ENDOSCOPIA VIRTUALE COLON RETTO

Cagnoni Fabrizio, Lepri Graziano

Prefazione

Il rapido diffondersi delle apparecchiature di tomografia

computerizzata (TC) a multidetettore e di sofisticati sistemi di

ricostruzione tridimensionale , ha consentito l'applicazione su

larga scala di nuove e affascinanti prospettive diagnostiche.

Nel campo che ho preso in considerazione l'innovazione

avvenuta consente di estrapolare da un classico esame tac

l'intero volume del grosso intestino e “esplorare” il suo interno

in ogni sua direzione spaziale

Si ottiene una visione SIMIL ENDOSCOPICA eliminando i

voxel al disotto dei-800/900 unità hounsfield e applicando

complessi algoritmi matematici.

L'impressionante visione del lume e della parete intestinale con

differenti ombreggiature tali da fornire dettagli anatomici

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riconducibili a una diagnostica classica,non devono

assolutamente sostituire in alcun modo quelle che sono le

classiche immagini ottenute assialmente e da ricostruzioni

tradizionali.

Il termine colongrafia virtuale è il risultato conseguito da una

acquisizione TC di tutto il volume intestinale che comprende il

grosso intestino disteso con aria e di ricostruzioni 2d mpr, 3d

Volume Rendeling e Endo 3d in grado di fornire una

visualizzazione endoscopica del colon.

Tale indicazione che ancora oggi purtroppo conosce un

lentissimo sviluppo è stato però concepita allo scopo di produrre

un supporto tecnico ad endoscopisti e anatomo patologi.

Risalgono a dieci anni fa i primi tentativi di navigazione

endocolica , ma solo oggi grazie ai più sofisticati sistemi

computerizzati e alla maggiore velocità di esecuzione si è arrivati

ad affinare questa metodica fino ad “accostarsi” alle consolidate

indagini di riferimento nella patologia neoplastica del colon retto.

Possiamo affermare che in questo ultimo decennio la patologia

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del colon retto ha beneficiato di un grande sviluppo dovuto sia ad

una indagine clinica migliore, sia ad un approccio chirurgico non

demolitivo o perlomeno atto alla conservazione.

Concludendo possiamo affermare che la vera difficoltà della

diagnosi della patologia del colon retto è la mancanza di mezzi

diagnostici non invasivi e allo steso tempo attendibili,

l'endoscopia virtuale si porrà in futuro come una svolta nella

diagnostica delle patologie colon-rettali consentendo di

osservare anche quelle lesioni che sono a monte della ostruzione

per fornire la scelta del trattamento adeguato e specifico.

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Prenderemo ora in considerazione aspetti anatomici dell'apparato

digerente soffermandoci principalmente su quello che è il tratto

di maggiore interesse sullo studio preso in considerazione

CAPITOLO 1

APPARATO DIGERENTE

CONSIDERAZIONI GENERALI

L'apparato digerente si apre in alto con la bocca e , a partire

dall'esofago , è modellato a forma di lungo tubo; nel tratto

addominale presenta una particolare dilatazione: lo stomaco; poi

si piega in varie volute nel tenue; quindi, aumentando di calibro

compone il crasso, che incornicia il tenue mesenterite e si

termina con il retto.

La porzione orale e la porzione faringea aderiscono a segmenti

scheletrici e a muscoli striati.

A partire dall'esofago il tubo digerente si costituisce con pareti

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proprie: sono queste la tunica mucosa, la tela sottomucosa e la

tunica muscolare.

Di poi , dal tratto sotto diaframmatico dell'esofago fino alla

porzione intraperitonea del retto, il tubo digerente si circonda di

una nuova tunica, la seriosa che rappresenta la lamina viscerale

del peritoneo.

Può questa avvolgere completamente i segmenti intestinali

oppure lasciarne scoperta la faccia posteriore.

Fa eccezione il duodeno che per gran parte è situato

profondamente al peritoneo.

Il canale alimentare può essere diviso nelle seguenti parti:

● CAVITA' ORALE O BOCCA

● ISTMO DELLE FAUCI

● FARINGE (in comune con l'apparato respiratorio)

● ESOFAGO

● STOMACO

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● INTESTINO TENUE

● DUODENO

● INTESTINO TENUE mesenterite

● DIGIUNO E ILEO

● INTESTINO CRASSO

● INTESTINO CIECO (con appendice vermiforme)

● COLON : SI DIVIDE IN ASCENDENTE,TRASVERSO

DISCENDENTE , SIGMOIDEO

● INTESTINO RETTO

Al canale alimentare sono annesse numerosissime ghiandole che

secernono sostanze lubrificanti(muco) e sostanze necessarie per la

digestione degli alimenti aggiunti.

Tali ghiandole possono essere classificate in base alla posizione

(all'interno o all'esterno) della parete degli organi e in base alla

complessità strutturale .

Schematicamente ne esistono di tre tipi:

● intraepiteliali: sono quelle situate nell'epitelio di rivestimento

● intramurali : sono situate nello spessore della parete

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dell'organo in particolare nella mucosa e nella sottomucosa

● exstramurali : sono situate all'esterno dell'organo cavo da

cui derivano embriologicamente con il quale mantengono il

rapporto con il dotto escretore .Sono molto sviluppate e

complesse , veri e propri organi macroscopicamente

individuabili. Sono rappresentate dalle ghiandole salivari

maggiori, dal fegato, e dal pancreas.

L'apparato digerente è atto a svolgere una serie di funzioni

complesse che si possono cosi' sintetizzare:

● Assunzione di alimenti dall'esterno

● Digestione o scomposizione degli stessi in molecole

assorbibili

● Assorbimento di queste ultime nella circolazione

sanguigna linfatica

● Eliminazione dei residui all'esterno dell'organismo

BOCCA

E’ la prima parte del canale alimentare cui si accede attraverso la

rima buccale ( fessura che separa le labbra e che si continua con

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le commissure labiali) ed è caratterizzata da numerosi organi che

hanno la funzione di assumere ed elaborare il cibo . Nella bocca

si distinguono due parti in successione : il vestibolo della bocca e

la cavità buccale propriamente detta.

ESOFAGO

L’esofago è un tratto del canale alimentare che decorre rettilineo

dall’alto verso il basso, dalla 6° vertebra cervicale fino alla 10°

toracica, per una lunghezza complessiva di circa 25 cm, facendo

seguito alla faringe e andando a terminare nello stomaco. Esso

presenta una curvatura a convessità posteriore a livello della

quarta vertebra toracica, una curvatura a concavità destra e infine

una a concavità verso sinistra al di sotto dell’arco dell’aorta; vi si

considerano poi quattro restringimenti del diametro: uno a livello

della cartilagine cricoide (all’inizio dell’esofago), uno a livello

dell’arco aortico, uno a livello del bronco sinistro e uno a livello

dell’orifizio esofageo del diaframma.

La parte cervicale dell’esofago è in rapporto: posteriormente

con la colonna cervicale , anteriormente con la trachea,

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lateralmente con i lobi tiroidei e le arterie carotidi comuni.

La parte toracica dell’esofago è in rapporto: posteriormente:

fino alla 4° vertebra toracica con la colonna vertebrale, per poi

distaccarsene e farsi più interno; nella parte laterale destra è in

rapporto con la pleura mediastinica e con la vena azigos,mentre

nella parte laterale sinistra oltre che con la pleura mediastinica,

anche con l’arco dell’aorta e con il tratto iniziale dell’aorta

discendente.

La parte diaframmatica, che corrisponde al breve tratto che si

impegna nell’orifizio esofageo del diaframma, è a contatto su

tutti i lati con il muscolo stesso.

La parte addominale si mette in rapporto anteriormente: con la

parete posteriore del fegato, posteriormente: con l’aorta

addominale LAT/DX: con il lobo caudato del fegato LAT/SX:

con il fondo dello stomaco.

La struttura interna dell’esofago presenta quella organizzazione

in tonache sovrapposte che il canale alimentare mantiene fino

alla sua terminazione. La tonaca mucosa, di epitelio pavimentoso

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pluristratificato, presenta dei rilievi longitudinali, e alla sua

superficie si aprono i condotti escretori di numerose ghiandole

mucose.

Le arterie provengono, dall’alto in basso, dalla tiroidea inferiore,

dalle bronchiali, dalle intercostali, dall’aorta toracica, dalle

freniche inferiori e dalla gastrica.

STOMACO

Lo stomaco è un tratto dilatato del canale alimentare, che fa

seguito all’esofago e precede l’intestino; in esso gli alimenti

sostano per un breve periodo in cui sono sottoposti all’azione

digestiva del succo gastrico.

L’organo, della capacità media di 1200 ml, presenta notevoli

differenze a seconda dello stato dell’individuo, delle abitudini

alimentari, della costituzione, dell’atteggiamento assunto dal

corpo e infine del sesso e dell’età.

Lo stomaco ha la forma di una sacca allungata con una parte

superiore espansa a cupola, il fondo, in corrispondenza del quale

si trova di solito la bolla gastrica, un accumulo di gas che sia che

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tiene sotto controllo i valori della pressione endogastrica, sia

impedisce il reflusso del cibo nell’esofago.

Il suo asse è per gran parte verticale, ma nella porzione inferiore

si fa dapprima orizzontale e poi obliquo in alto e indietro.

Esso presenta una faccia anteriore, che volge in avanti in alto e a

destra, e una posteriore, che volge in basso in dietro e a sinistra,

entrambe leggermente convesse, e due pareti laterali, una destra o

piccola curvatura, lunga circa 15 cm che presenta nella parte

bassa la piega angolare, e una sinistra o grande curvatura, della

lunghezza di circa 40 cm, che parte a livello dell’esofago

formando inizialmente una cupola che delimita il fondo dello

stomaco; presenta inoltre due restringimenti, uno a livello dello

sbocco dell’esofago (con cui forma l’incisura cardiale), il

cardia, e uno a livello della parte inferiore, il piloro, segnato

sulla superficie esterna dal solco pilorico.

Nello stomaco si distinguono un fondo, foggiato a cupola che si

adatta alla concavità diaframmatica, che si delimita dal corpo con

un piano orizzontale che passa per il cardia, un corpo, che scende

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verso il basso e si restringe e una parte pilorica, la quale si

presenta nella prima parte rigonfia e in una seconda parte si

mostra come un canale cilindrico che termina nello sfintere

pilorico che lo divide dal duodeno; il corpo e la parte pilorica

sono separate da una linea obliqua che dalla piega angolare

raggiunge la grande curvatura.

Lo stomaco occupa una regione compresa, in alto dalla cupola

diaframmatica, in basso dal colon trasverso, lateralmente dal

diaframma e dalla parete toracica, anteriormente dalla parete

addominale.

All’apertura della cavità addominale, si vedono solo la parte

pilorica e quella inferiore del corpo, in quanto il resto è coperto

dalla cupola diaframmatica e dal fegato.

Il fondo dello stomaco tocca la cupola diaframmatica, e tramite

questa è in rapporto con il pericardio, il cuore e la pleura e il

polmone sinistro e durante l’espirazione si porta fino a livello

della 5° costa sull’emiclaveare; in avanti è coperto dal lobo

sinistro del fegato.

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Il cardia si trova all’altezza della decima vertebra toracica ed è in

rapporto, in avanti, col lobo sinistro del fegato.

Il piloro si trova all’altezza della prima vertebra lombare ed è in

rapporto con la testa del pancreas posteriormente e con il lobo

quadrato del fegato anteriormente.

Lungo le due curvature decorrono i principali vasi dell’organo.

La superficie interna dello stomaco, nel soggetto sano, vivente e

allo stato di riposo funzionale, colorito grigio roseo, che diventa

rosso e tumido con l’attività digestiva per il maggiore afflusso di

sangue.

Sulla superficie interna si evidenziano delle creste ad asse

prevalentemente longitudinale, le pieghe gastriche, che si

anastomizzano fra loro formando un reticolo a maglie allungate;

queste pieghe possono essere considerate come una

continuazione di quelle presenti nell’esofago; solo a livello della

piccola curvatura esse non sono anastomizzate, e formano la

cosiddetta via gastrica breve.Quando lo stomaco è disteso, le

pieghe gastriche scompaiono, e risultano invece evidenti dei

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solchi fra loro anastomizzati, i solchi permanenti, che delimitano

una serie di piccoli rilievi, le areole gastriche: la superficie delle

areole presenta minuti infossamenti, le fossette gastriche, che

contengono le ghiandole gastriche.

A livello del cardia si osserva una anello di forma dentellata, che

separa la mucosa esofagea da quella gastrica.

A livello del piloro, poi, si trova una piega circolare che restringe

il lume dello stomaco, la valvola pilorica, che circoscrive

l’orifizio pilorico; a questo livello assume estrema importanza la

tonaca muscolare, che forma il muscolo sfintere pilorico.

La parete dello stomaco è formato da una tonaca mucosa, una

sottomucosa, una muscolare e una sierosa (peritoneo).

La TONACA MUCOSA è costituita da cellule cilindriche

disposte su più strati, provviste scarsamente microvilli; esse

secernono il muco gastrico, il quale ricopre tutta la superficie

interna dello stomaco, proteggendo l’epitelio dall’azione degli

enzimi proteolitici presenti nel lume, e di eliminare l’acidità del

contenuto gastrico nelle vicinanze della mucosa.

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La TONACA SOTTOMUCOSA, di connettivo lasso con fibre

elastiche e tessuto adiposo, aderisce intimamente alla mucosa, e

meno alla muscolare.La TONACA MUSCOLARE è

particolarmente spessa in tutto lo stomaco.

La TONACA SIEROSA è data dal peritoneo, il quale avvolge

con le sue due lamine, una posteriore e una anteriore, quasi tutto

lo stomaco; rimangono sprovvisti di rivestimento peritoneale il

cardia, la faccia posteriore dell’esofago e la parte destra del

fondo; la parte sinistra del fondo, invece, vede l’avvicinarsi fra

loro delle due lamine peritoneali che formano il legamento

gastrolienale, che parte dalla faccia posteriore dello stomaco e si

inserisce presso l’ilo della milza, e che vede il passaggio dei vasi

gastrici brevi. Nella parte inferiore della grande curvatura, le due

lamine peritoneali, sempre accollate fra loro, formano il

legamento gastrocolico, che fissa lo stomaco alla flessura sinistra

del colon, al colon trasverso, alla flessura colica destra e al

duodeno, costituendo la radice anteriore del grande omento.

Lungo la piccola curvatura, le due lamine peritoneali formano il

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legamento epatogastrico il quale, continuando a destra con il

legamento epatoduodenale, costituisce il PICCOLO OMENTO,

che fissa lo stomaco al fegato in corrispondenza del solco

trasverso e del solco del condotto venoso.

Le arterie sono l’arteria gastrica destra, le arterie gastroepiploica

destra e sinistra, le arterie gastriche brevi.

IL DUODENO rappresenta la prima parte dell’intestino tenue;

ha una lunghezza di circa 30 cm un calibro di circa 5 cm; esso è

applicato alla parete posteriore dell’addome dal peritoneo, e

riceve lo sbocco dei dotti escretori del fegato e del pancreas. Ha

forma ad uncino-anello, e vi si individuano quattro parti: la parte

superiore, che nel suo tratto iniziale presenta una dilatazione

detta bulbo duodenale, segue alla porzione pilorica dello

stomaco, all’altezza della 1L - 2L, e si porta in dietro, in alto e

lateralmente, continuando nella porzione discendente, lunga

quasi il doppio della prima, che scende verso il basso,

lateralmente alla colonna, fino all’altezza della 3L - 4L, dove,

giunto all’altezza del polo inferiore del rene destro, volge verso

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sinistra continuando nella porzione orizzontale , la quale,

insieme alla porzione discendente, accoglie la testa del pancreas;

leggermente a sinistra della linea spondiloidea, la porzione

orizzontale volge in alto nella porzione ascendente, che sale

obliquamente in fuori fino all’altezza della 2L, in corrispondenza

della quale compie un brusco ripiegamento su se stessa, la

flessura duodenodigiunale, 3-4 cm a sinistra della colonna,

fissata al diaframma dal muscolo sospensore del duodeno, che

continua con il digiuno. La forma e il decorso del duodeno

possono andare incontro a molte variazioni, dovute alla

costituzione dell’individuo e all’età, assumendo forme a “U” o a

“V”.La superficie interna del duodeno non si presenta liscia, ma

caratterizzata, a partire dalla porzione discendente, dalla presenza

di numerose pieghe circolari, presenti anche nell’intestino tenue

mesenteriale, che distano fra loro circa 6-8 mm e non compiono

quasi mai tutta la circonferenza del lume; proprie del duodeno, e

più precisamente della parte discendente, sono la piega

longitudinale, un rilievo di circa 2 cm nel tratto medio, dovuto al

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condotto coledoco, la papilla duodenale maggiore, un rilievo

della mucosa in cui sboccano il dotto coledoco e il condotto

pancreatico principale dopo essersi riuniti,e la papilla duodenale

minore, in cui sbocca il condotto pancreatico accessorio.

Il PERITONEO riveste in maniera incompleta il duodeno, il

quale è per la maggior parte ricoperto sulla faccia anteriore, da

peritoneo parietale della parete addominale posteriore; solo la

porzione superiore è ricoperta dalle lamine del peritoneo che

scendono dallo stomaco.

La parte superiore del duodeno è piuttosto mobile, quella

discendente e quella ascendente sono discretamente mobili;

quella orizzontale e la flessura sono pressoché immobili.

Intestino Tenue Mesenteriale

L’intestino tenue mesenteriale è la parte più lunga dell’intestino

tenue, circa 7 metri, e fa seguito al duodeno, in corrispondenza

della flessura duodenodigiunale, e termina nella fossa iliaca

destra, in corrispondenza dell’articolazione sacroiliaca, con la

valvola ileocecale, attraverso la quale continua nell’intestino

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crasso.

Esso viene solitamente distinto in digiuno (così chiamato perché

nel cadavere è solitamente vuoto) che occupa i 2/5 prossimali, e

in ileo, che occupa i 3/5 distali; non esiste un confine netto fra le

due zone, anche se esse differiscono per caratteristiche, in quanto

nel digiuno il lume è più ampio, le ghiandole sono più frequenti e

la parete è più spessa e maggiormente ricca di villi.

Nel tenue mesenteriale, come nel duodeno, si attuano le funzioni

di digestione e assorbimento.

Il nome di mesenteriale è dato dal fatto che questa parte del tenue

è compresa nello spessore del margine libero di un’ampia plica

del peritoneo, il mesentere; questo fa sì che le anse dell’intestino,

che avvolte fra di loro a formare la matassa intestinale, siano

molto mobili.

Le anse del tenue, benché fra loro ammassate, si dispongono

regolarmente in gruppi, di cui un primo gruppo si trova

nell’ipocondrio sinistro, e si spinge fino a raggiungere la flessura

colica di sinistra, un secondo gruppo si trova nella regione

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mesogastrica, un terzo gruppo nella fossa iliaca di sinistra e un

quarto gruppo nella posizione mediana, dal basso addome, al

limite con la pelvi.

La configurazione interna dell’intestino tenue mesenteriale

presenta le stesse pieghe circolari che sono presenti nel duodeno;

la superficie si presenta di aspetto vellutato per la presenza di una

quantità notevole dio rilievi della mucosa, i microvilli intestinali,

disposti sia sulle pareti che sulla superficie libera delle pieghe

circolari, che assumono conformazione di versa a seconda della

zona dell’intestino, sono alti in media 0.5 mm ed hanno una

densità di circa 100 per cm quadrato; essi sono addetti

all’assorbimento delle sostanze nutritizie che arrivano

all’intestino con la digestione. La presenza delle pieghe circolari

e dei microvilli, la superficie assorbente dell’intestino

mesenteriale aumenta notevolmente in rapporto al suo contenuto.

Sulla superficie della mucosa intestinale si possono poi

individuare delle sporgenze di colore biancastro delle dimensioni

di una punta di spillo, su cui non si individuano microvilli, che

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sono identificati come noduli linfatici solitari, disseminati per

tutto l’intestino tenue, seppur in maniera più consistente nel

digiuno.

Nel tratto più distale del digiuno, ma in particolar modo nell’ileo,

si notano poi delle aggregazioni di noduli linfatici, chiamate

placche di Peyer, in genere in numero di 30-50, che appaiono

come formazioni circolari o ellittiche, disposte con l’asse

maggiore parallelo all’asse maggiore dell’intestino, pianeggianti

o leggermente infossate.

Il PERITONEO della parte posteriore dell’addome si duplica

formando il mesentere, che avvolge completamente l’intestino

tenue mesenteriale, la cui radice corrisponde alla linea, di circa

15 cm, lungo la quale l’ampia plica peritoneale si distacca dalla

parete posteriore dell’addome; nello spessore del mesentere si

trovano i vasi, i nervi e i linfatici che irrorano e innervano

l’intestino mesenteriale.

INTESTINO CRASSO

L’intestino crasso segue al tenue e si porta fino al termine del

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canale alimentare, sboccando all’esterno del corpo con l’orifizio

anale; ha una lunghezza di circa 1,8 metri ed divido in tre

porzioni, che sono l’intestino cieco, il colon e l’intestino retto.

Il crasso differisce dal tenue per lunghezza, per calibro, per

struttura e per funzioni; il crasso ha una circonferenza di circa 28

cm all’inizio, che poi si riduce a circa 15 cm a livello del colon

discendente per poi riaumentare a 18 cm a livello dell’ampolla

rettale.

Alla superficie esterna del crasso si notano molte gibbosità, che

all’interno corrispondono a depressioni denominate tasche; le

gibbosità sono separate da solchi, che internamente

corrispondono a rilievi, le pieghe semilunari.

Sulla superficie esterna inoltre, si notano tre lamine nastriformi

costituite da tessuto muscolare liscio, dette tenie, presenti in

numero di tre che si riducono a due a livello delle parti terminali

del crasso.

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Fig 1

1FLESSURA DESTRA 2 COLON TRASVERSO 3 TENIE 4 FLESSURA SINISTRA 5 COLON DISCENDENTE 6 SIGMA

23

7CANALE ANALE 8 SFINTERE ANALE 9 RETTO 10 MUCOSA INTESTINALE 11 COLON DESTRO 12 TENUE 13 APPENDICE VERMIFORME 14 CIECO 15 VALVOLA ILEOCIECALE

INTESTINO CIECO

Proiezione sulla superficie: si trova nella fossa iliaca, cioè

all’altezza della L5 meno di 1cm a destra della emiclaveare.

Presenta un’altezza di circa 6 cm e un diametro di 5 cm; ha forma

emisferica a leggera concavità superomediale, e si trova nella

fossa iliaca di destra (anche se la sua posizione può variare a

causa di difetti di migrazione del cieco, normali nello sviluppo,

che si trova inizialmente nella fossa iliaca di sinistra, poi sale

nell’ipocondrio sinistro, poi si sposta in quella destro e infine

scende nella fossa iliaca destra).

Si presenta con la superficie ricoperta di gibbosità, tranne nella

parte inferiore, che è liscia.

Si distingue dal colon ascendente tramite una linea che

internamente passa per la valvola ileocecale.

Le tenie si distinguono in anteriore, mediale e posteriore.

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La valvola ileocecale è formata da due labbri, un labbro

superiore e un labbro inferiore, che si uniscono ai lati formando

le commessure della valvola, che proseguono nei frenuli; le

labbra delimitano una fessura orizzontale, l’orifizio ileocecale; la

valvola permette il libero afflusso del contenuto dell’ileo nel

cieco e impedisce il reflusso, anche se la tenuta non è perfetta,

soprattutto nel bambino.

APPENDICE VERMIFORME

È un condotto cilindrico allungato, molto sottile, che si immette

nel cieco a livello dell’orifizio dell’appendice vermiforme. Ha

una lunghezza di circa 8 cm e un calibro di circa 5 mm, anche se

le dimensioni e la disposizione offrono grande variabilità.

Nonostante questa variabilità, il punto in cui l’appendice si

inserisce nel cieco è la stessa, e viene chiamato punto di

McBurney (metà della linea che unisce al spina iliaca anteriore

con l’ombelico) o punto di Lanz (un terzo della linea bisiliaca).

La parete dell’appendice ha la stessa organizzazione delle altre

parti del crasso, ma differisce per la abbondante presenta di

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tessuto linfoide che occupa tutta la tonaca propria e si organizza

in linfonodi; altre differenze sono la mancanza di tessuto

muscolare organizzato, come nelle tenie.

Cieco e appendice sono completamente rivestiti da peritoneo, che

può formare, per difetti di ripiegatura, delle fossette al di dietro

del cieco, le fosse retrocecali (raramente causa di ernie

retrocecali), quando la sierosa abbandona il cieco per continuare

nel peritoneo parietale che tappezza la fossa iliaca, oppure delle

fossette ileocecali (causa di ernie, in quanto le anse del tenue

tendono a infilarsi nei recessi offertigli), che si formano nella

zona di passaggio del peritoneo da ileo a cieco e colon

ascendente .

L’appendice vermiforme è completamente avvolta da peritoneo

che l’abbandona lungo il margine superomediale con una lamina

a due foglietti, il mesenteriolo o mesoappendice, che si impianta

sulla faccia mediale del cieco, e che contiene l’arteria

appendicolare .

COLON ASCENDENTE

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Vediamo i rapporti topografici con le varie strutture anatomiche

ANTERIORMENTE: con la parete addominale e con anse del

tenue mesenteriale;

POSTERIORMENTE: muscoli quadrato dei lombi, trasverso

dell’addome, iliaco e con la faccia anteriore del rene di destra;

MEDIALMENTE: muscolo psoas, l’uretere di destra e con le

anse del tenue;

SUPUPERIORMENTE: fegato.

Proiezione sulla superficie: sale verticalmente dall’altezza

dell’ombelico 1 cm a destra della emiclaveare fino alla 10° costa.

Il colon ascendente decorre quasi verticalmente, dal basso verso

l’alto e dall’avanti all’indietro, dal cieco alla flessure destra del

colon.

Ha una lunghezza di circa 15 cm ed è coperto da peritoneo nella

parte anteriore, mediale e laterale; le tenie sono anteriore,

postero-laterale e postero-mediale.Esso parte in basso nella fossa

iliaca, sale a contatto lateralmente con la parete addominale

laterale, delimitando uno spazio parietocolico destro.

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FLESSURA DESTRA DEL COLON

Proiezione sulla superficie: dalla 10° alla 9° costa, 1 cm a destra

della emiclaveare.

Si trova nell’ipocondrio destro e fa seguito al colon ascendente e

termina nel colon trasverso, volgendo in avanti, in basso e

medialmente. Piuttosto fissa nella sua posizione grazie al

peritoneo che la avvolge completamente e a numerosi legamenti,

fra cui il legamento epatocolico, il legamento colecistocolico e il

legamento frenocolico di destra

COLON TRASVERSO

ANT: grande omento (che prende origine sulla linea media della

faccia anteriore) e con la parete addominale anteriore, POST:

faccia anteriore del rene destro, con la parte discendente del

duodeno, con la testa del pancreas e con la faccia anteriore del

rene sinistro;

SUP: faccia inferiore del lobo destro del fegato, con la cistifellea

e con la grande curvatura dello stomaco, al quale è connesso

attraverso il legamento gastrocolico.Proiezione sulla superficie:

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dalla flessura destra forma una concavità superiore che raggiunge

il limite fra 3L e 4L per poi risalire fino alla 8° costa sinistra

leggermente a sinistra della emiclaveare.

È compreso tra le due flessure, ha una lunghezza di circa 20-25

cm e ha concavità superiore; ha inizio nell’ipocondrio di destra,

scende nella regione mesogastrica per poi risalire nell’ipocondrio

sinistro.

È completamente avvolto dal peritoneo e fissato alla porzione

posteriore del diaframma da una ripiegatura della sierosa, il

mesocolon trasverso, che divide la cavità peritoneale in un piano

sovramesocolico e uno sottomesocolico.

Le tenie si distinguono inferiore, posterosuperiore e

posteroinferiore.

FLESSURA SINISTRA DEL COLON

ANT: corpo dello stomaco

POST: rene

LAT/SUP: milza

Proiezione sulla superficie: dalla 8° alla 7° costa a sinistra della

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emiclaveare, poi ripiega e ridiscende alla 8° costa dove si

continua nel colon discendente.

La flessura di sinistra che generalmente si trova più in alto della

destra) è mantenuta nella sua posizione del legamento

frenocolico di sinistra, il quale forma anche un sostegno per la

milza.

COLON DISCENDENTE

ANT: anse intestinali

POST: diaframma e con i muscoli quadrato dei lombi e trasverso

dell’addome

LAT: parete addominale laterale, con cui forma lo spazio

parietocolico di sinistra

MED: rene sinistro e le anse del tenue.

Proiezione sulla superficie: è simmetrico al colon ascendente,

cioè dalla 8° costa scende verticalmente fino alla fossa iliaca

sinistra, 1 cm a sinistra della emiclaveare.

Fa seguito alla flessura sinistra e si porta fino alla fossa iliaca di

sinistra, dove continua nel colon ileopelvico; scende verso il

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basso con una leggera concavità mediale ed il peritoneo lo

avvolge in maniera simile alla porzione ascendente, cioè manca

nella parte posteriore.

ANT: anse intestinali, POST: diaframma e con i muscoli

quadrato dei lombi e trasverso dell’addome, LAT: parete

addominale laterale, con cui forma lo spazio parietocolico di

sinistra, MED: rene sinistro e le anse del tenue.

Le arterie per il cieco e l’appendice sono l’arteria ileocolica e

l’arteria appendicolare; per il colon provengono dalla

mesenterica superiore e dalla mesenterica inferiore.

Le vene fanno capo alle mesenteriche superiori e inferiori.

I linfatici vanno ai linfonodi mesocolici.

I nervi derivano dai plessi mesenterici superiore e inferiore.

COLON ILEOPELVICO

Il colon ileopelvico consta di due parti: una parte iliaca, a

concavità superomediale, situata nella fossa iliaca di sinistra, a

contatto ANT/MED/LAT: anse del tenue, POST: muscoli psoas

e iliaco ed è rivestito nella sua parte inferiore dal peritoneo della

31

fossa iliaca; una parte pelvica, la quale si porta medialmente e

indietro, fino ad aderire alla 3° vertebra sacrale, punto in cui

forma una curva che si dirige verso il basso, e prosegue nel retto

Proiezione sulla superficie: si porta dalla fossa iliaca sinistra

all’altezza della spina iliaca anterosuperiore fino all’eminenza

ileo-pubica, dove diventa colon retto.

Le tenie si riducono a due, anteriore e posteriore, per poi

scomparire a livello del retto in cui si perdono nella muscolatura

longitudinale del retto stesso.

Il colon pelvico entra in contatto SUP: anse del tenue, ANT:

vescica nel maschio e l’utero e i legamenti larghi nella femmina,

POST: col sacro e LAT/SX: con l’uretere e i vasi genitali.

INTESTINO RETTO

Posteriormente: spazio retrorettale (connettivo che contiene la

sacrale mediana e lo separa da ultime tre vertebre sacrali e

coccige)

Anteriormente: prostata e vescichette seminali nel maschio e

utero nella donna

32

Lateralmente: fosse latero rettali

Proiezione sulla superficie: dalla fine del colon pelvico si porta in

alto e verso destra fino ad arrivare all’altezza della linea bisiliaca

in corrispondenza della linea spondiloidea (perfettamente in linea

con la colonna) per poi scendere verticalmente nella pelvi fino

allo sbocco nell’ano.

Ha un decorso di circa 15 cm, che parte dal colon pelvico e

termina con l’orifizio anale; la prima parte, che si trova nella

pelvi, è larga, e prende anche il nome di ampolla rettale; la

seconda parte, che si trova nel perineo, è più ristretta, ed è detta

canale anale; il limite fra le due parti è dato dal muscolo

elevatore dell’ano .

Il retto presenta una prima curvatura a convessità posteriore,

detta curva sacrale, a livello dell’osso sacro, e una seconda

curva, a convessità anteriore, detta curva perineale, a livello del

coccige; presenta inoltre due curvature laterali, che scompaiono

con l’organo disteso.

Il peritoneo avvolge solo la parte superiore della faccia anteriore

33

(cavo retto-uterino o retto-vescicale) e parte delle facce laterali,

mentre sono prive di rivestimento la faccia posteriore e parte

delle laterali.

La superficie del retto presenta dei solchi trasversali, due a

sinistra e uno a destra, che corrispondono internamente a

ripiegature simili alle pieghe semilunari del colon.

Tra intestino retto e la parete anteriore della porzione

sacrococcigea della colonna si trova del tessuto adiposo, nel cui

contesto si rileva l’arteria sacrale media.

I mezzi di fissità del retto sono dati dal peritoneo, dalla fascia

pelvica dal muscolo elevatore dell’ano.

La superficie interna del retto presenta delle pieghe longitudinali,

che scompaiono con la distensione dell’organo, e delle pieghe

trasversali, corrispondenti ai solchi esterni, che si trovano a

distanza di circa 6 cm dall’orifizio anale.

Circa 2 cm al di sopra dell’orifizio anale si trovano le colonne

rettali, dei sollevamenti della mucosa, che hanno lunghezza di

circa 1 cm verso l’alto; tra le basi delle colonne rettali si trovano

34

delle pieghe trasversali denominate valvole semilunari; ciascuna

valvola descrive una tasca che prende il nome di seno rettale.

Al di sotto delle colonne e delle valvole si trova una zona

increspata da pieghe radiali che prende il nome di anello

emorroidale.

L’orifizio anale presenta due labbri, uno destro e uno sinistro,

che si uniscono nelle commessure e che delimitano un foro assai

ristretto, che, dilatato, assume contorno circolare; vi si trovano

peli nel maschio, e presenta un ricco corredo di ghiandole

sudoripare, dette ghiandole circumanali.

Le arterie sono la rettale superiore, media e inferiore e rami

minori della sacrale media.

Le vene sono le rettali superiore, media e inferiore che drenano il

plesso emorroidale.

I linfatici vanno ai linfonodi anorettali e ipogastrici.

I nervi provengono dai plessi mesenterico superiore, pelvico e

pudendo.

35

CAPITOLO2

CENNI DI ANATOMIA PATOLOGICA

LA MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

La malattia diverticolare comprende la diverticolosi e le sue

complicanze. Si intende per diverticolosi del colon la presenza di

estroflessioni sacciformi della mucosa e della sottomucosa che

protrudono attraverso brecce della tunica muscolare tale patologia

è di natura acquisita. Il probabile punto di passaggio di queste

estroflessioni sono le lacune muscolari, attraverso le quali

passano normalmente i vasi della parete del colon. Si tratta in

pratica di una "ernia" della mucosa attraverso uno sfiancamento

della tunica muscolare, in modo che la mucosa giunge a contatto

con la sierosa colica; la "spinta" alla formazione del diverticolo è

data dalla pressione interna del grosso intestino (meccanismo di

36

pulsione). I diverticoli sono comuni a livello delle appendici

epiploiche (che contengono i rami arteriosi terminali). La malattia

è frequente soprattutto nelle persone anziane (tre quarti dei casi si

osservano in pazienti > 50 anni), ed è favorita dalla carenza di

fibre alimentari nella dieta. Molto spesso è interessato il sigma,

più raramente il colon trasverso, l'ascendente o tutto il colon. Il

diverticolo generalmente presenta un restringimento a livello

della lacuna muscolare (colletto); la comunicazione con

l'intestino può essere ben visibile oppure inesistente. I diverticoli

contengono spesso materiale fecale . Sintomi: i diverticoli

possono essere asintomatici, oppure causa di dolori addominali

continui o intermittenti (al quadrante inferiore sinistro

dell'addome, prevalentemente), oppure di stipsi e irregolarità

dell'alvo, o di meteorismo.La complicanza principale della

diverticolosi è la diverticolite: il processo infettivo varia dalla

forma catarrale a quella flemmonosa. L'evoluzione può essere la

perforazione, con conseguente peritonite diffusa, o la

formazione di un ascesso peridiverticolare (le cui pareti sono

37

costituite da anse intestinali e omento). L'esito dell'ascesso non

drenato può essere la formazione di una fistola tra colon e visceri

vicini (es.: vescica, vagina; oppure la cute).

Una complicanza rara ma temibile è la tromboflebite settica, con

ascessualizzazione secondaria nel fegato. Sintomi e segni della

diverticolite acuta :

• dolore ai quadranti inferiori dell'addome, specie a sinistra;

• febbre;

• leucocitosi.

Alla palpazione l'addome inferiore si presenta dolente, e può

esservi positività del segno di Blumberg. Se avviene la

perforazione (aria libera, in forma di falci aeree, alla radiografia

diretta dell'addome), il quadro complessivo è quello dell'addome

acuto peritonitico. Può comparire anche una sindrome

subocclusiva. MANIFESTAZIONI della diverticolite cronica

(esito di episodi acuti; presenza di una massa palpabile

infiammatoria):

38

• occlusione intestinale (stenosi cicatriziale);

• fistola stercoracea (come nella diverticolite acuta);

enterorragia: solitamente cronica, ma in qualche caso massiva

(scarica di sangue rosso vivo).

Malattie infiammatorie intestinali

Definizione

Per malattie infiammatorie intestinali si intendono la Rettocolite

Ulcerosa ed il Morbo di Crohn, che rappresentano un gruppo di

patologie caratterizzato da infiammazione cronica del tratto

gastrointestinale, ad eziologia sconosciuta, ben definite dal punto

di vista clinico, endoscopico,radiografico ed istologico.

Il Morbo di Crohn si localizza prevalentemente nell'intestino

tenue (ileo), ed in tal caso si parla di ileite,o nel grosso intestino

(colon),ed in tal caso viene denominata colite (se interessa

entrambi i segmenti prende il nome di ileo-colite), pur potendosi

manifestare in qualunque tratto dell'apparato digerente, dalla

bocca all’ano. La Colite Ulcerosa invece colpisce solo il colon; in

39

particolare può interessare solo la parte inferiore del colon, il

retto, prendendo in tal caso il nome di proctite. Se la malattia

interessa solo la parte sinistra del colon prende il nome di colite

distale. Se interessa l'intero colon prende il nome di pancolite.

Nel Morbo di Crohn tutta la parete dell'intestino è coinvolta e

possono esserci dei tratti di intestino sano in mezzo a tratti di

intestino malato, mentre la Colite Ulcerosa colpisce solo il

rivestimento interno (mucosa) del colon in modo continuo, senza

"saltare" tratti di intestino, e l'infiammazione è massima nel retto.

Le terapie mediche attualmente disponibili servono a contenere

l'infiammazione e a controllare i sintomi, ma non sono in grado

di portare alla guarigione definitiva. Per quanto riguarda più

strettamente la Malattia di Crohn, essa si presenta

prevalentemente in età giovanile (20-25 anni) ed in terza età (65

anni), ma non sono rari casi anche nei bambini e negli

adolescenti. Inoltre tale malattia è presente prevalentemente nei

Paesi ad alto sviluppo industriale ed è rara, se non assente, nei

Paesi del Terzo Mondo. Il Morbo di Crohn tende a manifestarsi

40

in più membri di una stessa famiglia, in particolare alcuni studi

hanno mostrato che circa il 20-25 per cento dei pazienti ha un

parente stretto con Morbo di Crohn o Colite Ulcerosa.Non

sembra che ci sia un meccanismo preciso a guidare questa

predisposizione familiare.

SINTOMATOLOGIA

Clinicamente il Morbo di Crohn causa generalmente diarrea,

dolore addominale crampiforme e a volte sanguinamento rettale.

Il dolore è localizzato principalmente nei pressi dell'ombelico o

sotto di esso. Questi sintomi appaiono dopo i pasti. Altri sintomi

iniziali del Morbo di Crohn possono essere perdita di appetito e

calo di peso, dolori alle articolazioni e febbre, oltre a ferite nella

regione anale, confondibili con i sintomi delle emorroidi o delle

ragadi. I sintomi possono essere di grado lieve, moderato o

severo, ma in linea di massima le persone con questa malattia

possono condurre una vita attiva e produttiva. Per quanto

riguarda la Rettocolite Ulcerosa, spesso uno dei primi sintomi

41

può essere rappresentato da un progressivo allentamento delle

feci, che possono essere miste a sangue o muco. La diarrea (con

o senza sanguinamento rettale) può cominciare progressivamente

o improvvisamente ed è spesso associata a dolore addominale

crampiforme. Il sanguinamento ed il riversamento di muco nel

lume dell’intestino sono la conseguenza delle ulcerazioni

prodotte in certi casi dai processi infiammatori che attaccano la

mucosa intestinale. In alcuni casi possono inoltre presentarsi

lesioni cutanee, dolori articolari e, nei bambini, problemi di

sviluppo corporeo. Nei casi di localizzazione rettale(proctite),

può comparire anche un quadro di stipsi.

Eziologia

A tutt’oggi le cause delle malattie infiammatore non sono

ancora note con certezza, anche se sono state fatte molte ipotesi e

molto probabilmente ci troviamo di fronte ad una malattia che

riconosce più di una causa;tra queste ormai è noto che c’è una

componente genetica:sono state individuate almeno quattro

42

mutazioni che accompagnano queste malattie, precisamente sui

cromosomi 16, 3, 7 e 12; tra queste la mutazione del cromosoma

16 è specifica del Morbo di Crohn, mentre le altre tre sono

comuni anche alla Colite Ulcerosa.La seconda teoria riguarda

una possibile alterazione del sistema immunitario presente in

questi pazienti. Sembra infatti che nelle malattie infiammatorie

le difese dell'organismo si scatenino contro alcune sostanze, forse

presenti proprio nell'intestino, che vengono individuate come

estranee. Queste sostanze (antigeni) possono esse stesse causare

l'infiammazione o stimolare le difese a produrre un’

infiammazione, che, una volta innescata, continua senza

controllo.Molti scienziati inoltre credono che l'interazione di un

agente esterno (come un virus o un batterio) con il sistema

immunitario possa scatenare la malattia o che un agente possa

danneggiare la parete intestinale, iniziando o accelerando il

processo. Tra le infezioni virali e batteriche, in particolare gli

scienziati hanno rivolto l’attenzione sul Mycobacterium

paratuberculosis e sul virus del morbillo.Tra le altre cause, o

43

meglio concause, ricordiamo alcuni fattori ambientali come la

dieta e il fumo; in particolare è noto come quest’ultimo peggiori

l’andamento del Crohn, e che i pazienti che smettono di fumare

ottengono benefici; è esattamente il contrario invece per i

pazienti con Colite Ulcerosa, nei quali smettere di fumare

peggiora l’andamento della malattia. Un altro importante fattore

ambientale, venuto alla luce solo recentemente, sembra essere

l’eccessiva igiene che, riducendo il contatto con gli agenti

infettivi, impedisce la corretta maturazione del sistema

immunitario.Questo spiegherebbe il perchè queste malattie

riguardino soprattutto paesi con alto tenore di vita.Complicanze

Nella Malattia di Crohn possiamo avere sia complicanze

intestinali che extraintestinali, le quali riguardano circa il 10-20%

dei pazienti. Tra le complicanze intestinali abbiamo le stenosi, le

fistole, gli ascessi e le perforazioni. Le stenosi sono dei

restringimenti di alcuni tratti di intestino, che possono causare

crampi, meteorismo, distensione addominale, nausea e vomito,

sino ad arrivare, a volte, ad una ostruzione parziale (sub-

44

occlusione) o anche ad un'ostruzione completa (occlusione) del

flusso intestinale. Il cibo non digerito, come nocciole, semi, o

ammassi di fibre che impediscono il passaggio di altro materiale,

favorisce l’insorgenza di ostruzione intestinale. Questa è una

delle ragioni per cui i pazienti con Morbo di Crohn associato a

stenosi, dovrebbero evitare cibi con fibre grossolane, difficili da

digerire. Gli episodi ricorrenti di tipo occlusivo o sub-occlusivo

possono costituire indicazione all'intervento chirurgico.

Anche gli ascessi addominali e le fistole sono caratteristici del

Morbo di Crohn (circa nel 25% dei malati). Per ascesso si

intende una cavità formata dalla distruzione dei tessuti, che, nella

fase iniziale, è costituito da materiale flogistico e necrotico,

mentre successivamente il tessuto colliqua, con formazione di

pus misto a detriti cellulari .La fistola è una comunicazione

anomala che può svilupparsi tra due anse intestinali (fistole

entero-enteriche), tra un’ansa intestinale e la cute (fistole entero-

cutanee) o tra un’ansa intestinale e la vescica (fistole entero-

vescicali). Clinicamente un ascesso di solito produce febbre,

45

dolore addominale e distensione localizzata e può risolversi

spontaneamente o può essere necessario un intervento chirurgico

d'incisione; nel caso di una complicanza ascessuale l’ecografia

può essere utilizzata sia per una diagnosi precoce che a scopo

terapeutico, essendo possibile il drenaggio percutaneo e

l’eventuale introduzione di farmaci. La cura di una fistola

richiede la vera e propria rimozione della parte d'intestino,

gravemente infiammata, dalla quale trae origine. In alcuni casi

però, le fistole possono guarire combinando insieme la terapia

medica ed il riposo dell'intestino, mediante sospensione

dell'alimentazione orale.Le perforazioni sono un'altra

complicanza non infrequente nei casi di malattia molto attiva.

Occasionalmente possono dar luogo a sanguinamento rettale

imponente, anche se di solito l'emorragia ha in genere carattere

più graduale.Le complicanze extraintestinali del Morbo di Crohn

sono simili a quelle della Colite Ulcerosa. Alcune sono correlate

all'attività della malattia e possono interessare la cute, la bocca e

gli occhi, così come le grosse articolazioni, altre sembrano

46

seguire un decorso relativamente indipendente.

IL CARCINOMA COLO- RETTALE

Il carcinoma colo-rettale rappresenta la seconda causa di morte

per cancro sia negli stati uniti sia in Italia, ove sono attesi ogni

anno circa 14000 decessi.

La maggior parte dei CCR prende origine da polipi adenomatosi

che hanno una prevalenza variabile dal 24 al 47% negli individui

asintomatici di più di 50 anni sottoposti a colonscopia e tende ad

aumentare con l'età.

L'incidenza globale di cancerizzazione degli adenomi è

comunque bassa tra lo 0,2 e lo0,3% annuo.

L'evoluzione da polipo a cancro invasivo avviene in un periodo

variabile da quattro a 11 anni e varia dal grado di displasia.

I polipi a maggi or rischio sono quello adenomatosi, villosi,

sessili.I tassi di mortalità hanno subito una modesta flessione

negli ultimi 15 anni, principalmente nel sesso femminile.

Questa peraltro inspiegabile riduzione potrebbe essere il risultato

47

dell'ampio utilizzo di terapia ormonale sostitutiva post

menopausa.

La prevenzione del CCR può attuarsi solo tramite una

prevenzione di tipo precoce.

Fattori di riscio per lo sviluppo del cancro colon rettale

Tab. I

ETA' >50 ANNI FATTORI ELEVATO CONSUMO GRASSI

ANIMALI CONDIZIONI EREDITARIE POLIPOSI FAMILIARE

ADENOMATOSI MULTIPLA COLO-RETTALE

FUMO DI TABACCO

I metodi di screening attualmente disponibili potrebbero evitare

l'accrescimento della malattia dal momento che quasi tutti i CCR

derivano dalla degenerazione di polipi adenomatosi in un periodo

di vari anni.

In questo lasso di tempo i polipi possono essere rimossi tramite le

48

tecniche già note.Lo scarso uso dello screening preventivo non

consente una diagnosi precoce e preventiva.

Tab II

RICERCA SANGUE OCCULTO PANCOLOSCOPIA CLISMA OPACO COLONSCOPIA VIRTUALE?

POLIPI EPITELIALI

Rappresentano la maggioranza tra i polipi del colon retto e sono

lesioni che insorgono dalla mucosa e si gettano in quello che è il

lume dell'organo.Sono generalmente divisi in due distinte

categorie che però si rifanno a due gruppi principali: i polipi non

neoplastici (polipo iperplastico,polipo giovanile,polipo

infiammatorio)e polipi neoplastici(polipi adenomatosi o adenomi

tubularie villosi).

POLIPO IPERPLASTICO

49

Sono il 30/50% dei polipi rimossi nell'adulto.

Sono localizzati fino all'ottanta percento dei casi nel sigma e nel

retto e nei restanti casi nel colon ascendente.

Sono costituiti da cellule epiteliali non neoplastiche che mostrano

una differenziazione verso cellule mucosecernenti, o verso

cellule di tipo assorbente.I polipi di dimensioni maggiori possono

dimostrare modificazioni della struttura fino alla comparsa di

focolai adenomatosi (ademomi serrati).I polipi iperplastici sono

sempre stati considerati lesioni non neoplastiche, ma

recentemente vari studi stanno smentendo questa teoria.Nella

poliposi iperplastica i polipi sono più voluminosi, localizzati

prossimalmente al colon sigmoideo.

POLIPI GIOVANILI

Sono una malformazione di sviluppo delle ghiandole e della

lamina propria e consistono praticamente di componenti normali

della mucosa disposta in maniera abnorme. Macroscopicamente

sono lesioni di una certa dimensione, tondeggianti, spesso

ulcerate.

50

Al di sotto si osservano tubuli dilatati, di aspetto cistico ripieni di

muco e di elementi infiammatori. Il polipo giovanile può essere

sporadico , singolo o raramente associato alla poliposi giovanile

multipla.

POLIPO INFIAMMATORIO

E' molto simile al polipo giovanile.

Non è neoplastico ,può essere presente in diverse malattie

infiammatorie croniche e nella malattia diverticolare.

ADENOMI TUBULARI ( POLIPI ADENOMATOSI)

Sono in assoluto i precursori dell'adenocarcinoma.Si

distribuiscono nell'intestino crasso con una maggiore frequenza,

nel colon destro e sinistro e nel retto(20%).Si presentano come

lesioni completamente asintomatiche, a volte però possono

causare sanguinamento dovuto alla torsione del peduncolo con

conseguente ostruzione vascolare. Sono generalmente lesioni più

piccole di un centimetro e si riconoscono diverse tipologie:

● PROVVISTI DI UN LUNGO PEDUNCOLO O SESSILI

● PIATTI

51

● NON PROTUNDENTI

● ADENOMI DEPRESSI

Alcuni adenomi presentano aree di aspetto villoso e vengono

chiamati adenomi tubulo villosi

POLIPOSI FAMILIARE

L'aspetto microscopico è indistinguibile da quello del polipo

adenomatoso sporadico. Questa patologia è però caratterizzata da

un difetto ereditario trasmesso come carattere autosomico

dominante.

La presenza di almeno 100 polipi adenomatosi rappresenta

classicamente la malattia che insorge in maniera più veloce

dell'adenoma sporadico. Anche lo stomaco e il tenue possono

essere investiti da questa patologia.

Il rischio dei pazienti di sviluppare il carcinoma entro i 50 anni è

del 100% che si presenta in anticipo di circa 20 anni del

carcinoma colon rettale classico.

ADENOMI VILLOSI

Sono tipicamente della caratteristica sessile, si presentano nel

52

70% dei casi in anziani e in forma singola a carico del retto o

della giunzione sigmoideo rettale fino a volte a circondare l'intera

circonferenza dell'organo stesso. Il 30/70% delle lesioni va

incontro a trasformazioni maligne.

TUMORI ENDOCRINI

Includono i tumori endocrini ben differenziati, cosiddetti

carcinomi tipici, e i tumori endocrini scarsamente differenziato

carcinomi a piccole cellule.

Sono localizzati ovunque nell'intestino crasso, ma con maggiore

frequenza nel retto(54%dei casi)con lesioni di meni di un cm.

LINFOMI

Sono molto meno frequenti di quello dello stomaco e del tenue,

ma possono sorgere in qualsiasi tratto del crasso dove possono

manifestarsi macroscopicamente con lesioni polipoidi singole,

polipi piccoli e multipli, masse infiltranti e ulcerate oppure come

prominenza delle pliche. I linfonodi regionali sono coinvolti nel

50% dei casi ma la manifestazione clinica della patologia è a

livello del giunto colico rettale. La malattia infiammatoria

53

cronica e in particolare la colite ulcerosa sono i fattori principali

della patogenesi dei linfomi dell'intestino crasso

CAPITOLO 3

TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA

La tomografia computerizzata è una tecnica non invasiva che

fornisce una serie di immagini non assiali del corpo

distinguendone la loro natura in base alla differente densità

L'impatto della tomografia assiale è stato indubbiamente molto

maggiore in campo neuroradiologico, successivamente i

progressi tecnologici delle apparecchiature hanno consentito di

estendere le sue applicazioni anche agli altri segmenti corporei

fornendo informazioni fino a quel momento impensabili.

Nell'immagine TC è rappresentata una sottile sezione trasversale

del corpo ottenuta mediante la rotazione attorno ad esso di un

fascio di raggi x.Le radiazioni trasmesse vengono rilevate da un

sistema di rivelazione in maniera da ottenere una serie di profili

di attenuazione di raggi x del soggetto esaminato a differenti

angoli.

54

Le immagini ottenute vengono successivamente elaborate da un

computer che grazie ad uno speciale o a più speciali algoritmi

consiste di trasformarle in immagini visibili.

Poiché il fascio radiogeno è strettamente collimato ciascuna

immagine rappresenta una sottile fetta corporea dello spessore di

1-10 mm che ovviamente andranno a sommarsi ad altre fette

dello stesso distretto per formare l'immagine definitiva.

Anche nella tac , come nella radiologia convenzionale ,le

differenti proprietà dei tessuti di attenuare i raggi x sono

indispensabili per la formazione dell'immagine;basti pensare

dunque che il coefficiente di attenuazione del grasso è minore di

quello del muscolo che a sua volta è minore di quello dell'osso

permettendoci una diversa visibilità.

Il successo in campo diagnostico della tac deriva soprattutto da

tre fattori importantissimi:

● L'utilizzazione di un fascio ristretto e di detettori molto

collimati eliminando dunque il fenomeno delle radiazioni

diffuse

55

● I detettori risentono del rumore molto meno dei classici

siatemi a pellicola

● Le immagini assiali sono totalmente prive di

sovrapposizioni.

FORMAZIONE DELL'IMMAGINE

Le immagini TC sono dunque una ricostruzione della

distribuzione bidimensionale dei coefficienti di attenuazione

lineare dei raggi x secondo il piano assiale.

La totalità dei singoli raggi x attenuati durante la rotazione del

tubo intorno al paziente e rilevati dal rilevatore , vanno a formare

l'insieme dei dati di campionamento.

L'insieme dei raggi che colpiscono i detettori in un singolo

istante per una data direzione incidente costituisce una proiezione

o profilo.

In forma matematica possiamo esprimere questi concetti:

supponiamo di avere un oggetto compreso in un sistema di assi

cartesiani, la posizione di ogni punto R dell'oggetto può essere

definita rispetto alle coordinate x;y

56

In questo sistema di coordinate una linea T che passa attraverso

un punto R ad un determinato angolo verrà identificata dalla

distanza r tra l'origine degli assi e la linea stessa e dall'angolo

descritto dalla linea rispetto all'asse x.

Se vogliamo determinare la densità di tutti i punti situati

nell'oggetto ognuno verrà identificato come una funzione di

densità (x;y):f(x;y).

In TC la funzione f corrisponde al coefficiente di attenuazione.

METODO DI RICOSTRUZIONE

Tutte le TC moderne applicano il principio della ricostruzione

chiamato a retroproiezione filtrata (filtered back projection).

Per capire meglio come avviene la ricostruzione basta pensare di

retroproiettare per ogni proiezione il valore numerico di ciascun

raggio lungo la sua stessa traiettoria verso il campo di

ricostruzione.

Si ottengono una serie bidimensionale di valori che vengono

sovrapposti ottenendo cosi' un valore numerico per ogni singolo

punto del campo di ricostruzione. Trasformando tali numeri in

57

tonalità di grigio si riesce ad avere una immagine che è una

approssimazione più o meno grezza di quella originale.

Per eliminare anche l'informazione dei punti adiacenti e ovviare

alla imprecisione di questi dati grezzi, si adotta prima della

retroproiezione un sistema di filtri che va a creare un processo

detto coenvoluzione.

Tale processo si ottiene applicando una funzione matematica

(kernel)

In pratica l'applicazione del filtro di ricostruzione ai dati grezzi di

una proiezione soppesa il valore di un raggio in base ai valori dei

raggi vicini. E' possibile esaltare la differenza tra raggia adiacenti

per ottenere esaltazione dei margini.Alcuni kermel esaltano le

alte frequenze spaziali e sacrificano quelle più basse( migliorano

lo studio di ossa polmoni e colonna) altri invece esaltano quelle

più alte.

MATRICE- PIXEL-VOXEL

L'immagine viene rappresentata in una mappa numerica

distribuita in una superficie quadrettata (matrice).

58

Il pixel è ogni quadratino di questa matrice a cui si assegna un

valore numerico in rapporto alla attenuazione lineare del tessuto

della sezione in esame. Il voxel invece è la moltiplicazione

dell'area del pixel con lo spessore della sezione in esame.

Le matrici possono essere di diverse dimensioni riportiamo di

seguito le più usate e conosciute:

512x512; 256x256; 320x320; 480x480; 640x640; 1024x1024;

Fig 2

59

SCALA DI HOUNSFIELD

Abbiamo già descritto che a ogni voxel corrisponde un valore

numerico che è la media dell'attenuazione del corrispondente

tessuto chiamato appunto unità hounsfield .

Nella scala hounsfield sono rappresentati numeri TC in base alla

densità dei tessuti :0 corrisponde alla densità dell'acqua e -100 a

quella dell'aria. Quasi tutti i tessuti molli sono compresi tra +30 e

-100.L'osso compatto tra 800 delle ossa lunghe e 300 quelle delle

ossa temporali.Ogni pixel può avere un intervallo di 12 bit cioè

4096 combinazioni e nelle moderne scale di hounsfield si ha un

range di -1024+3071

60

Fig 3 (scala hounsfield)

L'analisi dei numeri TC non consente di caratterizzare i diversi

tessuti normali e patologici, infatti esiste un'ampia

sovrapposizione fra i numeri TC dei vari organi e tessuti.

Molto importante quindi risulta più che conoscere la componente

assoluta del valore (ad esempi la componente adiposa di una

lesione), risulta utile conoscere la densità di un tessuto rispetto ad

un altro su strutture vicine ( muscolo, bile etcc).

Ci sono molti artefatti che riescono a variare questi numeri TC,

di seguito ci sarà un elenco che verrà approfondito più avanti:

● Effetto hardening(indurimento del fascio)

● Effetto volume parziale

● Rumore

● Variazioni del kilovoltaggio

● Imprecisa geometria del fascio

● Filtrazione del fascio radiante

61

RISOLUZIONE SPAZIALE, RISOLUZIONE DI

CONTRASTO E RUMORE

Per risoluzione spaziale intendiamo la misura della capacità di un

sistema di riprodurre un dettaglio nell'immagine.

Come parametro si definisce come la capacità di distinguere il

diametro delle più piccole strutture di un oggetto ad un test di

visibilità.La risoluzione spaziale dipende da fattori come:

● Dimensione del pixel

● Spessore delle fette

● Kermel

● Apertura del detettore

● Fattore di ingrandimento

La risoluzione spaziale in TC è minore di quella della radiologia

convenzionale;nella tac più sofisticata si raggiungono risoluzioni

spaziali di 0,35mm contro gli0,25mm della tradizionale. Per

risoluzione i contrasto invece si intende la capacità del sistema

62

nel differenziare strutture adiacenti di densità lievemente

differenti.

E' bene precisare che in TC per contrasto si intende la differenza

in numeri TC fra due differenti punti adiacenti nell'immagine

Gli effetti combinati sulla immagine TC della risoluzione

spaziale e del contrasto sono descritte mediante curve MTF.

La scala dei numeri TC è molto più ampia di quella dei livelli di

grigio a disposizione per il monitor che mostra l'immagine.

Tra l'altro il sistema visivo umano non è in grado di apprezzare

una cosi' vasta gamma di grigi.

Il rumore è una non uniformità della immagine, un variazione da

punto a punto che non contiene informazioni utili.

Nelle immagini a più alte frequenze spaziali si evidenzia

maggoirmente il rumore.

In TC ci sono diverse sorgenti di rumori:

● Quantico

● Elettronico

● Dovuto a convertitori a-d e d-a

63

La maggior frequenza nella generazione del rumore si ha

dall'effetto quantico che deriva da diversi fattori eccone alcuni

qui di seguito

● Emissione random dei raggi x del tubo

● Assorbimento random dei raggi x del tessuto

● Assorbimento random dei raggi x che hanno attraversato il

tessuto da parte dei detetettori

In TC il rumore è inferiore rispetto alla radiologia tradizionale

grazie alla maggiore collimazione del fascio dei detettori e alla

eliminazione di strutture anatomiche sovrapposte (rumore

strutturale).

PRINCIPALI ASPETTI TECNOLOGICI DELLA TC

La continua evoluzione tecnologica della tc ha portato ad una

divisione generazionale che meglio ci fa capire le caratteristiche

della moderne tomografie computerizzate.

PRIMA GENERAZIONE

Nella prima generazione (a) il fascio radiante costituito da un

64

sottile pennello di raggi e solidale con il rilevatore e sono

perpendicolari allo strato in esame.

Il complesso dunque ruota intorno al paziente e il movimento di

traslazione viene ripetuto ad ogni passo angolare di uno o due

gradi fino a compiere un arco di rotazione di 180 gradi.

Tempi di acquisizione molto lunghi (3 minuti per cranio e

addirittura 5 minuti per addome soltanto per uno strato)

SECONDA GENERAZIONE

Nella seconda generazione (b) il fascio radiante è costituito da un

ventaglio di raggi aperto da 3 a 20 gradi che colpisce un sistema

di rivelatori in numero variabile da 3 a20.

In questo caso l'acquisizione avviene sempre per movimenti di

traslazione tubo detettori con passi angolari pero da 3 a 20 gradi

fino a coprire ancora i 180 gradi.

Si ha una notevole riduzione dei tempi di acquisizione(18-18

secondi per uno strato del cranio e 25-30 secondi per uno strato

dell'addome).

TERZA GENERAZIONE

65

Il fascio radiogeno (c) è costituito da un ampio ventaglio di raggi

(35-50 gradi) e un numero molto elevato da 300 a 800 di detettori

e disposti ad arco di cerchio posti al tubo con cui però sono

solidali.

Il corpo del paziente e completamente immerso nel fascio

radiante e il complesso tubo ruota intorno al paziente con un arco

di 180-360 gradi

Si ha una riduzione dei tempi di acquisizione notevolissima fino

ad 1 seconde per il cranio ed è ancora attualmente quella più

utilizzata.

QUARTA GENERAZIONE

Nella quarta generazione(D) si ha il salto di qualità maggiore

nell'arco della evoluzione tecnica di queste strumentazioni

In questo caso un numero enorme di detettori (600-1200) è

disposto in forma circolare attorno al paziente e il fascio ruota

con una apertura di 45-50 gradi mentre i detettori rimangono

fermi.

Nella quarta generazione in tubo e posto dentro alla corona dei

66

detettori.

La riduzione della tempistica di acquisizione è davvero

impressionante (2 secondi per una acquisizione di 360 gradi).

Nel disegno di seguito riportiamo le generazioni TC

Fig 4

67

DETETTORI

Sono il sistema di rilevazioni alla base del funzionamento della tc

e sono di due tipi principali:

CAMERA DI IONIZZAZIONE

A SCINTILLAZIONE

Nel primo caso sono costituiti da camere a ionizzazione tra

elettrodi di tungsteno.

I raggi x vengono da gas e formano ioni positivi e negativi che

migrano verso gli elettrodi di segno opposto.

Si crea cosi' una corrente che viene letta e digitalizzata. Un

singolo detettore ha uno spessore di 1,2 mm

NEL caso dei detettori a scintillazione invece ci sono dei cristalli

di CdwD che assorbono il 100% dell'energia e lo trasformano in

luce rilevata poi da fotodiodi.

I fotodiodi trasformano poi la luce rilevata in corrente elettrica.

I cristalli sono separati( collimazione antiscatter)e in più sono

68

ricoperti da maschere di tungsteno o tantallo.

COLLIMAZIONE

Allo scopo di eliminare le radiazioni diffuse aumentando cosi' la

risoluzione di contrasto vengono utilizzati collimatori in

direzione assiale tali da ridurre il fascio ad una grandezza di da 1

a 10 mm determinando cosi anche lo spessore delle fette durante

l'esame.

Per ridurre le radiazioni in senso trasversale si può ricorrere

all'utilizzo di griglie nei detettori chiamate air gap costituite da

sottili lamelle parallele all'asse del paziente e centrate sulla

macchia focale.

E' molto importante che i due tipi di collimatori assiale e

trasversale siano perfettamente allineati.

Gantry

Il gantry è costituito dall'insieme del tubo radiogene e dei

collimatori e dei componenti elettronici del DAS.

Si presenta come una struttura metallica a parallelepipedo con al

69

centro una ampia apertura sulla quale viene inserito il paziente.

Il diametro di apertura varia dai 55 agli 85 cm.

Il gantry può essere inclinato fino a 30 gradi per sproitettare

durante gli esami strutture anatomiche no perfettamente visibili.

TAVOLO PORTAPAZIENTE

Il paziente scorre all'interno del gantry con un tavolo costituito

da fibra di carbonio e scorre in maniera perpendicolare.

Sia il tavolo che il suo materiale costruttivo non devono creare

artefatti.

Le principali caratteristiche risiedono nel fatto che il tavolo ha un

rapido incremento nel suo movimento longitudinale, tale

caratteristica risulta fondamentale in quei tipi di esame che

richiedono la perfetta sincronizzazione con la rotazione del tubo

Fig 5

70

PRINCIPALI PARAMETRI DI SCANSIONE TC

Nella maggior parte degli apparecchi tc si può scegliere tra

diverse alternative ciascuna secondo i molteplici parametri di

scansione.

Di seguito elencheremo i più importanti

● Campo di scansione

● Campo di ricostruzione

● Matrice

● Spessore della sezione

● Tempo di scansione

● Frequenza di campionamento

● Dati di esposizione

● Intervallo tra le sezioni

Campo di scansione

Si riferisce al diametro del gantry da cui vengono acquisiti i dati

necessari per la ricostruzione.La restrizione del campo avviene

con un comando dato al computer che elimina i dati provenienti

dai detettori in periferia della corona.

71

La scelta del campo do scansione varia in base alle caratteristiche

anatomiche del paziente e del segmento corporeo preso in esame.

CAMPO DI RICOSTRUZIONE (FOV)

Corrisponde all'area prescelta per essere rappresentata sul diplay.

PERTANTO IL FOV 8field of view) determina il diametro

dell'immagine e concorre a determinare al matrice.

I fov dunque è un importante valore ai fini della qualità

dell'immagine infatti diminuendolo aumenterà il volume di

tessuto che corrisponde ad ogni singolo pixel e maggiore sarà la

percezione del dettaglio.

DATI DI ESPOSIZIONE(mA E Kv)

Milliampere

E' un dato molto importante in quanto influenza sia la qualità

dell'immagine che la dose del paziente.

Con un aumento die mA e mantenendo inalterati gli altri

parametri aumenta il numero dei fotoni emessi dal tubo e dunque

anche il numero dei fotoni rilevati dal sistema di detettori; tutto

ciò comporta una riduzione della rumorosità della immagine.

72

L'aumento della dose contemporaneamente crea un problema di

tipo protezionistico al paziente .

Contrariamente alla radiologia convenzionale in tc un aumento

della corrente no produce una immagine sovraesposta , ma va a

ridurre quello che e il rumore dell'immagine.

CHILOVOLT ( KV)

Negli apparecchi di tomografia computerizzata la possibilità di

variare questo parametro è estremamente limitata e generalmente

dispongono di un solo valore compreso tra 120 e 130kv.

Vi possono essere due situazioni nelle quali si ricorre alla

variazione dei valori di chilovolt: per migliorare la qualità

dell'immagine e per la TC quantitativa

TC SPIRALE

La tc a spirale può essere considerata una ulteriore evoluzione

delle tc di terza generazione, nella quale il sistema tubo detettore

ruota intorno al paziente che compie con il tavolo un

avanzamento a velocità costante dentro il gantry.

La risultante definitiva e quello di una acquisizione a spirale e

73

l'insieme dei dati costituisci una porzione volumetrica del tratto

in esame.

Tale sviluppo e stato possibile dalla nuova tecnologia a slip-ring

per l'alimentazione della sorgente radiogena.

La scelta del protocollo di esame dipende dalla copertura(cioè

dalla quantità di volume corporeo che è necessario esaminare),

dall'organo in esame, dall'applicazione clinica,e dalo spessore

della fetta considerato.

ARTEFATTI

Gli artefatti sono errori di ricostruzione che falsano l'immagine

definitiva e possono essere causati da varie cause .

Di seguito riportiamo i più frequenti

Effetto volume parziale

Questa tipologia di artefatto si verifica quando due o più tessuti

di diversa densità si trovano all'interno dello stesso voxel.

L'algoritmo di ricostruzione sarà una media dei valori tissutali

contenuti nel voxel.

Tutto avviene perché un tessuto (lesione) di piccole dimensioni

74

viene acquisito con uno strato più grande oppure il contrario cioè

quando lo strato non contiene la lesione.

Se i valori densitometrici sono molto vicini è difficile il

riconoscimento della lesione.

Si può presentare anche grazie a lesioni molto grandi con i bordi

della lesione stessa che creano differenza di densità.

Fig 6

75

ARTEFATTO DA DENSITA' AMBIENTALE

La densità di una lesione come ad esempio una cisti renale tende

ad aumentare se il parenchima del''organo stesso è opacizzato

con del mezzo di contrasto falsando cosi' la vera densità della

lesione stessa.

ARTEFATTO DA INDURIMENTO DEL FASCIO

Il fascio di raggi x non è monoenergetico;le energie più basse

vengono attenuate più rapidamente.

L'energia media dei fotoni aumenta ecco perché si chiama anche

effetto hardening. Non vale più la legge di attenuazione

esponenziale dell'energia; l'effetto è una falsa riduzione in densità

nel centro di un oggetto uniforme e una creazione di falsi dettagli

alle estremità e nelle separazioni tra tessuti molli ed ossa.

Per ovviare a questo tipo di artefatto si possono usare filtri e

determinare anche fattori di correzione.

76

Fig 7

ARTEFATTO DA MOVIMENTO

Si verifica in quei pazienti non collaboranti o nelle indagine di

tipo toraco addominali in cui i normali atti respiratori possono

influenzare lo svolgimento dell'esame.

Nelle moderne tac questo problema è stato notevolmente ridotto

grazie ai tempi di scansione estremamente ridotti.

77

ARTEFATTO DA METALLI

Strutture metalliche come ad esempio(forcine clips , protesi)

possono grazie alla loro elevatissima densità creare il tipico

artefatto a stella con linee che si irradiano da centro della

struttura colpita dai fotoni.

Questa tipologia di artefatto può essere causata oltre che da

oggetti metallici anche da residui sempre ad alta densità come

bario.

Le linee uscenti dall'artefatto hanno un coefficiente di

attenuazione molto alto , troppo alto per i sistemi TC

Fig 8

78

ARTEFATTO AD ANELLI

Si verifica principalmente negli apparecchi tc di terza

generazione in cui il movimento del tubo e contemporaneo a

quello della corona di detettori. Ogni detettore rileva i fotoni che

percorrono una traiettoria lineare a partire dalla macchia focale

del tubo radiogeni;nel corso del movimento di rotazione questa

linea risulta tangente ad un cerchi concentrico al centro di

rotazione del gantry.Se vi è un malfunzionamento di uno dei

detettori , nell'immagine si presenta un anello artefattuale, mentre

se il malfunzionamento coinvolge più detettori, si presentano più

anelli concentrici dando una immagine a bersaglio.Per evitare tali

problematiche sono necessarie periodiche calibrazioni del

sistema.

Fig 9

79

ARTEFATTO DA MISGREGAZIONE

Si presenta quando non vi è corrispondenza tra le locazioni

programmate e quelle effettivamente acquisite.

Tale artefatto è dovuto alla al mancato movimento del tavolo ,

oppure all'elevato peso del paziente.

Tale tipologia di artefatto è stata quasi eliminata con l'impiego

delle moderne tecnologie TC a spirale.

Fig 10,

80

TAC MULTISLICE

È un’apparecchiatura di nuova concezione che sta sostituendo la

tradizionale tac, in quanto i tempi di scansione sono

drasticamente abbattuti, con notevole beneficio per il paziente, a

vantaggio di un numero maggiore di esami possibili e un utilizzo

più controllato delle somministrazioni di mezzi di contrasto

(specie se con l’ausilio di iniettori automatici). Queste

caratteristiche permettono l’acquisizione di immagini del torace e

dell’addome ad alta definizione libere da artefatti o distorsioni

con indiscutibile miglioramento della sicurezza diagnostica.

Rende inoltre possibile lo studio di formazioni di piccole

dimensioni, che prima potevano sfuggire con la tradizionale

TAC.

Con la TAC spirale il tubo radiogeno che ruota intorno al

paziente emette radiazioni mentre il lettino con sopra il paziente

si sposta. In questo modo si ha una acquisizione volumetrica

degli organi compresi nell’indagine durante un singolo periodo di

apnea. Ciò consente di non “saltare” nessuna parte anatomica e di

81

ottenere al termine dell’esame, mediante software dedicati,

ricostruzioni di immagini fino ad 1 mm di spessore con la

possibilità di ricostruire immagini tridimensionali.

L’acquisizione dei dati è un altro aspetto che aumenta il divario

tecnologico tra le due apparecchiature. La T.A.C. Single-Slice

acquisisce i dati prendendo come riferimento il Pixel

(bidimensionale). La T.C. Multi-Slice è andata oltre. L’unità

elementare di acquisizione è diventato il Voxel, ottenibile dal

prodotto del Pixel per la terza dimensione, ed è proprio attraverso

il Voxel che ora è possibile effettuare ricostruzioni diagnostiche

sui vari piani. La Multi-Slice presenta un Voxel isotropico, e cioè

con tutti i lati delle stesse dimensioni, di modo che, qualunque sia

il piano di ricostruzione, la risoluzione è sempre la stessa.

L’acquisizione in Voxel ha permesso inoltre di effettuare le

ricostruzioni tridimensionali, che permettono di osservare da

ogni angolatura qualunque distretto anatomico nella sua reale

distribuzione e collocazione spaziale (3D).

82

Fig 11

VOXEL ISOTROPICO CAPITOLO 4

TECNICHE POST-ELABORAZIONE IN TC MULTI-SLICE

L'innovazione tecnologica dell'hardware e del software negli

ultimi anni ha coinvolto il settore della diagnostica per immagini

ed ha permesso di raggiungere notevoli risultati.

Il software di elaborazione delle immagini consente il simultaneo

utilizzo del grande numero di dati prodotte dalle moderne Tcm e

di generare in tempo reale immagini multiplanari e

tridimensionali con tecnica MPR, SSD, MIP, VRT, Fly throught.

La qualità delle ricostruzioni nella TC convenzionale era

compromessa: l'acquisizione avveniva “fetta a fetta”, le immagini

non erano sovrapposte ed i tempi di acquisizione erano elevati.

83

Lo sviluppo tecnologico dell'hardware, del software e dei sistemi

di elaborazione ha permesso l'acquisizione volumetrica legata ad

un' elevata qualità e panoramicità delle immagini, di notevole

ausilio per il radiologo e il clinico. In particolare in campo

angiografico sono stati ottenuti i maggiori risultati.

Il risultato di un esame tomografico multislice è una sequenza di

immagini attraverso un volume solido, che combinate fra loro

consentono di ottenere immagini multiplanari e tridimensionali

della regione d'interesse.

IMAGING 2D

L'acquisizione volumetrica, permette la riformattazione a due

dimensioni dei dati, con un particolare algoritmo MPR che

prevede la possibilità di ricostruire piani frontali, sagittali,

obliqui e curvilinei, con visualizzazione in tempo reale

dell'immagine, nei quattro piani ortogonali.

La ricostruzione multiplanare consente all'operatore di

visualizzare immagini secondo piani diversi da quello

dell'acquisizione e facilita il compito di ricombinare mentalmente

84

il volume acquisito, scomposto in sezioni assiali. Le ricostruzioni

MPR sono molto utilizzate in quanto sono di immediata

applicazione con i nuovi software e permettono di associare

strutture, secondo piani diversi da quello di acquisizione.

La TC convenzionale non consente di ottenere immagini

multiplanari di ottima qualità. L'effetto di volume parziale,

dovuto allo spessore dello strato e il gap tra una fetta e l'altra, fa

si che l'immagine riformattata sia “scalinata”, tanto da non poter

in alcuni casi, distinguere le strutture anatomiche.

Le ricostruzioni MPR sono particolarmente utili nello studio del

paziente politraumatizzato, in particolare le ricostruzioni sul

piano sagittale sono in grado di evidenziare, in tempo reale,

fratture della colonna vertebrale, poco evidenti sul piano assiale

di acquisizione.

IMMAGINI 3D DI BASE

Le immagini 3D hanno avuto uno sviluppo in termini di qualità e

rapidità di esecuzione con lo sviluppo dell'hardware, del software

e dei monitors ad elevata risoluzione. Esse comprendono un

85

intero volume di acquisizione e inizialmente, l'elaborazione

richiedeva diverse ore di lavoro, mentre oggi il processing 3D

avviene quasi in tempo reale.

Le immagini 3D possono essere generate da diversi algoritmi. Le

quatto tecniche più comuni sono:

1)la ricostruzione ombreggiata di superficie (SSD)

2)la proiezione di massima intensità (MIP)

3)la tecnica di volume rendering (VR)

4)l'endoscopia viruale(fly throught)

Le differenti tecniche SSD, MIP, VR E FLY truugh permettono

di mostrare strutture completamente diverse dal punto di vista

densitometrico( osso, parenchima, strutture cartilaginee, mezzo

di contrasto)e la visualizzazione della stessa struttura anatomica

appare completamente diversa a seconda della tecnica utilizzata.

Di seguito riportiamo la spiegazione tecnica di alcune di esse in

maniera più approfondita

SSD

E' una particolare tecnica che necessita di impostare sul software

86

un valore densiometrico soglia sotto al quale i pixel sono neri ed

al di sopra del quale i pixel sono rappresentati in bianco.

Con questa tecnica si ottengono informazioni sulle cartteristiche

della superficie dell'organo esaminato ed in particolare le sue

relazioni con organi vicini, con perdita delle caratteristiche di

densità dell'oggetto in esame.

Il valore massimo e minimo si impostano su una particolare

interfaccia chiamata threshold range Le immagini ssd

rappresentano il primo metodo di ricostruzione 3d ed erano

comunemente utilizzate nell'immaging clinico di strutture

ossee.Quali sono i vantaggi di questa tecnica ?Facilita lo studio

tubulare delle, superfici interne delle vie aeree (broncoscopia

virtuale); forniscono un planing preoperatorio per patologia

endovascolare; buona tridimensionalità delle strutture

anatomiche.

La tecnica porta con se anche dei limiti cime la perdita di densità

delle diverse strutture incluse nel volume, errori nella regolazione

dei valori soglia e l'induzione all'errore nel caso di contorno del

87

vaso e calcificazione parietale

MIP

Questa tecnologia ricostruttiva è detta anche di massima

intensità.Rappresenta nell'immagine quelli a valore

densiometrico più elevato.

L'applicazione tipica è quella della ricostruzione del sistema

vascolare dopo somministrazione di mezzo di contrasto

endovenoso. .

Tale indagine ricostruttiva comporta perdita spaziale relativa ai

rapporti spaziali ed alla rappresentazione della profondità.

Descriviamo anche in questo caso quali sono i vantaggie i

svantaggi.

Esalta le strutture anatomiche opacizzate dal mdc quando sia

presente grande differenza di densità con i tessuti

circostanti(angiotc e urotc);visualizza strutture poste su piani

diversi, sottrae strutture a bassa densità.

Negativamente comporta una perdita di dati, aumento del rumore

di fondo, ridotta tridimensionalità.

88

VOLUME RENDERING

Il vr nasce per superare i limiti imposti dal rendering di superficie

offrendo per la prima volta concetti come “”consistenza” e

“variazione”.

Il VR consente di esplorare in tre dimensioni i dati del paziente

variando la trasparenza di certe zone, permette di far esaltare

determinate ROI (region of interest) e utilizzando la variazione di

colore consente l'individuazione di organi e morfologia.

PARAMETRI DI RENDERING

Sono finestra e livello, opacità e trasparenza, colore, luminosità

ombreggiatura. Opacità e luminosità permettono di mettere in

evidenza strutture altrimenti nascoste.

Finestra e livello sono parametri simili a quelli utilizzati in tcper

visualizzare le immagini;l'ampiezza e il livello vengono

modificati per mettere in evidenza tessuti molli, parenchima

polmonare, mentre nel volume rendering questi parametri

possono modificare l'immagine 3D.

89

L'opacità permette di definire l'assorbimento e la riflessione da

parte dell'oggetto. L'assegnazione di opacità ai voxel di un

dateset è detta classificazione percentuale. Un voxel con opacità

50% risulterà non attraversato dalla metà dei raggi luminosi e

apparirà semitrasparente agli occhi dell'osservatore.

L'opacità può variare da 0% (trasparente) al 100( massima

opacità); per cui valori molto bassi permettono di vedere

attraverso le strutture e possono essere utilizzati per vedere

eventuali patologie poste sotto altre strutture.

Colore-L'assegnazione del colore ai voxel è una operazione di

classificazione percentuale simile a quella utilizzata per i livelli

di opacità.

Luminosità e ombreggiatura riescono a rendere le

rappresentazioni tridimensionale molto più realistiche e

comprensibili.La luminosità definisce l'intensità dei pixel

dell'oggetto tramite una scala di valori; l'ombreggiatura permette

ad una fonte di luce simulata, posta alle spalle dell'osservatore, di

produrre un'ombra sull'immagine.

90

Poniamo ora particolare attenzione su quella che è la vera e

propria tecnica di navigazione virtuale la FLY THROUGH.

La tecnologia ha permesso di implementare sulle moderne

workstation i metodi per volare all'interno al lume acquisito ,

mostrando immagini multiple che rappresentano la profondità

del volume.

Si tratta di una tecnica di visualizzazione 3D che si avvale delle

tecniche SSD o VR a partire da immagino tomografiche.

La funzione fly througt (endoscopia virtuale) è stata sviluppata

nell'industria del cinema per la prima volta per creare l'effetto

tunnel.

La telecamera virtuale rappresenta il punto di vista

dell'osservatore e si muovo lungo una linea immaginaria.

Il cosiddetto volume di vista in volo o volume endoscopico,

viene visualizzato nei segmenti di riferimento e rappresenta il

campo di vista effettivo della telecamera.

I parametri specifici per questa tecnica sono:

PUNTO FISSO

91

Rappresenta la telecamera virtuale o l'occhio dell'osservatore che

vede all'interno di una struttura. Corrisponde al punto di inizio

del campo a forma di piramide.

PUNTO DI VISTA

Rappresenta il punto verso il quale avviene lo spostamento. La

direzione di visualizzazione perciò corrisponde alla linea di

connessione tra il punto fisso e il punto di vista.

PROFONDITA' DI VISUALIZZAZIONE

La distanza tra il punto fisso e il punto di taglio e corrisponde alla

profondità di visualizzazione della telecamera virtuale.

ANGOLO DI VISUALIZZAZIONE

Determina l'ampiezza del fov

Le immagini possono essere processate con tecnica SSD o VR ,

in base al tipo di organo , all'esperienza dell'operatore e al

software in dotazione.

La tecnica SSD consente l'eliminazione dei voxel con densità

inferiore e superiore ad una determinata soglia.

Il software permette di rendere “trasparente”il lume e di

92

visualizzare l'interfaccia tra lume e parete.

La differenza di attenuazione deve essere di circa 20HU e la

selezione di un valore di soglia adeguato, gioca un ruolo

determinante nella qualità dell'immagine.

In modalità VR i parametri di rendering sono definiti per ogni

punto discreto ed ogni immagine sequenziale rappresenta una

proiezione 3D di volume, con la capacità di porre in evidenza più

strati di un tessuto, piuttosto che uno solo, come avviene nella

rappresentazione SSD di superficie.

L'endoscopia virtuale ha avuto una buona applicazione nello

studio del coln, nella valutazione degli stent e nella

dimostrazione di stenosi in genere.

L'operatore può selezionare algoritmi specifici simulare la

navigazione all'interno di vasi, bronchi e vie aeree superiori,

canale spinale, spazi intra articolari.

L'avanzamento dell'endoscopio elettronico e governato

dall'operatore localizzando spazialmente su immagini assiali,

coronali, sagittali e ottenendo in tempo reale un'immagine

93

endoscopica che si modifica visualizzando ciò che si trova sulla

traiettoria dell'endoscopio.

Dopo aver considerato la tac nella sua evoluzione ed aver visto le

tipologie informatiche di ricostruzione, prendiamo seriamente in

considerazione quello che è lo studio del colon retto attraverso

l'aspetto virtuale della ricostruzione.

Nella prima parte dello studio andremo ad impostare quelli che

sono i parametri di acquisizione principali utilizzati nel

protocollo.

COLLIMAZIONE

Si intendono il numero di detettori e lo spessore dei detettori che

intervengono durante l'acquisizione.

Considerando che il valore di interesse per eseguire una colon

TC deve essere eseguito in una singola apnea per minimizzare gli

artefatti da movimento , la collimazione necessaria è 16 strati da

1,5 mm ciascuno.

THICKNESS E INCREMENT

Deve essere minore possibile e un incremento di 0,8 sono i

94

compromessi migliori per evitare l'effetto scalinatura

TEMPO DI ROTAZIONE

Determina il tempo di acquisizione e la qualità dal momento che

l'esame va eseguito in singola apnea il paziente può variare da

0,5 a0,75 secondi.

Considerazione molto importante da fare è la grande copertura

volumetrica del sistema di acquisizione (24mm)

PITCH

Nella TC multislice vale solo nella qualità delle immagini e deve

essere 1:1

KV

Elevato potere di penetrazione necessario per arrivare alla

struttura di nostro interesse 120kv

mAs

120/150mAs diminuibili in base alle caratteristiche fisiche del

paziente

Il post processing che segue la ricostruzione delle assiali si

esegue in una console diversa nella quale si effettuano

95

ricostruzioni di tre tipi:

MPR dell'addome in proiezione coronale e sagittale in cui si

migliorano la visibilità del colon utilizzando finestre molto

larghe

Ricostruzioni VOLUME RENDERING del colon basandosi sulla

densità dell'aria consente di visualizzare l'intero lume del colon

con caratteristiche simili al clisma a doppio contrasto.

I volume rendeling consente inoltre una visualizzazione globale

del colon e una più netta visualizzazione delle lesioni patologiche

Ricostruzione endoscopica del colon per individuare la

patologia anche se deve essere comparata sempre con le assiali di

ricostruzione MPR.

96

CAPITOLO 5

INDICAZIONE CLINICA ALL'ESAME E VANTAGGI

SVANTAGGI DELLA COLONSCOPIA VIRTUALE

Attualmente la colonscopia virtuale rappresenta un esame

integrativo e non sostitutivo della pancoloscopia.

La colonscopia dunque non intende sostituire l'approccio

endoscopico, ma può ritenersi una valida alternativa nella ricerca

delle neoplasie e dei polipi clinicamente rilevanti(95/100% di

affinità per polipi superiori ad 1 cm)

L'esame è maggiormente indicato nei pazienti con basso rischio

di carcinoma del colon retto o con esame del sangue occulto delle

feci negativo, oppure in pazienti anziani con problematiche

cardiache o in terapia anticoagulante.Ulteriore collocazione si ha

nel follow-up dei pazienti operati per neoplasie colo rettali.

Perno cardine della CTC è la massima tollerabilità rispetto alla

colonscopia tradizionale; il disagio riportato per insufflazione

dell'aria svanisce nel giro di ½ ore e l'impegno del paziente si

riduce a 15 minuti molti dei quali utilizzati per il posizionamento

97

e la sistemazione della sonda per insufflare l'aria.

Balza immediatamente il concetto di risultato vincente in termini

di potenziale incremento numerico della popolazione che può

sottoporsi al controllo incrementando nuove scoperte di

patologia.

Le potenzialità intrinseche della TC sommate alla CTC virtuale e

alle ricostruzione MPR forniscono informazioni aggiuntive

riguardanti l'estensione della malattia.

Nella pianificazione terapeutica o chirurgica abbiamo un

definitivo giudizio sul coinvolgimento di organi limitrofi o

metastasi epatiche che nessuna tipologia di esame può dare.

La CTC risulta molto importante anche in casi in cui l'esame

endoscopico sia stato forzatamente incompleto per esiti occlusivi

post/chirurgici(neoformazioni occlusive non oltrepassabili dallo

strumento.

La CTV può abbattere questi limiti e valutare i tratti intestinali a

valle e a monte dell'ostacolo aumentando la casistica ad esempio

dei carcinomi stenosanti del colon distale(dal 5 -11%).

98

Possiamo fare una relazione fra quelli che sono i vantaggi e gli

svantaggi della tecnica CTC rispetto alla tradizionale tecnica

endoscopica.

Tab III

VANTAGGI SVANTAGGI

Non è influenzata da ostacoli meccanici

invalicabili dall'endoscopio con possibilità

di individuare lesioni a monte

Impossibilita di ricorrere a

manovre bioptiche o

escissionali

Fornisce informazioni aggiuntive per le

enormi possibilità della TC

La grande sensibilità

nell'individuazione di

patologie sopra il cm scende

vertiginosamente con il

decrescere della patologia

Fornisce una precisa localizzazione delle

lesioni grazie alla tecnica VR orientabili

nello spazio e simili a clisma con doppio

contrasto

Scarsa sensibilità per lesioni

piatte

Scarsa lesività e migliore accettabilità dei

pazienti

Utilizzo di radiazioni

ionizzanti

Rapidità enorme nella esecuzione Studio fortemente

condizionato dalla pulizia

intestinale

99

ESECUZIONE DELL'ESAME

La preparazione per la TC-colonscopia, come per la colonscopia

convenzionale, è un aspetto fondamentale per la buona riuscita

dell’esame.

Si basa sui seguenti punti:

1. Nei due giorni precedenti l’esame è necessario seguire una

dieta priva di scorie cioè evitare pane, pasta, frutta (compresi i

succhi di frutta) e verdura.

Sono invece concessi: carne, pesce, formaggi e altri latticini,

salumi.

2. Il pomeriggio del giorno precedente l’esame è necessario

assumere un lassativo: Isocolan (2 buste per ogni litro di acqua

naturale) o SELG buste da 1000 mg (1 busta per ogni litro di

acqua naturale) o SELG-ESSE buste da 1000 mg (1 busta per

ogni litro di acqua naturale) da diluire in 4 litri di acqua

complessivi da assumere tra le 15 e le 19. Nei pazienti con

necessità di introdurre una minore quantità di liquidi (es. IRC,

100

scompenso cardiaco, cirrosi epatica con storia di scompensi

ascitici, etc) è consigliabile l’assunzione del Fosfo-Soda Fleet da

assumere il giorno precedente l’esame nel seguente modo: alle

ore 8 1 flacone da 45 ml diluito in 1⁄2 bicchiere d’acqua seguito

da 2 bicchieri d’acqua; e alle ore 17 1 flacone da 45 ml diluito in

1⁄2 bicchiere d’acqua seguito da 2 bicchieri d’acqua.

Tali lassativi agiscono con meccanismo di tipo iso-osmotico

ovvero si tratta di sostanze non assorbibili e completamente inerti

(polietilenglicole) in una soluziona salina bilanciata che

impedisce gli scambi idro-elettrolitici lungo il compartimento

intestinale consentendo un’azione di lavaggio e detersione del

lume intestinale in modo da ottenerne la massima pulizia.

Possono indurre dolori addominali di tipo crampiforme, nausea,

senso di ripienezza addominale. Meno frequentemente vomito,

irritazione rettale e reazioni cutanee di tipo allergico.

3. E’ indispensabile il digiuno da almeno 12 ore.

4. La sera precedente l’esame sono concessi thè zuccherato,

camomilla o comunque una dieta liquida.

101

5. I farmaci prescritti per un’eventuale terapia in corso possono

essere assunti anche il mattino dell’esame.

E' nesessario anche, nei casi dove è possibile una ipotonazione

endovenosa che contribuisce ad una ottima distensione di quelle

parti come il sigma e il colon distale e aumenta quindi la

superficie esaminabile.

Con una iniezione generalmente di 20 mg di N-botilbromuro si

provoca una attenuazione della peristalsi dell'ascendente e del

trasverso(supino) e del discendente(prono).Fattore estremamente

importante è la distensione del colon onde evitare la presenza di

tratti collobiti e scarsamente valutabili.Il paziente si accomoda

nel tavolo radiologico in decubito laterale sinistro a ginocchia

flesse onde agevolare l'introduzione della sonda rettale per

l'insufflazione dell'aria.La sonda è collegata ad una sacca

monouso e vuota predistesa con aria ambientale. Viene poi

utilizzata CO2 .L'aria viene introdotta con paziente in decibito

laterale sinistro per assicurarsi sempre accompagnato da un

massaggio addominale la perfetta distesa del colon destro;

102

conseguentemente l'insufflazione continua con il paziente prono

favorendo la distensione del colon trasverso.Una ottima

distensione del colon riduce il rischio di confondere piccole

lesioni come neoformazioni piatte specialmente se collocate in

zone inadeguatamente distese.Si effettua a questo punto la prima

acquisizione TC con paziente prono per comprendere l'intero

volume di studio e osservare il grado di distensione.

L'acquisizione e dunque la scansione avvengono dall'alto al basso

per evitare i fenomeni do respirazione che vengono a creare

quegli artefatti da movimento di cui abbiamo parlato in

precedenza.

L'apnea è all'incirca di venti secondi e dipende anche dalle

caratteristiche fisiche del soggetto in esame.

Qui di seguiti riportiamo i parametri tecnici più idonei per il

protocollo

● COLLIMAZIONE DELLO STRATO 16X1,5

● PITCH DI 1

● ROTATION TIME 0,75

103

● SLICE THICKNESS 2

● INCREMENTO 0,8

● mAs 120/150

● 120 kvP

● MATRICE 512X512

● TEMPO GLOBALE DI SCANS. DA 25 A 35 SECONDI

● MDC PER VIA ENDOVENOSA (IODATO )120mL

● VELOCITA' DI INIEZIONE 2-4 mL/sec

● RIT. DALL'INIZIO DELL'INIEZIONE DI 120 SECONDI

Parte fondamentale dell'esame e' il secondo scanogramma che

avviene in posizione supina al fine di individuare una più ampia

superficie colica e favorendo una distribuzione dell'aria in quei

segmenti del colon che risultano essere più difficoltosi.

Si è visto che la doppia acquisizione riesce ad incrementare la

sensibilità della metodica dal 58% al 92% !

RELAZIONO TRA CTC E MEZZO DI CONTRASTO

La somministrazione del mezzo di contrasto (120ml Iomero)

prevede una infusione prima del secondo scanogramma di tale

104

dose ad una velocità di 3 ml al secondo con un ritardo in fase

portale di 70 secondi .Tale mezzo di contrasto mostra la sua

efficacia massima in quelle immagini assiali con finestre per

tessuti molli o per parenchimi.Il MDC va ad uniformare

nell'impregnazione la parete intestinale , quindi la mucosa ,

evidenziando eventuali incrementi di spessore.

Vengono riportate molto spesso in letteratura le tempistiche di

ritardo di acquisizione in fase arteriosa(35 sec) perchè sembrano

incrementare la differenza tra lesioni neoplastiche e tessuti

adiacenti.Anche la fase portale risulta fondamentale nella

impregnazione della mucosa colica.Nei benefici che riscontriamo

con il mezzo di contrasto, ci sono anche nel caso di una perfetta

pulizia intestinale, la differenziazione che si può vedere tra un

residuo o una lesione praticamente indistinguibili nelle sole

condizioni di base.Possiamo dedurre quindi quali sono i vantaggi

dell'utilizzo del MDC in TC ; un riconoscimento del grado di

estensione locale della malattia riconoscendone contorni-spessore

e identificandola precisamente.

105

Il MDC non risulta determinante però nel riconoscimento di

piccoli polipi (minori di 5 mm).

RICOSTRUZIONI E VISUALIZZAZIONI DELLE IMMAGINI

Tutte le immagini acquisite sono inviate ad una workstation

molto potente dove verranno rielaborate con algoritmo Volume

Rendering fornendo una visione tridimensionale del colon.

Come “protocollo” si valutano le immagini 2D ingrandite e

perpendicolari al decorso del colon con una finestra molto ampia

(1500) e un livello di -600/-700HU , osservando attentamente

quelle che sono le pliche e notando qualsiasi possibile

introflessione.Dato do estrema importanza e la sovrapposizione

di 2D prono e supino per non tralasciare nessun particolare.

Con finestre molto ampie si vanno ad estrapolare informazioni su

piccoli polipi, ed essendo completamente insensibile al contrasto

tale finestra mostra in maniera precisa anche una corretta

identificazione dello spessore della parete.Se si sospettano

patologie con questo approccio preliminare , sono fondamentali

le ricostruzioni MPR e 3D per fornire più dettagli morfologici e

106

topografici.Questo e il momento in cui si richiede la massima

preparazione tenica perché bisogna estrapolare dalle immagini

assiali eventuali informazioni su carcinomi infiltranti o lesioni

“piatte”.L'endoscopia virtuale vera e propria avviene solo dopo

una ricostruzione multiplanare (estremamente più veloce) e priva

di artefatti da rilevazione simil polipoide.La navigazione molte

volte incontra tratti insufficientemente distesi costringendoci a

saltare la zona tralasciando informazioni fondamentali.Nella

navigazione inoltre si risente molto più degli artefatti respiratori

che limitano i dettagli anatomici.La visione endoluminare viene

sempre eseguita in un secondo tempo a diagnosi già effettuata.La

navigazione può avvenire in automatico oppure in manuale e nei

due sensi dal retto al cieco e viceversa.Possiamo dire che nel

caso di rilevata patologia con funzione endoluminare virtuale, vi

è sempre un riscontro con immagini assiali e multiplanaricon

doppia finetra per apprezzare in maniera precisa eventuali lesioni

con un potere di discriminazione nei confronti dei residui

solidi.Nell'ambito di una diagnosi cosi' tutti i tipi di

107

post/processing riducendo al minimo i falsi positivi.La totalità

dei software consente anche l'immediata ricostruzione

tridimensionale del colon (simile a clisma a doppio contrasto)

dando una ottima valutazione dell'insieme delle anse in rapporto

alle strutture anatomiche circostanti.

Una ulteriore analisi oggi possibile con le nuove metodiche è la

possibilità di ottenere una sezione virtuale simile ad un preparato

anatomico del colon per apprezzare gli aspetti della mucosa su

uno stesso piano con rispettiva multiplanare di conferma.

108

In questa ultima parte del lavoro prendiamo in considerazione le

problematiche dovute agli artefatti e alle errate interpretazioni

accompagnate anche da una serie di immagini che e descrizioni

di casi patologici e aspetti anatomici normali

ARTEFATTI

Le ricostruzioni 3d sono fortemente operatori- dipendenti e

l'impostazione di un valore soglia risulta fondamentale nella

rappresentazione.

I valori più adatti sono da -550 a-800 HU , un valore intorno ai -

1000 HU genera delle trasparenze in prossimità della parete

intestinale;valori troppo alti invece possono alterare la

conformazione del colletto die diverticoli , uniformandoli alla

superficie della mucosa.

Fig 12

109

Anche l'eccessiva riduzione della dose in tc produce errori

interpretativi come riportato nella figura , questo avviene molto

spesso in presenza di strutture ossee vicine

Fig 13

Spesso anche dopo una accurata pulizia intestinale rimangono dei

residui fecali difficilmente distinguibili durante la navigazione

virtuale se questi rimangono adesi alla parete intestinale anche

dopo lo spostamento dei pazienti creano dei falsi visibili bene

Fig 14

110

In futuro si potranno ridurre questi artefatti con l'applicazione di

specifici algoritmi “Fecal Tagging” in grado di contrastare i

residui, marcandoli, e di esaltarne i valori attenuandoli rispetto al

tessuto.

Introflessioni o deformazioni del profilo del muco vanno sempre

prese e considerate sempre in rapporto alle strutture anatomiche

vicine onde evitare distrazioni sulla localizzazione dal momento

che appaiono come gocce pendenti all'interno del lume e nelle

assiali non compaiono.

Fig 15

111

La variabile morfologica delle pliche costituisce una potenziale

insidia dal momento che non è difficile imbattersi in pliche

gobbose , simili a neoformazioni polipose smentibili solo

dall'ormai immancabile comparazione assiale.

Fig 16

Anche la valvola ileocecale , potendo assumere varie forme più o

meno prominenti può essere ingannevole. Data la sua

localizzazione e la sua morfologia a volte durante la navigazione

diventano simili ad una estroflessione patologica. Le

ricostruzioni multiplanari ne facilitano il riconoscimento anche

grazie al suo frequente contenuto adiposo alla immediata

continuità con il decorso e il contenuto aereo dell'ultima ansa .

112

Fig 17

113

Non sussistono problematiche particolari per il riconoscimento

della appendice vermiforme,solo in caso di asportazioni

chirurgiche si possono avere artefatti.

Fig 18

114

ASPETTI ANATOMICI NORMALI E PATOLOGICI CON

CTC

La stretta relazione che c'è tra CTC e colonscopia è apprezzabile

nella rappresentazione della normale anatomia nei vari segmenti

del tratto intestinale.Il colon discendente ad esempio è

caratterizzato da una superficie abbastanza regolare (scarse

pliche). Si riconosce subito la plicatura tipica del trasverso di

forma triangolare compreso tra la flessura splenica ed epatica

come in figura.

Fig 19

115

Il colon ascendente presenta invece minori difficoltà

interpretative e si riconosce immediatamente per una spiccata

forma triangolare, il cieco appare invece più ampio, con simile

disposizione delle pliche e con la sua valvola ileo-ciecale

Fig 20

116

Il riscontro patologico più frequente specie nel sigma e nel

discendente è costituito dalla malattia diverticolare. Il suo aspetto

alla CTC è quasi sovrapponibile a quello della visione

endoscopica reale; tali diverticoli nelle ricostruzioni

endoscopiche appaiono come estroflessioni la cui base è

delimitata da un completo cercine scuro.

Fig 21

117

Dimostrazione endoscopica virtuale(A), multiplanare assiale(B) , endoscopica reale(C) di una singola estroflessione colica. Differenti aspetti con CTC della malattia diverticolare con corrispettivi quadri endoscopici reali (D,E,F,G)

Qui di seguito riportiamo alcuni casi patologici con relative

immagini di ricostruzioni tridimensionali comparate con quelle

endoscopiche reali.

118

Paziente di 60 anni che ha eseguito CTC per stipsi ostinata da

circa un anno. Con l'immagine 3D virtuale (A) , viene messa in

evidenza a livello del discendente una introflessione gobbosa.

L'integrazione mediante ricostruzione MPR (B) , mette in

evidenza che si tratta di un polipo adenomatoso di circa 1 cm ,

tale riscontro si ha anche in decubito prono(C) .La ricostruzione

119

Volume Rendering (D) mirata al segmento di interesse,

documenta l'indiretta morfologia del polipo (a bombetta), tale tesi

vine sostenuta dall'immagine endoscopica reale(E)

Come completamento dello studio aggiungiamo altre immagini

dello stesso paziente in cui vediamo la ottima definizione

endoscopica virtuale(A) ,un ulteriore piccolo adenoma di 4 mm

del profilo inferiore del colon trasverso(B) e una immagine

endoscopica successivamente eseguita (C)

Fig 22

Come ultimo esempio riportiamo quello di una donna di 69 anni

con riferiti dolori addominali e positività nella ricerca del sangue

occulto nelle feci. L'esame dimostra la presenza di due piccoli

120

polipi attigui con base di impianto di circa 5 mm molto vicini tra

loro nel tratto del colon ascendente (A endo 3D, B MPR assiali)

Fig 23

121

CONCLUSIONI

La storia della radiologia e della endoscopia sono state molte

volte in conflitto , tutte le innovazioni tecnologiche che si sono

avute nell'ultimo decennio hanno spesso alimentato accese

discussioni sulle metodiche cliniche prese in esame. Il recente

sviluppo della CTC ha permesso di avvicinarsi sempre di più ad

una definizione visiva del tutto “simile “ a quella

endoscopica,facendo si che endoscopisti e radiologi sedessero

allo stesso monitor di consultazione incrementando sempre di più

la collaborazione tra le due branche mediche. L'endoscopia è

vissuta nell'immaginario collettivo come una metodica

estremamente invasiva, dolorosa, specialmente quando non

venivano utilizzati analgesici e sedazioni. L'utilizzo della

colonscopia classica prevede un team di medici , infermieri

ognuno con il proprio compito preciso, concetto che sarebbe

snellito con l'utilizzo delle tecniche virtuali. La CTC ancora oggi

ha dei limiti legati alla dieta di preparazione e alla non possibilità

122

di effettuare analisi bioptiche. La potenzialità enorme di tale

metodica emerge nello screening del carcinoma colon-rettale,

ancora però troppo legato alla perizia dell'operatore che svolge

l'indagine.

E' indubbia , tuttavia , la grande espandibilità della metodica,

utilizzata da operatori esperti e con apparecchiature adeguate e

forse in un futuro non troppo lontano vedremo la trasformazione

di questa metodica da puramente diagnostica a metodica

unicamente operativa.

123

INDICE GENERALE

PREFAZIONE 1

CAPITOLO 1

APPARATO DIGERENTE Considerazioni Generali 5 Bocca 7 Esofago 8 Stomaco 10 Duodeno 16 Intestino tenue mesenteriale 18 Intestino crasso 21 Intestino cieco 24 Appendice vermiforme 25 Colon ascendente 26 Colon traverso 28 Colon discendente 30 Colon ileopelvico 31 Retto 32

CAPITOLO 2

CENNI DI ANATOMIA PATOLOGICA La malattia diverticolare del colon 36 Malattie infiammatorie intestinali 39 Morbo di Crohn 40 Carcinoma colon-rettale 47 Polipi epiteliali 49 Polipi iperplastici 49 Polipi giovanili 50 Polipi infiammatorio 51 Adenomi tubulari 51 Poliposi familiare 52 Linfomi 53

124

CAPITOLO 3

TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA

Caratteri generali 54 Formazione dell'immagine 56 Metodo di ricostruzione 57 Matrice- pixel-voxel 58 Scala di hounsfield 60 Risoluzione spaziale 62 Principali aspetti tecnologici della TC 64 Detettori 68 Collimazione 69 Principali parametri di scansione 71 Artefatti 74 Artefatto densità ambientale 76 Artefatto da indurimento del fascio 76 Artefatto da movimento 77 Artefatto da metalli 78 Artefatto ad anelli 79 Artefatto da disgregazione 80 TAC multislice 81

CAPITOLO 4

TECNICHE POST-ELABORAZIONE TC Tecniche post-elaborazione TC 83 Immagini 2 D 84 Immagini 3D 85 SSD 86 Volume rendering 89 Fly through 91

125

CAPITOLO 5

INDICAZIONE CLINICA ALL'ESAME VANTAGGI DELLA COLONSCOPIA VIRTUALE

Considerazioni generali 97 Esecuzione esame 100 Ricostruzioni immagini 106 Artefatti 109 Aspetti anatomici normali e patologici 115

CONLUSIONI 123

BIBLIOGRAFIA 128

126

BIBLIOGRAFIA

ANATOMIA UMANA di G. Lambertini (nuova edizione) a cura P.Fusaroli,G.Lambertini,E.Nesci,A.Pasqualino Z.Fumagalli,Piccini editore Padova ANATOMIA DELL'UOMO di Giauco Ambrosi, GiuseppeAnastasi,Dario Cantino, Silvano Capitani, Paolo Castano, Rosario Donato, Adriano Franzi, Eugenio Gaudo,Raffaele Geremia,Massimo Gulisano, Maria Marcello, Giovanni Mazzotti, Antonio Parapelli, Mario Rende, Giovanni Zummo. Edizioni Edi Ermes RADIOLOGIA di R Lagalla . Edizione Idelson-Gnocchi TECNICHE,METODOLOGIA E ANATOMIA RADIOGRAFICA F. Mazzuccato Piccini Editor