Epatopatia alcolica

• L’abuso di alcool è la principale causa di danno epatico in molte nazioni occidentali

• Tre distinte forme di epatopatia alcolica

– Steatosi epatica

– Epatite alcolica

– Cirrosi

Steatosi epatica

• Macroscopicamente il fegato è ingrandito, giallastro, di consistenza ridotta e pastosa

• Istologicamente – steatosi macrovacuolare– col tempo sviluppo di fibrosi intorno alle vene

centrolobulari che poi si estende ai sinusoidi adiacenti

• La steatosi è reversibile con l’astensione dalla assunzione di alcool

Epatite (steatoepatite) alcolica

Caratterizzata da:• Rigonfiamento e necrosi degli epatociti

– Interessa singoli o piccoli gruppi di cellule– La degenerazione balloniforme è data dall’accumulo

di lipidi, acqua e proteine

• Corpi di Mallory– Inclusioni citoplasmatiche eosinofile epatocitarie, date

da matasse di filamenti intermedi di citocheratina (quali la 8 e 18) che formano complessi con altre proteine come la ubiquitina

– Aspetto caratteristico ma non specifico della EA

Epatite (steatoepatite) alcolica

• Infiltrazione granulocitaria– I neutrofili permeano il lobulo e si accumulano intorno

agli epatociti necrotici o degenerati, in particolare quelli con corpi di Mallory (satellitosi). Possono essere presenti anche macrofagi e linfociti

• Fibrosi– Attivazione delle cellule stellate sinusoidali e dei

fibroblasti portali, che induce la fibrosi– Sinusoidale e perivenulare– Talora predomina la fibrosi periportale, soprattutto

dopo ripetuti episodi di massiccia assunzione di alcool

Cirrosi

• Forma finale e irreversibile di EA, evolve in genere lentamente

• All’inizio il fegato è steatosico e ingrandito; col tempo si riduce di peso e volume e perde l’aspetto steatosico

• Inizialmente i setti fibrosi sono sottili e si estendono dalle vene centrolobulari agli spazi portali e tra gli spazi portali. Micronoduli rigenerativi uniformi (micronodulare).

• Col tempo la nodularità diventa più pronunciata con parte dei noduli più grandi, aumenta la fibrosi, si riduce la steatosi e si creano più ampie aree cicatriziali. Spesso compare stasi biliare (c. micro-macronodulare).

• In fase terminale la cirrosi alcolica diventa molto simile ad altri tipi di cirrosi

Epatopatia alcolica - patogenesi

• Assunzione di 80 g di alcool per uno o più giorni induce lieve e reversibile steatosi

• Assunzione giornaliera di 80 g o più genera un significativo rischio di gravi danni epatici

• Assunzione giornaliera di 160 g o più per 10-20 anni comporta un rischio elevato di grave danno epatico

• Solo il 10-15% degli alcolisti sviluppa cirrosi• Altri fattori influiscono sullo sviluppo e la gravità

della EA– sesso, etnia, fattori genetici, comorbidità

Epatopatia alcolica - clinica

• Steatosi epatica– Epatomegalia, lieve aumento bilirubina e fosfatasi alcalina– Terapia: astinenza e dieta adeguata

• Epatite alcolica– Tende a manifestarsi in modo acuto, con sintomi e dati di

laboratorio da minimi a quelli di una insufficienza epatica fulminante; può dare colestasi acuta

– Con il ripetersi delle crisi evoluzione in cirrosi in 1/3 dei casi– Con la terapia lento miglioramento, ma in una parte dei casi

evoluzione in cirrosi nonostante l’astinenza

• Cirrosi– Manifestazioni cliniche simili a quelle di altre forme di cirrosi

Steatosi epatica non alcolicaNonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD)

• Gruppo di condizioni che hanno in comune la presenza di steatosi epatica in assenza di abuso di alcool

• Causa più comune di epatopatia cronica negli USA

• La NAFLD comprende:– Steatosi– Steatosi con minima infiammazione aspecifica– Steatoepatite non alcolica (NASH)

• Le prime due sono condizioni stabili che non comportano problemi clinici rilevanti

Steatoepatite non alcolica (NASH)

• Comporta danno epatocitario, con progressione verso la cirrosi nel 10-20% dei casi

• Forte associazione con obesità e altre componenti della sindrome dismetabolica, come dislipidemia, iperinsulinemia e insulino-resistenza

• Causa più comune di cirrosi criptogenica

Steatoepatite non alcolica (NASH)

• La biopsia epatica è lo strumento diagnostico migliore

• Sintomi aspecifici ed innalzamento di AST e ALT con rapporto < 1

• Terapia volta a correggere i fattori di rischio sottostanti

• Istologia: steatosi, infiltrazione flogistica lobulare prevalentemente granulocitaria, degenerazione balloniforme e necrosi epatocitaria, corpi di Mallory, fibrosi sinusoidale, centrolobulare e portale. Quando si instaura la cirrosi la steatosi tende a regredire

Epatite autoimmune

• Epatite cronica progressiva ad eziologia sconosciuta, a patogenesi autoimmune mediata dalle cellule T

• In genere associata ad altre malattie autoimmuni, può essere scatenata da infezioni virali o da farmaci

• Decorso asintomatico o grave• Classificata come tipo 1 e 2 a seconda del tipo di

autoanticorpi• Tipo 1: antinucleo (ANA), antimuscolo liscio (SMA),

antiactina (AAA) e antiantigene solubile del fegato/antigene fegato-pancreas (anti-SLA/LP)

• Tipo 2: antimicrosomi epatici e renali tipo 1 (LKM1) e anticitosol epatico tipo 1 (ACL-1)

Epatite autoimmune

• L’aspetto istologico più caratteristico è la predominanza di linfociti e plasmacellule nell’infiltrato flogistico, ed in particolare la presenza di numerose plasmacellule a livello della lamina limitante

• Frequente l’esordio acuto, talora anche fulminante, e nella forma grave non trattata il 40% dei pazienti muore entro 6 mesi e la cirrosi si sviluppa nel 40% dei sopravviventi

• Fondamentale la terapia con prednisone e immonosoppressivi

• Trapianto indicato nei pazienti in fase terminale: buoni risultati ma la malattia recidiva nel 20-40% dei casi