bevitori. Infine, uno studio svedese (Adami et al., 1992) ha suggerito che

l'associazione tra elevato consumo di alcool (alcoolismo) e neoplasia epatica sia sistematicamente

mediata da cirrosi, come peraltro confermato anche in studi italiani (La Vecchia et al., 1998). Il

tabacco è associato al rischio di epatocarcinoma primitivo, con RR attorno a 1,5-2 per i forti

fumatori, ed è quindi un'importante causa di neoplasie epatiche primitive a livello mondiale (Chen

et al., 2003).

Aumento dell’incidenza degli epatocarcinomi

El-Serag et al. N Engl J Med 1999

United-States 1980-1995

Perché l’incidenza di epatocarcinoma continua ad aumentare?

1) Migliore screening

2) Epidemia dell‟infezione da HCV

3) Epidemia dell‟obesità

Brit J Surg 2006 England and Wales

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Recentemente è stato riscontrato un aumento della incidenza di epatocarcinomi anche nei pazienti

obesi, in quanto portatori di steato-epatite non alcoolica (NASH) (Calle E -NEJM 2003)

Relative Risk of Liver Cancer

BMI

< 25 25-30 30-35 >35

Men 1.00 1.13 1.90 4.52

Women 1.00 1.02 1.40 1.68

New Engl J Med (2003) 900.000 adults, USA Br J Cancer (2005) 145.00 adults, Australia

In Italia si diagnosticano 7.000 nuovi casi di epatocarcinoma all’anno

(7 casi per 100.000 individui all‟anno negli uomini e 2 casi per 100.000 nelle donne.)

Tumori metastatici del fegato: epidemiologia

E‟ stimato che ogni anno i nuovi casi di neoplasia del colon-retto sono circa 940.000 nel mondo e

300.000 in Europa, ove rappresentano la seconda causa di morte per patologia tumorale.

In Italia, in particolare, i nuovi casi nel 2005 sono stati circa 41.000 (dati del Centro di Controllo

delle Malattie del Ministero della Salute) e quindi considerando che poco meno della metà dei

soggetti, globalmente considerati nelle diverse fasi di malattia, sviluppa una o più metastasi

epatiche, può essere stimato che in Italia più di 20.000 soggetti sono interessati ogni anno da

metastasi al fegato (solo da carcinoma del colon-retto).

I tumori neuroendocrini (TNE) dell‟apparato digerente rappresentano circa l'1-2% di tutte le

neoplasie gastrointestinali.

La sede di metastatizzazione elettiva per i TNE a localizzazione gastroenteropancreatica è il fegato,

che risulta coinvolto in percentuali elevatissime, fino al 96% dei casi.

La localizzazione metastatica al fegato da TNE, in una percentuale non trascurabile di casi, può

essere trattata con successo chirurgicamente. Ad oggi, gli approcci tradizionali che hanno mostrato

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di essere i più efficaci sono la metastasectomia e, in casi selezionatissimi di pazienti con sole

metastasi epatiche, il trapianto di fegato.

Esistono poi tumori primitivi di altri organi (stomaco, mammella ecc) che danno metastasi al fegato

e sono suscettibili di cure mediche e chirurgiche.

In Italia vengono diagnosticati circa 25.000 nuovi casi all’anno di tumori epatici metastatici.

HCV: epidemiologia in Italia ed in Abruzzo

Nonostante la diminuzione dei casi di epatite virale acuta verificatasi negli ultimi venti anni nel

nostro Paese (in particolare per l‟epatite B, per l‟epatite C e per l‟epatite D), l‟incidenza e la

prevalenza di epatite cronica, cirrosi ed epatocarcinoma sono tutt‟altro che diminuite. Ciò per

l‟effetto - coorte delle infezioni verificatesi diversi decenni prima quando l‟incidenza delle epatiti

virali acute in Italia era ancora estremamente elevata.

È difficile fornire una stima dell‟incidenza e prevalenza delle epatiti croniche che sono spesso

asintomatiche e molto sfumate nelle loro manifestazioni cliniche. Si tratta sicuramente di un

fenomeno sanitario rilevante e l‟unico studio di coorte condotto in Italia nel 1991, il progetto

Dionysos, ha rilevato che ben il 17,2 % della popolazione esaminata (6917 soggetti tra i 12 ed i 65

anni) presentava alterazioni persistenti degli indici bioumorali di danno epatico. Anche se in questo

studio la prevalenza di soggetti HBsAg-positivi è stata solo del 1,3% e quella dei soggetti con

infezione in atto da HCV solo del 2,3%, molti altri studi hanno indicato in Italia una prevalenza di

infezione cronica da HCV assai più elevata (dall‟8,4% del Lazio al 12,6%della Calabria, al 16,2%

della Campania, al 10,4% della Sicilia).

In uno studio condotto dalla Clinica di Malattie Infettive di Chieti nel 1999 in un Comune del

Teatino di 1296 abitanti (Roccascalegna), la prevalenza di infezione cronica da HCV è stata del

18,5%, con punte del 36,6% nella fascia di età tra i 65 ed i 74 anni e del 42% al di sopra dei 75 anni.

Oltre che con l‟età, la positività per HCV è risultata significativamente correlata con l‟attività

lavorativa di coltivatore diretto e con la bassa scolarità. Inoltre i fattori di rischio più significativi da

un punto di vista statistico sono risultati essere l‟uso di siringhe di vetro (OR=2,81), i pregressi

interventi chirurgici (OR=2,03), le emotrasfusioni (OR=3,03), le pregresse gravidanze (OR=4,76) e

le cure odontoiatriche estrattive(OR=3,24).

Una stima indiretta dei tassi di incidenza e prevalenza delle cirrosi in Italia si basa sui dati di

mortalità e di sopravvivenza. Il tasso di incidenza complessivo così stimato nella popolazione

italiana è risultato per il 1985 pari a 62 per 100.000 abitanti negli uomini ed a circa 30 per 100.000

abitanti nelle donne, per un totale di circa 26.000 nuovi caso anno. Il tasso di prevalenza

ammonterebbe ad oltre 120.000 casi, dei quali 7.000 di età inferiore a 45 anni. Nello studio

Dionysos la prevalenza sarebbe tuttavia risultata di circa 5 volte superiore rispetto a quella stimata

per la popolazione italiana.

La mortalità per cirrosi epatica è stata nei primi anni „90 di circa 15.000 decessi l‟anno (28 per

100.000 abitanti). Nella fascia di età tra i 25 e i 45 anni la cirrosi epatica rappresenta la prima causa

di morte per patologia cronica degenerativa.

La mortalità per tumori del fegato in Italia è risultata nel triennio 1989-1991 del 12,7 per 100.000

abitanti negli uomini e del 5,1 per 100.000 abitanti nelle donne. In Abruzzo essa è risultata

rispettivamente del 9,1 e del 3,6 per 100.000 abitanti.

I dati più recenti indicano che in più del 50% dei casi si tratta di tumori primitivi del fegato i quali,

nell‟80-90 dei casi, sono associati a cirrosi epatica. Quest‟ultima rappresenta pertanto uno dei fattori

di rischio più importante per il loro sviluppo. Nella popolazione italiana, la quota di HCC

attribuibile al virus B è del 20% e quella attribuibile al virus C del 44%.

L‟incidenza cumulativa di HCC per 100 pazienti cirrotici è del 3,5% l‟anno per gli HBsAg+, del

4,3% per gli anti HCV+ e dell‟8,42% per gli HBsAg+/antiHCV+.

È da rilevare come la prevalenza di HCV+ nei pazienti con epatite cronica, cirrosi ed

epatocarcinoma sia molto più elevata in Giappone ed in Europa (60-90%) rispetto ad USA,

Australia ed Africa (30-60%) e rispetto alla Cina ed al Medio Oriente (10-30%). In Italia pertanto la

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prevalenza di HCV-positività nelle epatopatie croniche è tra le più elevate e supera probabilmente il

50% dei casi.

OBIETTIVI DEL CENTRO

Lo scopo principale del centro è quello di erogare:

- terapie mediche e chirurgiche che siano in accordo con i principi della Medicina Basata

sull‟Evidenza

- valutazioni collegiali sugli itinerari diagnostico-terapeutici da proporre ai singoli pazienti

- approcci diagnostici e terapeutici innovativi nell‟ambito di trials multicentrici nazionali od

internazionali, approvati dai Comitati Etici.

I riferimenti operativi del Centro di Chieti sono le UCPO (Unités de Coordination

Pluridisciplinaire en Oncologie ) che in Francia sono state rese obbligatorie per legge e

regolamentate da circolari ministeriali.

Le UCPO prevedono che il paziente oncologico, in qualsiasi struttura sanitaria pubblica o privata

venga ricoverato, debba essere visitato da una equipe multidisciplinare (chirurgo, oncologo,

radiologo, infettivologo ecc) che stabilisce in maniera collegiale un piano diagnostico e terapeutico.

Questo per evitare che la valutazione fatta da un singolo specialista possa in qualsiasi modo

condizionare la obbiettività delle decisioni e delle scelte.

L‟ex Presidente della Repubblica Francese Jacques Chirac, il 24 marzo 2003, durante il

discorso di presentazione del Plan Cancer 2003-2006, disse tra l‟altro ”.. chaque malade doit

bénéficier d’un programme personalisé de soins établi en commun, par exemple par un

cancérologue, un radiothérapeute et un spécialiste de l’organ oủ la tumeur s’est

devéloppée…” Il Plan Cancer introduce e rende obbligatorie (circolare ministeriale del 22 febbraio 2005) le

UPCO.

Nel 1° periodo di sperimentazione (giugno 2004 – aprile 2005) sono stati visitati in Francia 18.000

nuovi pazienti con cancro.

L‟84% di questi ha beneficiato di una valutazione collegiale e di un programma diagnostico-

terapeutico personalizzato.

In Francia dunque per legge è stato introdotto in ambito oncologico , il civilissimo principio della

gestione multidisciplinare del paziente.

E‟ a questo principio che il Centro di Chieti si vuole riferire nella sua metodologia di lavoro.

Tra gli obiettivi del Centro vi è quello di quello di uniformare le procedure diagnostiche e

terapeutiche agli standard internazionali.

Epatocarcinoma: Algoritmo diagnostico

Nei pazienti con cirrosi la comparsa di una lesione focale epatica che all'esame US è ipoecogenica o

iperecogenica, dovrebbe essere considerata o una lesione pre-neoplastica (nodulo di

macrorigenerazione) oppure un tumore e pertanto richiede sempre approfondite indagini. La

diagnosi di EC si fonda sull'esame istologico ecoassistito e su tecniche di immagine

contrastografiche (Tabella 1).

Tabella 1 Criteri diagnostici per carcinoma epatocellulare proposti durante la Conferenza

dell'Associazione Europea per lo Studio del Fegato (EASL) di Barcellona (Bruix et al., 2001)

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• Criteri cito-istologici

• Criteri non-invasivi (validi solo nei pazienti cirrotici)

1. Criteri radiologici:

Due tecniche di immagine coincidenti *

Lesione focale ≥ 2 cm con ipervascolarizzazione arteriosa

2. Criteri combinati:

Una tecnica d'immagine associata ad AFP:

lesione focale ≥ 2 cm con ipervascolarizzazione arteriosa AFP ³

400 ng/ml

* delle quattro tecniche d'immagine: US, TC spirale, RM e angiografia

L'investigazione con TC/RM sfrutta il principio della ipervascolarizzazione arteriosa dell'EC

rispetto al fegato cirrotico circostante che, nutrito dalla vena porta, non capta mezzo di contrasto

nella fase precoce arteriosa. Gli EC di dimensioni uguali o maggiori di 2 cm che si sviluppano nel

fegato cirrotico sono relativamente facili da diagnosticare, poiché hanno una ricca vascolarizzazione

arteriosa. La diagnosi di EC è pressoché certa quando compare un nodo ipervascolarizzato nella

fase arteriosa di TC spirale trifasica o RM ed è assoluta quando un simile nodo si sviluppa in

pazienti con livelli sierici di AFP superiore a 400 ng/ml (Bruix et al., 2001).

Entrambe le procedure dimostravano insufficiente sensibilità diagnostica per tumori di volume

inferiore a 1 cm ed assoluta accuratezza diagnostica per tumori maggiori di 2 cm (Tabella 2).

Tabella 2 Superiorità della risonanza magnetica (RM) rispetto alla tomografia assiale

computerizzata spirale (TC) nell'identificazione di epatocarcinoma (Burrel et al., 2003)

Volume tumore

(mm)

Numero

tumori

Tumori identificati

con RM

Tumori

identificati con

TC

< 10 22 7 (22%) 2 (10%) n.s.

11-20 19 16 (84%) 9 (47%) p=0.04

> 20 6 6 (100%) 6 (100%) n.s.

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Figura 2 Algoritmo della sorveglianza dei pazienti con cirrosi compensata e dell'approccio

diagnostico dell'epatocarcinoma

Epatocarcinoma: Algoritmo terapeutico

La scelta del trattamento dell'EC deve tenere conto di vari fattori che influenzano la prognosi e che

sono rappresentati da:

numero e dimensione dei noduli tumorali, invasione portale;

presenza o assenza di cirrosi;

grado di deterioramento della funzione epatica.

I pazienti con EC diagnosticato ad uno stadio precoce sono candidati a trattamenti potenzialmente

curativi. Tali trattamenti sono:

la resezione chirurgica;

il trapianto di fegato;

le tecniche ablative percutanee.

I trattamenti palliativi, la cui efficacia è stata valutata con studi randomizzati e studi non controllati,

includono: la chemio-embolizzazione, la chemioterapia sistemica od intra-arteriosa, l'irradiazione

interna con lipiodol 131I, ormoni, immunoterapia, interferone (Lin et al., 1988; Castells et al., 1995;

Groupe d'Etude et de Traitement du Carcinome Hepatocellulaire, 1995; Lo et al., 1996; Raoul et al.,

1997; Bruix et al., 1998; Ferlay et al., 1998; Pelletier et al., 1998; Llovet et al., 2000; Llovet et al.,

2002).

È stato sviluppato un algoritmo terapeutico basato sull'estensione della neoplasia e sullo stato di

funzione del fegato (Figura 1).

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Metastasi epatiche: Algoritmo terapeutico

La chirurgia delle metastasi epatiche ha avuto una significativa evoluzione negli ultimi decenni.

Negli anni ‟50 – 60‟ erano interpretate come segno di inoperabilità e di malattia incurabile.

Tutte le preclusioni sono cadute (grandezza delle metastasi, bilateralità ecc.)

Se le metastasi inizialmente non sono operabili si cerca di renderle resecabili con diversi mezzi.

La sopravvivenza a 5 anni di pazienti operati di resezione epatica per metastasi, sia di circa il 30 –

40%, di gran lunga superiore a quella con le terapie non chirurgiche.

Si calcola però che le metastasi siano resecabili inizialmente solo nel 10 – 20% dei casi, mentre non

lo siano nel restante 80 -90%

Le terapie proposte di recente (chemioterapia neoadiuvante, embolizzazione portale, radiofrequenza

ecc.) rendono operabili un ulteriore 15 % di pazienti

Infine un accenno a due importanti studi che valutano il contributo dei farmaci biologici in

associazione agli schemi di chemioterapia con 5FU-Oxaliplatino o 5FU-Irinotecan (12-13). Un

significativo vantaggio in termini di risposte e di sopravvivenza è stato documentato associando

l‟anticorpo monoclonale BEVACIZUMAB (diretto contro il recettore per il VEGF) all‟Irinotecan

più Fluorouracile; non meno interessanti i risultati ottenuti con l‟impiego dell‟anticorpo

monoclonale CETUXIMAB (diretto contro l‟EGFR) in combinazione con lo schema di

chemioterapia FOLFOX4 (Fluorouracile e Oxaliplatino).

L‟impiego di chemioterapia neoadiuvante (pre-operatoria) di tecniche chirurgiche quali

l‟embolizzazione portale, le resezioni “two-stage”, permettono già oggi di ottenere buoni risultati

per le metastasi epatiche multiple, bilobari, sincrone, considerate fino a qualche tempo fa una

controindicazione alla chirurgia di exeresi.

L‟aggressività chirurgica, dunque, integrata in una strategia terapeutica multidisciplinare, è la sola

scelta che attualmente paga in termini di risultati.

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Monitoraggio degli obiettivi - Indicatori di qualità

Indicatori generici

- Tempestività (tempo che intercorre tra prericovero e ricovero. N. gg attesa tra data esami

preoperatori e data del ricovero ordinario programmato)

- Tempi di attesa: tempi di attesa tra data di programmazione effettiva e ricovero ordinario

programmato

- Appropriatezza attività di ricovero

Indice= % riammissioni a meno di 3 gg

% riammissioni tra 4 – 30 gg

% ricoveri per DRG medici su totale ricoveri

- Sicurezza: n. casi complicanze precoci /n. interventi

Indice mobilità extra ASL (attrazione) n. dimessi extra ASL / n. totale dimessi

Organizzazione dei servizi

- Individuazione dei responsabili dei diversi servizi di diagnosi e cura delle neoplasie epatiche della

azienda e loro aggregazione nel gruppo multidisciplinare regionale.

- Percentuale di nuovi casi diagnosticati sul totale dei nuovi casi insorti nella popolazione.

- Verifica periodica degli indicatori proposti a livello regionale

Comunicazione con i pazienti

- Livello di soddisfazione dei pazienti rispetto alle informazioni ottenute dal personale sanitario

- Percentuale dei pazienti che richiedono un colloquio supplementare o una seconda opinione

- Livello di di soddisfazione circa la qualità della assistenza ricevuta (da valutare con apposito

questionario)

Diagnosi

- Tempo intercorso tra il primo controllo ed il completamento delle fasi di accertamento diagnostico

- Percentuale di lesioni maligne che vengono operate con diagnosi preoperatoria corretta

- Percentuale di casi la cui pianificazione terapeutica viene discussa nell‟ambito del gruppo

multidisciplinare.

- Percentuale di pazienti con diagnosi preoperatoria di malattia resecabile che non vengono resecati

per carcinosi o N+

Trattamento chirurgico

- Percentuale di pazienti che ricevono il trattamento chirurgico entro 4 settimane dalla diagnosi

- Percentuale di pazienti che alla fine dell‟accertamento diagnostico preferiscono effettuare il

trattamento fuori regione

Anatomia patologica - Percentuale di pazienti con carcinoma per i quali è stato effettuato uno studio delle mutazioni

geniche e la ricerca di oncogeni

- Percentuale di referti istologici che che riportano i parametri richiesti

- Percentuale di concordanza della positività preoperatoria con la positività dell‟esame istologico

Terapie pre e post- chirurgiche

- Percentuale di pazienti che vengono sottoposti a chemioterapia postoperatoria

- Percentuale di pazienti che ricevono terapie complementari

- Percentuale di pazienti che ricevono chemioterapia pre-operatoria

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CORSI E CONGRESSI

Congressi e Corsi organizzati su argomenti di Chirurgia Epatica (PROF. INNOCENTI)

1) Chieti - 19-21 Giugno 2001 - Corso di Aggiornamento “La Chirurgia dei Trapianti di Fegato” Prof.

Berhard Spechtenhauser - Dipartimento di Chirurgia - Università di Innsbruck.

2) Chieti 5 Giugno 2006 - 16° Corso Internazionale di Chirurgia Carcinologica Digestiva Prof. Philippe

Lasser (Parigi) “La Chirurgia Oncologica, nell’ambito del trattamento multimodale dei tumori

digestivi” “Cancro del colon retto e metastasi epatiche”.

3) Chieti 6 Giugno 2006 - Corso Monotematico – Prof. Giannelli- Bari “Invasione e progressione del

Carcinoma Epatocellulare”.

4) Chieti 21-22 Maggio 2007 - 17° Corso Internazionale di Chirurgia Carcinologica Digestiva- Prof.

Philippe Lasser (Parigi) “La Chirurgia Oncologica, nell’ambito del trattamento multimodale dei

tumori digestivi” - Prof.ssa Federica Dondero (Parigi):” La Chirurgia dell’epatocarcinoma su

cirrosi”

5) Chieti 16 Luglio 2007 Workshop multidisciplinare “Il Trapianto di Fegato. Una grande sfida per

l’Abruzzo”.

6) Chieti 16 Novembre 2007 Convegno “La Chirurgia Epatica ed il Trapianto di Fegato” Letture del

Prof. Jacques Belghitì, del Prof. Eugenio Santoro e del Prof. Antonio Famulari.

7) Chieti 28 Ottobre 2008 Conferenza "Il razionale della chirurgia oncologica nel trattamento

multimodale del cancro" Lettura del Prof. Dominique Elias Direttore Dipartimento Chirurgia –

Institut de Cancérologie “Gustave Roussy” Parigi – Villejuif.

8) Chieti 29 Ottobre 2008 - Convegno "Lesioni focali epatiche, appropriatezza diagnostica e

terapeutica".

9) Chieti 11 Febbraio 2009 - Conferenza "La chemioterapia intraarteriosa epatica nel

trattamento delle metastasi di origine colo-rettale" lettura della Prof.ssa Diane Goere.

Dipartimento di Chirurgia - Institut de Cancérologie “Gustave Roussy” Parigi – Villejuif.

10) Chieti 22 Novembre 2011- Convegno “Chirurgia Epatica ed Epatocarcinoma: nuove

prospettive”. Lettura Magistrale del Prof. Makuuchi

Relazioni a Congressi su argomenti di Chirurgia Epatica (PROF. INNOCENTI)

1) Chieti - 29 -30 giugno 2001 Congresso ” New Trends in Gastroenterology” Relazione: Lesioni

Iatrogene della via biliare.

2) Torino – 5-6 luglio 2002 4° Congresso Internazionale Mediterraneo di Chirurgia Relazione: Terapia

chirurgica del colangiocarcinoma.

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3) Vasto – 15-16 novembre 2002 Evento Speciale SICO “ La Chirurgia Oncologica alle soglie del 3°

millennio: la realtà abruzzese” Relazione: Terapia chirurgica del tumore di Klatskin.

4) Chieti - Montesilvano 9-12 dicembre 2004 Corso di Aggiornamento in Chirurgia Toracica Simposio”

Diagnostica e possibilità di trattamento delle metastasi nei vari distretti parenchimatosi” Relazione

“Diagnostica integrata nelle metastasi epatiche”.

5) Chieti 19-21 maggio 2005 International Conference “United by the Sea” Relazione “Treatment of

colorectal liver metastasis “

6) Chieti 24-25 giugno 2005 4° Corso Avanzato “Ecografia in Gastroenterologia” Relazione

“Trattamento delle lesioni epatiche maligne”.

7) Bologna 15-17 settembre 2005 Congresso Nazionale Società Italiana di Chirurgia Colo-Rettale

Relazione “ Trattamento combinato delle metastasi epatiche”.

8) Chieti 7 ottobre 2005 Congresso”Donatore e ricevente nel trapianto d’organo” Relazione “Trapianto

epatico da donatore vivente: le complicanze del donatore” Relazione “Trapianto epatico da donatore

vivente:: la selezione del donatore”.

9) Milano 10-12 novembre 2005 Congresso Nazionale SICU (Società Italiana Chirurghi Universitari)

Tavola Rotonda “I Trapianti d’organo”.

10) Pescara 14-15 novembre 2005 Congresso “La gestione del paziente oncologico nelle fasi avanzate

della malattia” Tavola Rotonda “La chirurgia palliativa”.

11) Scanno (Aq) 8 aprile 2006 Congresso “I tumori gastroenterici: Attualità e Prospettive” Relazione “ La

chirurgia dell’epatocarcinoma”.

12) Firenze 3-5 maggio 2006 Congresso Nazionale SICO (Chirurgia Oncologica) - Relazione “Metastasi

epatiche: la resezione in più tempi”.

13) Chieti - 7 luglio 2006 Corso Itinerante di Radiologia Interventistica - Relazione:"Radiologia

interventistica delle vie biliari. Il punto di vista del chirurgo".

14) Bari 10 luglio 2006 Corso di Alta Formazione. Pronto Soccorso e Terapia d’Urgenza - Università di

Bari - Videoconferenza : I traumi epatici.

15) Chieti 14 luglio 2006- Congresso “Ruolo delle fosfoinositidi 3-chinasi nei tumori gastroenterici”

Relazione: Ruolo della chirurgia nel trattamento multidisciplinare dei tumori.

16) San Valentino (Pe) 23 settembre 2006 1° Forum Abruzzese sulle Patologie del Territorio (FIMMG)

Relazione: Ruolo della chirurgia nel trattamento multidisciplinatre delle metastasi epatiche”.

17) Roma 15-18 ottobre 2006 Congresso Nazionale Società Italiana di Chirurgia- Relazione: La biologia

molecolare e la formazione del chirurgo. Esperienza della Scuola di Specializzazione di Chieti.

18) Francavilla al Mare (Ch) 10 novembre 2006 Congresso Nazionale Società Italiana Tumori (SIT)

Relazione ” Metastasi Epatiche”.

14

19) Lanciano (Ch) 11 novembre 2006 - Congresso Interregionale Abruzzo Molise Marche Lazio SIGO

(Geriatri Ospedalieri) Relazione “Oncologia Geriatrica: quando intervenire?”.

20) Chieti 24-25 novembre 2006 - 5° Corso Avanzato “Ecografia in Gastroenterologia”-

Relazione “Neoplasie delle vie biliari. Management chirurgico”.

21) Chieti, 17 marzo 2007 Convegno “Dieta e Tumori”

Relazione “Chirurgia delle Metastasi Epatiche”.

22) San Valentino (Pe) 15 settembre 2007- 2° Forum Abruzzese sulle Patologie del Territorio (FIMMG)

Relazione “ La chirurgia dell’HCC”.

23) Francavilla (Ch) 1 Marzo 2008 - Incontro CLEO Abruzzo e Molise - Terapia dell'epatite

cronica B e C - Relazione "La chirurgia dell'HCC e il trapianto di fegato".

24) Napoli - giugno 2008 – European Society of Surgery

Relazione “Diagnosis and treatment of Klatskin tumours”

25) Udine -10 novembre 2008 – 10° Congresso Mediterraneo di Chirurgia –

Relazione “ La chirurgia oncologica nell’anziano”

26) Pescara – 28 marzo 2009 - 5° Meeting di Chirurgia Digestiva-

Relazione “Metastasi Epatiche. Terapia Chirurgica”

27) Chieti 30 settembre 2011 –Corso Residenziale di Imaging in Oncologia

Relazione “ Colangiocarcinoma Ilare: criteri di resecabilità e quesiti al radiologo”

DOTAZIONI (STRUTTURALI, TECNOLOGICHE, PROFESSIONALI)

Dotazione strumentale della UOC di Patologia Chirurgica

La dotazione strumentale è idonea per eseguire in sicurezza gli interventi di chirurgia epatica

maggiore.

La UOC di Patologia Chirurgica dispone di un ecografo per effettuare esami intraoperatori.

La ecografia intraoperatora viene eseguita di routine durante gli interventi di resezione epatica.

Risulta infatti indispensabile per confermare con maggiore precisione i dati preoperatori e per

poter elaborare una corretta strategia operatoria.

E‟ un mezzo diagnostico fondamentale nella chirurgia resettiva e dei trapianti epatici. Si effettua

mediante una sonda ultrasonografica conformata a tale scopo.

15

L‟ecografia intraoperatoria ci permette di vedere le lesioni da resecare in tempo reale, completa le

notizie che le metodiche diagnostiche preoperatorie ci hanno fornito consentendoci di diagnosticare

anche lesioni con un diametro piccolissimo (3-5 mm) non visibili con le altre metodiche, permette

la localizzazione precisa dei noduli intraepatici non palpabili così da farci risparmiare al massimo il

tessuto epatico sano, dirige la resezione epatica consentendo di evitare il danneggiamento dei vasi

sanguigni e dei dotti biliari. Inoltre ci aiuta nella diagnosi differenziale e ci guida nell‟effettuare

eventuali biopsie quando abbiamo dei dubbi sulla esatta natura di un nodulo. Risulta indispensabile

anche quando è necessario completare la chirurgia resettiva con trattamenti non chirurgici come la

crioterapia o la radiofrequenza, guidando l‟introduzione degli aghi nel tessuto epatico.

Questa esame può essere completato dall‟utilizzo di un mezzo di contrasto da somministrare per via

endovenosa, in grado di caratterizzare ancor meglio le lesioni focali epatiche.

Il nostro centro di chirurgia epatica si avvale di questa metodica.

Per l‟emostasi della trancia epatica sono disponibili in sala operatoria i bisturi ad ultrasuoni

(Ultracision) , a radiofrequenza (Ligasure) e il bisturi ad Argon indispensabile per le emostasi di

superficie, soprattutto nel fegato cirrotico.

Vengono utilizzati bisturi monouso a radiofrequenza che rendono possibili resezioni epatiche

bloodless.

La valutazione della funzionalita’ del parenchima epatico in pazienti cirrotici in previsione di

intervento chirurgico viene utilizzato il test al verde di indiocianina, un colorante biologico che

fornisce indirettamente dati sulla funzionalita‟ metabolica del parenchima epatico.

Viene effettuata con il Liver Monitor (LIMON) una apparecchiatura che valuta la clearence del

verde indocianina e quindi la riserva funzionale del paziente da sottoporre a resezione epatica.

Il verde indocianina è un colorante che, iniettato in vena, viene captato solo dal fegato per essere

quindi eliminato attraverso la bile e l‟intestino. L‟entità e la velocità con cui questo colorante viene

prelevato dal sangue per essere portato nelle cellule epatiche è dunque espressione della efficacia di

un solo organo: il fegato.

In condizioni di normalità dopo 15 minuti dalla iniezione solo una quota inferiore al 10% di quella

iniettata, deve trovarsi ancora nel sangue.

16

Laboratorio di Oncologia Molecolare (Prof. Innocenti)

E‟ un laboratorio di ricerca che fa parte della Cattedra di Chirurgia Generale diretta dal Prof. Paolo

Innocenti.

Ha una organizzazione e finanziamenti propri. E‟ diretto da un chirurgo dott. Federico Selvaggi e

lavora in collaborazione con il Prof. Marco Falasca direttore del Laboratorio di biologia molecolare

del Royal Free and University College Medical School della Università di Londra). Si alternano nel

laboratorio gli specializzandi di Chirurgia Generale e i dottorandi di ricerca del Dottorato di

“Oncologia”.

Il gruppo di ricerca è impegnato a valutare il ruolo di mediatori biologici coinvolti nei meccanismi

intracellulari di progressione e invasività tumorale nei tumori del tratto gastroenterico.

Sono possibili : studi di biologia cellulare e molecolare (colture cellulari, analisi proteica e del

DNA, Northern blot, PCR, Western blot) - analisi morfologica e istologica dei tessuti

(immunoistochimica, immunofluorescenza) - raccolta dei tessuti operatori - area dedicata agli

interventi sui piccoli animali (microchirurgia)

Il Laboratorio ha un database di tutti i pazienti operati che permette di correlare i risultati degli

esperimenti con gli aspetti clinici della malattia.

Gli attuali progetti di ricerca riguardano molecole biologiche di nostro interesse analizzate nelle

principali patologie neoplastiche del tratto gastro-enterico

• PLC- γ1 (Phospholipase gamma -1)

• PI3K-Akt (Phosphatidylinositol 3‟-Kinase/Akt pathway)

• PtdIns (3,4,5)-P3 (Phosphatidylinositol 3-phosphate)

Banca Tessuti: esiste una cospicua raccolta di tessuti tumorali (circa 600) e relativi sieri conservati

in azoto liquido.

Dotazione strumentale del Servizio di Radiodiagnostica

Presso la Radiologia ubicata al V livello, corpo E, del Policlinico “SS. Annunziata” vengono

effettuati i seguenti esami diagnostici:

1. Ecografia ed Eco-Color-Doppler

2. Ecografia con mezzo di contrasto

3. TC Spirale Multistrato e Angio-TC Spirale Multistrato

Grazie alla convenzione con l‟Università, presso l'Istituto di Tecnologie Avanzate Biomediche

(ITAB) situato dietro il campus universitario di via dei vestini, è possibile effettuare esami di

Risonanza Magnetica con mezzo di contrasto epatospecifico per pazienti ricoverati o residenti nel

comprensorio della ASL 2 Lanciano-Vasto-Chieti

Presso la Radiologia vengono inoltre eseguite le seguenti procedure interventistiche:

1. Biopsia epatica eco-guidata o TC-guidata

2. Termoablazione con radiofrequenza o micro-onde eco-guidata o TC guidata

3. Termoablazione intraoperatoria

4. Chemioembolizzazione intra-arteriosa

5. Embolizzazione portale

6. TIPS

17

Il contributo della Clinica di Malattie Infettive di Chieti al Centro di Riferimento

Regionale

Il contributo della Clinica di Malattie Infettive di Chieti deriva dall‟ultraventennale esperienza

dei pazienti con epatite cronica da virus B e C che sono stati seguiti presso la stessa Clinica

lungo tutto l‟arco della storia naturale della malattia che, com‟è noto, si conclude, nel 5% circa

dei casi di epatite B ed in oltre il 20% di quelli con epatite C, con la cirrosi o con

l‟epatocarcinoma (HCC).Presso la suddetta Clinica, oltre al ricovero ed al follow-up dei

pazienti con epatite acuta da HBV ed HCV, alla stadiazione delle forme croniche ed alla

terapia antivirale delle forme acute (per l‟epatite C) e di quelle croniche (per le epatiti B e C),

si effettuano le seguenti attività:

1) Follow-up dei pazienti con epatite cronica B e C per la profilassi e la diagnosi precoce

dell‟epatocarcinoma, esteso spesso anche alle epatiti alcoliche ed a quelle autoimmuni.

2) Valutazione, in regime ambulatoriale o di ricovero, dei pazienti con HCC da sottoporre a

resezione epatica e/o termoablazione e/o chemioembolizzazione e successiva individuazione

collegiale delle terapie (compreso quella chemioterapica in collaborazione con i colleghi

oncologi).

3) Follow-up dei pazienti con HCC, trattati e non, anche in regime di degenza o di ricovero

“protetto”, per le complicanze di carattere “internistico” e per gli episodi di insufficienza

epatica e di scompenso.

18

IL DATABASE HEPACA

http://www.hepaca.it/login.php

A partire dal luglio 2010 sono stati organizzati numerosi incontri in diversi ospedali della

Regione Abruzzo tra gli specialisti che si occupano di tumori epatici (chirurghi,

endoscopisti, infettivologi, epatologi, radiologi, oncologi) con lo scopo di uniformare le

procedure diagnostiche e di verificare i protocolli terapeutici.

Per meglio coordinare il lavoro dei vari specialisti e per avere dati aggiornati sui tumori del

fegato, con il coordinamento del Prof. Antonio Gasbarrini, epatologo della Università

Cattolica di Roma, nel gennaio 2011 è stato creato un database (HEPACA) che contiene

tutti i dati dei pazienti i quali, dopo la diagnosi di tumore epatico, vengono sottoposti a

terapie chirurgiche o a terapie ablative o a chemioterapia.

Si tratta di uno strumento di lavoro utile per monitorare anche il follow up dei pazienti

trattati.

http://www.hepaca.it/login.php

19

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