Elaborazione delle informazioni

Informatica = Informazione automatica

I dati vengono processati automaticamente.

Per l’elaborazione automatica serve :

1. una macchina (hardware)

2. un programma (software)

3. le informazioni

Se manca uno di questi componenti non si può parlare di elaborazione automatica delle informazioni

Se manca l’hardware viene meno il componente che elabora

Se manca il software non si hanno le istruzioni per automatizzare l’elaborazione

Se mancano le informazioni non si sa cosa elaborare

INFORMAZIONE

Qualunque dato, numerico o alfabetico, espresso in qualsiasi forma (scritta, orale, grafica, immagine, ...) che rappresenti un attributo, qualitativo o quantitativo, di una entità

Tipi di informazione

• Esistono vari tipi di informazione, di natura e forma diversa, così come rappresentazioni diverse della stessa informazione– La scelta della rappresentazione è in genere vincolata al tipo di

utilizzo ed al tipo di operazioni che devono essere fatte sulle informazione stesse

Mondo esterno

informazione rappresentazione digitale

codifica

decodifica

Computer: memorizzazione, elaborazione

Tipi di informazione

SISTEMA INFORMATIVO

L’insieme degli strumenti, dei flussi informativi e delle persone che rilevano, elaborano, producono le informazioni necessarie per operare e decidere

INFORMAZIONI per :! conoscere cosa! conoscere come! individuare perché! valutare alternative! scegliere soluzioni! verificare risultati

INFORMAZIONI per :! sapere cosa fare! sapere come farlo! rispettare le norme! essere efficaci! essere efficienti! integrare attività! soddisfare le attese

Circa 50.000 pazienti muoiono ogni anno negli ospedali americani per errori prevedibili

La spesa sociale ogni anno supera quella causata dalle morti per incidenti stradali e aerei, suicidi, assunzione di droga e avvelenamenti

L’85% dei trattamenti non sono giustificati sulla base delle evidenze scientifiche

L’aumento delle risorse non ha aumentato l’efficacia dei trattamenti

Il trasferimento nella pratica dei risultati della ricercabiomedica è lento e non sistematico

L’uso delle soluzioni di IT

rende più efficacie la prescrizione

medica(BMJ, 2000; 320:788-791)

Sfide alla medicina attuale• Revisione periodica del peso relativo tra scienza,

organizzazione e tecnologia• Nuova concezione del paziente: non più un oggetto di

trattamento ma un soggetto di vita (da “cure” a “care”, maggior interesse alla qualità dei trattamenti)

• Medicina dell’evidenza: uso delle tecnologie non basate sul pregiudizio favorevole di una loro maggiore efficacia, ma su seri studi di epidemiologia clinica

Il fine e i mezzi ...

• Il fine è l’innovazione e l’ottimizzazione del processo di cura dei pazienti

• Gli strumenti sono:– Sistemi basati su Information and Communication

Technology– Sistemi di classificazione e codifica– Sistemi formali per definire linee guida– Sistemi di analisi dati e supporto alle decisioni– ...

La conoscenza in sanità

Dimensioni della conoscenza

QuantitàSpecializzazioneSelezione AcquisizioneTempi acquisizioneGestioneFruizioneVerifica

• In passato

limitataalta facile età scolare lunghi individuale just in case iniziale

• Oggi e domani

tendenzialmente infinitaancora maggiore ardua …età professionale … rapidi …“cooperativa” … just in time continua …

Il ciclo diagnostico/terapeutico

Paziente

Osservazione

Piano

Decisione

Terapia Diagnosi

Dati Informazione

Elaborazione delle informazioni in Medicina

• Studio razionale del modo in cui vengono considerati i pazienti e di come vengono definite, scelte e modificate le terapie

• Studio di come le conoscenze mediche nascono, si formano, vengono condivise ed applicate

• Studio del modo in cui avviene l’organizzazione delle istituzioni sanitarie

• Sviluppa procedure per la gestione, il controllo di processo, la decisione e l’analisi scientifica della conoscenza medica

• Comprende gli aspetti teorici e pratici dell’elaborazione e comunicazione delle informazioni, sulla base della conoscenza ed esperienza derivata dai processi in medicina e sanità

Elaborazione delle informazioni

• I sistemi per l’elaborazione delle informazioni si basano su alcuni concetti fondamentali, da cui ereditano possibilità e limiti:– Modelli

» Definiscono il nostro modo di• conoscere il mondo• interpretare ciò che vediamo• realizzare cambiamenti

» Utilizziamo sempre un modello per dirigere le nostre azioni– Dati– Sistemi– Informazione

Dati, informazione, conoscenza

Dati

Informazione

Conoscenza

I Dati diventano Informazione se interpretati in un contesto utilizzando la conoscenza sul contesto stessoLa Conoscenza è un insieme di modelli costruiti per comprendere il mondo

Dati, informazione, conoscenza

Medico

Paziente Interpretazione Deduzione

Conoscenza

Corpo della Conoscenza

Informazione

wikipedia

notizie Ansa

fonte primaria

manuali scientifici

fonti in rete

interviste

informazioni sempre più allargate

sopralluoghi

libri - documenti

quello che non si sa

Visione essenziale superficiale

Visione documentata

Visione approfondita

La raccoltadelleinformazioni

Sistemi informatici• Se modelli e dati possono essere descritti

esplicitamente, possiamo utilizzare il calcolatore

• A diversi livelli di capacità di interpretazione– Computer come deposito di dati

» solo modello dei dati, non interpretazione– Supporto alla visualizzazione

» estrazione di sottoinsiemi di dati secondo un particolare modello

» loro visualizzazione secondo un particolare modello– Interpretazione dei dati: Sistemi esperti

Sistemi

• Procedure regolari di lavoro– Sistema per archiviare documenti– Protocolli clinici e di laboratorio

• I sistemi sono modelli dotati di– Struttura (componenti ed interazioni)– Comportamento (non derivabile dall’esame dei singoli

componenti, ma proprietà emergente)– Funzione (ciò che spiega il comportamento)

• I sistemi sono arbitrari e finalizzati• I sistemi sono modelli che connettono elementi più

semplici in insiemi funzionali• Sistema Informativo

– Uno schedario ben organizzato– Una cartella clinica, cartacea o elettronica

Sistema informativo e base di dati• Per sistema informativo si intende quel sistema che permette la disponibilità e la

gestione delle informazione. L’esistenza di un sistema informativo è indipendente dalla sua automazione; lo dimostra il fatto archivi e servizi anagrafici esistono da vari secoli. Per indicarne la porzione automatizzata viene utilizzato il termine sistema informatico. La diffusione dell’informatica ha fatto si che la quasi totalità dei sistemi informativi siano anche sistemi informatici

• Le informazioni vengono rappresentate e scambiate in varie forme, quali la lingua, disegni, figure, numeri. In alcuni casi può anche non esistere una rappresentazione esplicita delle informazioni, come nel caso di informazioni trasmesse oralmente e ricordate a memoria. Col progredire delle attività umane, tuttavia, è nata l’esigenza di individuare opportune codifiche per la memorizzazione dei dati

• Nei sistemi informatici il concetto di rappresentazione e codifica viene portato all’estremo: le informazioni vengono rappresentate per mezzo di dati, che hanno bisogno di essere interpretati per fornire informazioni

• Una base di dati è una collezione di dati utilizzati per rappresentare le informazioni di interesse per un sistema informativo; essi costituiscono una “risorsa” per l’organizzazione che li gestisce, un patrimonio significativo da sfruttare e proteggere. Le normative attuali in fatto di privacy e tutela delle basi di dati lo dimostra

Sistemi informativi

• Un sistema informativo formale contiene un modello approvato per l’interpretazione dei dati e i dati all’interno del sistema sono strutturati in base a questo modello

• Un sistema informativo informale è neutrale nei confronti dell’interpretazione dei dati e fornisce una struttura minima a tutti i dati del sistema

• Entrambi i tipi di sistemi informativi possono essere realizzati mediante supporto elettronico. Il livello di formalità dipende da considerazioni di tipo costo/beneficio

Sistemi informativi formali• La struttura dei dati è imposta secondo un modello

ID_paz Nome Cognome Diagnosi Data di ricovero

Data di dimissione

Numero Stringa Stringa Codice(vedi Tabella codici)

Data Data

Codice Nome1 Appendicite2 Nefropatia

Sistemi informativi informali

• Raccolta strutturata o semi-strutturata di narrazioni sulla storia del paziente

Nome e Cognome Storia

Tizio Caio Il Sig. Tizio Caio è stato ricoverato in data …

Sistemi informativi sanitari• Molte attività da gestire

– Dalla gestione quotidiana del paziente– All’operato globale del sistema sanitario

• Infinite decisioni da prendere– Decisioni cliniche– Decisioni amministrative– Gestione del personale.

• Tanti cicli di gestione dell’informazione– Distinti– Interconnessi– Disordinati

• Una soluzione: Supportare la gestione delle attività e le decisioni tramite sistemi informativi sanitari

• Non necessariamente però formalizzando ed automatizzando completamente il sistema– Per garantire flessibilità– Buon rapporto costi/benefici

Sistema Informativo

• È l’insieme1. delle attività che si devono svolgere per produrre le

informazioni necessarie al governo e all’esercizio delle attività proprie di quella realtà, in particolar modo le informazioni necessarie a prendere decisioni

2. delle modalità organizzative con cui devono essere condotte le attività che generano informazioni

3. degli strumenti tecnologici con cui le attività informative vengono condotte

• Un Sistema Informativo Sanitario (SIS) è il sistema informativo di qualsiasi organizzazione sanitaria (ad esempio una Azienda Sanitaria, ma anche l’intero Servizio Sanitario Nazionale o lo studio privato di un singolo medico)

• In maniera sommaria un SIS è composto da:– Infrastruttura: è l’insieme delle dotazioni tecnologiche (computer, reti

fisiche di comunicazione ed ogni altro tipo di dispositivo hardware) e dei servizi software di base

» Sistemi operativi» Protocolli di comunicazione» Servizi software comuni: ad es. criptatura, identificazione sicura (firma elettronica),» Anagrafi (assistiti, operatori, strutture)

– Dati, informazioni, conoscenze: sono talvolta usati come sinonimi– Processi: è il termine collettivo con cui si designano tutte le attività di

produzione ed utilizzo di dati/informazioni/conoscenze considerate all’interno di un SI

• In un SIS i processi vengono spesso classificati come:– Amministrativi– Informativi– Direzionali

Gestione delle attività

• Processo di gestione– Definizione di un insieme di obiettivi gestionali– Costruzione di un modello di un sistema– Raccolta dei dati (misurazione)– Interpretazione delle misurazioni secondo il modello e

quindi valutazione dello stato dell’oggetto modellato– Esecuzione di azioni gestionali atte a modificare lo

stato dell’oggetto in base agli obiettivi gestionali– (eventuale controllo dell’esito e quindi ritorno all’inizio)

Linguaggio

• Necessario per scambiare concetti ed idee– Che però crescono di numero ed evolvono nel tempo

• Ostacoli:– Variazioni, nel tempo, di significato o di forma– Differenze culturali: diverso concetto di malattia– Diverse culture mediche: medici, infermieri, specialisti sviluppano gerghi

leggermente diversi• Il semplice scambio di idee tra gruppi non necessita di particolari

codifiche– Esempio: uso dell’inglese per la scienza

• L’utilizzo dei dati da parte del calcolatore invece si!– Valutazione delle attività che presume l’aggregazione di cartelle/eventi

simili, che pertanto devono essere descritti in modo similare– Facile per dati numerici, esiti di misurazioni strumentali (es. esami di

laboratorio)– Complesso quando la fonte è il linguaggio!

Protocolli e linee guida

• La nascita dei sistemi informativi ha portato nuove esigenze di regolarizzazione e formalizzazione delle attività cliniche sotto forma di protocolli e linee guida

• Cambiamento culturale che porta verso laEvidence-Based Medicine– mirata a sviluppare protocolli e linee guida basati sulle evidenze

scientifiche del momento– vantaggi sia per i sistemi informativi che per la qualità delle attività

• La ricerca medica produce metodi per– la diagnosi (migliori, precoci, più precise, …)– valutare la prognosi– la terapia– il follow-up

EBM• Propone un approccio dinamico alle conoscenze cliniche che supera

l'idea di un sapere acquisito una volta per tutte ma lo considera un processo incessante di ricerca teso a dare risposte scientificamente valide e sempre aggiornate ai bisogni di salute del paziente

• Il sanitario ha– tanti dati a disposizione (~ 30 articoli scientifici al giorno),– spesso di difficile interpretazione o in lingue straniere– poco tempo …

• Le ricerche non sono sempre fatte con il rigore necessario alle valutazioni statistiche più adeguate e spesso non sono direttamente confrontabili

• Evidence-Based Medicine (Medicina Basata sulle Evidenze) tenta di raccogliere, valutare e compendiare in modo formale i risultati della ricerca, in modo che siano utilizzabili nella pratica clinica (rimane però il problema dell’accessibilità)

Problemi dell’EBM

• Problemi culturali– gli stessi della formalizzazione nei sistemi informativi:

più controllo, meno libertà– questo non piace a parte dei medici

• Problemi tecnici– non è semplice sintetizzare le ricerche in un determinato

campo– la meta-analisi statistica (che mette assieme

statisticamente i risultati di più lavori nello stesso campo) non sempre è sufficiente

EBN • La Evidence-based Nursing (assistenza infermieristica basata sulle prove di efficacia)

consiste nell’integrare nella pratica infermieristica quotidiana le prove d’efficacia scientificamente più fondate fra quelle disponibili, tenendo conto delle conoscenze teoriche e delle esperienze pratiche dell’infermiere, delle aspirazioni del paziente e delle risorse disponibili

– agevolare i processi decisionali nell’assistenza infermieristica, fornendo conoscenze scientifiche fondate e accertate

– indurre il personale infermieristico a porsi quesiti clinici rilevanti– promuovere lo sviluppo e stimolare la verifica periodica di criteri e linee guida in base a studi empirici

quantitativi e qualitativi– aiutare l’infermiere a trovare più velocemente risultati scientifici, ad ordinarli, verificarli e valutarne la

rilevanza reale1. comprendere il compito da affrontare, ossia qual è il problema assistenziale da risolvere2. formulare un quesito3. eseguire in base al quesito una ricerca bibliografica4. compiere una valutazione critica dei risultati5. recepire tali risultati nella pratica clinica quotidiana6. eseguire una verifica degli esiti pratici riscontrati

Alla maniera di Ippocrate i medici hanno sempre tentato di offrire ai loro pazienti le migliori cure possibili e per raggiungere questo obiettivo sono necessarie evidenze su cui basare le proprie decisioniEBM è nata in risposta a domande:

Quale metodo è in grado di diagnosticare più facilmente un problema e nel modo più accurato possibile?Qual è il trattamento più efficace e quali sono le azioni più appropriate da scegliere?Cosa dire ai pazienti per aiutarli a condurre una vita più produttiva e felice possibili

Nel 1992 per la prima volta compare il termine “Medicina delle prove di efficacia” in un articolo del Journal of American Medical Association Nel 1993 nasce la Cochrane Collaboration: network internazionale che ha come obiettivo la preparazione e l’aggiornamento continuo delle revisioni delle evidenze scientifiche sistematiche sull’efficacia degli interventi sanitari

Problemi dell’EBN• Ogni giorno l’infermiere deve adottare delle scelte sanitarie che incidono direttamente e in misura rilevante sul

benessere del paziente• Ogni ritardo nella diffusione di nuove conoscenze o l’incertezza sulla loro affidabilità può comportare carenze

organizzative o errori nell’assistenza prestata che si potrebbero evitare adottando l’approccio corretto• Il personale infermieristico deve porre costantemente in discussione il proprio operato per cercare e ottenere risposte • Gli operatori del nursing hanno un atteggiamento favorevole nei confronti della EBN, tuttavia permangono ostacoli alla

adozione del metodo dell’assistenza infermieristica basata sulle prove– Da una parte, è stato osservato come molti operatori non siano ancora abili nel valutare la qualità dei risultati della ricerca clinica,

abbiano ridotte occasioni di confronto e di scambio con i colleghi e ripongano scarsa fiducia nelle possibilità che l’adozione di un nuovo, diverso approccio possa produrre risultati positivi nell’assistenza erogata ai cittadini

– Dall’altra, a livello di organizzazione dei servizi sanitari, diversi studi hanno sottolineato lo scarso tempo a disposizione degli operatori per garantire la frequentazione delle biblioteche specializzate, che troppe volte risultano essere poco fornite di materiali di specifico interesse infermieristico. Una più intensa attività di ricerca infermieristica favorirebbe la diffusione dell’EBN nei servizi assistenziali

• Strategie specifiche : – promozione dell’utilizzo delle biblioteche specializzate– realizzazione di specifici progetti didattici capaci di insegnare agli operatori del nursing ad effettuare ricerche bibliografiche online– svolgimento di incontri di discussione della letteratura (journal’s club)– migliore collegamento tra operatori infermieristici ospedalieri o territoriali e infermieri impegnati nella didattica universitaria– maggiore completezza delle collezioni di riviste infermieristiche (cartacee e online) da parte delle biblioteche mediche– disponibilità delle più autorevoli banche dati (Cochrane Library, Clinical Evidence) per gli operatori di area infermieristica

Protocollo

• È una serie di istruzioni che descrivono– la procedura da seguire quando si analizzano segni e

sintomi di un paziente al fine di determinare una diagnosi

– come effettuare il trattamento di una determinata malattia

– il modo “migliore” per eseguire un determinato compito

– oppure il modo corretto per eseguire un determinato compito nella maggior parte delle circostanze

• Seguire un protocollo aiuta ad eseguire le istruzioni in modo uniforme

Linee guidae Protocolli

• Linee guida: ”affermazione o altra indicazione di procedura per determinare un insieme di azioni”

• Protocolli: “piano preciso e dettagliato per lo studio di un problema biomedico o per una terapia”– I protocolli sono più formali delle linee guida

Protocolli computerizzati• Fornire al sanitario strumenti che gli permettano di accedere a linee-guida aggiornate e di

applicarle nello svolgimento dei suoi compiti• Vengono dalla letteratura scientifica• Protocolli passivi

– sono fonti di informazione basate sul calcolatore, senza interazione con i dati contenuti nei i sistemi informativi eventualmente disponibili

– Internet può giocare un ruolo notevole nella distribuzione di protocolli e linee guida» aggiornamento facile e senza problemi di versione» facile accesso a grandi quantità di dati» ricerca per parole chiave

• Protocolli attivi– si possono supportare o automatizzare diverse attività cliniche:

» registrazione semiautomatica delle cartelle, per esempio tramite maschere di inserimento che suggeriscono che dati raccogliere ed anche che valori possono assumere

» richiamo mnemonico per allarme, e dato anche dall’incorporazione del protocollo nel lavoro di routine (con effetti educativi aggiuntivi)

» registrazione semiautomatica delle varianti del protocollo (con effetti sul possibile miglioramento del protocollo)

» gestione del flusso lavorativo (richiesta in anticipo di esami, valutazione dei picchi di attività, ecc.)» regolazione delle apparecchiature basata su protocollo» visualizzazione dei dati regolata dal protocollo (per ridurre il carico cognitivo del personale)

Sistema Informativo Ospedaliero• Implementa la cartella clinica elettronica in

modo completo• Spesso partendo dai dati messi a disposizione

da sistemi informativi dipartimentali di ogni clinica/istituto/reparto, che effettuano solo compiti specifici

DAYHOSPITALSistema

Informativo di Reparto

GestioneFollow-up

ServiziAlberghieri

Cartella clinica edInfermieristica

ServiziAmministrativi

Approvvigionamenti

Sistemi di classificazione dell’assistenza infermieristica

• Codifica del linguaggio infermieristico per standardizzare, in un formato universalmente accettabile, i sistemi informativi e di documentazione dell’assistenza infermieristica

– ICNP (International Classification of Nursing Practice, Classificazione internazionale dell’assistenza infermieristica) promosso dall’ICN (International Council of Nurses)

– diagnosi infermieristiche raccomandate dalla NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)– sistemi di classificazione degli interventi e dei risultati del Centre of Nursing Classification

dell’Università dell’Iowa (NIC, Nursing Interventions Classification; NOC, Nursing Outocomes Classification)

• I sistemi di classificazione dell’assistenza infermieristica si configurano come nomenclature utilizzabili dagli infermieri per documentare la propria attività professionale e per gestire le informazioni relative alla pratica clinica

• I sistemi di classificazione possono descrivere e confrontare l’assistenza infermieristica indipendentemente dai modelli di organizzazione sanitaria, dalla tipologia della popolazione assistita, della zona geografica e dal momento entro i l quale si realizza ed inoltre determinare il contributo infermieristico alla più generale assistenza sanitaria, sostenere la didattica, la ricerca e la valutazione organizzativa ed economica dell’azione infermieristica

Funzioni della Cartella Clinica• Metodo di comunicazione

– Le note inserite in cartella rappresentano un potente metodo di comunicazione tra i sanitari coinvolti nella cura di un paziente

– Possono sostituire parzialmente l’esigenza di incontrarsi per aggiornarsi sulle condizioni del paziente

• Metodo di accesso ai dati– Durante il trattamento del paziente tutti i dati che lo riguardano sono presenti in cartella: Referti,

Analisi, Osservazioni, ecc.– Visione generale sui dati

• Spazio di lavoro condiviso– È anche uno spazio di lavoro informale in cui l’equipe registra le proprie impressioni,– Contribuendo alla formazione di una visione comune sullo stato del paziente– Cartella come narrazione che “spiega” lo stato del paziente dal punto di vista di chi lo cura

• Archivio permanente– Terminato un episodio di cura, la cartella clinica diventa un archivio permanente per utilizzi a

lungo termine:– Ulteriori episodi– Ricerca– Evoluzione e perfezionamento dei modelli

Cartella clinica elettronica caratteristiche e vantaggi

• Avere a disposizione i dati anamnestici e le terapie in corso

• Fornire con una certa rapidità informazioni cliniche e assistenziali

• Seguire nel tempo i problemi e partecipare a indagini epidemiologiche

Cartelle cliniche

• cartella clinica del medico di medicina generale• cartella clinica ospedaliera (medica e infermieristica)• cartella clinica a supporto dell'assistenza domiciliare e della

cooperazione tra ospedale e territorio! condivisione di dati clinici in rete per facilitare la continuità

assistenziale su una specifica patologia (reti di continuità assistenziale per patologia, tra operatori sanitari con diverse specializzazioni che si occupano dello stesso paziente)

! condivisione di dati clinici in rete per facilitare la cooperazione tra strutture sanitarie omogenee (raccolta dati epidemiologici, trial clinici, seconda opinione, ecc)

! fascicolo sanitario personale sicuro in rete, con servizi coerenti e interoperanti a livello nazionale e internazionale (a partire dai database di prescrizioni, referti e sintesi dei contatti)

Ippocratecartella clinica di Apollonio

Cartella clinica elettronica

1. la cartella clinica elettronica è un approccio, non un prodotto: manca una comune definizione, è sfumata la differenza tra sistemi informativi clinici e sofisticate cartelle cliniche specialistiche

2. centralità del processo clinico: la cartella elettronica non è tanto un software ma un modo dinamico di vedere i dati impossibile da ottenere su carta

3. dissociazione: fra supporto tecnologico che ospita i dati ed applicativi che li mostrano, “virtualità”

Caratteri di una cartella clinica informatizzata

• Una cartella è:– Precisa: contiene solo informazioni corrette– Autorevole: le informazioni sono sicuramente attribuibili ad un Autore– Individuale: le informazioni sono sicuramente riferibili ad una persona

precisa– Completa: contiene tutte le informazioni ed indica esplicitamente le

assenze• Le 5 G di un sistema di Cartella Clinica

– Le informazioni Giuste– Sul paziente Giusto– Disponibili alla persona Giusta– Nel posto Giusto– Al momento Giusto

Cartella clinica informatizzata• Uso primario:

– legato alle funzioni principali richieste dal medico che gestisce la cartella per assistere l'erogazione dell'assistenza al singolo paziente

» Un medico generico che usa il proprio Electronic Medical Record (EMR) per accedere al referto di un cardiologo per un paziente che sta controllando

» Un paziente che fornisce i dati sanguigni del glucosio dal proprio glucometro per il controllo dell'andamento del diabete

» Un farmacista che accede da una farmacia alla prescrizione elettronica e al profilo farmaceutico di un paziente per contribuire e completare un evento di prescrizione elettronica

• Uso secondario:– tutti gli altri possibili usi sia da parte dello stesso medico che di altri

operatori sanitari (politiche sanitarie, formazione, ricerca)» Un'organizzazione di sanità pubblica richiede di accedere ai dati dell'EHR in

forma anonima per verificare i tassi di mortalità per una data area geografica» Un istituto di ricerca richiede di accedere ai dati dell'EHR in forma anonima

per verificare lo stato di salute di tutte le persone che hanno sostituito una valvola cardiaca negli ultimi 10 anni

• La “Cartella Clinica Elettronica” (EMR, "Electronic Medical Record") è lo strumento “locale” utilizzato dai professionisti sanitari per tenere traccia delle informazioni cliniche possedute sul paziente

• Il “Fascicolo Sanitario Personale” (EHR, Electronic Health Record), è una raccolta di informazioni sintetiche derivate dalle cartelle cliniche originali, per facilitare la condivisione delle informazioni tra operatori sanitari

• Il “Libretto Sanitario Elettronico” (PHR, Personal Health Record) è uno strumento ad uso del cittadino, usato anche per accedere a conoscenze cliniche mirate e per ricordare appuntamenti e scadenze

Cartella Clinica Elettronica• Sostituto computerizzato ai sistemi di documentazione cartacea• Meccanismi per

– Registrare informazioni durante il processo clinico– Archiviarle in modo sicuro– Facilitare il reperimento di informazioni

• Può essere estesa fino a rappresentare tutti i sistemi di supporto alle attività cliniche• Visione integrata dei dati dei pazienti

– Problema non semplice se provengono da più sistemi• Supporto alla decisione clinica

– Visualizzazione dati rilevanti, protocolli, etc.• Inserimento dati

– Es. supporto alla richiesta esami• Accesso a fonti di conoscenza

– Es. accesso a bibliografia rilevante, protocolli, etc.• Supporto integrato alla comunicazione

– Es. messaggistica tra operatori, eventualmente associata alle cartelle cliniche di interesse

Cartella clinica informatizzata

• Esistono 3 possibili principi di sistematizzazione parzialmente sovrapposti tra loro:– per tipo di situazione da descrivere (cartella orientata alla

patologia/specialità: cardiologia, chirurgia, oculistica,…)– per momento del processo di cura a cui la descrizione si

riferisce (cartella ambulatoriale, cartella di ricovero ordinario/day hospital, cartella di P.S.,…)

– per modalità di frammentazione dei dettagli nelle applicazioni (cartella = raccoglitore di elementi da sistemi diversi)

Modelli di Cartella Clinica

• Orientata temporalmente:collezione di dati sequenziali

• Orientata alla “sorgente” informativa:organizzazione temporale in una classificazione per sorgente dei dati

• Orientata al problema:organizzazione temporale in una classificazione per problemi

Cartella Infermieristica informatizzata

• Contiene l’insieme delle informazioni relative ai pazienti dal momento della accettazione fino al completamento delle cure, compresa la gestione del follow-up

• Raccoglie informazioni utili per la programmazione dell’assistenza infermieristica considerando aspetti di natura preventiva, curativa, educativa e relazionale

• Componente centrale della cartella infermieristica è il diario infermieristico che permette la pianificazione assistenziale

• La cartella infermieristica può essere collegata alla Cartella Medica informatizzata ed agli archivi delle sezioni amministrative (direzione sanitaria, direzione generale), in tal modo si crea un sistema informativo sanitario

Middleware

Cartella Clinica Elettronica

• Cartella passiva– Cartella clinica come deposito di dati– Inserire e ricercare dati tradizionali

• Cartella attiva– Cartella clinica che incorpora una parte dell’interpretazione dei dati

e la usa per dare suggerimenti sul processo clinico– Perché sia possibile, la cartella deve includere un modello del

processo clinico per potere interpretare i dati– Integrazione di protocolli e linee guida, e loro uso per suggerire

analisi e trattamenti– I dati aggregati provenienti dalle cartelle cliniche possono essere

utilizzati per determinare costi e benefici, prestazioni dei centri di cura

Cartelle cliniche elettroniche

• Modalità di approccio alle cartelle cliniche elettroniche attuali:– gestione dei dati in prima persona da parte del paziente mediante

strumenti sviluppati da varie realtà (tra le quali Google è la più diffusa) che permettono upload e consultazione con password

– gestione integrata che permette ai pazienti di consultare e uploadare dati (ma non eliminarli) nelle cartelle cliniche elettroniche gestite dal proprio medico, con il quale si può comunicare via e-mail

• L’approccio integrato alle cartelle cliniche elettroniche e al servizio ambulatoriale è già una realtà utilizzata da milioni di persone nel mondo, e sta dimostrandosi efficace nel potenziare la possibilità del paziente di diventare soggetto attivo dell’assistenza sanitaria

Dati di cartella clinica

Referti specialistici e Diagnostica

in rete

PC del reparto

Medici di altri reparti

Servizi specialistici

Standardizzazione semantica

• Ogni cartella clinica informatizzata deve contenere le stesse informazioni, strutturate nello stesso modo

Nome Cognome Data di nascita

Mario Rossi 20/04/1964

Nome Data di nascita

Mario Rossi 20/04/1964

A

BA e B non sono compatibilie possono raggiungere un livellodi interoperabilità molto basso

Standardizzazione terminologica• I campi possono avere nomi diversi pur sottintendendo

lo stesso significato? Inoltre, il valore del campo può essere riconosciuto anche in presenza di sinonimi?

• Si, se il nome corrisponde ad un termine contenuto in un sistema di nomenclatura e codifica riconosciuto a livello nazionale od internazionale

Nome Cognome Malattia Codice

Mario Rossi Tubercolosi 0.11.0

Nome Cognome Malattia Codice

Mario Rossi Tubercolosi 0.11.0 Infiltrativa

La classificazione internazionale delle malattie (codici ICD)

• International Classification of Diseases, pubblicata dalla World Health Organization (WHO)

• È alla decima revisione (ICD-10) anche se la nona è ancora molto utilizzata (ICD-9)

• Scopo: raccolta sistematica e analisi statistica dei dati di morbilità e mortalità delle varie malattie

• Legata all’International Nomenclature of Diseases (IND)

• Riferimento de facto per molte terminologie e sistemi di rimborso (DRG e SDO)

I DRG sono contraddistinti da un numero a tre cifre compreso da 001 a 579 per un totale di 538 nella attuale versione in uso in Italia dal 2009 (versione 24.0)A loro volta i DRG sono raggruppati in 25 Categorie diagnostiche Maggiori individuate e suddivise con un criterio clinico-anatomicoLe diagnosi e le procedure/interventi chirurgici sono codificati attraverso il sistema ICD9-CM versione 2007 che consta di 12.432 codici di diagnosi e 3.733 codici di procedure/interventi chirurgici per un totale di 16.165 codici. Ciascuna diagnosi è esplicitata generalmente da codici di diagnosi alfanumerici del tipo xxx.xx mentre i codici di procedura/intervento chirurgico da codici alfanumerici del tipo xx.xx

Il meccanismo dei DRG-ROD

Accettazione Ricovero DimissionePaziente/MedicoDi Base

Paziente/MedicoDi Base

Diagnosi Uso di risorse Scheda diDimissioneOspedaliera

CalcoloDRG

Diagnosis Related GroupsRaggruppamenti Omogenei di Diagnosi

• Sviluppati dall’US Healthcare Finance Administration allo scopo di calcolare il rimborso federale delle cure ed il case-mix di un istituto di cura. L’Italia ha deciso di replicare la struttura del sistema statunitense ed lo ha introdotto con il D.M. del 14 dicembre 1994

• È una classificazione isorisorse: “categorie di ricoveri omogenei per quantità di risorse assorbite nel processo assistenziale”

• Struttura della classificazione– Codice di partenza ICD-9-CM (>transcodifica)– Ripartizione in 25 categorie principali (MDC)– Assegnamento ad un DRG in base a risultati di procedure, età del paziente, complicanze, patologie

concomitanti. stato alla dimissione– Limiti: stime approssimative del reale costo; le istituzioni devono essere in grado di calcolare DRG

• Vengono usati per classificare i pazienti dimessi da un ospedale a partire dai dati forniti nella SDO

– Calcolo automatico del DRG (Grouper)• Individua ~500 classi omogenee per

– Consumo di risorse– Durata della degenza– Profilo clinico

• Le classi vengono utilizzate per il finanziamento della struttura secondo tariffe predeterminate

Valore economico del DRG

• Una volta calcolato il DRG relativo ad una scheda di dimissione, il valore economico è:

Val(DRGj) = K * Peso Relativo (DRGj) • Dove K è definito a livello regionale a seconda del

tipo di struttura sanitaria. Il peso relativo invece è quello stabilito a livello nazionale dal Ministero della Sanità

Internet in medicina• Buona parte delle tante informazioni presenti su Internet non è strutturata, ma

testuale e libera• I link sono principalmente di riferimento, pochi sono organizzativi• Esistono migliaia di siti rivolti sia al professionista che al paziente spesso a sfondo

commerciale. Sempre importante fare attenzione a chi è il fornitore di informazioni• La ricerca per parola chiave viene usualmente fornita da appositi siti:

– motori di ricerca libera» permettono di trovare pagine Web che soddisfino particolari criteri sul contenuto

(presenza di parole specifiche, connettori logici, ...). Gli indirizzi delle pagine vengono mostrati all’utente secondo un ordine di rilevanza

– cataloghi delle risorse» alcuni siti forniscono un servizio di catalogazione sistematica delle risorse, in cui ogni

pagina viene valutata ed associata ad una particolare categoria (usualmente determinata gerarchicamente) in modo simile a quanto avviene nelle catalogazioni bibliografiche

– cataloghi specialistici» alcuni siti offrono servizi di catalogazione specifica per un argomento (pagine Web

relative all’argomento, altre categorie informative, cataloghi di biblioteche, raccolte bibliografiche)

» se fatti bene, sono quanto di più adeguato si possa trovare all’interno dello specifico dominio perché ci sono solo documenti vagliati, di solito il filtro è a cura di professionisti del settore e quindi è affidabile

Attenzione !

• Internet non può mai essere l’unica fonte di informazioni di qualsiasi ricerca approfondita e affidabile

• Copiare da Internet si può: nei limiti della trasparenza, del rispetto del copyright e della buona riscrittura

• Internet CONSOLIDA I PREGIUDIZI: chiunque troverà un sito in cui si confermano le proprie credenza

Riviste mediche• Il pioniere: British Medical Journal, gruppo di riviste gratuite,

con interessanti servizi aggiuntivi– http://www.bmj.com

• Rivista a pagamento (New England Journal of Medicine)– http://www.nejm.org

• Rivista solo online (Journal of Medical Internet Research)– http://www.jmir.org

• PubMedCentral: raccoglie gli articoli di riviste anche a pagamento, e distribuirli gratuitamente (dopo un ritardo per favorire l’Editore)– http://www.pubmedcentral.gov

• The Cochrane Library: revisioni Evidence Based Medicine e Evidence Based Nursing

• Biblioteche Mediche Virtuali– http://www.bmv.bz.it– http://www.uptodate.com

• NetPrints: pre-pubblicare gli articoli (senza peer review)

Ricerca clinica

• Le ricerche cliniche (es. nuove terapie) comportano la cooperazione tra molti centri territorialmente distribuiti, al fine di raggiungere un numero di soggetti statisticamente valido

• Internet può servire per collegare questi siti, e scambiare i dati secondo i protocolli che fanno parte della ricerca

• I registri di studi clinici aiutano invece a trovare ricerche, magari non ancora pubblicate

• Internet permette un aggiornamento rapido dei registri

Congressi

• La gestione di un congresso tradizionale può avvenire via Internet:– invio lavori– loro valutazione e comunicazioni associate– iscrizione al congresso / prenotazione hotel– pubblicazione atti

• Il congresso può anche essere virtuale:– presentazioni online– discussione tramite email, chat, weblog, ecc.– per un tempo determinato, maggiore di quello usuale

Database di immagini e dati

• Scopi: didattica, aggiornamento professionale, ecc.– possono sostituire libri, set di vetrini e

radiografie, slide seminars, ecc.• Distribuzione tramite interfaccia web• Aggiornamento dei dati semplice

Siti ufficiali

• Contengono come minimo informazione “di facciata”, ma sempre più spesso anche la versione elettronica di documenti/moduli/ecc. pubblicati ufficialmente (es. G.U.), a volte, banche dati di interesse– Ministero dell’Istruzione, Università e Ricerca http://

www.miur.it– Ministero della Salute http://www.ministerosalute.it– Istituto Superiore di Sanità http://www.iss.it– Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS/WHO)

http://www.who.int

Portali di informazione sanitaria• Per il professionista

– siti “commerciali”– siti gestiti da associazioni mediche o paramediche– aiutano nell’aggiornamento continuo in quanto possono contenere sia

informazioni originali che sunti della letteratura scientifica (EBM)• Per il paziente

– siti “commerciali”– potrebbero fungere da tramite tra medico e paziente– glossari, indicazioni terapeutiche, ...– attenzione alle fonti di informazione! L’informazione può essere

scorretta per vari motivi: – Non aggiornata – Errata – Volutamente ambigua o errata

• Alcuni siti hanno versione medico/paziente

Problemi di sicurezza• Server side

– Accesso non autorizzato a documenti privati/confidenziali;– Accessibilità di informazioni sul server;– Sfruttamento di bugs che permettono l’esecuzione di comandi sul

server da parte di intrusi attivi;– Attacchi di tipo "Denial of service"

• Client side– Contenuto attivo tipo virus nelle pagine web;– Accesso non autorizzato a informazioni personali.

• Sulla rete– Intercettazione di informazioni confidenziali inviate dall’utente al

server (es. carta di credito)– Intercettazione di informazioni confidenziali inviate dal server

all’utente (es. estratto conto)

Problemi di sicurezza

Accessibilità e privacy• È necessario che gli operatori sanitari accedano ai dati utili

per una determinata operazione• È necessario proteggere i dati da usi non consentiti (legge

675/96 e succ.)• Le due esigenze sono in contrasto ma è possibile

prospettare soluzioni per la protezione dei dati– Identificazione degli operatori con username/password (e/o con

smartcard, sistemi biometrici)– Verifica dei privilegi dell’operatore per l’effettuazione di

determinate operazioni (a quali dati può accedere e come)– Eventuale verifica della postazione da cui si collega l’utente– Autorizzazione alle operazioni– Politiche di gestione di password e autorizzazioni

• Accessibilità e disponibilità dei dati– Politiche di backup dei dati

Un utente autenticato ha diritto di accesso solo alle informazioni relative ai suoi compiti professionali ed ai pazienti che gli sono affidati

HL7

Laboratorio Analisi

Farmacia

Sistema InformativoOspedaliero (SIO)

Reparti di Degenza

Cartella Clinica Ospedaliera (EPR)

DICOM

Radiologia

Cardiologia

UTIC

Oncologia

Chirurgia

O s p e d a l e

Standards

• Il sistema informativo di un ospedale tratta informazioni che spaziano dalla accettazione alla refertistica, dalle comunicazioni amministrative agli esami di laboratorio (Interoperabilità), deve poter interagire con i sistemi informativi di altre strutture ospedaliere nazionali ed europee (Interconnessione)

• Necessaria una lingua comune che permetta lo scambio delle informazioni ! creazione di protocolli per la rappresentazione non ambigua delle informazioni mediche: “HL7” e “DICOM”

• Health Level 7: linguaggio comune per lo scambio di messaggi in ambito medico. Utilizza un insieme di elementi per regolare questo scambio e permette la trasmissione di ogni tipo di documento (clinico, diagnostico, finanziario, amministrativo)

• Digital Imaging and Communications in Medicine: facilita l’interscambio di immagini diagnostiche e delle informazioni mediche ad esse associate permettendo la comunicazione digitale tra diagnostiche e apparecchiature di diversi produttori. L’immagine DICOM contiene oltre ai pixel veri e propri anche i dati del paziente, dell’esame, dell’apparecchio utilizzato, ecc. Le informazioni scambiate vengono codificate in binario, per cui idonei programmi (Osiris, OsiriX, Dicom2, (X)MedCon, Photoshop CS4 Extended)

Interoperabilità nei sistemi

E-Prescribing

1. Select drug and connect to Payer to determine eligibility

Rx

SureScripts/ RxHub Direct Connections

Health Plans2. Formulary/History brought to providerPrescriber

3. Once Rx written, drug interactions are checked

E-Prescribing

4. Send Rx to patient’s pharmacy of choice

Rx

SureScripts/ RxHub Direct Connections

Prescriber

Rx

(The network Rx’s are routed for online

pharmacies)

"SureScripts provides two-way electronic connectivity to 95% (online or in process) of pharmacies for the transmission of new prescriptions, refill authorizations and denials and change requests

5. Renewal sent back to provider

Physicians/Prescribers

Pharmacy

PBM/Payers

• WORD programma di elaborazione testi con funzione di formattazione automatica, creazione di tabelle e realizzazione di grafica

• EXCEL applicazione per fogli di lavoro che consente la gestione, formattazione, analisi di dati e di riportarli in forma di grafico

• ACCESS sistema relazionale di gestione di database che consente di registrare, organizzare e recuperare informazioni mediante query , schede e report

• POWERPOINT pacchetto di grafica che consente di realizzare presentazioni, diapositive e lucidi professionali con funzioni di formattazione di testo, creazione di strutture, realizzazione di disegni e grafici

Microsoft Office

Ricerca biomedica e telemedicina

• Trasformare i processi di cura e i servizi sanitari attraverso l’innovazione

• Migliorare il trasferimento in tempi rapidi dei risultati delle ricerche alla pratica clinica e all’assistenza sanitaria.

• Rendere possibili nuovi processi di prevenzione, cura e riabilitazione derivati dalla ricerca e nuovi metodi di organizzazione, gestione ed erogazione dei servizi socio-sanitari anche a distanza (telemedicina)

• Consentire l’appropriatezza di cura ad un numero maggiore di pazienti a costi sostenibili

Telemedicina

TELEMEDICINA RIDUCE LA DISTANZATRA MEDICO

E PAZIENTE E TRA MEDICI

EFFICACIA EDEFFICIENZA NELLA

CURA

EFFICACIA E EFFICIENZA NELLO SVILUPPO E UTILIZZO DEI

FARMACI

RICERCABIOMEDICA

Previsione di diffusione in Europa

50

40

30

20

10

0

Miliardi di !/anno

Applicazione di TM e di elettromedicali integrati

Sviluppo delle infrastrutture

Tendenza di spesa ICT

Telepatologia

Cos

to d

i im

plem

enta

zion

e

Basso Medio Alto

Bas

soM

edio

Alto

Mammografia

Reti amministrative-ospedaliere

Librerie di immaginiTeleradiologia

Telemonitoraggio clinico

Teledermatologia

Reti di dati ed informazioni

Teledidattica-medica

Chirurgia robotizzata

Difficoltà tecnologica di implementazione

Telemedicina

• Non può essere ignorata dalla ricerca biomedica in quanto fa parte integrante delle condizioni strutturali del sistema

• Deve essere selezionata per quegli elementi che hanno maggiore importanza nel ciclo di scoperta e sviluppo dei farmaci

• Deve essere inserita tra le componenti infrastrutturali abilitanti la ricerca e come tale supportata

• Vantaggi– ACCESSO: Rende accessibili strumenti superspecialistici di diagnosi per la

definizione dei pazienti eleggibili in un trial anche in contesti non specialistici (Medicina Generale)

– QUALITÀ: Consente standardizzazione nelle modalità di valutazione dei pazienti, attraverso modalità di valutazione centralizzate e a distanza

– EFFICIENZA: Riduce tempi e costi della ricerca ad alti standard qualitativi• La telemedicina consente di applicare tecniche più sofisticate di

diagnosi, cura e monitoraggio dei pazienti senza rischi e a costi inferiori

1. I pazienti pretenderanno molto, ma non saranno disposti a pagare di più

2. Saranno vincenti le organizzazioni più vicine ai pazienti3. Qualità del servizio e tempi di risposta veloci saranno le chiavi del successo per raggiungere la “Customer

Satisfaction”

4. Aumenteranno i problemi di natura etica per i pazienti e i fornitori di servizi sanitari

5. Le organizzazioni si dovranno caratterizzare con un marchio6. Nasceranno nuovi modelli di e-business in concorrenza con il modello assistenziale tradizionale7. Si apriranno rapidamente nuove opportunità per le assicurazioni sanitarie private

8. Nella corsa ai finanziamenti vincerà chi sarà in grado di dimostrare di possedere tre doti: qualità, efficienza ed attenzione al paziente

9. Bisognerà destinare più risorse per la riqualificazione del personale10. La struttura tradizionale del sistema sanitario dovrà essere rivista e sostituita da un modello più integrato e

trasparente11. Chi sosterrà i costi dovrà puntare sulla prevenzione per ridurli12. La professione medica dovrà elaborare procedure clinico-diagnostiche e terapeutiche standard applicabili a livello

mondiale

Tecnologia

MACRO TENDENZE (Dal rapporto HealthCast 2010 di PWC)

Il termine “telemedicina” individua un particolare settore di applicazione di tecnologie della comunicazione (Information and Communication Systems, ICT) nell’ambito dello svolgimento delle attività sanitarie

per descrivere sistemi informatici e di (tele) comunicazione che permettono alle persone di lavorare insieme nel tempo e nello spazio, sia per riferirsi in modo generico all’uso di tecnologie informatiche in medicina

“Il termine "telemedicina" si riferisce all’uso di comunicazioni elettroniche e tecnologie dell’informazione per fornire e supportare la cura clinica a distanza”

(Silvia Gherardi)

Telemedicina

“programma forte”

“programma debole”

sviluppo intrinseco alla scienza medica da testare scientificamente al pari di qualsiasi nuova teoria

semplicemente un veicolo per la fornitura di un servizio

(Silvia Gherardi)

“utilizzo di tecnologie quali il fax, la trasmissione di dati medici in forma elettronica, il telefono, le radiotrasmittenti, strumenti per la trasmissione e condivisione di immagini statiche e video a supporto dell’erogazione di servizi sanitari.”

“programma debole”

semplicemente un veicolo per la fornitura di un servizio.

(Silvia Gherardi)

STORIATELEMEDICINA

Sistemi primitivi per trasmettere per via telefonica lastre di raggi X e iniziali tecnologie di “stetoscopia telefonica” furono introdotti prima della Prima Guerra Mondiale

Fra i due conflitti mondiali vennero affinati le tecnologie per la trasmissione telefonica di tracciati cardiologici

…. uno dei primi programmi di telemedicina negli USA (STARPAHC) fu condotto dalla NASA con un isolato gruppo di Indiani dell’Arizona, i Papago (Bashshur e Lovett, 1977). L’obiett ivo era di fornire assistenza agli abitanti della riserva tramite un furgone attrezzato con una varietà di strumenti medici e collegato e gestito da due infermieri nativi; gli strumenti e il furgone erano poi collegati via radio agli specialisti di un ospedale

Dagli inizi degli anni ’60 la NASA cominciò a finanziare studi di telemedicina a supporto del suo programma spaziale

“telemedicina”termine storicamente da riferire a un gruppo limitato di tecnologie che sono prevalentemente sincrone ed interattive

Successivamente ha abbracciato molte altre funzioni in ambito sanitario, caratterizzandosi come expertise medica a distanza

Ciò include due aree principali: !la cura a domicilio attraverso l’impiego di sensori, centrali di smistamento, sistemi mediatori e centri di riferimento; !ed il lavoro cooperativo quale network di expertise medica

si afferma sempre di più la tendenza ad abbandonare la dicitura “telemedicina” in favore del termine più ampio di E-Health, intesa come:

“un campo di studi emergente all’intersezione tra l’informatica medica, il sistema sanitario pubblico ed il mercato, che si riferisce a servizi ed informazioni sanitarie supportate attraverso Internet e le tecnologie a questa collegate

In senso più ampio, il termine caratterizza non solo uno sviluppo tecnico, ma anche una forma mentis, un’attitudine ed un impegno a pensare in senso globale, al fine di migliorare la sanità localmente ed in tutto il mondo attraverso, l’utilizzo di tecnologie dell’informazione e della comunicazione”

L’utilizzo di termini quali E- Health o “informatica medica” ampia significativamente l’ambito di interesse e di indagine, estendendolo fino all’utilizzo di ICT nelle pratiche diagnostiche, terapeutiche (telechirurgia, robotica), ma anche gestionali (cartella clinica, coordinamento fra sanitari) e amministrative (fornitura e acquisto beni e servizi), ovvero aree che non sempre sono strettamente ‘mediche’ e che non sempre implicano un coordinamento a distanza

telemedicina nel senso tradizionale ovvero interventi sanitari che implicano una

dimensione di distanza geografica

AMBITI DI APPLICAZIONE

TIPI DI INTERVENTO

radiologia, cardiologia, dermatologia, oftamologia, patologia medica, oncologia, neurologia, anatomia patologica, chirurgia

Pneumologia

Cardiologia e nefrologia

Dermatologia

Diagnosi, cura e monitoraggio del diabete

Gerontologia

Medicina delle emergenze e dei disastri

Monitoraggio fisiologico

Oculistica e oftalmologia

Oncologia

Patologia

Pediatria

Pronto soccorso per incidenti domestici

Psichiatria

Radiologia e radiodiagnostica

Riabilitazione

Supporto a bambini handicappati o disabili

Training e simulazione

Traumatologia

Ultrasuono remoto

I servizi di telemedicina descritti in letteratura possono essere divisi nelle seguenti categorie:

I. servizi di trattamento

II. servizi diagnostici (e relativo management)

III. servizi informativi ed educativi

Teleconsulto: “i pazienti usano tecnologie di telecomunicazione per ottenere un servizio di consulenza da un operatore sanitario”• direttamente (paziente-medico)• tramite istituzione di un ulteriore contatto con uno specialista “remoto” (medico-medico)

Teleconferenza: uno o più sanitari responsabili per la cura di un paziente comunicano attraverso un link video. La differenza con il teleconsulto è che il paziente non è presente o è presente assieme a un operatore sanitario. Un buon esempio è la possibilità di dare a medici accesso alla expertise di centri superspecializzati come ad esempio centri di medicina d’urgenza

Telereporting: trasmissione dei dati relativi a un caso clinico da un operatore sanitario ad un altro a cui si chiede di analizzare, interpretare, o reinterpretare il caso. I risultati sono solitamente restituiti all’operatore sanitario iniziale, che ne fa l’uso che considera più appropriatoAd esempio: i servizi di teleradiologia

Telemonitoraggio: raccolta continua o a intervalli di dati sul paziente che vengono inviati a un centro remoto, dove vengono analizzati

TELESORVEGLIANZA

un paziente può essere seguito a vistamediante un sistema tele-visivo a circuito dedicato (più semplicemente come già si fa

per i bambini anche nelle nostre case)

CRITERI DI VALUTAZIONE DELLE APPLICAZIONI DI TELEMEDICINA

•rilevamento della soddisfazione degli utilizzatori (pazienti e sanitari); •analisi comparativa dell'efficacia della diagnosi e/o trattamento •analisi economica di costi e benefici

- risultati clinici

- accettabilità tecnologica

- compatibilità con il sistema

- analisi costi-benefici

- accettabilità per il paziente

- accesso al servizio

Ministero della Difesa USA utilizza i seguenti parametri(Yawn, 2000):

RAPPORTI MEDICO-PAZIENTIconseguenze sia positive che negative

La partecipazione nel rapporto: il rischio è quello di un aumento dell'atteggiamento paternalistico e autoritario da parte dell'esperto e una corrispondente passivizzazione del paziente,

Il risultato della consultazione:

# il rischio focalizzare l'attenzione sugli aspetti strettamente clinico diagnostici e trascurare altri aspetti riconosciuti come fondamentali nel processo di cura quali la rassicurazione, la contestualizzazione della terapia.

# possibile abuso di accesso relativamente non problematico e rapido a un alto livello di sapere specialistico.

#La telemedicina può favorire la confidenza fra paziente e sanitario grazie alla situazione ‘protetta’ garantita dalla distanza e non per forza deve costituire un motivo di allontanamento.

#La diminuzione della dimensione ‘personale’ della relazione espone tuttavia alla possibilità di un aumento delle contestazioni riguardo alla pratica medica, con implicazioni etiche, legali e assicurative.

Le Forze Armate USA sono stati i grandi sponsor della telemedicina e dagli inizi degli anni '90 sperimentano applicazioni di frontiera come il monitoraggio fisiologico a distanza, l'uso della realtà virtuale a supporto della telepresenza e la robotica chirurgica in chiave di supporto all'assistenza sanitaria in presidi remoti o in zone di intervento bellico

processo di analisi dei bisogni e la decisione di innovare

“trionfalismo tecnologico”

I progetti di telemedicina possono comportare:

la validazione della tecnologia si rivela più utile ai suoi produttori che agli utenti

pessimismo od ottimismo sull’effettiva diffusione della telemedicina e sulle sue prospettive future,

molti progetti possono fallire ad uno stadio iniziale di realizzazione se l’innovazione, piuttosto che essere “orientata ai bisogni”, è stata sviluppata in base a qualche assunto in merito alla ‘bontà’ intrinseca dell’innovazione tecnologica o per volere dei manager dell’azienda ospedaliera

aspettative eccessivamente fiduciose fra chi promuove la sperimentazione di applicazioni di telemedicina

“contrariamente alle applicazioni informatiche nel campo del business, il know-how tecnico necessario ai programmi di telemedicina non è immediatamente disponibile sul mercato”

Le raccomandazioni di orientare le applicazioni della telemedicina secondo i bisogni ed il punto di vista dei clinici, piuttosto che dei tecnici (che dovrebbero svolge un ruolo di puro supporto alle decisioni dei clinici), puntano anche a far prevalere un approccio di valutazione prospettica (e non solo retrospettiva), che può essere messo in atto solo da chi deve erogare le prestazioni sanitarie e dovrebbe quindi conoscere i propri bisogni operativi e su questi essere in grado di definire i criteri di ‘idoneità’ dei sistemi da sviluppare

TELEMEDICINA

Le soluzioni tecniche più adeguate hanno coperto ogni possibile tecnologia di trasmissione, dal telefono sia singolo che multiplexato a ISDN al satellite alle reti di vario tipo, spesso spinte dalle industrie del settore alla ricerca di nuovi settori di mercatoLe problematiche che hanno favorito e favoriscono una sottospecialità piuttosto che un'altra sono da ricercarsi prevalentemente nella natura dei dati da trasmettere e nella loro quantità Per esempio, la telecardiologia si basa sulla trasmissione di elettrocardiogrammi, che sono costituiti da segnali di dimensioni limitate e di spettro ben definito; questo rende possibile la loro trasmissione anche su linee di comunicazione economiche e ampiamente disponibili come l'usuale telefono analogico (tramite modem a 9600 bit/s). Le radiografie devono essere digitalizzate ad alta risoluzione e con 10 bit per pixel di quantizzazione dei livelli di grigio, però la loro dimensione pressoché fissa ha reso possibile lo studi di sistemi di comunicazione ormai da diversi anni. A tale scopo, ACR e NEMA hanno sviluppato uno standard che contempla la trasmissione di immagini e dati collegati (DICOM3 Digital Imaging and COmmunications in Medicine)

Un'esperienza: il progetto MULTIPATH per la Telepatologia TELEPATOLOGIA VIA INTERNETLa Telepatologia è una branca della Telemedicina che richiede lo scambio su lunghe distanze di informazioni istocitopatologiche di vario tipo (e principalmente immagini)Può trarre notevole vantaggio dalla disponibilità di servizi multimediali di rete come quelle attualmente in uso su Internet, ed in particolare dalla posta elettronica multimediale e dal WWW

La telepatologia è ancora in una fase di studio in quanto, sebbene le immagini da microscopio non siano particolarmente ingombranti, la quantità di immagini virtualmente ricavabili da un vetrino è ingentissima, considerando che il patologo osserva il vetrino a diversi ingrandimenti La telepsichiatria ed in generale tutte quelle forme di telemedicina ove c'è il rapporto diretto con il paziente, l'infrastruttura tecnica di base -la videoconferenza- è presente e stabilizzata ormai da anni, ma si pongono altri problemi che coinvolgono la peculiarità del rapporto medico/paziente e non possono essere ridotti a questione tecnica (sebbene in certi ambiti la videoconferenza sia anche più gradita della presenza diretta del medico)

In molte sottospecialità una soluzione accettabile per alcuni dei compiti di telemedicina è rappresentata dai sistemi store-and-forward, ovvero quelli che non consentono un collegamento diretto in tempo reale essendo la spedizione disaccoppiata dal ricevimento (un esempio di questi sistemi è la posta elettronica); questi sistemi, di solito a basso costo, possono essere adeguati per la consultazione remota che di solito non presenta caratteristiche di urgenza tali da rendere indispensabili sistemi più veloci. In quest'ottica, Internet può rappresentare un valido strumento per l'effettuazione di telemedicina a basso costo, come già lo è per l'aggiornamento professionale

La ricerca prevede, oltre alla realizzazione di alcuni moduli di supporto diagnostico (CARD - Computer Aided Radiological Diagnosis) di alto valore aggiunto e di grande interesse clinico in aree di particolare rilievo sociale (Carcinoma del fegato, Noduli polmonari, Morbo di Alzheimer), anche la realizzazione di un ambiente che consenta l'inserimento di ulteriori moduli CARD. Ciò rende il sistema aperto ad ulteriori sviluppi applicativi

La Telemedicina, oltre ad assicurare un servizio, svolge inoltre delle ricerche nel campo della fisiopatologia correlata alle operazioni in ambiente antartico quando sia necessario inviare i dati grezzi o pre-elaborati dai campi remoti alla Base e dalla Base in Italia

Obiettivi 1. Miglioramento continuo delle strutture hardware e software per quanto concerne l' acquisizione, compressione e trasmissione di immagini

2. Studio degli effetti delle radiazioni ultraviolette a livello dei componenti delle membrane cellulari

3. Studio delle alterazioni e risposte fisiologiche allo stress mediante registrazioni di parametri fisici e biologici

APPLICAZIONI Lo sviluppo di strumenti per la telemedicina consente sia di trovare nuove risposte a problemi tradizionali della medicina, sia di creare nuove opportunità per il miglioramento del servizio sanitario tramite una maggiore collaborazione tra medici, istituti, laboratori

Principali motivazioni che spingono allo sviluppo ed all'adozione di tecniche e strumenti di telemedicina:

- servizio sanitario in aree disagiate

- servizio sanitario a pazienti disagiati

Principali motivazioni che spingono allo sviluppo ed all'adozione di tecniche e strumenti di telemedicina: - servizio sanitario in aree disagiateUn primo, importante motivo è legato alla necessità di servire aree disagiate in cui sia difficile o impossibile fornire un servizio completo di supporto sanitario. Molte delle innovazioni della telemedicina sono nate effettivamente per il supporto medico a piattaforme petrolifere isolate, a spedizioni artiche, ed altre situazioni di questo tipo; in seconda battuta, maggiormente coinvolti negli studi di telemedicina sono stati proprio quegli Stati con problemi legati alla morfologia del proprio territorio, come la Norvegia con i suoi fiordi ed in generale gli arcipelaghi (isole Azzorre e Canarie, per esempio)

- servizio sanitario a pazienti disagiatiA questa motivazione è legata tutta la telemedicina mirata a portare direttamente presso la casa del paziente il servizio del medico, senza che questo si allontani dal suo studio e senza che il paziente stesso sia costretto a muoversi. Ciò si può ottenere principalmente in due modi: utilizzando la telemedicina come supporto al tradizionale lavoro dell'infermiere, che è così in grado di ricevere consulenza dal medico se si trova di fronte ad un problema nuovo o per lui irresolubile; oppure monitorando direttamente il paziente, sia nei parametri usualmente valutati (elettrocardiogramma, pressione, ecc) che nelle sue attività abituali al fine di valutarne lo stato di benessere

MyDoctor@Home• La Telemedicina può essere utilizzata come strumento di controllo dei pazienti cronici• Obiettivi:

– riduzione dei costi ospedalieri, grazie alla razionalizzazione dei ricoveri– mantenimento di un'adeguata qualità di assistenza– verifica dell'impatto dei servizi di telemedicina sull’organizzazione delle strutture sanitarie

• L'attrezzatura è minima: un cellulare e una serie di collegamenti e dispostivi per il monitoraggio dei parametri fisiologici• I pazienti monitorati hanno a disposizione a casa propria un cellulare e un insieme di strumenti per compiere le misure

stabilite dai medici secondo le diverse patologie• I pazienti utilizzano autonomamente il cellulare e i dispositivi medicali wireless per inviare tutti i giorni, anche più volte al

giorno, secondo il protocollo stabilito, le misure (dati) alla piattaforma informatica e possono ricevere messaggi sms che ricordano loro di effettuare le misure o assumere i farmaci secondo le prescrizioni e il protocollo definito dai medici

• Il medico curante, tramite la cartella del paziente, esegue l’interpretazione clinica delle misure ricevute, monitora l’andamento della terapia e attiva eventuali azioni correttive (per esempio variazione di terapia, variazione della frequenza delle misure, ecc.)

• I medici della struttura sanitaria, tramite un sms, possono essere avvisati in modo automatico al verificarsi di alcune situazioni particolari - ad esempio se vengono superati determinati valori soglia, in modo da poter contattare telefonicamente il paziente, qualora fosse necessario

• Gli infermieri in visita presso i pazienti possono a loro volta inviare al medico in tempo reale, le misure effettuate, come l’elettrocardiogramma (ECG). L’invio delle misure avviene attraverso il cellulare. Gli infermieri con il medesimo cellulare possono inoltre accedere al portale anche in mobilità

• Le informazioni cliniche sul paziente vengono messe a disposizione del personale sanitario indipendentemente dal tempo, dal luogo in cui si trova, e dal canale di acceso utilizzato per usufruire del servizio (portale web, PC, cellulare, palmare)

MyDoctor@Home

Si può pensare alle seguenti applicazioni, in cui il caso istocitopatologico diventa un documento multimediale che viene di volta in volta composto, inviato, consultato, elaborato e/o archiviato: - La Consultazione Remota: l’interazione per scopi diagnostici tra patologi distanti, in determinati casi può essere effettuata utilizzando strumenti di posta elettronica multimediale, rendendo molto più rapido ed efficiente il consulto istocitopatologico - Il Laboratorio Distribuito di Morfometria: un laboratorio dotato di adeguate risorse per la patologia diagnostica quantitativa può mettere a disposizione in rete il proprio servizio effettuando elaborazioni a distanza - Database di Casi di Riferimento: la disponibilità di un archivio di casi istocitopatologici di riferimento, sviluppabile solo con la collaborazione di più centri, è di notevole utilità sia per la pratica diagnostica che per la didattica e l’aggiornamento permanente del patologo - Controllo di Qualità: avendo a disposizione strumenti per la comunicazione di immagini diventa possibile anche lo sviluppo di metodiche per il controllo di qualità nei laboratori isto/citologici e di immunoistochimica

TELEPATOLOGIA

È stato inoltre creato un database multimediale di casi di riferimento (PathGallery) TELEDIAGNOSIPer valutare se la telediagnosi tramite posta elettronica multimediale è un metodo affidabile, sono state effettuate alcune sperimentazioni sulla comparazione delle diagnosi ottenute localmente su vetrino e remotamente tramite telepatologia. La tabella seguente riassume alcuni dei risultati ottenuti sulla patologia gastrointestinale, sulla citologia della mammella e su alcune lesioni della cute

TELEPATOLOGIA

L'uso di Internet per la telepatologia presenta alcuni vantaggi rispetto ad altri approcci: innanzitutto è ampiamente diffusa e indipendente dal tipo di computer, il che permette la comunicazione tra patologi a livello mondiale. Poi non è necessario l'addestramento specifico del patologo, che in genere già conosce l'uso della posta elettronica. Infine, questo metodo di telepatologia ha costi di gestione indipendenti dalla distanza della connessione, e questo è uno dei motivi che ne permettono l'uso effettivo durante la pratica clinica.

TELEPATOLOGIA

Realizzazione del database di casi ipermediali di riferimento: è stato dapprima individuato un modello per il caso, sotto forma di cartella clinica multimediale.Uno dei problemi principali nella gestione di casi multimediali è la generazione del codice necessario a rappresentare i casi. A questo scopo è stato sviluppato un software di supporto alla redazione di documenti ipermediali (authoring tool), chiamato SHAPED, che permette la generazione automatica di casi in HTML in modo del tutto trasparente all'utente. Tali casi possono poi essere pubblicati su InternetL'attuale archivio PathGallery (http://anpat.drmm.uniud.it/pathgallery/) comprende una trentina di casi bilingui, ed una applet di ricerca che sfrutta una metodologia di metarappresentazione del contenuto dei documenti HTML sviluppata appositamente

L'ARCHIVIO MULTIMEDIALE PATHGALLERY

Una delle motivazioni principali per l'adozione di strumenti di telemedicina è stata fin dall'inizio e tuttora rimane il contenimento delle spese sanitarie. Alla luce delle precedenti osservazioni, è chiaro che disponendo di strumenti che evitano lo spostamento del medico per servire aree o pazienti disagiati dovrebbe permettere anche una diminuzione delle spese, come pure l'uso di personale non altamente specializzato come tramite tra paziente e medico specialista. Per citare alcuni esempi, a Los Angeles durante il fine settimana un unico radiologo da un ospedale serve alcuni altri ospedali, leggendo le radiografie tramite teleradiologia; la disponibilità di telecardiografi situati presso il medico di base permette di ridurre i casi inviati al pronto soccorso per sospette patologie cardiache (riducendo peraltro anche il disagio del paziente)

In situazioni dove la sanità pubblica risulta impoverita la sopravvivenza degli ospedali può dipendere anche dalla possibilità di effettuare consulenze e servizi in aree al di fuori della usuale zona di influenza; gli utenti del servizio possono essere per esempio ospedali a bassa qualificazione come quelli del Terzo MondoLa telemedicina in questi casi dà modo di effettuare consulenze remote senza ritardiEsempi da considerare: a) Istituendo CENTRO UNIVERSITARIO DEL MEDITERRRANEO per offrire agli Stati del Nord Africa il TELECONSULTO b) telepatologia tra Francia ed Africa del Nord c) varie forme di teleconsulenza tra alcuni ospedali russi (riuniti sotto il Progetto Ekaterinburg) ed alcuni ospedali europei d) gli Istituti Ortopedici Rizzoli di Bologna partecipano ad un progetto europeo il cui scopo è studiare un framework per l'applicazione della telemedicina per la consulenza remota

La disponibilità di strumenti di comunicazione a basso costo che permettono la collaborazione a distanza rappresenta una novità degli ultimi anni che offre i suoi vantaggi anche quando applicata all'ambito professionale medicoPer esempio, un documento dell' American Medical Informatic Association analizza le modalità del rapporto medico/paziente via posta elettronica

In ambito scientifico, la telemedicina facilita la REALIZZAZIONE DI STUDI COLLABORATIVI TRA ISTITUTI DISTANTI, sia supportando le comunicazioni dirette tra ricercatori che fornendo nuove modalità per la trasmissione di dati di vario tipo

La disponibilità di una grande numero di risorse condivise su Internet aumentano notevolmente la possibilità di aggiornamento professionale del medico, svincolandolo da restrizioni geografiche

La combinazione di questi elementi traina lo sviluppo della telemedicina

apprendimento: studio ed aggiornamento professionale

La telemedicina rappresenta uno strumento nuovo per l'operatore sanitario, che sotto certe condizioni permette di migliorare il servizio, le condizioni di lavoro ed eventualmente di ridurre la spesa È necessario comunque che la sua adozione sia accompagnata da studi accurati di validità

Innovazioni DELLA TELEMEDICINA:

La necessità di servire aree disagiate: in cui sia difficile o impossibile fornire un servizio completo di supporto sanitario Molte delle innovazioni della telemedicina sono nate effettivamente per il supporto medico a piattaforme petrolifere isolate, a spedizioni artiche, ed altre situazioni di questo tipo; in seconda battuta, maggiormente coinvolti negli studi di telemedicina sono stati proprio quegli Stati con problemi legati alla morfologia del proprio territorio, come la Norvegia con i suoi fiordi ed in generale gli arcipelaghi (isole Azzorre e Canarie, per esempio)

Tra le discipline più assestate e diffuse troviamo senza ombra di dubbio teleradiologia e telecardiologia, che già dispongono di standardizzazioni che ne favoriscono la diffusione I primi esperimenti di trasmissione di immagini mediche risalgono agli anni '60, e sono stati effettuati tramite collegamenti di tipo televisivoLa telemedicina non è comunque limitata al supporto dell'attività del medico: grande importanza stanno assumendo negli ultimi anni le cosiddette telecare tele-homecare telenursing rivolte al supporto del lavoro del personale infermieristico, al monitoraggio dei pazienti direttamente in casa, etc.

Abbastanza chiaramente delineata una convergenza fra varie tecnologie, come la computer grafica, la multimedialità, la trasmissione dati, ovvero tutto ciò che è telematica ed altre tecnologie che, generalizzando il concetto, conducono verso un nuovo assetto delle tecnologie digitali. Indubbiamente Internet, al momento, si presta allo sviluppo di progetti molto interessanti, consentendo una diffusione capillare di informazioni sempre aggiornateSi sta già applicando l'uso di trasmissione dati a distanza ed interazione a distanza a fini didattici, oltre che lavorativi in linea generale

La possibilità di allacciare un filo diretto con gli studenti che dimostrano di gradire molto, sia la possibilità di accedere direttamente alle informazioni che si mettono a loro disposizione, sia la possibilità di interagire con le applicazioni "soft" che sono state appositamente sviluppate. Gli studenti vengono sicuramente individuati attraverso il loro codice "IP": nel caso di studenti indisciplinati verrà applicata una "capability" minore sul sistema informativo, cioè l'annullamento del diritto di scrittura

TELEDIDATTICA

Non sarà mai eliminato del tutto il rapporto interpersonale tra docente ed allievo, ma sicuramente si potrà allargare la banda di comunicazione tra il docente e l'allievo, estendendola a strumenti di telecomunicazione, a strumenti telematici; questi, indubbiamente, favoriranno lo studente timido, quello che magari ha qualche reticenza nel fare la domanda in più al docente, nell'inseguirlo per farsi dare qualche spiegazione, qualche ulteriore informazione. Con lo strumento telematico ci si connette in modo anonimo, quindi si interroga il sistema senza nessun tipo di problema

Il docente telematico oggi lavori di più, perché deve far fronte alla necessità evidente di sperimentare ed inventare un nuovo metodo di insegnamento, dovendo forzatamente ripensare, a ristrutturare tutta la propria preparazione didattica per inserirla in questo nuovo contenitore rappresentato dalla telematica

In ambito scientifico, la telemedicina facilita la REALIZZAZIONE DI STUDI COLLABORATIVI TRA ISTITUTI DISTANTI, sia supportando le comunicazioni dirette tra ricercatori che fornendo nuove modalità per la trasmissione di dati di vario tipo

•apprendimento•studio•aggiornamento professionale

disponibilità di una grande numero di risorse condivise su Internet aumentano notevolmente la possibilità di aggiornamento professionale del medico, svincolandolo da restrizioni geografiche

La combinazione di questi elementi traina lo sviluppo della telemedicina

Il computer fornisce anche la possibilità di costruire un testo scritto con una semiotica grafica , diversi livelli di lettura e pianificazione dell’ipertesto in modo che l’informazione sia comunicata e produca conoscenza Successivamente si è chiarito meglio perché i’Università Cattolica ha investito e investe tante risorse in questo problema. l’Università ha un numero rilevante di sedi dalla Lombardia alla Sicilia e pochi docenti: pertanto, specie per i DU sta tentando di alternare didattica in presenza( con pendolarismo docente limitato) a didattica a distanza

didattica a distanza

Un sistema è già operativo fra l’istituto di Bioetica e un DU di Brescia: la professoressa che ha sperimentato questo sistema, sta a Roma davanti a una webcam e due monitor. Sul primo monitor la docente, vede sé stessa e controlla la propria gestualità, nel secondo vede gli studenti che stanno a Brescia e che possono interagire con lei sia per mezzo di una chat-line che per e-mail Lo schema operativo prevede una piattaforma che non necessita di assistenza durante la lezione, un sistema di trasmissione e un sistema di ricevimento curato da un tecnico locale

TELEDIDATTICA

-Il progetto è valido per i DU fuori sede ( e per la formazione permanente dei medici a casa loro)-Le lezioni in videoconferenza producono tre effetti:1. risparmio di soldi per l’Università e disagi per i docenti pendolari2. stessi effetti didattici 3. GUADAGNO Dl IMMAGINE

Cep@d ha già individuato tecniche e tecnologie: ci sarà da definire di volta in volta quanta parte della didattica dovrà essere in presenza, quanta a distanza in videoconferenza

didattica a distanza

I progetti del MURST ormai si basano sulla creazione di sistemi di formazione aperti che si giovano della rete

Il sistema universitario non si dovrà adeguare: le conoscenze acquisite oggi saranno obsolete fra 5 anni e che ogni anno vengono pubblicati 2.000.000 di nuovi articoli scientifici

Per questo la formazione deve essere ripensata; il medico e l’infermiere, non più lo studente, devono imparare a imparare

la qualità dell'attività diagnostica subisce un incremento se corroborata dalla richiesta di consulenze specialistiche ad espertila telemedicina fornisce strumenti per la consultazione remota di esperti, che possono così mettere a disposizione la loro conoscenza specialistica ad un più ampio settore

TELECONSULENZA

migliorare la qualità

TELECHIRURGIA•SALA OPERATIVA: terminali e una consolle, ove lavorano chirurghi ed anestesisti•SALA OPERATORIA (sterile con il lettino operatorio): il paziente è circondato da infermieri, ferrista ed un robot, che esegue l'operazione sulla base dei comandi inviati dal chirurgo e dei principali parametri fisiologici del paziente registrati ed interpolati direttamente dal computer•PONTI SATELLITARI, FIBRA OTTICA, ADSL, ISDN, etc.

TELECHIRURGIA A DISTANZA : il chirurgo è a chilometri di distanza dal paziente, riceve i dati su terminali (video e audio) ed impartisce comandi tramite una consolle ad un robot che esegue fedelmente e con precisione

invidiabile (< 1/100 di mm la possibilità di errore)

Satellite ISDN Cavo

TELECHIRURGIA : viene utilizzata sempre più negli interventi delicati per sfruttare la precisione dell'automa e se ne giova anche il chirurgo che dalla consolle, posta magari al di là della vetrata, può meglio lavorare, avendo a disposizione ingrandimenti sui terminali che gli consentono di osservare il campo operatorio in modo più dettagliato

ISDN Cavo

Contrariamente al robot utilizzato nella chirurgia a distanza, in cui l'uomo si limita semplicemente a dare il comando di avvio, i robot-schiavi eseguono passo dopo passo le manovre del chirurgo. Si tratta della cosiddetta TELEMANIPOLAZIONE, che in futuro giocherà un ruolo di primo piano nella microchirurgia e nella chirurgia mininvasiva

TELECHIRURGIAUTILIZZAZIONI DELLA CHIRURGIA TELEROBOTICA

Prime utilizzazioni in ambito militare Oggi in vari settori della chirurgia:

"un robot per modellare e innestare nell'anca la protesi femorale" ( in California William Bargar - Sutter Hospital di Sacramento)

"un robot riduce il cranio dei bambini affetti da idrocefalia con l'aiuto di un software", seziona il cranio abnorme e lo ricostruisce in dimensioni adeguate al cervello del paziente utilizzando la tecnologia Cad-Cam

( il chirurgo maxillo-facciale Tyomi Fujino della Scuola di Medicina Keio di Tokyo) un robot, comandato a distanza, esegue biopsie e piccoli interventi al cervello (all'ospedale Vaudois di

Losanna e all'istituto neurologico di Milano) un robot esegue biopsie della prostata di un paziente situato a 5 Km di distanza del chirurgo. (in Italia l'urologo

Enrico Pisani in collaborazione con il Dipartimento di robotica del Politecnico di Milano) un robot-schiavo comandato a distanza esegue interventi (orecchio e occhio), ad esempio pratica un incisione sulla retina guidato dal chirurgo che da una consolle in una sala limitrofa sfrutta uno schermo con un ingrandimento di dieci volte del campo operatorio (Paul Schenker e i tecnici del Jet propulsion laboratory di Pasadena)

TRAINING: MODELLI DI SIMULAZIONE DI INTERVENTI CHIRURGICI, dopo l'apprendimento delle metodica, per migliorare la manualità e la precisione dei gesti chirurgici

TELECHIRURGIA "La chirurgia è opera anche di manualità, e nessun robot per ora riesce a eguagliare la destrezza e la flessibilità della mano umana. Tuttavia l'uso di robot consente una grande precisione di posizionamento negli interventi più sempliciLa possibilità di utilizzare reti di comunicazione Isdn e Atm per la chirurgia e il consulto consente di unire più medici in una rete integrata: ognuno di essi, davanti al proprio terminale, può comunicare con gli altri e chiedere di agire mediante il robot. La stazione operatoria può essere collocata in qualsiasi parte del mondo, in quanto può essere raggiunta con un'antenna satellitare o con un telefono a fibre ottiche". (Alberto Rovetta, del Politecnico di Milano)Un altro settore della medicina dove la precisione e la sicurezza della manovra sono requisiti assolutamente essenziali è la microchirurgia dell'occhio, dell'orecchio e del midollo spinaleVa tenuto presente che la finezza del movimento della mano del chirurgo, associata al naturale tremore del polso e delle dita, non può scendere sotto la scala dei 100 micrometri, pari a un decimo di millimetro

Per perfezionare le abilità manuali depurandole da questi limiti naturali, i tecnici del Jet Propulsion Laboratory di Pasadena, capeggiati da Paul Schenker, hanno messo a punto un robot-schiavo comandato a distanza Il chirurgo, situato a pochi metri dal tavolo operatorio, invece di lavorare direttamente sul campo operatorio, osserva uno schermo sul quale l'organo da operare (in questo caso l'orecchio o l'occhio) risulta ingrandito di dieci volte e muove il bisturi e altri strumenti su un tavolino. Le due "mani" del robot-schiavo, collegate a quelle del chirurgo per mezzo di guanti virtuali, praticano un'incisione sulla retina dell'occhio L'operatore vede nello schermo le mani del suo "schiavo" muoversi sul paziente in perfetta sintonia con le sue. Da un amplificatore ascolta i rumori in sala operatoria e sulle sue dita sente l'attrito, l'intensità e la forza della manovra come se fosse lui a eseguirla. Oltre al vantaggio di lavorare su un'immagine ingrandita, il software che controlla i meccanismi del robot cancella le imperfezioni della manovra manuale: il margine di errore della "mano" dell'automa si riduce di un quarto rispetto a quella del più valente chirurgo in carne e ossa

TelechirurgiaRealtà virtuale

Telerobotica

TELECHIRURGIAL'eseguire atti chirurgici mediante un robot guidato dai

dati inviati dal chirurgo e dai principali parametri fisiologici del paziente registrati ed interpolati dal

computer

TELECHIRURGIATELEROBOTICA

CHIRURGIA ROBOTICAAUTOMI IN CHIRURGIA

TELECHIRURGIAORIGINI STORICHE

" Secondo fonti americane, su dieci soldati gravemente feriti sul campo di battaglia nove muoiono per emorragia prima di raggiungere l'ospedale da campo posto nelle retrovie (Mash, Mobile army surgical hospital)"

Prime applicazioni sui campi di battaglia e sulle navi della Marina Statunitense (Sono già stati eseguiti molti interventi in laparoscopia da un robot comandato da un chirurgo che fisicamente si trovava all'ospedale militare

di Landsthul in Germania a 4000 Km di distanza) Nasce per l'esigenza della Medicina Militare di garantire la " TELEPRESENZA CHIRURGICA" ovvero

puramente virtuale ma altrettanto efficace per risparmiare: tempo - risorse - vite umane

AERONAUTICA (prospettive di utilizzo su stazioni aerospaziali e su altri pianeti)

TELECHIRURGIAPROBLEMATICHE ETICO-SOCIALI

Diffidenza per la tecnologia (sia del paziente sia del chirurgo): il bene più prezioso e vulnerabile, il corpo umano, è affidato nelle mani di un automa, e questo è comandato a distanza da un chirurgo

Controversie sulla reale utilità: "Ci si chiederà a questo punto a che scopo mettere in piedi una complessa organizzazione cibernetica per eseguire banali operazioni normalmente eseguite da tecnici. La risposta a questa obiezione è che la ragione dell'uso di un robot comandato a distanza non è di fare a meno del chirurgo, ma di eseguire con più precisione e sicurezza le operazioni più ripetitive, in

condizioni di assoluta sterilità. Nel caso di biopsie cerebrali o aspirazioni di cisti dal cervello, per esempio, il robot incide la pelle, pratica un foro di due millimetri nel cranio e inserisce la sonda nella lesione evitando nervi, vasi e aree cerebrali vitali facendosi guidare dalle coordinate

a tre dimensioni individuate sulla Tac. L'accuratezza dell'operazione robotizzata è di 0,5 millimetri, contro i 2 millimetri dell'operazione manuale"

La distanza del paziente dal chirurgo che guida il robot La figura del chirurgo - robot o del robot chirurgo:

problema medico legale (responsabilità?, consenso informato? ….) fantascienza o realtà? …..già realtà!

• Telemedicina • Chirurgia Virtuale• Computer decision making• Assistenza postoperatoria• Didattica e Teledidattica

Chirurgia laparoscopica virtuale

Telemedicina • Modalità di erogazione dell’assistenza sanitaria

caratterizzata dall’uso di un sistema interattivo di comunicazioni tele-audio-visive in luogo del contatto fisico tra sanitario e paziente

• Invio dei segnali di informazione utili all’assistenza sanitaria sia biomedici che di immagini attraverso la rete telefonica o quella satellitare

Telemedicina

• Utile per eliminare le barriere fisiche che limitano il trasferimento delle informazioni o la diffusione delle informazioni mediche

• Insegnamento a distanza, teleformazione, telepresenza, procedure di autorizzazione a distanza

• L’uso della telemedicina migliora non solamente la qualità delle cure prestate ma anche l’accesso alle cure in centri sanitari di alto livello, riducendo i costi sia di trasporto che delle spese mediche provocate dalla moltiplicazione degli esami

• Migliora la qualità del follow-up dei pazienti• Migliora gli scambi culturali fra i professionisti della salute• Permette la conquista di nuovi mercati

Realtà virtuale• Tecnologia informatica che consente di visualizzare una

informazione – immagini grafiche 3D – in un ambiente virtuale rassomigliante alla realtà

• L’utente può spostarsi nell’ambiente virtuale e interagire per immersione, navigazione e interazione

• Interazione non più con rappresentazioni computerizzate degli organi ma con organi ricostruiti con grafica di tipo fotografico, con un’alta risoluzione delle deformazioni, in grado di simulare le emorragie, l’interazione chirurgica e la sensazione di toccare il corpo umano

• Realtà virtuale $ Chirurgia simulata $ Chirurgia a distanza

Nanopinza chirurgicaI microstrati chimici vengono a contatto con una certa quantità di sostanza che agisce da trigger, proporzionalmente si chiudono e se ne può dosare la forza di "chiusura“; somministrando un apposito anti-trigger, se ne ottiene la riapertura.Il nanoattrezzo passeggia per il corpo mosso da un magnete: una volta sul posto può asportare nanoporzioni di tessuto, effettuare biopsie o altri interventi

Tutoring a distanza

• I robot Zeus e Socrates collocati in due diversi ospedali e collegati mediante linee ISDN permettono di darsi suggerimenti intervenendo direttamente con la telecamera connessa a Socrates e fornendo consigli operativi via via che l'intervento si svolge

• Il tutoring specializzato a distanza è la pratica chirurgica che consiste nell'intervento da remoto nell'ambito di un'operazione chirurgica da parte di altri esperti o specialisti di determinate patologie oltre a quelli già presenti in sala operatoria

• Ai pazienti, grazie alle applicazioni tecnologiche, è possibile garantire servizi fino ad oggi quasi inimmaginabili

• La chirurgia ogni giorno supera un confine che sembrava invalicabile. Il dialogo a distanza tra chirurghi apre grandi prospettive: un chirurgo può essere guidato a distanza, proprio come farebbe un tutor, da un altro chirurgo, magari particolarmente specializzato su una patologia, può essere consigliato o corretto durante l'operazione; un'équipe chirurgica in emergenza può chiedere aiuto ad un luminare della chirurgia che si trova lontano, addirittura in un altro continente